INFECTION PURULENTE

sui'loul rliuliri'S Wagner cl (losscliii cl (jui sii(:t:t'(l(Mil aux fracluirs compli<iuées des os. Dans ces coiulilions, les vaisseaux rompus enferuiés dans les canalicules osseux reslenl béanls eL peuvent absorber des i^oullelelles buileuses 1res fines, qui pénètrent ainsi jus(|u'aux poumons el peuvent même les traverser. Mais ces «^oullelelles n"en<2^endreront d'abcès lointains qu'autant qu'elles entraîneront avec elles des microbes pyogènes isolés ou inclus dans des leucocytes. Le temps n'est plus, par consé(iuenl, aux théories exclusives cl toutes celles (jue j'ai examinées plus haut renferment certainement une grande part de vérité.

Il est donc cerlain aujourd'hui, et les recherches d'Arloing et de Chantre (1) ne laissent aucun doute sur ce point, que les divers microorganismes de la suppuration peuvent produire l'infection purulente cl que cette affection ne présente aucun caractère de spécificité microbienne. Il est cependant forl probable que le streptocoque pyogène est celui (jui provoque le plus souvent la pyohémie. On sait en elïet combien grande est souvent sa virulence et avec quelle facilité il devient la cause des suppurations graves et envahissantes.

Mais il est un point véritablement étonnant, c'est Texceptionnelle rareté de l'infection purulente, autrefois si terriblement fréquente. Et cependant, malgré les progrès universels de l'antisepsie, les plaies suppurées ne sont pas rares. Il n'y a pas que les plaies chirurgicales ! A chaque instant, les plaies accidentelles s'infectent, les lymphangites, les adénites, les phlegmons sont des plus communs. Les cas sont fréquents où des veines baignent dans le pus et sont atteintes d'inflammation septique avec des caillots infectés. La pénétration dans le" sang de microbes pyogènes ou de leucocytes contaminés doit donc être, au moins pour les plaies accidentelles, aussi commune que par le passé.

. A quoi donc attribuer la disparition de la pyohémie ? Ce phénomène ne saurait, à mon sens, recevoir d'autre explication que la suivante: les microbes pyogènes doivent, pour provoquer les redoutables accidents de la pyohémie et les abcès viscéraux, être doués d'une très grande virulence. Sans elle, ceux qui pénètrent dans le sang, ne tardent pas à être détruits par les leucocytes qui les englobent et les dévorent et ne donnent lieu, au moment de l'invasion, qu'aux phénomènes fébriles qu'on observe dans la septicémie. Encore faut-il, sans doute, pour donner lieu à des phénomènes généraux graves, que l'inoculation soit massive. Un sujet robuste doit donc triompher d'ordinaire des microbes peu virulents, même lorsque ceux-ci sont parvenus jusque dans l'intérieur des vaisseaux où viennent les détruire les phagocytes innombrables qui s'y trouvent normalement

Si l'infection purulente tuait jadis tant de malades, au moins dans

(1) Arloixg et Chantre, Étude sur lorigine microbienne de l'infection purulente chirur^^icale {Acad. des se, 14 août 1893, et Congrès de Rome, l!-'94j.

les hôpitaux, cesl que dans ce milieu, qui ne connaissait pas encore la propreté chirur^ficale, les divers microljes pyog<'nes avaient fini par acquérir, peut-être sous l'influence de séries répétées de cultures et d'inoculations, une virulence excessive. Si elle est, au contraire, devenue jnijuiiiirhui si exceptionnelle (pTon peut passer plusievu's années dans les hôpitaux sans en voir un seul cas, c'est que les germes, sans cesse pourchassés, en contact sur toutes les plaies avec des substances microbicides qui, si elles ne les tuent pas complètement, atténuent au moins singulièrement leur vitalité, ont peu à peu perdu de leur ancienne virulence et sont devenus incapables, même après inoculation et pénétration dans le sang, de provoquer les terribles accidents de la pyohémie.

