COMPLICATIONS NON SEPTIQUES ET LOCALES

1" DOULEUR. — La douleur ne devient réellement une complication que lorsqu elle revêt un caractère d'acuité ou de durée anormales ; car tout traumatisme est toujours qm-lque jieu douloureux. L'excès seul attire l'attention du clinicien qui doit, pour le combalfre.en re- •chercher et connaître la cause.

Cette cause peut tenir au traumatisme lui-même ou bien être sous la dépendance de l'état général. Les nerveux, les pusillanimes, les rhumatisants, les paludiques Verneuil et surtout les alcooliques ont. une impressionabilité généralement excessive qu'ils manifestent souvent par des cris, des pleurs, des grincements de dents. L'état moral du blessé a aussi une grande importance sur la production de la douleur. Les plus grands traumatismes qui surprennent le blessé no sont pour ainsi dire pas perçus; ils sont souvent intiniment moins douloureux qu'une simple incision prévue et attendue par le malade.

Lorsqu'on ne trouve pas dans l'état général l'explication de l'acuité ou de la persistance de la douleur, on la trouve presque toujours dans l'état local. S'il s'agit d'une plaie, les bords ont été mâchés, déchiquetés, contus, et non coupés net par un tranchant bien affilé. Une plaie superficielle, intradermique est toujours plus douloureuse qu'une plaie profonde sectionnant les filets nerveux, dans toute leur épaisseur. La richesse de la région blessée en branches nerveuses terminales est également un facteur important de la genèse de la douleur. Les traumatismes des doigts, des orteils, de la face, du sein .etc., sont, toutes choses égales, plus douloureux que les traumatismes de certaines autres régions. La douleur est plus vive, plus aiguë, mais elle ne constitue pas, à vrai dire, dans ces cas, une complication.

La persistance inusitée et l'intensité de la douleur reconnaissent en général, en dehors des lésions des nerfs, deux causes principales : les corps étrangers et l'infection ; et, surtout cette dernière, car le corps étranger non septique, à moins qu'il ne comprime et ne lèse directement un tronc nerveux, est habituellement indolent. Nous n'en voulons pour preuve que les fils à ligature, les substances inorganiques, laissés à demeure dans les tissus, à l'occasion d'une intervention chirurgicale.

Doriju'R. — iiKMoniiA(iii:s. r,5

On (Mil l>i(Mi ('lomir les cliii'iirt'icns, il y ;i (|ii('l(|ii('s onnôos, eu raiif^canl la (huilciu- |)aniii les (•()m|)licalu)nss('j)li(iii('s des pjaics. cl <-rj)(Mi(laiil il en est sniivcnl ainsi. No voyons-nous pas chaque jouiles |)liis {grands Iraiiinalisincs alxloniinniix, les inicrvcnlions los plus iniporlanlcsèlrcahsohinuMil iiidolcnlcs danslcurs suites? L'apparilion de la douleur chez un o|)éi-é esl un siiçne pai'fois fAcheux, qui lénioiiiue dune infeclion faible on conimencanle el cpii (•oïiici<le rré<(ueinlueid a\('c réiévalion de la leiu|)éralni"e.

La recherche des conditions ])alh()<;éui(pu's de la douleur est dr)nc, on le conqirend, d'une utilité primordiale |)our le (hirurt;ien. O n'est •«[u'après en avoir découvert la cause qu'il jjourra d(''diiire nue llh-rapeidi(pie rationnelle et par suite eCncace.

'2° HÉMORRAGIES. — L'hémorragie est une complication si tVé- <piente des |»laies (ju'ou j)eut presque la considérer connue un symptôme habituel. Ce n'est, ici encore, que l'ahondance ou la continuité ■do l'écoulement qui constituent la complication.

On divise les hémorragies en arlérielles, reineiises, capillaires, suivant les vaisseaux qui leur ont donné naissance. Les hémorragies 4irtérielles et veineuses seront décritesavec les plaies des artères et des veines dont elles sont le symptôme constant. Les hémorragies capillaires nous occuperont seulesdans ce chapitre.

On divise également les hémorragies d'après leur mode d'apparition. On les dit immédiates ou primi tires lorsqu'elles surviennent ausfiitôl après le traumatisme. Elles sont consécutires ou secondaires, lorsqu'un certain temps s'est écoulé entre le traumatisme et l'apparition de l'hémorragie. Toutefois Verneuil a fait remarquer, avec juste i-aison, ({ue les hémorragies secondaires doivent elles-mêmes se subdiviser en deux variétés, suivant la précocité plus ou moins grande de leur apparition. Il en distingue donc deux variétés, les hémorragies secondaires précoces et les hémorragies secondaires iardives. L'étiologie des unes est, en eflet, tout à fait ditTérenle de Létiologie des autres.

On peut résumer cette classification dans le tableau suivant :

immédiates on iirimitivcs.

nemon-aj,nes (précoces.

