C. La région scapulo-huméralc ou moignon de l'épaule

D. La région axillaire ou creux de l'aisselle.

A. Affections chirurgicales de la région claviculaire. —

La région claviculaire se compose à peu près exclusivement de la clavicule et des deux articulations qui l'unissent au sternum et à l'omoplate.

Les minces couches qui la recouvrent peuvent être atteintes de contusion, dont il serait à peine utile de faire mention, s'il n'existait entre la peau et l'os des branches nerveuses susceptibles d'être intéressées et de donner lieu à des douleurs vives et quelquefois persistantes.

AFECTIONS DE LA RÉGION CLAVICULAIRE. 543

Le plan profond de la région contient les gros vaisseaux et nerfs qui du couse rendent au membre supérieur; mais, grâce au coussinet protecteur formé parle muscle sous-clavier, ces organes ne sont heureusement presque jamais atteints dans les trauma-

tismes de la clavicule.

Occupons-nous donc des affections de la clavicule proprement

dite.

La clavicule est atteinte de traumatismes, d'afPections mflammatoireset de lésions organiques.

Les traumatismes, étant très fréquents, devront surtout attirer

notre attention .

Traumatismes de la clavicule. — Le premier soin du chirurgien sera de s'enquérir de la cause qui a déterminé la lésion : est-ce une chute sur le moignon de l'épaule (ce qui est le cas le plus commun), est-ce un choc porté directement sur l'os? Ce point n'est même pas toujours facile à élucider, car les blessés renseignent souvent mal à cet égard. Le choc a-t-il porté d'avant en arrière, ou d'arrière en avant? A-t-il porté directement de dehors en dedans? La violence s'est-elle exercée de haut en bas ou de bas en haut? L'état de la peau pourra quelquefois aider à la solution de ces questions, sur lesquelles nous restons le plus souvent indécis, et cependant il y faut insister, car de la direction du choc dépend ordinairement l'espèce et la variété du traumatisme. Enfin la lésion est-elle produite par une simple contraction musculaire?

Le malade étant déshabillé de manière à permettre de comparer entre elles les régions de chaque côté, procédez alors à l'examen direct.

La simple inspection vous fournira déjàles renseignements les plus précieux. Si les deux côtés sont absolument symétriques, s'il n'y a pas de déformation apparente, toutes les chances seront en faveur d'une contusion. Mais à cet égard établissez une grande distinction suivant que vous avez affaire à un enfant ou bien à un adulte ; des erreurs fréquentes sont commises dans la pratique pour n'en avoir pas tenu compte. En raison de l'épaisseur et de la résistance du périoste chez les enfants, les fractures delà clavicule sont presque toujours sous-périostécs, et par conséquent sans déplacement, tandis que chez l'adulte le périoste étant toujours déchiré, les fragments subissent un déplacement variable, mais en général très appréciable à l'œil.

b44 AFFECTIONS CIIJKUHOJCALFS UU MJiMUHE SUPÉHIFL'H.

Notez avec soin le point où porte la ddfoi-mation : occupe-t-elle le corps ou les extrémités de la clavicule? Dans le premier cas il s'agira probablement d'une fracture; dans le second, ce pourrait ôtre une luxation. Cependant la fracture siège quelquefois si près de l'extrémité, surtout de l'extrémité sternale, que la confusion est à jonon possible entre ces deux affections.

Explorez alors la face supérieure de la clavicule ; normalement, elle est lisse et régulière; si, en promenant légèrement le doigt sur cette face, vous ne sentez aucune saillie, aucune inégalité, vous en conclurez légitimement qu'il n'y a pas de fracture. Faisons cependant une réserve en ce qui concerne l'extrémité externe.

Chez l'enfant vous ne sentirez pas sous le doigt de déformation bien appréciable; cependant, en saisissant le corps de la clavicule entre le pouce et l'index, vous constaterez, surtout dans les jours qui suivent l'accident, une légère augmentation de volume en un point bien limité; mais ce n'est pas le signe pathognomonique et, pour en finir avec ce qui concerne les enfants, je dirai que le principal symptôme est la douleur occupant un point fixe de l'os.

