INFECTIONS

I)('|)uis CCS (Ici'iiiri'cs ;mnc(>s, l.i (iiicsliuii ;i coinplclciiiciil cliaiiii^c (l(^ face, l>icn que, cc[>cii(laiil, ccriaiiics (loiiiiccs «^cncralcs rcslcnl vraies.

Le cliiniii^icn n'csl atilofisc à pi-alicpicr une iiilcrvcnl ion clic/, les inl'cclcs, (picllc (jnc soi! la iialiirc de riiifcclioii lic\rc ly|)lu)ï(|(^ pnemiKtnic, scarlal iiic, variole ou scpliccniicscliirur^'icalcsi, clc.,quo:

I" Si riiilervcnlioii csl d'un caraclèrc iirfj^cnl ; par cxeniplo, une Irachéoloniie, une kéloloniic poui- ciranglemeni licniiairc, Tarrcl (Tune hcinorra^ic, la rcdnclion dune luxalion, elc;

'2° Si celte inlei'veulion nièine a |)oui' hul d(M;omballrc cl dCnraycr riurecliou elle-nicnie.

La |ii'enucre |)i'op(>silion, nialii,ré le pronoslic défavorable qui peut suivrcraclc opci'aloii'c, ne sanrail (Mre disculée. C.esonllà des iulervenlions cpii sinqioseni cl (juc le cliirui'^icn subil. (le soni <les opérations de nécessité.

La deuxième proposition, malgré la ligne de conduite très nelle qu'elle paraît tracer, prête davantage à la discussion, et la solution (lu problème est souvent fort délicate. Elle comporte non seulement l'indication de l'intervention ou de la non-intervention, mais aussi elle indique ou contre-indique tel procédé opératoire.

On évitera le plus souvent les opérations parcimonieuses, qui sont susceptibles de provoquer des auto-inoculations dangereuses. Les interventions insuffisantes, sont souvent plus nuisibles c[u"uliles. En cas d'infection chirurgicale avec foyer septique initial, se posera la question de la suppression complète du foyer ou de sa large désin fection. La conservation ou l'ampiitation d'un membre seront mises en parallèle. La désinfection est-elle possible, grâce à des débridements larges, à des incisions multiples, à un nettoyage soigné, elle sera préférée à l'amputalion ; dans les autres cas, l'exérèse du membre atteint sera seule logique. JMais, il ne faut pas l'oublier, l'amputation ne peut que supprimer le foyer d'origine, elle laisse l'organisme aux prises avec une infection déjà généralisée, avec des colonies microbiennes évoluant pour leur propre compte, infection générale contre laquelle la chirurgie est impuissante.

Cette question de l'intervention ou de la non-intervention dans les cas d'infection généralisée sera d'ailleurs étudiée dans un chapitre prochain, à propos des tuberculoses chirurgicales.

a. Paludisme. — C'est encore à \'erneuil et à ses élèves que l'on doit l'étude des relations du traumatisme et de l'infection palustre (1). Douleurs locales ou éloignées, à formes périodiques et par accès, hémorragies intermittentes, sont deux symptômes par les(iuels le

(1) GocuD, Des comiilications que la diathèsc paludcenne peut apporter aux lésions traumatiques [Rec. de mèd. rnilit., 1866). — Deriaud, thèse, Paris, 1S68. — MoniEZ, thèse, Paris, 1.S76. — Liegey, Influence des causes ti-aumatiques sur les accès de fiv-vre intermittente et récipi'oquement {Journ. de méd. cliir. et pliarm. de Bruxelles, 1879). — Taïeu ould Morsly, thèse. Montpellier, issl. — Valeram, Obs. diTorino, 188J.

paludisme complique, le plus souvent, l'évolulion du Irauma. Par contre, une violence extérieure, même légère, peut réveiller et rappeler de véritable accès fébriles intermittents, éteints depuis de longues années. ^lais il convient de retrancher beaucoup, à cet égard, des écrits du passé. Nombre d'accidents fébriles étaient en réalité des accidents dinfection purulente ou de septicémie. Les longues pages écrites sur les relations de la fièvre traumaiique et de la fièvre intermittente témoignent de la confusion qui se faisait alors dans l'esprit des chirurgiens.

h. En 1875, L.-II. Petit, élève de ^ erneuil. a résumé dans sa thèse ce qui avait été publiée sur les relations réciproque de la syphilis et du traumatisme. Depuis, quelques rares publications n'ont fait que confirmer les conclusions de L.-H. Petit (1 1.

A la première période, la syphilis ne paraît pas influencer le traumatisme. Malgré quelques observations où l'extirpation du chancre a été suivie d'une induration nouvelle de la plaie opératoire, en général, l'éradication du chancre primitif est suivie de réunion immédiate.

A la seconde période, les petits traumatismes, les érosions, les écorchures, les piqûres de moustiques 'Carlo Ambrosiolii peuvent être le siège de manifestations syphilitiques secondaires. Chose curieuse, les grands traumatismes, les grandes amputations ne semblent pas appeler de nouvelles localisations syphilitiques.

11 est reconnu ([ue les cicatrices présentent un terrain favorable à l'évolution syphilitique.

A la troisième période, l'influence du trauma est plus manifeste. Xe sait-on pas que les gommes, les exostoses, siègent souvent sur des points exposés à des contusions répétées ? On a vu des lésions syphilitiques envahir des lambeaux autoplastiques, taillés précisément pour remédier à des pertes de substance d'origine syphilitique.

La syphilis peut entraver la consolidation régulière des fractures ; mais cette complication est bien exceptionnelle si l'on songe au grand nombre de syphilitiques et au petit nombre de pseudarthroses au sujet desquelles on serait en droit d'invoquer la syphilis 2 .

Le syphilitique serait, d'après Verneuil, sujet à des nérralfjies précoces ou tardives, survenant sur le territoire traumatisé. Mais toutes ces manifestations, bien (pi'appelées par le Iraumatisme et influencées par lui, sont justiciables du traitement antisyphilitique qui les fait disparaître, au même titre que les autres déterminations spontanées de la syphilis.

(1) Dl'steuhoff. De Tinfluence de la syphilis sur les jjlaics de grucrre (.Irc/i. fur klin. Chir.. isTs'i. — Folinea, Des lésions traumatiques chez les syphilitiques [Arch. gén. de méd.. 1S81). — Jauxot, Opérations chirurgicales chez les syphilitiques, thèse, Paris. lS8i. — Axdromco, Influence de la syphilis sur les traumatismes {Gaz. med. di Torino, 1886).

(2) Gellé, Des fract. chez les syphilitiques, thèse, Paris, 1884.

INTOXICATKJ.XS. 221

.'^INTOXICATIONS. — Le lilcssé pcul (-Ire sous lo coui) do dilTrrenles inloxicalioiis : alcoolismo, salurnismo, morphinisme, elc.

a. L'iniluoiicc de Vdlcoolisine a élé complèlcmcnl mise en lumière par Verneuil, au lendemain du siège de Paris, dans une <liscussion à rAcadémic «le iiuMlccinc.

C/esl dans li> loiuc; 111 de ses Mémoires et dans les thèses de ses ôlèves «luOn trouvera rassemblés les documents sur celle qucslion.

Les aleooliijues peuvenl se diviser en deux catégories. Les uns, donl le nombre esl si considérable, ne présenlenl que peu on pas de lésions viscérales. Dans ces cas, le Iraumalisme est peu influencé dans son évolution. On doit signaler loulel'ois une intensité plus grande des phénomènes douloureux, la possibilité d'une excitation considérable, du délire, et même du deliriiim tremens.

Quant aux complications sup[)uratives, on sait aujourd'hui ce (ju'il en faut penser. L'alcoolique est un terrain favorable à léclosion des accidents septiques, mais il ne saurait créer, de toutes pièces, aucune sorte d'infection suppurative ou non.

Les véritables complications des traumatismes ne surviennent chez l'alcoolique que lorsqu'il a des lésions viscérales déjà accentuées, et surtout lors»iu'il esl à la période de cachexie véritable. Alors c'est le deliriam tremens qu'on observe sans le moindre prétexte, sous l'influence du trauma le plus léger.

L'alcoolique est un vieillard dont les organes sont non seulement atrophiés et usés, mais dégénérés, surchargés de graisse : l'alcoolisme, suivant l'expression de Terrier, donne non pas une vieillesse précoce mais une vieillesse pathologique.

Cette vitalité moindre des tissus explique leur gangrène facile, l'intensité des infections qui s'y inoculent, la rapidité, quasi foudroyante de leur extension. C'est sur ce terrain qu'on voit évoluer le phlegmon diffus, l'érysipèle malin, la gangrène gazeuse; c'est sur eux que tout estoccasion de septicité et chez eux que la moindre faute contre l'asepsie se traduit par des désastres.

La fréquence des hémorragies secondaires chez les alcooliques avait frappé les anciens et déjà, au commencement du siècle, Briihl- Kramcr parlait du scorbut des buveurs. Nous savons ce qu'il faut penser de ces hémorragies secondaires. Sans doute, dans leur genèse l'altération du s&ng, la lésion des parois vasculaires, peuvent jouer un certain rôle, mais bien minime et presque nul à c(jté de celui qui est joué par l'infection de la plaie qui donne lieu à l'hémorragie.

On comprend comment, avant la période antiseptique, certains chirurgiens considéraient l'alcoolique comme une sorte de noli nie tangere. C'est que ralcooli({ue était terrain fac'lement infectable, et incapable de se défendre contre l'infection une fois établie.

b. L'intoxication saturnine ne nous paraît avoir aucune action sur

222 A. RICARD. — COMPLICATIONS DES ÏIlAUMAÏISMES.

la marché des plaies. La prédisposition des saturnins à la lymphangite et à lérysipèle nest nullement démontrée,

Verneuil a observé, d'autre part, lapparition de coliques de plomb, et même de Tencéphalopathie saturnine chez des blessés chez lesquels rintoxicalion ne s'était encore manifestée par aucun si^ne. Sabatier a étudié dans sa thèse (1877) les rapports du saturnisme et des aiïeclions chirurgicales.

4" LÉSIONS VISCÉRALES. — Les diabétiques et les albuminuriques, ainsi que ceux que Verneuil appelle les hépatiques et les rénaux, présentent souvent des complications du traumatisme.

a. Les tissus du diabétique ( 1 ) sont altérés dans leur nutrition. La moindre plaie peut y être suivie de mortification et de phénomènes infectieux intenses. Chez eux, comme chez les alcooliques, s'observent ces érysipèles gangreneux, ces phlegmons diffus que rien ne peut arrêter dans leur marche. Mais, là encore, le diabète ne fait que préparer le terrain à l'infection. Chez le diabétique, la moindre faute contre l'asepsie peut être la cause de la mort.

Cependant, il ne serait pas exact d'accuser, à tous propos, l'infection et de qualifier les complications post-traumatiques chez les diabétiques comme étant toujours d'origine infectieuse. Le diabétique offre au traumatisme un organisme délabré que le moindre choc suffit à jeter à terre. Une faible violence, une opération sans importance seront l'occasion imprévue d'accidents redoutables, de collapsus, de shock dont le blessé ne se relève pas, de complications pulmonaires qui amènent la mort.

Toutefois, il ne faut pas oublier que les fractures fermées évoluent, en général, fort bien chez les diabétiques et, sauf dans quelques cas signalés par Verneuil, la consolidation s'effectue régulièrement et dans le délai normal. La gravité incomparablement plus grande des plaies ouvertes, même minimes, prouve donc que, dans les complications traumaliques chez les diabétiques, l'infection joue encore le rôle principal.

Reclus rapporte des expériences fort remarquables d'Odo Bujwid qui confirment ce que nous venons de dire. D'après cet auteur, « la quantité de staphylocoques qui, pure, n'est pas nuisible, amène un abcès si l'on introduit dans les tissus un centimètre cube de glycose à 25 p. 100. Si la solution n'est que de 12 p. 100, une seule seringue ne suffit pas, et il faut répéter l'injection quatre jours de suite. Le résultat est négatif, si l'on commence les injections quatre jours après l'introduction des microbes. Enfin, après avoir injecté du sucre dans les veines, si l'on inocule des microbes sous la peau, il se produit une gangrène que l'on peut rapprocher des gangrènes diabétiques. »

(1) Outre les Mémoires de Veu.neuii, et les travaux de ses élèves, consulter la thèse de Haut, De l'influence réciproque du diabète et du traumatisme. Nancy, 1885.

i.i:siO-\s visci:i{ALi:s. 223

Mal^rr ci'Ia, il scrail cxoj^rrr de ne i)oiiil ojx'Tcr un lualude parce qu'il est (liabélique ; n'opéra-l-on |);is el avec succès la cataracte diabéli(iue (1 ? Le cliiruri^icn doil seulenienl être beaucoup j^lus réservé <laiis ses iiulicalioiis opt'-i'aloii'es ; il é\ itéra dinlervenir pour une séi'ie d'anVclions où la cure, même impai'laite, peul èlre obtenue aulremenl (pu' par lacle eliirurg-ical. Les faraudes opérations seront loujours 1res i^raves. Le chirurgien devra n'y recourir que contraini et forcé ; il choisira les procédés les plus simples, et surtout il sera dune rii^ueur exlréme dans rap])licalion de la méthode aseptitpie.