' C(jnsecinives ou secondaires J ' ,.

( tardives.

Symptomatologie. — L'écoulement de sang esl varial)Ie par son abondance et par sa durée. Les hémorragies rapidement abondantes sont la conséquence de Touverture d'un gros tronc vasculaire : artère ou veine. La lésion artérielle donnera un jet saccadé de sang rouge, jet qui s'arrêtera si on comprime l'artère entre la plaie et le cœur. La lésion veineuse produira un écoulement en nappe d'un sang noirâtre, écoulement qui s'augmentera si on comprime le vai.s.seau

5fi A. RICARD. — COMPLICATIOTv'S DES TRAI'MATISMES.

blessé eiilrc la jilaie el le cœur. La descrij)lioii coinplMo des hémorragies artérielles ou veineuses el de leurs dilTérenles variétés symplomatiques sera faite aux chapitres (jiii traitent des plaies des artères ou des plaies des veines.

Le sang qui sort des vaisseaux capillaires sort en nappe comme dans l'hémorragie veineuse, c'est un suintement en surface, san& que l'observateur puisse reconnaître le point précis d'où part l'hémorragie. Le sang est rouge, en général, non rouge vif ou rutilant comme le sang artériel ; toutefois sa coloration a rarement la teinte noire de l'hémorragie veineuse. Son abondance est en raison directe de la surface de la plaie, et surtout de la dinve de l'écoulement. Jamais une hémorragie capillaire n'est immédiatement inquiétantepar la quantité de sang extravasé. Lorsque le suintement sanguin provient des bourgeons charnus d'un plaie déjà granuleuse, l'hémorragie est dite néo-capillfiire. Dans ces cas, il s'agit toujours d'une hémorragie secondaire provenant d'une véritable maladie des bourgeons charnus, rendus friables soit par une maladie générale concomitante, soit surtout par l'infection de la plaie.

Suivant le siège de l'hémorragie, on la désigne sous le nom d'hémorragie inlerslilielle, (juand elle se fait dans l'épaisseur des tissus, c'est Y hématome décrit au chapitre de la contusion. L'hémorragie est dite interne lorsqu'elle se fait dans une grande cavité naturelle comme la cavité péritonéale, ou la cavité pleurale. Elh^ se traduit alors, non par l'écoulement de sang au dehors, mais par des signes dépanchement, spéciaux pour chacune des grandes cavités séreuses. Que l'hémorragie soit externe ou interne, elle s'accompagne de signes généraux dès qu'elle devient trop abondante. Ce sont la pâleur des téguments, prdeur généralisée mais surtout marquée à la face et aux extrémités. Les lèvres et les conjonctives se décolorent. La température s'abaisse progressivement. Les extrémités se refroidissent, le pouls est précipité el fréquent; mais petit, sans force, et devient bientôt filant et incomplable. Le malade a une soif ardente, une sensation pénible de refroidissement, Ijienlôt surviennent deslypothymies. et la syncope, qui peut être l'accident ultime. Si le blessé survit à la syncope, et si l'hémorragie continue, il reste dans un état lypothymique permanent ; la peau se décolore de plus en plus, le refroidissement l'ail de rapides ])rogrès. Le Idessé se plaint de vertiges, et d'éblouissements, de tintement d'oreilles. Enfin, après quelques crises convulsives, du délire léger, la mort arrive lirusquement dans une syncope nouvelle ou lentement dans une sorte d'épuisement progressif.

Diagnostic. — Diagnosti({uer une hémorragie n'est rien ({u'une simple constatation ; le vrai diagnostic consiste à en reconnaître la nature et la cause. Nous avons vu plus haut les caractères des hémorragies artérielles, veineuses ou capillaires, le diagnostic des hé-

in:Mor,RAf;ii:s. 57

morraiçios inh^i'iios sora complrh- à rt-liidc «les Irniimnlisiiios des cavit«»s viscérales.

I/luMUorra^ic rccomiwc, (|ii('ll(' cm csI la cause?

Etiologie. — La cause ju-cuiière <lcs uî;M<)iii(.\(ai:s piumitivks c'est le liauuialisino, conlusiou ou plaie, (|ui divise la paroi des vaisseaux. C'esl là la caus<' hauale. Mais pouivpioi «•elle Ik-uioi ra^ie |)riinilive ne s'arrtMe-l-elle pas?

La porsislance de récouleiiieul saui;uiu pro\ieid soil de causes locales, soit de causes g^éuérales.

