COMPLICATIONS SEPTIQUES A MICROBES VARIABLES ISOLÉS OU ASSOCIÉS
INFLAMMATION. — SUPPURATION. — L'inflammation n'est, au point de vue des complications des traumalismes, que le premier
SUPPr RATION. 157
sIjkIc (Ir la su|i|»iii-al ion, (pii csl son ahoulissanl habilucl, (jiiûiquc nullrnicnl nrci'ssairo. La suppuration rlaii considérée aulreCois non connue une coiniylicalion mais jticn connue un ph(''nomcno indispensable à la cicalrisalioii i'é«4;ulière des jdaies. On retrouve encore la trace de CCS opinions erronées dans certaines expressions, telles que les suivantes : jnis louable, j)usde bonne nature, qui ténioi*^nent <le la nature des idées ancienncnient ré<j:nantes.
Au poiid de \ue cliiruriiical, on peut dire ({ue là oii il y a suj)[>uration, c'est-à-dire formation de pus, il y a un élément seplique dont l'inoculation est venue se surajouter au traumatisme. Comment a^il cet élément nouveau qui vient compli([uer le traumatisme? C'est ce ([ue nous allons essayer de résumer, dans les paragraphes suivants.
Genèse du pus. — Le pus, quels que soient les difTérents aspects clini(iues, sous lesquels il se présente, est le résultat de la mort rapide dune grande quantité de globules blancs émigrés des vaisseaux, accumulés en un ou plusieurs points de l'organisme et soumis à des influences nécrobiotiques qui en amènent la destruction et la transformation en globules caractéristiques.
L'on doit donc se demander: l°pour quelle raison et sous l'influence de quelles causes l'accumulation des leucocytes, s'etTectue en un point de l'organisme? 2° quelle est la cause de leur mort? Ces deux questions comprennent les termes du problème du mécanisme de iinflammalion et de la suppuration.
La diapédèse ou issue des globules blancs à travers la paroi des vaisseaux où ils sont normalement contenus, est un stade nécessaire de la suppuration c'est le stade de la période inflammatoire; mais, si l'inflammation ne dépasse pas son premier stade et ne devient pas suj)purative, les leucocytes se dispersent peu à peu ou sont résorbés" par d'autres éléments de même nature.
Causes de la diapédèse. — Si l'on injecte, ainsi que l'ont fait de nomljreux expérimentateurs, une substance irritante aseptique sous la peau d'un animal, il se produit au point lésé une irritation plus ou moins vive tantôt suivie de formation d'abcès purulents, spontanément résorbables, tantôt au contraire non suivie d'abcès. Dans le premier cas, la diapédèse a été très abondante, dans le second elle a été faible ; mais néanmoins l'on a pu constater l'accumulation des leucocytes autour du point lésé par le liquide injecté. La migration du globules blancs a donc été le résultat de l'introduction du liquide irritant dans les tissus sains et la formation ou la non formation du pus peut être considérée comme une simple question de plus ou de moins grande intensité du phénomène. Pourquoi les globules blancs émigrent-ils vers le lieu d'injection? Ici interviennent deux explications qui, contradictoires en apparence, peuvent, quand on les envisage dans leurs rapports réciproques, se prêter un mutuel appui.
Daprès Melchnikofr (1), toutes les fois que l'organisme se sent lésé en un de ses points, il y envoie des agents de défense, qui sont les leucocytes. Ceux-ci se précipitent vers le lieu menacé, l'entourent, le circonscrivent et font de leur mieux pour détruire l'ennemi qui menace l'intégrité de l'organisme qu ils ont à charge de protéger. Parfois il meurt un grand nombre de défenseurs et leurs cadavres viennent former les globules du pus; la collection purulente d'un abcès représente donc le bilan des pertes de la défense de l'organisme vaiiMiueur. Lorsque la cause de l'inflammation est due à des microbes, les leucocytes absorbent ces derniers, les tuent et les digèrent, phénomène auquel l'auteur a donné le nom de phagocytose. Telle est la première explication et il faut supposer que, même dans le cas où l'organisme est attaqué par une substance aseptique telle que l'essence de térébenthine ouïe nitrate d'argent, il envoie des éléments de combat dont une partie périt dans la lutte, tuée par l'agent irritant, mais dont l'autre se charge de la résorption et de la destruction de tous les éléments cellulaires altérés par cet agent. La théorie de Metchnikofî, basée en grande partie sur l'observation des êtres inférieurs, les Amibes morphologiquement homologables aux leucocytes, suppose, ainsi qu'on le voit, une véritable psychologie cellulaire chez les éléments anatomiques.
La deuxième explication des phénomènes de diapedèse a pour origine les observations de Pfeffer (2) sur le chimiotaxisme . Il désigne sous ce nom, la répulsion ou l'attraction qu'exercent les substances chimiques sur les cellules vivantes douées de mouvements, et susceptibles de se déplacer. Les belles recherches de Pfeffer, effectuées tout d'abord sur les anthérozoïdes des fougères, ont été reprises et complétées par Massart et Bordet qui ont constaté les mêmes propriétés dans les éléments leucocytaires, par Vervvorn, chez les Infusoires, etc. Il résulte des travaux de ces expérimentateurs que tout agent chimique exerce sur les éléments mobiles une attraction (chimiotaxie positive) ou une répulsion (chimiotaxie négative) ; que, dans le cas de chimiotaxie positive, les éléments se dirigent tous vers le point où se trouve l'agent chimique.
Par conséquent, il est permis de supposer que dans les cas d'injections aseptiques, aussi bien que dans ceux d'infection microbienne, les leucocytes du sang se dirigent vers le lieu lésé non en vertu d'une sorte de conscience obscure du danger, mais simplement sous l'influence d'une attraction purement physico-chimique.
Lorsque l'agent chimiotaxique se trouve être un élément vivant figuré tel qu'un microbe, lesleucocytesattiréspar ses produits solubles
(1) Metchxikoff, Leçons sur rinfleuiimation. Péu-is, 1892.
(2) Pfeffer, Botanische Zeitung, IHHL ss, 90.
(3) Massart et Bordet, Le chimiotaxisme des leucocytes et linfection microbienne (Ann. de l'Inst. Past., 1891).
SUI'l'LllATIO-N. 159
ulilisenl évidoinniciil leurs in-opric-lrs plKij^ocylaiics, ils ahsorljcnl dos microbes cl jxminchI ariiNcr à les (lôlruirc enlièroiiionl ; mais la fliimiolaxic ircsl-cllc pas dans ce cas le faclciir priinordial cl csscnlici de laccumulalioii leiicocylaire?
La diapédèsepeuls'olTecluercepcndanlen dcliois dctonl a<4('Ml cliimiipic. T(»mIc lésion des lissvis, non suivie diidcclion, (;sL lesici^c d'une prolilcraliou Icucocylairc aclivc cl l'on sail, après les recherches de W'aldcvcr suilcs luuicurs, <pie la prolilcraliou conjonclive préparatoire n'csl aulre chose ([ue l'accuiunlalion, aulour du lissu ncoplasique, d'un grand nond)re de cellules migrai rices qui dciruiscnl les tissus sains et conslilueiii une zone périphci-i(iue, l'avorablc au développcmenl du lissu néo|)lasi(juc. Phagocylose cl chimiolaxisme peuvent cgalemenl se disputer Ihonneur d"expli{|ucr le phénomène. Il faut constater toutefois que dans le cas des tumeurs, par exemple, les globules blancs du sang jouent non un rôle prolecteur mais au contraire un rôle éminemment nuisible à l'organisme. Les troupes passent à l'ennemi en favorisant la marche en avant par le déblaiement du terrain d'opération.
Formation du pus. — L'on a vu que les expériences faites en vue de provoquer des suppurations aseptiques avaient donné des résullats contradictoires. Les uns, Straus (1), Scheuerlen (2), Biondi (3), n'ont jamais obtenu de pus sans microbes par des injections aseptiques d'essence de térébenthine, de nitrate d'argent, d'huile de croton,etc. Lesautres, Councilmann (4), Grawitz (5), produisaient par les mêmes procédés des foyers purulents spontanément résorbables. Peut-être peut-on concilier ces contradictions, en remarquant un point commun aux observations des deux groupes, à savoir l'irritation, et dire que, dans les premiers cas, les tissus lésés ont été résorbés par diapedcse des globules blancs au fur et à mesure de leur mort, tandis que, dans les seconds, la substance irritante a déterminé la mort d'un nombre suffisant d'éléments migrateurs pour former une collection purulente plus longue à déblayer. Quoi qu'il en soit, dans les cas d'injections aseptiques, suivies d'abcès, ceux-ci ne s'ouvrent pas au dehors.
Klebs (6), en fdlrant du pus et en injectant d'une part, le liquide fdiré, d'autre part le résidu de la fdtralion, démontra que ce dernier seul possédait le pouvoir pyogène. Rapprochons cette expérience
(1) Straus. Du rôle des microorganismes dans la production de la suppuration. {Soc. de hiol., 1883).
(2) ScHECEBLEN, Dic Entstcliun^ und Erzengung der Eiterung durch chemische Arzneiniittel {Langenbeclis Archiv. Bd. XXXII, 1885).
(3) BioxDi, Contribuzione airetiolot,na délia suppurazione Riforma medica, 1886).
(4) Councilmann, Zur Aeliologie des Eiterung ( ViVc/ioit^'s Archiv, 1883).
(5) Gra-witz, Ueber die Ursachen den sub cutanen Entzundun^' und Eiterung: (Vij'chow's Archiv, 1887).
(6) Klebs, Beitr. zur path. Anatomie der Schusswunden. Leipzig, 1872-1873
lie celle de von Chrislmas (1), qui délermina la i'ormalion d'abcès aseptiques par rinjcclion de produits solubles stérilisés, obtenus de cultures de microbes pyooènos et nous verrons que, si le pouvoir pyogène proprement dit peut être attribué au produit soluble, celui-ci agit simplement à la façon des substances irritantes, par cbimiotaxie, et que seuls les microbes pyogènes par leur sécrétion continue, sont suscet)libles de provoquer une diapédèse également continue. C'est de cette action simultanée, diapédèse ininterrompue d'une part, sécrétion constante d'aidre part, (puM'ésulte la lutte entre le microbe pyogène et le globule blanc. Cette lutte ne se termine que quand les tissus graduellement détruits par l'invasion laissent une libre issue au produit soluble. Celui-ci s'écoulant au dehors, l'action chimiotaxique qu'il exerçait dans le voisinage (^esse de se manifester et de même aussi la diapédèse.
Microbes pyogènes. — Existc-t-il des microbes spécifiques du pus? D'une façon absolue, cette question peut être résolue par la négative; car,, puisque l'on peut obtenir des suppurations aseptiques, il faut bien admettre que le microbe n'est pas l'élément générateur du pus et que seule sa sécrétion, agissant à la façon d'un agent chimique aseptique, détermine le processus de la suppuration. %^°c S% D'une façon relative, doit-on dire que seules certaines ^f'^MpM^Ési'- espèces de microbes, possèdent la propriété pyogène °W W *I^^' serait refusée à d'autres espèces ? Il existe incon-
testablement des espèces microbiennes et en parlicu-
Fig. i. — Stapliy- jjgj, ^gg microcoques dont la présence est à peu près lococcus pyo- ^ * ^ '
fi;encs aurcus. constante dans presque tous les abcès. Tels sont les
Staphy lococcus pyoyenes aiireiis [ûg A), pyogènes albiis
et pyogènes cilreus que certains auteurs ne veulent considérer que
comme trois variétés d'une même forme, le Slreplococcus pyogenes['2),
les Microcciis pyogènes leniiis, cereiis allnis, cereas flaviis, pyosepliciis.
La pyogénie n'est toutefois qu'une qualité accidentelle, une fonction temporaire dévolue à certains microorganismes, à l'occasion d'un degré de virulence plus ou moins déterminé.
Ainsi, l'agent par excellence de la suppuration, le streptocoque pyogène, perd son pouvoir pyogène quand il se cultive dans certains tissus, comme dans le derme, où l'inllammation diapédétique qu'elle produit est connue sous le nom d'érysipèle. Le môme germe (Letulle, p. 139, Y inflammation), inoculé par un procédé quelconque au niveau des organes génitaux internes de la femme en couche, produit, suivant diverses causes impossibles à préciser, ici la péritonite puerpérale suppurée, l'infection puerpérale seplicémique suraiguë, ailleurs l'endophlébite Ihrombosique qui ne suppure pas souvent ou
(1) Von Ghuistm.ys, Recherches dans la suppuration (A ?ui. de VInst. Past.,
(2) Voy. p. 118, la figure Slreptococcus erijsipelnUs.
SI IM'UUATION. 161
r(Mi(l<>cnnlit(* vô^(''lanl(Milc('i"(Mis(' ([ui no suppuro jnnnais. Pai- conlro, la sii[)purali()ii pcnl se dévcloppci' sous riiiniiciicc de mici'oorganismos(|iii ne soiil pas liahiliiclIciiKMil pyogènes.
(Vosl ainsi (pic la loiinalion du j)ns poul èlro duc aux luicrohos saprot»viicsd(' Hoscnbach, bacille pyogcno Iclido do Passol, loplolhrix l)uccalis, uiicroc()({uo Iclra^cno dy^ (lall'ky, haclerium coli commune (rKschoricli. bacille lyphi(pu> d'Ebcrlh, pneumocoque de Talanion- Fraenkol, pncuuio-bacille tle Friedlaender, bacille lélaniquc de Nicolaïer, bacille tuberculeux i\o Koch, zooglées do IMalassez cl Vigiial, à VAspcniillus; fiimi;/alus ('\î\ raclinoniycèlc. La lisb' do ces niicroori^anisnios racullaliveuieni py()i>ènes déinonlre bien ([ue la |)yogénie nesl pas un(> l'onclion exclusivoinoni réservéeà certains microbes ([ue Ton croyait spécinques.
Histologie du pus. — Le li«[ui(le purulent conlieni, disséminés sans onb'o, une série délémenls pyoij;ènos donl les plus importants sont les leiicocijles polynucléaires que nous étudierons tout à llieure. A côté d'eux dos éléments mononucléaires, cellules de la lymphe, lymphocytes, dc^élémenls embryonnaires provenant soil des leucocytes diapédésés, soit dos cellules fixes de la région on voie de prolifération exubérante, puis, dos cellules fixes, irritées, déformées, des enclothéliums, de^ cellules adipeuses, vidées de lonr contenu, des débris de capillaires sanguins et lymphatiques, déivuiisei rompus dans le foyer purulent, enfin des reliquats des tissus attaqués par la suppuration : libres musculaires, fibrilles connectives et élastiques désagrégées, ainsi que dos blocs fragmentés de fibrine exsudée en même temps que les globules blancs.
