TRAITEMENT DES PLAIES EN GÉNÉRAL. — ASEPSIE ET ANTISEPSIE

Indications thérapeutiques. — De l'étude des processus réparateurs il découle, au point de vue du traitement des plaies, que les indications thérapeutiques peuvent être groupées sous trois chefs distincts. Les unes ont trait aux conditions de santé générale du Ijlessé et de santé locale de la région traumatisée. Dans un second groupe se rangent les indications que fournit la lésion traumatique ellemême d'après sa variété, son siège, son étendue. Enfin, la complication possible du traunia par une infection (suppuration, érysipèle, septicémie, pyohémie, tétanos, pourriture d'hôpital) doit attirer elle aussi l'attention du chirurgien.

Ce n'est guère le lieu ici de développer les indications thérapeutiques qui relèvent de l'état de la santé générale du l)lessé\ toutefois, avec le professeur Verneuil, il convient d'insister sur leur importance. S'il s'agit d'une affection aiguë, son traitement ne saurait être négligé, car il s'impose pour ainsi dire. Par contre le chirurgien devra dépister chez ses blessés certains empoisonnements chroniques (alcoolisme, morphinisme, saturnisme), certains états constitutionnels (goutte, rhumatisme, tuberculose, syphilis, paludisme), certaines manières d'être de l'économie en rapport avec des lésions chroniques du foie, du rein ou du cœur, tous états qui ne sollicitent pas toujours l'examen, car leurs manifestations avant le traumatisme pouvaient passer inaperçues pour le malade. Parfois, il est vrai, le traumatisme réveille le diathèse (attaque de delirium tremens chez un alcoolique, arthrite chez un goutteux en un rhumatisant, accès de fièvre chez un paludéen), et d'accidents en apparence sans intérêt pour lui, le chirurgien prévenu saura déduire la thérapeutique à mettre en œuvre pour combattre la maladie générale et favoriser ainsi l'évolution du processus réparateur de la lésion chirurgicale.

De l'état de santé locale de la région que le traumatisme atteint, découlent aussi certaines données thérapeutiques en rapport avec la

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cause locale de la «lécliéance des tissus. La plaie, par exemple, siège sur un membre inférieur variqueux : alors, en plus du Irailemenl spécial de la lésion, il convient de favoriser la circulation veineuse de la région, comme il sera dit au chapitre des varices. Autrement, c'est une partie enflammée, c'est-à-dire infectée, qui se trouve blessée; or on sait combien sont fré([uentes et sérieuses en pareil cas les autres inoculations. Aussi, pour éviter la fièvre septicémique ou des accidents comme Térysipèle, le phlegmon, il importe de pratiquer, dans la mesure du possible, la désinfection de la blessure et des tissus voisins.

A propos de chacune des variétés des plaies, nous indiquerons le traitement spécial qui leur convient; par suite, envisageant ici la question au point de vue général, nous noterons seulement les indications thérapeuti(jues capitales. Au niveau de la plaie, l'agent du traumatisme a mortifié les tissus dans une zone plus ou moins étendue et autour de celle-ci leur vitalité est compromise; mais si certains de leurs éléments ne tardent pas à succomber, les autres récupèrent leur énergie vitale. Supprimer tout ce qui est mortifié, favoriser le retour de la vie dans les éléments où elle est compromise, telle paraît donc devoir être pour le chirurgien la conduite à tenir. Toutefois, l'expérience a prouvé que dans la grande majorité des cas l'on avait tout intérêt à laisser à la nature le soin de préciser et d'éliminer les parties mortifiées par le trauma. Si leur épaisseur est minime, on nen tiendra pas compte, ainsi dans les piqûres, les coupures ; au cas contraire, on s'en inquiétera, mais surtout parce que Ton sait combien les tissus en déchéance vitale sont favorables à la pullulation des germes pathogènes, d'où une indication spéciale en faveur des tentatives de désinfection de la plaie dont il sera ultérieurement question. Enfin, la régularisation de certaines plaies à surfaces anfractueuses, exposées au sphacèle de leurs tissus, n'est légitime que si elle permet d'obtenir un atlVontement exact favorable à la réunion par première intention.