Quand, à la suite d'une chute sur l'épaule, un enfant présente une certaine impuissance ou quelquefois seulement de la gêne dans les mouvements du bras; quand ces mouvements sont douloureux, guidez-vous à peu près exclusivement sur le symptôme douleur pour établir le diagnostic de fracture, car, je le répète, en raison de la conservation du périoste, vous n'avez pas à compter sur la déformation, la mobilité anormale, ni sur la crépitation. Si donc vous constatez au toucher, en un point précis et invariable de l'os, une douleur vive, alors que ce point ne porte les traces d'aucun traumatisme direct, affirmez qu'il existe une fracture de la clavicule.

Revenons à l'adulte. La simple inspection de la région, le palper, vous ont révélé l'existence probable d'une fracture qu'il faut ensuite étudier. Les signes qu'elle présente sont en rapport avec les variétés de la lésion.

La fracture occupe le corps de l'os, son extrémité externe, son extrémité interne.

a. Fracture du corps do. la clavicule. — Cette variété est de beaucoup la plus commune. La fracture delà clavicule est d'ail-

FRACTURES DE LA CLAVICULE

leurs Tune de celles dont l'homme est le plus fréquemment atteint. Un choc direct peut sans doute la produire, d'autant plus que vers sa partie moyenne l'os porte à faux, mais elle est en général le résultat d'une cause indirecte, d'une chute sur le moignon de l'épaule. L'os se trouvant alors comprimé entre le sol et le sternum, ses courbures normales s'exagèrent et il finit par céder au niveau de l'une d'elles, le plus souvent de l'interne. Ce mécanisme permet de comprendre l'énorme chevauchement que l'on observe parfois dans ce cas : rien ne s'ôppose, en effet, au glissement des fragments lun sur l'autre lorsque, la fracture étant produite, la pression continue à s'exercer sur les deux extrémités de l'os. Il n'en est pas de même dans la fracture par cause directe, oii le chevauchement existe à peine : le déplacement se fait alors plutôt dans le sens de l'épaisseur, les fragments étant soumis isolément à l'action des muscles qui les élèvent ou les abaissent. C'est à ce déplacement des fragments qu'est due la déformation de la région, et l'on comprend aisément que ce signe soit aussi variable que la cause qui l'a produit.

La peau est soulevée par les fragments dont on apprécie assez nettement au palper la forme et la disposition : ils sont parfois pointus et menacent de perforer les téguments, complication heureusement très rare ; on rencontre quelquefois un fragment isolé, mobilisable, intermédiaire aux deux fragments principaux. Ceux-ci restent le plus souvent au contact, bien que chevauchant l'un sur l'autre, mais ils peuvent aussi s'abandonner ; on voit alors Tun d'eux se porter en arrière et s'enchevêtrer entre les fibres musculaires du trapèze, ce qui augmente singulièrement les difficultés du traitement.

Le diamètre transversal de la région diminue en raison directe du chevauchement; c'est-à-dire que le moignon de l'épaule est rapproché du sternum ; il est en même temps abaissé et porté légèrement en avant.

En saisissant les fragments entre le pouce et l'index, il est possible de les mouvoir l'un sur l'autre et d'obtenir la crépitation, signes qui permettent d'affirmer le diagnostic lorsque la déformation est peu prononcée.

Ajoutons que les mouvements du bras sont difficiles. La douleur est très vive, soit que l'on presse directement sur la fracture ou que l'on imprime des mouvements au bras. Les auteurs ont insisté avec raison sur l'attitude du blessé quand il est debout : il

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 35

soutient en effet son coude avec la main saine et lient la téte inclinée sur l'épaule blessée, manière instinctive de maintenir les fragments en position et de diminuer la douleur.

b. Fracture de V extrémité externe. — Il faut entendre sous ce nom la fracture qui siège entre l'apophyse coracoïde et l'articulation acromio-claviculaire (B, fig. 37). Elle diffère absolument de la précédente. En raison de la fixité des deux fragments, ceuxci ne sauraient chevaucher l'un sur l'autre ; c'est tout au plus s'il existe un léger déplacement suivant l'épaisseur ; aussi n'observet-on aucune déformation de la région. Il n'existe ni crépitation, ni mobilité anormale, et les mouvements du bras, quoique douloureux, sont possibles.