Si nous rejetons, aux chapitres spéciaux, la descriplion des lésions des gros vaisseaux artériels ou veineux dont lliémoslase spontanée est rare, on ne trouve coniuie causes locales, s"oj)posanl à l'hénioslase des vaisseaux caj)iliaires, que la nature du tissu blessé; c'esl ainsi que le tissu sponi^ieux des os, le tissu spléiiique, le parenchyme hépalitpie, le tissu musculaire, donnent des hémorragies ])lus persistantes. Cest surtout dans les tissus en flammés (pie rhémorra<^ie capillaire prend le plus d'importance. Les capillaires sont maintenus béants dans la gangue inflammatoire qui les enveloppe; leur calibre est augmenté, la pression sanguine est plus forte (|u"à létat normal. Telles sont les raisons cpii rendent jiersistantes une hémorragie habituellement fugace. Les chirurgiens qui incisent des tissus phlegmoneux connaissent bien cette particularité.

Les causes générales sont de plusieurs ordres. Tout d'abord l'élnl fébrile fièvre grave, typhus, variole, etc.!, soit par la plaslicilt' moindre du fang, soit par la pression artérielle plus forte ; et parmi tous ces états fébriles, il faut citer en première ligne, les septicémies chirurgicales.

D'autres états constitutionnels prédisposent à la persistance de

• l'hémorragie : 11 convient de mentionner le paludisme, l'albuminurie,

le diabète, les altérations du rein et du foie comme causes principales.

A côté de ces états généraux de nature déterminée, il en est un dont la place n'est pas encore bien précise dans le cadre nosologique, nous voulons parler de l'hémophilie.

Chez certains sujets, le moindre traumatisme est prétexte à hémorragie. Ces hémorragies, que rien n'arrête, surviennent sous l'influence la plus minime. On les a vues occasionner la mort. Tantôt c'est l'application de simples ventouses scarifiées, de quelques sangsues, une simple excoriation, une opération sans importance : l'avulsion d'une dent, par exemple.

Cet état qui constitue l'hémophilie est encore de nature inconnue. Héréditaire, d'après certaines observations, il se transmettrait principalement chez les sujets du sexe masculin. On cite l'exemple de plusieurs familles dont les individus mâles furent en puissance d'hémophylie pendant plusieurs générations. Cette tendance aux hémorragies, sans être aussi grave que dans l'hémophilie véritable.

Ô8 A. RICARD. — COMPLICATIONS DÏÏS TRAT-MATISMES.

est copondanl manileste chez certaines personnes dont le tét^ument est constamment marbré d'ecchymoses survenant au moindre choc.

S'agit-il d'un trouble dans rinnervation des artères, d'une constitution défectueuse de l'appareil capillaire, d'une altération du sang, <pii serait dépourvu de matièie fibrinogène ? Toutes ces hypothèses <piit été soutenues tour à tour, sans pouvoir être démontrées. Toutefois le cadre de l'hémophilie s'est singulièrement rétréci de nos jours; et sans aller . comme ^'erneuil et son élève Hernandez, jusqu'à nier l'hémophilie, on doit reconnaître que nombre de blessés qualifiés il'hémophiles étaient des cardiaques, des paludiques, des albuminuriques, des diabétiques, des malades en un mot, atteints d'une affection générale favorisant l'hémorragie. Cependant, nous le répétons, on ne peut se refuser d'admettre, chez certains individus, une prédisposition innée aux hémorragies, indépendante de tout état iiKiiliidr nettement caractérisé.

Trllcr- sont les causes haljilucllcs des hémorragies primitives» anormalement prolongées.

Les HÉMORRAGIES SECONDAIRES reconnaissent des causes différentes, suivant qu'elles sont précoces ou tardives. Les hémorragies secondaires précoces, c'est-à-dire celles qui suivent presque immédiatement le traumatisme, sont la conséquence dune cause banale, peu importante elle-même.

Leur mécanisme s'explique aisément, si l'on se rend compte que l'hémorragie tend à cesser spontanément par la coagulation du sang au niveau des orifices vasculaires rendus béants par le trauma^ tisme. Cette coagulation spontanée du sang et les phénomènes réactionnels qui se passent du côté des parois vasculaires seront décrits avec soin dans les affections des artères et des veines. Ils produisent Vhémosiase, c'est-à-dire l'arrêt du sang. Cette hémostase, encore fragile, peut être entravée dans des conditions fréquentes, presque toutes d'ordre mécanique. Le caillot saute sous l'influence de mouvements intempestifs du malade, d'efforts de vomissement, de quintes <le toux: un froissement de la plaie, un dérangement de l'appareil, la chute d'un fil à ligature mal serré, etc.

Tantôt l'hémostase n'était qu'apparente. Les vaisseaux contractés par le froid, par l'irrigation d'un liquide antiseptique, se relâchent et redeviennent ImmuIs à la chaleur du pansement. Tantôt l'hémorragie, arrêtée par une syncope ou par l'état de shock du blessé, reparaît avec la circulation sanguine renaissante. L'anesthésie locale à la coca'ine prédispose à l'hémorragie secondaire précoce. Guinard avait déjà signalé ce fait. Sous l'influence de la cocaïne, les vaisseaux divisés se contractent et cessent de saigner. Dès que l'influence anesthésique est dissipée, l'hémorragie se fait sous les sutures. De là, la fréquence relative des hématomes dans les anesthésies par la coca'ine.

