C. LYOT

Ancien chef de clinique cliiiurgicale à lu l'acullr de médecine de Paris.

I. GANGRÈNE. — On (Irsigno sous le nom de gaiii^ivnelcs processuspalholoj.'iciucs ([ui aljoulissenl à la morlilicaliou de nos tissus, el à leur élimination sous l'orme d'escarres, pailles morles modiliées par des Iransfoi-ronnalions spéciales, mais ayanl conservé cependant les traits principaux de leur structure analonii([ue.

L'expression de spluicèle |)eul èlre regard ('-e comme synonyme.

La gani^rène des os est la nécrose, l'escarre des os le séquestre.

Cette délinilion que nous venons de donner appelle ({uelcpies commenlaires : nous disons cpu' les gang'rcnes sont des processus pathol()(ji(/U('s. Il suffil de tpiehiue attention en effet pour se convaincre (pie le i)lus souvent du moins la mort d'un membre gangrené est loin d'être identique à celle du membre que l'on cadavérise, en l'amputant par exemple. Il y a là, dans un champ plus restreint, la même différence ([u'entre la mort violente, immédiate, et la mort de cause pathologi(iue. Dans le membre amputé, la circulation et l'innervation sont brus([uement supprimés, les échanges cessent immédiatement. Les éléments analomiques, (jui seraient susceptibles d'ôtre ranimés pendant un tenq)s fort long- si les conditions de circulation et d'innervation se trouvaient rétablies, s'engourdissent, se refroidissent peu à peu et meurent, encore dans l'attitude de la vie si je puis m'exprimer ainsi. Il en est tout autrement dans le membre en voie de gangrène, et on peut dire (pic la mort cellulaire y est achevée avant que soit apparente la mort massive. Aussi l'aspect de la partie gangrenée peut-il vari(>r, et la marche de l'affection être diiïérente suivant la fa(:on dont meurt la cellule, ici privée d'oxygène et asphyxiée en (pielque sorte, là soumise à une déiiutrilion rapide peut-être sous l'influence d'une innervation |)erlurbée, ailleurs encore succombant à la lutte contre un élément microbien.

Nous avons regardé le mode d'éliininalion par escarre comme caractéristi([ue delà gangrène, c'est l'escarre, en ellel, (pii la distingue des autres processus de mortification dont notre organisme est le siège, sans qu'il y ait gangrène au sens clinique du mot.

Dans un premier ordre de faits, nous observons un processus très voisin de la gangrène, c'est l'ulcération, qui n'en diffère, peut-on dire.

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j)r(''cis(''m('iil t|ii(' |);ii' r;\l)S("iici> (rcsc-iri'c. L;i iikhI iliciilion des ('-Irlliciils, au lieu drii'c nias<i\c, csl succ('ssi\ r, de soric (|ii(' leur ('liiiiiiialioii se l'ail (riiiu- l'aroii insensible par l'oiilc (•cliiilnii'c sous rinnuciicc (iaclious plia^ocvlaiics ou nirnic siui|tl<'ni(Mil cliiiiiicjiu's. Aussi n'csl-il pas rare de voir ces deux modes de nioililicaliou. ji;an^ivn(' cl ulcri'alion, se suhsiilucr l'un à l'aulrc, le |»lus ordinaircincnl, la cliulc de l'escarre laissanl à sa suile non une plaie, mais une vcrilahle ulcci'alion eM\aliissaule.

Dans un second groupe de faits, il y a, il csl vrai, morlilicalion en masse, mais le mode d'éli minai ion csl loid pari icidier. .le veux parler <les infdrchis. On sait ([uils siègent dans les viscères oii les arlèi'es soni lerminales, c'csi-à-dircsans l'cseauxanasiomoliipies à leur lorminaison, comme le cerveau, la raie, les reins. l)ans ces or<^anes, un rameau artériel vient-il à èlre oblitéré par une embolie, le territoire (|uil ii-riyuail se trouve rra|)[)é de mort. Jus((ue-là tout se passe comme dans la gangrène, mais au lieu de voir la parlie moi-lili(-e s\''liminer sous forme d'escarre, on ol)sei"\(M|u'elle csl peu à |)eu résorbée par les élémenls anatomicjues (jui rentourent de toutes j)arts; elle disparaît, a-l-on dil, par /îéc/'o6/ose, terme danslecjuel on a voulu indiquer la subsliiulion sans transition des phases vitales de résorption de rinfarctus aux i)hases de moi'tilication. L'escarre est donc la conséquence d'un isolenu'nt relatif de la partie mortifiée», cl aussi, il faut bien le dire, de l'exposition à l'air, c'est-à-dire à ((uebpu' infection. ^'oilà pourquoi tel pédicule d'hystércctoniie abdominale; qui s'élimine par gangrène lorsqu'il est fixé au deliors est résorbé, nécrobiosé lors([u'il est rentré dans l'abdomen, ^^)ilà pour(pu)i telle injection inlersiilielle causliciue de chlorure de zinc ou de nitrate d'ai'gent déterminera une escarre si elle est faite trop près de la j)eau. Sicile csl faite profondément, au contraire, elle aura pour résultat final des phénomènes de prolifération cellulaire : elle sera sclérogène.