Le (lial)èle esl peu inlluencé i)ar le Iraumalisme. Dans quelques cas, relevant plus de la physioloi^ie que de la patholot^ie, certains traumas crâniens ont déterminé inie glycosurie passagère, analogue à celle (pic Claude Ucrnard d(''lcrminait par la piqûre du plancher du quatrième ventricule. Mais le vrai diabète reconnaît rarement un traumatisme comme cause première. Cependant Jaccoud en rapporte quekpies exemples consécutifs, soit à des fractures de la colonne vertébrale, soit à des contusions violentes du thorax ou de l'abdomen.

Le diabète pliosphati<pie n'agirait que dans les cas de fractures dont il retarderait ou empêcherait la consolidation.

h. On n'est plus autorisé à parler de V albuminurie, comme d'une entité morbide, toujours identique à elle-même. Ce n'est qu'un symptôme d'affections les plus diverses et dont le pronostic est, par suite, fort variable.

L'albuminurie (jui peut retentir sur le Iraumalisme est celle qui résulte dune lésion rénale chronique (2), ou d'une altération des vaisseaux et du sang.

Comme le diabétique, comme l'alcoolique, lalbuminurique est un terrain des plus favorables à l'éclosion et au développement rapide des inoculations infectieuses.

Une complication qui paraît plus particulièrement attribuée à l'albuminurie, c'est la production facile d'hémorragies. Ces hémorragies sont immédiates ou précoces, les hémorragies secondaires étant presque toujours d'ordre septique.

Le traumatisme, en dehors des lésions directes du rein ou des organes urinaires, ne détermine l'albuminurie que par les phénomènes septiques qui viennent le compliquer. L'albuminurie des infections chirurgicales esl de n>ème ordre que l'albuminurie de toutes les maladies aiguës infectieuses.

Les lésions rénales préexistantes, avec albuminurie chronique, doivent également restreindre le champ des indications opératoires, mais ne sauraient commander l'abstention absolue.

(1) Leviste, De ropération delà cataracte chez les diabétiques, thèse, Paris, 1S83.

(2) Bruchet, Rapports des afTections rénales avec les maladies chirurgicales, thèse, Paris, 1881.

224 A. RICARD. — COMPLICATIÛ.XS DES TRAU.MA'i Ib.MES.

5" ÉTATS PHYSIOLOGIQUES. — Cerlains élats pliysioloi^nques peuvent influencer révolution du traumatisme.

a. On accorde aujourd'hui moins d'importance «{u'aulrefois à la mensiruation (1). On évilcFa évidemment d'intervenir, pendant la période menstruelle, surtout sil s'agit dune opération sur les or- {j;anes génitaux, et en particulier sur la vulve et le vagin. Les pansements méthodiques seraient d'ailleurs impossibles. D'autre part, certaines femmes sont réellement soufTrantes, presque malades pondant leurs l'ègles, il serait il]ogi([iie de choisir cette période pour intervenir. Cependant, des Iraunialismes accidentels, des opérations d'urgence, même portant sur l'abdomen, même intéressant l'un des ovaires, n'ont souvent eu aucun rclentisscmcnl fâcheux sur la période cataméniale.

En résumé, en dehors des cas urgents, la période menstruelle est une période d'abstention chirurgicale, mais sans que cette interiliction soit le résultat de contre-indications absolues.

Les différents traumalismes peuvent avancer, retarder ou supprimer une période menstruelle, mais aucun état pathologique véritable n'en est la conséquence.

b. La grossesse i'2j peut être ou n'être pas influencée par le traumatisme. On a vu des malades atteintes de fractures des deux cuisses, consolider leurs fractures et mener à bien leur grossesse. On ne compte plus les ovariotomies pratiquées au cours de la grossesse, sans que celle-ci ait été influencée. Toutefois, les traumatismes agissant sur la zone génitale et môme sur les mamelles, occasionnent fréquemment l'avortement. Il faut, c'est du moins l'avis de Guéniot, même dans ces cas, qu'il y ait soit une inalatHo rie l'œuf, soit une irritabilité utérine particulière.

Lorsque le traumatisme ne porte pas sur les parties génitales dont la circulation est modifiée et exagérée, il n'est pas influencé par l'étal de grossesse.

La question des opérations chez les femmes grosses est difTéremment résolue, elle s'adresse, d'ailleurs, à une série de cas <lissemblables.

A moins d'urgence évidente, il est de règle établie de ne point intervenir pendant la grossesse pour une afï'ection dont la cure chirurgicale i)eul être retardée sans inconvénient majeur. On sera surtout sobre d'intervention dans la zone génitale. Mais il est non moins évident que toute intervention urgente, kélotomie. réduction

(1) Terrii.i.on, Troubles tie la menstruation après les lésions cliiruivicales ou traumatiques {Profjrès inédicaL 1îsT4, p. 737 et Ann. de (jynécoloijie, In^S. t. XVII. p. 161.

(2)T!:rG. Petit, Sur la grossesse dans ses rapports avec le traumatisme, thèse, Paris, 1S70. — CoHMLLON, thèse. Paris. 1872. — Massot, thèse, Paris. ]S73. — Cohn- STEiN, Ueber chir. Opérât, bei Sclnvangeren (Sainnd. klin. Vorln'Uje de Volkmann, 1873, n" 59;. — Veh.neuil, Rev. mens, de méd. et de chir., 1S77, p. 193.

KTATS PHYSIOLOGIQUF.S. 225

de lii\ali(»n, incision de plilci^inon, clc, no sanrail rlic icruséc à la femmo grosse.

Ono convionl-il de laiivdans loscas de grossesse el «le liinieur pelvienne? La ((ueslion sera <lise»il«''e à propos de lliisloire des <'or|»s fibreux de l'ulérns el des kystes ovariqiies ; el elle ne poinia queiipiel'ois èlre résolue ipie ])ar Penlenle eonil)inée du ciiinn'gien el de laeeoueheur.

c. La ricillessc 1 i, par i'alro|)hie cl la dégénérescence desorg^anes, par la nulrilion ralentie de Torganisme, oUVe une faible résistance aux agents traumati<iues. Une lésion simple, un traumatisme minime, vme IVai'ture du col du Cémur, sulTisent par exemple pour conduire en (pu'l«|ues jours un vieillard à la mort; soit par alïaiblissement l'apide, soit avec des phénomènes de congestion pulmonaire qu'on a désignée sous le nom de pneumonie hypostati(iue, et qu'on a attribuée, un peu à la légère, au simple <lécubitus dorsal, alors qu'elle peut survenir dès le premier ou le deuxième jour de l'accident ; soit avec des phénomènes infectieux dont la porte d'entrée n'est pas toujours facile à déterminer, mais qui peuvent être consécutifs à des escarres du sacrum, qui surviennent avec rapidité ; soit enfin, avec des accidents comateux. Le traumatisme paraît retentir de préférence sur l'organe le plus dégénéré, le moins résistant. C'est par lui que meurt le vieillard, même si le traumatisme a eu lieu en ime région éloignée.

Nous avons cru devoir nous borner à la description des relations les plus usuelles entre les maladies générales el les traumatismes. D'autres chapitres devraient traiter des rapports des traumatismes el des lésions cardiaques ou hépatiques avec la leucocythémie, les aiïeclions nerveuses, etc. Nous nous contentons de renvoyer aux Iravaux indiqués ci-dessous (2). Comme nous le disions en commençant, la question a bien perdu de son intérêt, car elle n'est plus disculable el peut se résumer rapidemenl dans les propositions suivantes :

V Le traumatisme peut réveiller des manifestations d'un état

(11 A. GojANSKi, La vieillesse et les opérations chez les vieillards, thèse, Paris,

(2) Blanchahd, Du scorbut, thèse, Paris, 1865. — Hartmann, Purpura hémorrhagique d'origine traumatique [Revue de chir., 1S83, p. 733). — Fai'cher, Influence du traumatisme sur les affections cardiaques, thèse, Paris, 1877. — D. Mallier, Union mécL. 1880. — GuÉNEBAin, thèse de Lyon, 188-2. — Ch. Nélatox, thèse de concours d"a^a-égation, 1880.

Affections hépatiques : Veuneuil, Revue de chir., issl, p. 35. ~ Longiet, thèse. 1877. — Gavchas, thèse, Paris, 1882.

Affections nerveuses : Decorre, Considérations sur la chirurg^ie des aliénés, thèse, Paris, 1871. — Vallon, De la paralysie générale et du traumatisme dans leurs rapports'réciproques, thèse de Paris. 1882. — Petit-Litt, De l'ataxie locomotrice dans ses rapports avec le traumatisme (Revue mens, de méd. et de c/hV., 1879, p. 209).— Brousses, De l'cpilepsie et du traumatisme dans leurs rapports réciproques, thèse, Paris, 1878. — Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux.

général éteint ou latent, ou bien, retentir sur ses manifestations actuelles.

2° Lesélats généraux préexistants peuventaggravcr le Iraumntisme, soit en modifiant son évolution normale, retard ou altération du processus réparateur, soit en exagérant l'un des symptômes normaux, douleur, hémorragie. Mais, ainsi qu'on a pu s'en rendre compte, les propalliies n'agissent surtout cpi'à la période des lésions viscérales, lorsque l'organisme est dans un état de dégénérescence et de faiblesse qui ne lui permet plus de résister au moindre ébranlement.

3° Les maladies antérieures offrent souvent aux germes infectieux un terrain tout préparé et sans résistance, et c'est là la complication la plus grave qu'elles apportent au traumatisme. L'élimination des toxines ne saurait se faire suffisamment par les organes qui en sont chargés normalement lorsque le foie, le rein, la rate sont le siège de lésions de dégénérescence, lorsque le système circulatoire, cœur et vaisseaux, a perdu l'énergie nécessaire. En réalité, presque toutes les complications qui terrorisaient ajuste titre les anciens, et dont ils cherchaient vainement l'explication, tiennent à ce que l'organisme malade est sans défense contre l'inoculation et l'évolution des maladies infectieuses.

LÉSIONS PAR lIEîilllldTlOI DES ÏISSUS

Le lien (lui unit les lésions et les processus placés dans ce groupe, c'est la destruction des tissus. Soudaine dans les hrûlures, elle est habituellement plus lenle à se produire dans les froidures et dans beaucoup de fornies de la gangrène. Dans les ulcères elle se l'ait suivant un mode spécial. Malgré une grande diversité dans l'étiologie, la physiologie pathologique et la marche cHnique des affections où la mortificalion joue un rôle prédominant, il est rationnel, en s'appuyant sur ce caractère commun, de les rapprocher dans un même cadre.

BRULURES ET FROIDURES

A. LE DENTU

Professeur de clinique cliirurgicale à la Faculté de médecine de Paris, Chirurgien de l'hôpital Necker.

1° BRULURES. — Sous le nom de brûlures on ne désigne pas seulement les lésions dues à Faction de la chaleur par rayonnement ou par contact. Des analogies nombreuses permettent d'appliquer cette dénomination aux désordres occasionnés par la foudre et par des substances chimiques. Dans les trois circonstances, mêmes altérations, même désorganisation superficielle ou profonde des tissus, mêmes réactions de l'organisme dans le sens de la réparation. Il y a donc avantage à réunir dans un même chapitre les effets directs du calorique et ceux des caustiques.

L'action de la lumière solaire est connue depuis longtemps; c'est le coup de soleil avec ses degrés divers d'intensité, qui n'a rien de commun avec ce qu'on appelle le coup de chaleur. Ce dernier est occasionné par l'élévation excessive de la température du corps qui peut monter jusqu'à 42 et même 45 degrés. D'après les recherches les plus récentes, confirmatives de celles de Claude Bernard, les accidents seraient dus à l'excitation, puisa la paralysie des fibres musculaires,

spécialement de celles du cœur et du diaphragme, par coagulation de la myosine.