HKMORRAGIKS. r,9

Dans Ions cos cas, cos lirniorraf^ios no sonl. que des liZ-niorrapios priniilivos rclanlrcs. I/hônioslaso a cossr sons rinllnciicc <rnn accidcnl, lonl occasionnel, (l»''lrnisanl le caillot, encore mon el IViaMe. (|ni oMilérail la Inniière tin vaissean scclionné.

Les liéniorratïies secondaires tardives n«' reconnaisseiil |)onr ainsi <liro qn'nnc canso nnicjno la seplicilé on Yinfeclian de la j)laie. De sorte ([ne, si l'on vonlail les désigner sons lenr éli(inellc palhoj^éni(|ne. on les app(dlerait hémorrnfjies seplif/iies.

Le mécanisme de ces hémorraii^ies. qni sera élndi»'- pins loin dans ses détails. <'st facile à concevoir. Ponr (pu* Thr-mostase résultant <le la coagulation du sang soit définilivo. il tant ([uil se produise, du c<Mé des |)arois des vaisseaux sectionnés, une j^rolilt-ration adhésive <[ui forme un véritable tissu de cicatrice. Or dans une plaie septicpii'. non senlemeni il n'y a pas- prolifération et organisation, mais, an <-ontraire. il existe un processus de destruction et de désorganisation <iui s'oppose à la formation d'un tissu de cicatrice, c'est-à-dire d'un lissu deguérison. Aussi, du huitième au quatorzième jour, tpiand le caillot désorganisé par la suppuration se désagrège, la paroi vasculairequi n'a pas proliféré, laisse béant lorifice de section et l'hémorragie reparaît. L'hémostase provisoire due à la coagulation du sang a cessé. La septicité de la plaie a empêché l'hémostase définitive de s'établir, <»t la disparition du caillot laisse l'orifice vasculaire sans défense.

Ces hémorragies se produisent rarement sans être précédées de symptômes précurseurs qni ne sauraient échapper à nn observateur .attentif. Presque toujours le blessé a une température élevée, surtout le soir; il a eu quelques frissons, il accuse de l'inappétence, il soutTre <le céphalalgie, de malaises généraux vagues et indéterminés. La suppuration a envahi la plaie et en général la sécrétion purulente est . <le mauvais aspect, elle est sanieuse et fétide. Dans d'autres cas, an contraire, la plaie est sèche, vernissée, les bourgeons charnus ont disparu. Dans un cas comme dans l'autre, il s'agit d'une plaieenvahie par l'infection.

Souvent, et c'est là un signe précurseur de la plus haute valeur, de petites hémorragies insignifiantes, des ecchymoses légères infiltrant les bourgeons charnus, une coloration rougeàtre du pus. sont l'indice d'une hémorragie plus grave qui va survenir.

Parfois, cependant, l'hémorragie secondaire s'établit demlilée. sans que rien puisse la faire prévoir.

Cette complication des plaies était la terreur des chirurgiens anciens; elle a bien perdu de sa fréquence et de son importance (1).

(1) De 1830 à 18sO la question des hémorrajries fut longuement étudiée, témoin la liste des thèses soutenues à cette époque. — Saxsox, Des hémorragies trauniatiques. thèse de concours de clinique chirurgicale, Paris, 1836. — Desphès, thèse de concours, 1844. — BoucHARn. De la pathogénie des hémorragies, thèse d'agrégation en médecine, Paris, 1869. — Cauchois, Pathogénie des héniori-agies traumatiques secondaires, thèse Paris, 18'3, et KmMissox, thèse d'agrégation, 1880.

Observée encore dans quelques cas de traumalismes mal soignés el mal pansés, elle ne se voit plus dans les plaies régulièrement traitées. Elle est cependant encore notée dans quelques variétés de traumatismes accidentels ou opératoires, difficiles à aseptiser dans certaines plaies cavitaires, comme dans Tampulation de la langue, lextirpation du rectum, où la désinfection n'est pas toujours parfaite.

Ces hémorragies secondaires peuvent se borner à un écoulement sanguin insignifiant ; elles ne sont inquiétantes et dangereuses par elles-mêmes que si elles proviennent d'un vaisseau de gros calibre. Mais, derrière Ihémorragie. il ne faut pas oublier la cause première c'est-à-dire l'infection, qui, en réalité, est, dans l'espèce, la complication importante.

Pronostic. — Le pronostic de l'hémorragie traumaticpie est subordonné à plusieurs facteurs : à l'abondance, à la durée de l'écoulement sanguin, à la facilité de son hémostase, et à la nature de sa cause.

La mort peut être la conséquence foudroyante dune hémorragie importante, résullal de la lésion d" une grosse artère ou d'une grosse veine. Elle i)eul être la conséquence plus lente d'une hémorragie incoercible.