Plus actif sera le rôle du chirurgien pour favoriser le retour de la vie dans les tissus traumatisés. Par la position de la région blessée, son immobilisation, l'enveloppement ouaté, plus rarement des fomentations chaudes ou froides, la circulation y sera régularisée. Dans le même but encore, le chirurgien devra parer à certaines complications des plaies : l'hémorragie et la présence de corps étrangers. Plus tard, à propos des plaies des vaisseaux, il sera question de'smultiples procédés d'hémostase, et l'importance de l'enlèvement des corps étrangers sera mieux mise en relief quand, tout à l'heure, nous étudierons la désinfection des plaies. Ici toutefois mérite de trouver place la question du rôle du sang emprisonné au sein des tissus blessés. Très redoutés à juste titre autrefois, parce qu'ils ofTrent un milieu de culture excellent pour les microbes de la suppuration, les caillots, si l'évolution de la plaie est aseptique, ne provoquent d'autre

THArn:Mi:.N'i'. — asfpsiI': i:i' a.\'I"îsi:psii:. :{9

inconvrni(Mil (|ii(' do luaiiilciiir à dislancc los surfaces cruoiilres, dont ils rotardcnl ainsi raocolciiKMil . A ce lilrc il (îoiivicnl de les oiih^vci-, sauf ccpcndaiil si Ton a adaire à une pei-le do subslanoo proCondo à parois riij;idos, coinino c'ost locas pour oorlaiiios plaies osseuses. On peut alors, si l'on est certain ([uaucunc iidoclion n'est à craindre, laisser la cavilé se reni[)lir de sang cl le caillot servira de substratum au tissu de iiranulalion (pii finira |)ar la combler. De nic'me certains corps étrangers aseptiques seront utilonient introduits dansdes plaies, elles aussi aseptiques. Ils pourront, comme tout à llicure les caillots sanguins, servir do charpente transitoire au tissu réparateur ; tels, par o\oni[)lo, les fils résorbables de catgut "utilisés pour la suture à distance des troncs nerveux sectionné. Ils pourront aussi faire corps avec le tissu de nouvelle formation, comme le tampon de fils de catgut ou de gaze iodoforméc (jui obture une brèche osseuse. Enfin, isolés au sein des tissus, ils peuvent être tolérés définitivement, comme les fils de suture métallique, ou comme certains corps étrangers accidentellement introduits dans l'économie. On n'oubliera pas toutefois que, parmi ces derniers, il en est qui, après une tolérance de longue durée, sont éliminés souvent avec un ensemble de phénomènes réactionnels explicables si l'on admet le microbisme latent, c'est-à-dire le sommeil prolongé des germes infectieux que ces corps étrangers avaient entraînés avec eux et leur réveil sous des causes parfois difficiles à préciser.

Aux deux groupes précédents d'indications thérapcuti(pies fournies par l'état de la santé générale ou locale du blessé et par la plaie ellemême, s'en ajoute, avons-nous dit, un troisième qui a trait aux indications destinées à prévenir ou à combattre les infections primitives des plaies. Deux grandes méthodes thérapeutiques permettent de réaliser ces desiderata, ce s^nt l'asepsie et l'antisepsie.

Asepsie et antisepsie. — Le professeur Terrier, se plaçant surtout au point de vue des plaies opératoires, met ces méthodes en parallèle de la façon suivante dans la leçon d'ouverture de son cours (1893) :

« L'antisepsie suppose dans son application la présence fatale d'éléments septiques, éléments contre lesquels il faut à tout prix se défendre ; or, dans ces circonstances, on utilise surtout les solutions chimiques, qui ont une action destructive sur les microbes pathogènes. Lorsque, par exemple, je plonge les instruments qui vont servira une intervention dans un liquide comme l'acide phénique au vingtième, je m'efforce de détruire tous les germes nocifs que peuvent contenir ces instruments, au moment où je vais les employer. Ils sont septiques et j'utilise des antiseptiques pour faire disparaître cette septicité.'

') Dans la méthode aseptique, le chirurgien qui opère s'efforce d'utiliser des instruments et des pansements préalablement privés de germes, en un mot stériles, et le plus souvent cette stérilisation a lieu par des procédés physiques.

'lO H. NIMIER. — CONTUSIOX ET PLAIES.

» De plus, les résullals scientifiques des deux méthodes ne sont pas les mêmes, comme on la affirmé.

