PLAIES PAR PROJECTILES D'ARMES A FEU

Les lésions que provoquent les projectiles des armes à feu, quoique très variées, pourraient en bloc être rangées parmi les plaies contuses et les contusions. Cependant, d'accord avec la tradition classi([ue et tenant compte de la nature bien particulière de lagent du traumatisme, nous les décrirons dans un chapitre spécial renvoyant pour une étude plus détaillée au Traité de chirurgie d\irmée que nous avons publié en collaboration avec notre maître le médecin inspecteur Chauvel.

Les projectiles de guerre se divisent en gros et petits projectiles suivant qu'ils sont lancés parles bouches à feu ou les fusils.

Blessures par gfros projectiles. — Frappant avant déclater, les obus, dont le poids varie de 5 ou S kilogrammes à 40 kilogrammes et plus, broient les parties qu'ils rencontrent ; agissant par leurs éclats et les balles que certains renferment, ils provoquent des contusions et des plaies contuses de gravité fort variable. On le peut prévoir si l'on songe que l'obus se fragmente en éclats irréguliers, parfois à bords tranchants comme des lames de couteaux, dont certains pèsent moins que la balle du fusil, tandis que quelques-uns atteignent 600 et 800 grammes.

Les lésions produites sont exceptionnellement de simples contusions ordinaires, des érosions ou des éraflures de la peau, des sillons, des gouttières tantôt étroites et nettes comme un coup de couteau, tantôt larges et profondes : parfois même il y a abrasion des parties molles d'une région (fesse, cuisse ou ablation d'un segment plus ou moins étendu d'un membre, voire aussi de la tète ou du tronc. Enfin l'éclat d'obus peut avoir pénétré dans le corps, l'avoir traversé de part en part ou y être resté logé. Si grande est la variété des désordres que nous ne saurions les décrire dans ce Traité. Il suffira au lecteur de se reporter à la description de la contusion et des plaies contuses, et d'aller chercher aux chapitres consacrés au choc traumatique les indications relatives aux phénomènes locaux et surtout généraux, qui caractérisent la symptomatologie des blessures par gros projectiles. Quant à leur évolution elle dépend des conditions du blessé et du milieu extérieur et surtout du degré d'attrition des tissus; parfois la plaie guérit simplement, parfois elle est le siège des accidents de la septicémie aiguë ou chronique.

Plaies par balles. — Depuis quelques années on a pris l'habitude de distinguer les projectiles en projectiles de guerre et projectiles civils, c'est-à-dire lancés par les armes à feu diverses (fusils de

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chasse, it-xolv ers de luiis caliln'csj (jiii sont dans les iiiaiii^ de loiil le monde. I.a iiiidli|)licitt'' de ces adonis lraumali(iucs csl Idlc (luOii ne saurail passer en revue loiiles les lésions (jne causent «les projeclilcs si dilVéreuls les uns des autres par leur niasse et le mouvement dont ils sont animés. Il convient par snile, |)()ur une étude d'ensemble, de choisir un projeclile-lype, (pii pour nous sera la balle du fusil de guerre actuel. Les fusils de guerre «|ui, depuis 1H^(3, ont élé successivement adopli's par les diverses puissances, lancent des balles <'uirassées lonijucs et de/>(7// cfiUhre, dont la caractéristi((ue au pf>int de vue chirurgical se i'(''sunu' dans : 1" une nuissc moindre <[ue celh' des projectiles <le rancien arnicuieut ; "J" une (JukiiUIc de mourrnu'nl j>lus grande: ."i" une résisldnce suj>érieiire aux cdiises de dé/ormalion.

(liiez nous, niesurant S millimètres de diamètre et ÎVl de longueur, au lieu de II et de "JS comme la balle (iras, la balle Lebel pèse 10 grammes de moins (pi'elle, soil 1.5 grammes au lieu de 25. Mais, si sa masse est moindre, la (luanlitc de mouvement qu'elle possède au sortir de l'arme est beaucoup plus considérable. Sa vitesse initiale de propulsion atteint 630 mètres par seconde, tandis que sa devancière avait seulement une vitesse de 450 mètres ; et, de plus, elle tourne sur elle-même autour de son axe longitudinal deux mille cinq cent cinquante fois par seconde, soit trois fois plus vite que la balle Gras.