Si l'hémostase n'est établie qu'après une perte considérable de sang, le blessé reste dans un état d'anémie des plus pénibles. Kirmisson a fort bien décrit, dans sa thèse d'agrégation, cette anémie consécutive aux hémorragies successives; tantôt c'est V anémie aiguë, succédant à une ou plusieurs hémorragies abondantes ; tantôt c'est Vanémie chronique, qui reconnaît pour cause des hémorragies peu abondantes mais répétées et incessantes. Les blessés sont dans un état d'abattement extrême, de grande faiblesse musculaire, et présentent une torpeur constante. A chaque effort, le malade est menacé de syncope. Sa respiration est haletante, le corps est facilement couvert de sueurs. On note des vertiges, des palpitations, des Ijourdonnements d'oreille. Les téguments sont pâles et décolorés, d'une teinte légèrement terreuse. Les chairs sont molles, les muscles tlasques. L'inappétence est fréquente, l'insomnie est la règle. Il ne faut pas toutefois oublier que. ces hémorragies à répétition étant presque toujours dues à la septicémie chronique, l'état anémique du malade se trouve compliqué d'un état général septicémique qu'on attribuait trop exclusivement autrefois à l'anémie seule (hypertrophie de la rate, dégénérescence graisseuse des viscères, modifications dans la composition du sang).

Cette anémie ne se produit pas toujours dans les mêmes conditions. Elle peut résulter de la perle d'une quantité relativement minime de sang, si le blessé est un Aieillard, ou un nouveau-né. Aux deux âges extrêmes de la vie, la résistance aux hémorragies est beaucoup moindre que pendant la période moyenne. A quantité égale de sang

HKMORRAC;ii:S. 61

rrpaiulii, rnririnic sera moins profonde, si riK''niorra<^i(' s'est faite lenli'nient et à inlervalli's espacés; les suites seront plus graves pour une spoliation sanguine brusque et rapide.

Traitement. — Le traitement des liémoi'ragics esl chose le plus souvent facile. Sans empiéter ici sur le traitement des plaies artérielles ou veineuses, nous dirons (pu' la ligature ou la forcipressun; des deux bouts du vaisseau divisé doit être la |)rati(pie habituelle, cha([ue fois ({uelle esl |)ossible. Toutes les fois donc (pie récoulcmenl sanguin se fera par un orilice vasculaire visible, on devra oblitérer cet oritice par une pince ou par une ligature. Mais ce procédé n'est pas api»licable lors([u'il s'agit dhémoiragies capillaires, c'est-à-dire de suintements en surface.

11 esl inutile de dire que le traitement doit viser également l'état général et l'état local. H ne faudra pas perdre de vue que le paludisme, l'albuminurie, le diabète, prédisposent aux hémorragies, mais, hâtons-nous de le dire, ces états constitutionnels prodisposent d'autant plus aux hémorragies qu'ils sont comjjliijués d'infection cl de septicémie. Il convient donc de ne pas négliger l'état général, mais sans toutefois se dissimuler que c'est presque toujours du côté de la plaie qu'il faudra porter le remède véritablement efficace.

Aussi l'un des premiers traitements des hémorragies persistantes consiste dans l'antisepsie de la plaie qui doit être nettoyée et asepsiée dans tous ses diverticules. Cette antisepsie est le véritable traitement hémostatique de toutes les hémorragies secondaires. C'est le traitement véritablement préventif, grâce auquel on ne voit plus aujourd'hui ces hémorragies si fréquemment observées autrefois.

L'asepsie faite, l'hémostase sera obtenue par une compression méthodique et directe sur la surface suintante; compression obtenue soit par un tamponnement de gaze médicamenteuse, iodoformée, phéniquée ou salolée, s'il s'agit d'une plaie anfractueuse et profonde ; soit par la simple application de la gaze, maintenue comprimée par de l'ouate et quelques tours de bande.

Avec l'antisepsie de la plaie, cette compression directe est le véritable, nous dirons volontiers le seul agent hémostatique de valeur, auquel peu d'hémorragies résistent. Signalons, comme adjuvant, la position élevée donnée aux membres blessés, les irrigations chaudes, la cautérisation au fer rouge ([Ui convient dans les cas rebelles. Mais nous rejetons comme nuisibles et même dangereuses, les applications de préparations dites hémostatiques, telles que les solutions de perchlorure de fer, les eaux de Pagliari, de Léchelle, etc.

Compression et asepsie, ce sont les deux facteurs importants de l'arrêt des hémorragies capillaires.

Nous n'avons pas à insister sur le traitement de la syncope et de l'anémie consécutive aux grandes hémorragies. Les injections intraveineuses ou sous-cutanées de sérum artificiel, ou d'eau salée, à

dose physiologique, constituent une précieuse ressource qui peut sauver les blessés d'une mort rapide.

