AFFECTIONS DE LA RÉGION SGAPULAIRE

la ré'^ion et en imprimant de l'autre des mouvements au bras, on perçoit aisément la crépitation, et une crépitation d'autant plus bruyante que la fracture est généralement étoilée et composée d'un certain nombre de fragments. L'erreur serait cependant possible, si l'on avait par hasard affaire à un sujet préalablement atteint du bruit de frottement sous-scapulaire, la crépitation étant le seul signe réel des fractures de l'omoplate.

L'immobilisation à l'aide de l'écharpe double convient parfaiment à cette fracture.

L'omoplate peut être affectée de diverses lésions inflammatoires ou organiques. Toutefois, l'ostéite et la carie y sont rarement observées. Je n'ai rien d'intéressant à signaler sur ce point.

Les tumeurs y sont un peu plus communes (je ne parle pas ici des tumeurs superficielles dont les caractères sont identiques dans toutes les régions). On y trouve des lipomes profonds, sous-musculaires, des fibromes et surtout des ostéo-sarcomes. J'ai publié une observation dans laquelle l'omoplate farcie d'hydatides dut être réséquée en totalité (1).

Ces tumeurs ne présentent d'ailleurs aucun signe propre à la région qu'elles occupent. Le praticien éprouve toujours, surtout au début de l'affection, les mêmes difficultés de diagnostic ; l'adhérence à l'os est un signe d'une haute valeur et, suivant que la marche aura été plus ou moins rapide, il y aura de fortes présomptions en faveur d'un fibrome, d'un sarcome ou d'un carcinome.

On doit les enlever le plus tôt possible pour éviter la généralisation et aussi le traumatisme résultant de l'ablation d'une tumeur volumineuse de l'omoplate. S'il s'agit d'un ostéo-sarcome, la résection de l'os est indispensable ; une résection partielle suffit au début, mais 'plus tard il faudra pratiquer une résection totale, ou s'abstenir de toute intervention.

La résection totale de l'omoplate est difficile. Le procédé opéra-

(1) 11 s'agissait d'une femme jeune, très bien portante jusqu'alors, entrée à l'hôpital pour une forte contusion de l'épaule gauche. Un abcès se forma et resta fistuleux au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate; d'autres fistules se produisirent et nécessitèrent la résection totale de l'omoplate. Je trouvai cet os criblé d'hydatides. A l'occasion de cette malade, j'exprimai pour la première fois cette idée tout d'abord singulière, mais confirmée depuis par de nombreux exemples, que les kystes hydatiques, même viscéraux, reconnaissaient ordinairement pour cause déterminante un traumatisme antérieur.

toire dont je fis usage pour la malade atteinte de kystes hydatiques est le suivant, dans ses lignes essentielles : pratiquer une incision verticale parallèle au bord spinal ; une incision horizontale partant de la première et parallèle à l'épine ; disséquer les deux vastes lambeaux résultant de ces incisions ; découvrir les fosses sus et sous-épineuses ; libérer le bord spinal, le bord supérieur, l'angle inférieur et le bord axillaire. L'omoplate ne tenant plus que par son angle antérieur, le détacher de ses connexions avec la clavicule et la tête de l'humérus.

C. Affections chirurgicales de la région scapulo-humérale. — La région scapulo-humérale est essentiellement constituée par l'articulation de ce nom ; il y faut ajouter les parties molles périphériques et les saillies osseuses de voisinage : acromion, apophyse coracoïde.

Les affections de cette région sont fréquentes, d'un diagnostic souvent délicat, et méritent d'attirer toute l'attention du praticien.

Je passerai successivement en revue : les traumatismes, les affections inflammatoires et les lésions organiques.

1° TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

Le plus simple examen et les- renseignements fournis par le malade vous permettent de reconnaître immédiatement s'il s'agit d'une plaie de l'épaule ou d'une contusion.

Supposons d'abord qu'il s'agit d'une plaie.

Les plaies du moignon de l'épaule sont communes ; ce sont le plus souvent des plaies produites par un coup de couteau dans une rixe. On y observe aussi des plaies par arme à feu. Ces dernières peuvent intéresser seulement les parties molles ou bien atteindre le squelette. Lorsque les os sont fracassés par une balle ou un éclat d'obus, la lésion rentre dans le cadre des fractures compliquées.

En présence d'une plaie de l'épaule, la principale préoccupation du praticien doit être celle-ci : l'instrument vulnérant a-t-il ou n'a-t-il pas atteint l'articulation ? La solution n'est pas toujours facile, car il est imprudent pour s'éclairer sur ce point de faire des explorations {)rofondes avec le stylet: mieux vaut alors rester dans le doute et se comporter comme si la plaie était pénétrante.

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

Le siège précis et la direction de la plaie fourniront à cet égard des renseignements précieux. Si la plaie laissait écouler de la synovie, il y aurait à peu près certitude ; je dis à peu près, l'épaule étant entourée de bourses séreuses qui peuvent, en cas de blessure, donner naissance à un écoulement de sérosité.