Anatoraie pathologique. — Dès le début de l'infection purulente et pendant son évolution, la plaie, qui jusque-là pouvait être rose, bourgeonnante, de bon aspect, change de nature. Les bourgeons s'affaissent, s'ulcèrent et se détruisent ; ils deviennent blafards et leur surface se recouvre d'un pus de mauvais aspect, grisâtre, encombré de détritus organiques, fétide, parfois strié de sang. Les muscles se désorganisent, tombent en putrilage et baignent dans un pus qui fuse dans les espaces celluleux qui les séparent, les tendons sont ternes et se divisent en filaments déchiquetés, les os sont dénudés, souvent nécrosés par endroits, d'un blanc mat ou noirâtres, avec des lambeaux de périoste soulevés par le pus. Les veines enflammées sont épaissies, ^^olacées, parfois béantes dans le foyer putride, oblitérées par des caillots qui remontent plus ou moins haut. Bref, il y a là toutes les lésions des plaies au niveau desquelles la réparation ne se fait plus, où tous les tissus se décomposent et se sphacèlent sous l'influence des agents septiques qui y pullulent en nombre immense.

Mais les lésions caractéristiques ne sont pas celles que l'on observe au niveau de la plaie, où il n'y a que les altérations banales des plaies de mauvaise nature, en proie à la septicité et à la désorganisation. Ce sont les lésions viscérales, les abcès profonds et multipliés qui se rencontrent un peu partout.

Bien entendu, c'est dans les poumons qu'ils se trouvent le plus souvent. Il n'en saurait être autrement, puisqu'ils doivent leur origine aux embolies veineuses qui, après avoir traversé le cœur, rencontrent d'abord devant elles les capillaires des poumons. Ces abcès pulmonaires existent presque toujours. Billroth les a trouvés quatre-vingtdix fois et Sédillot quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent. Leur nombre est très variable. On en trouve depuis un ou deux juscju'à cinquante et davantage. Leur volume ne l'est pas moins : les uns sont presque microscopiques, d'autres sont gros comme des noisettes, tles noix et peuvent même atteindre le volume du poing ; ils ont parfois une forme à peu près pyramidale qu'explique leur mode d'origine. Ils sont en effet causés par des infarctus qui, lorsqu'ils sont volumineux, peuvent

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n'ssciiihicr iui drlml aux iiirarcliis des obliléralions ast'plicjucs el Iranchcr par li'iir coulcui- roii^c sur le rcslo du tissu |)ulinonairo. Mais, dans ces cas, rinfai-dvis siiilVclc i-apidciiu'iil ; il ne larde pas à devenir i^ris, puis Idancliàlie, enfin IVanclicuKMil purulenl.

Os abcès siè<^enl surlouL sur la pcriphérie du poumon, non loin delà j)lcvre. delà se conçoit sans peine, puis(pie les capillaires, (|ui d'ordinairt^ arrèlenl les embolies microbiennes, sont beaucoup plus abondants à la périphérie du viscère, et (jue les embolies traversent ordinairement sans obstacle les vaisseaux relalivemeiil t^ros du centre du |)ouinou.

Après le poumon, c'est dans le foie ([u'on renconire le plus d'abcès. Mais alors (jue Billrolh n'en trouve pas plus de 10 p. 100, Braidwood en rencontre 50 et Waldcyer 80. Ce chitïre paraît troj) fort, car ils sont en réalité assez rares; ils sont de petit volume, mais souvent nombreux et confluents. A quoi tient cette fréquence des abcès hépatiques? Sans doute à ce que le système capillaire du foie arrête en même temps, après qu'elles ont traversé le poumon, les embolies microscopi(pies qui vont se jeter dans l'artère hépatique et celles qui gagnent la veine porte sans s'arrêter dans ses capillaires originels après avoir pénétré dans toutes les artères afTércntes, tronc cœliaque et artères mésentériques.

Les abcès de la rate sont également assez frécpienls. Il y en a dans cinq cas sur cent, dit Waldeyer, dans vingt, dit Billroili, dans trente, dit Braidwood. La grosse artère splénique est là pour recevoir les embolies et expliquer le fait.

