RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE

ments de de'glutition sont devenus impossibles ; ils réapparaîtront brusquement à un moment donné.

Serait-ce de Yœsophagisme, c'est-à-dire une contracture spasmodique de la tunique musculaire de l'œsophage, analogue, par exemple, à celle que l'on observe à un si haut degré dans le tétanos ? La réponse à cette question est parfois fort difficile ; cette affection susceptible d'atteindre aussi bien l'homme que la femme, en arrive à présenter des signes à peu près identiques à ceux du rétrécissement vrai ; cependant vous apprenez qu'une dysphagie complète est apparue subitement, et non progressivement comme on l'observe dans le rétrécissement ordinaire ; de plus les sujets sont souvent atteints des grandes névroses : hystérie et épilepsie. En cas de doute, il faudrait recourir au cathétérisme. Une olive d'un certain volume arrive alors facilement dans l'estomac et vous en concluez légitimement que l'obstacle est d'ordre dynamique. Il faut cependant encore faire une réserve, car une lésion organique au début pourrait s'accompagner d'un certain degré de spasme vaincu par le passage de l'olive. La confusion, d'ailleurs, n'aurait pas un grand inconvénient au point de vue pratique, parce que la dilatation convient également à ces deux cas.

Recherchez si la dysphagie ne résulterait pas de l'introduction plus ou moins éloignée d'un corps étranger dans les voies aériennes ou dans l'œsophage.

Recherchez surtout si le phénomène ne serait pas produit par une compression de voisinage. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du cou, du corps thyroïde, par exemple, l'erreur est difficile à commettre, mais il n'en est pas de même si la tumeur siège dans le thorax. Une hypertrophie, une dégénérescence des ganglions du médiastin postérieur, détermine souvent de la dysphagie ; mais songez surtout à l'anévrysme de la crosse de l'aorte. Dans le point où l'aorte se porte de droite à gauche pour gagner la colonne vertébrale, elle est immédiatement en contact avec l'œsophage, et il est aisé de comprendre la compression de ce conduit. Pour graver ce rapport dans l'esprit, j'ai l'habitude de raconter qu'un chirurgien pratiquant dans son cabinet le cathétérisme œsophagien, sans avoir fait un examen préalable suffisant, pénétra dans un anévrysme de l'aorte.

Vous avez donc examiné le malade à ces divers points de vue; vous l'avez fait déshabiller ; vous avez exploré avec soin le cou et le thorax par la vue et la palpation ; vous avez percuté et aus-

Si26 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

cul té. Le malade n'a pas été atteint de traumatisme; il n'existe pas de corps étranger dans les voies aériennes ni dans l'œsophage ; il ne présente pas de lésion inflammatoire; rien n'indique la présence d'une tumeur au niveau du cou ou de la poitrine, la dysphagie est continue ou du moins n'oflVe pas d'intermittence complète et elle est apparue progressivement: il est extrêmement probable que vous avez affaire à un rétrécissement vrai de l'œsophage. (La femme paraît exempte de cette affection.)

Préoccupez-vous alors d'en reconnaître la nature. 11 existe trois espèces de rétrécissements : le rétrécissement cicatriciel, le rétrécissement fibreux et le rétrécissement cancéreux. (Peut-être la syphilis joue-t-elle un rôle dans la production du rétrécissement fibreux, mais on ne peut que le soupçonner cliniquement, et il n'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique.) L'interrogatoire du malade vous fournira à cet égard les renseignements les plus précieux.

Le rétrécissement cicatriel succède presque toujours à l'ingestion d'un liquide corrosif. Après les premiers phénomènes résultant de l'inflammation intense produite par le liquide, le calme renaît, la déglutition redevient sensiblement normale, mais, au bout d'un certain temps, elle est de nouveau plus difficile. La dysphagie augmente peu à peu, très lentement, et finit par devenir à peu près complète, mais cela très longtemps après l'accident initial. Dans le cas qui m'est personnel, et dont je parlerai plus loin, l'ingestion du liquide caustique avait eu lieu dix ans auparavant. Cette évolution n'a pas lieu de nous surprendre quand on se rappelle avec quelle lenteur, mais aussi avec quelle ténacité se rétracte le tissu cicatriciel consécutif aux brûlures ; l'histoire de la maladie suffit donc, dans ce cas, à établir très nettement le diagnostic de la nature du rétrécissement.

Les antécédents n'accusent pas de brûlure. (Et qui pourrait dire cependant qu'il n'y a pas eu à un moment donné une brûlure partielle de l'œsophage par suite de l'ingestion d'aliments trop chauds ?) Mais il a pu se produire une éraillure dont on n'a pas gardé le souvenir. Quoi qu'il en soit, sans cause bien nettement appréciable d'œsophagite antérieure, le malade éprouve peu à peu de la dysphagie, qui augmente jusqu'au point de devenir à peu près complète. Le travail pathologique s'est accompli lentement, et cependant, bien que le malade soit très amaigri par défaut d'alimentation, il ne présente aucun signe de cachexie. Vous avez

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. o27

alors sans doute affaire à un rétrécissement fibreux. Le diagnostic est assurément moins clair que dans le cas précédent ; mais si à la marche s'ajoute un signe fourni par le cathétérisme, et sur lequel je reviendrai plus loin, il devient presque certain.