» En eiîel, en utilisant les antiseptiques et le plus souvent d'une Caron extemporanée, on est jusqu'à un certain point maître de détruire les microbes nuisibles ; mais il reste les spores contre lesquels les antiseptiques n'ont qu'une action très limitée et en tout cas très lente. La destruction complète des éléments nocifs n'est donc pas obtenue d'une façon certaine ; le plus souvent ces éléments sont suffisamment altérés pour ne plus nuire et les bons résultats obtenus par les chirurgiens restés exclusivement antiseptiques prouvent bien la valeur réelle de la méthode.

» Il n'en va pas ainsi avec la méthode ascjjticjue; ici, les instruments et les pansements peuvent être préparés davance à laide de manipulations, d'ailleurs faciles, mais d'un effet certain. La stérilisation est absolue et elle se conserve tant que les objets stérilisés ont été maintenus à labri de tout contact. Au moment de l'opération ou du pansement, le chirurgien peut, sans crainte, utiliser les instruments et les appareils stérilisés : ils ne contiennent pas de germes, ils sont aseptiques, et il a la certitude absolue de cette asepticité, tandis ([ue, je le répète, l'antisepticité des instruments, des pansements ou des solutions est toujours chose relative.

» Et d'ailleurs, lorsque dans les recherches bactériologiques on utilise des éprouvettes, des tubes fermés à la lampe, des pipettes, etc. ; il ne viendra jamais à l'idée de l'expérimentateur de traiter ces divers appareils par des solutions antise])tiques dans le but de les stériliser. Il agit par les agents physiques et les stérilise par la chaleur, sèche ou humide selon les cas.

» En d'autres termes, les solutions antiseptiques ne donneraient pas de résultats absolus, tandis qu'ils sont obtenus avec les étuves et les autoclaves du laboratoire.

» J'ajoute aussi que les résultats cliniques diffèrent fatalement, les antiseptiques pouvant entraîner des accidents locaux et généraux sur la gravité desquels il nest plus besoin d'insister.

» Malheureusement, la méthode aseptique pure ne peut être utilisée d'une façon complète, et cela se conçoit du reste, car nous ne pouvons stériliser les téguments vivants, soit nos mains et celles de nos aides, soit la peau de nos opérés.

» Il ne nous est donc permis de faire qu'une asepsie relative, et comme je l'ai dit en 1890, il faut se contenter d'une méthode mixte ; mais celle-ci nous paraît d'autant plus parfaite que l'intervention des antiseptiques et pour préciser celle des solutions antiseptiques, est réduite au minimum, au moment de l'acte opératoire. »

Cette méthode mixte, qui utilise à la fois des procédés d'asepsie et d'antisepsie, est particulièrement recommandable, lorsiju'il s'agit des plaies non opératoires; alors, en etïet, presque toujours il plane quel-

TiiAiTi'MriM'. — Asi:i'sii': ivi AN'iisi:psii:. m

ques (loulcs sur la non-inroclioii des lissus Irsés, d'où la néccssilc non scuiemcMiL i\c los prolôgor contre Tapporl de gormos infcclieux mais encore de les dc^barrasser, dans la mesure du possible, de ceux (|ui les ont déjà pénétrés, puis de prévenir le dével()|»|)euienL de ceux • jni auraient échappé à la désinfection.

.[.ssurer rasepsie de tout ce (jui sera niis au conlacl des lissus Iraumalisés, telle est la première précaution à prendre pour le chirurgien ; c'est dire qu'il doit aseptiser ses mains, ses instruments (pinces à pansement, j)inces à ligature, aiguilles à suture, ciseaux), les matériaux de pansement. Mous devons nous borner à décrire rapidement ces diverses opérations.

La dcsinfeclion des mains demande du temps et du soin; elle com- ])orte : 1" le nettoyage des ongles à sec ; '2° le lavage et le brossage à l'eau bouillie chaude et au savon des mains, particulièrement des ongles et des rainures un guéales, à prolonger pendant trois à cinq minutes en renouvelant deux à trois l'ois l'eau chaude ; 3° le brossage des mômes parties avec de l'alcool à 90° pour enlever toutes les matières grasses ; 4° un dernier lavage dans une solution tiède de sublimé à 1 p. 1000 ou d'acide phénique à 5 p. 100.