On peut enfin en trouver partout. Il y en a relativement peu dans les reins, dans le cerveau, mais il y en a. Il y en a aussi dans la plupart des autres organes, dans l'estomac, l'intestin, la prostate, il y en a dans les muscles, dans le tissu cellulaire.

Les suppuralions des séreuses, en particulier de la plèvre et des grandes articulations, genou, coude, épaule, sont extrêmement communes. Dans les synoviales, le pus est en général peu épais, d'aspect séreux, les cartilages peuvent être presque intacts ou au contraire érodés, ulcérés. La synoviale aussi peut rester à peu près saine ou devenir épaisse, tomenteuse. Les ligaments inlra-articulaires peuvent être détruits et flotter dans le pus. J'ai dit plus haut à quelles raisons il fallait sans doute attribuer la fréquence de cette infection des séreuses.

Les suppurations sont parfois périarliculaires. On trouve aussi des collections purulentes dans les bourses séreuses sous-culanées, dans les synoviales tendineuses, partout enfin où se rencontre quelqu'une de ces cavités qui semblent si propices aux proliférations microbiennes.

Étiologie. — Les considérations pathogéniques que j'ai exposées plus haut, me permettront d'être bref sur les causes secondes de la

TuAITÉ r>E CHinVHGIE. !• — 14

pyolit-mie. Il est clair qu'aucun à<<e ni aucun sexe ne sauraient mettre à l'abri de ses atteintes. Mais les afTaiblis, les cachectiques, tous ceux que déprime une tare orj^anique quelconque, tous ceux enfin qui sont dans de mauvaises conditions pour lutter contre Tenvahissement de leur sang par les microbes pyogènes, fourniront à la maladie le contingent le plus nombreux.

Certaines plaies, certaines suppurations favorisent tout particulièrement le développement de la inohémie. Les plaies fraîches, ou encore les plaies déjà bourgeonnantes mais accidentellement blessées, celles qui siègent dans des régions riches en plexus veineux comme les régions anale, prostatique, utérine. de\Tont surtout être surveillées. Il est en effet évident que chez elles l'absorption des germes est plus facile et que c'est à leur niveau que les microbes pyogènes pénètrent le plus facilement dans le torrent sanguin. Les lésions osseuses sont également, sous ce rapport, des plus redoutables, qu'il s'agisse de fractures comphquées suivies d'infection, ou d'affections virulentes, siégeant primitivement dans l'os, comme l'ostéomyélite aiguë par exemple. Ici encore, à cause de la disposition particulière des rameaux dans le tissu osseux, l'absorption initiale est beaucoup plus facile.

Le milieu enfin joue le plus grand rôle, et les salles encombrées, les locaux trop étroits où s'accumulent les blessés des guerres et des catastrophes, où le personnel est insuffisant, où les pansements sont défectueux et même impossibles, où toutes les contagions sont iné- \itables. ont vu les ravages de la pyohémie et les verraient peut-être encore dans des conditions identiques.

Symptomatologie. — Nous ne saurions guère aujourd'hui décrire l'infection purulente qu'en plagiant les auteurs qui nous ont précédé. Nous ne 1 avons pas vue. Mais, en revanche, d'excellentes descriptions en ont été données par ces derniers, qui ne l'ont que trop observée.

Rarement elle survenait dans les premiers jours, et ce n'est guère qu'après une semaine ou deux qu'on en pouvait reconnaître les premiers symptômes.

Un peu d'altération des traits, une teinte terreuse de la peau, que connaissaient bien les chirurgiens d'il y a trente ans. les quelques troubles gastro-intestinaux qui accompagnent toutes les infections, quelques modifications dans l'aspect de la plaie qui devenait terne, blafarde, avec des bourgeons flétris recouverts d'un pus rare et d'une odeur spéciale, tels étaient les signes avant-coureurs de linvasion soudaine de la pyohémie.