Les accidents ont évolué rapidement; le sujet est à l'âge où se développent de préférence les épithéliomes, c'est-à-dire a passé la quarantaine; non seulement il est amaigri, mais il est jaune, présente un teint cachectique : il s'agit très probablement d'un rétrécissement cancéreux.

Quelle que soit d'ailleurs la nature du rétrécissement, les malades vous fournissent les renseignements suivants sur leur état.

Ils ont commencé par avaler péniblement les aliments solides, mais les aliments mous et liquides passaient très bien ; peu à peu les liquides eux-mêmes ont cessé de passer. En franchissant la filière étroite du rétrécissement, les liquides déterminent parfois un bruit de glouglou perceptible pour le chirurgien et pour le malade.

L'œsophage se distend ordinairement au-dessus de l'obstacle et forme parfois une véritable poche dans laquelle séjournent les aliments ; il est même possible de percevoir cette poche à l'œil et au toucher si elle occupe la région cervicale. Cette disposition peut donner des illusions au malade et lui laisser croire que les aliments ingérés n'ayant pas été rejetés immédiatement sont descendus dans l'estomac, mais un voînisse7nent œsophagien^ ramenant les matières non digérées, dissipe son espérance : c'est le plus souvent une simple régurgitation, une sorte de rumination plutôt qu'un vomissement.

Une quantité considérable de salive est sécrétée et tombe dans la poche œsophagienne.

Le malade éprouve en général de la douleur dans un point fixe correspondant au rétrécissement; il y porte fréquemment la main. Il se rend compte de l'arrêt des aliments, du lieu de cet arrêt, et sait reconnaître quand le liquide a franchi l'obstacle.

Après avoir obtenu du malade tous ces renseignements et l'avoir fait boire devant vous, procédez à l'exploration directe.

Cathétérisme œsophagien. — Le cathéter habituellement employé consiste en une tige flexible en baleine à l'extrémité de laquelle on visse des olives de dimension variable. Voici le procédé opératoire.

Le principal danger consiste à pénétrer dans le larynx ; on par-

AFFECTIONS CllIUUlKJiCALES UU COU.

viendra, je pense, à l'éviter à coup sûr par la manœuvre suivante. Le malade est assis, la tête légèrement renversée et appuyée sui' la poitrine d'un aide. La bouciic étant largement ouverte, le cliiru)-gien y introduit l'indicateur gauche en déprimant la base de la langue et va toucher la paroi postérieure du pharynx. 11 introduit ensuite le cathéter, de telle sorte que l'olive butte aussi contre la colonne vertébrale. Pressant alors sur cette olive avec l'indicateur gauche de façon à la diriger en bas, il pousse presque en même temps l'instrument de la main droite. L'olive suit donc forcément la paroi postérieure du pharynx et respecte le larynx.

On éprouve toujours une certaine difficulté à franchir l'anneau cricoïdien et l'on sent une résistance, surtout au retour, qui pourrait en imposer pour un rétrécissement, mais cette résistance est physiologique et due au cartilage cricoïde. N'employez jamais la force dans cette exploration, et arrêtez-vous au moindre obstacle, surtout dans une première séance. Retirez l'instrument et mesurez la longueur de la portion d'instrument qui a pénétré, en défalquant IS centimètres représentant la distance de l'arcade dentaire à l'entrée de l'œsophage. Vous saurez alors que le rétrécissement commence à tant de centimètres (l'œsophage en mesure environ 25 chez l'adulte). Recommencez l'exploration avec la plus petite olive, et si vous échouez il vous faudra recourir au moyen que j'indiquerai plus loin à propos du traitement.

J'ai dit que le cathétérisme devait être pratiqué avec beaucoup de douceur ; cela est surtout utile pour le rétrécissement cancéreux, car rien n'est facile comme de traverser le tissu morbide et de pénétrer soit dans la bronche gauche, soit dans la plèvre. Béhier, croyant avoir réussi à faire pénétrer une sonde dans l'estomac à travers un rétrécissement de ce genre, introduisit par cette voie du lait pour nourrir le malade. Or, survinrent bientôt des signes de pleurésie avec épanchement. Le liquide augmentant toujours, une thoracentèse devint nécessaire et la canule ramena le lait injecté depuis plusieurs jours par la sonde.