La foi'ce vive, c'est-à-dire la puissance de choc d'un projectile dépendant plus encore de sa vitesse de propulsion que de sa masse

[F = - y[ ^'-|, l'augmentation de la vitesse de propulsion des balles

modernes contre-balance, dans une certaine mesure, ce qu'ofTraient de particulièrement favorable au point de vue chirurgical leurs conditions de poids et de calibre. Le calcul en effet établit que, au début de leur course, la balle Lebel possède une force vive de 344 kilogrammètres et la balle Gras de 257 seulement. Toutefois, comme la force vive d'un projectile, ainsi que sa vitesse diminue progressivement avec le chemin parcouru, l'écart entre la puissance d'action des deux balles se réduit en raison du ralentissement plus rapide de la balle Lebel. Comme l'indique le tableau suivant, à 1000 mètres de la bouche du fusil les deux balles possèdent la mémo force vive et, plus loin, celle dont est animée la balle (iras devient la plus puissante.

Chemin parcouru (en mètres) lÔO 200 400 500 1000 1500 2000

Force vive ( Balle Lebel.. 230 182 121 101 19 29 19

''en kilogrrammètresj. ( Balle Gras... 177 13s 91 7S 48 38 3.)

Si la balle Gras possède au delà de 1000 mètres une force vive supérieure à celle de la balle Lebel, il ne faut pas en conclure à sa supériorité d'action vulnérante. Pour comparer la puissance de deux projectiles il convient de tenir compte de leur force vive et de leur calibre ; autrement dit il faut préciser quel est pour chacun, par

millimètre carré de la section perpendiculaire à l'axe, le coefficienl de la pression susceptible clêlre transmise à un obstacle. Deux projectiles de calibre difîérent (et cette différence existe parmi les balles modernes — témoins, notre balle Lebel du calibre de 8 millimètres, les balles roumaine et italienne du calibre de r)"'°,5), alors même qu'ils possèdent la même force vive ne la transmettent pas à un obstacle suivant une surface de frappe identique. L'énergie de l'eirorl total peut être la même; mais, vu l'inégalité des surfaces d'application de la force transmise, l'effet produit dans les deux cas peut être différent.

Des deux éléments du mouvement dont est animée la balle, il n'a jusqu'ici été question que de sa vitesse de propulsion ; or la vitesse de rotation autour de l'axe longitudinal est considérable (2550 tours à la seconde), et de plus elle est très stable puisqu'elle persiste presque sans réduction jusqu'au Ijout de la course du projectile. Très important au point de vue balistique, puisqu'il assure la stabilité du projectile sur sa trajectoire et s'oppose à ce qu'il bascule, le mouvement de rotation aurait peu d'influence sur son action vulnérante. En réalité son rôle n'a pas encore été déterminé d'une façon précise. Sans doute, ce mouvement doit être difficilement transmis dans l'épaisseur des tissus, lorsque le projectile non déformé suit sa trajectoire ; mais que la surface de la balle devienne irrégulière, sa transmission dès lors se trouve favorisée et son rôle vulnérant incontestable. Il en est de même encore lorsque, sous l'influence d'un choc tangentiel contre un obstacle ou de la traversée de milieux de résistances inégales, la rotation suivant l'axe longitudinal se transforme, grâce à la longueur de la balle, en un tournoiement autour d'un axe transversal ou même d'un point de la surface du projectile.

Constituées par un noyau de plomb comprimé ou soudé dans une mince coque résistante {cuirasse) en maillechorl (balle Lebel;, en acier nickelé, en cuivre, les balles cuirassées modernes se déforment difficilement en traversant les tissus du corps humain. Par le choc contre les os et plus encore contre des obstacles extérieurs elles subissent des déformations très variées : incurvation sur l'axe, aplatissement direct ou indirect, déchirure du manteau avec issue partielle du noyau déprimé en champignon, séparation de l'enveloppe, formation d'appendices ou d'ailettes à bords irréguliers par la division et le rebroussement de la coque métallique, fragmentation de la cuirasse et du noyau. Au total les projectiles déformés présentent les formes les plus variées, d'où des lésions particulières.