On a observé dans ces derniers temps des eiïets de la lumière électrique comparables à ceux du rayonnement solaire, sur les ouvriers des usines ou l"al)ri(iucs éclairées par les bougies Jablochkofl'. Il s'agit encore de bridures légères par irradiation ou rayoïmement, toutes différentes de celles ([ue cause la foudre et dont il sera (juestion plus loin.

Les corps incandescents solides ou en fusion ont, par leur calorique rayonnant, une action seml)lable. Les forgerons, les puddleurs, les verriers et, d'une façon générale, tous les ouvriers qui manient ou approchent des masses en ignition, y sont très exposés. L'érylhème ciu'onique des cuisses chez les femmes qui abusent de la chaufferette à charbon est une lésion du même genre. L'influence de tous ces foyers d'incandescence est soumise aux lois qui régissent l'action lies rayons caloriliipies; elle est inversement proportionnelle au carré de la distance.

Les corps qui agissent par contact sont : la vapeur deau, les vapeurs ouïes gaz inflammables, les flammes de l'éther, de l'alcool, de la térébenthine, de la benzine, du pétrole, du gaz d'éclairage, du grisou, des gaz méphitiques, des huiles, du bois et d'une manière générale, de tous les hydrocarbures ; celles des poudres ou compositions (pielcon([ues de nature explosible, des résines, du soufre, du phosphore.

Viennent ensuite les liquides bouillants non enflammés, de consistance très fluide, comme l'eau, le bouillon, le thé, toutes les infusions, dilutions ou solutions salines ou non salines ; puis des corps visfjueux tels que les huiles, la glycérine, enfin des corps solides en fusion tels que les graisses, le sucre, les métaux.

Ce classement a sa raison d'être dans les analogies relatives à l'étendue et à la profondeur des lésions déterminées parles substances comburantes qui figurent dans ces divers groupes ; mais certaines différences les séparent. Par exemple, parmi les vapeurs et les gaz enflammés, il en est ([ui enveloppent brusquement le corps tout entier; c'est ce qui a lieu à la suite des explosions, qu'il s'agisse de l'irruption subite d'une masse énorme de vapeur d'eau ou du dégagement instantané d'une quantité considérable de gaz inflammables. Les terribles effets de la ruptiu'e des chaudières ont été consignés dans plus d'une relation; ils prennent des proportions effroyables dans les espaces clos comme les chambres à machines des bateaux à vapeur ou dans les galeries de mines. Ici l'asphyxie et le choc s'ajoutent comme causes aggravantes à l'action du calorique. Les surfaces découvertes sont particulièrement, mais non exclusivement atteintes ; la vapeur d'eau, tenant en suspension dos gouttelettes très ténues, pénètre par suite de leur expansion et aussi pendant

BRULURKS. 229

rinsj)ii-ali(ni dans les cavilôs do la ("ace : fosses nasales, bouche, pharynx, larynx el lrachck\ De là des désordres complexes cl des dangers mnlliples aux(piels beaucoup de blessés ne résislenl pas. Les vèlenienls n'opposent ([u'nne barrière insuClisanlc à l'aclion de la vapeur sur les parties ifu'ils recouvrent. S'ils ne sont pas 1res épais, ils s'imbibent rapidement et contribuent à l'extension de la brûlure en emmagasinant la substance comburante.

Entre autres catasli'ophes de ce genre, je citerai les explosions survenues en ISi7 à bord du Comle d'Eu, yacht royal, et, en 1858, sur le Roland, el (pii oui laissé dans le corps de la marine une traînée de douloureuses impressions. Les docteurs Moras et lleynaud en ont consigné le dramalicpie récit dans des relations émues, où l'intérêt scientifiipie trouve aussi sou compte. L'irruption subite de la vapeur dans un espace restreint où jilus de vingt personnes se trouvaient réunies, la tuile alVolée de ces malheureux vers la seule issue donnant accès sur le j)onl et qui malheureusement était voisine des feux, les difficultés du sauvetage des brûlés, tout était réuni pour rendre les lésions plus graves et plus [)rofondes. L'épidernu^ du corps entier détaché, les ongles des pieds et des mains pendant à des lambeaux informes, toute la peau du dos d'un chautVeur trouvée à la place d'où on avait relevé son cadavre, voilà des détails bien faits pour montrer à quel degré d'horreur peut atteindre la brûlure lorsqu'elle exerce ses ravages dans des conditions aussi désastreuses.

S'il s'agit de gaz enflammés pendant une explosion quelconque, à côté des lésions produites par la projection des débris de toute sorte, on constate des brûlures proprement dites, soit sur les régions découvertes, soit sur les parties (|ue les vêtements enflammés n'ont pu protéger. Quand les substances explosibles sont à l'état pulvérulent, des grains non enflammés sont lancés sur la peau et s'y incrustent profondément en si grand nombre qu'on dirait un véritable tatouage. Les poudres noires, comme la poudre à canon, se sont signalées depuis longtemps par cette particularité.

Les brûlures par les flammes, en dehors des explosions, commencent le plus souvent par la combustion des vêtements. Plus ceux-ci sont légers, plus la propagation de la flamme y est rapide. Aussi dans ces cas l'étendue des désordres peut-elle être aussi grande qu'en cas d'enveloppement, subit du corps par le gaz d'une explosion. On connaît à ce point de vue le danger des robes de mousseline des danseuses et des robes de bal. La propagation du feu dans l'ouate est encore plus rapide, presque instantanée. Il y a quelques années un pauvre enfant déguisé en Bonhomme Hiver et complètement enveloppé d'ouate pour représenter ce personnage de nuit de Noël, fut en quelques instants environné de feu et succomba après quelques heures de souffrances. Lorsque l'action des flammes se prolonge, elles pénètrent, après la destruction des vêtements et de la peau.

jusqu'à la couche adipeuse sous-cutanée. Les tissus du brûlé deviennent ainsi un aliment à sa propre combustion.

L'action des liquides bouillants est naturellement en rapport avec leur degré de chaleur et avec leur point d'ébullition. A cet égard les solutions salines sont plus redoutables que l'eau pure. Limbibition des vêtements, d'autant plus facile que le liquide chaud est plus capable de mouiller, contribue à l'extension de ces sortes de brûlures bien au delà des parties découvertes du corps. Les liquides épais, visqueux, les corps solides à l'état de fusion causent des désordres plus limités, à moins qu'ils ne flambent ou qu'ils ne soient assez chauds pour enflammer au simple contact les vêtements qu'ils atteignent.

Lorsqu'un malheureux ouvrier plonge par mégarde le pied dans un métal en fusion, à une température de plusieurs centaines de degré, .si la surface de sa peau est couverte d'une couche de sueur, il se peut qu'il bénéficie de l'immunité que donne l'état sphéro'idal, tout comme les lécheurs de pelle rougie qui se tirent sans dommage de cette épreuve en apparence redoutable; mais habituellement la destruction des tissus est instantanée et absolue. Quand c'est un corps incandescent qui touche une partie du corps, la lésion ne dépasse les limites du contact que si ce dernier a été prolongé ; mais il faut compter un peu avec le rayonnement.

Les brûlures par la foudre n'offrent de particulier que la disposition parfois capricieuse des dessins qu'elles forment. Elles offrent tous les degrés de profondeur. Ce sont bien des effets de la puissance calorique de l'étincelle. Ceux du choc sont tout autres; outre la mort par épuisement ou ébranlement subit du système nerveux, ils se reconnaissent à des arrachements totaux ou partiels de membres, à des fractures parfois comminutives et ouvertes. Les brûlures par les appareils ou les fds électriques constituent avec celles de la fulguration un groupe de lésions identiques.

Les caustiques maniés par un médecin ne détruisent que les points d'application, à moins qu'ils n'aient fusé à distance par suite de leur trop grande fluidité ou de mouvements intempestifs des malades. S'agit-il d'un accident, par exemple de l'explosion d'une cornue pendant une expérience de laboratoire, la face, les yeux, les mains sont exposés à de cruelles destructions. Ces dernières années ont trop souvent fourni l'occasion d'observer les effets du vitriol lancé au visage dans un but de vengeance.

Symptomatologie. — Fabrice de Hilden, à qui l'on doit le premier traité digne de ce nom sur les brûlures, en admettait trois degrés caractérisés par la rubéfaction, la phlyctène, l'escarrification. Adoptée par Boyer, cette classification a été remise en honneur récemment parMorton, malgré la faveur dont a joui longtemps celle de Dupuytren Le grand chirurgien français, allant au delà de la tentative de

BIUIARES. 231

Heisler »iui ;iv;iil ajoulé un degré aux Uois do l'abricc de Ililden, reconnaissait six degrés caractérisés, le premier par la ruhéCaclion (le la peau, le second par la phlyctène, le troisième pai rescarrificalion de la couche siipei-dcielle tlu derme, le (|ualrième par celle du derme en lolalilé, le cin(|uième par la deslruclion des parties molles plus ou moins profondément au delà du derme, le sixième j>ar la calcinalion ou la mortification totale d'un membre ou d'une portion quelconciue du corps.

A vrai ilire celte classification n'est pas à l'abri de toute objection. Les trois premiers degrés correspondant à des lésions dilTérentes, les quatre derniers à la plus ou moins grande profondeur d'une même lésion, l'idée inspiratrice n'est pas unique. En revanche, cette délimitation par plans des désordres superficiels ou profonds parle nettement à lesjirit. De sorte (pie, tout en pensant que les trois degrés de Heisler résument toute l'anatomie pathologicjue des brûlures, on ne saurait sans inconvénient revenir sur la classification de Dupuylren adoptée par tous les auteurs depuis plus de soixante ans et consacrée par la pratique. Elle mérite d'être conservée pour avoir introduit de la clarté dans les descriptions.

Symplômes locaux. — Voyons d'abord ce qui concerne les l>rùlures par rayonnement. Comme on admet qu'il faut 75" de chaleur pour déterminer à la surface de la peau une ou plusieurs phlyctènes, et (pie la température des rayons solaires n'est jamais aussi élevée, la lésion du coup de soleil n'est ordinairement qu'une rubéfaction plus ou moins profonde. La rougeur de la peau est dune teinte rosée et d'un aspect luisant dans les cas légers, plus sombre, tendant au noir dans les cas graves, toujours moins prononcée sur les bords (juau centre et que sur les points saillants de la face. Les blessés sur lesquels on observe des phlyctènes ne sont pas très rares ; il faut bien admettre alors que la peau emmagasine de la chaleur ou que l'action prolongée des rayons solaires équivaut, en partie du moins, à l'intensité d'action qui leur manque. Que dire des cas où la lésion a été jusqu'à la gangrène, sinon qu'on aurait quelque peine à y croire s'ils ne se présentaient sous l'égide de Dupuylren?

En général, la rougeur diminue et s'efface en deux ou trois jours ; elle est remplacée par une pigmentation qui peut persister très longtemps, maisaprèsque la peau a subi une desquamation étendue. Dans les premières heures, le malade éprouve une vive cuisson accompagnée de violentes démangeaisons. Celles-ci augmentent pendant la période de desquamation. Le léger gonflement des deux premiers jours s'efface rapidement.

Les symptômes généraux ne sont pas toujours en rapport avec les lésions locales. On comprend qu'un coup de soleil atteignant toute la face, le cou, les mains, les jambes nues d'un enfant, provoque la surexcitation nerveuse, la fièvre, voire même le délire et des convul-

232 A. LE DENTU. — Ll-SIONS PAR DR STRICTION DES TISSIS.

sions; mais quand ces symptômes généraux olïVenl une intensité en disproportion avec l'étendue des lésions locales, il faut en accuser en partie laclion de la chaleur sur l'organisme entier; on est en présence dun coup de chaleur plutôt que d'une simple insolation.

Toutes les brûlures par rayonnement offrent les mêmes caractères, et ces derniers sont les mêmes que ceux des brfdures au premier et au second degré par contact. Le premier degré, c'est rér\ thème plus ou moins foncé, plus ou moins étendu, sur un fond quelquefois boursouflé. La rougeur augmente pendant les premières heures, puis s'éteint à mesure que la congestion inflammatoire disparaît. La desquamation et la pigmentation sont les phases terminales de la lésion.