Pour déterminer la gangrène profonde, il faut absolument l'intervention de l'infection par [)ropagation ou par le mécanisme des embolies septiques, et lorsque l'intestin hernie se gangrène, c'est dans sa cavité même (ju'il trouve l'infection nécessaire pour constituer le sphacèle.

Historique. — Signalée par Galicn, Avicenne, (îuy de (^diauliac, connue conq)licalion des grands traumalismes, la gangrène (^sl pourla premièi-e fois décrite d'une facjon spéciale par l'abric»' de Ililden, en 1553. Dans son Trailé de la (jangrène et du sjjluicèle, on peut lire une observation des plus frap|)antes de septicémie gangreneuse qui lui inspirait cette rélicence : « .lai de la peine à croire ([u'un si horrible mal soit venu seulement de la meurtrissure >>. Un siècle après, Thuilier, Denis Fournier, Noël .lussieu et Tissier signalent la gangrène de l'ergolisme. Ouesnay écrit aussi un Ti'ailé de Id (jangrène, en 1765, où il pressent (jue la gangrène sèche peut être le résultat de

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2^8 C. LYOT. — LÉSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSLS.

r()l)>lniction arlt'riclh'. L'iiisloirc <lf riilln'Toiiic cl des jiriri-ilcs \ icnl confirmer colle opinion (iwi esl soutenue par François (de Mons), en 1H32, Hébréard cl Avizard, lioche. Dupuylren, Bouri^eois d'Élampes), Trousseau, et (jui se trouve définitivement établie avec les travaux de Cruveilhier et de Lancereaux. La thèse de Legroux, en 18-27, sur les concrélions sanguines polypiformes développées pendant la vie, avait al lire rallention sur la part (jui revient à lembolie dans les gangrènes artérielles, ^'ircho^v, en 1853, édifie le mécanisme de la thrombose. D"un autre côté, les lésions nerveuses étaient incriminées : répudiées comme causes des gangrènes Iraumatiques après les expériences dHébréard et de \\'olf, elles trouvaient dans les recherches précises de Claude Bernard sur les vaso-moteuri? une apparence de raison. C'est sur ces recherches que s'appuie Maurice Raynaud, en 1862, pour décrire la gangrène symétrique des extrémités par spasme artériel. Ajoutons les travaux de Samuel, Charcot démonlranl l'influence troplîique du système nerveux, ceux de Marchai de Calvi établissant les relations de la gangrène et de la glycosurie. On voit que la pathogénie des gangrènes est à peu près ébu;idée.

Néanmoins la gangrène traumati({ue, avec ses allures tantôt l)énignes tantôt formidables, reste la moins saisissable dans sa pathogénie. Dès 1840 on voit, il est vrai. Chassaignac, Maisonneuve, Velpeau. Salleron tenter d'expliquer sa tendance à l'envahissement et ses symptômes généraux graves par un empoisonnement du sang. En vain Renaul d'Allort démontre le fait par des injections de liquides organiques putréfiés. La bactériologie n'était pas née, et il faut arriver à lépoque contemporaine, avec la notion des infections microbiennes, pour pouvoir non seulement mettre complètement hors du cadre des gangrènes des infections spécifiques comme le charbon et la septicémie gangreneuse dans lesquelles le sphacèle n'est qu'accessoire, mais encore distinguer dans le mécanisme de presque toutes les gangrènes deux processus, l'un aseptique, l'autre septicpie. je veux dire microbien, à chacun desquels on peut faire sa part. On les voit parfois évoluer isolément, mais ils unissent ordinairement leurs effets pour modifier considérablement la marche et le j)ronostic de la gangi'èiie.

