TI'TANOS. J

Diagnostic. - \.r <li;ii;ii()slic du It'I.-iiKts csl l'iicilc. lorsipic |(. ImI»I;ui sym|>l(»iii;ilit|ii(' csl ;iii «•(>iii|tl('l. Mais pcndanl |,i ix'iiodc plus on moins longue de drhid où il cxislc scidcnicid (|n('l<|n('s s\ niplouies isoirs, Irisiniis, l'aidcur du cou, dyspiiauic, clc, la conriisioii osl possible avec nn cci'Iaiii nombre daul ces alleclions.

I.e Irisniiis, par exemple, s'observe à lélal de cram|)e (('lanirormc |>arlielle C/7/////X' nuis/icfiloirr de Ivomberi; localisée an b'ri-iloii-e do la branche moirice du lrijum(>an, <lans cerlaines b'-sidiis inllanuna- Loiros de la boucdie, sloinulilc, ;/ii}(/ii'ili', /lériosli/c n/rro/o-tlcn/ftiiT occiilenls d'évolnlion <lc l<i dcnl de s<i(/i'ss(\ da/is /es oslcilcs du maxillaire inférieur.

Les arlhriles leinporo-nuixillairea, (jn'elles soieni aii4iii's, rlmmalismales cl inreclieuscs ou chroniques, amènenl lonjoni's une f^ènc <'onsi(U''rable dans les nionvonicnbs de la mâchoire inférieure. Il pcMil <Mi èli'c de même des adénites on des adéno-phlegmons sous-maxillaires et parotidiens. Enfin, dans celle variélé d'ahcès suhlinguaux aux- <[nels on raj)porle aclueilemenl le syndrome ciinicpie de l'angine de Ludwig-, le Irismus esl nn des phénomènes précoces el domiaanls, récartemenl des mâchoires penl devenir impossible.

Ouanl à la raideur du cou qui, dans le lélanos, suil de 1res près le Irismus, elle ne doil pas èlre prise pour un lorlicolis musculaire, pour une arlhrile rhumatismale ou tuberculeuse des jjremières verlèhres cervicales, pour un début iVabcès /)éri-amydalien ou rétropharyiujien.

Toules les causes d'erreur que nous venons dénumérer seront f'acilemenl évitées si le chirurgien n'oublie poiiU ([u'il a alTaireà un blessé el se lient en garde contre la possibilité du lélanos, s'il observe altcnlivement l'absence de signes locaux du côté de la bouche, du pharynx, du cou, le caractère intermittent descontraclures tétaniques, leur redoublement sous l'influence delà moindre excilalion extérieure et leur tendance envahissante.

La dysphagiea pu prendre assez d'importance, dans cerlaines formes de tétanos, pour être confondue avec Yhijdrophobie vraie. Il est fort probable que beaucoup de prétendus cas de rage observés très rapideiuent après la morsure doivent être mis sur le compte de formes hydrophobiques du tétanos. Cependant, môme dans ces variétés, le malade n'était pas pris de spasmes à la seule vue d'un liquide quelconque, ou en essayant de l'avaler; il ne s'agitait pas, ne menaçait point pendant la durée des accès; il pouvait écarler facilement les mâchoires, et ne présentait plus aucun spasme dans lintervalle de ces accès.

La /e7a/u'e (tétanos intermittent de Dance) se distingue par l'intermittence de ses contractures, leur localisation dans le membre supérieur surtout à un ou plusieurs groupes musculaires, le retour des accès sous l'influence de la compression des vaisseaux ou des nerfs

du menibi'c signe de Trousseau,, lapparition dune contracture dan les deux muscles frontal et oculaire des paupières sous linfluence d'une percussion de l'angle externe de Torbite (signe de Weiss ou du facialj.

Les conlrarlares hijstéi-i/jaes ollVent presque toujours une évolution spéciale tpii les empêchent de simuler les contractures tétaniques. Elles surviennent après une attaque convulsive, dans un très grand nombre de cas; elles sont essentiellement transitoires, elles s'accompagnent daulres stigmates hystériques : hémianesthésie, rétrécissement du champ visuel, dyschromatopsie, zones hystérogènes, etc.

h'épilepsie ne peut guère simuler le tétanos que pendant les attaques, et encore la perle complète de connaissance, le caractère passager des convulsions permettront-ils le diagnostic.

L'inlégrilé de linlelligence jusqu'à la période ultime chez les tétaniques permettent aisément de distinguer le tétanos des convulsions symptomatiques d'une lésion cérébrale, celles-ci ont du reste une allure spéciale épilepsie jacksonienne) et sont accompagnées de vomissements, de troubles sensoriels, etc.

La méningile cérébro-spinale s'accompagne de fièvre, de raideur de la nuque, de douleurs pendant la mastication, de dysphagie. INIais elle n'a ni trismus, ni rire sardonique, ni incurvation du tronc ; les spasmes musculaires y sont intermittents et rapidement remplacés par des paralysies; les douleurs rachidiennes sont très franchement exaspérées j)ar une pression sur les vertèbres. Des constatations analogues nous permettront d'éliminer une myélite au début.

h' intoxication aiguë par la strychnine présente la plus grande analogie avec le tétanos ; ce sont les mêmes symptômes, et tout le monde connaît l'erreur commise dans le célèbre procès Palmer, en 1856. On sait aussi que les partisans de la théorie humorale avaient expliqué le tétanos par l'absorption au niveau de la plaie d'un produit toxique analogue à la strychnine. Le poison tétanique, pour n'être pas chimiquement le même que ce poison végétal, comme l'ont démontré des recherches récentes Knud Faber, etc.), n'en a pas moins une action physiologique absolument comparable à la sienne. Il existe cependant quelques détails du tableau symptomatique qui diffèrent. La contracture dans l'empoisonnement par la strychnine débute en général par les extrémités, suit une marche ascendante et gagne tardivement les muscles de la mâchoire. Les accès sont séparés par des intervalles plus longs, le délire est plus fréquent, l'excitabilité de la moelle est très exagérée dès le début. Même dans l'empoisonnement chronique où ces nuances pourraient disparaître, il restera un signe de grande valeur, c'est la dilatation des pupilles.

Certaines variétés de tétanos donnent lieu à un diagnostic spécial, nous ne parlons pas des formes caractérisées par le trismus ou la dysphagie, nous avons déjà eu l'occasion, au début de ce chapitre, de

riiTANOs. m

«lillV'ii'Mcicr i'-tdciiiciil ces >\ iii|ilùiii('s, iiuiis il y a «les Irhmos cri)!!;!liques miihUri'Juix (|iii mil t'It' |iris |m)iii- une /Hi/ali/sic [(tciale (iosselin) ; il y ;i le ItMimos «les iKiiixcaii-iit's ([iiil faul (lislin^iicr de \encc/)h<ilof)(il/iic iircDiii/iw, des cititrulsions csscnlicl/cs cl des coiivulsions syniploninlitiucs : il y a ciiliii le It-laiios |»ui'i|H'Tal i|ii'il ne laul pas conroïKlfc iwcr r(''claiii|)si(> ]>osl-pnilnni .

L\MK'ôj)lial(i|>al liic li('M' à un (Mal iirriiii(|iic on alln'c|)^i(|iic de ICnlani noiivcau-iu', inal^rc sa rcsscMnhlaiicc; avec le Irlanos, ncsaiirail CAve id(Miliru''i' avec celle alVcclioii; clic s'accoiupai^iic en f^ciicral dun aniai!4riss(>incnl lajtidc cl d'un sclcrciiic loul spécial des lé^iiiiienls.

L'ccldmjisie Ichinifornu' dclmlc linis([iiciii(Mil par une l'aidcur de loiil le corps, avec anèl de la rcspiialioii cl cyanose, pour se continuer par des mouvenu'uls convulsil's désordonnés, plus manjués aux bras, à la l'ace, aux yeux, el se lenniner ou non i)ar le coma.

Les convulsions suniptomatiques seront éliminées par l'absence de troubles de la sensil)ilité générale el spéciale, de céphalée, de vomissements, de phénomènes ocnlo-moteurs, etc.

Quant à V êclampsie post-parliim, la présence de l'albumine dans les urines et l'évolution spéciale de l'atTeclion (convulsions cloniques el non toni([ues, secousses musculaires Irès espacées, pupilles dilatées, face violacée au momenl des spasmes) suffiront à la dépister.

Traitement. — Le traitement du tétanos devait se ressentir de la précision que les recherches expérimentales et bactériologiques avaient introduite dans sa pathogénie.

Aujourd'hui que les faits de contagion équine, bovine, etc., sont connus de tous, il devient nécessaire d'observer à l'égard des cadavres des animaux, ayant succombé au tétanos, des mesures analogues à celles édictées pour les cadavres charbonneux. Nous avons déjà dit quelle vitalité considérable les spores tétaniques pouvaient conserver sur des cadavres d'animaux enfouis sous terre.

Nous savons aussi que cette virulence persiste sur les peaux d'animaux morts de tétanos ; on devra donc attirer l'attention de ceux qui manient ces peaux, des tanneurs, des mégissiers, sur le danger que leur feraient courir des écorchures aux mains.

On désinfectera, bien entendu, les locaux habités par les animaux tétaniques, les objets qui ont été en contact avec eux, on évitera de soigner les blessés dans les écuries ou autres locaux contaminés.

Il est très important d'isoler complètement le tétanique, de préférence dans une chambre obscure, loin du bruit et du mouvement (Dupuylren, Renzij de désinfecter soigneusement le lit et la chambre qu'il aura occupés, les linges qui lui auront servi; le chirurgien prêtera la plus minutieuse attention à l'asepsie absolue de ses mains et de ses instruments pour ne pas exposer au tétanos le malade qu'il est appelé à panser ou à opérer dans la suite.

112 A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAl'MATISMi: S.

Parmi k's aiilise{)Liqucs, il donnera la préférence au sublimé en solution acide (5 p. 1000 (racide chlorhydrique) suivant le précepte de Kitasalo. En présence d'une plaie souillée par la terre, il devra la nettoyer complètement, la (léi)rider largement si elle est anfrac tueuse, la débarrasser de tous les corps étrangers qu'elle peut renfermer.

Les conditions almosphéri({ues enfin ne sont pas à négliger; il ne faut pas laisser le blessé au froid, surtout au froid huiuide, mais le maintenir dans une pièce conslammeni chaude. Peut-être enfin devrait-on, suivant le conseil de Roux et Vaillard, injecter préventivement du sérum antitétanique au blessé, toutes les fois que Ton se trouvera en présence de certaines plaies particulièrement exposées au tétanos; les plaies par coup de feu, les plaies par écrasement, surtout les plaies souillées par de la terre. « Si cette pratique se généralisait, disent ces auteurs, assurément bien du sérum serait employé inutilement, puisque le tétanos est relativement rare, mais assurément aussi un certain nombre de blessés lui devraient la vie (1). » Toutefois il ne faut pas oublier que la plus petite plaie, le traumatisme le plus insignifiant, peuvent provoquer le tétanos et alors songerait-on dans tous les cas à employer la sérumtliérapie?

Le traitement ciiratif du tétanos comprend trois points : le traitement médical, le traitement c/?//7;r^/ea/ et le traitement sérnmthérapiqiie.

Le traitement médical, presque exclusiveuuMil employé jadis, est seulement palliatif; il sert à modérer la violence des contractures.

L'électricité sous forme de courants continus, lacupunture des muscles, le massage, sont des moyens thérapeutitpies plus nuisibles qu'utiles, à peine dignes d'être mentionnés.

La balnéation n'est plus guère usitée que sous forme de bains tièdes, et surtout de bains de vapeur.

La trachéotomie, employée dans les cas d'asphyxie imiuinente, ne pourra que prolonger l'existence du malade et encore si la contracture porte seulement sur les muscles de la glotte, car si les muscles de la paroi thoracique ou ceux du diaphragme sont pris, la trachéotomie devient inutile.

Il est permis de douter de l'efficacité des injections hypodermiques d'acide phénique à 1 p. 100, recommandée en Italie par Baccelli, (|uand on songe combien de succès ont été mis à l'actif de médicaments aussi peu rationnels, dans des formes de tétanos qui ne demandaient qu'à guérir d'elles-mêmes.

Le calme absolu, préconisé déjà par Dupuytren et plus récemiuenl vanté par Renzi, ne peut qu'être recommandable ; Renzi insiste sur l'obscurité de la pièce, sur les tapis qui doivent recouvrir le sol, sur la nécessité de n'alimenter le malade que de quatre en quatre heures, de

(1) Ann. fie l'Insl. Pasteur, 1S93, p. 110.

'ri'TANOS. 113

façon à lui rvilcr ces rcdoiilthMiiciils convulsirs qui soiil si doiilonrcux. ^'(M•lH'llil coiiscillc ICincloppciiuMil ouaU'- cl riiiini(»I)ilis;ili()ii (la 11 s une iioullirrc de l'on ne I .

Oiiaiil aux inrdicaiiiciils caliiianls essayés coiilrc les conlracliires, nous ne pcnnons les nieiilioiiner Ions, cl nous ra|)|ieller()iis seuleiiieni ici ropiiini : laNcmciils landanisés, injeelions de iiioipliiiie, cxliail lliél)aï(|iie à riiilérieiir, etc., la belladone, la jiis([uiaine, le hroniiirc de polassiuin. le cliloroCornie (îi l'inléi'icur ou en iiilialalionsi, réllier, rhvilralede cliloral. I )e lous ccsmédicanicnts, c'est ledeinier, |)rcc()nisé par Lani^(Mil)e( Iv vu Allemagne, i)ar Vcrncuil en l'iance, (jui doit cire prclcrc. On pourra loulcl'ois lui associer le bromure ou la morphine (Trclal, \'crncuil). Le cliloral présente en tous cas une supériorité marquée sur l'opium et ses dérivés ; c'est un hypnotique puissant qui diminue au plus haut point l'excitabilité rédexe de la moelle sanscont'eslionncr le syslcme nerveux, comme semble h; faire lopium, pris isolémcnl.

Il peut èlrc adminisiré par la voie buccale, rectale ou intraveineuse, mais il devra l'èlre de préférence par la i)remière voie ; à moins que le trismus ne soit tout à fait permanent, encore dans ce cas, ne serait-il point impossible de faire parvenir le chloral dans le pharynx, [vir une sonde introduite parles fosses nasales ou entre les dernières molaires et le bord antérieur de la branche montante du maxillaire. C'est d'ailleurs de la sorte que l'on pourra alimenter le malade.

Quoi qu'il en soit, le chloral pourra être administrée fortes doses de 10 à 15 grammes (de 20 grammes au plus) par jour jusqu'à disparition complète des accidents. Les tétaniques paraissent doués d'une tolérance spéciale à l'égard des opiacés et du chloral.

Il ne faut pas se dissimuler que la médication chloralée ou morphinée, si efficace qu'elle paraisse, ne saurait être qu'une médication palliative destinée à calmer la contracture tétanique. Qu'on vienne à la supprimer ou à en diminuer seulement la dose et l'on voit le tétanos reparaître avec toute son intensité.

Le traitement chirurgical s'est proposé d'agir plus directement sur le poison. Nous avons déjà vu qu'en nettoyant la plaie, en la débarrassant de la terre et des corps étrangers, le chirurgien tentait d'empêcher le développement du bacille tétanique.

En présence du tétanos déclaré, diverses interventions ont été recommandées, qui sont presque toutes abandonnées aujourd'hui, la névrotomie (Wiedmann, 1792), la polynévrotomie (Arloing et Tripier), la névrectomie, la névrotripsie, l'élongation des nerfs. Toutes ces opérations étaient vouées à l'insuccès, parce qu'elles ne s'attaquaient pas au foyer générateur du poison tétanique et qu'elles ne pourraient faire cesser les contractures, vu la généralisation de celles-ci, qu'au prix des plus grands délabrements.

Thaitiî; de chiiu'hgie. !• 8

11 i A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES.

Une seule intervenlion chirurgicale subsiste, déjà ein|)loyée au début du siècle par Larrey et remise en honneur depuis plusieurs années. Elle a suscité, en mai 1893, un leinarquable rapport de Berger, à l'Académie de médecine. Après une communication précédente à l'Académie, sur un cas de tétanos grave guéri à la suite de l'amputai ion. Berger analysa les autres observations analogues qui furent adressées à l'Académie et conclut à la nécessité de l'éradication du foyer toxique. Berger cite de nombreux faits de guérison de tétanos traumalique à la suite d'une intervention locale énergi([ue. Dans les cas de tétanos aigu ou suraigu, lorsque l'absorption des toxines élaborées au niveau de la plaie a été massive, presque foudroyante, l'amputation reste souvent inefficace. Mais dans les cas, fréquents d'ailleurs, où l'empoisonnement est moins rapide, l'amputation, .si elle ne peut agir sur le poison déjà introduit dans l'économie, peut du moins, en supprimant le foyer local qui le produit, empêcher l'absorption de nouvelles doses et favoriser la guérison. Elle ne fait courir aucun danger nouveau au malade ; la chloroformisation qu'elle nécessite paraît à Berger sans inconvénients : « la seule considération qui doive arrêter le chirurgien, dit-il, est la mutilation qui résulte de la perle du membre, c'est là une question de tact chirurgical; » dans les cas où l'amputai ion peut être exécutée sans causer de mutilation trop étendue, elle doit être pratiquée aussi près que possible du début des accidents.

L'amputation n'est pas la seule intervention locale à laquelle on puisse avoir recours. L'éradication du foyer traumalique ouverture large, régularisation, désinfeclion soigneuse peut suffire fVerneuilj.

Les espéi'ances fondées pendant ces dernières années sur la mélhode sérumlhérapiqiie ne semblent pas encore s'être entièrement réalisés. Behring et Kitasato, dès leur premier mémoire de 1890, avaient signalé chez les animaux la guérison possible du tétanos par l'injection du sérum antiloxicjue. Tizzoni et Cattani en Italie, Vaillard en France, puis Kitasato, dans un nouveau mémoire, renouvelèrent les expériences, et après un premier essai malheureux de Kitasato, en février 1891, l'application de la mélhode sérumlhérapique au tétanos humain ne tarda point à se généraliser. On publia, en Italie, toute une série d'observations de tétanos humain, guéri avec l'antitoxine préparée par Tizzoni et Cattani. Galmard a réuni, dans sa thèse, onze cas de tétanos empruntés presque tous à la littérature étrangère et principalement italienne ; ces onze cas ont été guéris par l'antitoxine. Mais il faut dire que, sur ces onze succès, sept portaient sur des cas de tétanos chronique, c'est-à-dire sur des cas dans lesquels le tétanos est susceptible de guérir spontanément, et que, dans presque tous, la médication chloralée et un traitement local énergique avaient été employés concurremment avec les injections

TKTAXOS. 115

de sérum. Il seinMc donc «lil'licilc de (h'-inclcr l;i jtnrl iiuo les injodions ont prises A la «^iiérison.