Le second degré, c'est l'ampoule, la phlyctène, la vessie, comme disait A. Paré, phlyctène qui se soulève prestiue tout de suite après la blessure et qui se remplit dune sér.osité citrine ordinairement fluide, parfois coagulée en une masse tremblotante d'aspect opalin. Les ampoules reposent sur un fond érythémateux; elles sont souvent séparées par des intervalles de peau où la brûlure n'a pas dépassé le premier degré. De dimensions très variables, elles ont depuis quelques millimètres jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre. Si elles ne sont pas ouvertes artificiellement, elles se rompent d'elles-mêmes et s'affaissent au bout de quelques heures, par suite de la tension du liquide qu'elles renferment et des frottements qui les déchirent. Sous l'épiderme soulevé, on aperçoit alors le derme piqueté de rouge par places, d'un aspect légèrement pultacé dans les autres points. Cette surface dénudée est bientôt le siège d'une suppuration séreuse qui commence dès le deuxième ou troisième jour et prend fin du huitième au dixième jour. Des couches épithéliales nouvelles remplacent celles qui se sont soulevées et détachées.

Pendant la période de suppuration, l'érythème des brùhn'es au premier degré qui avoisinent les phlyctènes s'efface graduellement, à moins que les brûlures ne se compliquent d'inflammation. En ce cas des bulles secondaires peuvent apparaître sur le fond érythémateux et l'évolution de la lésion vers la guérison est retardée. En réalité, lorsqu'une grande surface de la peau a été atteinte, il y a toujours coexistence de brûlures au premier et au second degré et souvent aussi au troisième degré.

Celui-ci consiste essentiellement, ainsi qu'il a été dit plus haut, dans la mortification du derme frappant ses couches superficielles. Cette destruction est souvent masquée par de vastes ampoules qui recouvrent en entier les surfaces atteintes au delà du corps papillaire. Le diagnostic en serait impossible si l'on ne savait que le contenu des ampoules est spécial, qu'il est louche, rosé ou franchement sanguinolent. Une fois qu'il s'est écoulé, le derme se montre infiltré de taches purpuriques ou d'ecchymoses étendues ; d'autres fois il otïre une coloration jaune noirâtre. Lorsque la brûlure atteint d'em-

BRULl'HKS. 233

lilôc ri (Ml inrinc temps r(''|)i(lt'riii(* cl le corps |>opill;iir(', cl (jircllc a clc causcc par une naïuiiic ou |)ai' uii corps iucan<lcsccul, la lésion osL caraclcriscc jiar la dessiccation de toutes les couciies atteintes. Il se forme des escarres jaunes ou noires, d(!'>|)ri niées, insensibles à la pi(pM'e, résislanles à la percussion. Les deux formes, riiumide et la sèche, son! frécjuemment associées. \"ers le sixième ou scplième jour les escarres commencent à se détacher. Un liséré, d un rou^e plus ou moins vif suivant le degré de la réaction, en cii'consciit le contour. L'élimination n'est comjdète cpi'au boid d'une douzaine de jours. Des huubeaux il'une faible épaisseur sont soulevés par le pus formé au-dessous d'eux et à leur ( hute on aperçoit une surface granuleuse «[ui marche à la cicalrisalion comme une plaie guéi'issant j)ar réunion secondaire cl à |)(mi piès dans les mêmes délais. Les guérisons relardées et le défaut de cicatrisation sont le propre des autres degrés. La brûlure est-cdle au quatrième degré, l'escarre plus profonde, plus étendue, olfre des colorations très diverses. Il s'en faut qu ClIe soit toujours noire ou brune; la teinte en est parfois d'un blanc jaune mat. Elle est molle et d'un blanc mat, lorsque l'accident a été causé par la vapeur d'eau. Les tissus ont la consistance des chairs bouillies et ont subi une telle désagrégation qu'ils se détachent ])arfois au moment où l'on déshabille les blessés. Le liséré blanc <iui marque la limite des escarres sèches s'entoure bientôt d'une zone rouge, dès que la réaction locale commence. Dans le degré précédent une aiguille éveille de la douleur aussitôt qu'elle a traversé les couches superficielles du derme, douleur un peu émoussée puisque le corps papillaire est détruit. Dans le (juatrième degré, l'insensibilité à la piqûre est presque absolue. La réaction locale s'accentue dès le second jour, mais le travail d'élimination est beaucoup plus lent. Au lieu de durer au maximum deux semaines, il se prolonge bien au delà, surtout si des aponévroses épaisses ont été atteintes. On sait avec quelle lenteur les tissus fibreux se détachent. L ne aljondante suppuration accompagne cet elïort de lorganisme vers la guérison. Des clapiers se développent là où l'expulsion des couches mortifiées se fait le plus longtemps attendre. Des granulations d'un rouge intense et saignant facilement apparaissent au-dessous des escarres, et, chose souvent inexplicable, ne montrent aucune tendance à la cicatrisation. Tous les chirurgiens ont observé des cas où pendant j>lusieurs mois ils ont eu à lutter contre cette inertie de couches granuleuses pourtant exubérantes qu'il fallait incessamment réprimer par des cautérisations énergiques. Lorsqu'après une période interminable de lutte, on a triomphé de leur résistance, on voit se former une cicatrice d'un blanc mal et en môme temps un peu luisante comme celle du troisième degré, mais beaucoup plus irrégulière, semée de brides rétractiles qui en rendent la surface inégale. Si la marche du travail de réparation n'est pas surveillée très attentivement, les con-

23i A. LE DENTU. — LKSIO>'S PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

séquences de la rétraction cicatricielle sont désastreuses (Voy. plus loin, au chapitre consacré à l'étude des cicatrices).

Le cinquième et le sixième degré se signalent par des lésions encore plus profondes : destruction des muscles, calcination des os et des viscères, ouverture des articulations et des grandes cavités à la chute des escarres, hémorragies par destruction des artères grosses et petites, dénudation et nécrose des os. Une calcination totale ou presque totale a converti les parties atteintes en une masse sèche, noire, qui exhale une odeur insupportable de chair grillée. Il va de soi que la marche naturelle vers la cicatrisation ne peut s'observer que là où d'aussi épouvantables désordres sont limités. Leur trop grande étendue rend la mort inévitable.

Lorsque les brûlures ont été causées par la fotuh'c, elles peuvent exister à tous les degrés, depuis le simple érylhènic juscpi'à l'escarre. Elles se montrent tantôt sous forme de traînées continues ou interrompues par places, tantôt sous forme d'arborisations. Les interruptions sont dues à ce que le fluide électrique a rencontré, de distance en distance, des pièces du vêlement de nature métallique, telles que des buses de corset, meillrures conductrices que les tissus vivants, au niveau desfiuelles la brûlure n'a pas eu lieu.

Les brûlures causées par des substances chimiques, trop rarement superficielles, atteignent souvent le troisième et le (juatrième degré. La couleiu' des escarres varie suivant la nature de ces substances. Par exemple, celles de l'acide nitrique sont jaunâtres, celles de l'acide sulfurique d'un rouge ordinairement brun, celles de la potasse et de la pâte de Vienne d'un gris plus ou moins noir. Le processus de l'élimination des parties mortifiées et de la cicatrisation ne diffère en rien de ce qu'il est dans toute autre circonstance. Lorsque l'action des caustiques est réglée par le médecin, elle est uniforme et limitée ; résulte-t-elle d'un accident ou d'un acte criminel, elle est subordonnée au hasard. Les désordres sont d'autant plus fâcheux que la face est la région la plus visée. De là d'horribles lésions du côté des paupières, des yeux, de la bouche, des oreilles, des narines et des difformités hideuses, souvent bien difficiles à réparer.

Symjjlàmes subjectifs et généraux. — Sous ce titre on comprend la douleur, la fièvre, traumatique ou septique, et toute une série d'accidents dont le système nerveux et les divers appareils sont le siège, accidents qui trouveront leur vraie place parmi les complications dont il sera question plus loin.

La douleur est beaucoup plus intense dans les trois premiers degrés que dans les autres. Primitive, elle est causée par l'irritation des papilles ; secondaire, elle se rattache à l'inflammation. C'est vers le cinquième ou le sixième jour qu'elle apparaît. Elle est entretenue et exaspérée par les longs pansements parfois nécessaires. Si elle est inversement proportionnelle au degré de profondeur de la lésion

BRULURES. 235

(remar(iu(' (|iu di'jà esl l'objet (riin cliapilre s[)(''(.'i;»l dans los Œuvres (l'A. Paiv), elle est en rapiu)!'! dirccL avec rélondiie des surfaces alleinles el la plus ou uu)ins grande sensibililé des sujets. Elle est très \iv(> aux nuiius chez les individus prorondchiienl l)rùl(''s par la vapeui- d'eau, I']lle peut l'aire entièrement défaut lors(pie lit lésion atteint le einc[uiènic degré et faire placeà un collapsus profond. D'un caractère aigu, cuisante, à la |)rcmicrc période, elle doit se rapprocher pendant la jdiase de supj)uration, desdouleurs hyperestliési<[ues telles qu'on en observe t'i la surface de certains bourgeons charnus. Il faut ([uc son intensité soit véritablement atroce pour que des sujets très courageux ne puissent s'empêcher de pousser des cris affreux, même lorsqu'on ne les touche pas. Elle se réduit à une simple cuisson dans les cas légers.

La fièvre a été l'objet d'une étude intéressante de la part de IMorton. Au début elle peut bien n'être que le résultat de l'excitation du système nerveux ; à partir du deuxième jour elle traduit l'infection locale, même à un faible degré, ou l'une des complications fréquentes du côté du cerveau, de l'appareil respiratoire, du tube intestinal, de rap})arcil urinaire. Si elle se tient habituellement entre 38 et 39°, elle monte quelquefois à 40° et plus haut chez les sujets gravement menacés ou aux appioches de la mort. Il faut cependant savoir que dans bon nombre de cas une période de collapsus plus ou moins longue est le prélude de la terminaison fatale. Il y a un abaissement notable de la température même centrale ; les extrémités se couvrent d'une sueur froide. Le pouls, au lieu d'être tendu comme dans les réactions franches, est souvent petit, concentré, mou et presque insensible pendant plusieurs heures. L'interprétation de ces différences sera fournie plus loin.

Lorsque la suppuration est abondante, un amaigrissement rapide se manifeste. L'appétit languit, la langue se dessèche, la peau ne sécrète plus de sueur et devient rugueuse. Une cachexie profonde se déclare et si la cicatrisation ne finit pas par se faire, la mort survient après une longue période de souffrances. Si au contraire la réparation des désordres s'effectue graduellement quoique lentement, les forces renaissent et l'état général peut redevenir satisfaisant, malgré la persistance très prolongée des plaies ulcéreuses qui succèdent aux brfdures graves.

Complications. — Elles sont de deux ordres. Les unes, purement locales, résultent de l'état infectieux de la brûlure : ce sont la lymphangite, l'érysipèle, la septico-pyohémie, le tétanos. Les autres ne peuvent s'expliquer que par une action indirecte sur les grands appareils. Les premières ont à peu près disparu depuis le règne de l'antisepsie; parmi les secondes, il en est dont la connaissance est due à des observateurs déjà anciens et sur lesquelles Dupuytren a beaucoup insisté : telles sont les complications inflammatoires du côté des

centres nerveux, des poumons, du tube digestif. D'autres ont été révélées par des recherches beaucoup plus modernes ; ce sont les phlegmasies de l'appareil urinaire et les ulcères perforants du duodénum. Les symptômes propres à révéler ces diverses complications sont ceux de la bronchite, de la pneumonie ou de la pleurésie ; l'inappétence, la constipation, puis les vomissements, la diarrhée dysentérique, Thématémèse, l'entérorragie, la péritonite par perforation ; ce sont encore le délire, le collapsus ou des signes nets de méningo-encéphalile ; enfin l'albuminurie, Thématurie, l'hémoglobinurie. L'albuminurie, quoique signalée antérieurement, a été, de la part de Morton, l'objet d'une étude intéressante. Cet observateur l'a constatée dans presque tous les cas et spécialement lorsque la brûlure est grave. Alors l'albuminurie est précoce et très accentuée. Elle apparaît aussi dans le cas de brûlure peu importante, du moment que celle-ci donne lieu à de la fièvre, et il y a toujours concordance entre l'intensité des phénomènes fébriles et la quantité de l'albumine. En même temps la sécrétion urinaire se ralentit et peut même se suspendre entièrement. Toutes ces complications s'explif[uent sans peine par les désordres que les recherches microscopiques ont révélés. Anatomie et physiologie pathologiques. — Il n'y a pas à revenir sur ce qui a été dit des lésions fondamentales des brûlures. Au premier degré il y a appel de sang, hyperémie, érythème ; au second degré l'épiderme, non compris la couche de Malpighi, se sépare du corps papillaire. Apartir du troisième degré apparaît la gangrène; les éléments constitutifs des tissus sont frappés de mort instantanément, desséchés, calcinés dans certains cas, humides, détrempés dans certains autres et transformés en une sorte de pulpe désagrégée. Le travail d'élimination des escarres est remarquable par l'abondance de la suppuration qui l'accompagne ; mais ce qu'il y a de très spécial et de difficilement explicable jusqu'à ce jour, c'est le peu de vitalité des bourgeons charnus, c'est leur tendance à devenir exubérants, à saigner au moindre froissement, c'est leur peu de tendance à la cicatrisation. Le défaut d'une asepsie parfaite ne donne pas la raison de ces particularités; une plaie quelconque, de même étendue, de même profondeur marche beaucoup plus vite, plus régulièrement vers la guérison. Pourquoi cette différence ? Pourquoi la plaie résultant d'une brûlure se transforme-t-elle si souvent en un ulcère végétant ? On doit penser que l'action brutale et profonde de la chaleur désorganise les filets nerveux à une certaine distance au delà des points détruits. Dans cette hypothèse, la résistance des bourgeons charnus à la cicatrisation doit être interprétée dans le sens d'un véritable trouble trophique. Sans doute la réparation ne devient possible qu'à partir du moment où les filets nerveux se régénèrent. Si cette régénération n'a pas lieu, la cicatrisation peut, elle aussi, faire totalement défaut.