Comment donc reconnaître la fracture? Prenez un corps arrondi de petit volume, un crayon, par exemple; pressez successivement sur la clavicule en partant de l'acromion, le malade n'accusera d'abord aucune douleur ; à un moment donné la pression sera très douloureuse et, ce point franchi, cessera de l'être. Recommencez l'expérience plusieurs fois de suite, afin de constater la permanence du phénomène, c'est-à-dire l'existence d'un point douloureux fixe sur le trajet de l'os. Si le malade ne présente en cet endroit aucune trace de contusion, vous pouvez conclure à l'existence d'une fracture.

c. Fracture de ^extrémité interne. — Dans ce cas, la fracture siège sur la tête de la clavicule (en G, fig. S7), tout près de l'articulation sterno-claviculaire. Cette variété est infiniment plus rare que les deux précédentes. Le fragment externe, constitué par la clavicule presque tout entière, est fortement attiré en haut par le sterno-mastoïdien et porté dans le même sens par le mouvement de bascule qu'imprime à son extrémité interne l'abaissement du moignon de l'épaule ; il en résulte une déformation considérable de la région : au-dessus de la fourchette sternale existe une saillie qui remonte dans la région sous-hyoïdienne et distend la peau. On constate de la mobilité anormale, de la crépitation; la douleur est vive et le membre supérieur est frappé d'impuissance.

La seule difficulté, et elle est réelle, consiste à distinguer cette variété de fracture de la luxation en haut de l'extrémité interne de la clavicule, lésion beaucoup plus commune que la fracture.

FRACTURES DE LA CLAVICULE

Voici les éléments du diagnostic différentiel. Dans la luxation, le doigt peut reconnaître la facette articulaire située sur le côté de la fourchette sternale ; on peut saisir entre les doigts la tête de la clavicule et en distinguer la forme régulière et arrondie ; la réduction est remarquablement facile, une légère pression remet l'os en position, mais le déplacement se reproduit aussitôt ; la clavicule est très mobile et se laisse déprimer comme une touche de piano. — Dans la fracture, on perçoit sur les côtés de la fourchette sternale le relief formé par la tête de la clavicule : la saillie osseuse est inégale et irréguJière ; la réduction est difficile à obtenir, et la déformation ne disparait pas complètement par une

Fig. 57. — Figure destinée à montrer les divers sièges de la fracture de la clavicule.

simple pression. Enfin le bruit de frottement cartilagineux ne ressemble pas à la crépitation osseuse, laquelle est d'ailleurs difficile à percevoir dans ce cas.

Le diagnostic de fracture étant établi, il faut appliquer tout de suite un appareil; c'est le meilleur moyen d'apporter un soulagement immédiat à l'état du malade.

Le traitement des fractures de la clavicule est souvent embarrassant pour le praticien, à cause des nombreux appareils qui ont été décrits et parmi lesquels il a peine à faire un choix. Une autre raison, c'est la difficulté et parfois l'impossibilité de mettre et surtout de maintenir les fragments en contact. Il restera donc souvent plus tard une certaine difformité, quoi qu'on fasse : ce dont il convient de prévenir les malades, surtout lorsqu'il s'agit

d'une femme. S'il existe un chevauchement considérable au moment de l'accident, n'espérez pas le voir disparaître complètement. Sans doute, en écartant fortement le bras du tronc, en portant autant que possible le moignon de l'épaule en arrière, on arrive a corriger le déplacement, mais il n'y a pas d'appareil capable de maintenir les choses en place pendant le temps nécessaire à la consolidation. Dans certaines fractures par cause directe, où le chevauchement est à peine marqué, le résultat fait grand honneur au praticien, mais ce n'est pas à lui qu'en revient tout le mérite ; le trait de la fracture étant alors sensiblement transversal, les fragments n'ont pas de tendance à s'abandonner ; si, au contraire, le trait de la fracture est oblique, si la violence du choc a fait glisser fortement les fragments l'un sur l'autre, aucun moyen, si ce n'est une suture, n'empêchera le déplacement de se reproduire après la meilleure réduction. Ce qu'il faut surtout rechercher dans ce dernier cas, c'est à faire chevaucher les fragments l'un au-devant de l'autre et non l'un au-dessus de l'autre, de façon à obtenir une surface plane.

