CONTUSION DE L'ÉPAULE

qui anime les fibres musculaires du deltoïde ; supposez que ce nerf ait éprouvé une contusion telle qu'il subisse une période de dégénération, comme s'il avait été sectionné, le blessé sera atteint ultérieurement d'une paralysie et d'une atrophie du deltoïde, c'est-à-dire privé d'une grande partie des mouvements du bras et en particulier du mouvement d'abduction. On observe quelquefois un abaissement de la tête humérale qui n'est plus fixée par le deltoïde, et il en résulte un aplatissement du moignon de l'épaule et une saillie de l'acromion, deux signes qui peuvent faire songer tout d'abord à une luxation de l'épaule, mais la pression de bas en haut sur le coude remet tout de suite les choses en place. Vous pourrez constater, dans la contusion de l'épaule, ce phénomène singulier tout spécial à la région, c'est que les accidents de la contusion, au lieu de diminuer, iront en augmentant. Réservez donc toujours le pronostic.

Il est un autre accident consécutif à la contusion dont le praticien doit être prévenu, d'autant plus qu'il a été signalé seulement dans ces dernières années. Le nerf circonflexe est, avonsnous dit, susceptible d'éprouver un travail de dégénération, mais il peut encore s'enflammer et être atteint de névrite. Le résultat est à peu près le même pour le malade : son bras est frappé d'impuissance et il éprouve en outre de vives douleurs dans l'épaule. Dans le chapitre suivant, je parlerai d'une afl^ection inflammatoire de l'épaule que M. Duplay a désignée du nom de péri-arthrite : or il n'est pas douteux qu'un certain nombre de cas sont des névintes du nerf circonflexe, et en voici la preuve : si vous exercez une certaine pression au niveau du bord postérieur du muscle deltoïde dans le point oii le nerf s'engage sous ce bord, vous déterminez une vive douleur, et la douleur suit exactement le trajet du circonflexe, c'est-à-dire une ligne horizontale située à la partie moyenne environ de la région deltoïdienne. La pression exercée au-dessus et au-dessous de cette ligne ne cause aucune douleur.

Ce diagnostic de névrite ou de névralgie du nerf circonflexe présente une certaine importance, car j'ai vu guérir rapidement, par l'emploi de quelques vésicatoires appliqués sur le trajet du nerf, des malades dont l'afl'eclion avait longtemps résisté aux autres moyens de traitement.

Le circonflexe n'est pas le seul nerf susceptible d'être intéressé à la suite d'une contusion de l'épaule. D'autres branches du

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plexus brachial peuvent iHre aussi aiïeclées, et il en résulte de vives douleurs occupant toute l'épaule, rayonnant dans le bras, quelquefois jusque dans la main, s'accompagnant d'une atrophie musculaire considérable et entraînant finalement l'impuissance complète et parfois irrémédiable du membre. Je dois môme signaler à ce propos au praticien une erreur possible de diagnostic. Par suite de l'atrophie du deltoïde, la tête de l'humérus et l'apophyse coracoïde font une telle saillie que l'on pourrait songer à une luxation sous-coracoïdienne de l'épaule, méconnue. Hippocrate avait déjà signalé cette cause d'erreur. J'ai vu un de ces malados sur lequel on avait pratiqué des tentatives de réduction qui lui furent extrêmement préjudiciables et cependant l'opérateur était un homme compétent.

C'est principalement par l'électrisation à l'aide des courants induits et continus, successivement employés, qu'il faut traiter cette affection dont la cure est toujours difficile et longue. J'y reviendrai d'ailleurs plus loin.

HUMÉRALE.

Les affections inflammatoires de l'épaule portent à peu près exclusivement sur l'articulation scapulo-humérale. Sans doute les parties molles peuvent être atteintes d'érysipèle, de phlegmon, etc., mais la région ne leur imprime aucun caractère spécial.

Après avoir acquis par l'interrogatoire la certitude qu'il s'agit bien d'une affection inflammatoire (et nous verrons plus loin que certaines affections organiques de l'épaule pourraient sous ce rapport induire le praticien en erreur), il convient d'établir le départ suivant : L'arthrite est-elle franchement inflammatoire, ou bien est-elle d'origine tuberculeuse ? Je dois dire toutefois que cette dernière, désignée encore plus spécialement sous le nom de scapulalc/ie^ estrelativement rare à l'épaule ; l'articulation scapulohumérale est même, de toutes les grandes jointures, la moins souvent atteinte de tumeur blanche,

Le début brusque de la maladie, le sujet présentant une bonne santé générale ; la cause qui l'a produite : coup, chute, plaie ; l'intensité des phénomènes inflammatoires dès les premiers jours, seront les caractères qui vous feront presque toujours porter le diagnostic d'arthrite simple

ARTHRITES DE L'ÉPAULE.

Que les symptômes au contraire aient apparu lentement, sans cause bien détermine'e, sur un sujet dont la santé générale n'est pas satisfaisante, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une arthrite tuberculeuse à son début.

Le rhumatisme ou la blennorrhagie donnent aussi naissance à une arthrite aiguë spontanée de l'épaule, plus rare toutefois que les précédentes.