Le 7node d'action des balles sur les tissus dépend de la réaction réciproque de la force vive qu'elles possèdent au moment du choc et de la résistance que leur opposent les parties frappées. Obéissant à son double mouvement de propulsion et de rotation, chez le blessé le projectile pénètre, broie, repousse devant lui et refoule latéralement

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les tissus. Même apirs avoii' jmrroui'U ."iOOO inctrcs la Ijallc Lchcl ptMil (Micoïc porforcr la |)(>au ; aussi les simples conlusions ou les plaies eonluses su|)er(ieielles ne soul-ellos (observées que (Jaus les coups ia/ujenliels ou daus les ricovhcls. La hnWc /'/((jjjjanl en plein se creuse un trajet et les désordres aualouiiqiies ([u'elle provoque sont, toutes choses égales par ailleurs, en rapjiorl avec son calibre. Plus est lai'ye la surface dinq^icl. i)ius elle est favorable à la Iransinission du mouvement ; de là, poui- les nouNcaux projectiles une cause diidériorilé vis-à-vis des balles anciennes de 11 millimètres. Celte inIV'riorili' heureuse s'accentue encore si l'on tient compte de ce que les Italles cuirassées se déforment beaucoup moins (pie leiu's devancières, car la déformation, dans la plupart des cas, élargit la surface de choc. Mais, moins large est celte surface, jjIus grand est le coefficient de pression du projectile et par suite mieux il surmonte la résistance des tissus. Ainsi s'explique que les balles cuirassées, même aux dislances éloignées, alors ([u'elles possèdent une force vive inférieure à celle des balles anciennes, ont moins de tendance qu'elles à s'arrêter dans le corps humain.

Cette action conlimve, dilacéi-anlc des projectiles, ne paraît pas suffisante pour rendre compte de toutes les lésions analomiques observées, en particulier de ces blessures qui semblent avoir été produites par l'expansion en tous sens d'une force subitement développée au sein des tissus. Il y a eu explosion; projection de débris non seulement suivant la direction du mouvement de propulsion du projectile, mais encore latéralement, et même dans la direction opposée. Diverses explications de ces faits ont été proposées.

On a dit que la balle en mouvement entraînait une certaine quan tité d'air qu'elle faisait pénétrer de ïoYce [projectile-air) dans les tissus où son expansion provo{{uait une explosion véritable. La photographie des projectiles en marche a permis de reconnaître ([u'ils se coift'ent d'une calotte d'air comprimé et qu'ils provoquent autour et derrière eux un tourbillon aérien. Rien toutefois ne prouve la pénétration de l'air avec la balle dans l'épaisseur d'un obstacle ; bien plus, les caractères du trou d'entrée cutané (ses dimensions par rapport au calibre du projectile, les crasses de la balle déposées à son pourtour, l'éraflure circonférentielle), de même que l'absence d'emphysème dans les parois du trajet, parlent contre cette hypothèse.

Plus séduisante est la théorie qui explique les coups de feu explosifs par l'intervention de la pression hydraulique. Une balle animée dune très grande vitesse, pénétrant dans un vase métallique plein d'eau, le fait éclater ; incompressible, le liquide a transmis dans toutes les directions la pression produite par le corps qui l'a pénétré, d'où une action explosive avec projection en tous sens du contenu et des parois du récipient. Pour que pareil désordre se produise dans le corps humain, en outre de la présence sur le trajet du projectile de

liquides ou de tissus humides, deux conditions sont indispensables : 1° la vitesse considérable du projectile qui ne laisse pas au contenu le temps de s'échapper en quantité suffisante par les ouvertures naturelles et par l'orifice d'entrée ; 2° lexistence d'une enveloppe assez dense, assez résistante pour ne pas se laisser distendre par la pression. Dans le cœur, la vessie, l'estomac et l'intestin remplis de matières liquides ou semi-liquides, les os spongieux à moelle abondante, ces conditions existent et la pression hydraulique doit être invoquée dans certaines de leurs blessures.