En présence d'un rétrécissement fibreux ou cicatriciel, on sera plus hardi dans l'emploi de l'olive exploratrice, car le tissu étant très ferme, la fausse route est moins à craindre. Il est môme possible de se rendre compte du degré de résistance du tissu. Pressez avec une certaine force sur l'obstacle, l'olive arrive à pénétrer brusquement, et dès lors l'instrument est libre ; ramenez-le

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ŒSOPHAGE. b29

doucement, vous sentez au retour le même arrêt qui est également franchi d'arrière en avant en vous laissant percevoir un ressaut brusque. Introduisez et retirez plusieurs fois de suite rolive à travers l'obstacle et le phénomène devient encore plus net ; vous éprouvez la sensation précise d'un corps dur passant au travers d'une boutonnière étroite et résistante, et vous pouvez mesurer sur le manche de l'instrument la hauteur des lèvres de cette boutonnière. J'ai pu de la sorte diagnostiquer un rétrécissement fibreux de l'œsophage. Lorsque la marche de la maladie a déjà rendu le diagnostic probable, j'estime que la constatation de ce signe le rend certain.

Un rétrécissement de l'œsophage, de quelque nature qu'il soit, amenant fatalement la mort, doit être activement traité le plus tôt possible. Si la syphilis pouvait être mise en cause, on commencerait par un traitement spécifique énergique.

Le traitement rationnel des rétrécissements de l'œsophage est la dilatation; mais il n'en est malheureusement pas ici comme pour l'urèthre, ori ce mode de traitement est à peu près constamment suivi de guérison. Bien heureux quand on réussit à alimenter le malade et à l'empêcher de mourir de faim.

Supposons un rétrécissement infranchissable avec la plus petite des olives de la série, il faut alors recourir à l'emploi d'une bougie œsophagienne de petite dimension. M. Collin a construit un instrument ingénieux à l'aide duquel on peut faire glisser une olive dans le rétrécissement, en se servant de la bougie comme conducteur. On arrive quelquefois par ce moyen à faire disparaître immédiatement un spasme qui s'opposait à l'introduction de toute espèce d'aliments. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service. Il s'agissait d'une lésion organique au début, accompagnée d'un spasme tel, qu'il était impossible de passer d'emblée une olive, si petite qu'elle fût. On y parvint à l'aide de Tartifice précédent et le malade, atteint de dysphagie absolue avant cette manœuvre, avala aussitôt des aliments solides, à peu près comme à l'état normal, et se crut guéri.

Le meilleur mode de dilatation du rétrécissement de l'œsophage est celui recommandé par M. Bouchard. On se sert de bougies en gomme, de forme cylindro-conique, graduées à la filière Charrière et remplies de plomb de chasse. Cet instrument très pesant presse sur l'obstacle par son propre poids, et, d'autre

Tjli.aux. — Chirurgie r/inique, 1. — 3i

part, est assez flexible pour se prêter aux diverses courbures de l'organe.

11 faut laisser la bougie à demeure pendant plusieurs minutes. Certains malades la supportent bien ; pour d'autres, au contraire, la sensation est très pénible, ils éprouvent une sorte de strangulation, et la gardent seulement quelques instants. La tôte du malade sera tenue légèrement fléchie sur la poitrine, pour faciliter l'émission des matières glaireuses qui sortent en grande abondance et éviter ainsi leur chute dans le larynx. On renouvellera la séance tous les deux jours, en commençant par la bougie qui avait passé dans la séance précédente et en augmentant graduellement. Il faut ici, comme pour l'urèthre, tâter la sensibilité du sujet, mais la règle est de procéder très lentement.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel pas trop ancien, et surtout d'un rétrécissement fibreux, on peut obtenir, en y mettant de part et d'autre beaucoup de patience et de prudence, des résultats remarquables. Le malade atteint de rétrécissement fibreux, auquel je faisais allusion plus haut, fut soumis à ce traitement parla dilatation graduelle avec les bougies de M. Bouchard. Quoique très émacié au début du traitement, il reprit rapidement des forces, ne tarda pas à manger comme auparavant, et sortit de l'hôpital, malgré nos observations, se croyant complètement guéri. 11 put reprendre sa profession, mais malheureusement ne suivit pas le conseil de venir de temps en temps se faire passer une sonde, et le rétrécissement reparut plus grave encore que la première fois. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur l'histoire de ce malade auquel je pratiquai la gastrostomie.

Vous êtes en présence d'un malade qui peut avaler à peine quelques gouttes de liquide, il meurt de faim et de soif et réclame du secours; toutes les tentatives pour passer une olive ou une bougie ont échoué : que faire?

Vous devez tenir grand compte dans votre détermination du siège et de la nature du rétrécissement. J'élimine d'abord le cas qui est de beaucoup le plus rare, celui où le rétrécissement occupe la portion cervicale ; l'indication serait évidemment de pratiquer l'œsophagotomie externe; mais, je le répète, l'obstacle réside à peu près constamment sur la portion thoracique, et n'est par conséquent pas directement accessible.

Deux ressources sont à notre disposition : l'œsophagotomie

RÉTRÉCISSEMENT DE L'IESOPIIAGE.

interne et l'ouverture de l'estomac ou gastrostomie pour y introduire directement les aliments.