Une plaie de l'épaule s'accompagne parfois d'emphysème souscutané. Ce signe est capable de jeter tout d'abord quelque trouble dans l'esprit : on songe naturellement tout de suite à une plaie pénétrante de poitrine, et la chose est à laTigueur possible ; une lame étroite très obliquement dirigée peut en effet traverser la , paroi antérieure de l'aisselle, aller du moignon de l'épaule dans le thorax et blesser le poumon; j'en ai eu un exemple dans mon service, mais l'erreur ne saurait être de longue durée : dans la plaie simple, l'air est infiltré seulement au pourtour de la plaie et ne gagne pas la paroi thoracique ; il est rapidement résorbé et l'emphysème ne reparait plus. Le blessé ne présente d'ailleurs aucun des autres signes propres aux plaies pénétrantes de poitrine. Cette légère complication provient de ce qu'une petite quantité d'air a pénétré dans la plaie rendue béante par les mouvements de l'épaule.

Le traitement de ces plaies est des plus simples : après désinfection, quelques points de suture avec drainage, si elles sont larges et profondes ; occlusion avec du collodion, si elles sont étroites.

En cas de blessure par arme à feu, s'il existe seulement un trou d'entrée, le projectile siège presque certainement dans la plaie (1).

(1) C'est extrêmement probable, mais ce n'est pas certain, et en voici Ja preuve. Pendant la guerre de 1870-71, M. L... avait reçu une balle dans l'épaule gauche, au combat de Beaune-la-Rolande. Il n'existait qu'un trou et le stylet conduisait directement sur la tête de l'humérus. Survinrent des phénomènes d'arthrite d'une extrême violence, et mon ami le Dr Témoin (de Néi'ondes) réclama mon intervention. Une large incision nous permit d'arriver sur la tête de l'os. Ce dernier présentait une profonde dépression au fond de laquelle devait sans doute se trouver la balle, et nous jugeâmes la résection indispensable. Avant de procéder au pansement, je sciai la tête de l'humérus, croyant rencontrer la balle dans son épaisseur. Elle n'y était pas. J'explorai avec le plus grand soin tous les abords de la plaie opératoire et ne trouvai rien. M. L... se porte aujourd'hui très bien et on n'a jamais vu trace de projectile. Qu'était-il devenu? A la rigueur, une balle peut sortir seule par le trou d'entrée sans que le blessé en ait conscience, par suite de contractions musculaires énergiques ou d'une attitude déclive, mais, lorsqu'elle a pénétré dans une tète d'os, ce mécanisme est impossible à invoquer.

Un second fait que j'observai à la même époque me paraît donner la véritable explication du phénomène. On m'apporta ci l'ambulance de Ladon un soldat qui, la veille, avait reçu une balle à la face antérieure de la cuisse. J'explorai la plaie avejc TiLLAOX. — Chirurgie clinique. I. — 36

562 AFFECTIONS CFIIIIUIIGICALES DU MEMHKE SUPÉRIEUR.

Vous en devez rechercher la présence par le palper et à l'aide du stylet. Une fois reconnu, il sera facilement enlevé, s'il occupe les parties molles ; mais il n'en est pas ainsi de l'enclavement du projectile dans la tôte de l'humérus. Cet accident donne lieu î\ des indications spéciales. En effet il survient le plus souvent dans ces cas une ostéo-arthrite scapulo-humérale suraiguë, et la résection s'impose rapidement. Cette inflammation consécutive est môme si probable que je suis d'avis, lorsque la tête de l'humérus a été fracturée (et la fracture est en général comminutive) par une arme h feu, d'en pratiquer la résection immédiate, d'une façon en quelque sorte préventive, sans attendre le développement des accidents.

La région ne présente pas de plaie. Le malade a subi une violence quelconque, il se plaint de l'épaule, accuse une impuissance plus ou moins grande du bras : de quelle lésion est-il atteint ?

Commencez parle faire déshabiller et mettez les deux épaules à nu de façon à les pouvoir comparer entre elles. Si le blessé est couché, à moins de circonstances tout à fait spéciales, faites-le lever ; asseyez-le sur une chaise exposée à une bonne lumière, de manière à pouvoir explorer les divers côtés de la région. On examine très incomplètement l'épaule d'un sujet couché dans un lit.

Après vous être informé du mode d'accident: chute sur le moignon de l'épaule ; chute sur le coude, le bras étant écarté ou rapproché du tronc ; coup reçu directement sur la région ; violente contraction musculaire, procédez à l'examen direct par la vue, par le toucher, afin de constater les signes que j'indiquerai plus loin comme propres à chacune des affections de Fépaule .

Voici l'ordre que doit suivre, en quelque sorte mentalement, le praticien dans cet examen.

La première question à résoudre est la suivante : Existe-t-il une luxation de l'épaule? C'est le point capital. Il est sans doute important de distinguer une contusion simple d'une fracture de la tête humérale, mais, en définitive, une erreur de diagnostic ne causerait dans ce cas qu'un léger préjudice au malade. Songez au

un stylet et n'arrivai pas cà sentir de projectile. Je demandai aussitôt à voir le pantalon que portait l'homme pendant le combat : or le pantalon n'était pas troué. Le vêtement avait donc été refoulé par la balle et en déshabillant le blessé on avait en même temps retiré le projectile.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE

contraire, aux conséquences d'une luxation de l'épaule méconnue ! Nous n'en avons que trop souvent des exemples sous les yeux.