A la siiilc (le nouvelles expériences <le licluini; ' is<.)-j , Houx et Vaillard publièrent, dans les Annales de rinslilul Pfisleui\ un mémoire 1res documenté. Après avoir rappelé les cas |)ubliés à létranj^er et les deux observations avec terminaison fatale de Kénon, en France, ils comnuHii(pièrent les résultats de leur propre expérience. Ils lesaj)puient sur si pi observations détaillées recueillies par eux dans les hôpitaux de Paris, sur des malades traités avec du sérum, tiré d'animaux immunisés par la toxine iodée et le plus .souvent injecté par eux-mêmes. De ces sept cas, deux seulement ont guéri ; les cinq autres se sont terminés. par la mort. Dans six des cas, au moins, les ([uanlités de sériuii injectées ont été considérables, 147". 247", jusqu'à 402 centimètres cubes.

Ouant aux deux malades guéris : " à aucun moment ils nonl donné de sérieuses in(piiétudes ; il était manifeste que chez eux le tétanos était l)énin : leur température était normale. Ce sont des cas qui guérissent avec toutes les médications et il est difficile de dire si le sérum a eu une influence heureuse sur la durée des contractures. » (Roux et Vaillard. '

D'autres faits nouveaux ont été rapportés, réunis pour la plupart dans la thèse récente de Poreaux,qui ne démontrent pas, dune façon absolue, l'efficacité de la sérumthérapie dans le tétanos déclaré.

Ce traitement a réussi dans des cas de tétanos lent chronique dont la guérison spontanée aurait peut-être été possible. Il a échoué dans les tétanos graves. Il est permis de croire cependant que les résultats eussent pu être favorables, si le traitement avait été commencé plus tôt. Dans la diphtérie, la sérumthérapie est efficace parce qu'on assiste à l'évolution de la lésion initiale qui produit l'intoxication ; on peut intervenir avant que cette intoxication soit complètement réalisée. Dans le tétanos, au contraire, quand on constate les premiers symptômes de la maladie, le Irismus, la raideur du cou, etc., il est déjà trop tard pour intervenir. Ces symptômes sont l'indice dune intoxication déclarée et si la toxine a été suffisamment abondante ou active, les injections de sérum ne peuvent plus rien contre l'empoisonnement déjà fait. Il convient cependant, avant de condamner la sérumthérapie, d'attendre de nouveaux faits, et nous devons admettre, avec Roux et Vaillard. que " l'emploi du sérum antitoxique constitue le seul traitement rationnel du tétanos; il est inoiïensif, il détruit la toxine élaborée dans le foyer d'infection, il sera donc toujours utile ».

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ÉRYSIPÈLE. — L'érysipèle est une maladie infectieuse, fébrile, due à rinlrodnclion dans Vorganisme d'un microbe, le streptocoque de Fehleisen, et caractérisée par V apparition, sur les téguments externes, de plaques rouges limitées par un relief assez sensible.

Historique. — Cliniquemcnl, 1 erysipcle fut connu de tous temps, l)ien que lonii;lemps confondu avec d'autres maladies eulanées, mais son histoire anatomiquc et pathogénique ne remonle pas au delà de ce

siècle.

Lanatomie pathologique avait besoin, pour être connue, des mélhodes modernes; les lésions microscopiques s'elïaçant après la mort. Tour à tour, on en fitunelésiondes vaisseaux sanguins (Cruvcilhier, Béraud, l'ouillaud) ou lymphatiques (Blandin, Velpeau, Desprès) jusqu'au moment où Vulpian, en 1 808, localisa les lésions dans le derme

i:i!Ysii'i:i.i:. 117

Olllaiit'. IN'ii ;i|)irs. \'(ilkiii;iiiii cl Slciidiicr (•(Uiipiiiciil !(•< Ii''<i(»iis de 1 ('Tvsiprlc à (•.•llc< du |tld('i;iii()ii, in' r;ii'~;iiil dilVi'i'cr \^• |n<'iiiicr du deuxième (|tic |>;ii- son rNolidioii. l'>idiii, en lS7i, .1. HcmjimI (Ij fix<', <l;ms s;i llirsc. Iliisloloi^ic |>;d li(d<>i;i(|ii(' de litron <i(''liniliv<'. f'.os i"('(di(M'('li<'s onl r\r conl r(')l(''rs depuis |tnr ('.ornil, l'.iuNicr. |);ii' Dcnucr \'2i cl rcccnnncnl Acinilnic, dans leurs Dièses.

Les iiolions pallioiréuiipies luirenl |)lns de lenips à se lairr j(jur. Si. dès 1777, Lofi'v paili' le preuiiei' de eonla!j;ion , sui\i en Aniçlolei'i-e par Wells; si Piorry. \('l|)eau, 'i'roussean, (losselin el Maurice Haynand 3) sallaidienl à d(''nionli'er la nal ure eonla^ieuse de IcM-ysipèle, ce n Csl (pi'cii lS(')S(pu' .\ep\('U. dans le service de NCnieuil, IrouNC lians le sanjj,' d un malade alleini (rérysipèle, de " pelils corpuscules ovoïdes >■ (pii . pas plus <[uc les mojuts de Iluetcr ne soni les vérital)les aii;(Mds palliogèncs. En 1873, Orlh reconnaît <lcs niicroor^anismes en cliaînollcs, retrouvés par Lukomsky cl, par Bouchard; en ISKO, Doléris (4), sous la direction de Pasteur, cultive et décrit le inicrol)e d(» l'érysipèle ; el, en 1883, Fehleisen (5) appoi'lc des ])rcuves irréfutaljles du rôle pathoffène du Slreplococcns cri/sijjclalis. Inoculant à riionime, sous un prétexte curalif, les microbes cultivés hors de l'organisme, il réussit à reproduire un érysipèle typi(|ue. Les recherches bactériologiques sont contrôlées ensuite par Koch (6), Cornil et Babès (7), Denucé, dans sa thèse inspirée par Verneuil ; et la discussion ne roule plus aujourd'hui (pie sur l'identité du streptocoque de l'érysipèle avec les autres variétés de streptocoques, et notamment le Streptococcus pijogenes de Rosenbach. Enfin Achalme (8), dans une excellente thèse, à laquelle nous ferons de fréquents emprunts, est venu ajouter aux travaux précédents le contrôle de ses recherches personnelles.

Anatomie pathologique. — Pathogénie. — L'érysi|)èle est <lonc une maladie microljienne, et il n'est plus question aujourd'hui de distinguer un érysipèle chirurgical el un érysipèle médical. La cause première est toujours l'introduction d'un microorganisme dans l'économie. Quel est cet agent pathogène et quel est ensuite le rôle que joue l'organisme dans la lutte ({u'il livre à l'envahisseur, c'est ce que nous allons étudier.

Slrc'j)lf)co(juc (le rérysipèle. — Lorsqu'on ensemence uiu'])orlion de

(1) J. Renaît, Thèse de Paris, IS" i.

(2) Demci'-, Tlièsc de Paris, 1SS5.

(.3) GossEi-ix, R.^\N.\.i"r>, Dict. de mèd. el de chirur. de .Taccoud, arl. IChysipèi.e. (i) Doi.ihus. Thèse de Paris, isso.

(5) Feht.eisf.n, Die -Ktif)lof;ic des Erj'sipels. Berlin, ISS.'}. (6i Kor.H, Miltheilunjien ans deiii. Kais. Gesundheitsainte, ISSI. ("j CoHML et B.viiiis, Soc. méd. des hnj)., 1SS.3. — Les Bactéries, Paris, 1885. (8) AcHAi.ME, Considérations palhogénicjucs et anatonio-patliolo|ii<(ues sur l'érysipèle. Thèse de Paris, 1893.

peau, réséquée au niveau d'une plaque d"érysipèle, sur des iubcs inclinés dagar ou de sérum, on obtient au bout de vingt-quatre ou trente-six heures des colonies disposées sous forme d'un petit semis blanchâtre comparé par Yerneuil à des grains de semoule, u Les jours suivants, si les colonies sont dévelopées en grand nomjjre, elles deviennent contUientes et donnent naissance, au niveau de la ligne d'ensemencement, à une bande à bords polycycliques dans laquelle on a voulu voir, d'une manière un peu forcée, la forme dune feuille de fougère ou même d'acacia, suivant les cas. » (Achalme.) Au microscope, le Streptococcus erysipelalis se présente, comme l'a décrit Felheisen, sous forme de grains quelquefois associés par deux, en général disposés en chaînettes, contenant un nombre de grains très variable suivant le milieu de culture (fig. 2). Des chaînettes plus ou moins sinueuses sont remarquables par l'égalité et la régularité des

grains qui se comportent tous d'une manière semblable vis-à-vis des matières colorantes. Le volume des grains varie aussi suivant les cultures de 0 [A, 3 à 0 [x,6.

Dans les vieilles cultures, on trouve quelquefois des grains qui ne se colorent que peu ou pas et qui ont été quelquefois décrits comme des spores, mais « rien n'autorise à comparer ces formes à des spores; tout, au contraire, semble démontrer que ce ne sont là que des formes d'involution ou môme des cadavres de streptocoques ». (Achalme.)

Disons enfin que le streptocoque se développe aussi bien à l'air que dans un milieu privé d'oxygène et qu'il est extrêmement sensible aux milieux acides qui ralentissent ou arrêtent même son développement. Le streptocoque de lérysipèle, inoculé, reproduit de l'érysipèle. Les inoculations ont été faites sur l'homme par Felileisen, par Janicke et Neisser qui s'excusaient de ces expériences, au moins discutables, par la prétendue vertu curative de l'érysipèle sur certaines tumeurs ou maladies cutanées; elles ont reproduit des lésions caractéristiques de l'érysipèle.

Les inoculations aux animaux faites aussi par Fehleisen ont été souvent répétées depuis, les résultats varient suivantl'état de virulence du streptocoque. Ces différences ont été bien résumées par Achalme. Faites chez le lapin qui est l'animal de choix pour ces expériences, les inoculations donnent les résultats suivants :

« L'aiTection la plus grave et qui indique l'existence d'une grande exaltation de la virulence streptococcique est la septicémie sanguine

Fig. 2. — Streptococcus erii.si])el;ili.s.

i;hysii'i:ij:. iia

<^rii(''r;ilis('M' sans aci-idcnl local au |M)iiil (riiiociilal ion ; puis, en dcsccndanl . on I i-oii\ c l'cx i si cncc (l'une S('|)l iimmuic uioricllc, (•onst'cutivc? à un accidcnl local |tlus (ui moins niart|iic, (tuis r(''r\ sipclc localise cl cnlin lahccs local sous-culanc, la |)an()|)liialnii(' par inoculalion dans la cliauiltrc anlcricurc (!<• r<cil. la simple roui^cur culaii('-e ipii pcul cli'c <le moins en moins uiaiipiéc. I)ans ccriains cas cnlin, la virulence pcul èl re complèlcmcnl disparne cl Tinocnlalion n'amènera aucune réaction locale ni t;énéfalc. » (Achalmc.)

Ceci nous amène à discider la (|ueslion de ridcnlilé du mici-ohe dcr rérysipèle cl desaulrcs \ariélés de slrej)l()co(jucs. Le Sli-c/)lncocciis c/7/.s"/y>c/<///'.sesl-il le mcnuMpiclc Slrej)tococcusp!/of/eni's<\c ]{osenl)a( li, (pic celui de la liè\ ic i)ucrpérale, clc. ? PendanI loni^tem|)s, on lil de ces variélés <les es|)èccs dilTcrentcs cl celle dillÏTence est admise par Denucé, dans sa thèse. IMais des preuves incoidcslahles de leur idcnlilc nous sont données par les recherches de Widal (1) cl de Doyen ("2) pour le pus cl la fièvre puerpérale : celles de Verneuil et Gars (3) pour la lyui|)hani4ile , recherches confirmées par celles de Fracnkcl (4); le slreploco(iue pourra ainsi, suivant son degré de virulence et suivant le terrain, donner naissance à de graves accidents [)ucrpéraux, à de simples abcès, à une plaque érysipélateuse, varial)Ie dans ses cITcls, comme le pneumocoque ou le coli-bacille. (rcst ainsi ([uc \\')(lal a i)u |)ro(luirc une placjue d'érysipèle avec le streptocoque, isolé des humeurs d'une femme atteinte d'alTcclion puerpérale, aussi bien ([u'avcc le microbe isolé d'une pla(iue d'érysipèle. On admet donc aujourd'liui que toutes les variétés de slreptoco({ues décrites doivent être rangées dans une même espèce et ne dilïèrenl que par leur degré de virulence. Mais sous quelles influences varie cette virulence et pourquoi le streptocoque produit-il des efTets tantôt très graves, tantôt faibles ? Achalme a recherché quelles étaient les conditions qui pouvaient donner naissance à ces variations et il a montré que le séjour dans les milieux de putréfaction augmente considérablement la virulence du microbe. « Dans tous les cas, dit-il, où nous avons fait agir simultanément sur un lapin des produits du putréfaction et un streptocoque atténué, nous avons pu constater l'augmentation énorme de virulence qui en résulte pour ce dernier, et, en continuant l'intoxication putride, nous avons facilement amené la- mort de l'animal avec des doses qui restaient absolument inolTensives pour les animaux témoins. »

Maintenant que l'agent nécessaire à la production de l'érysipèle nous est connu, nous devons chercher comment il pénètre dans l'organisme et comment il se comporte suivant le terrain qu'il rencontre.

(1) WirtAL, Thèse de Paris, 18S0.

('2) Doyen, Bull, de l'Acail. de méd., 29 mai 1888, et Sem. méd., 1S88.

(3) Gars, Thèse clc Paris, 1890.

(4) Fraexkel, Cenlralhl. fur Bakler., 1890.

Léi'\si|tèle sérail, dit-on, (''})i(lénH([iie ; mais ces épidémies ne sont en réalité, qu'une réunion de cas de conlat^ion directe. Depuis longtemps, on avait remar([ué la coïncidence des épidémies déi'vsipèle et de la fièvre puerpérale, ceci n"a pas lieu de nous étonner, la môme cause leur donne naissance, le terrain seul dilTère, développant la virulence dans un cas, et non dans l'autre. Or, Ton n'admet plus les cas dépidémies de fièvre puerpérale. Lérysipèle est donc contagieux ; cette contagion admise depuis longtemps, bien qu'assez souvent disculée, est rendue évidente, par un trop grand nombre de faits pour qu'on en puisse douter. Le streptocoque, recueilli sur les plaies érysipélateuses, est transporté et inoculé à d'autres individus par les linges de pansements, les mains, etc.. Mais peut-il aussi être transporté par l'air? Emmerich et Eiselsberg disent lavoir isolé dans la chambre d'érysipélateux, Achalme n'a jamais pu obtenir de résultat semblable : or on sait que la dessiccation à l'air atténue rapidement le streptocoque ; ce sera donc surtout par contact et transport direct que se fera la contagion.

En outre, d'après ce qui a été dit plus haut sur les variations de virulence du microbe de l'érysipèle, on comprend que celte maladie puisse être produite par un streptocoque, provenant d'une atTection clini({uement ditïérente, et dont la virulence aura été changée par son mélange à d'autres microbes, ceux de la putréfaction, parexemple.

Il semble, ainsi que le notait déjà Trousseau, qu'une solution de continuité même insignifiante, doive être nécessairement le point de départ de l'érysipèle ; cependant des observations personnelles ont fait penser à Achalme que cette plaie, si minime soit-elle, n'était pas indispensable; ce qui avait été déjà signalé par Paget. Il ne faut pas croire non plus que le streptocoque introduit dans le derme donnera toujours naissance à un érysipèle, il est certains individus prédisposés chez qui la maladie se développera chaque fois qu'ils s'exposeront à l'infection, d'autres résisteront.

Quant au rôle que jouent 1 âge, le sexe, les influences atmosphériques, le climat, sur le développement de l'érysipèle, il est à peu près nul. La maladie atteint à tout Age, sans différence de sexe, en toutes saisons. Toutes les causes d'atïaiblissement de l'organisme faciliteront le développement du germe pathogène, telles sont les maladies organiques, diabète, albuminurie, le surmenage, la fatigue, l'inanition, etc.

D'après Roger (1) qui a étudié le rôle du système nerveux dans l'étiologie de l'érysipèle, l'infection serait favorisée chez les animaux, par l'anesthésie due à la section des nerfs sensitifs ; la paralysie vaso-motrice imprimerait à l'érysipèle une évolution favorable.

Anatomie pathologique. — Nous étudierons d'abord les lésions

(1) H. Roger, Soc. de JnoL, 1890.

i:iivsii'i;i.i:. 121

«IrlcrniiiK'cs ;ni iii\(';m de l,i |i|;i(|ii(' ('■rysi|M''l;il<'iis(\ puis jiliis raj)i(l(;iiiciil Icsli'sidiis sccoiidiiiics sur les niU(|U('us('s cl les \isc('ivs, Irsions (|ui rclrvcul plulôl (le la palli()l()t;i(' iiilcriic.

Pi.Aoi 1: i';iivsii'i';i.A'n:rsi:. — I)aiis r('T\si|)('l(' IVaiic, simple, les h'sioiis occu|>(Mil les (lillV-rcnics couclics delà |)<'au cl du li>su soiisculanc.

Les lésions iiiicroscopiipics soûl de peu d iuipoilauce el dis|)araissenlso>i\(Mil . .iprès la uku-I, saus laisser de Iraces. Le Itoui relel est à peine seusiltle el la platpu' eidière |)réseiile une surface lé^èrenienl ■fliagrinée. La jx'au esl épaissie el adhérente aux I issus sons-jaccjils.

L'élude (les lésions microscopiques, commencée seulemenl avec; \'nlpian en lH(iS, a élé complétée par les recherches de \'olUmann el SIcudncr. Liouville, (".adiat, .1. Uenaul, Denucé et Achalin(\ Avec Fehleisen nous pouvons considérer, dans la i)la(pie érysipélatcusc, trois zones : une première, périphérique, située en dehors du bourrelet saillant, où les tissus commencent à être envahis; une deuxième, moyenne, constituée par le bourrelet et les parties voisines, zone d'accroissement où les lésions seront le plus marquées ; enfin vme troisième zone, centrale, en voie de régression. Dans chacune de ces zones nous devons voir : 1° les lésions analomiques ; 2° les dispositions des microorganismes.