L'œsophagotomie interne ne me semble pas applicable au ]'étrécissement cancéreux, car, à la période de la maladie oii l'intervention devient indiquée, l'œsophage est entouré de tous côtés par des masses épitiiéliales occupant souvent une grande hauteur, qui obturent et dévient le conduit. Si une incision est peu profonde, elle sera inutile; si elle est très profonde, elle exposera à de graves accidents immédiats et sans compensation bien sérieuse.

Mais il n'en est pas de même pour le rétrécissement cicatriciel ou fibreux. 11 s'agit là d'une bride, d'un anneau limités, circonscrits, dont on connaît à l'avance le siège et l'étendue. Dans ces conditions, nul doute que l'œsophagotomie interne doive être pratiquée. J'ai obtenu par cette opération un succès remarquable en 1872. Il s'agissait d'un jeune homme qui, pendant la campagne du Mexique, avala par mégarde un petit verre d'acide sulfurique croyant avaler de l'eau-de-vie. Je pratiquai l'incision de la bande cicatricielle et pus ensuite passer rapidement les plus grosses olives de la série. J'ai revu le malade plusieurs années après; il était resté complètement guéri.

Je ne crois pas nécessaire de décrire en détail le manuel opératoire de l'œsophagotomie interne, qui ne présente d'ailleurs aucune difficulté ; il .consiste à pousser une lame coupante quand on est parvenu sur le point rétréci; l'essentiel est d'avoir un bon instrument; je m'étais servi de celui de M. Collin.

Faut-il pratiquer la gastrostomie? Quelle est la valeur de cette opération?

Il convient encore de distinguer suivant que l'on a affaire à un rétrécissement fibreux ou cancéreux. Dans le premier cas, si le chirurgiennejuge pas à propos, pour un motif quelconque, défaire l'œsophagotomie interne, son devoir est d'ouvrir l'estomac, puisque c'est le seul moyen de salut pour le malade. L'opération est d'autant plus indiquée que l'affection de l'œsophage n'est pas mortelle par elle-même, et qu'à la rigueur, une fois le danger de mort conjuré, il sera possible de reprendre la dilatation soit de haut en bas, soit de bas en haut par l'ouverture stomacale et peut-être d'arriver à un résultat assez favorable pour refermer la plaie stomacale. Je suivis cette conduite pour le malade atteint de rétrécissement fibreux, dont j'ai parlé plus haut. A sa rentrée à l'hôpital, il présentait des signes d'œsophagite et de péri-œso-

Al-'KECTIONS CIUHUHUICALES DU COU.

phagite qui me iirent repousser Fœsophagotomie interne. La gaslrostomie fut suivie du retour rapide des forces, mais cet homme, ayant été cruellement plaisanté sur sa manière de manger, préféra se laisser mourir de faim plutôt que de vivre dans de pareilles conditions, bien qu'il eût instamment réclamé l'opération.

La gastrostomie appliquée aux rétrécissements cicatriciels ou fibreux est donc une opération rationnelle et parfaitement indiquée.

En est-il de même pour le rétrécissement cancéreux? La question est beaucoup plus discutable. Que l'on n'ait pas le courage de refuser à un malheureux qui la demande une opération susceptible d'apporter un peu de soulagement à son état, je le comprends; mais, pour mon compte, si j'accepte de la faire, je ne la conseille que modérément. On a pensé que la gastrostomie pratiquée à une période peu avancée de la maladie entraverait la marche du néoplasme en supprimant l'irritation provoquée par le passage des aliments. Cela est possible et même probable; l'existence pourrait être alors réellement prolongée, résultat très douteux quand on agit à la dernière période, mais on trouvera rarement un homme se soumettant à une pareille opération sans y être poussé par une impérieuse et évidente nécessité.

Quoi qu'il en soit, voici le procédé opératoire.

Gastrostomie. — Cette opération a pour but, comme l'indique son nom, d'établir une bouche stomacale.

Le premier temps consiste à découvrir l'estomac : le meilleur procédé est celui de M. L. Labbé.

Pratiquez à un travers de doigt environ du rebord des fausses côtes gauches une incision longue de S à 6 centimètres, parallèle à ce bord, et dont l'extrémité inférieure aboutit au cartilage de la neuvième côte. — Ouvrez la cavité abdominale, couche par couche. Si la face antérieure de l'estomac se présente aux yeux, ce qui est la règle, vous la reconnaîtrez à sa surface gris blanchâtre absolument lisse. Vous verrez le grand épiploon se détacher de la grande courbure. Si l'estomac n'apparaît pas, cherchez le bord antérieur du lobe gauche du foie, relevez cet organe et vous rencontrerez aussitôt l'estomac en arrière de lui.