BRULURES. 237

Chez les enfants le cal(»i"i<[uo nécessaire pour prodiiiic une hrùluro au (IruxiiMue dc^rr jxmiI rire iurérieur à 1(>" ; clie/. ladulle 75° suflist'nl, mais à la condilion ((U(> laction eu soil prolonj^vc. Avitrenienl il l'aul plus de 75". Au-dessus de lOO" seulcnicnl, la hrùlui'c au Iroisirme degré est possible ; IcsdcslrucLions plus proloudcs inipliipienl une (pianlilé de eaioricpie lirs supérieure.

Lors(pie les complications signalées plus haut se dévclojipcul, on trouve des lésions en rapport avec leur localisaiion : du côté des méninges une sulTusion séreuse causée par une notable hyperémie cl mcme des lésions inconlestables de méningite; du coté du cerveau un engorgement prononcé des vaisseaux. Dans l'appareil respiratoire, ce sont des congestions pulmonaires, de la bronchite généralisée, de riiépatisation, de la [)Icurésie. Si la langue, le pharynx et la trachée ont été brûlés directement par de la vapeur d'eau, on trouve à la surface de leur muqueuse les lésions si bien étudiées jadis par Philip Bevan : l'cEdème, les phlyctcnes, les ecchymoses, les ulcérations.

Les lésions de l'appareil digestif avaient déjà été signalées par Dupuytren et ses élèves; ils avaient décrit la congestion, les arborisations vasculaires, les suffusions ecchymotiques, mais, sauf Darchis, qui le premier a observé une perforation de l'estomac, leur attention n'avait pas été attirée par les ulcérations dont plus tard Long, Curling, Erichsen, Ziemssen ont exposé avec soin les caractères et révélé la nature. Elles siègent dans la première portion du duodénum, à une faible distance du pylore ; leurs dimensions égalent celles d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc. Leur forme est généralement arrondie; creusées en leur milieu, elles sont limitées par des bords comme taillés à l'emporte-pièce. Il arrive que la destruction totale de tous les plans de la paroi intestinale aboutit à leur perforation ; de là une péritonite suraiguë presque inévitablement mortelle. Beaucoup moins fréquentes que ne le pensait Curling (seize fois sur cent vingt-cinq cas de brûlures mortelles), elles n'ont certes pas été observées dans les mêmes proportions en France. Il n'en importe pas moins d'en rechercher la cause.

Les recherches de Ziemssen et de Rindlleisch ont jeté un jour précieux sur cette question. Il s'agirait de thromboses artérielles déterminées par des causes qui seront étudiées plus loin (Ziemssen) et de formation d'infarctus au niveau desciuels la circulation serait suspendue outrés ralentie i Rindfleisch). La paroi intestinale n'étant plus imbibée par du sang incessamment renouvelé ne serait plus défendue par l'alcalinité de ce sang contre l'action du suc gastrique. L'infarctus subirait une véritable digestion. Cette explication est, à coup sûr, préférable à celle de Curling (jui supposait que les glandes de Brunner, surmenées par suite de la nécessité de suppléer les glandes sudoripares détruites, subissaient une dégénérescence ulcérative.

L'ulcération do larlère pancréalico-duodénale a été notée comme une des conséquences de la digestion des infarctus.

Citons encore d'autres lésions signalées depuis longtemps, à savoir les épanchements sanguinolents des séreuses articulaires, qui reconnaissent évidemment les mêmes causes que ceux des grandes séreuses et des ventricules du cerveau déjà signalées par Dupuytren. Mais quelles sont ces causes ? quelle est la véritable raison d'être de toutes ces complications? d'où vient le danger chez les grands brûlés?

Parmi toutes les théories émises pour expliquer les accidents souvent funestes des brûlures, quelques-unes seulement sont dignes d'être citées et discutées. La plus ancienne est celle de l'irritation. J.-L. Petit la professait, sans beaucoup aller au fond des choses. En faisant jouer un rôle prédominant à la sympathie née de l'irritation, Rémy jetait les fondements de la théorie de l'action réflexe en faveur auprès de quelques physiologistes ou chirurgiens.

Le shocka droit, dans cet historique, à une place à côté de l'irritation. Dupuytren l'appelait stupeur; le pouls petit et rapide, la peau froide, la resjjiration lente, l'inertie musculaire la caractérisaient. L'excès de la douleur ajoutait à ses effets en contribuant à l'épuisement du système nerveux.

Le refoulement du sang dans les viscères est considéré par Dupuytren comme une cause puissante des complications, agissant de concert avec l'irritation ou la dépression du système nerveux. De là les taches purpuriques des séreuses, les ecchymoses sous-muqueuses, les suffusions sanguines des grandes cavités splanchniques ; de là aussi les congestions et les inflammations viscérales auxquelles Coustou a consacré une étude fort intéressante ; théorie toute mécanique qui ne renferme certainement qu'une part de vérité.

La perturbation des fonctions de la peau sur une vaste étendue rend compte de tout, d'après certains chirurgiens. Soutenue par Delpech, cette opinion est reprise plus tard par Viguier, par Curling, par Bonnefin, élève de Velpeau, et plusieurs autres observateurs, mais ils ne la comprennent pas tous de la même façon. Sappuyant sur les expériences de Cl. Bernard, de Longuet, de Fourcault, les uns attribuent les accidents à l'abaissement de la température, les autr^'S à l'intoxication résultant du défaut d'élimination par la peau des principes excrémentitiels du sang. Malheureureusement pour ces deux faces d'une même théorie, il est prouvé que l'abaissement de la température n'est pas constant et que certains malades meurent en pleine fièvre ; d'autre part Kûhne croit à la suppléance de la peau par les poumons et les reins relativement à l'épuration du sang, et Falk, Schiff, Valentin ont démontré que la perspiration cutanée était conservée sur les parties brûlées.

Des expériences récentes de Boyer et Guinard ont de nouveau appelé l'attention sur la théorie d'après laquelle certaines des complica-

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lions ^n'avos des hrùlnrcs sciiiicnl ducs ;i iiiic v(''iil;il)Ir inloxicalioii. Ces obsorvalcurs, après avoir cIkm'cIu'' à rlahlir l.i |»;iil d'aclion du shock nerveux, do la douleur el du réllexe i-erroidisseiiK'iil. |)eiidaiil les heures cjui suivent immédi.ilcnicnl r.'iccidcul, oui Inil en soile de dénionlrer (jue elle/, les ln-rdés liu-lue actiuierl des j»i()|>ri(''h''s loxi(|ues. Heiss les avait précédés dans celle voie (injeclions d'ur-iiie de bi-ùlés dans le lissu conjonclif de souris blanches). « Chez des chiens dont tout un colé du coi'|)S avail élé forleiuenl échaudé à l'eau liouillante, nous avons recueilli, » disenl ces auleurs, « des urines qui luaiojil un laitin en raison de I i7, Hl, 70, ] •> cl \) centimètres cubes par kilojj^ranmie d'animal. Or, à l'étal normal, il faut "200 centimèti-es cul)es d'urine de chien pour arriver au même résultat. » O's cx|)ériences ayant été répétées avec des urines de (piel(|ues brûlés, el ayaul donné des résultats semblables à ceux de l'expérience de laboratoire relatée à linslanl, Boycr et Guinard pensent que « l'organisme des brûlés élabore des poisons dont l'intervention doit être considérable dans le développement des symptômes généraux ». Reiss les classe dans le groupe de la pyridine et de la quinoline, Kijanitzin en lait une ploma'ine spéciale.

Une des théories qui jouissent d'une très grande faveur auprès des écrivains les plus modernes est celle de l'altération du sang ; Wilks lui attribue l'élat purpuriffue des plèvres et des reins, ainsi que les dépôts fibrineux trouvés dans les veines quelconques ou intra viscérales. Pour Baraduc l'altération consiste dans l'épaississement du sang dû à la grande déperdition de sérum par les surfaces brûlées. De cet épaississement résulterait l'obstruction mécanique des veines pulmonaires et de tout le système artériel ; la mort serait causée par l'impuissance du cœur gauche à faire passer le sang dans le système capillaire. Les constatations de Silbermann, qui a trouvé le système veineux gorgé de sang poisseux, ruinent la théorie de Baraduc.

Avec Lcsser, Schultze, Ponfick et Schmidl la question entre dans une nouvelle phase. Le premier invo(pie une insuffisance fonctionnelle des globules rouges, le second leur destruction, les deux derniers leur division en particules colorées qui, en passant parles reins, occasionnent la néphrite. Delà à l'idée que des débris globulaires circulant dans le sang peuvent causer des accidents, il n'y a qu'un pas. Wertheim est sur la voie en signalant la présence de ces débris dans ce liquide. De curieuses expériences de Klebs fournissent des preuves à l'appui de cette idée. Elles consistèrent à maintenir plongées dans de l'eau modérément chaude les oreilles de lapins vivants dont la tète était protégée contre l'action directe du calorique. La température de l'eau étant de 00'', Klebs observa chez les lapins de l'excitation avec accélération du pouls et de la respiration. Était-elle portée à 60 ou 70°, il se produisait des convulsions et des hémorragies nasales. La mort était inévitable si l'on prolongeait trop long-

temps rexpérience; sinon, les lapins survivaient et l'on trouvait les vaisseaux (lu cerveau gorgés de globules rouges aplatis les uns contre les aulres. C'est ce que Klebs a appelé la stase globeuse. Plus tard le même expérimentateur, étudiant la formalion des ulcères de l'estomac et du duodénum, décrivit une dilatation énorme des vaisseaux, des veines principalement. Dans ces dernières il y a\ait des groupes de globules Ijlancs et ceux-ci y formaient de véritables thrombus.

Les recherches de Welti ont complété sur ce point celles de Klebs La formation des thrombus rouges et blancs serait favorisée par la présence dans le sang des brCdés d'un grand nombre de plaquettes sanguines. Ces dernières, qui sont les corps globulins de Donné, les hématoblastes de Hayem, n'existeraient pas dans le sang à l'état normal, d'après les recherches de Lawitt et de Welti; mais les brûlures étendues ou profondes les feraient apparaître en grand nombre. Ces plaquettes, ainsi que les débris des globules rouges, deviennent des centres de formation de thromboses dans les artères, puis, secondairement, dans les veines, de toutes les parties du corps. Certains caractères permettent d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'embolies. Les travaux de Silbermann et de Salvioli ont pleinement confirmé les allégations de Welti.

En résumé, les interprétations des accidents graves ou de la mort à la suite des brûlures se groupent autour de cinq théories principales. Celle de l'irritation, de la sympathie, a eu successivement pour patrons J.-L. Petit, Rémy, Legouest, Sonnenburg. Ce dernier observateur attribue la paralysie du cœur soit à l'élévation excessive de la température du sang, soit à une excitation réflexe très analogue à l'excitation des anciens auteurs. Celle du shock attribue les accidents à l'ébranlement du système nerveux ou à son épuisement par la douleur (Dupuytren, Follin, Morton, Hebra). Le refoulement purement mécanique du sang est invoqué par Dupuytren, Coustou (élève de Verneuil), Morton.