Multiples sont les procédés de stérilisation des inslrunïents, qui doivent être entièrement métal! i(jues. Tantôt on les stérilise par la chaleur sèche ; on les llambe en les arrosant d'alcool que Ion allume, ou on les soumet pendant trois (juarls d'heure dans une étuve sèche à une température variant de 1 40 à 1S0°. Tantôt l'on a recours à la chaleur humide sous l'orme de bains de liquides bouillants depuis l'eau simple salée, ou acidulée, jusqu'à la glycérine et même la vaseline. De préférence on se servira d'eau ordinaire additionnée de carbonate de soude dans la proportion de 1 p. 100 que l'on mainlii^ndra en ébulhtion (104°) pendant quinze à vingt minutes. Une fois bouillis les instruments seront placés dans une solution de même nature additionnée de 1 p. 100 d'acide phénique.

La stérilisation des matériaux de pansement doit viser les tampons, les compresses qui serviront au nettoyage de la plaie, les fils à ligature ou à suture, les tubes à drainage, les substances de pansement pi'oprement dites (gaze, coton). La plupart de ces objets seront soumis à l'action de la vapeur sous pression pendant une demi-heure, soit dans un autoclave de Redard, soit dans l'étuve de Sorel. A cet effet les fils de soie, tampons, les compresses de gaze, les rouleaux d'ouate seront renfermés dans des boîtes de métal munis d'un couvercle ([ui, laissé ouvert dans l'autoclave, pourra, après l'opération, être fermé et maintiendra ainsi l'asepsie du contenu. Si l'on ne possède pas d'étuve, alors force est de recourir au bouillissage prolongé et répété dans une solution de sublimé à 2 p. 1000. Cette prati([ue est encore à recommander pour la désinfection des drains en caoutchouc et des crins de Florence. Quant à louate.

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la (l('"^inrr(:lioii sOhIicnl cnroïc dans réluvc sècho de Poupinel.

Désinfection de la région blessée. — Les préparalifs précédents une fois faits, le chirurgien s'occupe de la désin/'cclifjii de la région blessée. Tout d'abord, masquant la plaie elle-même sous une compresse asepti(pie, il procède ou l'ail procéder par un aide au nettoyage de la peau à son pourlour. Raser exactement les poils, brosser et savonner les téguments, en se servant d"eau bouillie ou d'une solution antiseptique (sublimée à 1 p. 1000; phéniquée, 2,5 p. lOOO; J)oriquéej, les frotter avec une compresse après avoir versé sur eux un llol d'élher, telle est la technique à suivre. La plaie, ensuite mise à nu, sera à son tour irriguée avec I iiiie (ju l'autre des solutions antisepti(iues précédentes, solution Ijoriquée si l'on soupçonne une infection légère et s'il s'agit de sujets ou de régions ('face), dont la peau réagit vivement au contact des anlisepti([ues plus puissants. Autrement, ([uand la plaie est irrégulière, si le chirurgien ne croit pas devoir abraser, par (juelques coups de ciseaux ou de curette, les parties saillantes ou débrider les anfractuosités, ce qui constitue dans certains cas des manœuvres fort utiles pour la désinfection, alors il est indiijué de promener à la surface de la perte de substance un tampon largement imprégné d'une solution de chlorure de zinc à 8 p, 100. Cette désinfection est particulièrement recommandable lorscpu'la plaie suppure. Si la région siège du traumatisme le permet, le bain antisepticjuc chaud prolongé pendant une ou plusieurs heures, constitue un mode précieux de désinfection <les plaies contuses profondes. Au besoin, il est utile de \it répétei- pendant plusieursjours en prolongeant dans les intervalles son action par TenNcloppement de la partie blessée avec une épaisse couche d'ouate imbibée de solution phéni([uée ou sublimée et recouverte (l'un inq)erméable. Si la blessure occupe la tète, le cou, le tronc, la racine des membres en un mot, si elle ne peut être plongée dans un bain, alors on a recours aux pulvérisations phéniquées avec la marmite de Lucas-Championnière. Enfin, à titre de désinfectant, le fer rouge peut être promem'' à la surface des plaies ou môme ])longé dans l'épaisseur des tissus, pratique (jui est surtout de mise loi-s({u"existent certaines complications des plaies qui seront étudiées dans un chapitre spécial.

La désinfection de la plaie réclame encore l'extraction des corps étrangers qui ont pu pénétrer et rester dans son intérieur, mais cette question sera traitée à propos des plaies par projectiles de guerre.