1° Lésions anatomiques. — Elles diiTèrent dans lépidcrme, le derme, le tissu sous-cutané.

Dans Vépiderme, la zone périphérique n'est généralement pas atteinte, la zone moyenne, au contraire, montre une augmentation •de volume des cellules de la couche cornée qui, en certains points, sont pourvues de noyaux; les cellules du stratum granulosum, volumineuses, ne contiennent plus déléidine; fait signalé par Ranvicr et par Suchard, dans les alTections inflammatoires de la peau. Les cellules du corps muqueux de Malpighi sont séparées par la sérosité qui infiltre au-dessous les mailles du derme, et par la i)énétration entre elles de nombreux leucocytes. Cornil a décrit une altération particulière de ces cellules que l'on rencontre dans les formes de moyenne intensité. Le proloplasma des cellules devient vésiculeux, la ccellule meurt, se laisse pénétrer par les cellules migratrices et tombe avant la disparition de son noyau, elle se mêle aux globules blancs à la surface el forme des squames ou des croûtes.

Au point où le processus inflammatoire est le plus intense, le stratum granulosum se détruit, les espaces inlercellulaires augmentent et les phlyctènes se forment, limitées profondément par le corps muqueux de Malpighi et superficiellement par le stratum lucidum (jui, plus dense, ne se laisse pas pénétrer par le liquide.

Dans la zone centrale, les cellules de lépiderme reprennent j^eu à peu leur aspect normal.

Les altérations du derme consistent surtout, comme lavait signalé

V ulpian, dans une inlillralion coiisidrrahlc des ^IoImUos blancs. Mais la couche la })liis alleinle est la couche hi plus superficielle du derme, le corps papillaire ; la couche profonde, lorsqu'elle esL suffisanîmenL épaisse, présente peu de lésions.

Dans la zone périphérique, récemment envahie, et (jui montre les lésions à leur début, les lacunes conjonctives sont distendues par la sérosité, mais les cellules infiltrées n'existent qu'autour des vaisseaux où elles forment des îlots irréguliers.

Dans la zone moyenne, qui nous présente la maladie à sa période d'état, l'infiltration cellulaire envahit la totalité du derme, mais surtout sa couche superficielle. Les cellules qui distendent les espaces interfibrillaii'es se montrent sous deux aspects dilTérents ; les unes, rondes et polynucléaires proviennent, d'après J. Renaut, des vaisseaux, par la diapédèse ; les autres plus volumineuses, à contour irrégulier, à gros noyau, sont dues à la prolifération des cellules fixes du tissu conjonclif.

Au centre de la plaque, les lésions sont à leur déclin, on ne trouve presque plus de cellules infiltrées; celles qui restent sont en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Dans les endroits où la couche profonde du derme est épaisse, on peut constater quelle est peu atteinte, on n'y trouve des cellules infiltrées qu'autour des vaisseaux sanguins.

Le tissa cellulaire soas-culané présente des lésions analogues, plus ou moins intenses, mais réagit différemment suivant sa constitution anatomique. Dans les points où ce tissu est lâche, aux paupières, au pénis, aux grandes lèvres, il se laissera distendre par la sérosité dont la stagnation donne lieu à un œdème considérable et prédispose à la suppuration. Si ce tissu est au contraire dense et serré, il résistera à cette infiltration. Aux endroits où, sous le derme, se trouve une couche de tissu adipeux, les vésicules graisseuses écartées par le liquide exsudé diminueront, et peuvent même disparaître, d'après Renaut.

Les annexes de la peau, poils et glandes, présentent des lésions analogues à celles de l'épiderme. Le poil lui-même est indemne, mais le follicule est infiltré de cellules emlu'yonnaires; ce ([ui explique sa chute au niveau de la plaque. Autour des glandes sébacées et sudoripares, même infiltration abondante.

En résumé, ])artout à des degrés dilTérents, exsudât séreux, prolifération des cellules fixes, diapédèse considérable.

2" Disposition des microorganismes . — Celte disposition varie aussi dans les trois zones que nous venons d'étudier. Il n'y a que peu de streptocoques dans la zone périphéri(iue ; ils sont mêlés, dans le derme, aux leucocytes sans être contenus dans leur intérieur ; il en existe peu aussi dans la zone centrale, où, comme l'indique Achalme, ils Déforment plus que de petits amas dans les vaisseaux lymphatiques

KUVSIl'KLE. 12:{

OÙ ils pouvoiil pcrsisloi" ([iichiiic temps. Au conlrairc, les germes soni 1res jWxMidaiils dans la zone moyenne, la zone active, celle du bourrelet, ils s"v disposent <lans le derme el ilans le tissu sous-cutané.

Dans le derme, ils occupent les espaces interdhrillaires, placés en série de chaînettes suivant Taxe des espaces i (ig-. '2), elles vaisseaux lymplialiipies dont ils rem|)lissenl les origines.

Dans le tissu sous-cutané, les slreplocoques siègent surtout dans l'intéiieur des \aisseau\ lymphati(iues où ils sont entraînés par les leucocytes (pii les oui englobés. En aucun cas, Achalme n'a pu retrouver les cocci dans les capillaires sanguins. Nous verrons plus lard rim|iorlance de ce r.iil au |)t)inl de vue palhogénique.

Existe-t-il des cocci dans le licjuide des phlyctènes el dans les squames? La sérosité des phlyclènes ne contient au début aucun microbe, ainsi qu'a pu le constater Denucé; i)lus tard, elle peu! s'iur<Mler secondairement mais i)ar l'extérieur el rarement par sa paroi iiderne.

La présence des streptocoques dans les squames a été mise en évidence par Achalme qui a constaté en outre que leur virulence y était très atténuée. Pour la contagion, les squames seront donc, en général, peu dangereuses.

Lésions secondaires. — Les vaisseaux lymphatiques aux environs de la plaque érysipélateuse sont gorgés de globules blancs renfermant des streptococjues devenus en général inodensil's, si bien que, le plus souvent, on ne trouve plus de germes dans les ganglions les plus voisins. Cependant grâce au terrain, ou grâce au microbe, il peut arriver que les vaisseaux lymphatiques soient atteints et une lymphangite plus ou moins étendue compliquera l'érysipèle. L'adénite que Ton observe au cours de tout érysipèle est surtout due à .l'apport considérable de liquide et de cellules par les vaisseaux; dans le cas de lymphangite, cette adénite peut devenir plus grave et suppurer. Cette lymphangite des troncs elTérents existerait dans le quart des cas, d'après Renaut.

Il nous faut maintenant étudier l'état du sang. Deux questions se posent : 1" Quelles sont les modifications portant sur le plasma, sur les éléments figurés? 2° Le sang contient-il le microbe de l'érysipèle?

Nous serons bref sur le premier point, les altérations signalées ont été fort contestées et sont jusqu'ici de faible importance. Les modifications du plasma consistent surtout en une augmentation de la fibrine constatée par Andral et Gavarret, et une dimiiuition de lalbumine comme l'ont montré Becquerel et Scherer. La diminution du nombre tles globules rouges est connue depuis les numérations de Malassez et de Denucé, elle est généralement faible. Le nomi>re des globules blancs, d'après les recherches de Malassez, diminue dès le début de la maladie et cette diminution s'accentue pendant la période de progrès pour s'atténuer peu à peu ensuite, le chilTre redevenant normal pendant la convalescence.

12i A. RICARD. — COMPTJCATIOXS DES TRAIMATISMES.

La reclicrcho des cocci dans le sang des érysipélaleux a été faite j3ar de nombreux expérimentateurs, depuis ({ue Xepveu y trouva les microorganismes qu'il a décrits. Les uns nient la présence du streptocoque dans le sang, faisant de lérysipèle une maladie locale ; les autres ■en font une maladie générale, lagent pathogène étant contenu dans le sang. «Jamais, dit Fehleisen, les cocci ne pénètrent dans le sang. » ■<( J"ai vu les chaînettes caractéristiques dans les capillaires sanguins du derme, dans les capillaires du rein, du poumon, dans les lacunes sanguines d'un angiome du foie. Des examens nombreux de Xepveu, de Billhoth et Ehrlich, de Lukomsky, de Cornil, ont démontré les mêmes faits, » dit au contraire Denucé.

Achalme a repris la question, et constatant, d'une part, des faits incontestables, analogues à ceux de Denucé, d'autre part, s'appuyant sur l'absence de microbes dans les capillaires sanguins sur ses préparations microscopiques, sur les résultats toujours négatifs de culture ■du sang pris pendant la vie, qui viennent confirmer les assertions de Fehleisen, il conclut que l'injection sanguine est possible, mais qu'elle n'est pas nécessaire : « En un mot, comme l'a dit G. Sée de la pneumonie, l'érysipèle est une affection locale pouvant secondairement, ■devenir infection générale ».

Physiologie pathologique. — Comment le streptocoque introduit dans les légumenls va-t-il produire les lésions caractéristiques de l'érysipèle, donner naissance aux phénomènes généraux qui les accompagnent ? Comment, au déclin de la maladie, le microbe serat-il détruit ? Comment pourra-t-il se conserver dans l'organisme pour donner naissance à certains érysipèles à répétition pour lesquels aucune cause d'infection extérieure ne peut être invoquée ? Enfin produira-t-il à lui seul la suppuration qui peut accompagner l'érysipèle? Telles sont les difficiles questions que les données actuelles de la science permettent de résoudre en partie.

Le streptocoque introduit provoque immédiatement cette réaction leucocytaire, cet appel de globules blancs signalé par MetchnikofT (1), cette diapédèse considérable destinée à lutter contre le microbe •envahisseur est encore favorisée par les phénomènes étudiés par Gabritchewsky (2), d'attraction, de chimiotaxie positive exercée sur les leucocytes parles produits sécrétés par le streptocoque, enfin par la dilatation vasculaire qui accompagne l'inflammation. En même temps les cellules fixes du tissu conjonctif prolifèrent, restant à l'état embryonnaire. >«^ous avons constaté plus haut l'existence de ces deux ordres de cellules dans le derme ; les leucocytes absorbent les microbes pour les détruire, succombent et sont en partie entraînés <lansles vaisseauxlymphali([ues.Ceux de ces microphages. ainsi que les nomme Metchnikotf, qui restent sur place seront absorl)és par les

(1) Metchmkoff, Virchow's Archiv, issi. Leçons sur rinflaminatiipii. Paris, 1892.

(2) Gabbitcmewsky, Ann. de l'Inst. Past., 1890.

KUYsn'i;i.i:. 125

grandes cellules |ii'<»\ eiiaiil «le la itrolilV-ialioii tics cellules fixes, les^ iniicrt>[»liJiges.

En inènie lem|)s (|iie les leucocyles, sort des vaisseaux le j)lasnia sanjj^iiiii (Hii, reniplissaiil les mailles du tissu conjoneliC, donne lieu au j'onllenienl el à la distension.

Mais à <|iioi sont dus les |)liéiioinènes giMiéranx souvent «graves ? Serait-ce à <les toxines analogues à celles, bien coiniues. d\i bacille de la di|ihtéi'ie ? On n a |»ii jusfju'ici déceler aucun produit analogue secret»'' par le strcptocotpie. Le< expériences de ManlVe<li et Traversa, reproduites par Achalnie, nonl donné aucun résultai, (jej)endant Roger 1 ! est parvenu, une fois, à isoler de cultures de streptocoques une substance loxitpie <pii. inocid('e à lui Iaj)in, d(''lerniina i-apidenient la nioit.

Quoi (pi'il en soit, les microorganismes au déclin de l'érysipèle disparaîtront aljsorljés et entraînés par les leiicoeylcs pour être détruits plus ou moins rapidement. Lorsqu'au contraire, par suite dune virulence plus grande, ils conserveront leur vitalité, ils passeront de la circulation lymphatique dans la circulation sanguine, généralisant l'infection. Et ce passage se ferait, d'après Achaliue. non au niveau de la plaque érysipélateuse, mais par Iciuélange du sang et de la lymphe au niveau du canal thoracique ou de la grande veine lymphali([ue.

Nous verrons plus loin qu'il est des cas d'érysipèle apparaissant spontanément sur des individus ayant déjà subi autrefois l'infection. D'où vient le streptocoque dans ces érysipèles à répétition ? C'est pour expliquer ces cas ([ue Verneuil invoque la tliéorie du microbisme latent. Les germes persistent sur l'individu, sur la peau, dans les cavités naturelles; ils sont nasicoles, auricoles, pharyngicoles, et pour les inoculer à nouveau une solution de continuité est nécessaire. Le streptocoque peut persister à l'intérieur même des tissus, non pas sous forme de spores, puisque le streptocoque n'en produit pas: mais peut-être, comme le veut Leroy ('•2), par régénération du microbe resté fixé dans l'organisme, régénération analogue à celle qu'il a obtenue dans de vieilles cultures? Sans être aussi affirmatif, Achalme constate la présence du streptocoque dans les lymphatiques, deux mois après un érysipèle. « Nous pouvons très bien concevoir, dit-il, que dans le système lyniphatique, il puisse se faire un acclimatement du streptocoque, une sorte d'étal de choses dont le retour de l'érvsipèle serait l'indice de la rupture déqiiilibre. »

Lorsque la suppuration survient au niveau dune pla(pie d'érysipèle, à quoi est-elle due? On ne considère plus aujourd'hui le streptocoque de l'érysipèle comme incapable de produire du pus; et si la suppuration peut quel([uefois être produite par des infections secondaires, par le Slaphylococciis pyogenes, par exemple, ce n'est pas 1 '

(1) H. RoGEB, Soc. (le hioL, 1S91.

(2) Leroy, Soc. de hioL, 1890.

126 A. RICARD. — COMPIJCATIOA'S DES TRAUMATISMES.

cas haljiliu'l ; car nous savons que le slreplocoque du pus est le même (lue celui de rérysipèle. « Du reste, dit Charrin, quand, dans ce cas particulier, on examine un abcès tout à fait à son origine, on n'y rencontre que le streptocoque ; ce n'est que plus tard ({n'apparaîtront d'autres microbes. »

Symptômes. — Avant de provoquer des ph('Miom(>nes de rt'>action appréciables, le streptoco(iue se développe quelque temps silencieusement. Entre le moment d'inoculation et l'apparilion des premiers svmptômes, il y aura donc une période d'inoculation. La durée de cette période est difficile à déterminer ; nette dans l'érysipèle expérimental, lors(p]'on connaît le moment précis de l'inoculation, assez nette encore dans l'érysipèle conséculif aux plaies opératoires que l'on observait autrefois, elle devient très difficile à apprécier lorsque la voie d'entrée est impossible à retrouver, comme dans l'érysipèle dit médical ou spontané. D'après de nombreuses observations, dans l'érvsipèle expérimental, cette période dure en moyenne vingl-([uatre à quarante-huit heures ; dans les anciennes observations d'érysipèle post-opératoire, on a pu constater l'éclosion des prodromes vers le deuxième ou le troisième jour. D'après Échalier (1), dans les cas où le point d'entrée est inconnu, l'érysipèle apparaîtrait, en moyenne, un septénaire après le moment où le malade a été exposé à la contagion.

La maladie se manifeste d'ordinaire par quelques symptômes prodromiques avant l'apparition de la plaque érysipélateuse, el parmi ces symptômes le plus net est certainement le frisson. Le malade est pris brusquement d'un frisson violent, comparé souvent à celui de la fièvre urineuse, et qui, généralement unique, peut quelquefois être remplacé par de petits frissons répétés. Il peut parfois manquer. A cette sensation de froid succède rapidement un stade de chaleur, et la tempéralure monte d'emblée à 39° ou 40°. Celte fièvre intense -s'accompagne de son cortège habituel, céphalalgie, anorexie, nausées, quelquefois même vomissements alimentaires ou bilieux.

De bonne heure, les ganglions où aboutissent les lymphatiques de la région sont envahis, deviennent douloureux spontanémeni ou à la pression; cependant ce phénomène, que Borsieri et Ghomel avaient voulu ériger en loi, n'est pas constant et l'adénopathie ne précède pas toujours l'apparition de la plaque érysipélateuse. La durée de cette période de début, d'après Tillmans, varie de douze à quatorze jours. Lorsque l'érysipèle se déclare autour d'une plaie en voie de cicatrisation, les bords de celle-ci s'écartent, deviennent rouges, et bientôt la plaque s'établit, la teinte rouge variant du rose au rouge cramoisi. D'après Gosselin, c'est en général quarante-huit heures après le frisson qu'apparaît l'exanthème, qui, brusquement, s'étale .autour de la solution de continuité.

(1) Échalier, De rincubation dans Férysipcle. Thèse de Paris, 1880.

i:insii'i:ij:. 127

L";is|)<M-| (le ccl le laclic iiCsl |>;is l;i inrinc «laiis loiilcs les rr^ioiis <lii corps; plus roii^c ;'i la face, plus pAlc aux micmiIu'cs, la li'iul<; s'cflaco au cuir clicvclu ; à sa surface se (lc\('l()p|)cul <lc pclilcs xcsicuics (érysipclc scirrliodcs {\c l'orsicri) ou des plilyclèues donl nous connaissons roiii^iue. (letle phupie se piésenle avec les caracicres de loule inflauuHalion ; à la rou^'cur (pu* nous venons de voir sajouIcMil la chaleur locale, facile à décèlera la main, la luniéfaclion, la douleur. I.a iuuK'Cacliou, c(tiisid(''ral)le lors([ue sous la |)eau uiiiice se trouve un lissu cellulaire très lAclie, aux paupières, au pénis, aux ^raiules lèvres, diminue dans les autres régions. Là, le doigt éprou\(* uu(> s(Misalion délasticité, de résistance en rapport avec la tension du licpiidc indliié dans les mailles du tissu conjonclif. La pression du doigi fail en outre disparaître momentanément la teinte rouge de la peau. Cette tuméfaction cessaiil aux limites de la région atteinte, détermine la formation d'un 6oH/v'e/c/|)lus ou moins saillant « que Ion perçoit mieux avec le doigt qu'avec les yeux », la teinte rouge dépassant un peu cette limite, en s'atténuant. Ce bourrelet est caractéristique de la plaque érysipélateuse et en marque les limites.

La région est, de bonne heure, le siège d'une sensation pénible de tension et de chaleur.

