A. RICARD

Professeur agrûgù ;i la Facilité de médecine de Paris.

Les complications étudiées jusqu'ici provenaient du traumatisme lui-même que nous avions supposé atteindre un individu sain. Mais il est des cas, fréquents, où le traumatisme atteint un organisme déjà malade et, de ce fait, peuvent résulter certaines complications spéciales qu'il nous reste à étudier brièvement.

Historique. — La question est aujourdhui tellement connue et acceptée, grâce aux incessants et éloquents plaidoyers de Verneuil et de ses élèves, qu'elle paraît presque banale et de notion vulgaire. Mais il n'en a pas toujours été ainsi. La thèse d'agrégation de Boyer (1), en 1845, fut un des premiers travaux importants sur ce sujet. Vingt ans plus lard, Paget publia ses premières leçons. C'est à ce moment que Verneuil commença ses publications et qu'à diverses reprises, il porta la question devant l'Académie de médecine, la Société de chirurgie, la Société de biologie et l'Académie des sciences. Billroth, en Allemagne, L.-H. Petit 21, Bouilly (3 , Berger (4), en

(1) Boyer, Les diathèses au point de vue chirurgical, th. d'ajy. Paris, 1843.

(2) L.-H. Petit, in Leçons de clinique chirurg. de Paget. Paris, 1877, p. 1 à 11 i et couronné par la Soc. dechir., 18S2.

(3) BoriLLY, Des rapports du traumatisme avec les affections constitutionnelles (Arc/i. (jèn. de méd., 1877, 6e série, t. XXX, p. .3.36 et 1S7S, t. XXXL p. 71 et 308).

{-'i] Berger, De l'influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques, thèse d'agrég. en chirurgie. Paris, 1875.

21fi A. RICARD. — COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES.

France, contribuèrenl à éclairer la question (jui fui résumée par Verneuil (1), dans unchapiire de VEnci/clopctlie inlcrnalionale de chivurgic.

Classification et pathogénie. — Si, dans certains cas, la maladie antérieure, la propathie, comme dit Verneuil, et le traumatisme peuvent évoluer sans s'influencer réciproquement, il en est d'autres nombreux, où rafîeciion préexistante est aggravée par le traumatisme et où, de son côté, le traumatisme est lui-même modifié, dans son évolution par la propathie.

1° Le blessé peut être en puissance de diathèse : arlhritisme, herpétisme, néoplasie.

'2° Le blessé peut être en puissance d'infection : tuberculose, infection pyogène, syphilis, septicémie, maladies aiguës, paludisme etc.

3° Il peut être sous le coup d'une intoxication chroni([ue : alcoolisme, saturnisme, morphinisme, etc.

4° Le blessé peut être atteint de maladies chroniques : le diabète glycosurique ou phosphatique, l'albuminurie; de lésions des reins, du cœur, du foie, etc.

5° Enfin le blessé peut se trouver dans un étal physiologique spécial : nouveau-né, vieillard, grossesse, etc.

1° DIATHÈSES. — Les diathèses ne réagissent pas de même à toutes leurs périodes. A la période latente ou dyscrasique, la diathèse est un état pathologique mal défini, sans lésions des organes; aussi, les lésions traumatiques évoluent de la même façon que chez les individus sains, et, d'autre part, le trauma ne retentit guère sur l'état diathésique.

Il en est autrement, à la deuxième période, période des lésions périphériques. A ce moment, tous les organes touchés par la diathèse sont en réalité des lieux de moindre résistance, au niveau desquels l'état constitutionnel peut se réveiller ou s'aggraver, et où le foyer traumatique peut être troublé dans son processus réparateur.

A la troisième période, période des lésions viscérales, phase de cachexie, l'influence réciproque du trauma et des diathèses a son maximum d'action. Le processus réparateur est entravé, les complications sepli(iues sont des plus fréquentes et des plus graves, et l'organisme affaibli ne sait s'opposer à leur diffusion. Les lésions viscérales reçoivent, du fait du traumatisme, une aggravation, un coup de fouet ([ui en précipitent le dénouement funeste.

a. Ladiathèse arthritique ( ijn'influence l'évolution du traumatisme

(1) Consulter : Verneiii,, Encycl. intern. de chir., Paris, t. I, 1883. et Méni. de chir., t. III et IV. 188(5. — Terkier, Élém. de pathol. chir. gén., 1886. — Baudry,. Élém. de pathol. chir. gén., 1888.

(2) Consulter : Verneuil, Herpès traumatique (,1/em. de la Soc. de hiol., 1873).

DIATIIMSI-S. 217

<Hr;"i sa |)rri()il(' (le h'-sioiis Mscrralcs. l']ii r(''ali(r, à celle période, elle oiriv aux lésions lraiimali(|iies un origan isnic IVa^ile, |)('ti iV'sislanl. Los aroidenis inrcclicux s"v «IrvclopixM'onI avec plus dinlcnsilé cl les processus l'éparalcurs seroni eulra\(''s dans leur marcdic. Mais il n'y a là ricui de dilVcrenl entre ce (jui poui'rail se nianilesler si lo blessé élail alleini d'uiu^ cachexie (Taulre naliu'c.

