C. LYOT

de malièro colorante ifig. 9,. Les recherches de Raynaud et de Réveil, faites comparativement sur les tissus gangrenés et les tissus sains, ont montré qu"il y avait augmentation de Teau dimbibition et augmentatation de la graisse aux dépens des albuminoïdes, transformations identiques à celles observées par Wurtz sur la fdjrine en putréfaction. Toutes ces modifications s'accomplissent avec le concours (ragents microbiens qui ne sont pas des microbes pathogènes, et qui sont les destructeurs habituels des tissus en putréfaction. On

retrouve le Baclerium termo, \e Bactei-inm catenula et diiférentes espèces saprogènes. Pour sexpliquer des différences si marquées entre la forme sèche et la forme humide, il faudrait anticiper sur létiologie. Disons que Ion s'accorde à les regar-

der

comme résultant du changement

Fiff. 9. — Produits de la dissohi-

apporté dans les conditions de la circulation du membre. Xous verrons que, dans le premier cas, le fait dominant c'est la suppression de l'apport artériel, par suite la tension vasculaire tombe à zéro dans les capillaires et les liquides inteixellulaires. Comme du côté des veines et des lymphatiques il n'y a pas d'altération, que

h. tyrosine; c cristaux ^ras:

(/, phosphate aninioniaco-niagnésicn ; e. corjjuscules jiangreneux (pigment noir gros-

tion gangreneuse : a, leucine ; les voies d'absorptiou restent ouvertes, la

capillarité et la rétractilité des tissus aidant, tous les liquides sont rapidement résorbés et l'action de l'air extérieur n'a

sissement om.30 : f. vibrions, «ue peu à faire pour achever la déshvdra- (Rindfleisch. ^ . ^ . . ^ , ^ , ' .

tationaulsi commencée. Comme on te voit,

la putréfaction, qui a besoin d'eau, ne vient prendre ici aucune part. Dans la gangrène humide, le mécanisme est tout autre. Nous ne trouvons plus ces conditions spéciales qui existaient dans le cas précédent pour entraîner une dessiccation hâtive. Tout concourt, au contraire, à provoquer l'œdème de l'escarre. S'agit-il d'une gangrène par étranglement des tissus, les conditions mécaniques les plus favorables se trouvent réalisées, comme nous le verrons, pour déterminer l'œdème des tissus avant la gangrène. S'agit-il, comme c'est le cas ordinaire, d'une gangrène succédant à l'inflammation, septique ou non, on sait que son premier effet est de provoquer la stase dans les capillaires, l'altération de leurs parois, la transsudation du sérum et l'œdème. C'est dans de telles conditions que survient la mortification. Comment ne revêtirait-elle pas la forme humide? Ici presque toujours à la phase de mortification succède plus ou moins rapidement une phase de putréfaction à laquelle prend la plus grande part l'élément microbien. Pour se convaincre de cette influence des

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microlti's, il siiflil de coiisidrrcr l'c'NolulioM «l'iiii lu-lns (jiii inacrrc as('|)li(|ii('m(Mil dans la cavilr iilrriiio. Ce soni i)i('ii là 1rs conditions (le la ^aniiivnc luiinidc, mais elle n'es! soumise ((u'à des ardions |>liysiiiucs ou (diimi(|U('s, il mau(|U(' riidV<dion.

Cruveilhier a diM-ril la (jaiif/rène jxir cailarcrisfilion consécutive, d'après rol»ser\ al ion (ju'il en domie, à une embolie'dans un gros tronc arlériel. I)"auli"es auteurs Tout ol)servée à la suite de la section par un projectile des vaisseaux el des nerl's d'un membre, mais ce traumatisme n"é(piivaut-il pas à une véritable amputation? On l'a sij^iialée aussi à la suite d'une contusion violente. Le terme à lui seuldétinil l'aspect de la gangrène. L'escarre a la même apparence que les tissus d'un cadavre et se comporte de la même façon : elle se dessèche et se momifie peu à peu.

Ouesnay a décrit aussi la gangrène blanche, observée depuis par Nélaton, Billrolh, Fournier, Jalaguier, Reclus. Elle frappe la peau et l'escarre se dessine d'emblée sous l'apparence d'une plaque d'un blanc de lait.