La plaque s'étend de proche en proche, la rougeur envahissant peu à peu les parties voisines, suivant vuie ligne régulière ou par poussées partielles, mais toujours, dans l'érysipèle franc et fixe, de façon lente et progressive. On a comparé cette marche de l'exanthème à une tache d'huile sur du papier, à l'extension d'un feu (^'olkmann). A la face, la rougeur s'étend surtout vers le front, le cuir chevelu; aux membres, elle monte des extrémités vers le tronc; lorsqu'elle se développe sur la ligne médiane, elle se propage des deux cotés ; mais, en général, elle ne reste pas symétrique ainsi qu'on l'a dit d'une façon trop absolue.

A ces signes locaux s'ajoutent des phénomènes généraux dont le plus important est \r fièvre. La température, nous l'avons vu, s'élève brusquement dès le début, pouvant atteindre 40"; elle reste élevée tant que dure la rougeur des téguments, pendant celte période que l'on peut appeler période de progrès. En général, la fièvre prend alors le type continu, avec de légères rémissions matutinales. Puis, d'ordinaire du cinquième au dixième jour, la maladie entrant dans sa période de déclin, la température tombe rapidement en un ou deux jours. Cependant ce cycle fébrile présente des variétés assez nombreuses. Yolkmann en a donné plusieurs tracés; Sorel et Campos (1) les rangent en trois types suivant que la défervescence vient plus ou moins tôt, qu'elle est plus ou moins brusque, par crise ou parlysis.

(1) Sorel, Gaz. hehd., avril 18S5 et CviNiros, Thèse de Paris, 1.S86.

Le pouls suit la Iciiipératuro, s'accélère pendant la période d'augment. suivant lexpression de Gosselin, diminue ensuite. Quelques phénomènes nerveux s'ajoutent souvent à ces symptômes, du délire, surtout chez les alcooliques; le fait est rare, lorsque l'érysipèle ne siège pas à la télé.

Les urines se modifient aussi : la quantité diminue pendant la j)ériode aiguë pour redevenir normale ou augmenter au déclin: l'urée augmente ainsi que dans tout processus fébrile, les phosphates, les chlorures diminuent, et Talbuminurie est fré([uente, en dehors de toute complication rénale. Cette albuminurie du début est éphémère et d'un pronostic bénin (1). Au bout dun nombre de jours variant entre 6 et 7, dans les cas aljsolument typiques à 12 ou 15, la plaque cesse de s'étendre, la maladie entre dans sa période de déclin. Cependant, cette durée est fort variable suivant les formes, elle peut être moindre dans les formes atténuées, beaucoup plus grande dans l'érysipèle ambulant, par exemple, où elle peut aller jusqu'à 30 et 40 jours.

Lors({ue la guérison survient, ce qui est l'habitude, la température tombe, souvent de façon brusque, du soir au matin, parfois plus lentement en quelques jours; tous les phénomènes s'amendent, douleur, tuméfaction, rougeur. Celle-ci pâlit peu à peu et est remplacée par une desquamation tantôt furfuracée, pouvant même passer inaperçue, tantôt par plaques. En même temps tombent les poils qui, du reste, repoussent plus gros, plus durs et modifiés souvent dans leur couleur. Telle est la terminaison habituelle de l'érysipèle simple, franc, sans complications.

Cependant le streptocoque, grâce à une virulence plus grande, une résistance moindre de l'individu, peut exceptionnellement envahir l'organisme et généraliser l'infection ; alors la température reste élevée, le délire augmente, le pouls s'affaiblit, le faciès s'altère et le malade meurt. La température continuant même à s'élever après la mort, comme dans le tétanos, d'après Tillmans.

Formes. — A côté de ce type, les variétés sont nombreuses dans l'évolution de la maladie. Ces variations peuvent porter soit sur l'intensité des symptômes généraux et locaux, soit sur l'aspect de la plaque dérysipèle, soit enfin sur l'évolution générale de la maladie.

Les variétés suivant l'intensité des symptômes se présentent avec des caractères d'atténuation ou d'aggravation ; nous aurons ainsi les formes atténuées et la forme grave, typhoïde, adynamique.

Les formes atténuées peuvent l'être d'emblée, à la première atteinte de la maladie ; elles peuvent l'être secondairement, après une ou plusieurs attaques, par une sorte de vaccination de l'individu. « Je crois, dit Jaccoud (2), (pi'une atteinte antérieure d'érysipèle peut conférer à l'in-

(1) Marsat, Essai d'urologie clinique dans rérysipcle. Thèse de Paris, 1891.

(2) Jaccoud, Sein, méd., 1.S88.

EllVSII'i:i,I'. 129

ilividii (liii Ta pivsciilr mikm-ci'Ijuiu' iiniiiiinilé non |)as en le iiicllaiil ;\ lalii'i (rime nouvelle allciiilc, an conlrairc, mais en lui conlV-ianl nne innnunili'- s\ in|tlonial i(|nc <nril l'anl hicn dislin^-nci' «le l'innannilé nnnliide. •> Celle rèo|e, dn resle, esl loin d'èli'c; absolue ('1 l'on u vu des érvsijièles deNcnir livs i^raves après |)lnsienis récidives.

l^'cri/sijH'h' (illcnuc jiriinUif, »''linlié réceninienl |)ar .Inhel-Uenoy cl ■son élè\(' lloray (1), peni èlre aliénné de diverses Tarons; il le sera <lans les syniplônies généraux, nne phujne d'aspeeL normal évolnanl .sans grande réaction générale, sans lièvre; dans les symptômes locaux, la phupie se présenlanl avec dos caractères peu dislincts; dans son évolulion i^énérale, c'est alors VérijHipèle abotiif i[\n débute <-onnne léiysipèle ordinaire mais se lerminc rapidementen '1 on 3 jours. En Ions cas, ce (jni caraclérise cet érysipèle atténué c'est la rapidité d'évolulion, le peu d'importance des phénomènes j^énéraux, la faible intensité de rexanlhème.

A côté de ces formes bénignes, on rencontre surtout chez les individus alïail)lis par leur mauvais état anléric^ur, une forme grave, mortelle dans la moitié des cas, d'après Tillmans, et connue sous le nom (\' érysipèle tijphoïde. La maladie débute comme d'oi'dinaire, mais pendant son évolution l'état général s'aggrave, le malade reste abattu, la lein|)éraliu'e s'élève, le pouls est petit, fréquent, les troubles gaslriciues, la diarrhée surviennent et le 6" ou le V*" jour, d'après Gosselin et Fenestre, les selles et la miction deviennent inconscientes et la mort ne tarde pas. Entre cette variété et la forme ordinaire prennent place des formes moins graves avec phénomènes généraux accusés, prostration puis rémission et guérison.

Les variélés suivant raspect de la plaque ^oni nombreuses; c'est ainsi qu'on décrit une forme œdémateuse, lorsqu'il existe non seulement une infdtralion considérable dans les régions où le tissu cellulaire est très lâche, mais encore aux endroits où le tissu cellulaire est plus dense. Cette variété s'observe surtout chez les vieillards et les sujets alTaiblis. L'érysipèle phlycténoïde, huileux, pemphigoïde ne i\o'\i pas être décrit comme une variété particulière; nous avons vu combien sont fréquentes les phlyctènes dans l'érysipèle ordinaire.

Vérijsipèle hémorragique, ^ ou ecchi/moli(/ue de Gosselin, se voit aussi chez les personnes âgées ou alfaildies. Il est caractérisé par lapparition de taches ecchymoti([ues l)leuàtres sur la placpie rouge. Il ne faut pas le confondre avec ces cas dans lesquels aj)paraissent sur tout le corps des taches de purpura que Verneuil compare aux fièvres éruptives hémorragiques, dont ils ont du resle la gravité. Achalme n'hésite pas à rattacher ces cas à l'infection streplococcique généralisée.

(1) Jihei.-Uenoy et lîm.oGNEsi. Arch. ç/én. de méd., 1893 et Horay, Thèse de Paris, 1894.

Traité de chirurgie. I. — 9

L'érijsipcle blanc, 1res rare, se présente avec tous les caractères de la pla(jLie érysipélateuse : douleur, œdème, bourrelet, prop;-ression, mais sans rougeur. Aclialme, dans sa thèse, rapporte une ol>servation de cette forme, niée par quelques auteurs. A côté de ces formes peu importantes Aiennenl se placer deux variétés plus graves : Véri/sipèle phleymoneux et Yérysipèle gangreneux] nous connaissons le rôle que jouent les microorganismes dans la siq^puration consécutive à l'érysipèle, nous savons que si quelquefois elle peut être due à des infections secondaires, elle est en général sous la dépendance du même streptoco(jue. En clinique, Gosselin considère deux variétés {Yérysipèle phlegmoneux : l'une grave, étendue, est une suppuration dilfuse à laquelle il donne le nom d'érysipèle diffus. La distinction en est difficile avec le véritable phlegmon diffus et lérvsipèle bronzé de Velpeau, les deux affections ne dillerent probablement cpie par la virulence du microbe qui les produit toutes deux et l'état de l'organisme.

L'érysipèle phlegmoneux vrai est beaucoup plus bénin : vers le huitième jour de la maladie se développent, dans certains points du tissu cellulaire sous-jacent à la plaque, de petits abcès circonscrits situés sur le trajet des troncs lymphalicjues; ou bien dans les endroits où le tissu cellulaire est lâche, paupières, pénis, cuisse, avant-bras se forment de petites collections purulentes, plus ou moins étendues mais toujours peu graves.

De pronostic plus grave est Yérysipèle yanyreneax. Cependant, avec Gosselin, il faut en distinguer deux variétés : une bénigne, dans laquelle la gangrène est due à la compression de dedans en dehors par rinfdtration séreuse, se montre dans les régions à peau mince et à tissu cellulaire lâche. La gangrène survient d'emblée, après les symptômes du début, en même temps que la plaque rouge au centre de laquelle elle forme une tache noirâtre. L'escarre se limite rapidement la plaque d'érysipèle continuant à s'étendre.

A côté de cette gangrène d'origine mécanique prend place une forme beaucoup plus grave : du cinquième au dixième jour, après le début ordinaire d'un érysipèle, apparaissent sur la rougeur ou à ses limites une ou plusieurs escarres ; en même tt;mps, l'état général s'aggrave, la température monte et la mort arrive en (juelques jours. Cette forme se voit chez les sujets affaiblis par une maladie chronique et surtout par l'alcoolisme. Son pronostic grave est-il dû à une virulence spéciale du streptocoque ou à des produits sécrétés par lui ? On peut la rapprocher de la forme gangreneuse de la lymphangite décrite par Jalaguier, la lymphangite et l'érysipèle relevant de la même cause.

Les variétés peuvent enfin porter sur Yévolalion de l'érysipèle. Nous avons vu l'érysipèle fixe, se développant et s'éleignant presque sur place ; au lieu de s'étendre d'une seule traînée, l'érysipèle peut procéder par sauts: une ou plusieurs plaques naissant à distance d'une

l'RYSIl'K I.E. 131

prcniitTO pour la rcjoiiKlrc (Misiiilo. C/rsl Vcri/sijK'h' scrjjifjineu.v de \'('lju'aii. Ou l>ien ri'ivsijK'lc avancera rapidcincnl, (Mi\aliissant, de façon progressive, les régions éloi<^n<''es de celle où il ;i pris naissance, s'eilaçanl à mesure qu'il s'avance, c'est Vcri/si/n'lc nmlnildnl ou mujrans caractérisé par la rapidité de sa j)ro^ressi()n, JV-lcndiie des lésions, la gravité des symptômes généraux, les |)ouss(''(>s léhriles successives. Que celle progression soit, au conhaire, discoidinue, que loin dune première platpie, <léveloj)|)ée aulour d'une plaie, en apparaisseid une deuxième puis une Iroisièmc, nous aurons la forme crralifjnc, raf/ue, on multiple^ à coté d(; hupielle nous pouvons ranger \\'ii/.sij)èlcà (//.v/r/Zicc signalé par Verneuil, étudié par Baibanneau dans sa thèse. Ici une seule plaijue prend naissance, mais à dislance de la ])laie inoculée.

Au lieu de porter sur l'évolution dune première atteinte, les variations viseront les rechutes et les récidives et nous aurons Yérijsipèle rediix, véritable rechute avec retour de tous les symptômes généraux et locaux au point primitif ; et surtout Vérysipèle à répétilion, revenant à des périodes plus ou moins éloignées de la première atteinte, et apparaissant brusquement. L'évolution en est rapide, les symptômes généraux qui l'accompagnent deviennent, en général, de plus en plus faibles ; il rentre en un mol dans ces formes secondairement atténuées que nous avons mentionnées. Nous connaissons la pathogénie de celte forme. Parmi les causes qui peuvent donner naissance aux nouvelles poussées, la plus importante est la menstruation, dont le mode d'action est du reste obscur. Cet érysipèle menstruel, périodique, peut être supplémentaire des règles normales ou complémentaire, lorsque les règles sont supprimées. En dehors de ces cas, les répétitions sont rattachées le plus souvent à des émotions : chagrins, colères, etc.

Lorsque plusieurs poussées érysipélateuses auront ainsi atteint un membre, celui-ci restera tuméfié et deviendra même éléphanliasique. Cet éléphantiasis se rattache aux œdèmes lymphatiques décrits par Besnier en clinique, par J. Renaut au point de vue anatomi(|ue. On a donné le nom (Vérysipèle chronique à ces cas « où non seulement l'agent pathogène persiste dans les tissus atteints, mais encore dans lesquels la lésion réactionnelle ne se résolvant pas, une dermite chronique succède à une dermite aiguë ». (Achalme.)

Signalons enfin une dernière forme qui ne peut rentrer dans les trois groupes précédents : Vérysipèle des nouveau-nés, qui, grâce à la faiblesse de l'organisme qu'il attaque, présente une exceptionnelle gravité. Cette forme, rare aujourd'hui, fréquente avant l'antisepsie, atteint le nouveau-né soit peu de jours après la naissance, pendant la chute du cordon ombilical, trouvant là une porte d'entrée tout ouverte, soit après la cicatrisation de la plaie ombilicale, sur une région quelconque du corps. Il est du dans ce dernier cas à l'infection parles lochies de la mère, le streptocoque de l'érysipèle et celui

(le la fièvre puerpérale étant le même, Richardière a donné de cette variété, une belle observation (1) : une jeune femme récemment accouchée présente quelques phénomènes dinfection, puis de la phlerjmalia alba dolens ; pendant que la phlegmatia évolue, le nouveauné est atteint d'érysipèle des membres inférieurs et succombe rapidement. Le même streptocoque puerpéral avait donné naissance aux deux affections.

Cependant lérysipèle ombilical, sil est très grave, n'est pas fatalement mortel ; mais, alors même quil guérit, il s'accompagne toujours d'abcès plus ou moins étendus. C'est que, comme le montre Achalme, chez le nouveau-né, la réaction leucocytaire est généralement nulle, le microbe prolifère facilement, envahit l'organisme et provoque l'infection générale. Si au contraire le petit sujet résiste, une diapédèse considérable se produit, et comme ici les lésions prédominent dans le tissu sous-cutané, la suppuration s'y établit.

Complications. — Elles sont multiples, mais la plupart portent sur les viscèri.'s et font véritablement partie de la pathologie médicale. Nous nous y étendrons donc peu. Ces complications peuvent se faire par propagation de l'infection aux muqueuses, constituant Yénjsipèle inlei-iie, remis en honneur par Gubler. C'est ainsi que l'on pourra voir des stomatites ei pharyngites érijsipélateuses; le streptocoque pourra même envahir l'œsophage, l'estomac et l'intestin. Les ulcérations duodénales signalées 'par Larcher et Malherbe dcATont plutôt être rattachées à l'infection générale. Du côté des voies respiratoires outre le coryz<i érysipélateux, début fréquent de lérysipèle de la face, on pourra rencontrer la localisation du streptocoque au larynx provoquant l'œdème de la glotte, à la trachée, aux bronches, au poumon donnant ces broncho-pneumonies graves étudiées par Cornil et Straus. Nous ne ferons que signaler la propagation au conduit auditif externe ou à la trompe d'Eustache, jusqu'à l'oreille moyenne, et les complications oculaires parmi lesquelles nous citerons surtout l'atrophie de la papille et le phlegmon orbitaire.

La lésion peut se propager à la muqueuse génito-urinaire. Les cas d'érysipèle de la mu({ueuse urinaire sont peu probants, mais il n'en est pas de même pour la muqueuse génitale chez la femme. On voyait fréquemment autrefois lérysipèle compliquant l'état puerpéral, de plus en plus rare aujourd'hui ; il peut se propager au péritoine. Ces faits sont facilement compris depuis que, avec Doléris, avec Winckel qui inocule un érysipèle à un lapin avec le sang d'une femme morte de septicémie puerpérale, avec Doyen, Widal, on connaît l'identité de ces microbes pathogènes, crus jusipiici d'espèces dilférentes.

A côté de ces complications par propagation, nous devons signaler

(1) RicHARniÈnE. Phlci,'^matia alba dolens puerpérale et érysipèle Sein, inéd., août 1892).

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celles f|ui se fonl à dislnnee. soil |>ai" f^riirralisnlioii dr riiircfli(»ii. soit j)ni* inloxicalidii par les prodiiils (j»''V('l(»|)|)(''s au iiiv»';iii de la placjiic <''rvsip<'dal('ii<(' : dii coiiiiaîl Vcndocardik' cl la myocanlile érijsij)clftli'usi\ nous avons drjà pari»'' de la /^hlcf/matia alha dolens.

Le foie esl atteint dans linlection érysipclateuse, et les lésions y aboutissent à la déiJï^énérescence granulo-graisseuse des cellules. Le rein est souvent lésé dans l'érysipèle ; nous connaissons l'alhuniinurie passagère qui l'accompagne prescpie toujours ; il existe, en outre, une ncphrile éri/sipélaleuse due tantôt au passage du slreploco<pie lui-ménie ([ue l'on retrouve dans le rein lors dinfection san guine, lanlùl à l'action des produits sécrétés par lui. Enfin les séreuses pourront être envahies : nous avons signalé la périloniie: la j)leiirésie. la /jérirardile pourront être consécutives aux lésions <lu poumon, du myocarde, ou être le résultat dune intoxication générale et devenir |Miru]cntes. Les séreuses arliciilaires seront atteintes de deux façons: tantôt ce sera une lésion du voisinage, une hydarthrose développée dans une articulation sous-jacente à la plaque érysipélateuse ; en général peu grave, cette hydarthrose peut cependant devenir plastique ou purulente. Tantôt ce sera une lésion à distance pouvant atVecter soit la forme du pseudo-rhumatisme infectieux, mobile, multiple, et survenant pendant la convalescence, soit la forme d'arthrite infectieuse, due au passage du streptoco([ue dans le sang. Dans ce cas. le pronostic est plus grave et l'articulation peut suppurer.