Les leucocytes sont les éléments fondamentaux de la purulence. Étudions quels sont leurs caractères spéciaux.
Les cellules blanches revêtent, dans le pus, deux types : les unes sont grosses ; les autres, petites.
Les premières sont les plus nombreuses ; elles ressemblent à s'y méprendre, aux glol>ules blancs du sang. Beaucoup sont mortes, sphériques, à surface mate et granuleuse. Sous Tinfluence de l'acide acéti(pie, apparaissent nettement un ou plusieurs noyaux ainsi que des substances incluses : microbes pathogènes, fragments de cellules mortifiées, et même des cellules blanches entières. Ce sont ces cellules que Metchnikoff, dans l'exposé de sa théorie de la phagocytose, a désignés sous le nom de microphages et de macrophages.
Mais bientôt la graisse envahit les globules blancs du pus, sous forme de fines granulations qui donnent au leucocyte un aspect granuleux et opa(iuo, caractéristique. Celte dégénérescence graisseuse est la mort habiluelle du globule purulent ; plus rarement ce sera la dégéné rescence muqueuse, donnant au globule un aspect vitreux et vacuolaire qui précède sa dissolution dans la masse du li(iuide qui le baigne.
Traitiî i>e chirurgie. I- 11
162 A. RICARD. — COMPUCATIONS DES TRAUMATISMES.
Lcgloltiilo (l(''^(Mi(''i'o, s(> (lt''sagi'ègo ; sa ^riiissc (loi le dans le sérum (4 lui (loiiiic sa coiisislanco onctiuMisc caraclérisli(|U(\
Lc?<pelils globules hhiiu-s du pus, types des éléments embryonnaires, ne lardent pas à pi^rdic leur protoplasma périnucléaire ; leur noyau se trouve dénudé, se framinente et se perd dans la masse. Ces microcytcs très \i\anls s'accunudent de pr(''réi'en('e aulour des éléments accessoires du pus.
Skhum du pus. — Tous ces éléuuuils soni eonlenus <lans un liquide jdus ou moins riche (Ui (lUnimine. On y renconti'e aussi une quaulilé variable de fibrine sous forme de petites masses lloconneuses ou lilamenteuses, chargées de cellules purulentes. Sous le champ du microscope, la filtrine appai-aît sous forme de fibrilles enchevêtrées et comme feutrées. Dans le pus vieux, elle disparaît sous forme di; ^ranidations graisseuses.
GhimicpuMuent, le pus contient ou peut contenir les éléments suivants : U'eau y entre pour 9.'}7 à U7() pour 1(»()0, puis des sels, phosphates, sulfates et carbonates, mais principahunenl (bi chlorure de sodium dont la (juantib'' peut varier de 3 à 5 grammes. — Des malières (dbumino'ides : serine, globuline, peptones, des leucomaïncs, des jdomd'incs, variajjles sui\anl l'agent pathogène, et enfin des corps gros.
Tel est le pus, sa genèse, sa com|)osilion et ses principaux caractères. Il nous (!st maintenant facile de comprendre comment la supj)urnlion peut venir compliquer les diiïerenls traumatismes.
Étiologie. — Si, dans les expériences de laboratoire, il est possible de déterminer une sécrétion purulente stérile et indépendante de tout microorganisme, il n'en est pas moins vrai, qu'au point de vue chirurgical, toute suppuration est d'ordre scptiqueet reconnaît, pour cause constante, linoculation et la culture de microbes pyogènes au niveau du foyer de suppuration.
L'expérience de cha(jue jour letlémontre; une plaie, chirurgica- Icment faite sur des tissus préalablement rendus aseptiipu's, ne doit pas suppurer et ne sup|)ure pas. Mais les traumatismes accidentels ne se présentent pas dans les mêmes conditions que les traumatismse chirurgicaux. Produits par' des instruments septiffues, à travers des vêtements infectés, ils atteignent et blessent des téguments qui ne sont jamais en état d'asepsie vérita])le; de sorte (pu^ l'inoculation du microbes pyogène peut se faire par les instruments, les vêtements ou les téguments mêmes du blessé.
Cette infection de la plaie se fait le plus habituellement par le streptocoque ou le staphyloco({ue, isolés ou associés, mais elle peut se combiner à l'introduction d'autres germes pathogènes, comme le vibrion septi(pie (de Pasteur), le bacille du tétanos de Nicolaïer, etc. Aussi l'infection d'une surface traumatisée est-elle souvent complexe. Ce qui explique la longue liste de complications septiques que
srprruA'rio.N. i63
nous (lovons rliidicr. I. a sii|»|>iir;ilion iiV-laiil (|iic riiiic des formes de riiircclion des plaies.
Symptômes. — La sn|)|)urali()ii peut (Mrc superlicicllc an niveau dune plaie ou réunie en une colleclion plus au moins iti'olDiiile (pii pi'end le nom ddhccs.
Ouand une plaie iloil suppurer, elle présente dillerents signes, préciu'seurs de la snppin'ation. Ce son! les signes de rinllammalion, les bords de la plaie selumélienl, s'indurenl, prennent une eoloration rouge vil", doni la teinte va en se dégradant pour se perdre rapidement sur les téguments sains. ('(dt(; zone rouge qui encadre la plaie est dune coloration d'autant j>lus vive, et d'une étendue d'autant plus grande que linfeetion est plus intense. Tanl(M, elle se borne à une aréole rosée de quelques millimèlres ; tantôt, au contraire, c'est une large zone rouge vif qui s'étale à quelque distance. La surface de section est ecchymoli(pic, ponctuée d(^ points noirâtres, boursoufflée, d'aspect irréguliei-.
Ces bords sont douloureux, spontanément et au loucher. Les blessés sont tourmentés par un sentiment de chaleur cuisante, pulsalile ; dune sensation de constriclion souvent fort pénible, avec des battements isochrones aux contractions cardiaques.
Ces dilïérents symptômes, plus accentués lorsque la suppuration est profonde et élendu(% avaient été bien nettement séparés par les anciens, et douleur, liimear, chaleur et rougeur étaient les signes cardinaux de l'inflammation des })laies.
Sur les bords des tissus sectionnés apparaît la sécrétion purulente; son abondance est variable et proportionnée à linlensité et à l'étendue de la plaie. Le pus est hal)ituellement jaune clair, parfois jaune verdàtre, on lui a vu prendre des colorations plus rares jaune orangé (suppupuration hépatique) ou bleu verdâtre désigné habituellement sous le nom de pus bleu (bacille pyocyanique de Charrin). Sa consistance est huileuse, onctueuse et filante. En général, il est homogène, bien lié.
Dans d'autres cas il est plus fluide, plus séreux, il contient des grumeaux blanchidres, floconneux, ou caséeux; parfois ce sont des détritus grisâtres et fétides. Il est dit alors sanieux.
Parfois enfin, il est à peine coloré, presque transparent, très filant et très épais, c'est le muco-pus qui provient de lésions glandulaires. Ces caractères physifjues du pus ne sont pas sans présenter quelque intérêt. Ce n'est pas sans raison que les anciens appelaient pus louable et de bonne nature, le pus épais et bien lié ; il est en elïel l'indice d'une infection moins intense et moins profondément destructive. Si le pus est sanieux et mal lié ; c'est qu'il a subi dans son foyer d'origine l'action dissolvante de certaines substances acides ou alcalines. Il est l'indice de lésions chroniques ou subaiguës : lésions osseuses, néoplasmes.
VV, A. RICARD. - f:O.MP[,ICATIONS DES TRAU.MATlSMIiS.
La couleur du pus nesl pas non j)lus sans pn-sciilci- (piclquf inlérèl. Ksl-il jaune d'or! Il est probahlc sauf une coloration arlilicicllc par les «''Icmonls de la liil<-. que réh'Tnont pallio<i:rnc est consliliir par le slaphvlococpic doré. Le pus bleu est dû à la culture du bacille j»yoevani(jue; le pus blane laiteux serait causé par le staphylocoque blanc. Mais ce seiail - illusionner (pie de penser faire ainsi un diagnostic suffisant de la Jialure baclériologicpie du pus. Ia-^ cwU tures et l'examen microscopiques sont indispensables.
Sur 1rs bords «liinr |ilaie, la suppuration peut être plus ou moins jH-r.^istante, suivant «pie lorganisme est jjIus ou moins rélVactaire et les tissus plus ou moins résistants. En général, à moins de complications sepliques nouvelles rpie nous étudierons plus loin, il se crée une yjarrièrc de bourgeons charnus, grâce à laquelle va se faire la cicatrisation (pii, dans ce cas, a lieu parser-Mi^lr ml. ni ion. L.i stnieture et les ])ropriétés de celle membi-ane granuleuse sont les mêmes (pjc celles que nous décrirons à joropos de la membrane jiufxjénique des abcès.
Lorscpie la virulence microbienne est éteinte, la siqtpuralion se tarit el le véritable travail de cicatrisation s'elïectue.
Le pronostic de la suppuration est fort variable. Complication s.'ms importance dans nombre de cas où l'infection est modérée, et l'organisme résistant, la suppuration n'est vraiment, <lans ces cas, qu'un procédé défectueux, il est vrai, mais un proe('(|('- de gnérison ; c'est une maladie utile (Letulle) (\).
Mais comme ce procédé de gnérison est toujours |)lus lent, comme la cicatrisation qui le suit est souvent vicieuse el surloiM comme il est impossible de doser el de diriger l'infection (pii le crée et l'accompagne, on doit toujours chercher à l'éviter; et, si l'on a échoué, faire^ tous SCS elT(M-ls j)our réduire la suppuration au mim'mum de virulence et de durée. Comme nous le verrons j)liis tard, des conjplicalions générales redoutables peuvent |»reinlre naissance dans des foyers de sup[)uralion d'insignilianle allure.
Kn résumé, la suppuration est un mode de tiaitement spontané employé pailorganisnie |)onr lutter conlr(; l'infectifui. Ce n'est pas la suf)|)uralion <jni est le danger, mais rinfe<;lion (pii lui a donné naissance. I)ii-eque l'on combat la sup|)Ui'ation, est donc, au point de \ ne lie la |iallin|<)gie générale, une expression défectueuse surlaquelle il con\ient de s'entendre. Ce (piil faut eond)atti-e el traiter, c'est l'infeelion causale.
Traitement. — Le Irailement c^\ j)ropliylaclique et curatif.
Le Irailement prophylactique est de beaucoup le plus puissant. 11 est plus facile d'éviter la suppuration que de l'arrêter une fois produite.
(1) Li;tl-i,m;, Pu'^ et siii)])Urution, p. ls9.
.\iu:i':s ciiAiDs. k.ô
Nous n";»vons pas h |)arli'r ici des iiil(M-V(Mili<)iis oprraloiics cl des prccnillions usuelles (lesliuces à r\ileiies couiidicalious sepTupies des Irauuialisuies cliii'ur^ieaux. l.'dscjtsie <lu eliirur^ieu, de ses ius- Iruuieuls, lasepsie de la région oi»éraloirc souL aujourdliui de praliijue vuliiaire. Mais daus les cas de Iraumalismcs accidenIcN. les coudilious (lasepsie soûl rareuieul réalisées et la plaie esl pi'es(pu' toujours iuleclée, dès le uu)iueut luèiue de sa prodiictiou. Aussi, ue pout-il]»luss'ai;ir delraileuieiilascplicpu', il faut recouiirà 1 aiilisepsic, nettoyer par de tarauds lavages les plaies souillées, les déhanasser <les corps élraui;-ers, l'é^ulariser les j)arlies uiori idées, iuipré^iier la plaie de solulious anlisepli(pu>s, éuergiques, solulious dacidcî phénicpu', de sid)liu\é, de chlorure de ziuc. Ne pas craiudre de débrider, d'élaler au i>rau(l jour tous les prolougeuu'uls, toutes les aufracluosilt''s du foyer li-auuiali(pie.
Lors([iu' le uclloyai^'c aura été jui,^é suCfisaul, il convieudi'a de réuuir et de l'cuiettre eu rapports les tissus trauuiatisés.
Ici se pose la (pu'stiou du drainage. Que ce drainage soit assuré par le véritable draiu eu caoutchouc ou par des uièches de gaze médicamenteuse, il est souuiis aux mêmes lois :
Si Le chirurgien juge que le foyer lrauniali<[ue est complètement et absolument désinfecté, que les i)arlies divisées peuvent facilement s accoler, il peut et il doit réunir la plaie dans toutes ses parties;
Si la désinfection est probable, mais non certaine, il devra recourir à la réunion partielle et s'aider du drainage ([ui, eu s'opposant à la réteution des liquides septiques, localisera liiifectiou (pii n'aura pu être évitée;
Eufin, si le foyer traumati([ue est déjà en pleine supi)uratiou, si la désinfection est reconnue insuffisante ou impossible, Tabsence de réunion, le drainage large, un pansement antiseptif[ue huuiide, fré- (|uemment renouvelé, telles seront les grandes ligues du traitement de l'infection suppuralive.
ABCÈS CHAUDS. — Lorsque liufection n'a pas lieu seulement à la surface d'une plaie, mais qu'elle est portée dans la profondeur des tissus, le li(piide ])urulent se réunit en collections désignées sous le uoui (Vdhcès.
Anatomie pathologilîue. —Au centre du foyer iufectieux, la charpente conjonctive s'est elfoudrée, les tissus se sont ramollis et détruits et qu'il s'agisse d'un abcès microscopique ou dune vaste collection purulente le processus est toujours le même.
Ou bien la siqipuration augmente par la prolifération incessante des microbes pyogènes et l'arrivée proportionnelle de nouveaux leucocytes ; ou bien la suppuration s'arrête ; l'organisme sait résister et enkyste le pus en édifiant autour de la collection une membrane de protection qu'on a appelée membrane pijogénique. Cette limitation du
166 A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMi:S.
foyer inCoclioux ncst pas toujours une victoire définitive de l'organisme ; mais, sauf des complications à distance, elle doit èlro considérée comme le début des phénomènes de guérison. Toutefois elle peut être détruite par les microbes et se laisser pénétrer par leurs toxines.
Sa face interne, celle qui est en contact avec le pus, est formée d'une couche superficielle d'amas leucocytiques, morts ou Avivants, reposant sur une couche conjonctivo-vasculaire, proliférant et organisant un tissu de granulation. Au niveau de cette zone cicatricielle*, les éléments connectifs muqueux aidés des cellules blanches, sont en proie à un travail hyperplasique très intense; leur noyau présente tous les stades de la karyokinèse.