Fixez alors la paroi antérieure de l'estomac à la paroi abdominale sans pénétrer dans la cavité stomacale, — adossez péritoine contre péritoine. Que faire ensuite? Une pratique qui tend à se généraliser consiste à ne pas pousser l'opération plus loin pour

TORTICOLIS

le moment, à ne faire l'ouverture de l'estomac que huit jours plus tard lorsque des adhe'rences se sont établies, c'est-à-dire à opérer en deux temps. Mais il faut évidemment pour cela qu'il ne soit pas urgent d'introduire immédiatement des aliments dans l'estomac.

En tout cas, il est très important de ne pas ouvrir largement le viscère comme nous le faisions au début de la gastrostomie. Il faut se contenter d'une petite ouverture suffisante pour recevoir une sonde du calibre n" 15. Lorsque le trajet est définitivement établi, on passe cette sonde lorsqu'on juge utile d'introduire des aliments, et on n'a pas besoin de la laisser à demeure, non plus qu'aucune autre espèce d'instrument. — On évite ainsi l'issue incessante du suc gastrique qui finissait par digérer les bords de la plaie et déterminait sur la peau un éry thème très pénible.

9° TORTICOLIS

Le torticolis est constitué par une attitude vicieuse du cou telle que la tête est inclinée latéralement et a subi un mouvement de rotation.

Des causes multiples peuvent amener la déviation du cou, par exemple : une cicatrice cutanée, une tumeur, une lésion osseuse, spontanée ou traumatique; mais si, dans ces cas, la tête est inclinée d'un côté, le cou n'est pas tordu, ce n'est pas là le véritable torticolis.

Cette affection est d'ordre essentiellement musculaire; elle est due à l'action prédominante de l'un des muscles du cou, plus rarement d'un groupe de muscles, sur les muscles congénères du côté opposé; or, cette action prédominante s'exerce dans trois circonstances : tantôt le muscle est re^r«c/e, raccourci, modifié dans sa structure ; il représente une sorte de corde inerte, inextensible, composée plutôt d'éléments fibreux que d'éléments musculaires : c'est le torticolis par rétraction musculaire et le muscle atteint est à peu près constamment le sterno-cléido-mastoïdien. Tantôt le muscle est seulement contracture^ les fibres musculaires n'ont pas subi de modifications de texture, elles ne sont pas en réalité raccourcies, et peuvent reprendre leur disposition normale, ce que démontre avec évidence l'anesthésie : c'est le torticolis par conlraciure musculaire^ variété dans laquelle doit rentrer le torticolis spasmodique.

Dans un troisième cas, beaucoup plus rare que les précédents, les muscles ne sont atteints ni de rétraction ni de contracture, mais seulement d'un défaut de synergie dans leur action. Ceux d'un côté l'emportent en puissance sur ceux du côté opposé, et le résultat est évidemment le môme au point de vue de l'attitude de la tête, je l'appelle : torticolis par action dynamique.

Si cette division n'est pas classique, j'estime qu'elle mérite de le devenir, car elle répond à l'observation clinique. Elle est d'autant plus importante que chacun de ces trois cas exige un traitement spécial, et il n'est pas indifférent de donner au praticien une bonne règle de conduite dans ces cas assez difficiles.

Torticolis par rétraction musculaire. — Cette espèce de torticolis est celle que Bouvier a spécialement étudiée dans ses leçons. EUe est d'ailleurs la plus commune. La lésion initiale porte à peu près toujours sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien (quant à la cause de cette lésion elle-même, elle est inconnue et probablement d'origine nerveuse) et consiste dans une rétraction primitive de ce muscle; par conséquent cette espèce de torticolis est congénitale. Le muscle forme sous la peau une corde dure, fortement tendue, saillante à ce point qu'on peut la saisir entre les doigts, inextensible. Cet état Qs>i permanent (ce qui différencie la rétraction de la contracture). Les deux chefs dû muscle peuvent être affectés à la fois, mais la lésion atteint le plus souvent le chef sternal que le chef claviculaire. Si l'on veut redresser la tête du sujet, on sent une résistance invincible et la corde devient encore plus saillante. Mesurez la longueur du muscle de chaque côté et vous trouverez du côté rétracté une différence de 5, 6, 8, 10 centimètres en moins par rapport au côté opposé. L'attitude ne varie jamais, et lorsque l'enfant dort profondément, si Ton cherche à redresser la tête, on n'y réussit pas mieux qu'à l'état de veille ; il y a là une résistance matérielle.

L'attitude de la tête est celle que lui imprime l'action physiologique du sterno-mastoïdien; elle est inclinée sur l'épaule correspondant au muscle rétracté et le menton est dirigé vers le côté opposé ; en même temps, la tête éprouve un léger mouvement de propulsion en avant. Cette attitude est d'ailleurs sensiblement la même, quelle que soit la variété à laquelle appartient le torticolis.

Un fait frappant, c'est le défaut de symétrie des deux côtés de la face. Il résulte non seulement de l'inclinaison de la tête, mais encore d'une atrophie très marquée du côté incliné.

TORTICOLIS

Les malades n'éprouvent pas de douleur.