Pronostic. — L'érysipèle, parsa fréquence et sa gravité, comportait autrefois un pronostic des plus sérieux. Gosselin notait 27 morts sur irx» cas d'érysipèles; les érysipèles opératoires donnaient un chitïrede 43 morts p. 100 et les érysipèles accidentels 20 p. 100. Les érysipèles opératoires, parmi les érysipèles chirurgicaux, étaient donc les plus graves. Aujourd'hui, l'érysipèle a presque disparu de nos hôpitaux où il régnait et d'où il se propageait au dehors ; s'il s'en rencontre encore, l'isolement et l'antisepsie empêchent facilement son extension.

L'érysipèle en lui-même présente peu de gravité, c'est surtout par l'état du terrain qu'il devient grave, c'est chez lesdélnlités. lesdiathésiques, les organismes encore tarés ou faibles qu'il pourra devenir mortel. Cependant les nombreuses complications que nous avons signalées assombrissent le pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile et ce n'est (pu; dans les formes mal caractérisées que l'hésitation est possible. La bjmphanfjite réticulaire pourrait simuler l'érysipèle, nous savons du reste que l'étiologie est la même, le siège anatomique seul dilVère. La présence du bourrelet, la marche de la rougeur feront faire le diagnostic. Lymphangite et érysipèle peuvent d'ailleurs coexister. C'est avec tous les érijthèmes que se pose la question : le coup de soleil, l'engelure, l'érythèrae phéniqué ou sublimé. Les renseignements recueillis mettront sur la voie.

L'érythème des membres variqueux, œdématiés, pourra faire hésiter; il faudra rechercher le l)Ourrelet. Eufin, siù^nalons les routeurs élendues ([ui accompa^ueiil la dacryocyslile à la face, 1 hygroma suppuré au coude ou au genou, il suffira d"y penser poui' ne pas se tromper. Nous renvoyons d'ailleurs à la description de ces ditïérenles afTections.

Traitement. — Le traitement prophylacti([ue consiste dans Tisolemenl des cas dérysipèle déclaré, et dans le pansement antiseptique des plaies. Depuis les nouvelles méthodes de traitement, Térysipèle a disparu des salles de chirurgie.

Le traitement de Térysipèle confirmé a donné lieu à de grandes discussions. Les moyens préconisés sont bien nombreux, c'est que dans rérysii)èle, simple, franc, il suffit en général de l'expeclation que recommandait Trousseau, il guérit seul; tous les moyens réussissent donc pourvu qu'ils ne nuisent pas. D'autre part, ainsi que le disait Closselin, « l'érysipèle ne peut être arrêté par aucun traitement ». Cependant l'érysipèle est douloureux, il est d'autre part des formes graves et mortelles contre les(pielles il faut lutier.

Trailcment (jéncvdl. — La fièvre sera combattue par le sulfate de quinine qui cependant agit très peu ; la douleur pourra être traitée par l'antipyrine ou j)ar l'aconit ine cristallisée, recommandée par Laborde et Duquesnel et qui, d'après Bourbon (1), administrée à la dose de 1/10 de milligramme toutes les deux heures, sans dépasser un milligramme en vingt-quatre heures, diminue la douleur et abrège la durée de la maladie. L'alcool soutiendra les forces du malade et sera surtout utile chez les alcooliques. Jaccoud préconise le vin de quin([uina à la dose de 200 à "250 grammes par jour en moyenne.

Dans les formes graves, typhoïdes, adynamicjues, on a recommandé l'emploi des bains froids, selon la méthode de Brand. D'ajirès Le Gendre et Juhel-Renoy (2) et Faure-Miller(3), les résultats seraient des plus encouiageanis.

Pour le li'dilemenl local, on a depuis longtemps proposé d'isoler la plaque érysipélateuse au moyen d'un corps gras, vaseline, ou de collodion, comme le faisait déjà Robert de Latour en 1H07; depuis la découverte de l'agent micro])ien, Ashursl, Kraske et Rieclel avaient proposé des jucjùres et des scai'ifications plus ou moins étendues pour en faciliter la sortie; ce sont des moyens douloureux et peu efficaces.

C'est surtout aux applications de substances antiseptiques qu'on s'est adressé dans ces derni<^rs temps. Les pulvérisations éthérées de sublimé à 1/100, mises en honneur par Talamon et Lévy, abrègent la durée de la maladie ; d'après les observations de Cayet {V^ les pul-

(1) BoiiiBON. Thèse de Paris, ISOO.

(2) Société médicale des hôpitaux. 1S90,

(3) Faiiœ-Milli-u, Thèse de Paris, 1893.

(4) Cayet, Tiièse de Paris, 1800.

SKI'TICKMIF, r.AZKUSK. 135

vôiisji lions (le siihliinr siin|)l(* à 1/1(K)<>, selon la mrlliode do A. Robin, nui'aicnl, daprrs Colas (1) l'avanlayc (rolri; moins inilanlcs el loul aussi «'i'Iicaccs.

SEPTICÉMIE GAZEUSE. — La soplicéinic gazeuse es! aclucllc^- UHMil, avec le I ri a nos, la plus rcdonlahlc des coin plica lions s('pli<[U('s des plaies.

C'csl une mdlddic iiioculdhlc, i-cconudissanl /loiir cdiisc Id jx'iiclrdlion, dans les espacesconjonctifs, d'un microhe diidéi-olnc cl caraclérisée par la produclion de gaz au sein des lissus encore viranls, la décomposilion pulride de ces lissus, el par une inloxicalion de loul iorrjanisme.

C'esl la pulréfaclion sur le vivanl, dit Pasteur.

La sui)puralion n'y survient qu'exceptionnellement et est due aux microbes pyogènes ordinaires associés presque constamment au microl)e anaéi'obie.

L'allection a été longienqis confondue avec les gangrènes, mais en doit être absolument séparée. Il y a, dans les gangrènes, une mortification initiale qui lait ici défaut; d'ailleurs, la putréfaction ne s'y produit ([u'aux dépens de tissus déjà mortifiés.

Qualifier cette afi'ection de septicémie suraiguë, c'est créer une confusion regrettable avec les autres variétés de septicémies et n'en faire qu'un degré plus élevé dans l'échelle des infections. En réalité, la septicémie gazeuse mérite, au même degré que le tétanos, une place à part dans le cadre nosologique.

Quelques chirurgiens, qui en observèrent des cas pendant la guerre de 1870, crurent se trouver en présence de la pourriture d'hôpital. Y aurait-il ([uelque rapport entre ces deux atïections? Il est difficile, aujoui'd'hui que la pourriture d'hôpital a disparu, de résoudre ce problème. Rien dans la science ne nous permet de faire un rapprochement entre ces deux affections; la bactériologie de la pourriture d'hôpital ne nous ayant jusqu'ici fourni que des renseignements incertains et insuffisants.

Dans l'infiltration d'urine, il se produit des gaz, les tissus tombent en putrilage, l'organisme est intoxiqué. L'agent de la septicémie gazeuze intervient-il, ou la bactérie urinaire suffit-elle à expliquer les phénomènes? Si elle y, suffit, cette bactérie (qui n'est que le Baclerium coli, hôte de l'intestin et agent important de la putréfaction cadavéri([ue) n'aurait-elle pas quelque parenté avec le microbe dont nous étudions les effets ? Ce sont là des questions qu'il est permis de soulever, mais auxquelles il n'est pas actuellement permis de répondre.

Nous aurons l'occasion, au cours de cet article, de citer les noms divers sous lesquels a été décrite la septicémie gazeuse. Les plus usités aujourd'hui sont ceux de gangrène gazeuse, septicémie gan-

(1) Colas, Thèse de Paris, 1892.

i:i6 A. RICARD. — COMPLICATIONS DES ÏRAUMATISMES.

fjrent'ii.-n'. ("-elui que nous avons employé nous paraît préférable^ évitani niioux la confusion fréquemment commise avec les gangrènes.

Le ferme iVinfeclion puti'ide aiguë, proposé en 1871 par Perrin, serait em-ore exact à Iheure actuelle i^l.

Historique. — En dépouillant les ol)servations de gangrène traumatique. on retrouve des cas de septicémie gazeuse dans les vieux auteurs (2'. dans Hippocrate i3 lui-même, dans Am!)roise Paré (i). Fabrice de Hilden (5) en donne le premier un taldeau clinique complet. Ouesnay (1745) signale une forme de gangrène (pii débute par de l'emphysème et tue le malade toujours rapidement.

Mais ce n'est que dans le deuxième tiers de notre siècle ([ue les chirurgiens reconnurent quils avaient atïaire à une atïection spéciale et chacun la décrivit sous un nom dilTérent ; emphi/sème spontané, (Dupuytren . empoisonnement traiimatique iChassaignac . gangrène foudroyante, pneumohêmie putride .Maisonneuve), érysipèle bronzé (^ elpeau . La guerre de Crimée nous valut ime magistrale description de Salleron (6), basée sur soixante-cinq observations.

Puis vient Fère bactériologi({ue : Xepveu (7) Bottini, Samuel (8), trouvent des bactéries dans le sang et dans les li({uides de la plaie.

En 1877. Pasteur (9), au cours d'études sur le charbon, montre le rôle du vibrion septiciue. dans une septicémie animale. Morand (10) attribua à cet agent la septicémie gangreneuse de l'homme.

L'année suivante l'Académie discuta longuement sur la septicémie en général, et le vibrion sepliipu^ fut accusé d'en produire toutes les foriues.

En 1883. dans une inqiortanle monographie, Trifaud séi)are absolument de la septico-pyoiiémie la gangrène gazeuse foudroyante. Il y trouve un microorganisiue spécifique ressemltlantau vibrion seplique. mais qu'il en ditïérencie un peu légèi'ement. Un an plus lard, Chauveau et Arloing établissaient expérimentalement l'identité du microbe de la septicémie gazeuse avec le vibrion septii[ue de Pasteur. Cette identité a été remise en discussion tout récemment parE. Fraenkel (11)»

(1; Le terme daHlème purulent aij;u PiroirofT . si l'un se reporte aux écrits de lauteur. nedésiirne pas autre chose que le phlejrmon diffus et non la septicémie gazeuse.

(2; Pour retrouver la septicémie jrazeuse dans les livres du temps passé, le critérium le plus sur nous semble être la constatation des sraz. On accejUera ainsi biea des obser\ ations rejetées j)ar Trifaud et on en rencontrera certainement dinédites.

(3; Hii'PocHATE. Œuvrcs complètes, traduct. Littré, IX iO, I-J]>iflémies. livre L p. "05.

(i) Amhhoise Pari':. Œuvres coinjdèies. édit. Malgaigne. ISiO, t. IL p. 168.

(3) Fabku.e nE IIu.nE.N. De (janf/rena et sphacelo. Opéra omnia. Francfort. 17 46,

(6) Salleron. .\rch. de nièil. milit.. iNôSt. t. XXL p. 300.

(7) Nei'vei-. Thèse de Paris. 1X70. n" 273.

(S) Samuel. .4 rc/i. fur eTperiment. Pathologie uml Pharmakol.. \>i~3.t. I. p. 317. (9) Pasteih, Charbon et septicémie Bull, de l'Acad. de mèd.. 17 juillet 1877 .

(10) MoHA>n, De la septicémie gangreneuse aiguë. Thèse de Montpellier, 1877.

(11) Terrillon. Septicémie aiguë à forme gangreneuse .Irc/i. gèn. de mèd.. 1874,, p, 159). — Trifaud. De la gangrène gazeuse foudroyante /îecize de chir., 1883, p. 776), — Chauveau et Arloi>o. Bull, de l'Académie de médecine. lss5, p. 60Î.

si:i'ri(;K.\iii: gazimsi:. 137

Anatomie pathologique et pathogénie. — Apivs hi niorl. la pn'livra<lii»ii cl le (|i'\fl<)|i|)ciiiciil lie- iia/.. loin de s'anvlor, foiilimuMil leur marche ciivahissaiilc. Le corps (hi hlcss*'' Ac I^iln-icc <lc HiMcii « se |)ul relia si vilo cl rc]>an»lil une jjuanlciir Icllc «|ii(' cliariin prit la liiilo ■>. Kn (piohpics liciiros lo caflavrc deviciil inccoiinaissaM»».

On ne pciil donc .'-hidicr. avec fruil. raiialomio palliolo^i(iuo de la sojiliccinie i^a/.ense (pi'en examinant immédiatement les meml^res ampulés Trifand ou en faisant lautopsie très peu de temps après la mori Sallerou .

La plaie est d'habitude livide et hai<inée dnn liquide roussAtre et spumeux. La peau présente des marbriu'cs violacées et se couvre de placpu's noirâtres dans les parties déclives. Sa structure nest que fort peu altérée; une sérosité rougeûtre imbibe ses éléments elles «lissoul. Le tissu cellulaire est imprégné du mèjne liquide et les gaz y abondent d'autant plus qu'il est plus lâche. Ces gaz, d'après Malgaigne (1), sont inflammables et contiennent de l'hydrogène carboné. Par l'incision des parties molles, s'écoule le même liquide roussâtre mélangé de I)ulles de gaz. Dans les cas ordinaires, le pus fait défaut.

Les muscles .sont pûles et décolorés, d'après Salleron; gorgés de .sang noir au voisinage de la plaie, d'après Trifaud. Les fibres se sont dissociées et ramollies, mais leur structure hislologique n'est pas altérée. On peut trouver des gaz sous le périoste.

Dans les veines et les cavités droites du cœur, on trouve du sang noir fluide. Les gaines vasculaires sont infiltrées de gaz. Maisonneuve prétend avoir vu des bulles sortir des veines au moment de leur section sur le vivant. Pour tous les autres auteurs, les gaz ne se rencontrent dans les vaisseaux que quelque temps après la mort.

Le cerveau, le foie, les reins sont congestionnés, la rate est ramollie, le poumon présente de la congestion hypostatique.

Les séreuses contiennent un peu de liquide citrin ('2).

Les véritables notions anatomo-pathologiques nous sont fournies par l'étude de l'agent infectieux que l'on considère comme spécifique de l'afl'ection. Avant les découvertes de la bactériologie, la pathogénie de la septicémie gazeuse resta, on le comprend, dans le domaine de l'hypothèse; aussi l'élude des théories anciennes ne saurait-elle nous arrêter même mi instant. •

— Chaiveai, De la septicémie gangreneuse Bull, de V Académie de médecine, iss'i, p. 1129. — ForiGiE. Des septicémies ^anjrreneuses. Thèse dajrréfration de chirurjjrie. 1SS6. — Mercier. Quelques cas de septicémie gran^reneuse. Thèse de Paris, IsOl. — ■ (Congrès de chirurgie. 1.S92. rai)port de Jeannel. observations de Gérard-Marchant, Campenon. — E.Fraenkei.. Ueher Gasiilile^rmonen. Hambourg'. 179.3. — Artmm.aix. Contribution à l'étude clinique de la septicémie aijruë gazeuse. Thèse de Paris. 1894. 1; Mai-oaigxe. Sur la nature et la jrravité de remphysème traumatique Revue médico-chirurg.. t. III. ls45 .

\2) L'anatomie pathologique a été surtout étudiée par Salleron et par Trifaud. Nous ferons remarquer que c'est en réalité celle des cas suraigus seulement, les seuls qu'observa Salleron. les seuls qu'admettait Trifaud.

Ghassaignac incriminait l'excès de violence Iraunialiquo, Maisonneuve la pulréfaclion tlu caillot ; on attribuait la présence des gaz à la pénétration de Tair atmosphérique (Velpeau, Goirres),à l'exhalation brus((ue de ceux du sang (Dolheau, Demarcpiayr. Wvatl, en 1871, croyait l'alTection spéciale au membre inférieur et faisait jouer le principal rôle à la section du sciatique.

Salleron commence à parler d'un agent septicpie. Xepveu décrit des bactéries, mais ne leur accorde aucun rôle dans la gangrène foudroyante ; pour Samuel, ce rôle n'est qu'accessoire. Rochard, plus affirmatif, croit la maladie causée par la présence dans le sang d'un ferment spécial.

Bottini avait réussi des inoculations. Morand accusa, sans preuves, le vibrion sej)ti(pie ; Tédenat, Trifaud reprirent les inoculations, et ce dernier décrivit un microbe anaérobie spécifique qu'on rendait alors responsable de toutes les septicémies chirurgicales. C'est avec Chauveau et Arloing que la pathogénie acquit enfin une base solide. Ces expérimentateurs arrivèrent à isoler le microbe de la septicémie gazeuse, et l'identifièrent au vibrion septicjue.

Cet agent se montre, à leurs yeux, sous plusieurs formes : dans l'œdème du tissu conjonctif, c'est un bacille de 6 à 30 jx sporulé ou

non ; dans les séreuses, il s'allonge

en filaments fort peu mobiles de

35 à 65 [L, se segmente en articles

^^ cl n'est pas sporulé. Il n'envahit le

/^*\ / Ê C^/^^\^ système circulatoire sanguin que

XLJ b (kË}j \ dans les derniers moments de la vie

ou après la mort.

C'est un microbe anaérohic i)ur.

et c'est dans celte cpialilé du microl)e que l'on trouve la clef de toutes les particularités que présente son étude. Il est inoculable à pi'es(jue tous les animaux à sang chaud, le bœuf excepté ; aux batraciens, quand on élève leur température à 22° (Tédenat).

Les sérosités du foyer traumatiqvu^ du tissu conjonctif, des séreuses, le sang quand il renferme des bacilles, reproduisent par inoculation les mômes lésions et les mêmes formes microbiennes. Toutefois, le li({uide du tissu conjonctif serait le plus virulent.

Les conclusions du mémoire de Chauveau et Arloing sont des plus intéressantes. On peut les résumer ainsi :

C'est dans le tissu conjonctif que V inoculation réussit le mieux; la quantité de sérosité injectée fait varier l'évolution : cinq gouttes

Fig-. 3. — Sang de cobaye avec des cléments de vibrion septique en courts articles ou en longs filaments (d'après Koch).

siii'iicEMii: (;Azi:rsi.. 139

tiKMil un lapin t'ii \ int;l-<|iiMl rc liiMircs ; avec iiiic iioiillc. il ne niriiil (jiu' le (iiial ririnc j<tiii-.