A la surface de cette membrane, se passent d'importants phénomènes d'osmose et dexosmose. Elle déverse dans l'abcès de grandes quantités de glolmles blancs, et en résorbe d'autres, morts ou vivants, et chargés ou non de microbes.
Dès que le pus est collecté, quels que soient son siège et sa nature, on note une tendance à l'élimination soit vers l'extérieur soit vers une cavité viscérale rectum, vessie, péritoine, etc.).
Les organes et les tissus voisins dune collection purulente réagissent différemment. Les organes creux, la vessie, l'intestin, l'estomac se laissent envahir par l'infiltration des leucocytes ; leurs parois se ramollissent et finalement se perforent. Les évacuations d'abcès pelviens par le rectum, le vagin ou la vessie sont d'observation courante. Les séreuses, à moins d'être surprises par un envahissement subit, se défendent et résistent davantage. Elles isolent la cavité purulente par une couche de fausses membranes épaisses. C'est ce rempart qui protège la cavité péritonéale contre la perforation de l'appendice ou la rupture d'une trompe purulente. Le mécanisme de sa formation sera étudié avec soin à propos de l'inflammation de chacune des membranes séreuses.
Le périoste protège les os efficacement contre les suppm'ations voisines. Il s'épaissit, la couche sous-périostée s'infiltre et prolifère. La surface de l'os peut même présenter des petites rugosités néoformées, et il est exceptionnel de voir le périoste se perforer et se décoller sous l'infbience d'une suppuration formée en dehors de lui. Lorsque l'on trouve de pareilles lésions, et que le périoste est baigné de pus sur ses deux faces, on peut en conclure (pie l'origine de la suppuration a été primitivement sous-périostée.
Comme les aponévroses et les tendons, les nerfs avec leurs enveloppes fibreuses résistent à l'envahissement de la suppuration. lien est de même des artères qui restent longtemps intactes au milieu d'un foyer purulent; toutefois Ch. Monod, dans un mémoire remarquable, a relaté trente-sept cas de perforation, par ramollissement des parois, d'artères baignant dans un foyer purulent. Depuis, de nouveaux cas
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oui (''l('' |»iil)li<''s. Mîtis ils «IcviiMiiiciil de inoiiis en moins rir(|M('iils. C.(>s perforai iniis arUM'icllcs s"ol)S('r\ riil à la siiilc de su|)|)iirnlions clir(tiH(|urs,cH)iinn(Mlans rosli'oinyélil(',ou très virulenl('s,c()ininc dans 1(> |)hloi»-m()ii dilTiis. l^llcs soiil souvonl favorisées par nn eonlacl anormal soi! ave<- un corps élran^'er, soil avec un sé<pieslre ou un sim|tle lnl)e à drainai^c.
Les veines sonl plus fn-cpiennuenl iidluencées par 1(î voisinai^c dun foyer de suppuration. On a incriuiiné la minceur des parois, Tabsence de halleuHMils. Leur paroi externe s'enflamme laeilemcnt et rinlection se i)ro|)aLi(' de là à la lunique interne. La llironibose est l'aboutissant lialiilucl (le ce! envahissement des parois veineuses. L'évolution de celte llirondiose infectieuse variei-a d'a})rès la nature el l'intensité de l'infeclion cansale.
La pln|)ail des eollections purulentes ont une tendance à se dirig'er vers la peau. On ne connaît pas encore très bien les lois qui régissent cette progression du pus vers la surface du corps. On a invoqué la moindre résistance de certains points des téguments; l'inégale résistance des tissus normaux, des trajets cellulaires préexistants, des gaines veineuses, musculaires, etc. ; l'action de la pesanteur, Tinfluence des mouvements, etc.
La membrane pyogénique, précédée d'une zone inflammatoire défensive, recule devant le pus, se détruisant et se reformant sans cesse autour des empiétements parasitaires; la peau, comme les tissus voisins, finit par adhérer, par être envahie, infiltrée dans ses couches profondes, souvent décollées par la fonte purulente du tissu sous-cutané. L'épiderme est une derîiière barrière à franchir ; souvent il se laisse soulever par le pus, et l'abcès est dit en boulon de chemise, en bissac.
Que l'abcès ait été incisé par le chirurgien ou ouvert par les seuls efforts de la nature, le pus s'écoule aussitôt, mais pour se reproduire incessamment. La membrane pyogénique est en butte à une diapédèse excessive ; elle a souvent à lutter à ce moment contre de nouveaux microbes venus du dehors (infections secondaires) ou apportés par des instruments malpropres. Ces associations exaltent la virulence des microbes, ravivent et multiplient les causes de désordres. C'est là une complication provenant d'un traitement défectueux.
Habituellement, après l'ouverture, le tissu embryonnaire de la membrane pyogénique, se couvre de masses de bourgeons charnus de plus en plus volumineuses qui comblent la cavité, et se fondant les uns avec les autres finissent par déterminer la réplétion et l'adhérence des parois de l'abcès. Cette masse bourgeonnante qui a comblé tous les interstices se transforme peu après en tissu de cicatrice : c'est la guérison définitive.
L'évacuation du pus collecté n'est pas fatale. Exceptionnellement le pus peut être résorbé par les voies lymphatiques et par la^phago-
168 A. RICARD. — COMPIJCATIONS DKS TRAUMATISMES.
cvtose ; la n''sorplion pout Olre complète ou limitée à la partie liquide du pus, les globules, en dégénérescence gradulo-graisseuse, s'enkystent sous forme d'un mag-ma caséeux, ou s'émulsionnent en un liquide stérile d'aspect chyliforme. Ce foyer de suppuration éteinte est, il ne faut pas l'oublier, un point d appel pour de nouveaux germes pathogènes. Il explique les réinfeclions secondaires si fréquemment observées à la suite de certaines suppurations osseuses (ostéomyélite prolongée de Lannelongue). Ces rappels peuvent être de véritables réinfections sous rinfUience de maladies générales, ou un réveil de germes dont la virulence était incomplètement éteinte (microbisme latent de Verneuil).
Étiologie. — L'abcès se forme sous rinfluence des microbes pyogène*«, dont nous avons énuméré la liste plus haut. Ces microbes peuvent pénétrer dans les tissus par ejj'raclion. C'est le type de l'abcès de cause traumatique ; le microbe est porté par l'instrument vulnérant qui en était primitivement chargé, ou qui s'en est chargé en traversant la peau, qui cache dans ses tissus glandulaires ou à sa surface les microbes pathogènes. En même temps, le traumatisme, en désorganisant les tissus, diminue leur résistance et favorise l'évolution des germes qu'il a introduits.
Les microbes pyogènes peuvent encore être apportés par emholisation, ou bien, d'une troisième manière, par progression le long des condiiils naturels. (Letulle.)
Enfin, dans certains cas, les microbes pyogènes sont apportés par une substance contenue dans l'économie, et elle-même habituellement ou anormalement infectée. Dans ce cas on désigne souvent les abcès, d'après leur contenu, sous le nom d'abcès urineux^ tV abcès stercoraux, etc. On a trouvé le pus mélangé à la bile, au sang, au lait, on y rencontre des corps étrangers, des fragments osseux, des helminthes. Mais, quel que soit le contenu surajouté, que ces microljes pyogènes soient venus seuls et directement apportés par le traumatisme, ou qu'ils soient introduits, véhiculés par un liquide ou transportés par un corps étranger, la pathogénie des abcès chauds reste la même. Là où il y a du pus, il y a eu apport de microbes pyogènes.
Symptomatologie. — Les symptôinesde l'altcès, lorsqu'il est superficiel, sont ceux de l'inflammation banale : douleur, tumeur, chaleur et rougeur; il faut y joindre un état fébrile, et des symptômes généraux variables suivant l'intensité et l'étendue de l'infection.
La douleur, parfois peu violente, est le plus souvent intolérable ; elle prend le caractère de battements pénibles, d'élancements que les malades comparent à des coups de couteau. Cette douleur pulsalile est caractéristique.
La région atteinte se tuméfie. La surface des téguments est soulevée par une masse arrondie, ferme, puis pâteuse et enfin fluctuante. Cette fluctuation est parfois fort difficile à percevoir. On sait qu'elle
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s'oblionl on appuyant la pulpe d'un ou de deuxdoi^ls d'une niainsur la surface de la liunéfaclion pendant (jue deux doigis de l'aulre main |)ressenl sur un point opposé, ('elle sensation (pie l'on ne saurait déci-ii-e, et (pii doil s"a|iprendrc au lit du malade, esl plus ou moins évidente, plus ou moins trompeuse; l'abcès esl-il superficiel? elle sera des j)lus nettes. Esl-il tendu ou profond? elle sera difficile à percevoir et une main peu exercée ne reconnaît souvent (pi'un empâtement plus ou moins dur, ou de la rénitencelàoù un doigt plus habile <lémas(pi(M-a la llucl nation. Par contre, dans d'autres cas, linliltration des parties molles ([ui recouvrent un foyer enllammé, peut faire croire à tort à un<^ collection llucluante ([ui n'existe pas. Ce sont là des diflicidlés de j^ralicpie dont rex])érience |>ernu«t seule <le IrionipluM'.
('elle lliicl nation (^st ])lus facile à percevoir au cenli-e même, au sommet de la partie tuméfiée; la périphérie restant toujours dure ou pâteuse, et se dilTusant insensiblement dans les tissus sains périphériques.
La tuméfaclion est un des signes hal>ituels de l'abcédalion. Celte tuméfaction, très nettement saillante quand la collection est superficielle, est plus étalée, en quelque sorte dissimulée, (juand lajjcès est profond.
Les téguments qui recouvrent l'abcès sont rouges, d'un rouge vif ou foncé; mais, celle coloration n'existe que lorsque l'abcès, ayant envahi le tissu sous-culané, la peau elle-même participe aux phénomènes inflammatoires; l'abcès est-il profond, sous-aponévrotique, la peau peut rester normale, ou bien être immobilisée par l'œdème pâteux et dur qui infiltre les mailles du tissu cellulaire. Il en est de même pour la chaleur anormale que présente la région abcédée. Cette chaleur est d'autant moins perceptible à la main que l'abcès est plus profond.
L'abcès, ainsi que nous l'avons vu plus haut, a une tendance naturelle à l'ouverture spontanée, et cette ouverture se fait le plus souvent à la peau. Dans ce cas, les symptômes deviennent chaque jour plus apparents. Ouand l'abcès fuse vers les parties profondes, les signes varient suivant chaque région et d'après les organes envahis. Il est impossible de décrire ici les symptômes qui viennent se surajouter. Nous ne pouvons avoir en vue, dans ce chapitre, que les abcès communs du tissu cellulaire.
En dehors de ses symptômes locaux, labcès s'accompagne presque toujours de symptômes généraux, bénins ou graves. Ils tiennent à la nature infectieuse de l'abcès; ils doivent donc varier suivant l'intensité de la virulence des microbes pyogènes et la quantité de ces microorganismes.
Ces symptômes généraux constituent le cortège ordinaire des différentes infections : fièvre, frissons multiples et répétés, malaises
généraux, coiirhature, céphalalgie, inappélence, élal gastrique, etc.
Contrairement à ce que nous avons dit pour les symptômes locaux, ils sont habituellement plus marqués dans des collections profondes que dans les abcès superficiels.
Ces symptômes sont la conséquence de la réaction vive par laquelle l'organisme cherche à se débarrasser des microbes pathogènes qui l'ont envahi ; aussi se calment-ils, en général, dès que la collection purulente est formée. En même temps, la tuméfaction, jusqu'alors tendue et résistante, s'est tout à coup ramollie, devient pâteuse et même fluctuante. Ce phénomène, en apparence paradoxal, n'a rien qui doive nous surprendre, puisque nous avons vu plus haut que l'établissement de la suppuration était une première victoire de l'organisme sur les microbes pathogènes ; et que la formation de la membrane pyogénique n'était autre chose que l'établissement d'une barrière, fragile encore, destinée à isoler de l'organisme l'agent infectieux et les toxines qu'il sécrète.
Mais les phénomènes généraux ne sont pas toujours liés au seul abcès qui nous occupe; à côté de lui, il existe souvent d'autres localisations septiques ; l'infection peut s'être généralisée. On comprend que, dans ces cas, leur intensité soit des plus variables.
Il existe toutefois une catégorie d'abcès dont l'évolution lente, apyrétique, presque latente, constraste avec l'évolution aiguë de l'abcès chaud classique. Ces abcès, à allure chronique, ont été dénommés abcès froids, par opposition avec les abcès chauds ordinairement observés. Presque tous ces abcès froids, on le verra plus loin, sont de nature tuberculeuse; quelques-uns d'entre eux, cependant, sont des abcès à microbes pyogènes, et dont l'évolution a présenté cette allure torpide qui leur a valu leur nom. Ces collections purulentes, rares d'ailleurs, seraient dues à des microbes peu al)ondaiits, dont la virulence est atténuée (Nepveu, Ogston, Daudois). Reclus a relaté des cas d'abcès chroniques du sein, qui n'étaient pas tuberculeux. On en trouve encore à la suite d'éruptions furonculeuses : ils sont en général petits, mous et arrondis. Toutefois ce sont là des exceptions, et en clinique, abcès froid est presque synonyme d'abcès tuberculeux.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'alx-ès est facile quand la collection est superficielle; difficile quand elle est profonde.
Dans le premier cas, les symptômes sont des plus uets, le chirurgien les voit successivement se (h'-rouler, il attend la fluctuation qu'il prévoit et ([u'il reconnaît dès la collection formée. Pour ces abcès, nulle hésitation.
Pour les abcès profonds, il en est autrement. Qu'il y ail, dans l'épaisseur des tissus, une masse inflammatoire, là n'est pas la difficulté. Le seul point délicat est de savoir quand la suppuration aura envahi ce foyer inflammatoire. On a voulu faire le diagnostic d'après
ABCI'S CIIAIDS. 171
les syni]>lùnios <;vnôraux. Y a-l-il eu de pelils frissons n'-pélés? les syni|)l»'nnes i«(Miéraux se sonl-ils amendas? c'est qu'alors le pus est colleclé. Mais ce n'esl là (pi'unc probahililc.
La fUictualion esl le signe palhognomonicjue, (jui ne lioinpe fj;ucrc quand elle a été précédée des syniplùmes liahiluels des inllammalions suppuralives; mais souvent c'est un signe lardif qui! \\o convient pas d'attendre pour poser le diagnostic.
L'expérience de chaque jour montre (juil est des cas où les cliniciens les i)lus consommés ont commis des erreurs, soit en méconnaissant des abcès, soit en prenant pour tels des afïections tout dissemblables.
Des lipomes, des tumeurs sarcomateuses à évolulion rapide, des kystes de toute nature, des anévrysmes, des gommes syphilili(pies. et bien d'autres afïections encore, ont été prises pour des abcès. On trouvera ce diagnostic exposé à propos de chacune des allections qui peuvent prêter à Terreur.