Le blessé n'a pas de luxation. Est-il atteint de fracture? Où siège cette fracture?

Il ne présente ni luxation ni fracture ; c'est alors une contusion simple, ou bien une entorse, ou encore une rupture musculaire, ce que la cause de l'accident permettra presque à elle seule d'élucider.

Prodédez donc par exclusion dans le diagnostic des traumatismes de l'épaule et ne concluez qu'après avoir éliminé méthodiquement la luxation et la fracture.

Voyons maintenant les signes à l'aide desquels le praticien saura connaître ces diverses lésions et commençons par la plus importante d'entre elles, par la luxation.

a. Luxation de V épaule. — Trois points sont à résoudre.

Existe-t-il une luxation?

Quelle est l'espèce de luxation?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe-t-il une luxation? — A parties rares circonstances dans lesquelles la luxation s'est produite par contraction musculaire, e^ ce sont presque toujours des luxations récidivantes, le blessé est le plus souvent tombé directement sur le moignon de l'épaule ou bien sur le coude, le bras étant écarté du tronc, et depuis ce moment il est en proie à de vives douleurs et dans l'impossibilité absolue de se servir du membre.

Le malade bien placé devant vous, comparez les deux épaules : la déformation du côté blessé est en général des plus apparentes, si apparente souvent qu'elle suffit à elle seule pour permettre à un praticien un peu exercé d'affirmer le diagnostic. Elle consiste en un aplatissement du moignon de l'épaule représenté figure 61. Cet aplatissement tient à ce que la tête de l'humérus, ayant abandonné la cavité glénoïde, ne sous-tend plus les fibres musculaires du deltoïde ; ce muscle est affaissé et se laisse déprimer.

Au lieu d'une surface arrondie se continuant insensiblement sans ligne de démarcation bien nette avec la partie inférieure du cou, il existe au contraire au niveau du bord externe de l'acromion un ressaut brusque, une sorte d'arête sur laquelle la peau se réfléchit presque à angle droit. Cette disposition est surtout

564 AFFECTIONS CIIIllURGICALES DU MEMUllE SUPÉRIEUR.

très marquée chez les sujets maigres. L'acromion forme alors une véritable épaulctte, et cette déformation caractéristique devient des plus visibles, môme à travers les vêtements.

Une épaisse couche de graisse double-t-elle la peau, comme chez certaines femmes, ce signe est beaucoup moins prononcé; il peut môme ôtre à peine appréciable, et c'est principalement dans ces cas que se produisent les erreurs de diagnostic. Cepen-

Fig. 61. — Déformation du moignon de l'épaule et du bras dans la luxation scapulo-humérale en dedans (comparer avec la figure 62).

dant comparez avec grand soin les deux côtés, vous constaterez toujours une différence.

A l'œil, vous trouverez la paroi antérieure de l'aisselle un peu plus saillante que celle du côté opposé, parce qu'en effet, dans la très grande majorité des cas, la tôte de l'humérus vient s'y placer. Le creux sous-claviculaire est effacé.

Lorsque l'humérus est luxé, l'insertion humérale du deltoïde suit forcément l'os, tandis que l'insertion supérieure de ce muscle à la clavicule et à l'épine de l'omoplate reste fixe : le tendon du muscle est donc attiré en dedans vers l'aisselle. Aussi la face externe du bras, au lieu d'ôtre rectiligne comme à l'état normal, présente-t-elle une encoche très appréciable au niveau de l'insertion deltoïdiennc, encoche d'autant plus prononcée que la tête est plus portée en dedans.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 565

A la simple vue, vous reconnaîtrez encore que l'axe du bras n'offre plus la môme direction que celui du côté sain : il est devenu très oblique en bas et en dehors, et il en résulte que le coude est écarte du tronc. Pour vous rendre bien compte de cette obliquité, tracez l'axe du bras sur la peau avec un crayon derjmograpliique : la partie supérieure de la ligne correspondra à la tête luxée. Pour plus d'exactitude, servez-vous du rapport anatomiqiie suivant : une ligne parallèle à l'axe du bras, partant en b,as' de l'épicondyle, arrive en haut à la grosse tubérosité humérale. Tracez donc cette ligne sur la peau, il vous est possible, la position de la tubérosité étartt connue, de dessiner la tète humérale sur la peau ; si vous avez en môme temps figuré l'apophyse coracoïde située sur le prolongement du pli de l'aisselle, vous pouvez représenter très exactement la, nouvelle position de la tête de l'os.

Après vous être rendu compte des signes fournis par la vue, ayez recours au toucher : vous sentirez aisément le rebord de l'acromion, et au-dessous de ce rebord une dépression au lieu de la saillie formé normalement par la tête humérale. Le doigt arrive à déprimer le deltoïde, surtout chez les sujets maigres et peu musclés, au point de toucher la cavité glénoïde. Si le sujet est très musclé ou chargé d'embonpoint, ce signe devient beaucoup plus difficile à percevoir. Pour le rendre sensible, portez le bras dans une forte abduction de façon à relâcher les fibres deltoïdiennes que le doigt parvient alors à déprimer plus aisément.