Celle-ci s'annonce par un frisson violent, .secouant le corps entier d'un tremblement intense. Les dents claquent, la peau s'horripile, la sensation de froid est glaciale et se prolonge pendant au moins un grand quart d'heure, souvent même une demi-heure. Le taldeau rappelle à s'y méprendre le grand accès de fièvre intermittente, d'au-

IXFEC ri( ).N i'riu:Li:\TK.

laiil plus (jiic. (1rs ia lin <lii IVissuii, la clialcur rcvionl, souvonl excessive, cl loiil le corps se ((tiiMc (rmic siiciii- profiisc.

Dès le (lél)ul (lu frisson, la Icuipéralure couimumicc à inoiilcr el s'élève rapidenuMil à 3U", iO", IP, pour redescoiidrc non moins vile, lors de la crise sudorale, aux en\ iions de .'^7 ". L'accès loul entier n'a duré qu'une heure, une lieni-e el demie, deux heures au ])lus. Le malade en sori elVrayé, souvent brisé de l'aligne, mais, en somme, la crise est finie el létal du blessé ne semble pas plus grave (juil ne l'était auparavant.

Cependant, du c(Mé de la plaie, les plitMKtnu'nes imiuiélauls s'accentuent, les bords se décollent, les bourgeons saU'aissenl complètement el sonvenl laissent suinter une certaine quantité de sang. Parfois des hémorragies secondaires plus graves et même mortelles peuvent succéder à louverlnrc d'un vaisseau de la plaie.

Puis tout à coup, en pleine accalmie, souvent après un léger malaise, parfois même sans que rien le fasse prévoir, un nouveau frisson vient encore secouer le malade. Cal([ué sur le premier, il est

Fig. 8. — Tracé de la pyohémie (Maurice Jeanne!).

en général plus grave, plus prolongé, avec une ascension thermique encore plus effrayante. Le malade en sort plus alïaibli, plus déprimé, plus anxieux. Et les choses peuvent ainsi se répéter plusieurs fois, chaque nouveau frisson venant aggraver l'état du patient. Mais ce

212 J.-L. FAURE. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMi: S.

([uil y a (le loul à l'ail caracU''risli(iiic dans révokilion de la maladie, c'est lirrégularilé alisolue avec la(iuelle ces frissons se succèdent. Ils é(dalent au momenl où on s'y attend le moins, après un jour, deux jours d'intervalle, ou seulement après quehiues heures, le soir, le matin, dans la nuit, en un mot, à un moment (|uelcon({ue. Et cela est tout naturel, chaque frisson, chaque élévation thermique coïncidant évidemment avec une absorption purulente à dose plus ou moins massive, absorption qui peut se faire à des intervalles fort irréguliers (fîg. 8).

.Mais, d'une manière générale, si les frissons restent jusqu'à la (in irrégnliers et déconcertants, ils vont se rapprochant de plus en plus, laissant chaque fois le malade plus bas. Les traits s'altèrent de plus en plus, la langue se sèche, la céphalalgie est intense, l'anorexie absolue, la respiration devient de plus en plus gênée, ce qui s'explique à merveille, non seulement par les phénomènes d'intoxication générale, mais encore par le développement d'abcès pulmonaires qu'entoure une zone enflammée plus ou moins étendue. Souvent aussi des phénomènes cérébraux se déclarent, d'ailleurs peu accusés : le malade est calme, ne souffre pas, ne se plaint de rien, son délire est tranquille et rarement violent.

Mais bien souvent des phénomènes d'infection localisée font leur apparition. La plaie, toujours atone, indolente, décolorée, sans réaction, sans phénomènes d'inflammation lymphangi tique ou autre, garde à peu près les mêmes caractères, mais on voit survenir en un point quelconque, le plus souvent au niveau de quelque grande articulation, coude, épaule ou genou, une douleur peu accusée et un léger gontlcment. C'est un abcès qui se développe, souvent volumineux et rapidement fluctuant, mais sans phénomènes inflammatoires locaux bien accusés. La peau, bien souvent, change à peine de couleur, ou même garde sa teinte absolument normale. Dans quelques cas exceptionnels cependant, elle peut se couvrir d'une teinte rouge et présenter tous les caractères d'une inflammation très nette.