D'accord avec la théorie, l'expérience a démontré que, malgré leur vitesse plus grande, grâce à la réduction de leur calibre, les balles cuirassées exposent moins que les anciennes aux efîets de la pression hydraulique dans les tissus.

La théorie précédente ne saurait toutefois être généralisée et, même dans la production des lésions d'apparence explosives des gros viscères gorgés de sang (foie, rate), il y a lieu d'invoquer l'intervention des débris de tissus chassés par le projectile. En particulier, dans les fractures, la gerbe d'esquilles projetées du foyer osseux dilacère les parties molles, s'y creuse un cratère véritable. Quelle part revient alors à la transmission du mouvement de rotation du projectile, on ne saurait le dire, bien que certains auteurs lui attribuent un rôle important.

Que Ton rapproche de l'action des débris organiques mis en mouvement par la balle, celle des fragments du projectile brisé par la rencontre d'un os compact, la chose est logique. Cette cause vulnérante toutefois, a bien perdu de son importance par suite de la solidité des balles cuirassées.

En résumé, d'une façon générale, les projectiles cuirassés agissent sur les tissus par contusion; accidentellement leur action contondante se complique par la projection des débris organiques mobilisés sous le choc ou la mise en jeu de la pression hydraulique dans les organes creux et remplis de liquides.

Les lésions analomiques provoquées par les projectiles cuirassés dans les différents tissus varient suivant des conditions multiples : vitesse du projectile, nature du tissu frappé, telles sont les deux plus importantes.

Dans IdL peau, si on laisse de côté les simples contusions ou plaies contuses superficielles produites par la balle arrivée à l'extrême limite de sa course, ou frappant tangentiellement la région, l'on observe un trou d'entrée ordinairement circulaire, à bords nets, d'un calibre inférieur à celui du projectile, surtout dans les coups de feu aux distances rapprochées. Son pourtour, qui peut être teinté par la crasse de la balle, présente une zone en collerette dépouillée d'épiderme et confuse, trace du frottement subi par la peau déprimée sous le choc. Cet aspect type du trou d'entrée n'existe plus quand la balle a pénétré

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ohlitjm'iiiciil ; ([iiaiid elle rsl (I(''('(tniu'T il csl jilors plus on moins ovalairo, pins on moins (h'cliin' ; (piand, an point ria|)p(', la pean csl lAchc. il csl alors livs jiclil, (Icnlclc, en lormc de IVnlc on (rc'loile ; onlin, i|iiaiul, au ronirairc, les Irgumenls son! Icndus sur un os superficiel, il csl lart^e, iiT(''i;ulicr.

Les dimensions de Vorifice de sorlic, en g"(''n(''ral pins «grandes (pic celles du Irou d'enlrce, Icndi-aicnl, d'après certains auteurs, à diminuer à mesure <[ue décroît la vitesse du projectile. Sa forme est très variable ; parfois il est arrondi, plus souvent irrégnlicr, en fente, en déchirure triangulaire, en étoile avec les bords évcrsés en dehors, caractères (jui dépendent moins de la vitesse que des déformations du projectile et surtout de Tétal analomique de la peau. En cas de lésion osseuse profonde, l'aspect du trou de sortie n'est modifié «{ue s'il y a eu, à courte distance (au maximum 500 à fiOO mètres), fracture diaphysaire ; alors on y voit des déchirures parfois longues de 10 à 15 centimètres, plus ou moins béantes, retenant des esquilles et des débris des tissus profonds.

De règle, la droite qui joint les trous d'entrée et de sortie donne la direction du trajet de la balle; exceptionnellement celle-ci, en frôlant une diaphyse, s'est rétléchie sous un angle de 120° à 100°. Le calibre du trajet varie notablement suivant les parties traversées.