Palpez la paroi antérieure de l'aisselle, vous sentirez parfois les contours de la tête humérale, mais c'est surtout en explorant le creux de l'aisselle que vous constaterez nettement la présence de cette têtë dans un point anormal. Imprimez des mouvements de rotation à l'humérus, et, signe précieux, vous sentirez la tête rouler sous vos doigts.

Comme signe physiologique, il existe une douleur souvent très intense et une impossibilité absolue pour le malade d'exécuter aucun mouvement du bras. En procédant avec beaucoup de douceur, vous pourrez porter le membre luxé dans diverses positions, surtout dans l'abduction, mais toujours au prix de vives souffrances.

Le blessé accuse souvent de l'engourdissement du bras, des lourmillements dus à la pression de la tête humérale sur le plexus brachial. Explorez la zone innervée par le rameau cutané de

b66 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

l'épaule, branche du nerf circonflexe. Si cette zone est insensible à la piqûre, c'est que le tronc du circondexe est intéressé, et vous devez craindre une atrophie et une paralysie du deltoïde consécutives à la luxation. Vous en préviendrez le blessé avant toute réduction, pour ne pas ôtre accusé plus lard, ce qui a toujours

Fig. 62. — Luxation en bas ou sous-glénoïdienne. (Dessinée d'après un moule en

plâtre pris avant la réduction.)

lieu, d'avoir' occasionné cet accident par des manœuvres défectueuses.

Quelle est F espèce de luxation? — Je tiens d'abord à prévenir le praticien que ce sont les signes précédents qu'il rencontrera dans l'immense majorité des cas. En effet, la luxation résultant presque toujours d'une chute ou d'un ciioc direct sur le moi-

LUXATIONS DE L'ÉPAULE

gnon de l'épaule, la tôte de l'humérus est repoussée en dedans de côté de l'aisselle et vient se mettre en rapport avec la paroi interne de cette cavité, c'est-à-dire avec la paroi thoracique. La luxation dans l'aisselle est donc la luxation classique. Quelquefois la tête humérale vient se placer directement en bas, au-dessous de la cavité glénoïde : on l'appelle sous-glénoïdi€7ine. Elle peut, au contraire, être portée en arrière et se loger dans la fosse sous-épineuse: c'est la luxation sous-épineiise . On dit aussi qu'il se fait des luxations directement en haut.

Eh bien, j'ai vu dans ma vie un nombre considérable de luxations de l'épaule, puisque c'est une lésion courante dans nos grands hôpitaux : or je n'ai observé que quatre fois la luxation sousglénoïdienne et quatre fois aussi la luxation sous-épineuse. Quant à la luxation en haut, je la connais seulement de nom.

Tenez donc peu de compte des tableaux où figure le diagnostic différentiel entre les diverses variétés de luxation de l'épaule, ils n'ont guère pour résultat que de surcharger la mémoire, et sans grand bénéfice, car vous ne rencontrerez probablement dans votre pratique que la luxation en dedans. Et d'ailleurs, quel est le point important? C'est de reconnaître l'existence d'une luxation de l'épaule, quelle qu'en soitla variété. Or il existe des signes communs à toutes résultant de l'expulsion de la tête humérale hors de la cavité glénoïde. Posez-vous donc d'abord cette question en face d'un sujet atteint de traumatisme de l'épaule : La tête de l'humérus est-elle déplacée? Vous le reconnaîtrez toujours à la saillie de l'acromion, à l'aplatissement du moignon de l'épaule, à la dépression sous-acromiale. Ce sont là des signes primordiaux, essentiels, de la luxation. Vous rechercherez ensuite la variété.

La luxation sous-glénoïdienne se produit quelquefois dans un mouvement brusque d'élévation du bras (un de mes malades soulevait vivement une raquette) ; le plus souvent c'est dans une chute sur le coude, le membre étant en abduction. Comme signes spéciaux à cette variété de luxation, notons une abduction tout à fait caractéristique du bras ; de plus, celui-ci est allongé ; la tête humérale semble reposer sur la côte de l'omoplate dans une sorte d'équilibre instable. Chez mon second malade, la luxation se transforma sous mes yeux en luxation en dedans. Je suis heureux de pouvoir reproduire ici (fig. 62) le dessin d'une luxation sous-glénoïdienne, d'après le moule qui fut pris sur un malade de mon service, à l'Hôtel-Dieu, en 1888.

a68. AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Dans la luxation sous-épineuse, plus souvent sous-acromiale, Taxe du bras est reporté en arrière, et l'on sent la tôte humérale plus ou moins engagée sous l'épine de l'omoplate (variétés sousacromiale et sous-épineuse) ; l'attitude du bras est tout à fait caractéristique ; le membre est en pronation forcée et le mouvement de supination est à peu près aboli. La pronation est parfois telle, que la pointe de l'olécràne regarde en avant. Des cas que j'ai observés, l'un avait été produit par un violent mouvement de torsion du bras (et j'en ai reproduit sur le cadavre par ce mécanisme) : l'autre était un jeune homme qui se luxait l'épaule à volonté, et plusieurs de mes collègues l'ont sans doute également observé dans leur service. Le troisième est un jeune garçon atteint de luxation sous-acromiale congénitale, sur lequel il est aisé de constater les signes typiques de cette variété de luxation : saillie de la tête humérale sous l'acromion, au lieu de la dépression qui existe normalement, — membre fixé en pronation. Le quatrième est un homme atteint de luxation sous-acromiale méconnue et dont j'ai tenté, mais en vain, la réduction cette année (1893) à la Pitié.