La perturbation des fonctions de la peau et les altérations du sang sont les deux causes qui ont rallié le plus de partisans. La destruction de la peau sur une grande étendue causerait une assez grande déperdition de calorique (Viguier, Billroth, et autres). Suivant d'autres auteurs, elle supprimerait la perspiration cutanée et empêcherait l'élimination des principes toxiques contenus dans le sang. Delpech avait déjà émis cette opinion lorsque Fourcault et Boulcy firent sur de grands animaux, sur des chevaux, des expériences consistant à enduire leur corps d'une substance imperméable (vernis, goudron). Ces animaux mouraient toujours à la suite d'une lente asphyxie. Velpeau et son élève Bonnefin, Coustou, Edenbuizen, Catiano, Billroth ont défendu à leur tour cette opinion à laquelle les travaux de Boyer et de Guinard fournissent un nouvel appui.

L'altération du sang ne serait pas la même, suivant tous les

lîlirLURES. 2M

ailleurs. l'^llc coiisislcrail dans une grande LciKlaticc; à la coa^iilalion, aboulissaiil à la l'oi'iiialion de concrétions sanguines voliiinincuscs on (Iclicalcs, snivani \'ii;iii('r, liaraduc, SilhcnnaiMi, (-oiisloii, Wilks, lîindllciscli, Zicinsscn, Klcbs, W'olli. Des niodilications survenues dans Telal des globules, plus précises que Tinsuffisance fonctionnelle de ces derniers (Lesser), ont été décrites par Sclniltze (destruction des i;lobules rouges), par Wertlieini, Pondcket Sclunidt (débris résullani de la division dos globules), enfin par Welli, Silbermann et Salvioli niulliplicalion des héinatoblastes ou placpiellcs sanguines et fornialion des llironiboses auteur de ces coi"[)Uscules arrêtés dans les vaisseaux.

Pronostic. — Le i)ronoslic des brûlures est subordonné à plusieurs conditions : l'étendue, la profondeur, le siège des lésions, le trèsjeune âge, làge avancé des sujets. Une brûlure au premier degré occupant les deux tiers de la surface cutanée peut causer la mort chez un a«lulte; chez un trèsjeune enfant une étendue de lésions beaucoup moindre est suffisante pour créer un grand danger. A plus forte raison les lésions de second et de troisième degré sont-elles à redouter lorsqu'elles portent sur une vaste région. Quelle qu'en soit l'étendue, les brûlures au quatrième, cinquième ou sixième degré sont fâcheuses ou graves. Très limitées, elles entraînent l'élimination des tissus sur une épaisseur telle que la cicatrice est très visible et peut déjà être irrégulière. Plus vastes, elles nécessitent quelquefois l'amputation d'un membre, et lorsque cette mutilation a pu être évitée, elles marchent très lentement vers la guérison et exposent les sujets à la cachexie septique et à des dégénérescences viscérales finalement mortelles.

La gravité des brûlures dépend aussi fréquemment de la région atteinte; à la face elles occasionnent la destruction du nez ou des paupières, l'ectropion, la fonte de l'œil, le rétrécissement cicatriciel de l'orifice buccal, la constriction des mâchoires. Celles du pharynx et de l'œsophage déterminent des alrésies et des rétrécissements fâcheux ; celles du larynx l'œdème de la glotte ; celles de la trachée et des bronches la boursouflure de la muqueuse de l'arbre aérien et une asphyxie plus redoutaljle encore que celle de la laryngite œdémateuse, puisqu'on ne dispose pas contre elle de la ressource de la trachéotomie. Celles du sein qui ont gravement atteint le mamelon, peuvent amener le rétrécissement cicatriciel ou l'oblitération des conduits galactophores. E. Delbet a observé un cas de ce genre. Enfin, lorsque les brûlures siègent du côté des plis de flexion (aisselle, aine, coude, genou), les rétractions cicatricielles qui en sont la suite sont particulièrement difficiles à combattre.

Traitement. — Les médications ou remèdes recommandés dans le présent ou dans le passé pour le traitement des brûlures sont innombrables. Substances simples ou composées, d'ordre végétal ou miné-

TrAITÉ de CHIUVUGIE. I. 10

2'i2 A. LE DENTU. — LISSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

rai el même animal, tout s'y trouve. Les plantes usuelles morelle, joubarbe, nombril de Vénus, plantain, laitue, verge de berger, oseille, graine de porci, les cataplasmes de pulpe de pomme de terre, d'oignons au sel, auxquels A. Paré consacre un plaidoyer convaincu, ]e vinaigre, les terres argileuses, les huiles de rose, de lin, le blanc el le jaune d'œuf; des onguents variés, populeum, basilicum. styrax, à la litharge, à la céruse ; la chaux lavée mélangée avec de l'huile de rose ou de lin, le camphre, la térébenthine ; des astringents tels que l'alun, l'encre, l'opium incorporé au cérat, des poudres absorbantes de toute sorte côtoient, dans les vieux traités de chirurgie, des substances particulièrement malpropres, telles que la boue des chemins, le lard, la fiente de vache (Avicennej, de colombe {Guy de Chauliac), de cheval fricassée dans de l'huile de noix A. Paré).

Depuis les plus anciens auteurs jusqu'à l'ère antiseptique, sauf la suppression d'un certain noml^re de moyens et de remèdes restés l'apanage des bonnes femmes, des guérisseurs occultes et des marchands d'orviétan^ le traitement des brûlures n'a fait que de médiocres progrès. Cependant des erreurs ont été redressées et une méthode plus scientifique a été introduite dans le choix des médications à mesure que s'élevait le niveau de la médecine. Le xvni" siècle a vu naître les lavages avec la teinture d'opium (Kentish). Ce même chirurgien s'est élevé contre l'abus des émissions sanguines et a préconisé avec raison les toniques, l'alcool, le quinquina.

Dans notre siècle, Anderson s'est fait le champion ardent dune méthode consistant à faire des lotions sur les surfaces brûlées avec de l'essence de térébenthine, et à les recouvrir d'épaisses couches d'ouate qui devaient rester en place deux à trois semaines. Ces lotions avaient pour but la sédation des douleurs, mais ce but était trop souvent manqué pour que la méthode ait survécu avi delà de quelques années d'application. En revanche, le pansement ouaté d'Anderson est devenu, après nombre d'années d'épreuves favorables, le pansement ouaté compressif de A. Guérin. Auparavant Velpeau avait imaginé l'occlusion avec compression au moyen des bandelettes de diachylon, Higginsbottom, les lotions au nitrate d'argent, ^'alette le collodion, Rhindla gomme arabique, Laugierla baudruche gommée. La réfrigération, la balnéation locale, employées sans doute depuis les origines du monde, parce que l'eau est le remède instinctif par excellence, sont encore de mise; mais la chaleur rayonnante, pour les petites brûlures, est considérée comme supérieure par Henri de Mondeville et A. Paré. Passavant, Hébra ont voulu faire des grands bains chauds une méthode efficace, non pas seulement pour calmer les douleurs des premières heures, mais comme moyen applicable pendant plusieurs jours consécutifs.

Il y a vingt-cinq ans encore, la médication classique des grandes brûlures se réduisait à deux moyens principaux : l'ouate simple sans

BRULURES. 2'»3

romprossion (Mi(M'i;i<|ii(* cl le liniiiirnl oh-o-cnlciii'c. A la iM'-riodc de grande siipimralioii, (ni suhsliluail liahiliicllcinciil I(^ errai simple à <"os l()pi(pies, el (piaiid les nleères se laisaieiil récaieitraiils (ainsi s'eNj)iimail A i'aiv' , on reeonrail aux eaiih'iisalioiis énergiques avec le nilrale dargeul el ((iu>l(|uerois à la céiMiseeu {jonnuade ; el comme riuvenlion du liniuieut oléo-ealcaii'c et de r<jngueul à la eéruse se jK'i'd dans la iiiiil du passé, nous n'étions pas on réalité beaucoup plus avancés (\i\c llliazès, Avieenue, Henri de Mondeville, (iuy de Chauliac el A. Parc'-.

Avec ranlise|)sie counnence une série d'essais doni les résultais, il faut bien le rec()nnailr(\ lu; sont pas encore très précis. L'huile pln'-ni([uée à I ou "i p. 100 (Busch), les lavages à la solution })liéui<[uée faible (2 p. 100) ont pu présenter des avantages au point de vue de la douleur, puis(pie l'acide phénique est anesthésique, mais en applications prolongées il de\ ient irritant. Le vernis salicylé de ?sil/.sche n'est peut être pas une mauvaise préparation pour les petits cas. Le pansement à riodoforme a ses dangers dans les grandes brûlures, puis- ({u'il peut ôtre absorbé, surtout chez les enfants ; il serait utile comme antiseptique, mais les observations nombreuses de Schitï(109 cas), de von Kliegel (200 cas), de Rottenberg (600 cas), ne permettent pas de lui reconnaître une réelle supériorité, au point de vue de la rapidité de la guérison. Le sous-nitrate de bismuth, après lavage avec une solution d'acide phénique ou salicyli(iue (Bardeleben), le salol camphré (Perier, Larue), le thiol et ricthyol(Bidder), l'acide borique, tels sont avec l'iodoforme, les agents de la médication antiseptique qui ont été les plus prônés et les plus employés depuis une vingtaine d'années. Quels ont été les résultats de ces essais? C'est ce qu'il s'agit maintenant de déterminer.

On a olïtenu la diminution de fréquence ou la disparition des complications inflammatoires dont l'antisepsie s'est rendue maîtresse (lymphangite, érysipèle). La diminution de gravité des infections s'en est suivie naturellement. C'est déjà beaucoup, mais la suppuration et la lenteur de la cicatrisation s'observent quand même. N'est-ce pas, ainsi qu'il a été dit plus haut, parce que la plaie succédant à une brûlure profonde doit être considérée comme un véritable ulcère dystrophique ? AI'"'^ Nageotte, ([ui a fait une Ijonne thèse sur le traitement antisepti([uc des brûlures, exprime l'opinion ([ue, grâce à certaines précautions, on peut arriver à supprimer la suppuration et par conséquent à activer la guérison. En admettant que ses conclusions soient imprégnées d'une certaine dose d'optimisme, il y a certainement ([uelque chose à y prendre. Elle conseille de soumettre les brûlures, aussitôt que possible après l'accident, à un nettoyage complet au moyen du savon, de la brosse et d'une solution antiseptique. Les parties de peau saine entourant la région brûlée ou enclavées dans cette dernière doivent être largement soumises au même traite-

inenl. Lôpiderme esl-il intact, les bulles sont-elles de médiocre volume, il faut les respecter; ont-elles de grandes dimensions, il est préférable de les percer avec une aiguille aseptique. Si les phlyctènes sont déchirées, il y a tout avantage à enlever entièrement lépiderme. La désinfection de la surface formant le fond de la phlyctène est ainsi rendu possible. Sauf les contre-indications résultant de Tétat des blessés, l'anesthésie générale est nécessaire toutes les fois que la brûlure est assez étendue pour rendre la désinfection trop douloureuse.

Quant au choix du moyen de pansement, il doit être subordonné à des considérations de deux sortes : il faut que ce soit un antiseptique et que cet antiseptique soit pris parmi les substances douées dun pouvoir réducteur, autrement dit, capables de désoxygéner, de déshydrater les tissus, et rentrant dans le cadre des agents kératinisanls ou kératoplastiques. Or les principaux parmi ces derniers sont : l'huile de lin, le talc, le sous-nitrate de bismuth, l'acide pyrogallique. l'acide picrique, le soufre, l'oxyde de zinc, le styrax, le thiol, licthyol. Ces deux dernières substances sont des mélanges de carbures sulfurés, et le thiol, recommandé par Bidder comme l'iclhyol, et préconisé par M""^ \ageotte avec quehjue prédilection, est constitué par de l'huile de gaz, du soufre et de l'ammoniaque.