Lorsque la nature du traumatisme permet de supposer que la plaie n'a pas été infectée, lorsque tout permet de croire que la désinfection pratiquée a été suffisante, pour peu que la disposition des surfaces cruenlées s'y prête, on doit tenter d'obtenir leur réunion par })remière intention. A cet effet, on assurera leur contact exact par la mise en place de points de suture superficiels et profonds; puis la compression exercée par le pansement, la position donnée à la région, ilevront

^RA^n^MENT. — Sl'TL'lli:S. /i3

coiilribiici" à iii.niiUMiir ce conlacl. Il n'y a |>;is loni^lonips onroro (|M(' l'on (loniiail coimiu; une ("insc faliilc (l"(''cli«'c de la réiiiiioii |)iiinili\(' la rétention dans répaisseiii- de la |)lai(^ du sang ou de la sérosité, aussi l'on insislail sur la nécessite'' d'une hémostase e()ui])lèle et d'un draina^'e ellicace. Ces preseri-{)tious étaient en ellet impérieuses à une époipu'oii la désinfection des plaies n'élail |)as suffisamment soignée, la réleuliou de ces liijuides foui-nissant un milieu de culture très favorable à la pullulation des germes. Actuellement, avec Lister el Championnière, nondjrc de chirurgiens estiment (juc les caillots sanguins au milieu des tissus forment une trame qui se laisse pénétrer par les bourgeons vasculaircs sans empêcher leur fusion; aussi, après avoir tordu ou lié les vaisseaux (jui donnent, le chirurgien peut-il se dispenser du tamponnement antiseptique hémostatique, laissé dans la plaie plusieurs heures, que certains préconisent en Allemagne ; il disposera immédiatement des points de sutiu'e. I)evra-t-il encore placer un ou plusieurs drains, comme il est prescrit dans le pansement de Lister type? Un ou plusieurs tubes en caoutchouc rouge perforés d'espace en espace sont placés de champ, s'enfonçant de la peau vers la profondeur et maintenus à leur extrémité par une épingle anglaise. Autrement, pour le drainage, certains utilisent la capillarité d'un faisceau de crins de Florence, (h catgut ou de tresse de verre, ou encore une mèche de gaze iodoformée. La tendance chirurgicale actuelle se dessine nettement en faveur de la suppression du drainage, ce qui offre l'avantage de permettre les pansements à demeure, sans ([ue l'on ait à s'inquiéter de l'enlèvement des drains. Ceux-ci ne sont utiles que dans les plaies anfractueuses, lorsque l'accolement des surfaces. est inq)arfait, et surtout lorsque leur désinfection laisse à désirer. Ce sont alors des soupapes de sûreté destinées à conduire, dans le pansement ([ui devra les détruire, les microbes du pus ou de la sanie putride, fournis par la profondeur de la plaie.

Sutures. — Les sutures sont les unes superficielles, les autres profondes. Dans la profondeur de la plaie, quelques points de suture au catgut ou à la soie, rapprocheront les bouts des tendons divisés, un surjet réimira les bords des aponévroses déchirées ou les coupes d'un même plan musculaire. La peau sera ensuite suturée, soit au moyen de crins de Florence liés en points séparés formant des anses perpendiculaires aux lèvres de la pluie, soit, comme le recommandait récemment Pozzi, au moyen d'un surjet en fin catgut conduit dans l'épaisseur même du derme. Enfin, si le besoin s'en fait sentir, on placera quelques fils de soutien ; une aiguille de Reverdin ou une aiguille plus ou moins fortement recourbée munie d'un chas à son extrémil,é pointue (aiguille dite d'Emmet) traverse d'une lèvre à l'autre de la plaie toute l'épaisseur des parties molles, elle saisit en son milieu une soie, puis l'entraîne de telle sorte que dans l'anse ainsi formée, l'on introduise un petit rouleau de gaze iodoformée destiné à faire

arrêt lorsque les deux chefs soûl à leur tour serrés sur un autre capiton. Une série de fils ainsi disposés soulage les sutures perdues et superficielles; elle assure leur efTet.