Linociilalion inliadt'i ini(|ii(' ne irnssil pas. ho la sérosité virulenlc versée sur une plaie Iraîclie ou lM)ui'f:!;e(>iMianle donne un jieu de fièvre, une léi^ère inlillralion locale, mais les j)hénoniènes ne vont pas [dus loin.

LinjecUon intraveineuse est jieu active à cause de loxy^^énalion du milieu sani^iiin et il l'aul des doses relativement élevées pouiamener la moi't. Mais si. a|)rès injection dans la juf^ulaire dun bélier, on praticpu' le Itislournag-e chez cet animal, le testicule opéré devient le point de dépari dun |)rocessus gani^reneux mortel.

I.'iidroduclion des litpiides virulents dans les voies resjiiratoires (d digestives reste sans elVet.

Le placeida n'arrête pas les microbes (pie Ion trouve dans le |)éritoinedu fœtus lorscpi'on a inoculé une femelle pleine.

La virulence des li<piides est diminuée par la putréfaction ; la tlltration les rend à peu |)rès inactifs. Desséché entre 15" et 38°, le virus garde indéfiniment ses [)ropriétés. Le microbe ou, du moins, ses spores résistent aux températures inférieures à 90". Les antiseptiques ont peu d'action sur lui, sauf l'acide sulfureux ; à la température de 3()°, pourtant, l'acide phénique devient efficace.

Il faut noter, (prai)rès injection intraveineuse d'une dose insuffisante pour amener la moii, l'animal se trouve vacciné contre une nouvelle inoculation. Il va là un fait important à enregistrer. Chauveau et Arloing concluaient ainsi : 0 L'agent de cette maladie, selon toute probabilité, nest autre (pu' le vibrion septi(iue de Pasteur, ou lui ressemble tant qu'il n'est pas possible de l'en distinguer Ij. »

La (jnestion avait d'un coup fait un pas immense. Forgue reprit leurs expériences et ne put qu'en confirmer les résultats. Dans les examens bactériologiques, il retrouvait le vibrion septique (2). L'identité du microbe de la septicémie gazeuse avec ce vibrion ne faisait plus de doute pour personne en France, lorsque, récemment, des travaux allemands vinrent à Tencontre de cette notion.

Wicklein (3), de l'examen de trois cas, conclut que l'agent pathogène, tout en ressemblant beaucoup au bacille de l'œdème malin, s'en distingue pourtant par son action sur les animaux. L'auteur admet d'ailleurs que raffection peut être produite par ditlerents bacilles anaérobies, morphologi([uement très analogues.

E. Fraenkel (4) annonce que, dans quatre cas, il aurait trouvé et pu cultiver un bacille jusque-là inconnu, très différent de celui de l'œdème

(1) Rappelons que le niici-obe décrit par Koch el Gallky sous le nom de bacille de l'œdème malin, n'est autre tjue le vibrion sejjtique.

;2: Obs.de Gérard-Marchant. avec examen de Veillon Co7i(/r. c/e ehir.. is<i2.p. IS .

'3 Wicklein, Virclioir'.i Archiv. Band CXXV, cf. Cenlralhlatl fur Chiriirç/ie. 28 janvier 1893.

i; Fhaexkel, Cenlralhlatl fur Bakteriolotjie, 1893, p. 13.

malin, cl do relui du chorltoii syinplomnliqiic 1 . Oiioifjiio de mémo famille, ce bacille, d'après lui. aurait |>ourtanl déjà été vu parPiosenbach(2)elparLévy (3). C'est un anaéroliie ;di-olimieiil iniiDoliile. re semldant assez comme forme à la l)actéridie cliarhoiincuse. mais plus trapu. Comme celle-ci, il se présente parfois sous la foi-me de filaments articulés. Cultivé dans une atmosphère d'hydrogène, sur de l'agar glycérine, additionné de formiate de soude, ce bacille donnelieut» une énorme production de gaz d'odeur infecte. Dans l'agar sucré, les gaz. produits .sont inodores. Le bacille se colore parfaitement par les méthodes de Lôffler et de Gram-Weigert.

Fraenkel, en inoculant sous la peau des fragments de culture de ce l>acille, produit chez le cobaye une inflammation grave sans pus, mais avec gaz ; la marche en est rapide et la mort peut survenir en vingt-quatre ou quaranle-lmil Ih'iuc^. Plus souvent, la peau se sphacèle par endroits et, après élimination des escarres et du putrilage, la guérison survient en laissant une cicatrice adhérente. Une première atteinte ne confère pas l'immunité ; des incisions précoces amènent la guérison. Fraenkel pense d'ailleurs que la septicémie gazeuse peut être produite par plusieurs variétés de microbes anaérobies.

Que faut-il conclure de tout cela? Chauveau et Arloing ont certainement vu le bacille de la septicémie gazeuse. Fraenkel, d'après ses expériences la vu également. Ces microbes sont-ils les mêmes, identifiés à tort par Chauveau et Arloing ('4i avec le vibrion septique ou artificiellement distingués de lui par Fraenkel? Ces auteurs outils vu des microbes difTérenls, mais tous deux susceptibles de produire la septicémie gazeuse. Ce sujet appelle de nouvelles recherches, mais il reste acquis que la septicémie gazeuse est rhie à unbacille anaérobie^ spécifique ou non.

La ffuestion des loxines. si étudiée pour le tétanos et la diphtérie,

Ij Le charbon sym|)tomati(iac est une an'ection non clécrile chez l'homme, mais très analojJTue à la sei)tict'mic j-'azeuse. Elle est jjroduile par le Baclerium Chauvsei^ lequel ne se difTérencie du vibrion septique que par la non-réceptivité du lapin à son cprard. ,

2) Dajjrès Coi-nil et Babès, le bacille de Ro.>cnbacli est le même que celui de Chauveau et Arloinjr.

3 Lkvv. Deiiisch. Zeilschr. fur Chiriirr/ie. Rand XXXII.

5 La diirércnciation des microbes anaérobies est souvent des plus difficiles: tous ils se ressemblent morpholojriquement. Des trois bacilles pathoj^ènes du sol, vibrion sceptique. li.icterium Chnuviei. bacille de Nicolaïer. le dernier se distingue par ses efTets convulsivants. le secf)nd ne se dilîércncie du premier que par la non-réceptivité du lapin à son é},'ard. San Fclice Uyrf. Rundschau. 1.S93, p. 930 qui, outre ces trois bacilles pathogènes, décrit neuf variétés n<m ])alhogènes, émet l'hypothèse que ces microbes anaérobies inofTensifs dérivent des microbes pathogènes par atténuation graduelle de leur virulence. 11 a montré que des anaérobies non pathogènes, ressemblant au bacille de Nicola'ier. ac(juéraient certaines propriétés toxiques, (piand on les cultive sur des niilieu.x imprégnés de poison tétanique. Pour les bacilles de r<edèmc malin et du charbon synq)tomatique. il n'est pas arrivé à un résultat analogue.

si;i'ri(:i:.\iii: (jazi:l:si:. i', i

l'a t'Ir lH'aiU()U|) moins pdiir la scplicrniio guzcusr. Paslcur ciovail (liu' la lillralioii rciidail iiiaclirs les litiuides virulenls. Chauvoau cl Arloiiiii- |)(Misai(Mil de iiumiic ; Koux el ('liainhciland (1 conslalùrent ijur la siMosilr des imiscli's l'I du (issu ccllulaiiv diin roltavc. iiiori de s('|>li(rmi('. lillivc sur |>orcelaine, déterminait la niorl d Un aidrc par iiijt'clion inlraixM-ilonéale. Avec iO centinièlres cnhes. la mori l'tait rapide; a\(M- ■>(•, se produisait une cachexie mortelle. A ces ■doses, le lioiiillou de eidliire liltré ne tue pas. Les produits sont donc bien plus [oxiipies lorscpu' le liacille a évolué sur le milieu vivant. En comparaid les cpundilés relativement énormes de li(|uide (illré nécessaires |»our amener la mort à la ({uanlité inlinilésiinale du \irus qui y suffit, on en vient à |)enser ([ue les poisons IcsjjIus actifs restent contenus dans les corps microbiens (2).

Nous avons vu que Chauveau et Arloing donnaient Y iminuiu le iww animaux par injection intraveineuse de liquides virulenls. lloux. constatant que les cultures de vibrion septique s'arrêtent spontanément au bout de quelques jours, injecte à des cobayes des doses assez fortes de ces cultures achevées, stérilisées par la chaleur à 105°- 110°. Les cobayes furent immunisés. Opérant de même avec des cultures stérilisées de charbon symptomatique, il remarque cpie les cobayes étaient immunisés à la fois non seulement à lézard du Baclerium Chaiivœi, mais encore à lézard du vibrion septique. Limmunité peut encore être conférée par linoculation de faibles <:iuantités de sérum d'animaux vaccinés et Dunschmann (3'i a montré •que le sérum d'animaux immunisés contre le Baclerium Clunivœi, rend aussi inotl'ensif le vibrion septique.

Il est au contraire (/es agents qui favorisent rinoculalion. Arloing, Cornevin et Thomas ont, par l'addition d'acide lactique au virus atténué du charbon symptomatique, exalté sa virulence, \ocard et Roux (4) ont pu l'inoculer ainsi au lapin, espèce réfractaire ; mais ils ont prouvé que l'acide lactique n'agissait qu'en portant atteinte à la vitalité des tissus et qu'une contusion violente avait le même résultat. Ces faits, démontrés pour le Baclerium Chauvœi, sont probablement vggis aussi pour le vibrion septique.

'Lq. production de gaz est-elle le corollaire de la putréfaction des tissus? Le fait n'est pas déniontré. Fraenkel nous fait voir son Ijacille produisant des gaz inodores sur l'agar sucré ; d'autre part, nous avons

(1) Rovx et CHAMBEiu.ANri, Immunité contre la septicémie conférée par dos -.nibstances solubles [Ann. de l'Insl. Pasteur. 18s", p. 560\

(2) Ce nest pas là un fait spécial : Gravitz et ^^'yssokovitsch ont montré le rôle que pouvaient jouer les cadavres bactériens et Biichner a extrait des corps de différents microbes des substances toxiques que Ganialéia croit être des nucléines. — Gamalkia, Poisons, bactéries. 189 J (p. 90\

(3 DvNscHMANN, Étude expérimentale sur le charbon symptomatique et les relations avec l'œdème malin .Inn. de VInst. Pasteur. 189^, p. Î0.3 .

1 No<:AaD et Roux, Récupération et augmentation de virulence de la bactérie du charbon symptomatique (Ann. de l'Inst. Pasteur, 1887, p. 286^.

eu connaissance de deux cas dinoculalion opéraloire, arrêtés 1res rapidement par simple incision et, où après le développement de gaz bien constaté, il n'v eut aucune élimination de putrilage à tel point <}ue Ion put, au bout de cjuekpu's jours, l'aire la réunion immédiate secondaire (1). Le premier acte du microbe ne serait-il pas de produire des gaz pour se mettre plus sûrement à labri de l'oxygène?

Le vibrion seplique peut-il (\e\enir pijogènc? Cbauveau et Arloing ont obtenu, sur un une immunisé, un abcès par inoculation de leur virus. Le pus de cet aljcès fit périr les cobayes avec le tableau caractéristique de la septicémie gazeuse. De même, avec le Bacterium Chaiwœi, Dunschmann a obtenu sur le la})in, espèce réfractaire, des abcès ne renfermant pas d'aérobies.

Dans tous les casde septicémie gazeuse où l'examen bactériologique a été fait (sauf un cas de Fraenkel chez un cholérique) on a trouvé le bacille associé à des streptocoques ou slaphyloco({ues. Il serait intéressant d'étudier l'influence que peuvent avoir ces germes étrangers sur l'inoculation et la marche de la septicémie gazeuse (2). \'erneuil a appelé l'attention sur l'association fréquente du vibrion septique avec le bacille du tétanos, comme lui habitant du sol ; il a communiqué à l'Académie des sciences (3 novembre 1890) une observation de Labit et deux de Tédenat où l'on voit une septicémie gazeuse enrayée faire place, au bout de quelques jours, à un tétanos mortel.

Étiologie. — Nous étudierons successivejuent le milieu, le blessé, la blessure.

J^e milieu. — On l'incriminait fort autrefois, mais il n'a pas limpoi'lance qu'on lui attribuait. Salleron parle dinnuences saison-

(1) Voici le rcsunic de ces cas, que nous devons à Toblifi-eance de M. le professeur Le Dentu: D. Nicolas, trente-neuf ans. diabétique, entre salle Malf^aigne le s mai 189 S, pour un phlegmon bronzé de la cuisse. Ce phlegmon est incise à plusieurs reprises et drainé les 10, 12 et 16 mai. On y trouve du putrilage, du pus et des gaz. Mort le 24 mai.

Ch. Louis, vingt et un ans. entre ])()ur un cxostose du fémur gauche, est opéré le 11 mai: les jours suivants élévation de température, gaz, douleur; on défait le pansement et on désunit la plaie. La température l'este élevée, au pansement suivan,l, teinte bronzée et gaz tout le long de la cuisse, incisions multiples. Au bout d'une huitaine, on peut réunir sans qu'il se fut produit ni pus, ni putrilage. Sortie le 25 juin.

H. Arsène, di.v-huit ans, cure radicale de hernie, le 15 mai. Le troisième ou quatrième jour, douleur, élévation de tem]jérature, gaz au-dessus du pansement, ouverture de la plaie, incision plus haut, drainage: ni pus ni putrilage. Trois jours après réunion. Sortie le 11 juin.

Il est probable qu'une pince ou une sonde cannelée ayant ser% i ]jour le premier malade aiu-a été employée pour les deux autres. La stérilisation aura été suffisante pour détruire les microbes pyogcnes, mais aura laissé le vibrion septique plus résistant à l'état de pureté.

(2y D'après Penzo [Arch. ilal. de biologie, ISOI), le vibrion septique ne se dévelojjperait abondamment qu'associé à des formes étrangères : M. prodigiosiis, Proteus DH/f/.iris. De même l'association du M.prodiyiosus au Bacterium Chnuvsei lui permet de prendre sur le lapin, naturellement réfractaire (Roger), empêche ou relarde son développement sur le cobaye, très sensible à ce bacille (Duxschmann).

si:i'ti(:i:mii: (;azi:usk, i\3

nières ; il rsl possil)l(> (iiicllcs aj^issciil comme dniis d'aulrcs infcciions on cxiii^vranl la vinilciice des fermes ou la réccplivilé du lerlaiii : c'csl ainsi (|uo naissoni la i)lii|)ai-t des alïeclions dites à fr'ujorc. Ouaiil à reii<'()ml)i'(Mii(Mil, ni;il dune l'aron indisculaidc ; mais il ne l'ail ipic i'acililrr la conla^ion, rcndanl diflicile ou impossilde une asepsie rit-oui-euse.

Le liU'ssc. — Ou conuail les iulrressauls lra\aux <le N'erucuil sur le i-ùle des (Mais cousl il ul ionuels dans les compliealions des plaies. Mais à pro|)(js de la sepliiuMuie «gazeuse, on a prèle à noire maîlrc une opinion exclusive (jui n'a jamais élé la sienne, comme on en peul juger par la cilalion suivanle : « Le phlegmon ou érysipèle bronzé a|)|)araîl IVécpuMumeul à la suile des hroiemenis, des écrasemenls, des l'raclures compli(|uées des membres, des plaies j)ar les gros projectiles de guerre. Dans ces cas, sans doule, il peul alleindre indifj'évenimenl lous les siijels. Il se montre plus rarement à la suile de blessures légères, mais alors il ne se développe guère que sur certains sujets plus ou moins gravement malades (1).» C'est encore aujourd'hui l'expression de l'exacte vérité.

Les étals conslilulionnels ne jouent aucun rôle éliologi(pie visà-vis de la septicémie gazeuse. On trouve en général du côté de la plaie des raisons sul'tisanles d'inoculation ; sur douze des blessés de Campeuon, dix étaient indemnes de loule tare. Une fois l'inoculation faite, les étals constitutionnels peuvent aggraver le pronostic en diminuant la résistance vitale du blessé, en exallant la virulence des poisons. Mais lorsque la blessure est insuffisante et presque nulle, seuls les gens atteints d'une propathie pourront avoir une septicémie gazeuse à évolution foudroyante. Peut-être le développement préalable des microbes pyogènes ordinaires aide-t-il le vibrion septique à faire souche dans les espaces conjonctifs, peut-être les épi- Ihéliums digestifs et pulmonaires ne lui sont-ils plus une barrière suffisante; peut-être le sang altéré lui devient-il habitable, dans les cas de certaines propalhies.

La blessure. — Le bacille de la septicémie gazeuse est anaérobie et se trouve très fréquemment dans le sol. Aussi les plaies anfractueuses. souillées par de la terre, seront-elles presque seules le point de départ dune septicémie gazeuse. L'inoculation se fera presque toujours au moment du traumatisme, car c'est alors que les espaces conjonctifs sont le mieux ouverts, et ce sont ces espaces qui, par leur laxilé et par leur moindre vascularisation, se prêtent le mieux au développement du bacille.

La violence de la contusion favorise l'inoculation non seulement en stupéfiant les tissus, mais aussi en y suspendant l'apport du sang el par conséquent celui de l'oxygène. En dehors des plaies de guerre,

(1) Verneuil, Revue mens, de inéd. et dechir., 1878, p. 484.

144 A RICARD — CoMi'LlLAllU-Vs DES TRALMATISAIES.

<les ébouterueni-, «Jes accidents de chemins de fer. c'esl surioul à rocca<ion des fraclures compliquées que l'on verra se produire la seplicémie gazeuse. Les conditions les plus favorables s'y trouvent en effet réalisées; plaie cutanée souvent petite ayant subi le conlael du sol au moment de la chute, issue des extrémités osseuses qui ont pu s'imprégner de terre, dégâts considérables dans la profondeur, difficulté de nettoyer complètement le foyer.

Les plaies opératoires peuvent être facilement inoculées: le vibrion septique, protégé contre l'oxygène du dehors par la suture, contre celui du de<Jans par les lésions vasculaires inséparables de l'acte opératoire, se développera à son aise au sein des tissus traumatisés. On comprend fort bien aujourd'hui comment les anciens chirurgiens, amputant pour une gangrène envahissante, inoculaient le moignon presque à coup sûr.

Chez les diabétiques, la plaie peut être insignifiante. L'ne écorchure d'un doigt ou d'un orteil donnera lieu A un r.^naris qui |>ourra être suivi de septicémie gazeuse.