Nous pouvons donc diviser les arthrites de l'épaule en tranmatiques^ en tuberculeuses^ et en rhumatismales ou blennorrhagiques,

Varthrile traumalique de l'épaule se développe parfois avec des caractères d'une grande acuité, dans les cas, par exemple, de plaie pénétrante de l'articulation, en particulier des plaies par arme à feu, lorsque le projectile a brisé la tête humérale et séjourne dans son épaisseur : gonflement énorme de la région, douleur d'une intensité extrême, surtout lorsqu'on imprime au membre le plus léger mouvement, fièvre violente.

Si les accidents ne cèdent pas aux antiphlogistiques, aux calmants, il faut débrider largement les parties molles et ouvrir la jointure. Cette conduite serait plus indiquée encore, s'il survenait de la suppuration. J'ai déjà dit plus haut que, dans le cas de fracture de la tête humérale par arme à feu, il était préférable de ne pas attendre la production des accidents et de pratiquer d'emblée la résection de l'os.

Les symptômes peuvent être beaucoup moins accusés et céder après un temps plus ou moins long à l'aide du repos, de l'immobilisation complète du membre et des antiphlogistiques locaux. Une raideur articulaire plus ou moins persistante en est la conséquence.

L'arthrite traumatique en général, celle du genou en particulier, qui est si commune, s'accompagne ordinairement d'un épanchement, quelquefois très considérable, de liquide dans l'articulation. En est-il de même à l'épaule? C'est très probable, mais le phénomène est beaucoup moins facile à percevoir, à cause de l'épaisseur du deltoïde, \jhydarthrose scapulo-humérale, qu'elle succède à une contusion ou à une entorse, qu'elle soit aiguë ou chronique, est à peine signalée par les auteurs; elle est en effet rarement observée et d'un diagnostic très obscur. L'endroit où le liquide se porte à l'extérieur, celui où l'on doit rechercher

la (liictualion, est Tintervallo qui sdpare le deltoïde du grand pectoral. C'est également en ce point qu'un abcès articulaire tendrait de préférence à se faire jour. Si une ponction était jugée nécessaire, il serait bon de la faire à quelques millimètres en dehors de cet interstice que parcourt la veine céphalique.

Les phénomènes plus ou moins aigus ont disparu; le malade éprouve encore de la douleur, mais les symptômes dominants sont : la raideur de l'épaule, une impuissance presque complète du membre, et souvent l'atrophie du muscle deltoïde ; ce cas s'observe très souvent dans la pratique.

Quelle a été la lésion initiale et quelle est la maladie actuelle?

La réponse à cette question n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire.

C'est ainsi que pour M. Duplay, dans bon nombre de cas (et il l'a, dit-il, vérifié à l'autopsie), la lésion ne porte pas sur la jointure elle-même, mais sur les tissus qui l'entourent; et pour cette raison il l'a désignée du nom de péri-arihrite. Le siège anatomique serait la bourse séreuse sous-deltoïdienne primitivement enflammée sous l'influence de la contusion ; des adhérences se produisent ensuite et déterminent les accidents énoncés ci-dessus.

Que le fait se produise, cela n'est pas contestable, et les bourses séreuses sous-acromiale et sous-coracoïdienne peuvent également participer à cette inflammation, mais est-il aussi commun que Ta pensé M. Duplay? Je ne le crois pas. Quand on n'a pas observé le malade au début de l'accident, il est bien difficile de savoir si l'articulation a été primitivement atteinte : si, par exemple, l'inflammation ne s'est pas propagée à la couche sous- musculaire par le diverticulum constant de la séreuse articulaire. D'ailleurs, au point de vue pratique, la question de savoir si la raideur du bras reconnaît pour cause la lésion des tissus articulaires, périarticulaires, ou les deux à la fois, n'a qu'une importance secondaire, car le traitement est le môme dans tous les cas.

Une autre explication des signes cliniques, déjà mentionnée plus haut, me paraît devoir être invoquée dans un grand nombre de cas : c'est la lésion du nerf circonflexe. Une arthrite peut ôtre évidemment la cause première de la raideur de l'épaule. Je n'ai aucune raison pour repousser l'existence d'une péri-arthrite, même primitive, mais je pense que les choses se passent le plus ordinairement de la manière suivante çt, si j'y insiste, c'est parce

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ARTHRITES DE L'ÉPAULE

que l'épaule est un siège de prédilection pour les raideurs articulaires et que chacun en rencontrera souvent dans sa pratique.

Un sujet est tombé ou bien a reçu un coup sur le moignon de l'épaule ; il éprouve une douleur plus ou moins vive, cependant les mouvements du bras sont possibles, et quelquefois même il peut reprendre en partie son travail ou vaquer lui-même aux soins de sa toilette. Il ne se produit pas de phénomènes aigus, mais les mouvements du bras, au lieu de s'accroître, vont plutôt en diminuant, et l'on constate que le moignon de l'épaule s'aplatit, c'est-à-dire que le deltoïde s'atrophie. Le malade devient de plus en plus gêné de son bras et finit par ne plus pouvoir travailler ni s'habiller. Si vous l'examinez à cette période, vous constatez que tout mouvement d'abduction et d'élévation du bras est impossible; le moignon de l'épaule a notablement diminué de volume ; il existe des douleurs spontanées, dont vous pouvez exactement préciser le siège sur le trajet du nerf circonflexe.