Par contre, les substances kératolytiques, défavorables à la formation de lépiderme. sont nombreuses. Tels sont : le phénol, l'acide salicylique, le sublimé, le thymol, le chlore, le brome, le peroxyde d'hydrogène, l'acide acétique, le permanganate de potasse. Si l'iodofomie et l'acide borique sont indifîérents, il est bon de savoir que les solutions aqueuses et les corps gras sont nuisibles. La vaseline qui n'a que la consistance des corps gras, mais qui n'a rien de leur nature, devrait trouver gi'âce devant cette proscription. On voit que la plupart des antiseptiques sont kératolytiques. L'iodoforme, qui est indifférent, a l'inconvénient d'être parfois dangereux. Restent l'acide borique, le sous-nitrate de bismuth, le thiol. faiblement antiseptiques, et licthyol qui est malheureusement irritant. Les substances kératoplastiques non antiseptiques ne peuvent être employées que stérilisées (or leur stérilisation n'est pas toujours aisée), ou mélangées avec des substances antiseptiques.

Ceci posé, voyons comment on peut, en s'inspirant des acquisitions modernes de la matière médicale, récrier le traitement local des brûlures aux divers degrés. Quelle que soit la profondeur des lésions, les premiers soins à donner sont à peu près les mêmes, lorsque les régions atteintes sont couvertes par les vêtements. 11 faut bien se garder d'arracher ces derniers une fois le feu éteint. Enlever les plus superficiels avec soin, couper les autres, c'est la seule manière de procéder.

Lorsque la brûlure est au premier ou au second degré et limitée à la main, à lavant-bras, au pied, il faut commencer par l'immer-

BRIIARES. -itS

■sion «lans »l(> rcaii lit'-ilo. si cVsl |)(»<silil<\ «Itnil mi ;tli;ii»(' |n'ii ;'i |ifii la tompéralure. d.in» <!•' 1 Caii lioidc si l'on n'tMi a |»as daiiliv a sa ilisposilion. Lo Itaiii local »li>il tMrc proloiii^r Iticii au delà du mouicul où la douleur sVsl raluirc. Si (cllo-ci se prolou<^o, lo hain local peut i^tre avaulatiousonicul r(Mn|>lacé par lirrigalion conliuuc. mais avec <leroau slcrilisco. Si la hrùluro esl élonduoà une lartro surface, l'eau rroi<le <loil être évilée, le «rrand hain chaud esl le meilleur nu)yen. On le prolongera plusieurs heures si les douleurs sont intenses. La halnéalion locale et tcénérale est à éviter dans le cas descarres sèch'. s; <>lle a rinconvénient de les ramollir sans profil, puisipu» la douleur ■est heaucoup moindre ipià la suite de hrùlures superficielles, ou nulle. Elle redevient utile lorsque les parties modifiées conunenceni ^ se détacher.

Les juvmiers soins étant donnés, il faut procéder à la toilette -anliseplique de la région. L'acide phénique en solution à -2 p. 1<>(( mérite la préférence pour les lotions qui suivent le savonnage. Sauf le cas de collapsus. l'anesthésie avec l'éther ou le chloroforme est recommandable. On procède ensuite au pansement antiseptique. Voici les règles à suivre à cet égard : pour les brûlures au premier, au «second et même au troisième degré, une solution hoi-itpiéelaudani.sée calme assez bien les douleurs et remplace avantageusement le cérat opiacé (laudanum de Sydenham 20 grammes pour un demi-litre ou un litredesolulion, suivant (pi'ilya plusou moinsà craindre l'absorptionj.

Il y a peut-être mieux à faire; c'est de combiner lemploi dune substance antiseptique avec le bandage ouaté compressif, quand le siège et l'étendue des lésions le permettront. Par exemple, je recommanderais volontiers une poudre composée de talc et de sous-nitrate <le bismuth en quantités égales, avec addition dune petite quantité d'iodoforme de 1 à 10 p. 100 , ou le mélange de Bardeleben-Hahn amidon et sous-nitrate de bismuth, quantités égalesj, ou le mélange <le Reclus amidon additionné de 5 p. 100 dacide borique ou d'acide salicylique;. Récemment Filleul s'est fait le vulgarisateur de la solution saturée dacide picri([ue préconisée par Thiéry comme anesthésique, antiseptique et kératoplastique. Des compresses de mousseline aseptiques, imbibées de cette solution, sont appliquées directement, . et renouvelées le plus souvent possible. Si toutes les promesses de ce mode de Iraiteraenl se réalisaient, il aurait une supériorité marquée sur les autres, du moins dans les brûlures des deux ou trois premiers ilegrés. Le Ihiol du commerce, additionné de quantité égale 'd'eau, peut être employé sous forme de badigeonnages sur les brûlures et les parties voisines.

Lorsque les lésions sont profondes, le l>ut à poursuivre est de réduire la suppuration aux proportions les plus faibles possible. Les poudres antiseptiques répondent à une double indication : la désinfection et la dessiccation. Un mélange de quinquina, de charbon et

2'»fi A. LE DENTU. — T.KSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

d'iodol'orinc est ulilc ici, comme dans les cas de gangrène de cause quelcon(jue. L'ampulaiion est indiquée lorsque la brfdure a désorganisé toute une portion d'un membre. Une fois la période de shock terminée, il faut la prati([uer, si rien ne s'y oppose, avant le développement de l'inflammation éliminatrice et des infections locales.

Contre la lenteur de la cicatrisation, certaines substances, jouissant d'une vieille réputation, ne sont pas à dédaigner : l'onguent styrax (1 partie pour 3 à 5 de vaseline iodoformée), la céruse (4 pour 30), les attouchements avec le nitrate d'argent pur ou en solution concentrée. 11 ne faudrait pas hésiter parfois à racler les bourgeons charnus, à les cautériser au fer rouge ou avec des caustiques chimiques pour en combattre l'inertie. Lorsqu'ils ont de la tendance à beaucoup saigner à chaque pansement, il est bon de les recouvrir simplement de protective pendantiiuchpu^s joiu's, et surtout de changer le mode de pansement. S'ils sont d'un rose suffisamment vif, si la consistance en est ferme, s'ils ne sont pas exubérants, il y a opporlunité à les semer de greffes épidermi(iues ou dermo-épidermiques. Quand il y aura lieu de craindre une fâcheuse difformité, on n'attendra pas la cicatrisation complète pour recourir à la grelfe cutanée suivant les méthodes indienne ou italienne (Voy. plus loin au chapitre des Cicatrices).

En résumé les pansements secs et rares sont les meilleurs d'une façon générale, mais l'exclusion absolue des pansements humides et de la balnéation locale ou générale soit au début, soit au cours du traitement, ainsi que de certaines pommades à la période de suppuration, serait en opposition avec les enseignements de l'expérience.

Le traitement des complications primitives ou secondaires est d'une importance capitale; il est entièrement subordonné aux indications fournies j)ar les symptômes trè-s complexes par lesquels elles se manifestent. On luttera contre le collapsuspar les injections sous-cutanées d'éther, de caféine, de sérum artificiel ; contre la douleur excessive par l'opium ou la morphine employés discrètement si la fonction urinaire s'accomplit d'une faijon défectueuse ; contre l'asphyxie de cause mécanique occasionnée par des phlyctènes du pharynx ou du larynx au moyen de la trachéotomie qui, malheureusement, estloin de sauver toujours les blessés, parce que les lésions atteignent (juelquefois les parties basses de la trachée. Elle a cependant donné encore vingttrois succès sur trente-huit cas, d'après une stalisli(iuc de Durham.

La médication révulsive ap}>li<[uée sur la ])oitrine, les purgatifs, voire même les émissions sanguines locales, peuvent rendre des services (Bevan) ; il est permis d'être plus sceptique à l'endroit des ap})lications d'onguent napolitain. Lorscjue létat des forces ne s'y opposera pas, on pourra coml)attre la congestion pulmonaire par de petites saignées générales ; celles-ci auront l'avantage de débarrasser l'organisme d'une partie des toxines auxquelles les altérations

BRULURES. 2'.7

{^loliiilaircs cl le (h'Caiil d'aclioii ilr la |)('aii ainsi ([iic des (illros irnaux, auront |»(M-niis de s'accnniulcr dans les lissus cl dans le sang". Los moyens usuels dans le Iraitenient dos congcslions oéi'éhralos, <ies [Uieunionies, des enU-rdes, des nt-piiiiles seront ici de niiso, eoninio dans les cas où le d(''vclo|>|)enicnl de ces alVcclions ne se rattachera pas à l'cxislence d'une hi-rdure grave.

Les complicalions secomlaires IdcdU-s se résument pres([ue toutes dans rinflammalion duo à rinfoction dos surfaocs dépouillées et parlois jirovixpicc ou cntrelenue ])ar des moyens de pansement inopportuns. .Supposons (prune désinleclion primitive pai'l'aile ail pu être ollV'ctuéOjil y a hi'aucoup de chances pour <(u'une léinreclion se produise au cours du trailomont. Kilo se manifcslc par la production de nouvelles phlyctènos, par la rougeur, par la doulein-, par une suppuration abondante. En pareil cas rien n'est supérieur à la balnéation antisepticpie ou aux pulvérisations. Si le siège des lésions |>ermel la balnéation, bras, main, pied, partie inférieure de la jambe, je donne la préférence aux bains phéniqués faibles, seulement au ({uatre centième (S^^ôO d'acide phénique par litre d'eau bouillie). Quel- ([ue fail)le (ju'elle soit, celte proportion est suffisante, tandis ({ue les solutions plus fortes sont trop irritantes pour une immersion d'une à deux heures, répétée, si c'est nécessaire, deuxfoispar jour. Comme topique, la vaseline simple est le mieux toléré, mais comme elle ne favorise pas la dessiccation de la plaie, il faut la remplacer bientôt par une poudre inerte et spécialement par le mélange de Bardeleben (amidon et sous-nilrale de l)ismuth). Malheureusement, chez certains sujets, la susceptibilité du derme dénudé ou partiellement détruit est telle que le contact de n'importe quelle substance, même très faiblement antisepli([ue, y détermine de l'irritation. Il faut se rabattre alors sur des corps inertes, comme les poudres citées plus haut, comme la vaseline, et éviter de se servir des décoctions émollientes de guimauve, de sureau, etc., jadis tant recommandées; quoique asepticjues, elles sont trop favorables à la multiplication des microorganismes. A défaut des bains antiseptiques, souvent impossibles, les pulvérisations prolongées avec une solution phénicpiée faible, au deux centième ou au centième tout au plus, rem})laceront avanlageusenienl tous les émollients j)roi>rement dits. Il faut bien savoir que, chez beaucoup de brûlés, des Ifilonnements sont nécessaires pour le choix du meilleur mode de pansement et que, de temps en temps, des changements s'imposent. Quelques difficultés que présente le traitement, on n'aura ({u'à se féliciter d'être resté, autant que possible, fidèle aux lois générales qui régissent aujourd'hui la chirurgie tout entière.

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Les mêmes. — Les Brûlures. Recherches expérimentales. in-8o. 1895.

-2" FROIDURES. — L*- mot froidure oiïro Invanla^fo do s'appliqm'r toutes les i'oniies de l'action du froid sur lorf^anisme. à laelion générale et à l'action locale. Dans le chapitre précédent, consacré aux brûlures, il a été dit que l'étude des accidents causés par l'élévalion de la température du corps entier n'était pas du ressort d<' la chirurgie. En ce qui concerne les désordres occasionnés par le froid. une distinction absolue, basée sur leur caractère général ou local, n'est plus aussi légitime. Elle reste cependant fondée pour un certain nombre de cas. tandis que, dans d'autres, on voit coexister des lésions à local i~?i lion précise et des trou hic- ImimIJoiumI- graves atteignant les appareils fondamentaux. Cela tient à ce <[ue le mécanisme des froidures locales n'est pas le même que celui des brûlures. Chez les brûlés le corps comburant mortifie plus ou moins profondément les tissus au moment même du contact; c'est du moins de la sorte que les choses se passent la plupart du temps. Si parfois la gangrène s'étend au delà de ses premières limites, ordinairement cela tient à des circonstances particulières qui sont loin de se produire dans tous les cas. Au contraire, chez les individus qui ont subi fies gelures, les lésions ne sont jamais instantanées; cela pourrait avoir lieu senlement s'il s'établissait un contact avec un corps dont la température aurait été très abaissée artificiellement. Ce sont des lésions de réaction le plus souvent. Aussi leur délimitation n'est-elle pas nette d'emblée. Il faut plusieurs heures, et davantage, pour qu'on puisse distinguer le mort du vif; à mesure que la congestion et que l'inflammation s'accusent, on voit s'étendre les désordres soit graduellement soit par poussées.