Dilïérentes aussi sont les escarres des brûlures, selon l'intensité du calorique. Nous avons vu également que les caustiques acides déterminaient une escarre noire, dure, rétractile, la gangrène sèche, en un mot ; les alcalis des escarres molles, infiltrées de liquide. Tripier a bien montré l'effet du courant électrique qui produit sur nos tissus, au point d'application, des altérations correspondant à son action chimique, c'est-à-dire l'escarre des acides au pôle positif, et celle des alcalis au pôle négatif.

L'n point très important qu'il nous reste à débattre, c'est celui de savoir si l'escarre, une fois qu'elle est constituée, peut être considérée comme une partie morte frappée d'isolement, et par suite indépendante au point de vue des échanges des tissus sains qui l'environnent. Sans doute les communications vasculaires sont interrompues, mais il n'en existe pas moins des phénomènes d'absorption que l'expérience suivante de Kussmaul démontre d'une façon péremptoire. Dans un cas de gangrène sénile remontant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, il injecta dans la plante du pied une solution concentrée d'iodure de potassium. Or, au bout de quatre heures, on constatait déjà la présence de ce sel dans l'urine, et on put encore vérifier son élimination par cette voie pendant vingt-quatre heures. Il semble donc possible que, de même qu'il peut se faire une imbibition séreuse dans la partie mortifiée, de même aussi il peut s'y passer des résorptions. Je ne parle pas seulement de contagion et d'envahissement par des microbes, j'ai en vue la résorption de leurs toxines, ou même de leucomaïnes dans les cas de gangrènes amicrobiennes.

262 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

Il ne siigil i)as là (Ihypothèses, mais de fails dont la démonslralion expérimentale évidente nous a été donnée par les recherches de Gangolpheel Courmont: on sait que le bistournaii^e du bélier, c'esl-à-(nre la torsion du cordon, ce qui équivaut à une ligature, est suivi, non pas de gangrène, mais de ce que nous avons appelé nécrobiose, c'està-dire mortification sans escarre, les parties mortes étant en quelque sorte résorbées. Après cette opération, la température de l'animal s'élève à 40°. Si, au lieu de lier le cordon seulement, on lie tout le pédicule des bourses, on provoque une gangrène aseptique, mais en supprimant la possibilité dune résorption. Dans ces conditions, il n'y a pas de fièvre. Vient-on à enlever la ligature, aussitôt la température s'élève pour tomber quand se dessine le sillon d'élimination.

Les mêmes auteurs ont pu aussi extraire des parties mortifiées, en dehors de tonte infection, des produits précipitables par l'alcool et solubles dans leau glycérinée, doués de propriétés pyrogènes très actives.

Chez l'homme, l'existence de phénomènes généraux et de fièvre dans les phases du début des gangrènes aseptiques est d'accord avec ces expériences, et confirme ce t'ait que lescarre, avant la formation du sillon d'élimination, est susceptible d'exercer une action toxique sur le sujet qui la porte. La complication de cultures microbiennes dans le foyer gangreneux ne peut guère, on le conçoit, qu'augmenter ces effets. Ces considérations sont grosses de déductions thérapeutiques lorsqu'il s'agit de gangrènes d'une certaine étendue.

Évolution. — La gangrène, quelle que soit sa forme, passe par trois périodes successives: mortification, élimination des escarres, réparation. Nous verrons, en étudiant chaque variété de gangrène, les débuts différents de la première période, gangrène d'emblée ou gangrène progressive, gangrène circonscrite ou gangrène envahissante. Une fois l'escarre constituée, survient à sa limite un travail particulier qui sépare le mort du vif: c'est ce qu'on appelle le sillon d'élimination. Il s'annonce sur la peau au l)Out de (pialre à cinq jours sous forme d'une bande rouge, au contact même de l'escarre : à ce niveau, un sillon ulcéreux se creuse, irrégulièrement frangé, limité du cê)té sain par des bourgeons charnus. Peu à peu le sillon pénètre en profondeur, en même temps qu'il s'élargit, en partie du fait de la dessiccationde l'escarre, mais surtout par suite de la rétraction de la peau saine. Au fond du sillon, on aperçoit des lambeaux de tissu conjonctif, les aponévroses et les tendons qui résistent plus longtemps que les masses musculaires, et enfin l'os dénudé, blanc mat, nécrosé. La division de l'os, si l'on n'y vient en aide, est extrêmement longue et demande plusieurs mois.