Lorsque la plaie ne permet pas de tenter la réunion immédiate par accotement de ses surfaces, par exemple sil s'agit dune perte de substance étendue de téguments, alors se pose la question de la greffe primitive les greffes secondaires seront étudiées à propos des cicatrices et des ulcères). Tantôt cest le lamlK'au abrasé qui, après désinfection, est replacé, puis maintenu par des points de suture et le pansement ultérieur; tantôt le chirurgien emprunte au sujet lui-même rétolîe nécessaire, et c'est en général au voisinage même de la perte de substance qu'il détache incomplètement des lambeaux, que par glissement il amène et suture sur la brèche à recouvrir. Pour que ces tentatives réussissent, il faut non seulement que f intervention porte sur des tissus bien Aivants. mais de plus que toute infection soit évitée.

Si une désinfection incomplète de la plaie, ou encore si par le fait de son irrégularité, toute tentative de restauration immédiate était contre-indiquée, alors l'on aura recours au pansement antiseptique avec les précautions qui seront tout à l'heure énumérées.

Pansement d'une plaie. — Avec notre collègue Chavasse, il peut être défini l'application méthodique des moyens propres à amener la giiérison de cette plaie en la protégeant contre l'accès ou le développement des germes infectieux et contre les violences extérieures. Il doit donc remplir deux rôles, l'un de protection contre l'infection, f autre de protection contre les agents physiques extérieurs.

Si la plaie est aseptique, le pansement peut n'avoir d'autre effet ([ue d'en interdire l'accès aux germes extérieurs, il sera donc occlusif et par lui-même aseptique. Le type d'un pareil pansement, c'est le pansement ouaté d'Alphonse Guérin, appliqué avec de l'ouate stérilisée. L'enveloppement très large de la région blessée sous une épaisse couche d'ouate solidement comprimée par de nombreux tours de bande, assure et l'asepsie de la plaie et sa protection contre les violences extérieures. En général aussi, on fera bien de commencer par recouvrir la plaie d'une compresse aseptique, afin d'éviter que les points de suture et la ligne de réunion elle-même ne se collent à l'ouate, ce qui, lors de son enlèvement, pourrait y provoquer de petites déchirures. Par précaution même, certains chirurgiens utilisent une compresse de gaze iodoformée. Cet emploi des antiseptiques devient la règle lorsque la désinfection de la plaie inspire quelque doute et dans ce cas le pansement antiseptique diffère suivant que l'on recherche la réunion immédiate ou que la plaie est restée ouverte.

La réunion immédiate d'une plaie suturée inspire quelque inquiétude, ce qui déjà s'est traduit par la mise en place de drains, alors il convient de la recouvrir d'un pansement antiseptique et absorbant , celui-ci d'une part préviendra l'accès des germes extérieurs et surtout

PANSEMKNT. '.5

s'opposcrn an (h'^vclopucmcnl des thermos inlVclicux (N'-jà cxishiiils dans los tissus. En ivalilô, il absorlxM'a la sérosité ([ui, conlaminéc, s'écoule par los di-ainsol par rinlorslicc do la plaie, ot au contaol dos nialôiiaux du pansonioul (lrauu> ol suhslauco aciivo), co liipiidc doviondra un milieu docvdluro impropre à la pullulalion dos microbes. Le type du pausouioul antiseptique soc est \c panscmenl de Lister avec le proteclive déposé sur la lii^iu' dos sutures, puis rocouvorl de i'cuiih.'s de gaze phéniipiée et diui mackinlosh, le tout maintenu par des bandes. Aujourd'hui ce [)ansement est délaissé ; on se contente de <léposer sur la ligne de suture une poudre autiseptique (iodoforme, salol) ou une pommade h riodoforme, au salol, à l'acide borique, ou encore une compresse do gaze préparée avec les mêmes principes actifs ou avec de l'acide phénique, du sublimé. Par-dessus, comme substance absorbante, on dispose une pIa([UO plus ou moins épaisse, de colon hydrophile ou de tourbe, d'étoupe, matériaux rendus asopticpios ou antiseptiques (seulement quand ils sont fraîchement préparés), ot on recouvre le tout d'un enveloppement ouaté à la manière d'un pansement d'Alphonse Guérin.

Si la plaie contaminée n'a pas été réunie, l'on peut encore recourir au pansement antiseptique, tel qu'il vient d'être décrit, ou bien on utilise le pansement ouvert de Verneiiil, celui-ci surtout si la plaie est entlammée. Dans toutes les anfractuosités de la plaie, on place de petits carrés de mousseline trempés dans l'eau phéniquée, par-dessus une large compresse de gaze phéniquée repliée en huit à dix doubles et le tout est recouvert par un imperméable et une feuille d'ouate. Toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant la gravité du cas, on soulève l'ouate et l'imperméable pour arroser les couches profondes avec la solution phéniquée.