Le diagnostic du torticolis par rétraction musculaire ne saurait donc être douteux : déviation congénitale, permanente, avec saillie, sur un côté du cou, d'un cordon dur et inextensible formé parle muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Il n'existe qu'un seul mode de traitement rationnel et efficace de cette espèce de torticolis, c'est la section du faisceau musculaire rétracté. Que des massages longtemps prolongés et intelligents, aidés de l'électrisation, aient pu à la longue rendre au muscle sa longueur normale, c'est possible, je ne le conteste pas, mais le succès est douteux, et quand je songe qu'à l'aide d'une opération légère, absolument inoffensive, on peut arriver en un instant à un résultat que des années de traitement n'obtiendront peut-être jamais, je ne comprends pas l'hésitation.

A quelle époque convient-il d'opérer? On n'opère pas ordinairement dans les deux ou trois premières années delà vie, pour plusieurs raisons. Quoique le torticolis existe déjà à la naissance, il est peu apparent, beaucoup moins par exemple que le pied bot auquel il peut être si justement comparé; aussi ne songe-t-on même pas à une opération. A mesure que l'enfant grandit, le côté sain se développant beaucoup plus que le côté malade, la difformité devient de plus en plus apparente et nous avons tous vu (ce qui est beaucoup plus rare aujourd'hui, grâce à l'admirable découverte de la ténotomie sous-cutanée) des individus abandonnés à eux-mêmes dont la tête touchait l'épaule et était absolument immobilisée dans cette position vicieuse, ce qui les obligeait à se mouvoir tout d'une pièce pour regarder à droite ou à gauche.

De plus, quand le muscle est divisé, il faut un appareil pour en maintenir les deux bouts écartés ; or un tout petit enfant supporterait avec peine un appareil qui pourrait gêner son alimentation, sans compter que l'application de l'appareil serait elle-même très difficile. Et d'ailleurs, y a-t-il un grand avantage à opérer de très bonne heure? Non; le seul motif de se hâter serait d'empêcher la production des déformations osseuses et articulaires consécutives, mais Bouvier avait déjà fait cette curieuse observation que le torticolis ne retentit pas du tout (c'est peut-être un peu exagéré) sur le développement du squelette. De fait, et je l'ai pour mon compte observé bien des fois, la section du sterno-mastoïdicn pratiquée sur des enfants de dix, douze ans, et même plus

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âgés, est suivie immédicitement du redressement de la tête; par conséquent, si elles existent, les lésions osseuses doivent être bien légères.

Mode opcraloire. — L'opération est en général si peu douloureuse qu'il n'est pas nécessaire d'anesthésier le malade, à moins d'avoir afl'aire i\ un sujet très pusillanime, ou bien à un enfant dont on ne pourrait pas autrement obtenir l'immobilité.

Faites construire à l'avance un collier en cuir, afin de l'appliquer sur le cou avant le réveil du malade aussitôt l'opération terminée.

La section doit porter sur le chef rétracté et apparent, par conséquent le plus souvent sur le chef sternal. Il peut arriver que le muscle fasse à son insertion supérieure une saillie plus forte même qu'à son insertion inférieure : la section pourrait alors être pratiquée en haut, ce qui d'ailleurs est tout à fait l'exception; dans les deux cas, elle doit être faite à un travers de doigt environ de l'attache.

Si la rétraction portait sur les deux chefs du muscle, on pourrait encore pratiquer la section sur le chef commun, c'est-à-dire au-dessous de l'apophyse mastoïde, conduite que j'ai suivie cette cette année (1893), à la Pitié, avec succès, sur une jeune fille de vingt ans dont le torticolis remontait à l'âge de deux ans.

Supposons qu'un seul chef est rétracté et que nous adoptons la méthode sous-cutanée.

Le sujet étant étendu horizontalement, faites porter et maintenir par un aide la tête dans une position telle que la corde subisse son maximum de tension.

Vous pouvez enfoncer le ténotome indifféremment d'avant en arrière ou d'arrière en avant, selon que vous serez plus ou moins à votre main.

Faut-il couper le muscle de dedans en dehors en passant d'abord sous sa face profonde, ou de dehors en dedans en pénétrant d'abord sous la peau? Le premier procédé paraît donner un peu plus de sécuri té : je préfère cependant le second, car on voit mieux ainsi ce que l'on fait, on saisit mieux le moment oii le tendon est coupé en totalité. Il est d'ailleurs si peu vraisemblable que le bistouri rencontre un organe important qu'on peut négliger cette éventualité.

L'opération comprend deux temps : 1° après avoir préalablement fait glisser la peau à la surface du muscle pour détruire

TORTICOLIS. 5.3

plus tard Je parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie musculaire, faites à la peau une piqûre avec le ténotome pointu; 2° par cette' piqûre, introduisez à plat la lame du ténotome mousse et pénétrez ainsi dans la couche sous-cutanée entre la peau et le tendon. Tournez alors le tranchant de l'instrument vers le muscle et coupez par un petit mouvement de scie. Il se produit aussitôt une sorte de détente, la tête se redresse et le doigt se rend aisément compte de l'écartement des deux bouts; si des brides persistaient, on en achèverait la division. Le ténotome est retiré à plat comme il était entré : la peau revenue à sa place porte la trace d'une piqûre insignifiante. C'est à peine si l'on voit quelques gouttes de sang.