Enfin, parfois la plaie est nulle, ou l'affecliûn se déclare sur un autre membre que le membre blessé. Le Dentu 1 a xu. pendant la guerre franco-allemande, chez un amputé de jaml>e. se développer des gaz au niveau du poignet droit : un soldat blessé à l'épaule droite faire une septicémie gazeuse du membre inférieur gauche. Rarement une contusion suffit : c'est alors la reproduction clinique de l'expérience du bistoumage, et le fait ne s'observe que chez les imlividus portant une tare antérieure ou une infection latente.

Fréquence. — La septicémie gazeuse est aujourd'hui une affection rare : mais il faut se garder de croire qu'elle est devenue depuis l'antisepsie une maladie de laboratoire. L'antisepsie a pu la dégager des affections surajoutées, mais nous avons vu que les spores du vibrion septique résistent remarquablement aux antiseptiques et aux températures inférieures à 90*. On peut tous les jours être obligé de recevoir des blessés avec des lésions déjà inoculées. Si leurs blessures nécessitent une intervention, il suffira d'une stérilisation fonctionnant mal ou confiée à des mains négligentes pour que toute une série d'opérés soient contagionnés.

Symptômes. — On a voulu trouver des prodromes à la septicémie gazeuse, Salleron en décrit, mais ils n'ont rien de spécial. D. Mollière insiste sur la dyspnée prémonitoire dont Morand donne un tableau dramatique. Rien de pareil n'est noté dans les observations de Campenon. Dans une affection qui se montre aussi rapidement, la recherche des prodromes est chimérique. On a invo<|ué, par exemple, la persistance du shock traumatique. Or, beaucoup de grands blessés restent déprimés pendant vingt-quatre ou quarante-

(1] Le Desti:, Reeae mens, de méd. et de ehir.. 1&78, p. 739.

SI-PTICI'MII- GAZRrSE. l',5

luiil luMiirs ([ui ne sont pas allciiils pour cela de seplicémie gazeuse.

Signes locaux. — Le premier en dal.e osl, la douleur, qui se pro- «liiil souveiil hriiscpienieul au voisinage de la plaie; douleur sponlanée el vive, douleur de conslricUon ; il semble au blessé que son appareil soil Irop serré; il denuuide à en èlre débarrassé ou 1 enlève lui-même. (^Hle douleur apparaît probablement au moment oii les gaz commencent à dislendre les tissus, mais, au l'ur et à mesure que la distension augmente, la douleur disparaît avec la sensibilité taclile. Si, averti par ce symptôme, on défait le pansement, on constate en général que \i\ plaie n'est guère modifiée; plus tard, elle devient pulride et prend un aspect grisâtre, il s'en écoule un liquide d'un brun sale, mélangé de bulles gazeuses. Les régions voisines sont le siège d'un œdème considérable, dur et non dépressible que produit la sérosité infiltrée dans le tissu conjonctif. Le gonflement augmente rapidement en montant vers le tronc et la peau présente une couleur particulière qui a frappé les premiers observateurs. On l'a comparée à celle du bronze florentin, de la feuille morte, de la peau de chamois; on dirait parfois une ecchymose de huit jours. D'après Campenon, ce sont des plaques d'abord à peine estompées, puis feuille morte, puis franchement bronzées; parfois indépendantes, le plus souvent elles sont liées les unes aux autres par des traînées de même ai)i)arence. La limite supérieure est assez nettement tracée, mais ne présente pas de bourrelet. (Terrillon.)

Des cordons plus colorés dessinent, sur la peau, le trajet des veines sous-cutanées. Celte coloration serait due à l'imprégnation des couches profondes du derme par le liquide qui infiltre le tissu conjonctif, mais il faut bien se dire que souvent une lymphangite, un érysipèle concomitants, ont pu, par l'adjonction de leur teinte propre, modifier celle de la septicémie gazeuse.

Sur ce fond, quelques parties se détachent par une couleur plus foncée, ardoisée; des phlyctènes les recouvrent ; en ces points, la peau est mortifiée, une escarre est formée et se détachera (si la marche de la maladie lui en laisse le temps) découvrant un putrilage infect au milieu du tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire.

Dès le début, un signe, important, le seul caractéristique, s'est montré : Vemphijsème. A la limite de la zone envahie, on perçoit une fine crépitation gazeuse ; dans cette zone elle-même, la percussion révèle du tympanisme. Cet emphysème s'étend rapidement vers la racine du membre et, si nous en croyons les classiques, on pourrait, avec un stéthoscope, entendre un véritable bouillonnement se produire dans la profondeur.

En l'absence de lymphangite ou d'érysipèle, le système lymphatique ne réagit pas.

Signes généraux. — Dans une première période, les blessés sont

Traité de chiruugie. I. — 10

le plus souvent en proie à une anxiélé particulière ; ils semblent avoir conscience qu'il se passe quelque chose de grave. Ce sentiment ne tarde pas à faire place à une quiétude complète, à une indifférence absolue, au fur et à mesure que l'intoxication fait des progrès. L'intelligence reste à peu près entière; Gampenon a noté parfois du subdélire et du collapsus.

Le faciès devient terreux, l'inappétence est la règle; on peut observer de la diarrhée, des vomissements. La dyspnée, qui existe parfois dès le début, est constante plus tard et ne fait qu'augmenter ; c'est une dyspnée toxique sine malevia.

Le pouls est rapide, fdiforme, parfois arythmique. Gampenon l'a vu fort variable, petit ou plein, allant comme fréquence de 100 à 150.

La fièvre^ dans la septicémie gazeuse, est variable, dans ses manifestions. Le malade de Fabrice de Hilden n'en eut point, mais la thermométrie clini([ue n'existait pas encore. L'apyrexie est la règle pour D. Mollière; pour Fréry, il y a de l'hypothermie. Terrillon dit la température relativement basse; mais cela veut dire, pour lui, .38°, 39% rarement 40°. Verneuil, Perrin, Poucet admettent au contraire une notable hyperthermie. Trifaud chercha à résoudre la question expérimentalement : rinoculation du liquide putride de la plaie donna une élévation thermique continue; la sérosité, recueillie dans un phlyctène à distance, amena constamment après une courte pointe ascensionnelle, une dépression thermométrique.

Ge type se retrouve en clinique : poussée hyperthermique de quelques heures, puis descente vers l'hypothermie finale, ce qui correspondrait à une septicémie gazeuse pure de microbes étrangers; mais nous ne savons même pas si une telle occurrence peut se présenter.

Dans les douze cas de Gampenon, nous ne trouvons pas notée celte tendance à l'hypothermie. D'après notre collègue, il y a toujours de la fièvre, atteignant 40° en deux ou trois jours, dans les cas suraigus ; montant plus lentement avec rémissions matinales, dans les autres.

Marche et formes cliniques. — G'est le plus ordinairement le deuxième ou le troisième jour du traumatisme, quelquefois le premier que se déclare la septicémie gazeuse ; Salleron l'a vue commencer huit jours après une amputation, mais rien ne prouve que l'inoculation ne s'est pas faite au cours des pansements. L'affection une fois installée, présente toujours une marche envahissante, mais plus ou moins rapide, suivant la virulence du bacille et les conditions d'inoculation. On peut décrire plusieurs types cliniques plus ou moins bien délimités.

Forme suraiguë. — Presque tous les cas observés par Salleron appartenaient à ce type : le virus s'était sans doute exalté par les passages successifs. En effet, chez ses soixante-cinq amputés, la mort

SEPTICEMIE GAZEUSE. 147

est survenue en moyenne viiiii:l-rin(| à trente heures après le début, (juelquet'ois au bout di' ciiKi heures seuh'menl. On peut voir lemphysènie s'étendre avec une rapidité inouïp et suivre des yeux ses progrès; parfois au contraire les gaz sont peu envahissants et c'est liiitoxication générale qui domine, emportant le malade, à i)eine le iliagnoslic l'ail.

Forme aiguë. — Nous ferons rentrer dans cette catégorie tous les cas évoluant en plus de quarante-huit heures, ce sont d'ailleurs les seuls que l'on observe aujourd'hui. La gangrène humide envahissante des anciens auteurs doit être rattachée à cette forme de la septicémie gazeuse. C'était quelquefois d'emblée une septicémie gazeuse, d'autres fois une gangrène vraie, presque toujours septique, de l'extrémité d'un membre; on amputait et les instruments ou les mains du chirurgien portaient le vibrion septique au sein du moignon (1).

Ces deux formes, suraiguë et aiguë, évoluent sans suppuration ; ce n'est pas que le bacille anaérobie soit à l'état de pureté, mais le pus n'a pas le temps de se produire, les microbes pyogènes ne peuvent que faire le lit au viI:)rion septique.

Forme des diathésiques phlegmon bronzé, gangrène diathésique). — Nous conserverions volontiers à cette forme le nom de phlegmon bronzé 'Verneuir. C'est en elïet une affection bâtarde, ne ditïérant guère du phlegmon diiïus que par la présence des gaz. Les phlegmons diffus sous-aponévrotiques. que l'on ne voit plus guère aujourd'hui, étaient probablement de cet ordre. L'évolution est ici généralement plus lente, souvent apyrétique, mais non moins fatale. Les gaz sont mêlés à du pus; il semble que les streptocoques et staphylocoques, trouvant un terrain si favorable ont, par leur développement exagéré, relégué au second plan le vibrion septique.

C'est ici qu'il faut placer encore certains cas que l'on a encore fait rentrer dans la gangrène diabétique (2). Dans le diabète, on trouve des gangrènes trophiques, à début aseptique ; d'autre part une inflammation banale, un anthrax, par exemple, pourra y être sui\'i, grâce aux troubles de nutrition et à la présence de glycose dans les tissus, d'une mortification étendue. Ces cas n'ont rien à voir avec l'atTection qui nous occupe. Mais lorsque l'on voit chez un diabétique, à la suite d'un durillon forcé, d'une tourniole, d'un cor mal

;1; Lù'e à ce propos la très intéressante observation de Berthomier {Cong. chir., 1S92, p. 44; que cet auteur intitule fani^rène par insuffisance de circulation veineuse. On y voit, à la suite dune plaie du creux poplité ayant intéressé l'artère, se produire une gangrène sèche de la jambe, une septicémie gazeuse de la cuisse. La gangrène sèche se momifia: le putrilage se limita à la partie inférieure de la cuisse quoique les gaz eussent atteint le pli de laine. Le blessé, qui avait refusé la désarticulation de la hanche, fut amputé de cuisse avec succès au bout de soixante-dLxsept jours.

(2 Gangrène diabétique, voy. M.\rch.vl de Calviy [Gaz. des hôp., 1S52. p. 188). — P.\LLE, Th. Paris, 1S64. — L.Idevèze, Th. Paris, 1867. — Verxeuil, Bull, de la Soc. de chir., 1867 Gaz. hebd., 1877).

coupé, (lune égralignure, la peau rougir ou se bronzer au loin, s'œdémalier. se couvrir de phlyclènes sous lesquelles le derme est brun ou noirâtre, lorsff^ue se dessinent les traînées violettes des veines, lorsque la crépitation emphysémateuse se laisse percevoir, il n y a pas de doute à avoir, le vibrion seplique est en cause, associé aux microbes pyog'ènes vulgaires. Cest ce (ju'onl l)ien démontré les inoculations pratiquées sur le cobaye par Tédenat . Sous la peau, le putrilage est mêlé de pus et de gaz; les phénomènes généraux ne font pas défaut et la terminaison fatale ne tarde pas à survenir.

Diagnostic. — La septicémie gazeuse, quoi qu'on en ait dit, se diagnostique facilement des gangrènes traumatiques envahissantes. Toutes les fois, en effet, que l'emphysème précède la mortification, on est en présence de la septicémie gazeuse. Le diagnostic devient ainsi singulièrement facile.

De même, si l'on voit une affection évoluer avec les allures d'un phlegmon diffus, mais avec production de gaz, on diagnostiquera une forme bâtarde de septicémie gazeuse, et on trouvera presque à coup sûr une propalhie chez le porteur. Dans le phlegmon diffus légitime, la coloration de la peau peut se rapprocher de la teinte bronzée, mais l'emphysème fait défaut.

Depuis que l'on ne croit plus à l'emphysème traumalique simple se produisant au niveau des membres, le diagnostic devient également facile avec cette affection. Un traumatisme thoracique aura permis à l'air pulmonaire de pénétrer dans le tissu conjonctif ; ce gaz pourra s'étendre au loin, mais les autres phénomènes locaux de la septicémie gazeuse manqueront ; la dyspnée existera réellement, mais l'état général ne sera pas comparable: d'ailleurs la septicémie gazeuse du thorax est des plus rares.

Enfin, pour assurer le diagnostic, on pourra rechercher le bacille ou plutôt faire une inoculation d'un cobaye. La production du gaz sur cet animal donnera la certitude.

Pronostic. — Il n'est pas d'exemple de septicémie gazeuse ayant guéri sans le secours de l'art. Dans l'observation de Berthomier une plaie de ligature de la fémorale servit de « cheminée d'aération ».

Lorsque l'on intervient, le pronostic est loin d'être aussi noir que le pensaient nos prédécesseurs et il le deviendra sans doute de moins en moins. Le pronostic paraît plus grave lorsque le membre atteint est l'inférieur; ce qui est malheureusement le cas le plus fréquent.

Mais il est un cas où le pronostic reste presque toujours fatal ; c'est lorsque l'affection survient chez des diathésiques. On arrivera parfois à arrêter le vibrion septique dans son développement, mais le blessé ne lui échappera que pour mourir du fait du streptocoque, ou du fait d'un des accidents de sa propathie.

Il ne faut pas oublier non plus que le bacille de Xicolaïer, souvent inoculé en même temps que le vibrion septique, mais d'inoculation

SEPTICKMII-: GAZiasi:. 149

|)lus longue. ])ourr;i rt''\t''lt>r sa |)i"rs('nc(> alors (jnc l'on so frlirilora (laNoir !4"iu''ii la M'|tl ici'inii' lia/.ouso. NenuMiil.

Traitement. — Prophylaxie. — On évilera riiiociilalion ()j)éraloire par la slriilisalioii iiisl niinciilalc li^oui-cuso; la chaleur alleindra ce hiil mais à coïKlilioii de (Irpasscr loo'^. i.c jjaiii irhuileà l'iCa (Irbarrassé le service de Trij)ier de la seplicéniie gazeuse.

S'il s'en présente un cas dans un service de chirurgie hospitalière, on ne saurait prendre lro|) de |Mveaulions. étant donnée la grande résistance des spores.

Les fractures compliquées, les plaies souillées de tenc doivent être nettoyées et ouvertes largement.

Traitement curatif. — Les seuls cas guéris l'onl été a|)iès intervention chirurgicale; cela suffit à condamner l'abstention. C'est pourtant à ce parti (jui se résignaient Velpeau, Salleron, Terrillon; c'est encore à l'abstention que concluait Jeannel, au Congrès de 1892. Le traitement médical (acide phénique à l'intérieur, Fréry) est un leurre; associé .avec l'alcool au traitement chirurgical, il ne doit, cependant, pas être négligé.

Tant que l'on a cru être en présence d'une gangrène, la seule intervention rationnelle était l'amputation et on conseillait de la pratiquer vite et à distance de la zone emphysémateuse. Ce traiten^ent donna des succès à Chassaignac, Maisonneuve, Trélat, Le Dentu, D. Mollière, Campenon. On se débarrassait à coup sûr des microbes en supprimant le membre atteint.

^Lais lorsque les gaz remontaient à l'aine ou à l'aisselle, la désarticulation de la hanche ou de lépaule, en plein tissu emphysémateux, était seule possible; cependant, à la grande surprise du chirurgien, on observait encore des guérisons. Dubar de Lille vient encore d'en observer un remarquable exemple il;. Lorsque les gaz, à la suite d'une amputation, reparaissaient dans le moignon, la guérison parfois survenait encore avec ou sans contre-ouvertures. D'autre part, des cas bien caractérisés avaient guéri au prix de quelques incisions. (A. Paré, Frery, Hueter, Humbert.)

Cela n'a plus rien qui doive nous surprendre : la septicémie gazeuse n'est pas une gangrène, les gaz cheminent plus vite au loin que les microbes; tous les tissus emphysémateux ne sont pas fatalement voués au putrilage ; le foyer même, où pullule le bacille anaérobie, cesse dètre dangereux lorsqu'il est largement mis en contact avec l'air. ^'oici comment nous résumerons les indications thérapeutiques : Si l'on surprend la septicémie gazeuse à son début, ce qui est fréquent aujourd'hui que douleur et fièvre ne sont plus des symptômes habituels des plaies, la large ouverture du foyer traumatique suffira souvent à en arrêter l'évolution.

y\] DruAB. Bull. méd. du Xord. levr. 1895. p. 62.

S'il existe déjà une zone considérable d'envahissement, mais que le traumatisme n'ait intéressé que le tissu cellulaire sous-cutané ou très peu d'espaces intermusculaires, que la fracture ne soit pas comminutive, c'est encore à l'incision qu'il faudra recourir. Lorsque les gaz se produiront au niveau du tronc, ce sera évidemment la seule intervention j)ossible.

Au contraire, si le traumatisme par lui-même commande presque l'anqiutation, si la fracture est comminutive, si l'extrémité du membre est atteinte de gangrène par lésion artérielle, de paralysie par lésion nerveuse, si trop d'espaces intermusculaires ont été intéressés pour qu'on puisse espérer les ouvrir, si enfin l'affection se présente avec une marche particulièrement grave, c'est à l'amputation précoce qu'il faut s'adresser.

Les incisions doivent être faites multiples ci profondes, elles doivent ouvrir tous les espaces conjonctifs envahis. Il faudra surtout aller du côté de la racine du membre, au delà do la zone emphysémateuse, ce qui permettra l'échappement des gaz et opposera une barrière d'oxygène à l'extension du microbe. Le bistouri serait plus avantageux que le thermocautère qui a l'inconvénient de fermer en partie par l'escarre les brèches ouvertes dans les tissus ; toutefois certains chirurgiens, pour éviter au blessé une nouvelle perte de sang, ont recours au thermocautère.

Une fois le processus arrêté par les incisions, une destruction étendue des parties molles commandera parfois ultérieurement l'amputation ; mais celle-ci se fera à loisir et ne supprimera le plus souvent qu'une portion du membre lîien moindre que celle que l'on croyait primitivement condamnée.