Mais revenons à la luxation classique, à la luxation banale de chaque jour, la luxation en dedans^ expression qui me paraît la seule juste au point de vue anatomique pour désigner cette espèce de déplacement.

La tête de Thumérus se trouve plus ou moins rapprochée de la paroi thoracique suivant la violence du choc ; elle peut venir sous la clavicule, traverser les pectoraux et arriver sous la peau ; n'at-on pas môme signalé des cas oii la tête avait défoncé la paroi costale et pénétré dans la cavité du thorax? Depuis Malgaigne on se sert ordinairement de l'apophyse coracoïde pour préciser la situation de la tête humérale, ce qui, en somme, est plus commode. Suivant le rapport de la tête avec cette apophyse, on dit la luxation sous-coracoïdienne ou intra-coracoïdienne . Mais cette division n'est pas encore elle-même bien nette, car à quel moment la luxation devient-elle intra-coracoïdienne ? est-ce lorsque la tête humérale tout entière est située en dedans de l'apophyse? Je posai la question jadis à Malgaigne lui-même ; dans sa pensée, la luxation devenait intra-coracoïdienne lorsque la tête dépassait de plus de moitié en dedans l'apophyse coracoïde. On comprend donc d'après cela que, s'il existe des cas où la variété est nettement tranchée, il s'en rencontre d'autres où elle est

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. '^69

Si peu accusée qu'on peut hésiter, même pièces en mains On retrouve d'ailleurs en clinique cette môme hésitation ; il est souvent difficile de dire si la luxation est sous-coracoidienne, et l'attache peu d'importance à ce diagnostic différentiel, la conduite du chirurgien étant la même dans les deux cas; 1 essentiel ie le répète, est de reconnaître l'existence d'une luxation. Toutefois, comme il est toujours bon de pousser le diagnostic le plus loin possible, j'ai l'habitude de tracer sur la peau les nouveaux rapports de la tète humérale luxée, en me servant des points de repère indiqués plus haut, et je me base sur ces rapports pour établir la variété et la rendre sensible aux yeux de tous.

La description précédente me paraît conforme à ce qu'on observe en clinique dans l'immense majorité des cas, et le praticien doit s'y attacher à peu près exclusivement. Il existe sans doute ici comme partout des cas exceptionnels pouvant induire en erreur. Certains sujets, par exemple, sont tellement obèses que toutes les saillies ou dépressions sont masquées par la graisse ; chez d'autres il survient un gonflement si notable des parties que le résultat est le même. La tête de l'humérus peut aussi, à la rigueur, se trouver après fracture repoussée dans l'aisselle, mais ce cas est si rare que je n'ai pas souvenir de l'avoir observé : les signes seraient loin de ressembler à ceux décrits plus haut et je m'en occuperai d'ailleurs plus loin à propos des fractures.

Existe-il des luxations incomplètes de la tête humérale? Oui, sans doute, la chose est possible ; la têtemaintenue par des muscles peut rester à cheval sur le bord de la cavité glénoïde, mais ce sont là des curiosités cliniques dont il n'y pas lieu de tenir grand compte dans la pratique générale. Le diagnostic en est très difficile, si difficile que j'ai vu jadis Malgaigne et Nélaton ne pouvoir s'entendre à propos d'un malade sur lequel le premier croyait reconnaître une luxation incomplète et le second une fracture de

la tête humérale.

Traitement des luxations de r épaule. — Il faut, sous le rapport du traitement, établir une importante distinction entre la luxation ancienne et la luxation récente. A quel moment une luxation de l'épaule mérite-t-ellele nom d'fmc^■m?^e ? Chniquement, onnepeut préciser ; anatomiquement, c'est lorsque les lésions des parties molles, celles de la capsule en particulier, sont cicatrisées. En

général, une luxation de l'dpaule datant d'un mois est déjà ancienne.

Que devient une luxation de l'épaule non réduite ? Les douleurs des premiers jours diminuent peu à peu, quelques mouvements reparaissent et leur amplitude augmente à mesure que se forme une nouvelle articulation entre la tête humérale et les parties sous-jacentes : mais, dans les conditions môme les plus favorables, jamais l'articulation nouvelle ne remplace l'ancienne et quelques malades conservent une raideur, une sorte d'ankylose, avec atrophie des muscles, d'où résulte un état d'infirmité incurable. Il y a donc intérêt majeur à réduire la luxation. Occupons-nous d'abord des luxations récentes. Avant de vous livrer aux manœuvres de réduction, recherchez toujours, dans le cas même où le blessé accuserait un traumatisme récent sur l'épaule, si la luxation ne serait pas de date ancienne, car quelques malades, soit par défaut d'intelligence, soit pour toute autre raison, peuvent vous induire en erreur , ce dont j'ai vu un exemple dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Indépendamment d'un insuccès certain, des accidents graves pourraient résulter de trop fortes tractions.