Le pansement consiste à recouvrir la plaie de baudruche collodionnée et d'une mince couche d'ouate par-dessus laquelle on applique immédiatement le collier.

Il faut à tout prix éviter le rapprochement des deux bouts du muscle et porter par conséquent autant qu'il est possible la tête dans le sens opposé à la déviation. Le collier remplit ce but; le menton doit être bien en regard de la fourchette sternale.

Il sera utile, pendant les premiers jours, d'exercer une traction sur la tête en la portant du côté de l'épaule opposée à la rétraction. On y réussit facilement à l'aide d'un tube de caoutchouc double dont les chefs réunis sont fixés sur la tête avec une bande de diachylon; on fixe ensuite de la même manière les deux nerfs sur la poitrine, l'un en avant de l'épaule, l'autre en arrière, en les tendant suffisamment pour obtenir le résultat.

Faites porter le collier longtemps, plusieurs années, si c'est nécessaire. Le massage du sterno-mastoïdien et une sorte de gymnastique du cou pourront alors rendre des services.

L'opération que je viens de décrire en détail, c'est-à-dire la section sous-cutanée, était la seule employée avant l'avènement de la méthode antiseptique, mais, aujourd'hui, nous coupons volontiers le tendon à ciel ouvert après l'avoir dégagé et chargé sur une sonde cannelée, ce qui permet de mieux voir ce que l'on fait. Le seul avantage de la méthode sous -cutanée est l'absence de cicatrice.

Torticolis par contracture musculaire. — Que sous une influence quelconque : rhumatisme, myosite, ostéo-arthrite, etc., il survienne une contracture musculaire de l'un ou de plusieurs

des muscles du cou, il en résulte une variété de torticolis en rapport avec les organes atteints de contracture. Le sterno-mastoïdien peut encore être intéressé dans cette circonstance, mais la lésion atteint plus fréquemment le trapèze ou quelques-uns des muscles de la nuque : d'où la dénomination de torticolis postérieur que lui a donné M. Delore dans ce dernier cas.

L'attitude du sujet est identique à celle décrite dans le chapitre précédent, si la contracture porte sur le sterno-mastoïdien. Si la lésion affecte le trapèze, le complexus, etc. , la tête est toujours inclinée sur l'épaule correspondante et le menton tourné du côté opposé, mais elle est légèrement renversée en arrière. Dans le cas très rare oii la contracture atteindrait le muscle splénius seul,- la tête éprouverait non seulement l'inclinaison latérale, mais encore la rotation du côté du muscle atteint.

En explorant directement le sujet, vous n'observerez plus la corde cervicale caractéristique de la variété précédente, mais bien une sorte d'induration diffuse assez mal délimitée sur les côtés du cou. Il n'existe pas d'atrophie de la face du côté correspondant.

Le malade éprouve souvent de vives douleurs siégeant principalement sur les parties latérales du cou, au niveau des masses latérales de l'atlas. La pression en ce point les exagère.

Il suffit d'analyser avec quelque soin les circonstances dans lesquelles se sont développées ces deux variétés de torticolis, dont la pathogénie est si différente, et les signes qu'ils présentent, pour ne pas les confondre. D'ailleurs, si vous hésitez, endormez le malade, et vous verrez la contracture disparaître lorsqu'il sera anesthésié.

Mais le praticien peut être embarrassé pour répondre à cette question : S'agit-il d'un torticolis musculaire ou d'une arthrite cervicale avec inclinaison de la tôte et du cou? Le doute ne saurait exister qu'au début de l'affection, alors que les signes du mal sous- occipital consistent seulement dans la douleur, la gène des mouvements et la contracture des muscles péri-articulaires. J'ai d'ailleurs déjà donné plus haut les principaux caractères distinctifs entre ces deux affections.

Le traitement consiste à rendre à la tôte sa position normale et à l'y maintenir. Il est bon de pratiquer cette réduction aussitôt que possible, car à la contracture des muscles pourrait succéder une rétraction. Il est à peine besoin de faire remarquer

TORTICOLIS

qu'il ne saurait être question dans ce cas de section musculaire, puisqu'il est possible à l'aide du chloroforme de rendre aux muscles raccourcis leur longueur normale, et d'ailleurs on serait fort embarrassé pour savoir sur quel point doit porter le bistouri, car souvent plusieurs muscles sont atteints à la fois.