Ces diverses considérations m'ont conduit à renoncer depuis longtemps à la plupart des appareils décrits dans les classiques. L'essentiel est d'en posséder un, facile à appliquer, facile à supporter, susceptible de faire disparaître la douleur, d'immobiliser suffisamment l'épaule et de donner en fin de compte le minimum de déformation possible, ce qui suffît pour le rétablissement fonctionnel intégral du membre.

Cet appareil est l'écharpe double, imaginée par Gosselin lorsqu'il était chirurgien de l'hôpital Cochin, et qu'il appela l'écharpe Cochin. Je l'emploie pour tous les traumatismes de l'épaule demandant une simple immobilisation, et je ne saurais trop la recommander. La pratique journalière m'ayant démontré que cet appareil était peu connu, au moins d'une façon exacte, je le décrirai dans tous ses détails.

Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de coton, suffisamment large pour que, repHées en sautoir, les deux extrémités puisent venir se croiser derrière le dos du malade. Pliez-la donc en sautoir, introduisez le bras mis à angle droit entre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales A et B directement en arrière et fixez-les solidement lune à l'autre. Prenez alors les pointes supérieures C, D, et portez-les en haut. Faites-en passer une sur l'épaule droite et l'autre sur

FRACTURES DE LA. CLAVICULE

l'épaule gauche. Ne les fixez pas entre elles derrière le cou, surtout par un nœud : vous faites ainsi souffrir le malade et perdez à peu près tout le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son but. A l'extrémité de chaque pointe C, D, attachez un bout de bande de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le dos en les croisant et unissez-les aux deux extrémités transversales de l'appareil. (Voir les figures 59 et 60.)

Au résumé, en présence d'une fracture de la clavicule (et j'ai surtout en vue ici la fracture du corps de l'os), vous tiendrez la conduite suivante : si le déplacement des fragments est considé-

Fig. 58.

rable, si non seulement ils chevauchent, mais sont écartés l'un de l'autre, commencez par réduire. Pour cela, le blessé étant de préférence assis sur une chaise, passez une main sous l'aisselle du côté malade et placez l'autre main sur l'épaule saine pour établir une sorte de contre-extension, ou bien encore faites tenir cette épaule par un aide. Imprimez alors au moignon de l'épaule un mouvement brusque ayant pour résultat de le porter à la fois en dehors, en haut et en arrière, et placez dans l'aisselle un coussin préparé avec de la ouate hydrophile. Si, au contraire, le déplacement est nul ou très léger, épargnez au blessé la douleur de la réduction, qui devient inutile, et ne mettez pas de coussin axillaire.

Appliquez l'écharpe double ; tendez les deux chefs verticaux jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait le sentiment d'être bien soutenu, sans efforts, ce dont il se rend compte d'ailleurs en éprouvant un soulagement immédiat. Le chef qui passe sur l'épaule blessée peut presser directement sur

AFFECTIONS CillRURGIGALES DU MEMURE SUPÉPIEUH.

la fracture et exercer môme, à l'aide d'un petit tampon, une compression directe sur les fragments, s'ils tendaient à se porter vers lu peau. Il serait encore possible, dans ce cas, de remplacer la bretelle en toile par une bretelle en caoutchouc, de façon à exercer une action douce et continue.

Il est préférable pour le blessé de garder le lit pendant quelques jours ; cependant il n'y a pas grand inconvénient h ce qu'il se

lève, marche, et surveille ses affaires. L'appareil restera en place de trente à quarante jours.

11 est important de tenir le bras immobile jusqu'à consolidation complète, pour éviter la production d'une pseudarthrose ; celle-ci ne causerait pas un dommage très sérieux au poinf de vue fonctionnel, car j'ai vu des sujets, atteints de pseudarthrose de la clavicule, jouir de la plénitude des mouvemenls de l'épaule et du bras.

Le même appareil convient au traitement de la fracture des extrémités. Aucune manœuvre de réduction n'est utile pour celle de

FRACTURES DE LA. CLAVICULE. &&1

l'extrémité externe, puisqu'il n'y a pas de déplacement, mais il n'en est pas ainsi pour la fracture de l'extrémité interne. Il faut exercer une forte abduction de l'épaule en même temps que l'on presse directement sur les fragments ; on aurait au besoin recours au chloroforme, si la réduction était difficile ou trop douloureuse.