3" DES CORPS ÉTRANGERS. — Pris dans son sens le plus large, le terme de corps étranger s'applique à « tout ce qui ne peut participer à la vie commune de nos tissus et de nos humeurs » (Delpech). Mais ici nous devons limiter notre description au coi'ps étranger qui est venu du dehors el a pénétré, par effraction, dans nos tissus.

Nature des corps étrangers. — Les corps étrangers sont de deux espèces, inanimés ou animés. Mais ceux-ci ne sont guère observés à l'occasion destraumatismes, aussi n'avons-nous pas à nous en occuper. Les corps inanimés seuls sont susceptibles d'être introduits dansnos tissus par une violence extérieure.

Longue et fastidieuse serait l'énumération (1) des objets disparates pénétrant dans les tissus volontairement ou accidentellement, d'instruments de meurtre ou de suicide, introduits par des aliénés ou des alcooliques à travers les orifices naturels. Certaines professions prédisposent ceux qui les exercent à la pénétration des corps étrangers ; ainsi les éclats de pierre, de cuivre, de fer, se rencontrent très souvent chez les tailleurs de pierre, les mécaniciens, les fondeurs, etc. ; les l)alles, les projectiles, sont surtout observés chez les soldats, les grains de plomb chez les chasseurs, les aiguilles chez les couturières, etc. Les hameçons, les pointes de crochet à ouvrage, tiennent aussi une place importante dans les statistiques.

ha forme de ces corps étrangers est extrêmement variable. On en trouve comme les balles, les pois, qui sont lisses et plus ou moins régulièrement sphériques; d'autres sont allongés comme les aiguilles; d'autres sont irréguliers comme les éclats d'obus. Enfin certains, comme les débris projetés par. une explosion, échappent par leur irrégularité à toute description.

ha consistance csi aussi variable que la forme, et si certains corps très durs ne peuvent subir de modifications, d'autres se fragmentent en éclats comme le verre; tels autres, comme certaines graines, se ramollissent ou se gontlent au contact des liquides de l'économie. Il en est d'autres, comme le sucre, la gomme, qui peuvent se dissoudre complètement et disparaître, mais le fait est bien exceptionnel.

C'est en chirurgie de guerre que l'on rencontre le plus souvent les corps étrangers à titre de complication des traumatismes. Ce sont des projectiles (balles, éclats d'obus), des fragments de l'halullement ou de l'équipement du blessé, des corps cntrahiés par les projectiles dans

(1) ConsuUer : Poi;i,i:t, Trailé des coj-ps élram/ers en chirurgie, Paris, 1879, poiii' tout ce qui est antérieur à 1N79. — Weiss, De la tolérance des tissus jîoui'les corps étrangers, thèse d'agrégation, 1880. — Index (Intologue , art. Foreign Bodies,, vol. V, p. 103. Washington, 1884. — ïehhier, Éléments de pathologie générale,, l'asc. 1, 1887, p. 619.

i)i;s coiu's i:'niAN(;i:i{s. r,;{

leur course, ou lors do Kmii" ('clalciucul i^lcrrc, I'i-m^iucuIs de picii'c, <lo l)oisj. Les esijuillos îles os l'i-tu-luivs eouslilueiil eucore de \éiil;iltles i'orps étrau^'ers.

Les projiM'Iiles ue séjourueul daus uos lissiis (|iu's'ils les allei^iieul . auiuiés duue laiMe vilesse, où ils sou! arrèlés |)ar uu os. Il esl hieu «•eclain tpra\('e les arui(>s uiodeiiies. il sera uioins soinciil doniK' aux ehii'ur<4ieus d'ol)ser\(M' eelle eouipliealiou des plaies de i>uerre. <Vesl au eoulraire ce (pi'ou ohsei've tous les jouis daus la praliipic hospitalière ou ciNiie, lors de leulalixcs de suicide l'allés avec des anues de pelil calihre. Le |)lus oi-diuaireuieid la halle dévie de sa direcliou priuùlive, cl après uu Irajel |)lus ou uioiiis éleu<lu, se loge dans les parties uu)lles, eu uu poiiil |)lus()u uioius él()ii>iu'' de l'oiMlIce d'eulrée.

La IVai^iueulaliou des halles, leur délonualiou el li'ur arrêt daus les tissus onl été étudiés avec les j)laies par aruies à feu.

Les corps étrangers peuvent s'enclaver très solidement dans les tissus où ils pénètrent, ou hien rester mobiles et jouir de la faculté de^ se déplacer. Le corps étrangei", balle, lame de couteau, épée.ipii aura ])énétré un os sans le traverser, sera, on le conçoit, parfaitemeni immobile; mais si le corps étranger a pénétré dansTabdomen ou dans la cavité ]>leurale, il sera mobile dans tous les sens el obéira aux mouvements du malade.

Cette mobilité decertainscorps étrangers apporte un grand obstacle à leur recherche. Les anciens, utilisant les lois de la pesanteur, donnaient à leurs blessés certaines positions de façon à diriger la marche du corps étranger.