Dans les tissus fiJjveux, suivant l'épaisseur, la tension de la membrane, la disposition de ses éléments en trame ou en faisceaux, la balle se creuse un passage qui, pour les fascia superficiels rappelle comme forme le trou cutané sus-jacent. En général, toutefois, il est plus petit, et sur les aponévroses profondes, les capsules articulaires il se présente comme une perforation elliptique ou plus souvent linéaire, à bords nets ou frangés : de larges déchirures ne s'y observent que dans les coups de feu de près. Les tendons enfin peuvent être déplacés, perforés, écornés ou déchirés.

Dans les muscles, le trajet aux dislances éloignées, sauf lésion osseuse voisine est net ; son calibre d'ordinaire ne dépasse pas une à deux fois le diamètre de la balle, et, si parfois sa largeur est plus grande derrière que devant un os fracturé, c'est seulement dans les coups de feu tirés de très près que l'on observe une large destruction des corps charnus avec éparpillement des débris à plusieurs mètres de distance. De règle, si le trajet intramusculaire est d'autant plus large que la distance de tir est plus courte, c'est surtout par la direction relative du trajet et des fibres du muscle que l'on doit expliquer les variations de largeur de la perte de substance. Elle est réduite au minimum, lorsque la balle, courant dansle sens des fibres, les dissocie el les écarte, sans pour ainsi dire laisser trace de son passage.

Sur le vivant, le projectile provoque toujours autour de son trajet une zone d'extravasation et d'infiltration sanguine, d'autant plus prononcée et large que les tissus blessés sont plus lâches et plus vascu-

laires. Suivant leur calibre, les raisseaux sonl neltemenl divisés, perforés ou écornés ; il n'y a pas recroquevillement des membranes et occlusion des ouvertures. Parfois, simplement effleurés par la balle, ils présentent sous une contusion ou une perte de substance à peine visible de leur tunique celluleuse, une lésion de la tunique interne, lésion variant de la simple ecchymose à la rupture plus ou moins complète. Enfin, dans les coups de feu à courte distance de l'aorte, la pression hydraulique cause des déchirures étendues. Au total, les lésions vasculaires sont fréquentes et graves en raison des chances d'hémorragie. Les nerfs, par contre, semblent se déplacer plus facilement devant les balles et peuvent conserver leur continuité même dans les coups de feu explosifs.

Atteint au moment de la systole, le cœur présente de simples trous ; rempli de sang et frappé à courte distance, il éclate, tandis que dans les coups éloignés, ses parois se laissent encore perforer.

Dans les poumons, le trajet du projectile, à toutes distances, est net, cylindri(jue, étroit ; sa paroi est lisse et entourée d'une zone d'infiltration sanguine sur une largeur de deux centimètres. L'ouverture d'entrée en général est inférieure au diamètre du trajet et le trou de sortie lui est supérieur. Enfin, des désordres plus étendus sont déterminés par les projectiles frappant de travers, par les esquilles, les gaz delà poudre et aussi lorscju'une grosse branche vasculaire ou bronchique sont lésées.

Largement broyé dans les coups à l)Out portant, le foie présente un trajet à parois déchiquetées, en forme plus ou moins d'entonnoir depuis le trou d'entrée toujours grand avec des dentelures étoilées et des déchirures radiées, profondes et longues, jusqu'au trou de sortie encore plus grand et plus irrégulier. Les lésions de la rate et des reins sont comparables à celles du foie.

Si la balle cuirassée de petit calibre peut traverser l'abdomen sans léser aucun viscère, de règle elle y cause des lésions multiples d'aspect fort variable sur Vestomac, l'intestin, la vessie. En général, il semble que leur étendue dépend moins de la distance à laquelle le projectile a été tiré que de l'état de plénitude liquide des réservoirs frappés. Si presque toujours dans l'intestin, la muqueuse présente une perte de substance moindre que la séreuse, si elle tend à faire hernie quand l'intestin est rempli de gaz, dans l'estomac le trou de la muqueuse surpasse celui de la séreuse, et dans l'un et l'autre cas, le bouchon muqueux ne saurait constituer qu'un obstacle bien précaire à la pénétration dans le péritoine du contenu intestinal.