L'emploi du chloroforme a notablement modifié le traitement des luxations de l'épaule, en supprimant les méthodes dites de force. Je ne mentionnerai même pas ici tous les procédés de réduction décrits et figurés partout depuis Hippocrate, me contentant de dire la conduite à suivre en pareil cas.

Une luxation de l'épaule doit être réduite le plus tôt possible. On commencera toujours parles ^vocéàés de douceur . J'emploie de préférence celui dit de Kocher. Il présente quelque analogie avec le procédé de Lacour, mais en diffère cependant suffisamment pour mériter une description à part. Agissez de la façon suivante : Le blessé étant assis sur une chaise, asseyez-vous devant lui. Un aide fournit un point d'appui au tronc en mettant la main sur l'épaule saine.

Dans un premier temps, appliquez une main à plat sur le coude du côté luxé et rapprochez-le peu à peu jusqu'à ce qu'il touche le tronc; maintenez-le absolument fixe dans cette position.

Dans un second temps, saisissez l'avant-bras de l'autre main, saisissez-le par en dessous, votre propre main étant en supination ; imprimez doucement au bras un mouvement de rotation en dehors

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. iJ'l

de façon à faire pivoter l'humérus sur place en fixant toujours bien le coude. Lorsque la luxation doit se réduire, j'ai vu le plus habituellement la tête rentrer à sa place pendant ce second temps; si elle ne rentre pas, exécutez le troisième temps, qui consiste à porter brusquement le bras en dedans en projetant la main du malade sur l'épaule saine. Si les temps précédents ont été bien exécutés et sans résultat, on peut recommencer une seconde fois dans les mêmes conditions, mais sans y jamais mettre de violence.

Le procédé de Kocher réussit généralement très bien dans la luxation sous-coracoïdienne, et c'est merveille de voir avec quelle facilité rentre la tête humérale, mais il m'a paru échouer constamment dans la variété intra-coracoïdienne. Je m'imagine en effet que, pour réussir, la tête humérale doit être située assez près de la cavité glénoïde pour que, dans le mouvement de bascule exécuté par l'humérus lors de la pression exercée sur le coude au premier temps, la tête vienne se mettre au contact avec le rebord de la cavité glénoïde, dans laquelle la fait ensuite rentrer le mouvement de rotation en dehors. Si, au contraire, la tête est trop en dedans, elle pivote sur place et ne rentre pas.

Quoi qu'il en soit, supposons le procédé de Kocher inefficace, ayez séance tenante recours au suivant. Appliquez sur le coude un lacs extenseur (serviette pliée en cravate et formant un anneau dans lequel on passe une alèze) et une seconde alèze autour du thorax pour la contre-extension; le bras étant porté dans une abduction complète, faites exercer des tractions douces et graduées par un ou deux aides ; ces tractions peuvent même tout d'abord être pratiquées directement sur la main et l'avan t-bras sans l'intermédiaire de lacs. Vous plaçant en dehors du bras, appliquez les doigts d'une main dans l'aisselle sur la tête de l'humérus et tenez le coude de l'autre. Il n'est pas rare de voir la réduction s'opérer dans cette position après deux ou trois minutes de traction, lorsque la contraction musculaire est vaincue; si après cinq minutes environ de traction la tête ne rentre pas spontanément, commandant aux aides de cesser l'extension, ramenez brusquement le bras vers le tronc et pressez en même temps sur la tète de l'humérus pour la repousser en dehors. L'ingénieux procédé de M. T. Anger avec le caoutchouc agit de la même façon.

Si ce second procédé échoue après deux ou trois tentatives, ce qui est l'exception, ayez tout de suite recours à l'anesthésie, et voici comment je conseille d'agir pour éviter les accidents du

AFFECTIONS ClllltUKGlCALKS DU MliMHHE SUPÉRIEUR.

chloroforme, qui paraissent survenir de préférence dans l'administration de cet agent pour la i-éduction des luxations.

Avant d'endormir le malade, disposez les aides et placez-vous comme dans le cas précédent, de telle sorte que les manœuvres commencent en môme temps que l'anesthésie : la réduction s'opère ainsi dès que le malade entre en résolution, et vous n'avez pas à craindre de prolonger outre mesure l'action du chloroforme.

La réduction opérée, placez aussitôt le membre dans l'écharpe double et recommandez de le maintenir immobile pendant quinze jours.

Existe-il des luxations de l'épaule récentes irréductibles^ ie, n'avais même pas posé la question dans la première édition de cet ouvrage ; c'est qu'en effet, pendant trente années de pratique hospitalière, je n'en avais pas rencontré d'exemple; je puis répondre aujourd'hui par l'affirmative.

En 1889, mon ami le D^Dumas (deNangis) m'adressa, à l'Hôtel- Dieu, un homme âgé d'une soixantaine d'années, qui s'était luxé l'épaule droite en tombant de la hauteur d'un mètre environ. Aidé d'un de ses confrères, M. Dumas avait fait aussitôt les tentatives de réduction^ mais sans résultat.

Je constatai d'abord un fait extraordinaire qui avait également beaucoup frappé M. Dumas, c'est que la tête humérale, située très en dedans près du sternum, formait relief directement sous la peau. La tête de l'humérus avait en effet traversé la paroi antérieure de l'aisselle, c'est-à-dire le petit et le grand pectoral et était venue se mettre en rapport immédiat avec la peau : c'était la première fois que j'observais un fait semblable.