• On a voulu diagnostiquer la présence du pus dans un foyer infecté d'après la durée des phénomènes inflammatoires. Mais il ne saurait y avoir rien de précis à cet égard ; la collection se forme daulant plus vite que l'agent infectieux est plus virulent ; si en moyenne la suppuration demande huit à dix jours pour naître et se collecter, on l'a vue dépasser ces limites de beaucoup ou ne j)as les atteindre. La durée de l'évolution peut être un signe de présomption, mais non un signe de certitude.
Quand la fluctuation franche n'existe pas encore, le clinicien peut affirmer la présence de la collection purulente, soit par la constatation d'un point plus ramolli, moins consistant au milieu de la masse inflammatoire qui reste dure. De même, lorsqu'à la suite de phénomènes phlegmasiques profonds, on voit la peau rougir, devenir adhérente et conserver l'empreinte du doigt qui la presse, on peut affirmer qu'il y a, dans la profondeur, formation purulente.
Il est un mode d'exploration simple et pratique qu'on ne doit jamais négliger dans les cas douteux : nous voulons parler de la ponction exploratrice. Grâce à elle, bien des diagnostics ont pu être établis, et d'inutiles interventions évitées.
Pronostic. — Le pronostic de l'abcès chaud est bénin. Il ne devient grave que si l'abcès n'esl qu'une des manifestations d'une intoxication plus générale, le premier stade d'où va partir l'infection. Son pronostic est encore aggravé par son étendue, ses rapports, sa migration près d'organes importants.
Il est impossible d'établir ici le pronostic complet de l'abcès chaud, et de mettre sur le même pied de comparaison l'abcès cérébral et l'abcès sous-cutané. Il y a dans l'appréciation de la gravité dun abcès des facteurs fort variables: non seulement la qualité du pus, sa virulence et la toxicité des microbes pyogènes, mais encore la résis-
172 A. RICARD. — COMPIirATIONS DES TRAU.MATISMES
lanro varialjlc «lu iiialafit- ; le si»-<4»; cl les rapports <Je labcès, son (''VOliilioii vers la superlicie ou vers des organes profonds dont la conlaminalion est dangereuse. Aussi, dans chaque région. Irouvera-t-on un chapitre spécial consacré à la suppuration des organes qui y sont contenus.
Traitement. — Le diagnostic étabh. le traitement obéit à une seule imlicalion restée toujours vraie, à savoir l'évacuation du pus. Les doctrines modernes permettent seulement dy ajouter un nouvel élément : la stérilisation du foijer purulent.
L'évacuation est l'indication maîtresse qui domine tout. ^L^is cette évacuation comment doit-on l'obtenir? En général, cest par une incision dont les limites et l'étendue sont indiquées par les limites mêmes de l'abcès. La nécessité de tout évacuer, et d'éviter la stagnation du pus. doit rester le sevd guide du chirurgien. Il faut que l'évacuation soit suffisante et maintenue telle.
Aussi lincision pourra-t-elle être unique ou multiple, se compléter ou non par des contre-ouvertures, par un drainage de part en part. Cette évacuation, pour être parfaite, peut nécessiter la résection préalable d'une ou de plusieurs côtes, dans l'abcès pleural; elle peut entraîner le sacrifice de l'utérus, dans l'abcès pelvien. Dans ces différents cas. le chinirLnr^n obéit toujours à in même indication : évacuer le pus.
Sans doute les pansements modernes, plus puissants que les anciens, peuvent permettre de ménager davantage les téguments, de ne pas ouvriraussi largement, et. grâce à l'injection, dans la cavité de l'abcès, de substances antiseptiques, d'arriver à la stérilisation, et, par suite, à la «lisparition du foyer. Mais, en règle générale, à moins dindi- <!ations particulières, à la face par exemple, lorsqu'on veut limiter l'étendue dune cicatrice, il n'y a que désavantage à limiter l'orifice d'évacuation. C'est dire que nous repoussons la ponction simple, suivie de lavages antiseptiques, méthode recommandée récemment par Piéchaud Me Bordeaux), à qui elle adonné quelques succès. Ce procédé est lent et insuffisant dans l'immense majorité des cas. Nous lui préférerions, à la rigueur, lorsqu'on tient à tout prix à éviter une cicatrice, l'antique procédé du séton, à l'aide d'un ou deux crins de Florence passés à travers les parois de l'abcès. On établit ainsi une sorte de drainage, protégé par un pansement antiseptique humide. Mais c'est là un procédé d'exception, tout au plus applicable à certains petits abcès de la face et du cou.
En résumé, incision large et suffisante ; c'est par elle qu'on suppri mera la douleur, qu'on fera cesser les phénomènes généraux parfois assez graves, et qu'on arrêtera sur place les diverses complications liées à la marche progressive de l'infection.
Mais l'incision faite, tout n'est pas fini. Souvent la désinteclion de la cavité purulente est utile, sinon indispensable. Nécessaire dans les
nii.i:(;.M().\ cikco.nscui r. 17a
cavilrs niiriactiitMiscs cl irrr^iilirrcs, clic csl loiijouis un jhIjumiiiI prcciciix. iiicmc dans l(>s altccs sini|»lcs. I']ll<> |>ciil consisler soit en de grands lava^'cs avec une solnlion |»li(''iii<|n('-c à ."> p. 100, snblinice à 1 1000, ou mieux cncoi'c à 1 aide d une solidion de chlorure de zinc an cenliciiic. La |)laic opci'aloii'c sera suhirée cl di'aini'c. ou mainlenue béanle suiv;inl les cas j)ai'liculii'rs.
Dans ces derniers temps, on a nouIu pousser la dcsiid'cclion des abcès (diauds jus(pi"à la siérilisalion absolue, cl cerlaiiis chirurgiens, a|>rès avoir cureHé la paroi de labcès oiU tenlé raccollemenl ol la réunion par pi'eniière inlenlion. Sans donle, rase[)sie du foyer de suppuration est chose possible à obtenir, mais non certaine, et une réunion totale sans drainaiic est un ri(pie auquel il est peu prudent d'exposer son nuilade.
En résumé, après avoir pris les précautions usuelles pour éviter une infection secondaire, il faudra faire une incision, précoce et large, évacuer le pus, laver le foyer et assurer l'évacuation ultérieure des sécrétions sepliques. Une incision insuffisante, un pansement trop occlusif namènentni la sédation de la douleur ni la disparition des phénomènes généraux, et n'arrêtent pas complètement la marche de l'infection.
PHLEGMON CIRCONSCRIT (1). — Ce qui a été dit plus haut sur rinHammation nous permettra d'être très bref sur \e phlegmon circonacriî. C'est en eU'et, tout simplement, l'inflammation circonscrite du tissu cellulaire.
Étiologie. — C'est donc une alîection septique, à l'origine de laquelle il y a toujours, à la faveur dune plaie ou d'une érosion cutanée, quelque invasion microbienne. Mais il n'y a ici aucun caractère de spécificité et tous les microbes pyogènes peuvent déterminer le phlegmon circonscrit. C'est d'ailleurs le Streptococcus pyogènes qui semble en être l'agent le plus commun.
Le phlegmon circonscrit présente a^ cela lymphangite des rapports très étroits. Il n'en saurait être autrement, si l'on songe ({ue c'est presque toujours par les voies lymphatiques que les agents virulents sont transportés dans le tissu celkdaire sous-cutané ou profond. La lymphangite réticulaire peut lui donner naissance, ainsi qu'on le voit bien souvent pour les phlegmons développés directement au niveau de quelque érosion cutanée. Au début de l'infection, il n'y a, en général, que des phénomènes de lymphangite ; mais bientôt l'inflammation s'étend au tissu cellulaire sous-cutané où rampent les premiers ramuscules des troncs lymphatiques.
Lorsque les germes sont portés plus loin, juscju'aux ganglions, superficiels comme ceux de l'aine, sous-aponévroliques comme ceux
(1) Les articles Phlegmon ciuconsciut et Phlegmon kii-fus ont été réclij;és par M. le docteur J.-L. Faure.
du creux poplilé ou de raisselle, il y a d'abord des phénomènes d'adénite, puis, dans un certain nombre de cas, l'inflammation s'étend, g-aii;ne le tissu cellulaire ambiant et donne naissance à un véritable phleii,mon circonscrit au({U('l son origine fait donner le nom d'adcnophle(jmon. 11 peut y avoir aussi (|uelquefois des phlegmons de cause interne, sans inoculation cutanée : tels les phlegmons d'origine intestinale, ceux (pu sont consécutifs à l'irruption dans le tissu conjonctif d'une urine infectée ou à la propagation cellulaire ou lymphangitique de l'inflammation d'un organe voisin, comme le rein, la vésicule biliaire ou les annexes de 1 utérus.
Symptômes. — Sous l'influence de l'irritation microbienne, les phénomènes cardinaux de toute inflammation font leur entrée en scène. Une rougeur, partant du point inoculé comme centre, s'étend sur la peau, en s'atténuantdeplus en plus vers la périphérie. En même temps, la région qui est le siège d'une douleur plus ou moins vive, se tuméfie quel([ue peu. Le gonflement est très variable suivant la région et suivant l'abondance ou la laxité du tissu cellulaire. Le doigt, dont la pression fait disparaître la rougeur, ne laisse en général qu'une empreinte fugitive sur cet œdème élastique et tendu. Enfin, la température locale est considérablement augmentée et la main appliquée sur la peau, au point où siège le phlegmon, perçoit très nettement une sensation de chaleur.
Tels sont les signes ordinaires du phlegmon circonscrit, au moins lorsqu'il siège, comme c'est le cas le plus fré({uent, étant donné le point de départ de l'inoculation, dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Dans le phlegmon profond, les symptômes sont plus obscurs, la peau n'est pas rouge, elle est à peine chaude, le gonflement est bien moins marqué. Il n'y a guère que la douleur qui conserve les mômes caractères, bien ({u'ellc soit plus profonde et moins facile à influencer par la pression des parties sus jacentes. Souvent il y a un œdème superficiel, mou, gardant l'empreinte du doigt et qui est d'un grand secours pour le diagnostic. D'ailleurs, ces divers phlegmons se présentent avec des caractères qui varient beaucoup suivant leur siège, et l'on conçoit qu'en dehors des phénomènes inflammatoires, il n'y ait localement aucune comparaison à établir entre un phlegmon biliaire, un phlegmon de l'aisselle, un phlegmon périnéphrétique ou un phlegmon de la fosse iliaque.
Il y a, suivant l'importance de l'inflammation, des phénomènes généraux plus ou moins accentués, fièvre légère, parfois assez forte, agitation, insomnie, inappétence, état saburral, bref tous les troubles qui accompagnent d'ordinaire les états infectieux et les phénomènes inflammatoires d'intensité variable.
Ces divers phénomènes peuvent persister sans grand changement pendant quelques jours, puis ils se modifient, et on voit alors le phlegmon évoluer, suivant les cas, de façon toute différente.
PHLEGMON CIIICO.NSCIU'I'.
ij>.
Pus d'un phlegmon susaponévrotique de la cuisse avec micrococcus.
Assez s(Mi\(Mil il se Icniiiiic yiw rcsolulion. l'eu ;'i peu l;i roug'eiir s'alléniic, la «loiilcnr se (•.iliiic, la luméiaclion diniiiiiH' <•! les lissus r('|)roiiiH'iil h'iir coiilciii- cl leur élaslicilé normales, l(»ul vu présenlaiil. If pins souviMil, iiiic Ir^ère desquainalicMi é|)i(lcniii(iuc. En nièiiic Icmps les |ilirii()mènos généraux disparaisseni , d il ne reste phis aneiine Iraee de eelle inllammalion bénigne.
Oiiehpierois le i)hleu:mon cireonserit se termine i)ar in'luralion. 11 s'agit là d'une résolution incomplète. Le tissu cellulaire sous-cutané reste, pendant un certain temps, infiltré par des cxsudats dont la résor^ition est très lente. Aussi, longtemps après la disparition des phénomènes aigus, est-il possible de sentir à travers la peau une plaque indurée plus ou moins étendue, corres|)ondant en général à la zone centrale de linflammation primitive. Cette plaque d'induration est souvent fort longue à disparaître et persiste pendant des semaines, quelquefois même pendant (ÉW^ des mois.
Mais la terminaison la plus ordi- Fi-. 5. naire du phlegmon circonscrit, c'est la suppuration. En raison même de la localisation du mal qui, soit à cause de la faible virulence des agents infectieux, soit à cause de la vitalité des tissus envahis, a peu de tendance à l'extension, la suppuration se circonscrit. Le pus se collecte, s'accumule en un point quelconque, de préférence en quelque espace conjonctif. Les lissus qui l'environnent réagissent, prolifèrent, s'organisent en une membrane plus ou moins épaisse qui lui oppose une barrière résistante ciVabcès chaud se trouve ainsi constitué.
Ce sont là des phénomènes qui ont été assez longuement exposés dans un précédent chapitre pour qu'il soit utile d'insister plus longtemps sur ce point (Voy.p. K).")!.
Dans quelques cas enfin, le phlegmon circonscrit peut s'aggraver brusquement et se transformer en un véritable phlegmon diffus ou pbitùt un phlegmon par diffusion. C'est un point sur lequel j'aurai à revenir.
L'évolution du phlegmon circonscrit est en général assez rapide. Huit ou dix jours suffisent ordinairement pour voir l'inflammation s'allumer, atteindre son maximum d'intensité et se résoudre ou suppurer. jNIais parfois il peut prendre une allure chronique, comme ces phlegmons ligneux du cou, dont parle Reclus dans ses Cliniques de la Pitié, qui présentent la dureté du bois et évoluent sans réaction nette, sans douleur vive, restant un mois et plus, avant de suppurer.
Le pronostic est en général assez favorable, du moins pour les
phlegmons superficiels. Il nen est pas toujours de même pour les phlegmons profonds.
Quant au traitement, il a sur le ])!ilegmon rirconsorif rinfluence la plus heureuse.
Je nen dirai (pi'un mol. renvoyant à ce qui a été dit plus haut à propos de l'inflammation et de labcès chaud Voy. p, 164 et 172 .
Au début, les bains antiseptiques, les pansements humides formeront la base de la thérapeutique. Lorsque labcès sera constitué, c'est au bistouri qu'on aura recours.
Celte intervention indispensable, et d'ailleurs fort simple pour les collections purulentes sous-cutanées, peut devenir très compliquée et constituer une opération véritable lorsqu'il s'agit de ces phlegmons profonds consécutifs aux infections et aux suppurations viscérales.