Si l'on pratique, en tissu sain, Vampntalion ingéc nécessaire, on pourra réussir à éviter l'inoculation du moignon, en prenant les précautions les plus rigoureuses. Si le sacrifice paraît trop grand, ou si l'extension des gaz vers le tronc ne permet pas d'amputer en tissu intact, on pourra opérer dans la zone emphysémateuse, mais toujours à dislance du foyer traumatique. Dans ce cas, il faudra laisser le moignon largement ouvert pour tuer les microbes anaérobies qui y existent ; en tout cas, pour donner issue au gaz, il sera bon en même temps de faire des contre-ouvertures dépassant la limite de la zone insufflée.

Après les amputations faites dans ces conditions, après les incisions, on verra la surface du moignon ou les lèvres des plaies garder pendant quelques jours un aspect diphtéroïde que Le Dentu compare à celui de la pourriture d'hôpital. Au bout de ce temps, le bourgeonnement deviendra normal, et l'on pourra alors, mais alors seulement, chercher la réunion immédiate secondaire.

Sur ces moignons, sur ces incisions, on fera les pansements de préférence avec les substances susceptibles d'abandonner de

POrRRUTRE D'IIOPI'IAI.. 151

roxygvno : onu oxyj^rnrc, pcriiumi^aiiah" de jxjlassc. C-liauvcau ol Arloiiii;- ayant monlir l'aclioii s|K'Mili(iiio tic racidc siilfiirciix sur le vibrion so|)liqno, il scrail lo'-iqno (ressayer le bisulfile de soude.

Mais il est «les eas où, malgré celle Ihérapenlique, les n'-snllals sont peu encourageanis. T.e sonl, d'une pari, les cas suraigiis oii Toi'i'anisnie esl inloxi({ué 1res rapidcmenl ; ce sonl, d'aulii' pari, les formes bùlardes des dialhésiques. Chez les diabéti<pies parlicnlièrcmenl, les incisions seronl souvenl insuriisanles, les ampulalions loujours dangereuses.

On ne peul songer à donner une slalislique complèle el insiruclive des résullals de l'inlervenlion. Voici celle que Campenon donna au Congrès de 189:2 : sur douze amputations, six succès se réparlissant ainsi : membre inférieur : neuf cas, trois guérisons; membre supérieur: trois cas, trois guérisons.

Enfin, étant données les immunisations obtenues par Chauveau et Arloing sur les animaux, il n'est pas interdit d'espérer que, dans l'avenir, la sérumtliérapic jouera peut-être un rôle important dans le traitement de la septicémie gazeuse.

COMPLICATIONS SEPTIQUES AVEC MICROBE SPÉCIFIQUE PROBABLE, MAIS NON CONNU.

POURRITURE D'HOPITAL. — La pourriture dhôpilal ne se rencontre plus de nos jours dans les salles de chirurgie, oi^i elle régnait autrefois à l'état endémique. Les progrès de l'hygiène hospitalière, et surtout les pratiques antiseptiques actuelles, l'ont fait totalement disparaître.

La pourriture d'hôpital a été désignée sous des appellations diverses. Les noms de gangrène ou mal (Thopital, de gangrène nosocomiale, <.V ulcère putride ou gangreneux, de tgphus traumatique, de diphtérie des plaies lui ont été successivement donnés.

DÉFINITION. — C'est une complication locale des plaies, contagieuse, et certainement parasitaire, caractérisée par la formation d'exsudals membraneux et de ramollissements gangreneux se produisant dans les couches superficielles des plaies ou des cicatrices.

Historique. — Malgré, les allusions non douteuses que fait Ambroise Paré à la maladie (jui nous occupe, il faut arriver au xviii^ siècle pour la voir suffisamment décrite. Et encore les chirurgiens de cette époque (La Motte, 1722 ; Pouleau, 1783) la confondent-ils avec la gangrène. C'est à Pouleau et à son élève Dussaussoy que l'on doit le premier travail un peu complet sur la question. Pouleau s'était inoculé la pourriture d'hôpital à l'Hôtel-Dieu de Lyon, et il avait pu, sur lui-même, suivre la marche de l'affection et en analyser les symptômes.

D'après Percy, vers 1799, on constatait la pourriture dans la

152 A. RICARD. — COMPIJCATIONS DES TRAUMATISMES.

propoiiion (\c US p. 100 sur les blessés de rHôlel-Dieu de Paris.

Pendaul les guerres de la République et de l'Empire, les épidémies de pourriture d'hôpital ne cessèrent de régner dans les ambulances do nos armées. Les chirurgiens militaires écrivirent d'importants mémoires sur la question. Parmi les plus remarqualjles, citons les deux mémoires d'Ollivier (1810-1811) et ceux de Delpech (1815), de Wuillaume, de Guillon et de Blackadden (1818). La mortalilé par pourriture était tellement grande, que Guthrie, durant les six derniers mois de 1813, a pu recueillir dans les lazarels de l'armée anglaise 512 décès sur ICAi cas.

Nous retrouvons la pourriture pendant les ])ériodes révolutionnaires de 1830 et 1818, en France et en Italie, sous une forme beaucoup moins violente que pendant les campagnes si longues et si meurtrières de la République et de l'Empire.

Elle retrouve son acuité intensive pendant la guerre de Crimée (1854-1855), où, chose remarquable, elle se montre particulièrement nocive lorsqu'elle atteint des blessés français. De cette épo(pie, datent les travaux de Salleron, de Maupin, de Legouest, de Bonnard.

En 1851, Pitha assimilait, on ne sait trop pouniuoi, la pourriture d'hôpital à une sorte de choléra des plaies. Heine, en Allemagne, a depuis repris cette opinion (1874).

Au cours de la guerre de 1870-1871, et surtout pendant les deux sièges de Paris, la pourriture d'hôpital sévit avec violence dans nos hôpitaux et nos ambulances. Elle ne se montra pourtant jamais aussi grave qu'elle avait été au commencement du siècle.

Les observations faites à cette époque ont inspiré les travaux de Socin, Leroy, Eberth, Pirogofl', Esmarch, Tribes et Nussbaum.

Etiologie. — L'origine parasitaire de la pourriture n'est plus aujourd'hui contestable; on n'est cependant pas encore autorisé à la considérer comme une atîection microbienne spécifique, l)ien qu'elle affecte cliniquement une forme déterminée. Jusqu'à ce jour on n'a pu, en effet, isoler un microbe nettement spécifique et l'on doit encore envisager la pourriture d'hôpital comme produite ])ar la pullulation locale, sans généi'alisation, d'un certain nombre de bactéries saprogènesqui trouvent dans les sérosités riches en matières albuminoïdes, baignant la surface des plaies et dans la température constante du corps, des conditions favorables <à leur développement.

La micro])iologie de la pourriture d'hôpital n"a point été l'objet de recherches spéciales et on ne peut trouver un seul mémoire dans lequel le sujet ait été traité à ce point de vue.

Si le microbe de la pourriture reste à découvrir, il est des notions certaines qui permettent d'affirmer le parasitisme.

La contagion de la maladie, la possibilité des inoculations fournissent les preuves les plus directes. Nous avons vu Pouteau s'inoculant la pourriture au siècle dernier; à une époque plus récente Blackadden,

l'OlRRITURK D'HOPITAI.. 155

01 lo W'chor onl lonlô sur (mix-iii«miios, avec plein succès, les nii^mosinoculalious. ('ouliv los ivsullals ([u'ils onl obtenus ne sauraient prévaloir los e\j>éri('nces n«''g'alivos faites sur les animaux et sur l'honiine pai- Marniy, liourol, llii-scli el Pillia, W'al, (lolin el Terrier.

('onmienl se t'ait la contagion? Tous les auteurs ([ui ont observé des épidémies de pourriture sont d'accord pour reconnaître que la maladie a prescpu* toujours été transportée d'un blessé à l'autre par le cliiruri>i(Mi à loccasion dun j)ansement, ou d'une opération souvent de minime importance, laite à 1 aid(> dinstiumenls ayant touché un malade contaminé. On ne sétonnera pas de la fré- (puMice de la pourriture et de sa gravité, pendant les guerres du premier l^mpire, lorsque l'on saura, (ju'à celle épocpu', on avail la déplorable habitude de l'aire resservi i', après un simple lavage, la (diarpie et le linge à pansement ju'ovenant de toutes les plaies.

Les objets de literie souillés, les vêtements du personnel des salles ont servi maintes fois d'agents de transmission.

Ce mode de transmission directe, par contact, est, pour la pourriture, comme pour la plupart des autres infections chirurgicales, de beaucoup le plus habituellement observé. Est-ce à dire que la contagion médiate ne puisse se faire? La transmission par l'intermédiaire d'un air chargé de produits contagieux est parfaitement admissible. Elle est d'ailleurs démontrée par de nombreuses observations, citées par Delorme, dans son traité de Chirurgie de guerre.

Les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les blessés ont la plus haute importance. L'encombrement dans un espace restreint, dans des salles humides et non aérées, favorise l'éclosion des épidémies de pourriture en multipliant les chances de contagion. Il suffd bien souvent, pour les voir disparaître, de changer les blessés de local, de les transporter dans des baraquements ou sous des lentes.

Mais, on le comprendra sans peine, aujourd'hui toutes ces précautions sont bien secondaires ; la nature du pansement et la façon dont il est fait ont, au contraire, une importance primordiale.

La pourriture d'hôpital se développe de préférence sur les blessés surmenés par de longues marches, affaiblis par les privations ou par quehiue maladie antérieure. Cette proposition ne doit cependant pas être prise rigoureusement à la lettre, et il est bien certain que, pendant la guerre de 1870 et pendant le siège de Paris, les chirurgiens de nos ambulances voyaient la pourriture se développer sur des sujets parfaitement vigoureux, à l'occasion de plaies insignifiantes. Leur crainte de l'affection était telle, à cette époque, que c'était avec la plus grande appréhension, et pour ainsi dire la main forcée, qu'ils prenaient le bistouri.

Ollivier, Robert, Virchow, Pitha, Heine, ont admis l'identité entre la pourriture dhùpital et la diphtérie. Hueter, Thomassi et Félix

auraient fait sur leporc, la poule et Thomme, des expériences concluantes en inoculant des plaies à l'aide de productions diphtéritiques. D'aulre part, on aurait voulu voir une analogie entre les gangrènes qui compli(iuent les diphtéries graves et celles qui résultent de la pourriture d'hôpital.

Heine, traitant des blessés atteints de pourriture, fut pris d angine diphtéritique et 0. Weber, qui lui succéda dans le service, fut à son tour atteint d'angine diphtéritique mortelle.

Cette assimilation est rejetée par Roser, Billroth et la plupart des chirurgiens français. Aucun des faits invoqués ne permet de conclure dans le sens de l'identité des deux affections. Aujourd'hui la diphtérie est une affection bien étudiée et dont la microbiologie est nettement établie (1). Le bacille de Klebs-Lôffler étant le microbe spécifique de la diphtérie devrait être constamment trouvé sur les plaies frappées de pourriture. Or, aucun bactériologiste ne l'y a jamais rencontré.

D'autre part la fausse membrane n'est pas l'apanage exclusif de la diphtérie. Il existe des angines à fausses membranes dans la palhogénie desquelles le bacille de Klebs-Loffler n'entre pour rien, et où l'on ne trouve que les microbes vulgaires de la suppuration. Pourquoi les mêmes microbes ne pourraient-ils pas amener au niveau d'une plaie les mêmes productions diphtéro'ides que celles qu'ils occasionnent dans le pharynx ?

Symptômes. — La pourriture d'hôpital se présente sous deux formes principales ; la forme ulcéreuse et la forme pulpeuse.

Dans les deux cas, le début peut être brusque; cependant il est le plus souvent précédé de symptômes locaux, de changements dans l'aspect des plaies. Elles deviennent sèches, ont des tendances à saigner et se recouvrent d'une mince couche gris sale. Il existe, en même temps, une sensation de cuisson ou de douleur vive.

Quelle est la durée de l'inoculation du mal? Elle fut de trois jours, après les inoculations d'Ollivier. Elle serait de vingt-quatre à quarante-huit heures, d'après Heine. Quoi qu'il en soit, il semble établi que les symptômes prodromiques et notamment la douleur, plus intense souvent pendant la nuit, précéderaient de vingt-quatre à quarante-huit heures les signes de pourriture.

Dans la forme ulcéreuse, on ne tarde pas à distinguer sur le fond grisâtre de la plaie, des ulcérations circulaires, peu profondes, de couleur plus foncée que le reste de la plaie.

On observe l'engorgement des ganglions voisins, et il semble que la sécrétion de la plaie soit diminuée puis tarie. Le fond des ulcérations se remplit d'une sanie séreuse ou séro-sanguinolente tandis que leur pourtour gagne sur les parties voisines et que leur surface

(1) Voy. J. Grancher et P. Bouli.oche, art. Diphtérie du Traité de médecine de Brouardel, Gilbert et Girode, 1895, t. I.

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s'accroîl. La psoiido-nioniliiaiic ])oiil srliinincr peu à pou parli(pi(''faction;('llo osl ordinaircmenl i-(Mii|)lacr(» par une nouvelle faiis-^e membrane <|ni, à son lour, lail place à une auli'e. La bouillie fine (pii s'élale en sui-faee |)eut èiro enlevée par le raelaii^e, el au-dessous d'elle existe un fond lisse ou velouté. La peau, autour de l'ulcération, est rouge, érysipélatcuse, souvent décollée el soulevée par un écoulement ichoreux et fétide, d'une odeui" |)arliculièrement nauséabonde et pénétrante, sul'fisamment caractéristi(iue.

Il n'est pas rare de voir le pus (jui baiji^nela plaie prendre une coloration bleue, ce (pii est dû à la présence du bacille pyocyani(pie.

Lors(pu> la pourriture gagne en étendue, il se forme à la péi'iphérie <le la plaie, à une assez grande dislance, des phlyclènes qui laissent à leur place une plaie creusant profondément la peau, et en tous points semblable à la plaie principale.

Dans la forme pulpeuse, qui est de beaucoup la plus fréquente et la plus grave des deux formes, les bourgeons charnus sont gonflés, infiltrés et présentent une coloration ecchymotique due à des épanchements sanguins interstitiels. Les douleurs sont plus accusées que précédemment el la surface de la plaie ne larde pas à se recouvrir d'une sorte de boue noirâtre, qui fermente el se laisse envahir par la putréfaction.

Des gaz infects se dégagent, et la plaie se creuse de plus en plus. Les muscles, les tendons, les nerfs, les vaisseaux apparaissent disséqués, dans son fond, et souvent alors apparaissent des hémorragies foudroyantes dont l'existence a donné lieu à la description d'une forme hémorragique. Les lymphatiques sont également envahis, et de nombreux abcès naissent sur des traînées d'angioleucite ; les os se nécrosent, les articulations s'ouvrent. Le membre entier peut ainsi être envahi, détruit et transformé en une sorte d'épongé noire et sanieuse. (Ollier.)

Des associations microbiennes fréquentes compliquent la pourriture d'érysipèle, de phlegmon diffus ou de gangrène gazeuse.

Les symptômes généraux sont ceux de toutes les grandes infections : céphalée, nausées, vomissements, perte de l'appétit, prostration, diarrhée, fièvre marquée; le faciès est pâle, terreux, la langue sèche, la peau recouverte d'une sueur profuse.

Le malade peut mourir brusquement emporté par une hémorragie ou rapidement terrassé par les phénomènes d'intoxication putride.

Dans d'autres cas, surtout dans les cas sporadiques, l'évolution est plus lente. Bien traitée, et dans les cas de moyenne intensité, la pourriture d'hôpital peut guérir. La plaie se délerge peu à peu et se couvre de bourgeons charnus. La cicatrisation est longue et difficile à obtenir. Les cicatrices sont adhérentes, difTormes et souvent vicieuses.

11 existerait, d'après Delpech, une forme chronique qui durerait des mois.

Pronostic. — ■ Toute plaie compliquée de pourriture comporte un pronostic des plus graves. En Crimée, celte complication fournissait une mortalité de 80 p. 100. C'est la même proportion que Nussbaum signalait à Thùpital de Munich de 1872 à 1874. Certaines épidémies sont plus meurtrières que d'autres et, dans rétablissement du pronostic, il faut tenir grand compte de l'étal d'épuisement, de fatigue et de surmenage des blessés, et de leur résistance à l'infection.

Diagnostic. — Il est bien difficile de confondre la pourriture d'hopilal avec une autre alïection.

Le changement dans l'état de la plaie, l'apparition de douleurs vives inexpliquées, feront soupçonner sa venue. L'absence de symptômes douloureux et d'odeur spéciale empêcheront de confondre avec la pourriture, une simple modification de sécrétion des plaies sous J'influence d'une affection étrangère.

La même atonie et la même absence de douleurs existent dans les ulcères scorbutiques, qui sont régulièrement hémorragiques.

Traitement. — Le traitement devra surtout être prophylactique, de façon à prévenir la contagion du mal et son extension à une ambulance ou à une salle dhôpital. Lorsqu'il a frappé un malade, on pratiquera l'isolement des blessés et on évitera l'encombrement des salles.

La pourriture d'hôpital déclarée, on la combattra par des irrigations, pour ainsi dire continues, au moyen d'une solution antiseptique suffisamment concentrée. Le foyer atteint sera, le reste du temps, maintenu sous des compresses antiseptiques humides.

Les solutions de sublimé, d'acide phénique, de permanganate de potasse, le naphtol devront être utilisés de préférence. Le chlorure de zinc a donné entre les mains de Heine de très bons résultats.

Le thermocautère a été employé pour pratiquer la destruction profonde des surfaces infectées.

Les autres traitements préconisés n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique.

Il est très important de soutenir les malades par un traitement général approprié. Une bonne nourriture, l'emploi des toniques, de l'alcool et du sulfate de quinine donneront de bons résultats.

Consulter lÎFAyE, Humlhuch der nlUjemeinen nnd speciellen C/i/riJri/fe von Pilha uncl Billroth, Band X, JS71. — P. Beugkh, La ]3ourriture d'hùiiital. Revue f^énérale {Revue des sciences méd. 1875, p. 613). — Jules Rociiaro. Dict. de mèd. et de rhir. pratiques, 1880, t, XXIX, p. 481. — Maurice .Tkannei.. Encycl. internat, de chir. Paris, 1883, t. I, p. 511, art. PornniTriiE d'hôpital. — Terkier, Eléments de jiathol. général, Paris, 1884, fasc. I. — E. Delorme, Chir. de guerre. Paris, 1888, 1. 1.