Couchez le malade sur un plan résistant, une table, par exemple, et endormez-le au chloroforme. Saisissez alors la tête entre vos mains et ramenez-la doucement, graduellement, sans violence, à sa position normale, ce qui n'offre en général aucune difficulté. L'important est de la maintenir, sinon elle reprendra sa position vicieuse aussitôt après le réveil. Yous pouvez faire construire à l'avance un collier en cuir qui sera appliqué séance tenante, mais ce collier; n'ayant pu être fait sur un moule, remplit rarement les indications et blesse presque toujours le malade ; cependant un fabricant intelligent peut arriver au résultat.

Si l'on ne possède pas de collier, ou bien si l'appareil ne peut être supporté, un excellent moyen consiste à appliquer une sorte de capeline plâtrée, de façon à immobiliser la tête, le cou et les épaules préalablement recouverts d'un maillot. Laissez l'appareil plâtré en place pendant plusieurs semaines et, lorsque vous Tenlèverez, remplacez-le tout de suite par un collier en cuir bouilli, beaucoup mieux supporté à ce moment; la contracture étant vaincue, la tête ne viendra plus faire effort contre les rebords de l'appareil. Le collier devra être porté longtemps encore (au moins une année) après le redressement de la tête, afin de parer à toute récidive. Le praticien pourrait construire lui-môme, et à peu de frais, une sorte de faux-col carcan avec du carton, du cuir ou mieux de la gutta-percha.

TorLicolis par action dijnamique. — Cette espèce de torticolis a encore été désignée sous le nom de torticolis spasmodique, expression mauvaise, car il n'existe pas de véritable spasme musculaire.

Yoici comment se produisent les phénomènes sur un sujet type. Le malade est, je suppose, couché, et la tête repose à plat sur l'oreiller : il n'existe alors aucune déviation. Yient-il à s'asseoir de telle sorte que la tête ne soit plus soutenue, celle-ci perd aussitôt son équilibre; on la voit d'abord s'incliner latéralement et se porter ensuite en rotation. Ces mouvements s'exécutent d'une manière lente etgraduelle, sans secousse. L'attitude vicieuse

AFFRGTIONS CIIIIIURGICALIÏS DU COU.

persiste tant que la tôle n'est pas ramenée à sa position normale et on l'y ramône facilement, sans effort, pour la voir retomber aussitôt qu'on l'abandonne. Il s'agit donc bien Ih d'un défaut de synergie musculaire.

Les muscles présentent alors une consistance sensiblement égale des deux côtés.

Tant que la tête est déviée, les malades éprouvent une douleur

l.v.Sj

Fig. 5G. — Résection du nerf spinal. — Procédé opératoire.

B. S. M, branclio do bifurcation du nerf spinal allant dans le miiscio storno-clôido-niastoïdien.

B. T, Iiranclic du muscle trapèze.

L. P, ligne pointilléo horizontale partant du bord supérieur du cartilage thyroïde (jjoint de repère).

L. P. s, ligne pointilléo horizontale partant de l'angle de la mâchoire inférieure (point de repère).

M. s. M, muscle sterno-clèido-masloïdien relevé

par son bord postérieur.

N. s, nerf spinal.

plus ou moins vive à la nuque, au niveau surtout des apophyses articulaires des vertèbres cervicales.

A quoi tient cette rare et singulière aiïection ? Elle paraît bien être de nature nerveuse, mais on ne saurait en dire le point de départ.' Chez la malade que j'ai observée, l'ailection avait succédé

TORTICOLIS

à un accouchement accompli dans des conditions exceptionnelles de fatigue et d'épuisement.

L électricité, le massage, les diverses frictions, le maintien du cou avec un collier, devront d'abord être opposés à ce torticolis qui semble particulièrement rebelle au traitement. Après avoir tout épuisé, je proposai à ma malade la résection du nerf spinal, opération certes des plus rationnelles dans l'espèce. Elle en éprouva d'abord une assez grande amélioration, mais, en définitive, je ne l'ai pas guérie, et, après plusieurs années de lutte, j'ai dû me déclarer vaincu.

Yoici le procédé opératoire que je conseille pour découvrir le nerf spinal, qu'on veuille le réséquer ou bien en pratiquer l'élongation.

Une ligne horizontale partant de l'angle de la mâchoire indique d'une façon suffisamment exacte le point d'où le nerf sort de la loge parotidienne ; une seconde ligne horizontale tirée du bord supérieur du cartilage thyroïde correspond à l'endroit où le nerf pénètre dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien par la face profonde. Ce sont là les points de repère.

Pratiquez le long du bord postérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien une incision de 6 centimètres environ, comprise entre les deux lignes horizontales que je viens d'indiquer. Divisez la peau, le peaucier, et découvrez avec soin le muscle de façon à mettre à nu les fibres musculaires elles-mêmes et non pas seulement la gaine ; soulevez-le avec un écarteur, et vous verrez bientôt le nerf spinal distendu sous la forme d'une corde. Faites la section aussi haut que possible, afin d'être certain d'atteindre la branche du trapèze. Bien que l'élongation ait été pratiquée sans accident, je n'oserais la conseiller, en raison de l'ébranlement que l'on peut imprimer au pneumogastrique et au bulbe rachidien.