PHLEGMON DIFFUS. — Le phlegmon dilî'us n'est point, comme on le croyait autrefois, une entité morbide, une atîeclion spécifique. Ce n'est qu'une variété, une manière d'être de l'inflammation. Mais les caractères cliniques en sont si nets et si tranchés, qu'il est indispensable de l'étudier à part, comme le faisaient les anciens auteurs qui en ont donné des descriptions auxquelles nous n'avons rien à ajouter.
Un l'ait domine tous les autres, dans l'évolution du phlegmon dilîus. C'est l'intensité de lïnfection, sa marche envahissante, la rapidité et l'étendue des phénomènes de mortification des tissus. Ce sont ces deux caractères : envahissement rapide, mortification, qui donnent à l'atTection qui nous occupe sa physionomie spéciale.
Ce n'est, en etîet. ni dans la nature de l'infection, qui n'est pas une. ni dans l'abondance de la suppuration, qui peut manquer, qu'on peut aller chercher les caractères distinctifs qui assignent au phlegmon diffus une place à part dans les comj^lications sepliques des plaies.
Définition. — Nature et pathogénie. — Les anciens auteurs donnaient du phlegmon dilîus une définition qui ne tenait guère compte (pie de ces deux éléments capitaux. .Je crois que le temps est venu d'en adopter une <pii. tout en conservant ces notions essentielles, soit plus conforme aux notions pathogéniques modernes : et je dirai :
On donne le nom de phlegmon dilfus à l'ensemble des phénomènes infectieux proi-or/ués dans le tissu cellulaire par l'invasion de microorganismes dirers et en /jarticulier du Streptococcus pyogenes, et caractérisés par une tendance à l'envahissement des couches celluleuses voisines et à la mortification des tissus.
11 semble en ell'et que le phlegmon dilîus soit dû le plus souvent à l'inoculation du streptocoque. Il est incontestable que les divers microbes pyogenes peuvent lui donner naissance, surtout loi-squils sont ensemencés sur un terrain fertile, sur un afiaibli, sur un dyscrasique, mais il est également certain que c'est le streptocotpie, sans
iloiilo à cause de son o\ce()rK)iiiu'llt' virulence, (jui esl ici le f^n'und coupable.
On sail dailleurs, et de nondjreux Iravaux eL en i)ai'liculicr les thèses de Widal (1) et d'Achalmc (2) ont fait la lumière sur ce point, que le Slrcplococciis /) i/o (je nés est aussi responsable de l'érysipèle. Cette coninuuie origine de l'érysipèle et du phlegmon ditlus explique très clairement comment ces deux affections peuvent se trouver associées.
Lorsque la proliléralion microbienne se fait en même temps dans les espaces cellulcux sous-cutanés et dans la trame du derme, on assiste au développement parallèle des deux localisations morbides, dont l'une peut prendre, bien entendu, la première place, et qui peuvent, en tous cas, se combiner de mille manières. Il n'est d'ailleurs pas nécessaire, pour observer l'évolution simultanée des deux affections, que le phlegmon diffus soit dû au Streplococcas pyogenes. Il peut être causé, comme il arrive assez souvent, par un autre microbe pyogène, un staphylocoque quelconque; mais, dans ce cas, l'érysipèle ne se développe que si une infection secondaire par le streptocoque vient se greffer sur la première, car il est bien établi aujourd'hui que \g Streplococcus pyogenes esile seul microorganisme (jui puisse donner lieu à l'érysipèle proprement dit. Il y aurait donc là tout simplement une de ces associations microbiennes qui, si elles compliquent un peu les choses au point de vue clinique, ont l'avantage d'éclairer singulièrement la pathogénie de ces affections, naguère encore si obscure.
Ces considérations pathogéniques sur lesquelles je ne puis insister davantage, renvoyant à ce qui en a été dit plus haut, permettent de se rendre compte de la confusion qui a pendant si longtemps compliqué l'histoire du phlegmon dilîus.
Le temps n'est en effet pas très éloigné où le phlegmon diffus a commencé à être nettement différencié de l'érysipèle. Au début du siècle, la confusion était encore complète : on l'appelait érysipèle gangreneux, érysipèle phlegnioneux, ou encore phlegmon érysipélateux. Les auteurs, évidemment égarés par ces cas où les deux affections, phlegmon et érysipèle, se développent de compagnie, où la prolifération microbienne se fait à la fois dans les mailles serrées du derme et dans les larges espaces du tissu cellulaire sous-jacent, n'avaient pas su séparer les deux types morbides. Et cela est si vrai que, dans le premier bon travail qui parut au commencement du siècle, celui de Hutchinson (3), qui préconise les grandes incisions pour le traitement
(1) Fernand Widal, Étude pui* rinfection puerpérale, la phlej^matia alba dolens et lérysipèle. Thèse, Paris, 18S9.
(2) AcHALME, Considérations pathogéniques et anatomo-patholog^iques sur Icrysipcle. Thèse, Paris, 1S93.
(3) HuTCHixsoN, On the treatment of Erysipelas by incision {Med. chirurç/ . Transactions. London, 1814, vol. V, p. 278}.
du i»hl('ginon, — car, en raison mémo du IraiLemcnt proposé, c'est du phlegmon diiï'us (juil était évidemment question, — la maladie était encore confondue avec l'érysipèle. Longtemps après, Lawrcmce (1) en 18:28, Dobson (2) en 1837, confondent encore les deux alï'ections, malgré un travail très important de Duncan qui, dès 1824, avait parlé de r « inflammation diffuse du tissu cellulaire », tout en réunissant sous ce titre certains fails disparates, y compris certainement des cas de lymphangite et d'adéno-phlegmon.
En France, vers la môme époque, les idées de Boyer, si l'on en croit son livre, étaient encore fort vagues. Mais Béclard et Dupuytren contribuèrent pour une g-rande part à éclairer la question, et le phlegmon dilïus, qui venait d'être ainsi baptisé par Béclard, constitua dès lors, surtout après la description de Dupuytren, un type assez net, auquel, au point de vue clinique, on n'a pas ajouté grand'chose. Mais l'anatomie pathologique de l'affection laissait encore à désirer. Les travaux de Chassaignac la mirent à peu près au point. L'étiologie seule et la nature de ces formes mi-phlegmoneuses, mi-érysipélateuses étaient encore dans le vague. Il suffit, pour s'en rendre compte, de lire l'article, à tous égards très remarquable, publié par Le Dentu, en 1879 (3). Ici comme ailleurs, la bactériologie est venue faire table rase et, si elle n'a rien changé à la clinique, elle a bouleversé nos connaissances dans tout ce qui touche à l'étiologie du phlegmon diffus et à ses rapports avec d'autres affections et en particulier avec l'érysipèle.
Etiologie. — A la source de tout phlegmon diffus, il y a donc une infection microbienne. Le plus souvent, je le répète, elle est due au SireplococcLis pyogenes, qui est, par excellence, l'agent de toutes infections graves. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et, surtout chez les sujets prédisposés, chez ceux dont les tissus olfrent un terrain propice aux proliférations microbiennes, des microorganismes de moindre virulence peuvent parfois donner naissance aux plus larges phlegmons. Tels sont, en particulier, les staphylocoques, etil n'est pas rare, à la suite d'un anthrax, de voir se développer autour du foyer malade, quelque phlegmon diffus, sous l'influence du seul Siaphylccoccus aiireiis. Enfin, il y a souvent dans le pus des microbes d'espèces diverses, soit que leur inoculation ait été primitive, soit que quelque inoculation secondaire soit venue compliquer la première après le développement de la suppuration initiale.
L'agent pathogène peut pénétrer par n'importe quelle solution de continuité de la peau. La moindre écorchure suffit à son entrée.
(1) LA\^■RE^•CE, Obs. on thc nal. and treat. of Erysipelas {Med. chirurg. Transacl. London, 1828, vol. XIV, p. 1).
(2) Donso.v, On the treat. of Erysipelas {Edinh. med. and surcj. Journal, vol. XLVlll, p. 352, 1837).
(3) Lu DiiXTU, Dr-/, de méd. et de chir. pratiques, art. Phlegmon, vol. XXVII, 1879.
TMH.l'GMOX DIFFUS. 179
Mais ce soiil surloiil les plaies coiil uses, ii'rri^iilirrcs, les éei'asemcnls et les (lé<hinii-es (|iii soiil favoraliles à son «léveloppemenL. (-es blessures soiil en elVel plus faeiles à iureelei-, et surtout ])lus difficiles à nelloyer. l.<'s morsures s'accouipa^iieut souvent diiifeclions graves, parce «pie la plaie cpii en résulte est toujours plus ou moins anlVaclueuse et aussi parce (piil y a prescpu* toujours, au moment de l'accident, une iu(»eulalion directe et profonde, du fait des mici'oorji^anismes «pii. la [)lupart du temps, pullulent dans la bou(die et dans la salive.
Les <'avilés séreuses, lorsqu'elles s'infectent, constituent un milieu très propice au déveloj^pemcMit des colonies microbiennes, qui s'y reproduisent à Taise. D'auti-e part elles communiquent largement avec les voies lymphati({ues qui permettent à l'infection de se répandre au loin. Aussi n'est-il pas rare de voir des suppurations diffuses faire suite à l'infection des gaines synoviales ou des bourses séreuses. Tout le monde sait, pour ne citer qu'un exemple, combien le pblegmon diffus est fréquent après les panaris des gaines tendineuses des doigts, et aussi après les hygromas suppures, en particulier après l'hygroma de la bourse rétroolécrânienne.
Le phlegmon diffus peut succéder aussi, bien que le fait soit de plus en plus rare, à des opérations sur des foyers septiques et des cas de « cellulite pelvienne » se voient encore après des interventions sur le rectum et les divers organes du petit bassin.
Certaines autopsies sont propices au développement du phlegmon diflus, et en particulier celles des femmes mortes d'infection puerpérale. Ne savons-nous pas, en effet, qu'il s'agit encore là d'une affection provoquée par le Strepfococciis pyogenes, le microbe de prédilection des suppurations dilTuses ?
Bref, les cas sont innombral)les où l'on peut voir se développer le phlegmon, mais il faut avant tout qu'il y ait une solution de continuité de la peau, si petite soit-elle, car l'épiderme sain constitue une cuirasse absolument imperméable à la pénétration microbienne. Aussi sait-on aujourd'hui ce ({u'il faut penser des prélendus phlegmons spontanés décrits par les anciens auteurs, et qui n'étaient que des infections dont la porte d'entrée passait inaperçue. Cependant, il y a parfois des phlegmons diffus sans lésion cutanée : ce sont ceux qui succèdent à une infection de cause interne, à une lésion du rectum, par exemple, h l'infiltration d'une urine septique ou à quelque abcès viscéral.
Il est inutile aussi d'insister sur les causes prédisposantes qu'on étudiait jadis avec beaucoup de soin. Il est évident que les organismes ruinés, les tarés, les cachectiques, tous ceux dont la résistance vitale est affaiblie, les surmenés, les alcooliques, les albuminuriques, les diabétiques surtout, seront pour le streptocoque, comme pour les autres microbes, une proie plus facile.
Ici comme partout ailleurs, intervient la question de terrain, comme
aussi la question de virulence, et tel organisme robuste (jui résistera sans peine à Finoculalion d'un microbe à virulence faible sera rapidement vaincu par l'invasion d'un streptocoque à virulence exaspérée.
Anatomie pathologique. — Le phlegmon dilTus peut siéger partout, puisque partout il y a du tissu cellulaire. Cependant on a coutume d'en distraire les inflammations, même diffuses, qui siègent dans l'intérieur des viscères el de limiter le phlegmon ditfus aux suppurations qui ont pour théâtre les couches celluleuses qui enveloppent les organes ou qui les séparent les uns des autres.
En raison même de l'origine du phlegmon difl'us (plaie infectée, etc.), c'est presque toujours aux membres qu'on le voit se développer, et surtout au membre supérieur. La main, en effet, n'est-elle pas là, exposée à d'incessantes blessures et à toutes les infections?
Tantôt le pus siège dans la vaste nappe celluleuse sous-cutanée et c'est le phlegmon siis-aponévrotiqiie ; tantôt, au contraire, il siège plus profondément, sous l'aponévrose d'enveloppe du membre, et c'est le phlegmon sous-aponévrotiqiie , ou encore le phlegmon profond. Mais, dans cette dernière catégorie, il y a encore des degrés, certains phlegmons pouvant, à l'avant-bras, par exemple, siéger tout à fait profondément, contre le ligament interosseux, ou beaucoup plus superficiellement, mais toujovu^s sous l'aponévrose, au-dessus du fléchisseur profond ou du fléchisseur superficiel.
Dans le phlegmon sous-aponévrolicjue le pus s'accumule à peu près toujours, au moins au début, dans les interstices musculaires, espaces celluleux facilement décollables où il s'infiltre en longues traînées. Parfois tout est envahi et le pus s'étale partout, sous la peau, sous l'aponévrose, dans l'intérieur même des muscles : c'est le phlegmon total, pour employer encore un des termes de la division de Chassaignac.
Audébutdel'évolutiondumal, ou plutôt surlespoints où lephlegmon envahissant n'en est encore qu'à sa première période, le pus n'existe pas encore, ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte lors des incisions précoces que commande souvent le salut du malade. Le tissu cellulaire est infiltré par une sérosité claire, parfois légèrement rosée, c{ui distend les mailles conjonctives et qui est d'autant moins fluide que les lésions sont plus avancées. Plus près du centre du foyer morbide la sérosité devient plus épaisse, presque gélatiniforme, elle s'écoule moins facilement par les incisions. Bien entendu, le microscope révèle dans ce Hquide des globules blancs, déjà en grand nombre, et qui témoignent d'une abondante diapédèse des phagocytes.
Un peu plus tard, à la deuxième période, le pus fait son apparition. La sérosité, déjà épaisse, striée de vert, se remplit de leucocytes qui augmentent encore sa consistance, si bien que sous le bistouri le tissu cellulaire épaissi montre ses mailles distendues par du pus infiltré, retenu dans les cloisons celluleuses encore debout, de sorte
({u'il n'y a on réalilé aucun (''coulcnionl purulenl. Le tissu cellulaire incisé dans loule son épaisseur ne satlaisse point et montre sa Iranclie verdAtre striée de blanc par d'innombrables travées.