Au crâne, les désordres dépendent surtout des trois conditions suivantes : 1° la double région de la surface crânienne intéressée par le projectile ; 2° la vitesse de celui-ci ; 3° son angle d'incidence. Même tirée à courte distance, la balle traverse le crâne de part en part, avant que la pression hydraulique le fasse sauter : aussi l'on y recon-

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naît les lions irriilri-c cl de si ni ic, rt »mi oui redoux systèmes de fissures. De eellos-ci, les unes i-rsnllcul de laclion mécani([ue de la halle perforaul lalahle osseuse; scJK'inaliqueuienl, elles jjai'lcnl du Irou osseux à la manière des rayons d'une roue el sarrèlenl à une lissure coneenlri([ue. Les autres, traces de l'explosion du erAne. parlent encore des orifices, courent souvenl de l'un à l'autre traçant, indt'pendantes des sutures, l'un des méridiens de la sphère crûnienne. Parfois encore l'on constate des fractures à dislance. A mesure que la distance du tir auijrnienle, les fissiu'es concentri(|ues, puis les fissures radiées disparaissent ; Ton voit (vers 1500 m.), de simples perforations sans fissures et finalement (vers 2700 m.), la halle s'arrête dans le crâne.

Dune façon générale, la longueur du foyer de fracture dans les tliap/u/ses varie peu avec la distance du tir; dans les coups de feu rapprochés seulement, les esquilles plus nombreuses, plus petites, sont privées de leurs attaches au périoste qui, aux longues distances les maintient en place. De plus la cavité creusée aux dépens des parties molles voisines est d'autant plus importante, que le coup a été tiré de plus près. Si l'on observe sur les diaphyses des contusions, de simples fissures, voire même des fractures nettes, les perforations simples n'y semblent pas possibles ; elles se voient aux grandes dislances, dans les os spongieux, les épiphyses et les os plats qui, frappés de près, sont réduits en esquilles.

La sYMi'TOMATOLOGiE GÉNÉRALE et l'ÉvoLUTiox dcs blcssurcs dc gucrrc ne sauraient recevoir ici de longs développements. L'intérêt symptomatique spécial de ces divers traumatismes découle plus encore du siège de la lésion que de la cause vulnérante ; ce sont des contusions ou des plaies contuses, dont l'évolution varie suivant les tissus lésés, les régions frappées. Seule la question de l'infection des plaies de guerre mérite d'être traitée ici.

La balle est-elle aseptique ? L'échautYement du projectile par la déflagration des gaz de la poudre, le frottement dans l'arme, le choc contre le but frappé, suffisant pour qu'on lui ait attribué autrefois de l'importance dans la fragmentation des balles de plomb, a encore été invoqué comme agent de stérilisation à l'égard des microbes déposés à la surface des projectiles. L'expérience, toutefois, a prouvé son inefficacité, tout au moins pour les balles (aucune recherche n'a été faite sur les gros projectiles;. Il a même été reconnu qu'une balle stérilisée pouvait se charger pendaiit sa course dans l'air des microbes qui s'y trouvent. Néanmoins le projectile doit être tenu pour une cause secondaire d'infection. Plus dangereux sont les lambeaux de vêtement qu'il entraîne dans les tissus, moins fréquemment il est vrai que la balle ancienne, dont la surface était moins lisse et les orifices d'entrée plus grands. Aussi en tenant compte des observations indiscutables de rétention sans réaction de pareils débris vestimentaires, l'on en arrive à incriminer le chirurcrien comme vecteur de

l'infeclion dans ses explorations des plaies. Sans accepter cette accusation dans tout son exclusivisme, il convient, dans la pratique, de ne pas négliger les règles de conduite qui en découlent, cela d'autant plus que, en temps de guerre, le terrain ollert à l'infection est particulièrement favorable. Les hommes fatigués résistent mal aux agents microbiens, qui trouvent dans l'encombrement des blessés des conditions propices pour l'exaltation de leur virulence.