Les complications primitives des fractures de la clavicule sont

Fig. 60.

extrêmement rares. On a signalé cependant quelques cas de déchirure des vaisseaux sous-claviers par des esquilles. Je laisse de côté, bien entendu, les fractures par coup'fe de feu, dont il est impossible de prévoir à l'avance les variétés. ' Les complications consécutives sont également très rares ; elles résultent en général de l'action exercée par le cal, soit sur les vaisseaux, soit sur les nerfs. Ces derniers peuvent subir une compression capable de déterminer une paralysie du membre supé-

rieur: d'où la nécessité de réséquer le cal pour opérer le dégagement des cordons nerveux.

La déformation consécutive au traumastisme porte sur les extrémités de l'os: il s'agit d'une luxation.

a. Litjcation de r extréynité externe de la clavicule. — Je rappelle d'abord que l'interligne acromio-claviculaire se trouve exactement situé sur le prolongement de l'axe du bras, notion utile à connaître en clinique pour explorer cette articulation dont aucun relief ne révèle la situation précise. Tantôt la capsule acromioclaviculaire seule est déchirée, tantôt les ligaments qui unissent la clavicule à l'apophyse coracoïde ont cédé sous le choc : de là résultent deux variétés de luxation différant entre elles par le degré du déplacement: la première est en quelque sorte incomplète, la seconde est complète. Dans les deux cas, la déformation consiste en une saillie plus ou moins appréciable à l'œil et au toucher de l'extrémité externe de la clavicule. Le signe pathognomonique est le suivant : avec le doigt, exercez une pression directe sur cette saillie, vous la faites immédiatement disparaître sans grand effort et le moignon de l'épaule reprend sa forme normale, mais à peine avez-vous retiré le doigt que la déformation reparaît. En répétant plusieurs fois de suite cette manœuvre, d'ailleurs peu douloureuse,vous sentez nettement que la clavicule n'est plus fixée et se meut sous les doigts comme une touche de piano.

Lorsque la luxation est complète, le relief formé sous la peau est considérable; la clavicule, en quelque sorte détachée, est saisissable entre les doigts ; la peau est soulevée et tendue ; audessous de l'extrémité luxée se trouve un méplat, une dépression pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule, et j'ai vu plusieurs fois des praticiens inexpérimentés commettre cette erreur. Elle est toutefois bien facile à éviter, pour peu qu'on y songe; soutenez le coude d'une main et pressez de l'autre sur la clavicule, toute déformation disparaît aussitôt, et vous pouvez imprimer à l'humérus des mouvements de rotation qui s'exécutent normalement dans la cavité glénoïde ; vos mains enlevées, la déformation se reproduit.

Une autre lésion, la fracture du col de l'omoplate, serait plus facilement confondue avec la luxation complète de l'extrémité externe de la clavicule, mais j'y reviendrai en étudiant les traumatismes de la région scapulo-huraérale.

LUXATIONS DE LA. CLAVICULE. -jSJ

Le diagnostic de celte luxation est en définitive des plus faciles ; il en est de môme de la réduction : mais, par contre, la contention est presque impossible. Prévenez donc votre malade, surtout s'il s'agit d'une femme, qu'à l'avenir ses deux épaules ne seront pas symétriques, en lui promettant toutefois l'intégrité des mouvements du membre. Le doigt seul est capable de maintenir la clavicule réduite, et, comme ce moyen n'est pas pratique, on a essayé maintes fois de remplacer le doigt par des pelottes agissant à la manière des bandages herniaires, par un tourniquet, etc., mais ces objets ne peuvent être supportés ou se déplacent.

Je me contente encore dans ce cas de l'écharpe double décrite plus haut, en exerçant sur la clavicule une pression aussi forte que possible à l'aide du chef qui passe au-dessus d'elle. Cependant si la saillie était trop considérable, on pourrait faire une suture osseuse.