Plus tard encore à la troisième période, dans les points oi^i les lésions sont le plus avancées, les cloisons celluleuses ont été détruites; il y a, sous la peau, de larges vacuoles, de vastes décollements, remplis cette l'ois, d'un pus liquide que rien ne retient plus et qui coule [)lus ou moins facilement suivant sa consistance. Parfois épais, crémeux, loual)le pour employer l'ancienne et classicjue expression, il est le plus souvent mal lié, mélangé de débris, de détritus sphacélés, marbré de stries sanglantes. De grands lambeaux de tissu cellulaire mortifié semblables à des écheveaux de fîl, à des paquets d'étoupe, suivant la comparaison de Dupuytren, à des morceaux de peau de chamois mouillée, suivant celle de Duncan, l'encombrent de toutes parts et viennent sourdre avec lui au niveau des perforations cutanées. La peau s'est en elïet gangrenée par endroits, ainsi que l'aponévrose, qui se détruit peu à peu et s'effiloche en filaments verdàtres.
Dans les cas les plus graves, enfin, dans ces cas de phlegmon total dont parlait Chassaignac, la plupart des tissus peuvent être détruits. Les muscles, baignés de longues fusées purulentes, perdent leur belle couleur rouge, deviennent blafards, passent au noir, au vert, se ramollissent, se désagrègent et s'en vont en lambeaux putrilagineux ; les tendons se mortifient et se sphacèlent, les os, dépouillés de leur périoste, apparaissent à nu et se nécrosent en partie, les jointures sont ouvertes et s'emplissent de pus. Les veines s'enflamment, le sang se coagule dans leur intérieur en formant un thrombus septique ; un cordon phlébitique peut remonter assez haut vers la racine du membre, mais il est rare de voir le vaisseau s'ouvrir. Il est rare également de voir une hémorragie abondante venir témoigner de l'ulcération d'une artère. Celles-ci en efl'et résistent bien. Elles peuvent baigner très longtemps dans le pus sans présenter de lésions sérieuses. Il en est de même des cordons nerveux, qui sont rarement affectés et présentent tout au plus, dans la majorité des cas, quelques légers phénomènes de névrite septique.
Telles sont les lésions que l'on rencontre le plus ordinairement. Mais il n'en est pas toujours ainsi et dans certains phlegmons, qui comptent souvent parmi les plus graves, il peut ne pas y avoir de suppuration. Celle-ci est un phénomène secondaire, elle accompagne la mortification des tissus et marque jusqu'à un certain point la victoire de l'organisme sur les agents infectieux. Mais parfois l'infection est trop massive ou trop virulente pour que la suppuration ait le temps de se produire et l'on n'observe que des phénomènes d'infection ditTuse et de mortification cellulaire sans trace appréciable de pus. Symptômes. — S'il arrive quelquefois de voir les phénomènes
gént'raux qui accompagnent toutes les infections graves, fièvre, frisson, insomnie, délire, etc., entreries premiers en scène, il est beaucoup plus fréquent d'assister d'abord à des accidents locaux en apparence insignifiants. Il s'agit, pour prendre un exemple, d'une petite plaie du doigt, puisque le mal siège d'ordinaire au membre supérieur. Cette plaie banale, entourée dune légère rougeur, d'un peu d'œdème, laissant couler un peu de pus, se présente avec tous les caractères d'un panaris à son début. Mais bientôt le mal s'étend, le doigt tout entier gonfle, rougit, devient douloureux; rapidement, en même temps qu'elle gagne en surface, l'infection gagne en profondeur et la gaine des tendons fléchisseurs se prend, phénomène grave, surtout lorsque le panaris siège au pouce ou au petit doigt. Si un traitement énergique et rapide n'intervient pas, la douleur augmente, gagne la paume de la main, le poignet; l'oedème s'accroît et, surtout sur le dos de la main, peut devenir énorme. En même temps une rougeur diffuse colore les tissus, remontant plus ou moins loin sur 1 avantbras et s'atténuant insensiblement vers le haut. Souvent des traînées lymphangitiques se montrent et les ganglions s'infectent. L'œdème augmente de plus en plus, ainsi que la douleur. Les mouvements spontanés des doigts sont impossibles, et les mouvements communiqués arrachent des cris au malade. Ouand les choses en sont là, des phénomènes généraux sérieux ont déjà fait leur apparition : la fièvre est violente, la céphalalgie intense, l'appétit nul ; il y a souvent des vomissements, de la diarrhée, du délire. Telle est \a période cVinvasion. La din'ée en est très variable et, suivant la virulence de l'agent infectieux, on peut voir ces graves lésions s'établir en quelques heures, ou demander, au contraire, plusieurs jours. Il faut en moyenne deux ou trois jours pour que l'inflammation première, d'abord localisée, s'étende et gagne autour d'elle en prenant les caractères d'un véritable phlegmon dilTus.
On est alors en pleine période inflammaloire. Les phénomènes s'accentuent; le gonflement, la douleur augmentent encore, l'impotence fonctionnelle est absolue. La rougeur s'accuse, plus accentuée par places, avec des plaques livides, violacées. Des phlyctènes apparaissent en divers points ; l'épiderme est soulevé par une sérosité sanguinolente. Le moindre choc crève ces phlyctènes et l'épiderme enlevé laisse voir souvent des plaques noirâtres qui témoignent d'un commencement de sphacèle de la peau.
Il y a en outre une augmentation de la température locale que le thermomètre apprécie exactement mais que la simple apposition de la main permet de constater.
L'œdème est en général souple, élastique et ferme, au moins quand le phlegmon est assez superficiel. Le doigt qui le presse n'y laisse point son empreinte ou n'y produit qu'une dépression très peu prononcée. Les caractères du gonflement varient d'ailleurs avec la
PHLl-GMON DIFFUS. 183
iT^ion cnvaliio ol avec le sit'<>o plus ou inoins profond du phloo'nion. Dans les régions à poau r|>aiss(\ à lissu cellulaire, infilliv d'une graisse dense, comme la paume de la main, la face post('*ricure du bras, la région antéi'o-externe de la cuisse ou encore le dos, on observera surlouL un gonflemenl (\\\\\ élasli(|ue elrésislanl. Dans les régions à peau liue, mobile, rccouvrani un lissu cellidaire kUdie, comme le dos de la main, la face anlérieiwe de l'avanl-bras, la région du cou, elc, Tœdéme prendra des proportions beaucoup plus grandes, il sera en même lemps beaucoup moins élasli(pie, beaucoup jilusmou, elledoigl yi)ourracreuser dans certains cas de profondes dépressions.
Le siège plus ou moins superficiel du phlegmon a aussi sur ses caractères objectifs et sur les phénomènes qu'on peut observer du côté de la ]K'au la plus grande inlluencc. Dans \c phlegmon superficiel, sous-cutané, la rougeur, les phénomènes gangreneux, les perforations atteignent leur maximum. C'est aussi dans ces cas, surtout lorsque les lésions sont un peu moins avancées, qu'on observe l'œdème élastique, souple et résistant. Rien de plus simple à comprendre, puisque le tissu cellulaire sous-cutané est alors infiltré à haute pression, soit par l'œdème, bridé entre la peau et l'aponévrose, soit même par un pus encore épais, presque solide, dont la pression excentricpie distend la peau et la soulève immédiatement de nouveau, lorsqu'on vient à la déprimer.
Dans le phlegmon profond que séparent souvent de la peau une ou plusieurs couches musculaires, il n'en saurait être de même. Les phénomènes qu'on observe du côté de la peau sont ici très atténués. A peine est-elle rouge, ou même rosée. Quelquefois elle conserve sa coloration normale, étant trop éloignée du foyer inflammatoire. L'œdème aussi est d'un tout autre caractère. C'est un œdème par propagation. Il n'y a sous la peau qu'une infiltration séreuse beaucoup moins abondante, et le tissu cellulaire est loin d'être distendu comme dans les inflammations superficielles. Aussi l'œdème est-il mou, déprcssible, et le doigt qui le presse y laisse son empreinte.
Tels sont, dans les cas les plus ordinaires, les phénomènes locaux qui marquent la période inflammatoire du phlegmon diiïus.
Lorsqu'on l'abandonne à lui-même, il est bien rare de le voir rétrocéder bien que certaines auteurs et en particulier Duncan aient cité des cas, d'ailleurs discutables, de résolution. Il s'étend de plus en plus, et c'est ainsi qu'un phlegmon de la main et de l'avant-bras peut gagner le bras, l'aisselle, la poitrine, descendre même sur le flanc et jusque sur la racine du membre inférieur correspondant. Dans ces cas, dus évidemment à des microbes d'une virulence extrême ou à l'exceptionnelle prédisposition d'un terrain rendu fertile par quelque déchéance organique, l'agent pathogène s'étend rapidement par toutes les voies qui lui sont ouvertes, soit qu'il gagne de proche en proche en suivant les espaces celluleux et les gaines vasculaires, soit
quil so transporte rapidement par l'intermédiaire des lympliatiques en un point éloigné qui deviendra le siège d'un nouveau centre infectieux.
Mais ces cas sont assez rares, et avant d'avoir porté aussi loin ses ravages, le phlegmon difTus a le plus souvent produit des désordres locaux considérables, qui caractérisent \îi période de morlificalion. Celle-ci apparaît d'ordinaire du quatrième au sixième jour. II y a souvent, alors, une rémission factice sur laquelle insistait beaucoup Xélaton. après Dupuytren et les auteurs du Compendium. 11 y a surtout une atténuation de la douleur. La tension de la peau diminue; les tissus sous-cutanés deviennent plus mous, plus dépressibles. Le tissu cellulaire, frappé de mort, se dissocie, met en liberté les innombrables globules blancs qui infdtraient ses mailles et leur mélange avec les détritus de toute sorte qui proviennent de la mortification des divers éléments infectés constitue le pus rpii s'amasse en quantité variable, quelquefois insignifiante, surtout dans certains phlegmons à allure très ^^rulente, d'autres fois, et bien plus souvent, en vastes collections qui peuvent former sous la peau une véritable nappe purulenle.
C'est dans ces conditions qu'on observe la fluctuation, sur la haute importance de laquelle il est inutile d'insister. C'est un signe capital, et dans les larges phlegmons, il faut le rechercher avec le plus grand soin en appliquant sur la peau, soit un ou deux doigts de chaque main, soit la main tout entière, ce qui, dans ces vastes nappes souscutanées, permet de sentir bien plus nettement l'onde purulente qui passe sous les doigts en soulevant la peau.
La fluctuation est un signe excellent et l'indice certain qu'il y a du pus collecté, mais elle manque très souvent, car la suppuration peut être diffuse, infiltrée, et siéger dans un tissu coupé d'innombrables cloisons, (pii s'opposent à des mouvements étendus, donnant la sensation de flot.
Dans les phlegmons profonds, la fluctuation, même lorsqu'il y a une certaine quantité de pus collecté, est fort difficile à sentir. Outre que la fausse fluctuation musculaire vient dérouter les sensations, il faut appuyer énergiquement pour percevoir la fiuctuation profonde, à travers l'épaisseur des tissus qui séparent la main de la collection purulente. Aussi, dans ces cas, la constatation de l'œdème superficiel mou et dépressible dont j'ai parlé plus haut, accompagnant une douleur profonde et les signes généraux d'une infection septique acquiertelle, au point de vue du diagnostic, une très haute valeur.
L'excès même des désordres provoqués par la mortification des tissus peut parfois contribuer à arrêter le mal. La peau gangrenée se perfore et laisse passer des flots de pus, dont l'issue permet (jnelquefois aux accidents de se limiter. Mais la guérison n'en survient pas pour cela : il y a la plupart du temps des fusées purulentes dans les
espaces inlcnnusculaiics avec spliacric des muscles cl des tendons. a\t'c des diverticMles, des (dapiers inacccssihles où le pus s'accnniulc. il y a des dccollcnicnls péi"iosli(jiies, des nécroses osseuses et parfois, surloul à la main, les arliculalions sont ouvertes et envahies.
Telle est la période de morlificalion ([ui s'accompa<i:ne le plus souvent de suppuration et est bientôt suivie de la période d'éliminalion (les escarres. Par les orifices spontanés ou chirurgicaux de la peau, sortent des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé, verdAtres. infiltrés de pus. qui s'éliminent en tpiantité j)art'ois énorme, des détritusde muscles, des tendons effilochés, noyés dans un pus la plupart du temps mal lié, presque séreux, parfois strié de sang, souvent d'odeur fétide.
Ces lésions terribles sont évidemment fort graves, et s'accompagnent des phénomènes généraux les plus inquiétants. La fièvre peut monter à 40°, 41° et quelquefois davantage, l'insomnie est complète, l'agitation constante, le délire parfois violent : puis, lorsque le mal fait encore des progrès, on voit souvent le patient tomber dans un véritable étal typho'ïde et finir par succomber dans l'adynamie la plus profonde.
Quand ces phénomènes, parfois presque foudroyants et qui peuvent emporter le malade en quelques heures, avant même l'apparition de la suppuration, par une sorte d'infection suraiguë, ne suffisent pas à le tuer, lorsque le phlegmon s'ouvre et que la température s'abaisse, tout n'est pas terminé, et le malade peut encore mourir lentement, épuisé par la fièvre qu'entretient une interminable suppuration, ou brusquement emporté par quelque infection secondaire et, en particulier, par une pneumonie septique.
Lorsque le mal est arrêté, soit spontanément, ce qui est rare, soit sous l'intluence d'un traitement énergique, la réparation commence. Peu à peu, la suppuration diminue. D'intarissables fistules venant de quelque clapier lointain ou de quelque os dénudé peuvent, il est vrai, persister quelquefois. Mais enfin la suppuration peut se tarir complètement ; d'abondants bourgeons charnus se développent, poussant devant eux les derniers détritus des foyers malades. Ils se soudent les uns aux autres, la peau se recolle sur les parties profondes et la continuité des tissus se rétablit. Mais elle se rétablit par un tissu de cicatrice, une sorte de bloc inodulaire qui soude les uns aux autres les organes les plus divers, et c'est ainsi qu'à lavant-bras, pour continuer à prendre cet exemple typique, il peut y avoir adhérence absolue entre la peau, les différents muscles, les tendons, les nerfs et les vaisseaux eux-mêmes. Il est impossible au malade d'exécuter le moindre mouvement, et ces brides, ces déformations et ces adhérences cicatricielles peuvent laisser après elles des dilïbrmilés permanentes et une impotence complète.
18G J.-L. FAURE. — COMPLICATIONS DES TRAUMAïISMES.
Tels sont les signes les plus ordinaires qui caractérisent le phlegmon difTus, qu'il soit superficiel ou profond.
Il est bon, au moins au point de vue clinique, de séparer du phlegmon diffus \e phlegmon par diffusion des anciens auteurs. C'est une sorte d'intermédiaire entre le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus. Il succède, en général, à une inflammation circonscrite, parfois à la suppuration d'une bourse séreuse, qui se perfore tout à coup et répand son pus dans les tissus voisins. Mais il n'y a pas ici les phénomènes d'envahissement rapide du phlegmon diffus véritable. La virulence de l'agent septiquc est évidemment moins forte. Aussi les phénomènes de mortification sont-ils beaucoup moins accusés et les phénomènes généraux l)eaucoup moins intenses. C'est, en un mot, la diffusion d'une inflammalion circonscrite peu envahissante, et non l'inoculation primitive d'une infection immédiatement diffuse.