Le corps étranger, introduit dans l'organisme, peut y disparaître par absorption, soit qu'il s'agisse d'un corps soluble, soit qu'il soit constitué par une substance d'origine animale et résorbable, comme^ les lamelles osseuses, le fil de catgut. Il peut subir certaines modifications, se gonfler, fragments d'épongés, se tuméfier et se ramolliiet même germer, comme certaines graines, s'oxyder et se corroder^ comme certains métaux, tels que le fer ou l'acier.

Quelles (jue soient ces modifications, le cor[)s étranger peut ou être toléré ou occasionner des accidents.

On a beaucoup discuté et écrit sur la tolérance spéciale que présentent aux corps étrangers- les ditTérentes variétés de tissus. En réalité, la nature du tissu est d'importance secondaire et la question capitale réside dans l'état d'asepsie ou de septicité du corps étranger, dans l'infection ou la non-infection du foyer Iraumatiipu' dans lequel il siège.

Si le corps étranger est aseptique, s'il est j)lacé de telle façon qu'il ne puisse gêner les fonctions de l'organe qui le renferme, il peut s'enkyster ou rester mol)ile. Dans- le premier cas, une réaction assez vive se fait autour de lui, les leucocytes diapédésés l'enveloppent; les

éléments conjonclils |)i'()lirérent ot donnent naissance à des cellules embryonnaires dont révolution ultime est la transformation fibreuse. Il se forme ainsi une zone protectrice qui isole le corps étranger et le sépare de l'organisme. L'enkystemenl du corps étranger est de la sorte réalisé.

S'il s'agit de poussière ou de corps très petits, lescellules(iui arrivent à leur contact subissent des modifications particulières qui ont été étudiées dans ces dernières années à l'occasion de la genèse du tubercule. Elles se conglomèrent, forment des pseudo-cellules géantes, sans doute par une sorte de nécrose de coagulation, et entourent ainsi les corps étrangers d'une atmosphère anhyste. Les coupes de ces portions ont pu donner lillusion de nodules tuberculeux (H. Martin), mais les progrès de la technique microscopique ne permettent plus de les confondre.

Parfois, mais rarement, on observe autour des corps étrangers des kystes séreux.

Nous avons dit que le corps étranger pouvait ne pas s'enkyster et rester libre, tout en étant toléré. Il s'agit surtout, en pareil cas, de corps solides à surfaces polies et lisses. Tels les aiguilles, les balles et plombs de chasse, les fragments de verre. En outre du poli de leur surface, les corps migrateurs doivent encore posséder une densité suffisante, leur trame doit être compacte et ilsne doivent pas présenter de porosité. Certains corps, comme les aiguilles, cheminent avec quelque vitesse dans les tissus, et ne laissent pas de temps à l'enveloppe protectrice spéciale de se former. Les balles vont plus lentement et ï'enkystement se produirait bien autour d'elles si la pression continue exercée sur un des points de la paroi d'enkystement n'y provoquait une sorte d'absorption progressive (Hunter ) qui permet au corps de s'échapper. Les corps étrangers mobiles obéissent à l'action de la pesanteur et ont tendance à se porter vers la peau. Ils sont également dirigés par la contraction musculaire.

Les corps étrangers de petit volume sont plus facilement tolérés par les tissus ; ceux qui ont pénétré profondément le sont mieux que ceux qui restent superficiels. C'est un fait d'observation courante.

Si le corps étranger est septique, la réaction locale au lieu d'aboutir à Ï'enkystement devient suppurative, et il se produit des accidents de voisinage d'une gravité plus ou moins grande, variable suivant l'intensité de l'infection, l'étendue des lésions, et la nature des organes blessés : en général, lorsque le trajet de pénétration est suffisamment large, l'inflammation se limite au voisinage immédiat du trajet. Mais si le trajet est étroit et profond, la suppuration peut ou se collecter profondément, ou se ditïuscr loin du trajet. Une fois institués, ces processus phlegmoneux ne diffèrent point des phlegmons qui reconnaissent d'autres causes.

La suppuration ne se tarit en général que par réliminalion du

DES CORPS KTHANGr-RS. 65

corps ('t ranimer. (|ui pciil rtiv ciilranu'' par le pus ol se présentera l'oriJice exlenie du Irajel, (»u exli'ait par le chii'urt^ien. au moment do l'ouverture de l'abcès auquel il a donné naissance.

I.a suppuration peut toutefois se terminer sans (jue le corps élran«^er s'élimine. Le trajet tistuleux se ivferme alors au-devant de lui, mais il reste un foyer d'infection latente qui ne demande ({u'à entrer en activité sous l'induenee de la moindre des causes : traumatisme nouveau, surmenage, infection générale de l'organisme. La guérison définitive ne se fait en réalité ([ue lorsque le corps étranger a été éliminé.