J'endormis le blessé, mais toutes les manœuvres de réduction furent inutiles. Je m'y appliquai longtemps; je multipliai les mouvements de rotation du bras dans tous les sens de façon à faire repasser la tête par la boutonnière musculaire à travers laquelle elle était sortie; la tête humérale roulait facilement mais restait sous-cutanée. Je dus y renoncer.

Fallait-il abandonner le blessé dans cette situation? Je ne le pensai pas, et lui -môme d'ailleurs me laissa juge de faire ce que je croyais le plus avantageux pour lui.

A quelques jours de là, lorsque le membre eut repris l'aspect qu'il présentait avant les manœuvres de réduction, le malade étant de nouveau endormi, je pratiquai sur la paroi antérieure

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. ^"''

de l'aisselle une longue incision verticale qui mit à découvert la tête et le col de l'humérus. Je cherchai à me rendre compte de visu de l'agent d'étranglement de la tête, de reconnaître les organes qui constituaient les lèvres de la boutonmère, mais ce point est resté vague dans mon esprit; il eût fallu, pour acquérir cette notion précise, une dissection et non une simple incision. Je dirai cependant qu'il me sembla que l'agent principal d'étranglement était le coraco-brachial ou peut-être la courte portion du biceps. Quoi qu'il en soit, portant mon doigt sur le col huméral, je débridai avec le bistouri. Malgré cela, la réduction présenta encore de grandes difficultés. Je dus revenir plusieurs fois au débridement et finalement, à l'aide d'un mouvement de rotation, la tête de l'humérus reprit sa position normale. La réunion fut obtenue par première intention sans le moindre accident.

Le traitement des luxations anciennes de l'épaule présente de grandes difficultés. D'abord on n'est jamais certain de réduire une luxation de l'épaule, même lorsqu'elle date seulement d'un mois. Jusqu'à quelle époque doit-on tenter la réduction avec chances de succès? Il est impossible de le dire d'une manière précise; cependant, lorsque trois mois sont écoulés, on risque fort d'échouer, bien qu'on en ait réduit après six mois et même après un an. Il n'y a toutefois pas d'inconvénient à le tenter, à condition d'y mettre une grande prudence : c'est dans ces cas en effet que se sont produites des ruptures vasculaires ou nerveuses.

On se sert en général, pour opérer ces réductions tardives, de mouffles dont on mesure la traction à l'aide du dynamomètre, ou d'appareils particuliers tel que celui de Jarvis. Tout en n'ayant pas d'objection sérieuse à faire à ce mode de traitement, je n'y ai pas recours ordinairement. Dans les cas où j'ai vu employer ces instruments, il m'a semblé que la part faite à la machine était trop grande et celle du chirurgien trop petite. J'ai échoué sans doute quelquefois, mais j'ai aussi obtenu des succès dans des cas difficiles aussi bien, je pense, par les tractions manuelles qu'à l'aide des machines.

Voici d'ailleurs comment je procède.

Quelques jours avant l'opération, il est utile d'imprimer à l'épaule des mouvements afin de mobiliser la tête humérale, de distendre ou de rompre les adhérences, s'il est possible ; M. Polaillon

57i AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

a même conseillé de diviser ces dernières par des sections souscutanées, mais je ne l'ai pas fait jusqu'à présent.

Les lacs extenseurs et contre-extenseurs sont disposés comme lorsqu'il s'agit de réduire une luxation récente; cependant, les tractions devant être beaucoup plus énergiques, fixez autant que possible le lacs contre-extenseur à un point immobile tel qu'un anneau scellé au mur. La serviette qui doit fournir l'anse pour passer le lacs extenseur sera solidement fixée au coude à l'aide d'une bande de toile, mouillée, passée en huit de chiffre audessus et au-dessous de l'articulation pour qu'elle ne glisse pas.

Le malade étant profondément endormi, le bras est porté dans une abduction complète, et les tractions sont d'abord faites par deux aides. Recommandez bien à ces derniers d'agir progressivement, saîis secousses. Le chirurgien observe attentivement la peau de l'aisselle. On place un troisième aide et au besoin un quatrième en surveillant ce qui se passe du côté de l'aisselle, du doigt et de l'œil. On peut alors voir et sentir la tête de l'humérus céder et s'abaisser. Après quelques minutes de tractions soutenues, l'extension est brusquement suspendue et le bras vivement rapproché du tronc. Recommencez la manœuvre une seconde fois, au besoin une troisième, et en cas d'échec considérez la luxation comme définitivement irréductible, du moins par ce procédé.

La tête de l'humérus peut céder aux tractions, se déplacer, venir s'appliquer sur la cavité glénoïde, mais n'y pas rester : c'est qu'en effet cette cavité, déjà si peu profonde à l'état normal que certains auteurs ont considéré l'articulation scapulo-humérale comme une arthrodie, diminue encore de profondeur par suite du retrait du manchon capsulaire et peut devenir une surface tout à fait plane. Aussi le plus faible mouvement, la plus légère contraction musculaire, peuvent-ils alors déplacer la tête. Immobilisez donc tout de suite le bras en le maintenant solidement fixé au tronc par un certain nombre de tours de bande ; laissez le moignon de l'épaule à découvert de façon à pouvoir le surveiller et y appliquer, s'il y a lieu, quelques compresses résolutives.