Indépendamment de cette luxation que l'on désigne avec raison du nom de sus-acromiale^ et qui est assez commune, les auteurs décrivent deux autres variétés : la sous-acromiale et la sous-coracoïdienne, dont les noms indiquent suffisamment la disposition ; mais elles s'observent si rarement (je suis même disposé à contester l'existence de la seconde), qu'il suffit de les signaler.

b. Luxation de l'extrémité interne de la clavicule. — Un choc violent exercé sur le moignon de l'épaule et dirigé exactement de dehors en dedans comprime la clavicule, en exagère les courbures et peut déterminer les diverses fractures étudiées précédemment. Mais que le choc ait lieu soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant, pendant que l'autre côté du corps étant immobihsé ne peut suivre l'impulsion du choc, la clavicule subit forcément un mouvement de bascule tel que son extrémité interne est sollicitée à se porter dans le sens opposé au choc ; et, si les ligaments sont insuffisants à la maintenir en place, elle se luxera soit en avant, soit en arrière.

En même temps que le moignon de l'épaule est fortement projeté en avant et en arrière, supposez qu'il soit aussi repoussé de haut en bas ou de bas en haut, l'extrémité luxée se portera soit en haut, soit en bas, d'où les quatre variétés possibles de cette luxation : en avant, en arrière, en haut, en bas..

Ces dénominations ont pour base le rapport avec la fourchette

S54 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMUHE SIJPÉltlEUH.

sternale; toutefois la luxation la plus commune est celle dan. laquelle la tôte de la clavicule est portée en avant. Le sternomastoidien, agissant alors sur un levier mobile, l'entraîne en haut : aussi la luxation est-elle presque toujours en avant et en haut ; en avant, c'est-à-dire que la clavicule forme relief en avant du sternum; en haut, c'est-à-dire qu'elle se trouve notablement au-dessus de la surface articulaire sternale.

Que la tôte de la clavicule puisse aller se loger dans le médiaslin derrière la première pièce du sternum, le fait n'est pas douteux, mais il est tout à fait exceptionnel. Il est aisé de comprendre les phénomènes de dyspnée résultant dans ce cas de la compression de la trachée.

Le diagnostic de cette lésion s'impose en général à première vue : tuméfaction produite par la tête de la clavicule dont on apprécie aisément au toucher la forme, les contours, et qui se continue directement sans interruption avec le corps de l'os soulevé. J'ai indiqué plus haut les moyens de distinguer la luxation d'une fracture de cette extrémité.

La réduction est presque toujours si facile que cette facilité même constitue un bon signe de luxation. On pourrait cependant éprouver quelque peine à dégager la clavicule lorsqu'elle est fixée derrière le sternum, et dans ce cas il faudrait porter fortement le moignon de l'épaule en bas et en avant.

La contention est par contre très difficile. On y parvient jusqu'à un certain point en relevant le coude aussi fortement que possible, mais il est indispensable d'exercer une pression directe, et nous n'avons même pas ici la ressource de la bretelle fixée à l'écharpe double. A la rigueur, un appareil spécial avec pelote peut rendre des services, mais prévenez toujours le malade que la clavicule luxée restera très probablement plus saillante que celle du côté opposé, sans s'opposer toutefois au rétablissement complet des mouvements du bras.

Les luxations précédentes sont traumatiques^ mais il en existe de spontanées dont il est utile de dire quelques mots. Lorsque, sous une influence quelconque, ordinairement le mal de Pott, ou la scoliose, une moitié du thorax s'est considérablement rétrécie, la clavicule, qui n'a pas changé de longueur, fait effort contre l;i surface sternale, distend peu à peu les ligaments et arrive à se luxer par un mécanisme analogue à celui qui entraîne, à la suite d'une fracture limitée au tibia ou au cubitus, la luxation du péroné

AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION CLAYICULAIRE. b55

et celle du radius. Il n'y a évidemment rien à faire contre cette luxation.

