FRACTURE DE LA TÉTE DE L'HUMÉRUS
Fépaule rappelant beaucoup à première vue celle de la luxation, d'où l'inte'rôt de celte fracture. On pourrait encore la confondre avec la luxation complète de l'extre'mité externe de la clavicule dont j'ai parlé plus haut.
La luxation de la clavicule, la fracture du col de l'omoplate et la luxation de l'épaule présentent en effet trois signes communs et très frappants : un relief osseux, saillant sous la peau ; audessous de ce relief, un méplat ; au niveau de ce méplat, une dépression dans laquelle s'enfonce le doigt.
Dans la luxation de la clavicule, la saillie osseuse est formée par l'extrémité externe de cet os ; on constate aisément au toucher sa continuité avec le corps de l'os, et en la déprimant, même légèrement, toute déformation disparait pour se reproduire aussitôt qu'on retire le doigt.
La confusion est plus facile entre la fracture du col de l'omoplate et la luxation de l'épaule ; elle est même généralement faite dès l'abord avant tout examen. Dans les deux cas, en effet, la saillie est formée par l'acromion ; le méplat est sous-acromial, et le doigt déprime les fibres du muscle deltoïde. Mais dans la fracture le coude n'est pas écarté du tronc ; l'axe du bras n'a pas varié ; il n'existe pas d'encoche deltoïdienne, etc. Toutefois, le signe différentiel pathognomonique entre ces deux affections est le suivant : appliquez une main sur le moignon de l'épaule en pressant légèrement et soulevez le coude de l'autre main ; les choses se remettront en place immédiatement et toute déformation disparaîtra, s'il s'agit d'une fracture du col ; il sera facile d'imprimer à l'humérus des mouvements de rotation non douloureux et se passant d'une façon évidente dans la cavité glénoïde. Abandonnez les parties à elles-mêmes : le fragment s'abaissant, la déformation reparaît aussitôt.
Le seul traitement applicable à ces diverses variétés de fracture est l'écharpe double.
Après vous être assuré que les lésions précédentes n'existent pas, recherchez si la tête de l'humérus ne serait pas fracturée.
Les auteurs décrivent ordinairement cette fracture sous la rubrique : fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, dont ils établissent deux variétés : fracture du col anatomique, fracture du col chirurgical. Celle dont je m'occupe actuellement répond à la première des deux variétés. Cette division, bonne
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peut-ôtre au point de vue didaclique, ne répond pas à la clinique. En analomie, le col chirurgical de l'humérus est si mal délimité que nous le faisons descendre jusqu'à l'attache du muscle grand pectoral : or, est-ce qu'une fracture siégeant à ce niveau ne doit pas être considérée comme une fracture du corps de l'os dont elle présente d'ailleurs tous les caractères?
L'expression de fracture du col anatomique ne convient pas davantage, car il est d'abord très rare que le trait de la fracture suive exactement la ligne qui représente ce col, et, de plus, comment le reconnaître en clinique?
La vérité est qu'il existe une variété très spéciale et parfaitement nette de fracture de l'humérus occupant la tête de cet os, limitée au moignon de l'épaule, siégeant habituellement dans l'intérieur de la capsule articulaire, dont elle ne respecle cependant pas toujours les limites, et qui doit être désignée sous le nom de fracture de la tête de llmmérus.
Dans cette fracture, non seulement le col anatomique, mais la partie supérieure du col chirurgical peuvent être intéressés : or la clinique ne permettant pas de le reconnaître, il est nécessaire de comprendre ces deux fractures dans une même description et sous un même titre. C'est en somme une fracture articulaire. De même nous verrons à propos du coude que le nom de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus doit correspondre à celle qui communique avec l'articulation, réservant le nom de fractures du corps à celles qui siègent entre les deux articulations supérieure et inférieure, quel que soit le point qu'elles occupent.
Je propose donc la division suivante comme étant essentiellement clinique : fracture de la tête de l'humérus ou articulaire supérieure ; fracture de l'extrémité inférieure ou articulaire inférieure ; fracture du corps (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur).
Fracture de ta tête de Vhumérus. — La fracture de la tête de l'humérus ne se présente pas avec un ensemble de signes bien nettement accusés, et l'on est disposé à croire tout d'abord que le blessé est seulement atteint d'une contusion de l'épaule. Cela tient à ce que les fragments subissent en général très peu de déplacement, et aussi à l'épaisseur des couches qui les recouvrent et en rendent l'exploration difficile. Il est possible même que les fragments subissent entre eux une sorte d'engrônement masquant encore davantage les signes ordinaires des fractures. Quant à
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reconnaître si la portion détachée de l'os est plus ou moins renversée, il n'y faut pas songer ; bornez-vous à savoir s'il y a ou non fracture.