Les dilVérenls tissus onl loulcrdls des i-éaclions qui leur sont plus particulières.

Si les os peuvent tolérer le corps étranger, cette tolérance est plus rare que celle des parties molles. Ceci s'explique non seulement |»ar une propriété spéciale au tissu osseux, mais surtout par ce fait (jue les plaies osseuses constituent des traumatismes à grands fracas, souvent communiquant largement avec l'extérieur et par conséquent oiïrant de larges surfaces à l'infection.

L'intolérance de l'os se traduit par les signes de l'ostéomyélite sup|>urée avec ses douleurs, son gonflement osseux et l'état général infectieux du blessé. Il y a des alternatives de rétention purulente et d'ouvertures répétées, par l'établissement d'une ou de plusieurs fistules.

Le tissu spongieux des os est plus tolérant que le tissu compact. C'est au niveau des épiphyses que l'enkystement a le plus de chances de se faire. Il est rare dans les os plats et dans la diaphyse des os longs.

Les corps étrangers se trouvent parfois englobés dans la formation du cal, et emprisonnés dans des stalactites osseuses qui les fixent et les immobilisent. Cet enkystemenl peut également se faire en pleine substance osseuse. Autour du corps étranger, le tissu osseux se raréfie — une véritable cavité se creuse — puis ses parois s'él>urnent en une coque légère de tissu compact. L'enkystement est définitivement constitué ; commencé par l'ostéite raréfiante, il se termine par l'ostéite condensante.

Dans d'autres cas, l'ostéite raréfiante aboutit à la formation d'une cavité plus grande que le corps étranger. Cette cavité est comblée en partie par du tissu fibreux ou fibro-cartilagineux.

Les séreuses tolèrent mal les corps étrangers, c'est un fait depuis longtemps reconnu. 11 s'agit là, plus qu'ailleurs, encore des conditions d'asepsie ou de septicité dans lesquelles se trouve le corps étrans:er. En réalité, les séreuses, très sensibles à toute inoculation, réagissent très vivement contre l'introduction d'un corps septique dans leur cavité.

Dans les viscères, la tolérance varie avec chaque organe. Le ccr-

Tr.\ité de chircrgie. *• a

66 A. RICARD. — COMPIJC AXIONS DES TRAUMATISMES.

veau esl un dos organes les moins tolérants pour les corps étrangers. Étant donnée la structure délicate de la substance cérébrale, on comprendra aisément que faibles sont de sa part les chances de tolérance. Cela ne veut point dire cependant que l'intolérance du cerveau soit absolue, et il suffit, par exemple, de parcourir la statistique américaine de II. Luhn, sur les corps étrangers de l'encéphale, pour se dire qu'on ne doit jamais désespérer d'un blessé dont la lésion se complique d'un corps étranger du cerveau.

Cette tolérance peut disparaître au bout d'un certain temps du séjour du corps étranger dans l'encéphale. Flourens a donné l'explication de faits dans lesquels on n'a constaté aucun symptôme pendant de longues périodes, oîi la mort a suivi rapidement le développement l)rusque des accidents cérébraux. Cet observatetu" a introduit des b;dles dans différentes portions de la région supérieure des hémisphères et sur les lobes cérébelleux de chiens et de lapins. Par leur propre poids, ces balles traversèrent graduellement la substance cérébrale pour finir par atteindre la base du crâne, le trajet du projectile se cicatrisant après son passage. Cette migration du projectile rend compte de l'apparition tardive de symptômes mortels.

L'encéphalite consécutive à l'introduction de corps étrangers septiques ne se développe guère que du quatrième au huitième jour après la blessure; la formation d'un abcès du cerveau est lente et insidieuse.

La tolérance, d'ailleurs, est' rarement parfaite et on observe des troubles persistants : céphalalgie, vertiges, secousses épilepliformes» hébétude.

Dans la moelle, les corps étrangers causent des dégâts considérables et ne sont jamais tolérés.

Les troncs nerveux supportent mal le voisinage des corps étrangers. Il se produit une névrite qui s'étend plus ou moins loin. Les corps étrangers des nerfs se révèlent par des paralysies, des contractures, et surtout des névralgies. On croyait autrefois, mais à tort, que le tétanos en pouvait être la conséquence.

Le poumon peut également tolérer un corps étranger aseptique. L'intolérance se révèle par de la toux, de l'expectoration, des hémoptysies, de la dyspnée. La suppuration s'établit et le corps étranger se fait jour soit par une ouverture à la paroi thoracique, soit dans une vomique.

Si la tolérance se produit, il se forme un véritable kyste de pneumonie interstitielle.

En raison des organes vasculaires importants que contient le foie, en raison de la friabilité de son parenchyme, on comprend combien sont rares les corps étrangers tolérés par celte glande. Cependant, si l'un de ces corps étrangers s'introduit aseptiquement dans l'organe, et sans y produire trop de dégâts, il pourra être toléré d'une façon définitive.