Ces abcès, nous le savons, peuvent se développer partout, dans la plèvre, où ils se traduisent par un point de côté et une douleur profonde, dans le foie, la parotide, les muscles, le tissu cellulaire souscutané, dans le globe de l'œil lui-même.

Ces phénomènes, qui viennent témoigner d'une irrémédiable infection, précèdent, on le conçoit, la mort de près, et celle-ci survient d'ordinaire presque toujours au milieu de phénomènes d'adynamie profonde, huit ou quinze jours environ après le premier grand frisson qui a marqué la première atteinte de la pyohémie.

C'est donc là une affection terrible et dont le pronoslic est des plus noirs. Cependant elle n'est pas inexorable, il y a des cas de guérison bien constatés. Sédillot, Broca, Gossehn, A. Guérin en ont vus; Morand, en 1880, en cite plusieurs dans sa thèse, et Reclus

IXFI'.CTIOX l'I lU LKNTi:. 213

;i Ml, <lnns Ii' service de r.roca. nii liommc <iui siii\(''ciil ;iii\ |tlil(''l)iles parlnnl do sa plaie, à une aillirilc ininilciilc <lii cdikIc el à \iii!^l, cl iiii tîTonds frissons !

Diagnostic. — II élail ia<lis des plus simples : il ICsl iiii peu moins aujourdliui. Pour reconnaître inie maladie, il laul loul dahord y penser, el ion ne pense plus à la pyoliémie! II es! eependani peu (l'afleclions cpii aient dos caractères aussi ne! s. Il n y en a aucune <}ui présente ces t/r(in<ls f/'issons imu/iilicrs sur iesciuels j'ai insisté plus haut.

La sc'/)lici'mi(\ (pu d'ailleurs la précède souvent, en dillere ossentiellenient par l'ahscnce même de ces frissons, par le caractèi-e continu de sa (ièvi'o <pii présente régulièrement une atténuation le malin et une e\asj)ération le soir.

l.'érijsij>cle, en dehors dos accidents locanx, do la rougeur i)artant do la plaie, présente hien souvent, il est vrai, une ascension thermique l>rus(pie, un vérilahle frisson. Mais ce frisson no se répèle pas, et la lemj)éralnre, loin de revenir à hi normale au bout d'une heure ou deux, comme dans l'accès pyohémiquc, reste au contraire plusieurs jours aux environs de 39 el 40 degrés.

Il no saurait y avoir quehiue difficullé que pour affirmer l'infection purulente après le premier frisson seulemenl. On peut alors la soupçonner. Mais il est difficile do se prononcer avec quelque certitude, le grand frisson initial do la pneumonie, l'accès de la fièvre paludéenne surtout, pouvant donner lieu à des phénomènes analogues. Mais les commémoratifs, l'aspect de la plaie, l'état des poumons, et surtout l'apparition capricieuse des frissons consécutifs de la pyohémie permettent rapidement do lever tous les doutes.

Traitement. — Quand l'infection purulente a fait son apparition, il n'y a plus rien à faire, et ce n'est ni en cautérisant la plaie empoisonnée, ni en la couvrant de substances antiseptiques, ni en ouvrant les collections purulentes accessibles qu'on pourra vaincre la maladie. Tel était au moins l'avis des chirurgiens découragés, qui se bornaient à soutenir autant que possible les forces du malade pour le mettre en état do lutter contre l'invasion du mal.

11 est évident qu'on ne devra jamais négliger les moyens propres, soit à relever les forces du blessé, soit à combattre l'infection générale ([ui l'envahit. Le sulfate do quinine à haute dose, les préparations réconfortantes, la nourriture la plus substanliello possible, donné au besoin par le rectum, ne poiu-ront jamais être nuisibles et pourront peut-être permettre au patient de surmonter son mal.