Les suites de cette opération sont ordinairement simples. II peut survenir cependant un gonflement considérable, comme je l'ai constaté en 1886 sur un homme auquel je fus assez heureux pour réduire une luxation intra-coracoïdienne datant de cent cinq jours.

Ordonnez l'immobilité absolue du bras pendant une quinzaine de jours.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE

Vous avez échoué dans les tentatives de réduction ; pouvez vous encore quelque chose en faveur du blessé ? Oui, il est possible de lui être utile. Mais ici deux cas se présentent : tantôt le blessé recouvre peu à peu une somme de mouvements suffisante pour lui permettre d'exercer de nouveau sa profession ; il ne souffre pas, et l'avenir ne peut qu'améliorer encore son état. A celui-là il ne faut évidemment rien faire, et c'est heureusement ce qui a lieu le plus souvent.

Mais en voici un second qui continue à souffrir par suite de la compression des nerfs du plexus brachial ; la tête humérale est immobilisée dans sa nouvelle position, il ne se fait pas de néarthrose, les muscles . s'atrophient de plus en plus ; vous avez inutilement employé : frictions, massage, électrisation. Dans ce cas, le chirurgien est autorisé à proposer au malade une intervention chirurgicale. Pénétrez à travers la paroi antérieure de l'aisselle jusque sur la tête humérale, libérez celle-ci de ses adhérences et essayez de la replacer dans la cavité glénoïde. Si l'on éprouve des difficultés insurmontables pour arriver à ce résultat, et cela est très probable, surtout lorsque la luxation est déjà ancienne, il faut se contenter de pratiquer la résection de la tête de l'humérus : le malade en retirera encore un bénéfice réel.

Luxation récidivante de l'épaule. — Certains sujets se luxent l'épaule avec une facilité remarquable, à la suite d'un mouvement très normal pour les autres hommes : ainsi, par exemple, en plongeant. J'ai vu une luxation se produire par l'élévation du bras gauche dans une valse, et ce n'était, bien entendu, pas la première fois qu'elle se produisait. On conçoit tout ce qu'a de pénible, et de dangereux même, une pareille infirmité, d'autant plus que la réduction, souvent facile, est parfois très difficile et exige l'emploi du chloroforme .

La cause anatomique de cet accident est très vraisemblablement une laxité plus grande de la capsule, son décollement, son arrachement dusourcilglénoïdien, maisnous sommes mal fixés à cet égard.

On s'est borné longtemps à conseiller au malade le port d'un appareil destiné à limiter les mouvements du bras. On a également essayé des injections iodées dans la capsule. De nos jours, Albert, de Vienne, a employé l'arthrodèse, c'est-à-dire la soudure de la tête humérale dans la cavité glénoïde, de manière à produire une ankylose artificielle.

576 AFFECTIONS CUmURGIGALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Dans un cas où trente-quatre récidives s'étaient produites en huit mois, M. Ricard mit ànula capsulepar sa face antéro-inteme, la fendit dans le sens transversal et en diminua l'étendue en fronçant les lèvres de la plaie à l'aide de fils de soie. La luxation ne s'était pas reproduite au bout d'une année.

L'opération de M. Ricard, très rationnelle et consacrée d'ailleurs par le succès, me paraît devoir être la méthode de choix, lorsque le sujet réclame une intervention.

b. Fractures du moignon de l'épaule. — Un examen attentif vous a permis de rejeter la luxation de l'épaule, recherchez alors s'il n'existerait pas une fracture.

Plusieurs fractures peuvent se rencontrer dans cette région : les unes sont rares, les autres sont communes. Les fractures rares sont celles de l'acromion, de l'apophyse coracoïde et du col de l'omoplate ; les fractures communes sont celles de l'extrémité externe de la clavicule (déjà étudiées à propos de la région claviculaire, et qui méritent toutefois d'être groupées parmi les fractures du moignon de l'épaule) et celles de la tête de l'humérus.

La vue et le palper de la région vous permettront de reconnaître la fracture de Vacromio7i : vous constaterez que cet os est légèrement abaissé ; vous reconnaîtrez par la pression qu'il existe un point douloureux fixe, et les mouvements de l'épaule seront plus ou moins impossibles.

La fracture de l'apophyse coracoïde est extrêmement rare, en raison de l'épaisseur des parties qui recouvrent cet os. Lorsqu'en exerçant une pression au-dessous de la clavicule dans la région du creux sous-claviculaire, directement sur le prolongement du pli axillaire, vous déterminerez une vive douleur, il est possible qu'il existe une fracture de cette apophyse. La crépitation et la mobilité anormale vous donneraient la certitude.

La fracture du col de Vomoplate est une affection rare, moins cependant que les deux prédédentes, et dont le mécanisme est assez difficile à comprendre. Son existence ne saurait cependant être mise en doute. L'omoplate se détache au niveau de la partie rétrécie qui supporte la cavité glénoïde et constitue le col de cet os. Ce fragment s'abaisse et entraîne avec lui la tête humérale. Il en résulte une déformation considérable du moignon de