Anatomie pathologique. — D'une façon générale, on peut assigner à la gangrène deux aspects anatomi(|ues différents, la forme sèche et la forme humide, bien que, dans nombre de cas, les deux types ne soient pas toujours très tranchés et j)uissent se succéder l'un à l'autre.

La fjangrène sèche se rencontre particulièrement aux extrémités, plus rarement sur le tronc, mais elle peut frapper tout un membre. Elle est caractérisée par sa tendance rapide à la momification des tissus. La partie atteinte se distingue nettement des parties saines par sa couleur brune ou noire : la peau est ratatinée, dure comme

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(!»' la coriit' cl iiii peu I i-ansliicidc (•((iiiiiic elle. Les lissiis Sdiil «liininurs de \oliiiiic. 1rs doi^ls, Ifs orlciU i-rliaclôs en iji'itlc soiil flrlris, (Irssrclirs cl iiii|)<)ssil)l('s à moltilisci'. La soiioiilt' à la percussion csl celle duii mt)rc»>aii de hois, rôdeur esl nulle : on a l'apparence dune \(''rilaMe nioniili( al ion. Sur une coupe, laspccl \ari(^ (jnelcpie peu sui\anl l'Ai^c des lésions. Si la ^ani^rène esl i('ceide, on trouve au-dessous de la peau des niasses nniseidaires à demi dcssétdiées, liruuàlrcs, rappi-lanl les caraclères de la \iande rinuéc. Plus lard la dessiccalion esl complèle, cl on rcinai'qiu' ([ue le lissu adipeux a lolalenienl disparu, la graisse s'csl parhud l't'pandue ; se sulisliinani à l'eau, elle a inlillrc- les nnis(des cl l(>s lendcuis (pii oui pris une Iranslin-idilé leurdonnaid lapitarcnce d'une inclusion dans la paralline. Lors([u'on l'ail l'élude liisloloi;i(pu' de l'escarre dans ces conditions, on conslale une conservalion reniar([uable des élénienls ana(onii{[UCS cpii soni Ions parrailenienl reconnaissahles, mais avec ([uel([uos (lillerences, suivani la ra|)idilé d'invasion de la j^an^rène. C'est ainsi (pu\ dans les points rranciiemeni alleiids, on ne trouve aucun élément nouveau; les \aisseaux sont connue injeclés pai" des hématies confondues ens(Mnl)l(\ les libres nuisculaii'cs oïd subi simplement la segmentation transversale en dis([ues de l)0\vman. Aux liniiles de la ^au^i'ène on constate des traces plus ou moins iin|)ortanles de multijdication cellulaire, des amas de noyaux autour des raniidcalions vasculaires, dans les muscles, une multiplication des noyaux du sarcolennne, ([ui semblenl à leur contact a\()ir l'ait disparaître les fibres musculaires. Il l'aul signaler encore une teinte rosée de tous les éléments due à leur ind)ibilion parla matière colorante <lu sang.

L'escarre de la <jan<jrciu' hiiniidc esl beaucoup moins bien caractérisée, laj)arlie sphacélée, au lieu d'être ratatinée, |)lus petite queue l'était le tissu sain, se montre au contraire ])lus volumineuse ; elle est connue œdémaliée, sa consistance esl molle, |)res(pH' diinuenle. La peau esl grise ou noirâtre et se laisse décoller des tissus sous-jacents, lépiderme se détache par lambeaux, et rré(|uenHnent esl soulevé par des phlyclènes remplis d'une sérosité roussàlre. Au-dessous on trouve les muscles rouges, violacés comme de la pulpe splénique. Le tissu conjonctif est macéré, ramolli, et il s'écoule une sanie mélangée de produits gazeux fétides, dont l'odeur est due à des sulfures, à ties carl)ures d'hydrogène et à des acides gras. Au microscope, les éléments anatonii(iues perdent bien vite leurs caractères, les noyaux disparaissent, le protoplasma devient granuleux, les fibres conjonctives se gonflent, sont détruites, seules les fibres élastiques résistent longtemps. Le sang forme des éléments particuliers, ce sont des granulations pigmentaires dans les([iu'lles on retrouve des cristaux d'hémato'idine, ou du sulfure de fer, et les corpuscules gangreneux de \'alentin et Demmc qui paraissent n'être que des cellules infiltrées