Lorsqu'après échec d'une tentative de réunion immédiate primitive, il a fallu pour parer aux accidents de suppuration de la plaie, faire sauter les points de suture et appliquer un pansement antiseptique ouvert, ultérieurement, quand les surfaces couvertes de bourgeons charnus ont cessé de se couvrir de pus, l'on peut los rapprocher à nouveau par quelques points de suture et obtenir ainsi la réunion immédiate secondaire.

Quel que soit le pansement appliqué, il réclame de la part du chirurgien une surveillance attentive. S'il s'agit d'un pansement sec, qui, si tout marche à souhait, doit rester en place plusieurs jours jusqu'à la guérison complète de la plaie, il faut surveiller que l'imbibition progressive des matières qui le constituent ne devienne pas appréciable à l'extérieur. La sérosité fusant de la plaie à l'air libre oIVre aux germes extérieurs une voie de pénétration qu'il faut supprimer. Le pansement doit être enlevé et, après désinfection nouvelle, refait. Autrement, l'état général du blessé peut fournir l'indication de lever

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le pansement ; il y a de la fièvre, de la douleur au point ble.ssé : deux indices de la réaction contre les accidents infectieux développés dans la blessure. Alors aussi, avant de refaire le pansement, la désinfection s'impose, et, en pareil cas, si elle paraît ne pouvoir être complète, il convient de supprimer les sutures, d'ouvrir largement la plaie et de la recouvrir d'un pansement antiseptique humide.

D"une façon générale, quand on lève un pansement, il faut éviter, comme le recommande surtout le professeur Verneuil, de blesser la blessure , c'est-à-dire de détacher violemment l'ouate ou la gaze adhérente à la cicatrice qu'on déchire, de faire saigner les bourgeons charnus, de dilacérer par un brusque arrachement les trajets que parcouraient les fils à suture. Tous ces petits traumas constituent autant de portes ouvertes aux germes infectieux, portes d'autant plus dangereuses que leur petitesse peut les faire négliger.

Dangers que présente l'emploi des substances antiseptiques. — On ne saurait toutefois passer sous silence certains dangers que présente l'emploi des substances antiseptiques, en particulier des trois l)rincipales : Yiodoforme, l'acide phénique, le sublimé. Dune façon générale, les accidents locaux ou généraux qu'ils provoquent résultent dune faute de technique, ou de l'existence chez le patient d'une idiosyncrasie naturelle ou morbide Brun .

Chez certains sujets, Yiodoforme au contact de la peau occasionne un érythème vésiculeux ou une éruption eczémateuse ; par sa présence en quantité notable entre les lèvres de la plaie il met obstacle à la réunion primitive, et même il a été accusé d'être cause de petits phlegmons circonscrits : parfois enfin son contact est douloureux, ce qui du reste est exceptionnel, l'iodoforme étant plutôt un analgésique. La substitution à la poudre de la vaseline ou de la gaze iodoformée met. dans une certaine mesure, à l'abri de ces petits accidents locaux. Beaucoup plus grave peut se présenter l'intoxication iodoformique, qui est à redouter chez les cardiaques, les albuminuriques, les sujets disposés aux congestions pulmonaires, à la syncope, aux troubles cérébraux, chez les vieillards et les cancéreux cachectiques : enfin la solubilité de l'iodoforme dans la graisse doit encore être invoquée ici.

Au degré léger l'intoxication iodoformique se traduit par de l'inappétence, un goût désagréable alliacé quand le malade se sert de couvert d'argent (iodure d'argent et acétylène) ; des troubles nerveux : insomnie, agitation, délire nocturne, inquiétudes, tristesse, sensibilité exagérée : avec cela la température est normale, mais le pouls petit et mou bat de 110 à 120 fois par minute. La marche de l'intoxication est irrégulière, elle disparaît rapidement après suppression de l'iodoforme. Intense, l'empoisonnement se caractérise par de l'agitation, du délire, cela la nuit: le jour le malade est abattu. Alors aussi le thermomètre peut monter à 38°, à 38", 5, le pouls faiblit monte à 130,