Il faut aussi dire un mot d'une forme particulière qui n'a pas peu contribué, pendant de longues années, à perpétuer, entre l'érysipèle et le phlegmon diffus, cette confusion dont j'ai parlé plus haut. Il s'agit du phlegmon érgsipélateux. Cette affection que, par un simple renversement des termes, on appelle encore érysipèle phlegmoneiix, présente des caractères cliniques un peu spéciaux. La peau est rapidement envahie par une rougeur diffuse uniforme qui gagne de proche en proche, irrégulièrement, s'étend en plaques d'un rouge vif, parfois légèrement cuivré, qui souvent s'arrêtent nettement par un bord saillant, tranchant par sa couleur et son relief avec la peau voisine, qui est saine. Ce sont, en un mot, tous les caractères objectifs de l'érysipèle. Les phlyctènes sont assez rares, et si Ton voit par endroits apparaîl re des taches livides, qui indiquent une menace de sphacèle, elles sont dues, non point à la poussée érysipélateuse qui siège dans l'épaisseur du derme, mais bien plutôt au véritable phlegmon diffus superficiel qui s'étend sous la peau et attaque sa face profonde. A l'inverse de l'érysipèle franc, la suppuration est ici la règle.
La pathogénie de ces cas, jadis si obscure, est aujourd'hui des plus claires. Ce ne sont point des cas hybrides, des maladies associées : il s'agit d'une seule et même infection, due au streptocoque, qui, sous la peau et au sein du tissu cellulaire, donne naissance au phlegmon diffus, et qui, dans l'épaisseur de la trame cutanée, produit l'érysipèle. Diagnostic. — Le phlegmon diffus se différencie facilement d'avec toutes les autres affections. J'ai insisté assez longuement sur ses rapports et ses différences avec Y érysipèle pour n'avoir pas à y revenir. La /î/my>/îa/i^//e, qui d'ailleursle complique dans la plupartdes cas, est, lorsqu'elle existe seule, beaucoup plus superficielle. C'est la peau qui, avant tout est malade, et si l'affection s'aggrave quelque peu, les troncs indurés qui courent dans le tissu cellulaire, et les traînées rouges qui marquent leur trace sur la peau, suffisent à différencier nettement la lymphangite
(lu plilei^nioii. D'ailleurs, je le répète, les deux maladies sonl 1res souvent associées, cl s'il est très fréquent de voir des lymphangites sans phleifmon, les plile<>^mons sont bien rares rpii ne s'accompagnent pas delymphani^ile el d'invasion ganglionnaire. La seplicémiefjaiujrenciise, avec sa marche foudroyante, ses plaques bronzées de sphacèle, ses marbrures noirûlres qui dessinent les veines sous-culanées, le développement rapide de ses gaz, se distinguera très facilement du phlegmon.
Mais il est des cas où le diagnostic du phlegmon dilVus. d'ordinaire fort simple, peut devenir très épineux. Je veux parler des phlegmons profonds. La douleur sourde et profonde, souvent fort vive, la fièvre et les autres i)hénomènes généraux permettent bien de reconnaître presque toujours les signes dune infection profonde. Mais il est souvent fort difficile de la localiser et de savoir si elle siège dans les parties molles ou dans l'os, h' ostéomyélite a/^në s'accompagne, en général, de douleurs plus vives, plus localisées, d'un gonflement moins accentué ; la pean conserve sa coloration normale, l'œdème sous-cutané est plus rare et moins net. Enfin, et c'est encore un des meilleurs signes, un de ceux qui permettront de se prononcer dans les cas difficiles, l'ostéomyélite ne se développe guère que chez les adolescents et au niveau de quelque extrémité épiphysaire. L'erreur serait du reste peu grave, les deux atTections demandant en somme une intervention identique. L'ostéomyélite aiguë n'est-elle d'ailleurs pas un véritable phlegmon de l'os?
Pronostic. — Le phlegmon diffus est une affection très grave. Dans les cas suraigus il peut tuer en quelques heures. Mais ces cas sont exceptionnels. La mort survient surtout pendant la période de mortification, le malade succombant aux accidents infectieux. Plus tard, quand il y a échappé, il peut encore être emporté par Ihecticité qu'entretient une longue suppuration. Enfin, lorsquele malade guérit, le phlegmon peut laisser après lui de terribles cicatrices qui font de ceux qui les portent de véritables impotents. Heureusement le pronostic du phlegmon diffus s'est atténué, même pour les affaiblis et les dyscrasiques. Nous pouvons aujourd'hui lui opposer des moyens d'une efficacité souveraine et qu'on n'emploiera jamais trop tôt, ni trop hardiment.
Traitement. — Il se résume en deux mots : incision, désinfection.
Il est inutile de parler ici du traitement prophylactique. Il est évident qu'en soignant' les petites plaies, surtout les plaies des extrémités, les panaris, en les nettoyant, en les baignant, en les recouvrant de pansements antiseptiques convenables, on évitera un grand nombre de phlegmons diffus. Ceux-ci deviennent d'ailleurs de plus en plus rares, à mesure que se généralisent partout les notions élémentaires de propreté et d'antisepsie.
Je ne parlerai pas davantage des traitements jadis préconisés et qui n'ont plus de raison d'être, depuis qu'on connaît l'ennemi auquel il faut s'attaquer. L'élévation du membre, bonne seulement contre
la douleur, lesvésicaloires, la compression, les sangsues, elles funestes cataplasmes ont fait leur temps. Il n'en saurait plus être question.
La méthode de Dobson (1) mérite plus de conliance, et j'en ai vu de très bons etTets. On sait quelle consiste à faire de très nombreuses mouchetures avec une lancette, ces mouchetures pénétrant jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ces ponctions sont autant de voies par lesquelles les liquides infectés peuvent sortir au dehors, et par lesquelles, en revanche, les liquides antiseptiques peuvent pénétrer sous la peau. Sur un membre ainsi moucheté et plongé dans un bain, puis recouvert d'épaisses couches de gaze imbibées d'une solution antiseptique, il s'établit par diffusion des échanges très actifs entre la sérosité sous-cutanée et le liquide microbicide. Ce traitement peut suffire à arrêter certains phlegmons, à la condition que ceux-ci soient lout à fait superficiels et surtout qu'ils soient à leur début. Dès qu'il y a du pus véritable, les mouchetures sont absolument insuffisantes et doivent être proscrites. Lorsque ce traitement réussit et je l'ai vu réussir, il a le grand avantage d'éviter les grandes incisions qui sont fort longues à guérir. Mais, je le répète, il ne faut l'employer qu'au début, pour le phlegmon à allure peu inquiétante et ne pas hésiter, si le lendemain les phénomènes ne se sont pas amendés, à employer des procédés plus énergiques.
Le moyen héroïque entre tous ce sont les grandes incisions, prônées par Hutchinson, dès 1814. Ces incisions doivent pénétrer profondément jusqu'au foyer du mal, jusqu'à l'aponévrose pour les phlegmons superficiels. Pour les phlegmons profonds, elles doivent, au besoin, traverser les couches musculaires.
Leur longueur et leur nombre dépendent de l'intensité des phénomènes inflammatoires. Elles seront d'autant plus grandes et plus multipliées que le phlegmon sera plus grave et plus envahissant.
Elles doivent être précoces. Il faut bien se garder d'attendre qu'il y ait une collection purulente quel(|ue peu nette, puiscjne la suppuration peut ne pas s'établir, surtout dans les phlegmons les plus graves.
Où faut-il les faire ? Évidemment aux points qui paraissent les plus malades et les plus menacés, aux points au niveau desquels on aura des chances de tomber sur des collections purulentes, s'il y en a„ ou sur des foyers en voie de mortification et de suppuration, tout en évitant, autant que possible, les nerfs et les vaisseaux. Elles seront, bien entendu, dirigées suivant l'axe du membre, puisque c'est presque toujours d'un membre qu'il s'agit. Elles sont ainsi à peu près parallèles aux organes, aux vaisseaux et aux nerfs, dont on évite ainsi plus sûrement la blessure lorsqu'il faut aller profondément. Il faut inciser jusipi'aux limites du mal, quelquefois tout le long d'un membre et dans certains cas graves on peut être appelé à faire jus-
(1) L. Moiu.AT, Contribution à rétudc du traitement du phlegmon diffus (Méthode de Dobson). Th. Paris. 18!S9.
(lu'à huit cl dix incisions. On se gardera de les faire Irop près les unes des autres, car la peau interinédiaii'e, mal nourrie, i'is(pHM'aiL de se spliacélei'. Mais je crois ({uon exagère souvent la longueur de ces incisions, ('ertains chirurgiens n'hésitent pas ù leur donner jusqu'à 10 et l'J cenliuiètres. Le pus ne s'en écouh? pas mieux, les licjuidcs antisej)li(pu»s n'y pénètrent pas davantage, mais, en revanche, la cicatrisation de ces iuiuienses plaies est beaucoup plus longue et bien souvent les i)hénomènes innamnialoires ont disparu el le pldegmon est depuis longtemps guéri alors (pie le malade en est encore à attendre la cicatrisation de ses plaies opératoires. 11 ne faut donc |»as exagérer ol je pense que, à part les cas où il faut aller très profondément, les incisions destinées à n'intéresser (pu; la peau et le tissu cellulaire sousculané ne doivent pas avoir plus de () ou 7 centimètres.
Il est indispensable, surtout dans les phlegmons de la main et de l'avant-ljras, d'assurer le libre et facile écoulement du pus. Aussi faudra-t-il faire un drainage soigné, conduire de gros drains dans les foyers profonds, les faire passer d'une incision à l'autre à travers les régions malades au moyen de grandes pinces qui se frayent un chemin facile en écartant les tissus.
Toutes ces opérations, incisions, passage de drains, sont, dans ces tissus enflammés, horriblement douloureuses. Aussi est-il indispensable, si l'on veut faire de bonne chirurgie, d'endormir le malade. Il ne faut pas hésiter à le faire, à moins que sa faiblesse soit excessive et que la gravité de son état puisse faire craindre une issue fatale, du fait de l'anesthésie. Il s'agit après tout de la vie du malade; c'est tout au moins l'un de ses membres, c'est une de ses manîs qu'il faut sauver. L'opération doit donc être minutieuse, complète, et, par conséquent, assez longue. Il est impossible de la bien faire si on n'emploie l'anesthésie.
Parfois les grandes incisions donnent beaucoup de sang, et l'hémorragie est assez difficile à arrêter. Aussi certains chirurgiens, et en particulier Verneuil, préfèrent-ils l'incision au thermocautère, qui, bien faite, ne donne pas de sang et a en outre l'avantage d'éviter des inoculations septiques sur la tranche de l'incision.
Quoi qu'il en soit, après l'ouverture de la peau et le passage des drains, on fera dans le foyer de larges irrigations antiseptiques. On y pourra faire passer beaucoup de sublimé au millième, ou d'eau phéniquée à 1 ou 2 p. 100. On expulse ainsi les lambeaux mortifiés, le pus et les produits septiques. Un bain antiseptique chaud et prolongé prolongera les bons effets du lavage et désinfectera mieux encore le foyer. La lutte contre les agents infectieux continuera par l'application de vastes pansements antiseptiques humides et chauds qui peuvent être assimilés à un véritable bain permanent. Pendant ce temps, il faut, bien entendu, remonter, autant que possible, les forcesdu malade par un traitement général approprié.
Sous rinlluciice de ces moyens puissants, on verra la plupart du temps les phénomènes s'amender. La fièvre tombe, l'état général se relève, l'état local se transforme, la plaie bourgeonne, et le malade marche à grands pas vers la guérison.
Mais quelquefois les désordres ont été trop grands pour que la réparation puisse se faire. La suppuration continue, et, même après la disparition des phénomènes généraux, la vie du malade est menacée par la présence d'un membre infecté et qui ne peut guérir. L'amputation s'impose alors comme une cruelle, mais dernière ressource.
SEPTICÉMIES GÉNÉRALES
l'Ai; J.-L. FAURE
Prosecteur des hôpitaux de Paris.
SEPTICÉMIE. — Il est tout naturel que, pendant longtemps et jusqu'à ces dernières années, le chapitre de la septicémie ait été un des plus confus de la pathologie chirurgicale tout entière. Les notions toutes récentes et d'ailleurs encore assez vagues sur les poisons microbiens pouvaient seules permettre de comprendre cette affection et d'en déterminer les limites.
Tout récemment encore, on décrivait, en effet, parmi les septicémies, la gangrène gazeuse ou septicémie foudroyante, maladie spécifique, née de l'inoculation du vibrion seplique de Pasteur, qui doit être étudiée à part et qui n'a rien à voir avec la septicémie proprement dite. On considérait au.ssi comme une forme de la septicémie l'infection purulente, la pyohémie qui s'en distingue cependant par un phénomène capital, le développement de suppurations secondaires. En revanche, on décrivait à part la fièvre traumatique, qui n'est, elle, qu'une septicémie véritable, mais une septicémie bénigne.
Je pense donc qu'il faut étudiera part la septicémie foudroyante et la pyohémie, et décrire uniquement sous le nom de seplicémie Vensemble des accidents provoqués par la diffusion dans le sang des poisons organiques produits ou sécrétés par les divers agents microbiens de la suppuration, qui vivent à la surface des plaies ou pénètrent dans l'intérieur des vaisseaux.
La septicémie est donc bien, comme son nom l'indique, un véritable empoisonnement du sang, et ce nom mérite d'être conservé car on n'en saurait trouver un meilleur et répondant mieux à la conception qu'on doit se faire aujourd'hui de la pathogénie de cette afl'ection.
Je n'en [reprendrai pas ici de discuter les hypothèses sans nombre qui ont été faites jusqu'à ces dernières années sur la nature de la septicémie. Ce serait dailieurs faire double emploi avec les théories
si:i''ii(:i:mie. loi
émises à proposdc rinrcction piinilcnlc (|iii scroiil iTsuinrcs plus loin, au chapitre où je liailerai de eell«^ aiVeclion. Jeannel en a lail, dans VEnciiclopédie iiitei'iialioïKile de chirurgie [l], un rôsunii'' absolunienl complet aiupu'l je ue jieux (pic renvoyer le lecteur. Cliauvcl i'2) a également puldié dans le Diclioniuiirc encijcloj)cdif/iu\ un trrs long article (jui abonde en docunienis de toute sorte.