Il me semble cependant qu'il ne faut pas être si pessimiste et au cas où nous re verrions les mauvais jours des grandes guerres et la renaissance de la pyohémie parmi les blessés entassés, peut-être serait-il permis d'essayer de lutter contre elle, même après son apparition. Les grands frissons de l'infection purulente ne sont, après

21 i J.-L. FAURE. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES.

tuiil. ([lie la Irailiidinn (11111 M/ulal ions successives et le frisson initial correspond simplement à une première inoculation. Sil est suivi d'autres frissons, et, par conséquent, d'autres inoculations, c'est parce que la plaie reste dans l'état primitif qui a permis la première invasion microbienne, la première embolie septique. Or bien souvent, et je n'en veux pour preuve que les cas de pyohémie incontestable terminés par la guérison, un malade doit pouvoir résister à une infection relativement modérée, se traduisant par un très petit nombre de frissons et d'abcès viscéraux. Si donc, dès l'apparition du premier frisson, on emploie pour lutter contre une nouvelle pénétration microbienne dans l'intérieur des vaisseaux tous les moyens puissants dont nous disposons aujourd'hui, il semble vraisemblable qu'on pourra quelquefois arrêter la marche de la maladie. Je ne dis pas la prévenir, la question est tout autre, je dis l'arrêter lorsqu'elle sera déclarée. Je crois donc qu'immédiatement après le frisson initial, un traitement énergique de la plaie, cautérisation au fer rouge, suivie de tous les moyens antiseptiques qui pourront lutter contre l'infection locale et l'empêcher de se renouveler, je crois surtout, quand la chose est faisable, qu'une amputation immédiate aussi loin que possible du foyer du mal. en tissu sain, ou ta peu près, pourrait avoir des chances de tarir la source des inoculations secondaires, et permettre aux lésions consécutives au premier frisson, à l'abcès métastalique. de guérir peu à peu comme guérissent souvent les abcès pulmonaires. De nouvelles embolies microbiennes ne partant plus de la nouvelle plaie, saine et convenablement traitée, pourquoi le malade, surmontant l'infection première, ne guérirait-il pas de sa pyohémie commençante ?

Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, le seul, le vrai, le grand remède contre la pyohémie, c'est la prophylaxie. Mieux vaut l'empêcher de naître et l'écraser dans l'œuf que s'efforcer de la guérir, et, dans les conditions ordinaires de la chirurgie actuelle, nous ne devons pas la revoir.

Mais nous ne sommes pas maîtres de l'avenir, et peut-être sommes-nous destinés à la voir un jour reparaître, après la boucherie des batailles futures, parmi l'accumulation des malades et l'encombrement des blessés. Alors le meilleur moyen de lutter contre elle sera la dissémination rapide et l'évacuation immédiate des blessés transportables. Après le premier pansement, aussi rigoureusement aseptique que les circonstances le permettront, après la première opération urgente, si celle-ci n'est pas trop grave, il faudra disperser les malades et éviter les encombrements qui facilitent toutes les contagions. Il est presque permis de dire que le chirurgien qui sauvera alors le plus de vies humaines, sera celui qui organisera le plus vite et le mieux lévacualion des blessés. Ceux-ci trouveront loin du théàlro de la lutte, en raison même de leur dissémination et de

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rrlonduo <lw lorriloiro sur lequel ils auront «'-Ir dispersés, les ressources nécessaires cl le personnel suffisant aux soins minutieux dont ils devront cti-c cnlourés, soins qu'il serait inqiossihJe de leur donner dans les hôpitaux improvisés, établis en arrière du champ de bataille cl (|ui seront déjà assez encombrés par les malades cpie la gravité de leurs blessures interdira d'évacuer.

Heureusement, en temps de paix, ces conditions désastreuses ne sont ]ias à craindre et les chirurgiens sont aujourdhui les plus forts dans leur lutte contre l'infection : nettoyage, désinfection, antisepsie <les jdaies contaminées; protection, stérilisation, asepsie des plaies opératoires, il n'en faut pas davantage, et si ces moyens puissants ne permet lent pas encore aux chirurgiens, qui sont faillibles, d'éviter iid'ailliblemeul toutes les complications des plaies accidentelles ou oi)ératoires, au moins leur ont-ils permis de vaincre la plus redoutable d'entre elles, l'infection purulente, et de chasser des salles dhôpital ce fléau disparu.