La fracture résultant le plus souvent d'un choc direct, il n'est pas rare de trouver en même temps des traces de contusion. Le moignon de lepaule est en général tuméfié; il est fréquent de constater dans les jours qui suivent l'accident une vaste ecchymose occupant la face interne du bras. Ces ecchymoses tardives, ces infiltrations sanguines apparaissant à une certaine distance du point contus sont de bons signes de fracture.
Procédez à l'exploration du blessé de la manière suivante. Placez-le autant que possible sur une chaise, afin de bien comparer entre elles les deux épaules et d'en examiner facilement les diverses faces.
Il ne faut pas compter ici sur le signe pathognomonique des fractures en général, c'est-à-dire sur la mobilité anormale, car elle peut ne pas exister en cas de pénétration des fragments, et, lorsqu'elle existe, il est à peu près impossible de la distinguer des mouvements qui se passent dans l'articulation : par conséquent les mouvements d'abduction du bras étant inutiles et douloureux, il faut se dispenser de les provoquer.
Appliquez une main à plat sur le moignon de l'épaule, saisissez le coude de l'autre, et imprimez à l'humérus des mouvements de rotation. Il est possible que vous perceviez une crépitation très nette, et le diagnostic de fracture est alors certain : mais pour cela il est nécessaire que les deux fragments soient indépendants. S'ils se sont pénétrés réciproquement, comment reconnaître la fracture, puisqu'il n'existe alors ni déformation spéciale, ni mobilité anormale, ni crépitation?
Saisissez le moignon de l'épaule en travers entre le pouce et l'index ; exercez une pression assez énergique à l'union de la tête et du col de l'humérus : si le blessé ressent en un point fixe une douleur très vive, alors qu'une pression semblable exercée audessus et au-dessous n'en détermine aucune, il est extrêmement probable, et pour mon compte j'estime comme certain, qu'il existe une fracture de la tête de l'humérus. J'ai pu vérifier sur le cadavre le diagnostic établi d'après ce seul symptôme.
En raison de ce qui précède, le praticien n'a donc pas à se préoccuper de la réduction de cette fracture. On a bien signalé
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des cas dans lesquels la tôte humérale avait ddpassé les limites de la région et s'était logée dans l'aisselle, mais les exemples en sont si rares que je n'en ai jamais vu. On ne pourrait d'ailleurs en aucune façon confondre cette lésion avec une luxation ordinaire de l'épaule, dans laquelle tous les mouvements imprimé à l'humérus sont transmis à la tôte lyxée. Il serait alors nécessaire de réduire après avoir endormi le malade. Si le refoulement de la tête humérale avec les doigts ne suffisait pas à la remettre en place, je ne verrais pas d'inconvénient à faire une incision, à repousser directement la tête et au besoin à l'enlever.
La tête humérale est parfois atteinte de fracture comminutive par coup de feu. J'en ai suffisamment parlé à l'occasion des plaies de l'épaule.
Le traitement de cette fracture consiste dans l'application de l'écharpe double. On laisse le bras immobile pendant une quarantaine de jours, tout en imprimant de temps en temps des mouvements au coude et à la main pour éviter les raideurs consécutives.
Le blessé n'est atteint ni de luxation ni de fracture de l'épaule, il présente donc une entorse, une déchirure musculaire ou une contusion.
La cause qui a déterminé le traumatisme nous éclairera ordinairement sur l'existence de l'une ou l'autre de ces lésions. Un eflbri exagéré, une extension extrême du bras, un violent mouvement de torsion, détermineront soit une distension ou une rupture musculaire, soit une entorse, et le diagnostic entre ces deux affections reposera sur ce que les mouvements 'provoqués de l'articulation seront douloureux dans l'entorse, et ne le seront pas si les muscles seuls sont atteints.
11 est plus fréquent toutefois d'observer la contusion résultant d'une chute ou d'un coup direct sur le moignon de l'épaule.
La contusion de l'épaule emprunte quelques caractères spéciaux à la région. Rappelez-vous en effet la disposition du nerf circonflexe. Ce nerf, situé à peu près à mi-chemin entre les deux attaches supérieure et inférieure du deltoïde, est compris entre ce muscle et l'os sur lequel il repose directement. 11 est donc aisé de comprendre qu'il soit contusionné en même temps que les parties molles qui le recouvrent. Or le circonflexe est le seul nerl