Une contusion primitive de ce nerf me paraît rendre très exactement compte de ces phénomènes. A la vérité, si l'on cherche à imprimer à l'humérus des mouvements de rotation, on éprouve un certain obstacle et on conclut légitimement à l'existence des adhérences articulaires ou péri-articulaires. Mais est-ce une raison pour admettre que le point de départ de la lésion n'est pas dans le nerf circonflexe? Non certes. L'épaule est une des articulations qui supportent le moins bien l'immobilisation : or, la paralysie du deltoïde consécutive au traumatisme du circonflexe, et qui s'est accentuée de plus en plus, à mesure que le nerf subissait un travail de dégénération, cette paralysie, dis-je, a forcément immobilisé la jointure. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite des fractures du radius, lorsque le bras a été maintenu immobilisé plus longtemps que de raison : l'épaule est devenue absolument raide, et les malades sont parfois guéris depuis longtemps de leur fracture, qu'ils n'ont pas encore recouvré l'usage de leur articulation. Un phénomène de même ordre se produit à la suite de la névrite du nerf circonflexe.

On conçoit d'ailleurs que les accidents varient selon l'intensité du traumatisme qu'a subi le nerf : ce peut être une névrite simple ne s'opposant aux mouvements du bras qu'en raison de la vive douleur éprouvée par le malade ; c'est alors que deux ou trois vésicatoires volants appliques sur le trajet du nerf amènent un résultat surprenant. Les accidents peuvent aussi disparaître d'eux-

mômes, si les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération profonde. Mais, lorsque se sont produites et l'atrophie du deltoïde et les raideurs articulaires, la cause première devient à peu près indifférente pour le malade, car le traitement est le môme.

Ce traitement consiste dans le massage de l'épaule avec mobilisation de la jointure, dans l'électrisation et dans l'emploi des douches thermales. Il est toujours fort long et ne conduit môme pas toujours au résultat cherché.

L'arthrite tuberculeuse de l'épaule est encore désignée sous le nom de scapulalgie ou de tumeur blanche. Infiniment plus rare que celle des autres jointures, du genou et de la hanche en particulier, elle se développe dans les mêmes conditions que ces dernières, sur lesquelles j'aurai occasion d'insister en raison de leur importance clinique.

Au début : douleur; bientôt un empâtement, lié au développement des fongosités; plus tard, production d'abcès, de trajets fistuleux qui conduisent sur un os dénudé ; amaigrissement du membre; émaciation du sujet et terminaison ordinaire fatale, soit par épuisement, soit par généralisation à d'autres organes.

Si l'on peut à la rigueur hésiter au début sur la nature de la maladie, le diagnostic s'impose plus tard, et en particulier à la période des abcès et des fistules.

Dans les premiers temps, ayez recours à l'immobilisation de l'épaule, à la teinture d'iode^ aux cautérisations ignées, etc., autour de la jointure; aux reconstituants sous toutes les formes; ouvrez les abcès, faites des injections dans les trajets fistuleux.

Si la lésion consiste essentiellement en une synovite fongueuse, ouvrez largement l'articulation, enlevez avec la cuiller tranchante toutes les parties malades ; touchez avec la solution phéniquée forte ; réunissez la plaie et drainez largement. Vous pourrez parfois obtenir la guérison, laquelle peut d'ailleurs survenir sans opération ; mais, bien entendu, au prix d'une ankylose complète de l'articulation scapulo-humérale.

Si vous constatez que les os sont malades, et surtout si l'affection paraît bien limitée à la tôte de l'humérus, pratiquez le plus tôt possible la résection de cette tôte, ainsi que celle de la cavité glénoïdc.

Le moment me paraît opportun pour décrire cette opération,

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que j'ai déjà conseillée plus haut dans les cas de fracture comminutive par arme à feu.

La résection de rartimlation scapulo-humérale est une opération simple et à la portée de la plupart des praticiens. Elle est surtout facile dans la tumeur blanche de l'épaule, où les surfaces osseuses sont en quelque sorte découvertes à l'avance. L'opération se réduit presque alors à l'extraction d'un séquestre. Ce qui simplifie encore l'opération dans ce cas, c'est le peu d'épaisseur de parties molles à traverser, en raison de l'amaigrissement dusujet.

On rencontre peu d'organes importants sous le bistouri : l'artère circonflexe postérieure est la seule dont il y ait à se préoccuper, mais il faut tenir compte du nerf circonflexe, dont la section entraînerait la perte à peu près complète des mouvements de l'épaule. Cette section aurait moins d'inconvénients dans le cas de tumeur blanche, puisque l'ankylose est souvent la conséquence de l'opération, mais elle serait désastreuse dans la résection pour traumatisme. Rappelez-vous que le nerf pénètre dans le muscle deltoïde d'arrière en avant. (Voir Aîiat. topogr., fig. 159,