L'idée de l'absorption par la plaie de substances putrides est fort ancienne. Mais c'est (jaspard (pii, en 1S22, institua les premières expériences en injectant dans les veines ou le tissu cellulaire d'un certain nombre de chiens des matières en putréfaction. Il conclut de ses recherches (pie les accidents observés étaient dus non pas à la purulence des matières injectées, mais bien à leur pidridité. C'était un véiilable empoisonnement. .Mais pendant longtemps les phénomènes de la septicémie et ceux de l'infection purulente furent à peu près confondus, et malgré les nombreux travaux auxquels donna lieu la recherche des causes et de la nature de l'infection purulente, les idées sur la septicémie proi)rement dite restèrent des plus obscures. Cependant, peu après, grâce aux travaux de Piorry, qui créa le mot septicémie, de Chassaignac, deGosselin, de Batailhé, de Billrolh, d'Otto Weber, de Maisonneuve, de Bergmann, de Panum, de beaucoup d'autres encore, lidécdelempoisonnemenldu sangpardes substances toxiques faisait peu à peu son chemin et finissait par être à peu près universellement acceptée. Bergmann, en 1868, prétendit même avoir isolé le poison auquel il donna le nom de sepsine. Mais peu après, en 1872, après la grande discussion de l'Académie de médecine sur la septicémie et la pyohémie, la théorie des germes détrôna toutes les autres, au moins dans l'esprit de l'immense majorité des chirurgiens.
On ne pensa plus aux poisons, ni à la sepsine, et ce sont les microorganismes pyogènes qui furent rendus directement responsables de l'intoxication septicémique, comme de l'infection pyohémique. Ce n'est que peu à peu, surtout après les travaux qui ont marqué ces dernières années, qu'on put soupçonner la part qui revenait aux microbes et celle qui revenait aux poisons qu'ils élaborent. Si bien que, maintenant, bien que le fait ne soit pas absolument démontré, on revient à l'idée première, et il est permis de penser que ce sont précisément ces poisons, ces toxines et ces ptomaïnes qui donnent lieu aux symptômes de la septicémie, et en particulier à la fièvre, à la suite de leur absorption directe par les vaisseaux des plaies infectées, tandis qu'au contraire ce sont les microbes eux-mêmes qui, dans l'infection purulente, donnent naissance aux embolies septiques qui provoquent les abcès caractéristiques de cette dernière alïection.
On sait, et je n'y reviendrai pas, que de nombreux travaux et en particulier ceux de Bouchard et de son école ont démontré que la
(1) Maurice Jeannel, Encycl. intern. de chir., 1883, t. I, p. 311.
(2) Ch.\uvel, Dict. encycl. des se. méd., art. Septicémie, 1880-1881.
192 J.-L. FAURE. — CO.MrLICATIOXS DES TRAUMA'JISMi:S.
fièvre csl due ù une aclioii particulière des poisons microbiens sur les centres nerveux et probablement sur les centres modérateurs de la calorificalion. Cesl à la rupture de l'équilibre circulatoire et à un trouble dans la répartition de la chaleur que serait due, avant toute autre cause, l'élévation de la température générale du corps.
Cela ne veut pas dire que, dans la septicémie simple, il ne puisse y avoir de microbes dans le sang ; il est certain <pi'il y en a très souvent, et Monod etMacaigne ont trouvé des streptocoques dans les vaisseaux et dans ditîérents organes fl ). Mais, dans ce cas, ils ne donnent pas lieu, soit par défaut de virulence, soit par résistance de Torganisme envahi, à ces inoculations secondaires qui caractérisent la pyohémie. Ils ne nuisent que par les poisons qu'ils élaborent.
Il y a donc entre les deux alïections un terrain commun. Toute septicémie, il est vrai, ne s'accompagne pas d'infection purulente, d'abord parce que la septicémie doit souvent exister sans qu'il y ait dans les vaisseaux l'invasion microbienne nécessaire au développement de la pyohémie, ensuite parce que, si le torrent sanguin luimême est envahi par les agents pyogènes, ceux-ci peuvent être anéantis par les phagocytes ou éliminés par l'urine (2; avant d'avoir donné naissance aux inoculations secondaii'es qui caractérisent l'infection purulente. En revanche, il est évident que toute infection purulente s'accompagne d'un certain degré de septicémie, puisque les grands frissons de la pyohémie, qui sont dus sans aucun doute à des inoculations massives, ne sauraient se concevoir sans un certain degré d'empoisonnement du sang, empoisonnement qui résulte immédiatement de la présence et de la vie même des microbes dans l'intérieur des vaisseaux où ils continuent à élaboi'er leurs toxines. Lorsque certains auteurs, lors de la mémorable discussion de 1871 soutenaient que l'infection purulente n'est qu'un mode de terminaison de la septicémie, ils étaient donc dans le vrai, et les vues de A'crneuil étaient profondément justes, lorsqu'il définissait la pyohémie, une septicémie emboliqiie. Je reviendrai d'ailleurs plus longuement sur ce point en étudiant l'infection ])urulente.
Les phénomènes septicémiqucs sont d'autant plus accusés, l'évolution du mal est d'autant plus rapide que l'absorption toxique se fait à dose plus massive. C'est ainsi que lorsqu'une inoculation septique virulente a lieu dans une cavité où les phénomènes d'aijsorption sont très actifs, comme le péritoine, on assiste à des phénomènes hyperloxiques, à un empoisonnement souvent presque foudroyant, comme dans ces cas de se/j(icémie inleslino-péritonéale, récemment étudiés par Morris, Verchère et d'autres auteurs.
Suivant l'abondance et peut-être la nature des poisons microbiens.
(1) Monod et Macaigne, Tfer. de chir.. lS9i, p. SI.
(2) Emuquez, Conlrib. à Tétude bactcr. des néphrites infect. Th. Paris, 1892.
FIÈVRE TRAUMATIQUK. 19;]
siiivanl rndivilr de ItMir ahsoiplioii, la scplicémic se pi-rsoiilcdonc avec (les caraclrrcs «riiilciisiir- vaiiahlc <|ui permelleni de lui ivronnaîlre au |)oiiil do vue clinicpic, mais non au point de vue ])alli()f<(> ni(jiu\ trois l'oriucs ou plutôt trois dcfçrrs ditlrrcnls :
1° La l'icrrc lninm(tli>/iie: -l" la sc/tlirémie ni(/në; 3" la scplircmie chronique.
\" Fièvre traiiiiiutique. — Cétail, disait-on il ny a pas longtemps encore, la fièvre qui sallume peu après un traumatisme ou une opération, et qui coïncide avec les phénomènes de réparation de la i^laie. Avant les découvertes modernes et sous Tempire des anciennes théories vitalistes, on laltrihuait à la réaction de l'organisme contre la blessure, à IclTorl salutaire vers la réparation du mal. Cette sorte de suractivité vitale amenait une exagération des combustions organiques et la fièvre se constituait.
Un seul fait a suffi pour ruiner à jamais cette hypothèse. Depuis que la suppuration, qu'on considérait autrefois comme nécessaire, ne souille plus les plaies opératoires, la fièvre a disparu avec elle, et la réparation des plaies, plus rapide qu'auparavant, évolue sans provoquer la moindre élévation thermique.
La fièvre traumatique n'existe plus, et la prétendue réaction salutaire de l'organisme contre le mal n'est que le premier degré de la septicémie. L'élévation de température est due à la résorption des substances septiques, des toxines et des ptomaïnes engendrées dans'la plaie par une inoculation microbienne.
Est-ce à dire cependant qu'il ne puisse y avoir, en dehors de l'hyperthermie provoquée par l'action des poisons microbiens sur les centres nerveux, d'autres mouvements fébriles de cause toute dilïérente survenant après un traumatisme? Nullement, et il est certain que toutes les fièvres qui apparaissent après une blessure ou une opération ne sont pas des fièvres septiques. Maunoury, dans sa thèse inspirée par Verneuil,ravait déjà montré (1), et les recherches de Bouchard n'ont fait que confirmer ces notions.
Verneuil avait donné à ces états fébriles le nom de fièvres épitraiimatiques, pour indiquer que le traumatisme était l'occasion et non la cause de leur apparition. Il faut évidemment retrancher de cette classification un certain nombre d'états hyperthermiques qui avaient été considérés commeépitraumatiques, tels que ceux qui sont dus à une inflammation de voisinage à la suite d'un trauma quelconque; il ne s'agit iciqued'infection par propagation, et, par conséquent, d'état septicémique ; il faut en retrancher aussi les fièvres dites inflammatoires, provoquées par rintlaunnation simple de l'organe blessé : ce sont aussi des fièvres par infection. Mais il est des cas où l'infection n'a rien à voir. Lorsqu'un trauma provoque chez un paludique un
(1) Macnouuy, Étude clini(iue sur la lièvre traumatique des blessés. Thèse Paris. ÏS77.
TUAITÛ DE r.UIUUKGIt:. •»•• '"^
violent accès inlermiltent qui peut se renouveler plusieurs fois à intervalles réguliers, il ne saurait être question d infection. Il n'en saurait être question davantage quand c'est un rhumatisme articulaire aigu ou un accès de goutte franche qui succède cà quehjue blessure et même à une fracture, à une luxation, pour lesquelles on ne saurait invoquer de rhumatisme infectieux.
Ce n'est pas là de la septicémie. C'est un de ces réveils de diathèse, bien connus depuis que Yerneuil en a accumulé les exemples.
Après un traumatisme, un trouble quelconque du système nerveux, une émotion violente, la frayeur, des phénomènes hystériques peuvent aussi déterminer la fièvre au même titre que les poisons septiques,par action perturbatrice sur les centres thermiques, et Bouchard pense même que la simple fatigue musculaire, qu'une surexcitation nerveuse un peu intense peut suffire à provoquer une fièvre violente (1). Mais il n'en est pas moins certain que ces cas sont exceptionnels et que presque toujours lorsqu'on voit, après une blessure ou une opération, la température monter, il faut avant tout penser à l'infection parce que, presque toujours, c'est l'infection qui est en
cause.
Dans les conditions actuelles de la chirurgie, dans les plaies aseptiques comme le sont le plus souvent les plaies opératoires, il n'y a pas de fièvre traumatique, parce qu'il n'y a pas d'infection. Et les chirurgiens le savent si bien qu'il leur suffit, pour connaître l'état d'une plaie recouverte d'un pansement, de regarder la courbe thermique du malade. Lorsque la température est normale, on peut être sûr, sauf d'assez rares exceptions, que la plaie est en bon état. Lorsqu'au contraire la fièvre est apparue, il faut se hâter d'aller, sous le pansement, examiner la plaie que l'on trouve en général infectée, en proie à une inflammation plus ou moins vive, et laissant écouler du pus.
Il peut d'ailleurs y avoir suppuration sans qu'il y ait fièvre et phénomènes septicémiques. Pour qu'il y ait élévation de température, il faut une absorption toxique, il faut que les poisons contenus dans le pus pénètrent jusque dans les vaisseaux. Or ils n'y peuvent pénétrer que par osmose ou bien directement, à la faveur d'une effraction vasculaire. En dehors de ce cas, l'osmose ne saurait guère être active que lorsque le pus n'est pas libre, lorsqu'il ne s'écoule pas sans obstacle, lorsqu'il est retenu, et surtout retenu sous pression comme dans un abcès. Dans ces conditions l'absorption est abondante, la fièvre vive. Mais qu'on vienne à donner issue au pus, à ouvrir l'abcès, la fièvre tombe immédiatement, parce que le pus coulant librement, l'absorption ne se fait plus. Le pus qui s'écoule et qui s'évacue facilement ne donne donc pas naissance à la fièvre, l'osmose toxique étant trop
(1) Bouchard. Assoc. franc, pour l'avanc. des se. Besançon, 1S93.
FIEVRE TRAUMAÏIQUE. 195
faible, surlouL lors([iriine (''pnissc coiiclie tic bourgeons charnus bien organisés recouvre la surface de la plaie.
Les plaies supi>urantes, mais sans clapiers, sans cavités où le pus séjoui'ue sans pouvoir s'écouler, où il séjourne surlouL sous pression, couiuu* dans les abcès, les plaies à la surface desquelles le pus est libre, ne s'accoiupaguenl ni de fièvre Iraunialicjue ni de septicémie. Et c'est pour(|uoi le pansement ouvert de Verneuil donnait de si bons résultats, alors ([u'on ne savait pas encore se mettre en garde contre l'infection. La plai(^ suppurai!, évidemment, mais les accidents provo([ués par la suppuration étaient nuls, alors ({ue la fièvre éclatait souvent avec violence, quand du pus se développait sous la peau, par suite d'un drainage insuffisant ou d'une réunion trop complète pour permettre son écoulement.
La fièvre, bien que presque constante, n'est d'ailleurs pas indispensable, et certaines septicémies peuvent évoluer sans aucune élévation de la température. On peut même observer de l'hypothermie, au même titre que dans d'autres intoxications graves au cours desquelles l'action particulière des toxines élaborées donne lieu à l'abaissement de la température et même à des phénomènes algides.
Le mode d'apparition de la fièvre et les signes qui l'accompagnent sont bien diiïérents suivant la nature de la plaie, cause première de son développement.
Dans une plaie en tissu sain, et qui, au moment de sa production, n'est pas infectée à dose trop massive, la fièvre pourra mettre plusieurs jours à se développer. Il faut évidemment, pour provoquer des symptômes appréciables, l'absorption d'une certaine quantité de poison microbien, et celui-ci, hors les cas de microorganismes d'une virulence excessive, ne saurait être produit immédiatement en quantité suffisante.
Dans les plaies déjà infectées, au contraire, et qui sont couvertes d'une suppuration plus ou moins abondante, mais protégées par une couche épaisse de bourgeons charnus au niveau desquels l'absorption est insignifiante ou nulle, on peut voir, sous l'influence du plus léger trauma, la fièvre septique éclater brusquement. Cela tient à ce que d'innombrables petits vaisseaux peuvent s'ouvrir directement en plein foyer malade. L'absorption toxique est alors assez rapide et assez abondante pour déterminer très vite des phénomènes fébriles d'une certaine intensité.
Cesconditionssontréaliséesà merveille dans les plaies cavitaires (1), suppurant depuis longtemps, où le pus s'écoule mal ou même ne s'écoule pas, où l'absorption peut, en somme, atteindre son maximum d'intensité. Aussi peut-on voir, après une intervention quelconque sur un foyer de cette nature, la fièvre éclater le soir môme et parfois
(1) Maurice Jea>nel, De la fièvre consécutive aux plaies cavitaires {Rev. mens, de méd. et de chir., t. IV, p. 225, 1880).