Lorsque l'action générale du froid cause la mort avant le début de la réaction, les lésions locales passent inaperçues; si, au contraire, le sujet survit aux accidents généraux, très fréquemment on constate chez lui des froidures localisées dont le traitement doit être mené de front avec celui des troubles viscéraux. 11 est donc difficile de scinder les modes d'action du froid comme ceux de la chaleur. Cependant tout ce qui concerne les désordres extérieurs, frappant les téguments

KROIDIRES. 249

■('I les |i;ii'li('s molles sons-jiicciih's, a droil pins parliciilirrcinoiil à rallciilioii tics (•liifiii-i^icns.

Physiologie pathologique. — Laclion du IVoid sur ror^anisnic <Mdi('r drl(M'iniiir le rcrdidcmcnl du sanjj^ vers le caMii' cl les grosses veines ahoulissanl à cet orj^ane. I.e l'esserreinout des vaisseaux capillaires, non soiilenienl dans Tépaissenr de la peau, niais aussi dans i'crlains organes, comme le ccrNcau, el dans les masses musculaires <les meml)res, est le prélude de tous les accidents (pii peuvent alors se produire. Si ce premier stade se prolonge, les diriieullés de la circulation augmentent ; les ))oumons se congestioniicnl ; les globules sanguins, poussés les uns contre lesautres,en obstruent les vaisseaux. De là des phénomènes aspliyxi([ues graduels qui se révèlent par une teinte bleue de plus en plus maniuée de la l'ace cl des extrémités, par l'accélération de la respii-alion el par de Tangoisse respiratoire véritable dans ([uebpies cas.

L'augmentation de la l(Misiou arlérielle résultant du resserrement ■de tous les vaisseaux périphériques devrait donner lieu au ralentissement des battements du cœur. Cependant les observateurs ont noté, au début de l'action du froid, l'excitation de l'appareil circulatoire suivie d'un collapsus profond qui aboutit à la mort, lorsque celte action a élé suffisamment prolongée. De mon côté, sur les blessés trop nombreux que j'ai vus succomber au froid pendant la rude campagne de la Loire, en 1870-1 S7 1 , je me rappelle avoir constamment été frappé par l'accélération et la petitesse du pouls, coexistant avec la teinte asphyxique des téguments. A ([uoi tiennent ces ditlérences dans les faits? Sans doute à la complexité des phénomènes que le froid suscite. Il suffit de savoir que son action sur le système nerveux central n'est pas toujours la même, pour se rendre compte de la variabilité possible du tableau clinique otï'ert par les dilférents cas. Or les recherches de Crecchio, de Hoche, de Mottet, de Lebastard n'ontelles pas démontré que rencéphalc est influencé de deux façons tout à fait opposées? L'exposition brus([ue à un froid qui augmente diulensité détermine l'anémie cérébrale et peut causer ainsi la mort ; mais le froid agit-il lentement et longtemps, il en résulte de la congestion cérébrale également mortelle, si le sujet n'est pas soustrait à temps au péril qui le menace.

Si l'on tient compte en plus des congestions qui se produisent en même temps dans les poumons et dans les viscères très richement pourvus de vaisseaux, comme le foie et la rate, on comprend sans peine que la symptomalologie des effets généraux du froid puisse considérablement varier. Ces congestions sont facilement provoquées dans tout l'organisme par le réchauffement trop brusque. Des accidents graves et la mort sont alors occasionnés par le dégagement de l'acide carbonique du sang et la formation dans les capillaires de Ihrombus (jui, se détachant du [)oinl où ils se seraient constitués,

2r)0 A. LE DENTU. — LllSIO.XS l'AU DESTRUCTION DES TISSUS.

inticnl, dapirs .Malliicu cl L rhain, <^)l)struei" les vaisseaux des organes éloignés. Les embolies el spécialement les embolies capillaires seraient donc une cause fréquente de terminaison l'unesle, tout à l'ait comme à la suile des grandes brûlures. Ainsi peuvent se comprendre les cas d'hémiplégie oljservés par Larrey pendant la l'elraile (le lUissie, comme cerlaines lésions viscéi-ales relevant de l'évolution bien connue mainlenani des infarctus. On connaît le cas d'embolie de Tarière pulmonaire publié jadis par i\Iicli(d (de Strasbourg) et les observations de thromboses artérielles de \'alette (de Lyon).

S'agil-il de l'action locale du froid, les lésions sont plus ou moins |)r()l'ondes suivant qu'il y a eu gelure vraie ou sim})lement menace de gelure. Les vaisseaux de la peau se resserrent au point de ne plus contenir du tout de sang. Si ce resserrement dure un certain temps, la mortification des tissus peut être définitive. Elle ne peut pas être innnédiale, connue dans les brûlures, où la désorganisation est instantanée. Le froid ne détermine pas la gangrène, disait Larrey, il y prédispose. Pour éuu'ltre cette proposition il s'appuyait sur ce (pi'il avait observé dans mainte circonstance, et spécialement après la l)alaille d'Eylau. Tant que le thermomètre se maintint à quelques degrés au-dessous de zéro, les soldats ne se plaignirent de rien, tandis qu'ils commencèrent à souffrir à partir d'un jour où brusquement la température moula de — 20° à -|- ()°. Alors on s'aperçut que (juclques-uns avaient les orteils comme desséchés, tandis que chez d'autres une légère rougeur indiquait déjà le début de la réaction iidiammafoire. Des congélations nombreuses se manifestèrent alors sur des sujets qui, jusque-là, avaient continué leur service sans rien éprouver d'anormal.

Uschinsky a cherché récemment à déterminer expérimentalement les altérations causées dans les téguments par la congélation artificielle. Api'ès une j)uhérisali()n d'éther de ilvux à quatre minutes, la seule lésion constatée dans l'épaisseur de fragnu'uls de peau immédiatement fixés est la rétraction des vaisseaux (pii sont remplis de globules rouges serrés les uns contre les autres. Si l'on attend douze heures avant de détacher des portions gelées de tégument, c'est la stase vasculaire et l'accumulation des leucocytes qui frappent. De plus de petites vacuoles se sont formées dans l'épiderme. Pendant les heures qui suivent, le nombre des leucocytes augmente notablement dans le tissu conjonclif, dans les vaisseaux el dans l'épiderme. Une réfrigération plus profonde provoque des hémorragies dans le corps papillaire. Ce qui caractériserait les gelures par rapport aux brûlures, c'est que les parties congelées seraient plus sèches et infiltrées d'un plus grand noml>re de leucocytes.

En réalité les expériences relatives aux eifels du froid sont rares. Celle de Hunter, ayant pour but de montrer que les parties gelées peuvent recouvrer leur état normal, n'a rien perdu de son intérêt.

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Elle consislf à iiiaiiilciiii- roicilli- (l'iiii l,'i|)iM |)('iiil;iiil iiiic licnrc dans (le l'eau g'iacéo. hc suite a|>rrs celle imiiiersioii une incision n'en l'ail l)as sortir une iioulle de sani;', mais |)en à |)0U la cirenlalion s'y r»'-lal»lil , lorsijiron l'a s(^us[raile à i'aclion du IVoid ; elle laisse écha|)|)er du sang si on y porle le Itislouii. l-^lle s'éclianlVe. s'épaissil el olVre les signes d'une inllanunalion (|ui se l'ésoul assez. raj>i(leinenl .

l lie inunersion plus |)i'olongée ou l'aelion d'un froid l)eaueou|) plus intense réaliserait les divers degrés des lésions servant de base aux divisions généralement admises.

V.Q premier defjré csi représenté jiar la rultéfaelion. le secoml par la phlyctène, le troisième par la gangrène, comme dans rancienne classiticatiou des lu'ùlures de Fabrice de liilden ; mais, à l'inverse de ce qui se passe en cas de brûlure, ces trois espèces de lésions ne sont pas immédiates. Elles sont toujours précédées par un stade d'anémie locale et de gelure vraie caractérisé par l'état exsangue des parties. Si cet étal ne se prolonge pas trop longtemps, la circulation peut s'y rétablir intégralement; la réaction intlammatoire manque presque entièrement ou se réduit à peu de chose. ^lais si les modifications des tissus ont dépassé le simple resserrement des vaisseaux avec accumulation de globules rouges dans leur lumière, le cours du sang se rétablit incomplètement, des thromboses se développent. Une mortification graduelle et envahissante frappe successivement les divers plans de la région atteinte. La gangrène peut ainsi ne pas rester limitée aux téguments ; on la voit gagner les muscles mêmes et s'étendre parfois à toute l'épaisseur d'un membre.

Des désordres de cette profondeur ne sont pas aussi exceptionnels qu'on pourrait le supposer. On les observe assez fréquemment dans les climats très rudes et pendant les campagnes d'hiver. On les voit aussi se produire chez des individus restés ensevelis sous la neige pendant quelques heures ; il est vrai que la plupart de ces derniers succombent avant que la gangrène ait eu le temps de se manifester.

Étiologie. — Les circonstances qui favorisent l'action du froid sont nudtii)les. Les principales sont : un état de santé défectueux, le jeune âge. la vieillesse, l'alcoolisme, le lymphatisme, et, d'une façon générale, tout ce qui est de nature à diminuer l'énergie vitale et le pouvoir calorifique de l'organisme. Les Méridionaux ofTrent plus de résistance que- les gens du Nord : la funeste campagne de Russie l'a démontré surabondamment. Le froid humide, le froid accompagné de vent est beaucoup plus à craindre que le froid sec. L'immobilité, la torpeur physi([ue enlèvent aux sujets toute défense en ralentissant les actes nutritifs.

C'est en vertu de leur relief ou de leur isolement que certaines parties du corps sont fréquemment atteintes; par exemple le nez, le menton, les oreilles, les doigts, les orteils, le talon. La statistique de Fremmert, reproduite partout, est instructive à cet égard. Le médecin

de Sainl-Pélorsbourg a constaté, sur 494 cas tic gelures, 333 cas de lésions des membres inférieurs, 105 cas de lésions des membres supérieurs seuls, 38 cas de lésions coexistantes des membres supérieurs ^t inférieurs, \'2 cas de gelures de certaines parties du corps en même temps que des membres inférieurs. Au [lied le gros orteil et le petit sont le plus souvent atteints.

Symptomatologie. — Je dirai peu de chose des elïets généraux du froid. Une excitation accompagnée d'un peu d'élévation de la température du corps, remplacée l)ientôt par rabaissement de la température, des frissonnements ou des frissons intenses précèdent une sensation d'engourdissement général et une torpeur contre laquelle on a de la peine à lutter; un sommeil irrésistible, prélude de la mort prochaine, chez ceux qui ont le malheur de s'y abandonner, voilà ce que l'on trouve dans toutes les desci'iptions des chirurgiens darmée et des explorateurs des régions polaires.

Les effets locaux du froid soljservent beaucoup plus fréquemment ■<lans les conditions ordinaires de la vie. Toute partie menacée de congélation prend une teinte blanche de plus en plus mate, à mesure <[ue le sang s'en relire. Elle durcit lors([ue la congélation est complète. Les sensations correspondant aux phases de la gelure sont : la brûlure douloureuse, la douleur profonde, l'engourdissement, puis l'insensibilité absolue. Les phénomènes de réaction sont la rougeur, le gontlement, la démangeaison, la cuisson. Les signes de désorganitsation sont l'apparition des phlyctèneset la gangrène humide ou sèche avec les diverses colorations qui la révèlent.

L'engelure commune réalise le premier degré de la gelure. Son développement fréquent sur les individus débiles ou nettement lymphatiques la fait considérer par les dermatologistes comme une scrofulide superficielle bénigne. L'enfance y est très prédisposée. Si *lle atteint spécialement les points saillants et les extrémités : doigts, orteils, talon, nez, oreilles, menton, on la rencontre sur toutes les régions du corps, partout où le froid a pu exercer une action immédiate. Elle est occasionnée habituellement par lepassage brusquedun milieu à température basse dans une atmosphère chaude ; comme ceux qui €n sont atteints montrent une tendance instinctive à se rapprocher des foyers de chaleur, ils entretiennent leurs engelures à l'état chronique.

La teinte de l'engelure est tout d'abord d'un rouge sombre; elle repose sur une légère boursouflure des téguments. La teinte devient violette et même brune quand la lésion persiste quehiue tenq)s. Des démangeaisons insupportables en représentent la caractéristique symptomatique. Des crevasses, parfois même des phlyctènes la compliquent et exposent les sujets à des poussées lymphangiliques. La tuméfaction gagne les parties sous-jacentes à la peau et persiste souvent après (pie la rougeur a presque disparu. Cela s'observe aux doigts particulièrement .