Par coulre, le Iraunialisiuc poi-lanl sur une arliculalion jxmiI délerininerdes inanifeslalions arliculaires àé\()lidion lenleel (jui prenncMil l'allurt> du ilniinalisin(M'ln'oni(pie ; il a pu .appeler un accès de goullo parlani du poiid lésé (Cliar(;ol, Pao^ei). ("Jiarcol signale mc^mc rap|>arilion du rliunialismc noueux à la suile du Iraunialisme. Borp^'or a siî^nalé un cas de rhunialisme arliculairc i:;énéralisé. I)ans (Taulres cas, ce ne son! ([uo des douleurs rliumaloïdos dans les arliculalions. Il ne l'aul pas oublier, loulelois, <[ue nombn» de ces arihrilesel synovites prétendues rhumatismales n'ont été, en réalité, que des arthrites et synovites infectieuses ; le traumalisiu(> n'ayant fait qu'ouvrir la porte à rag"ent septicpie.

Tout bien considéré, l'arthritisme, en dehors des lésions viscérales qu'il détermine à sa période ultime, n'influence ([ue fort peu les lésions traumaliques. Peut-être, cependant, les plaies sontelles plus douloureuses et les névralgies post-traumatiques plus fréquentes.

/>. La didlhèse néoplasique et le traumatisme peuvent avoir, lun sur rautre, une influence réciproque des plus indiscutables, et cela, à toutes les périodes de la diathèse; que celle-ci existe simplement en puissance, qu'elle se soit déjà manifestée par la formation d'une tumeur, ou enfin qu'elle soit arrivée à la période de cachexie.

S'il ne faut pas prendre à la lettre celte croyance populaire qui toujours fait naître le cancer d'un traumatisme, il ne convient pas non plus de la rejeter tout à fait. Des exemples bien observés, par Yelpeau, Broca, Verneuil, Estlander el tant d'autres, ont constaté la genèse de néoplasmes en un point précédemment contusionné. On lira avec fruit, à cet égard, la thèse si intéressante de Le Clerc (1).

Le foyer traumatisé est le siège d'une néoformation embryonnaire ([ui, chez des sujets prédisposés, peut dévier de son évolution naturelle et devenir une véritable néoformation, une néoplasie bénigne ou maligne. Les .Iraumatismes qui prédisposent à cette genèse sont rarement des traumatismes violents : en général, il s'agit de Iraumatismes légers el répétés, de contusions chroniques et minimes.

Les cicatrices, comme les tissus anciennement traumatisés, pré-

— Bertrand, IIei'i)ès ou zona traunialique, thèse, Paris, 1S73. — Roix, llièsc, Paris, 1879. — Frilet, Uièsc, Paris, 1S80. — PiCAun, thèse, Paris, 18cS5. — Fourmeii, Influence du traumatisme sur les manifestations de la diathèse rhumatismale. Paris,, thèse, 1878.

(1) Le Clerc, Contusion et néoplasmes, thèse, Paris, 1883.

sentent un hrrain lavorable pour Irvoliilion <ln néoplasme. Les épithéliomas des cicatrices sont dun exemple courant.

Lorsque les malades sont porteurs d'une tumeur, les traumatismes ne paraissent pas mal influencés, si la période de cachexie n'est pas encore atteinte. C'est ce que nous prouve, chaque jour, In bénip^nité des opérations chez les cancéreux, la réunion facile de leurs plaies opératoires; mais, s'il existe des généralisations viscérales, si la cachexie a affaibli lorganisme: il n'en est plus <le même : le traumatisme peut donner une véritable poussée du côté de lafl'ection organique, activer la cachexie et précipiter le traminaison fatale.

L'évolution des fractures chez les cancéreux est un exemple de ce que peuvent occasionner les autres traumatismes. Tanlùt avant la période de cachexie la fracture se répare comme chez un individu sain J.-L. Petit, Morand. Louis. Pouteau . tantôt elle ne se consolide pas Compendiiim . tantôt, enfin, le foyer de la fracture est un lieu d'appel pour le néoplasme et Ion voit le cal subir la transformation cancéreuse Dupuytren. Sanson. Blandin, Cruveilhier. A'erneuil . II ne faut pas confon<lre celte localisation cancéreuse secondaire, dans un foyer de fracture, avec les fractures spontanées dans un foyer primitivement cancéreux. Cette variété de fractures est étudiée dans la thèse de Boichox ''lS75i et dans la thèse d'agrégation de P. Simon 1886j.

■1" INFECTIONS. — Lorsque le blessé est en état dinfection aiguë ou chronique, le traumatisme, même léger, ne saurait être indifférent ; et cela quelle que soit la nature de l'infection.

Les observations cliniques sont nombreuses ; mais ici l'expérimentation sur les animaux nous dispensera d'entrer dans de longs détails en nous montrant, d'une façon précise, le mode d'action de l'infection sur le foyer traumalique. Max Schuller, chez des animaux rendus tuberculeux par inoculation, déterminait des tumeurs blanches, c'est-à-dire des arthrites tuberculeuses, par un simple trauma des articulations. Chauveau et Arloing produisaient la gangrène du testicule par le bistournage. chez des animaux préalablement inoculés par le vibrion septique. Lannelongue et Achard n'ont-ils pas démontré le rôle de la contusion dans l'étiologie de l'ostéomyélite juxta-épiphysaire: le traumatisme ne faisant que localiser une infection jus({uici latente, mais réelle : puisque, d'après ces auteurs, on retrouverait toujours à la surface du corps des osléomyélitiques une porte d'entrée à l'infection : écorchure. plaie, furoncle, etc.

En d'autres termes, le trauma crée un lieu de moindre résistance où les germes infectieux viennent coloniser, se cultiver et évoluer. II y a donc, dans ce cas, une influence réciproque de l'infection sur le traumatisme et du traumatisme sur l'infection. Ceci nous amène à discuter la question des interventions chirurgicales chez les infectés.