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Parmi les nombreux procédés qui ont été conseillés pour pratiquer cette opération, choisissez donc celui qui, tout en permettant un accès facile sur les surfaces articulaires, ménage le plus sûrement le nerf circonflexe. Yoici celui que je conseille. Il est bien évident toutefois que, s'il existait déjà une vaste plaie, celle-ci devrait être utilisée pour arriver sur la jointure.

Le moignon de l'épaule étant suffisamment relevé et saillant, pratiquez une incision verticale partant en haut du milieu de l'espace qui sépare l'apophyse coracoïde de l'acromion, et descendez jusqu'à la partie moyenne environ du deltoïde. Divisez successivement toutes les parties molles, y compris la capsule articulaire. La tête humérale se trouve découverte à peu près au niveau de la gouttière qui loge le tendon de la longue portion du biceps. Dégagez ce tendon et faites-le porter en dedans par un aide qui écarte en même temps la lèvre interne de la plaie. Désinsérez alors les muscles qui s'attachent à la grosse et à la petite tubérosités humérales : un aide auquel vous aurez confié le coude du malade vous présentera successivement les divers points de la tête de l'humérus en imprimant à cet os des mouvements de rotation. En exécutant ce temps opératoire lentement

avec line rugine il sera possible de faire la résection sous-périosWe d après le procédé de M. Ollier.

Lorsque toutes les parties molles sont détachées, faites saillir la tête a travers les lèvres de l'incision; continuez à décoller le périoste jusquau point où vous devez pratiquer la résection; rasez 1 os de près et ne l'abandonnez pas, car c'est à ce moment que le nerf circonflexe court des dangers. La tète de l'humérus étant sciée, explorez la cavité glénoïde et le col de l'omoplate dont vous pratiqueriez au besoin la résection. Faites la réunion immédiate et un bon drainage.

Vous êtes en présence d'un sujet atteint arthrite aiguë de l'épaule, etl mterrogatoire vous apprend qu'il n'y a pas eu de traumatisme. De plus, cette affection est d'origine récente, elle a pris tout de suite une grande intensité : il ne s'agit donc pas d'une arthrite tuberculeuse. Vous ne pouvez invoquer que la cause rhumatismale ou blennorrhagique.

Le moignon de l'épaule est tuméfié, - le malade éprouve de violentes douleurs spontanées, - les plus légers mouvements imprimés à l'humérus exagèrent ces douleurs, preuve qu'il ne s agit pas d'un rhumatisme simplement musculaire. Depuis plusieurs; jours, vous recouvrez l'épaule de tous les calmants possibles, mais l'état persiste ou môme s'aggrave encore. Le diagnostic est donc : arthrite aiguë spontanée de l'articulation scapulo-hum^rale, arthrite infectieuse, et il est vraisemblable (j'ai déjà dit qu'il était presque impossible de le constater directement) qu'un épanchement de liquide distende la capsule.

Une très importante question de thérapeutique chirurgicale su pose : Faut-il, ainsi que nous le faisions jadis, attendre la régression graduelle du processus inflammatoire? Faut-il pratiquer une arthrotomie d'emblée?

Nous savons qu'avec l'expectation nous finirons par obtenir la guérison, mais après un temps très long, souvent plusieurs mois, pendant lesquels le malade souffrira et verra ses muscles s'atrophier. Et que sera la guérison? Le plus souvent une ankyloso à peu près complète de l'épaule qu'aucun moyen ne parviendra à faire disparaître ; à coup sûr, un certain degré d'infirmité dans les cas les plus favorables.

Avec l'arihrotomie précoce, en quelque sorte préventive, le maladeépronverannsoulagementimmédiat; le sommeil, disparu, reviendra ton t de suite ; la fièvre tombera, la maladie sera jugulée

OSTÉO-SARCOME DE LA ÏÉTE DE L'HUMÉRUS. S89

Mais ce n'est pas tout, et rarthrotomie aura un résultat plus important encore : non seulement elle permettra d'éviter l'atrophie des muscles, elle s'opposera surtout aux raideurs articulaires, à l'ankylose définitive, si fatale, que Gosselin avait désigné ces arthrites du nom à'cmkylosantes.

Que le praticien hésite dans les cas d'arthrite légère, soit ; peutêtre même y aurait-il intérêt à agir ; mais en présence d'une arthrite aiguë, notre devoir strict est de proposer l'arthrotomie. L'arthrotomie de l'épaule n'offre d'ailleurs ni difficulté, ni danger. En voici le manuel opératoire.

Le premier temps de l'opération est le même que celui que je viens de décrire pour pratiquer la résection scapulo-humérale ; à l'ouverture do la capsule il s'écoulera une certaine quantité de liquide. Dans une arthrotomie de l'épaule gauche que j'ai pratiquée cette année (1893) à la Pitié, la capsule était surdistendue et le liquide fut projeté à une assez grande distance. Il faut ensuite nettoyer complètement l'articulation et toucher la synoviale, jusque dans ses moindres replis, avec une solution phéniquée forte ou de la liqueur de Van Swieten. Pour arriver à ce résultat, j'estime qu'il faut faire saillir la tête de l'humérus entre les lèvres de la plaie comme s'il s'agissait d'une résection, sinon la désinfection articulaire pourrait être nicomplète. Réintégrez ensuite la tête humérale, réunissez par première intention et immobilisez la jointure.

Quelle conduite devrez-vous tenir en présence d'une ankijlose confirmée de répaulel Elle variera suivant la cause qui l'a produite, mais je prie le lecteur de se reporter au chapitre Ankijlose du genou, où cette question est discutée spécialement, les mêmes considérations étant applicables à l'épaule.