Il existe une luxation spontanée d'une autre espèce et que je n'ai pas trouvée décrite par les auteurs: c'est d'ailleurs plutôt une subluxation, car les surfaces articulaires ne s'abandonnent pas complètement. Je l'ai observée jusqu'à présent seulement chez des jeunes filles à l'âge où apparaît ordinairement la scoliose, c'est-à-dire de douze à quinze ans. La tête de chaque clavicule devient de plus en plus saillante et la déformation est d'autant plus apparente que les sujets sont plus maigres. Les deux os semblent atteints d'exostoses, et c'était en effet le diagnostic porté dans les cas que j'ai observés, mais il est facile de constater qu'il n'y pas d'augmentation de volume de la clavicule. En pressant du doigt sur cet os, on le remet facilement en place et toute difformité disparaît; on obtient un résultat à peu près semblable en ramenant fortement les deux épaules en avant.

Je ne saurais trop dire la cause de cette subluxation qui, pour se produire, exige sans doute ime certaine prédisposition; il m'a semblé toutefois que l'exercice de gymnastique consistant à porter fortement les épaules en arrière par un mouvement rhythmique n'y était pas étranger.

Un traitement mécanique est seul approprié à ce cas. J'ai fait construire par M. CoUin un appareil prenant un point d'appui sur le thorax et muni d'un ressort terminé par une pelote destinée à exercer sur la saillie osseuse une pression permanente, et le résultat a été satisfaisant.

Affections inflammatoires de la région claviculaire. — Bien que la région claviculaire soit superficielle et fréquemment soumise aux chocs et aux froissements, l'ostéite, la périostite, y sont rarement observées, même l'ostéite tuberculeuse, si fréquente à son voisinage, c'est-à-dire dans les côtes.

Ces aflections ne présentent d'ailleurs aucun caractère spécial. Il faudra donner issue au pus, nettoyer les foyers de la carie et au besoin réséquer la portion de la clavicule malade.

Cette résection est des plus simples : découvrez l'os avec le bistouri et décollez le périoste avec la rugine, redoublez d'attention vers la face inférieure. Passez entre l'os et le muscle sous-clavier une sonde de Blandin et une scie à chaîne, ou simplement la

lame d'une pince coupante. Après la section, il sera lacile, à laide d'un davier, de soulever les deux fragments et d'enlever'la quantité d'os que vous jugerez nécessaire. Les gros vaisseaux el nerfs sont si bien protégés par le sous-clavier et sa solide aponévrose qu'ils ne courent aucun danger.

La clavicule est parfois, chez les jeunes sujets, atteinte d'osléomyélite aiguë. Elle y est d'autant plus exposée que l'extrémité interne se soude très tard (vers l'âge de vingt ans) au corps de l'os. On voit alors survenir rapidement ce cortège formidable d'accidents locaux et généraux qui caractérisent l'ostéo-myélite : gonflement énorme, douleurs intenses, fièvre violente, etc. Une collection purulente ne tarde pas à apparaître, et après l'avoir ouverte on trouve la clavicule dénudée sur une plus ou moins grande étendue.

Que faire alors ?

Se contenter des lavages, d'un pansement antiseptique, et attendre? — ou bien trépaner l'os — ou encore pratiquer tout de suite la résection?

La trépanation est sans doute indiquée, mais difficilement applicable à la clavicule, en raison de son petit volume ; la texture de cet os ne permettrait pas l'écoulement facile du pus. Quant à la résection, sur quelle partie la ferez-vous porter? sur la partie dénudée seulement? Mais alors vous êtes exposé à laisser un foyer d'ostéo-myélite ; si vous réséquez, il faut enlever la clavicule tout entière. La guérison ne peut-elle donc être obtenue sans ce sacrifice?

Voici, en somme, la conduite à suivre dans ce cas difficile.

Aussitôt l'abcès formé, ouvrez largement, lavez le foyer avec la solution phéniquée forte; faites un pansement antiseptique et attendez les événements. Si la fièvre tombe, si le gonflement diminue, si la suppuration se tarit dans une grande proportion, continuez l'expectation ; votre malade ne court plus de danger. Il est possible, à la rigueur, qu'il n'existe qu'une ostéo-périostite plilegmoneuse diffuse sans altération de la moelle osseuse, car j'ai vu plusieurs fois, dans des cas analogues, le périoste décollé dans une grande étendue se rattacher à l'os et la guérison complète survenir. D'ailleurs, que peut-il arriver dans ce cas? La persistance d'une fistule et la production d'un séquestre : or, vous enlèverez facilement ce dernier plus tard, lorsqu'il sera délimité et mobile.