Cette séparation du mort et du vif est déterminée par le travail énergique de {)hngocytose qui se passe au niveau du sillon d'élimination: une mince couche de l'escarre est littéralement résorbée au contact

GANGRKNE. 263

(les lissiis s;iiits, et on |t(Mil dire tiuiiiir csc-iri'c (Mi\ ('lr»|»|»<''(> sur lotîtes SCS laces |);ir<lcs |t;irl ics s.iiiics, scrail rt'soilx'-c en cnlicr. (Vesl ce ((iii se |);isse, eoninie nous iavidis <lil pins li;nil, <l;ins j'inrareliis. Ajoutons ([ne rinfeetion (In sillon <réliniiniitiori a ponrelTel de liAleila chute île rese.iire. les liactcMies elles aussi accomplissant siii" les parties luoitilic-es l<' même tia\ail de di^'cslion cellulaire. (Test pour cette raison cpie les escaiTcs sèclu's sont heaucou]) plus leules à se détacher (pie les escarres molles.

l'cndaiil (pie se l'ait cette (''limiiiatioii de rescari-c, le travail de cicnirisation s'accomplit en iiK^'ine lemps, l(''pi(lermc prolifèro et savauce dans \o sillon ; la n'-traction cicatricielle attire la peau onviromianleet.à la chule de l'escarre, la sni face (ju'elle occuj)ail peut se IroiiNcr en t;ran(le partie recouverte diine cicatrice. Lorsque la ganj^rc'Mie porte sur un membre, on assiste ainsi à uue vé'ritahle auiputalion s))ontan(''e laissant à sa suite un moignon enti('rement recouvei-t, exactement pareil, dit Trousseau, à celui (pii n'-sulle d'une am|uitation au lieu (l'('dection.

Il l'aiil dire ([u'aujourd'hui pareille comparaison ne pourrait plus être soutenue.

Toulelois la s(''paralion ne se passe pas toujours aussi simplemeni, et dans les cas de gangrènes envahissantes, infectt''es, on peut assister à de graves complications au moment de la chute de l'escarre. Ce sont l'ouverlure de gros vaisseaux, suivie d'hémorragies loudroyantes, l'ouverture de cavités séreuses, d'où la formation d'arthrites, (\o pleurésies, de méningites.

Ces accidents ne sont pas à craindre si la gangrène n'est pas septique, l'inflammation à tendance scléreuse qui se l'ait au voisinage de Tescarre détermine Toblitération des vaisseaux et l'adhérence des séreuses. C'est là-dessus d'ailleurs que repose la méthode de Récamier, abandonnée aujourd'hui pour l'ouverture des kystes du foie.

Étude analytique. — La vie cellulaire dans noire organisme est dans la dépendance d'un certain nombre de conditions, telles que la température, la circulation d'un sang non altéré, l'influence du système nerveux. Toutes les causes susceptibles de troubler, dans une région circonscrite, l'une de ces conditions fondamentales deviennent des facteurs de-gangrène. Nous allons être entraînés, par la nécessité de l'analyse successive de chacune de ces causes, à donner une classification des gangrènes, mais en reconnaissant combien les divisions sont arbitraires, car il est rare de voir les phénomènes dépendre d'une éliologie univoque, et, si telle d'entre ces causes peut être regardée comme prédominante les autres interviennent presque toujours, au moins accessoirement.

Nous n'attacherons donc aucune valeur nosographique à la classification suivante, qui n'a d'autre prétention que de servir en quelque

264 C. LYOT. — LESIONS PAU DESTRUCTION DES TISSUS.

sorte (le moyen ninéniolcclinique el (l'indi({uer le plan tie celle étude.

„ , ■ ,. ,• • •,• 1 Septicémie aanareneuse.

Cianaroncs |)ai' lulection primitive i /-.i i

^ ' ' / Charbon.

Compression.

, , ... 11 1 ■ 1 Contusions.

— par desorfianisation cellulaire. ,, .,

' '^ I lîriilures.

l'roidurcs.

, , , , . ^ Artérites.

— par troubles vasculaires ,,-,,• , ., ,

' I Embolie et tnrombrose.