I.,ésions des nerfs

— i)ar ti-oulik's île rinncrvation. J^csions des centres nerveux.

( Né^■roses.

,,.,., \ Dvscrasics.

— par altération du sana- , . •,

' ° { Intoxications.

1. — Gangrènes par infection primitive. — Vn des plus importants facteurs de gangrène, c'est rinfeclion, car non seulement cette cause peut suffire à elle seule pour la déterminer, mais encore elle intervient fréquemmenl dans les autres variétés éliologiques de gangrène, soit pour leui' ju'éparer le terrain, soil pour les complicpier, les rendre envahissantes, el changer comj)lèlement leurs caractères.

L'infeclion, quel que soit l'agent microbien ([ui la caractérise, détermine dans les tissus une série de réactions cellulaires relevant de l'inflammation, l)ien connues depuis les Ira vaux de Virchow('ohnheim, Metchnikoff, et dont l'abcès est le mode habituel de terminaison. Ces réactions sont-elles insul'fisanles, ou bien la virulence du microbe est-elle exaltée et ses toxines plus actives, les cellules meurent en masse, il y a gangrène. Il est probable que le mécanisme est complexe el (pi'il faut faire inlervenir, en même temps qu'une action directe sur l'élément cellulaire, une thrombose des capillaires. C'est ce (jui fait décrire par certains auteurs une gangrène par troubles de la circulation capillaire.

Nombreuses sont les infections susceptibles de se terminer par gangrène. Nous connaissons déjà (Voy. p. 134) la plus caraclérisli(jue de celles-ci, la septicémie gangreneuse due au vibrion seplique; mais la l)actéridie du charl)on |)roduil une escarre dans la pustule maligne, le streptocoque peut la déterminer dans l'érysipèle (\'oy. p. 221), le staphylocoque dans le phlegmon diffus (Voy. p. 176), le coli-bacille associé au slaj)hylocoque dans les phlegmons stercoraux et dans certaines infdlralions d'urine, et d'aulres encore dans le noma, etc.

La gangrène résidle ordinairement d'une inoculation externe; cependant ({uebinefois c'est une embolie sepli(pie qui produit le foyer infectieux. On observe ces faits dans l'endocardile infectieuse. Oulmonl el Barbier ont vu dans la grippe une endocardite à streptocoques suivie de gangrènes disséminées de la peau.

Les gangrènes ({ue prcjvocpu'ut les venins quelquefois, sont à raj)procher des gangrènes infectieuses, les venins n'étant autre chose

r.AXdllKNE. 205

([uc (les protliiils soliiMcs de sccrrlioii cclliihiii-c. (litVrn'iits <l('s viiMis, coninio la l'ait roinaniuer (Uaudo Hcrnard, j)ar ce l'ail ([uils ne se miillipliciil |)as dans les (issus où ils sont inoculrs.

Nous iTavons pas à nous (''Iciidrc ici sur les inlc^-lioiis cpic nous venons de siiiiialcr cl (pii onl trouvé une i)laee ralionnclle parmi les eonipliealious des Irauniatismes, car la gangrène ne se montre là (juc connue nu phénomène conliui^enl, (jui n'est rien à côté des autres nianirestalions locales et générales de rinfeclion. Tonlelbis il est nécessaire de répéter (pi'il peut s'ajoulci- aux vaiiélés de ganj^rènes relevant dune origine asepti([ue une inleclion du foyer j^angreneux et des parties saines environnaules hupudie, sans avoirla virulencedes infections (jue nous signalons plus haut, sans être suflisanle à elle seule pour provoquer la gangrène, en précipite la foiinalion en s unissant à d'aulres causes. Xous verrons que la j)lus gi'andc gravité des gangrènes humides tient peul-étre uni(iuement à leur aptitude plus grande t\ s'infecter secondairement. Vienne une lymphangite atteindre une région dans laquelle la gangrène semble circonscrite et de peu d'étendue, aussitôt on la voit devenir envahissante, et si la forme anatomique était une gangrène sèche, la gangrène humide s'y substitue. Aujourd'hui, cependant, nous savons mieuxnous mettre à l'abri des infections et nous assistons plus rarement à cette transformation septique des gangrènes et à cet envahissement imprévu, ce qui nous permet de voir évoluer vers leur terminaison régulière les gangrènes aseptiques.

II. — Gangrène par désorganisation cellnlaire. — (.et te catégorie renferme une série de causes qui ont pour caractère commun de Ihniter leurs effets exactement à l'étendue de la surface atteinte, c'est-à-dire que la gangrène est avant tout locale et directe, elle ne se montre ni progressive ni envahissante.

Les brûlures, les froidures déterminent, en dehors- de certaines limites de température et de durée, des altérations du protoplasma cellulaire qui sont fatales à la cellule. De même agissent aussi l'électricité et les caustiques, en décomposant le protoplasma cellulaire. La mortification est immédiate, et l'aspect de l'escarre est subordonné, comme nous l'avons vu, à la nature de l'agent physique ou chimiiiue qui intervient. Korteweg et Nicaise, Reclus, ont montré que le thermocautère pouvait en sectionnant les tissus, faire des escarres assez minces pour que la réunion immédiate soit possible dans ces conditions. Nous devons faire une mention spéciale pour la gangrène phéni([uée naguère encore très fréquente grâce à 1 emploi presque général de cet antisepti(iue. On rol)serve particulièrement à l'occasion de panaris ou de lymphangites ; dans ces conditions l'usage, pour les pansements, de solutions relativement étendues, à 2 p. 100 par exemple, peut suffire à provoquer la mortification du tissu que l infection a mis déjà en imminence de gangrène. Disons aussi que les

accidonls peuvent résullei' dune mauvaise préparation des solulions dans lesquelles l'acide se trouve incomplètement dissous.

La compression directe, prolongée, anéantit la circulation dans les capillaires, exprime les liquides intercellulaires, et modifie les conditions de pression nécessaires aux échanges osmotiques; il n'en faut pas davantage pour entraver la vie cellulaire. La gangrène par compression s'observe à la suite de mauvaises applications d'appareils. C'est au niveau des points où la peau repose directement sur les parties osseuses qu'on l'oljserve, au poignet par exemple, sur la crête du tibia ou les malléoles. Elle est précédée ordinairement de douleurs vives, prescpie intoléral)les, et si on lève l'appareil on trouve déjà au bout de quarante-huit heures les parties mortifiées faciles à reconnaître. Elles se font remar([uer par une dépression de la peau, de couleur pâle, grisâtre, entourée d'une bordure rouge. Il faut savoir que la gangrène par compression survient beaucoup plus facilement chez les enfants, et (jue les membres paralysés ou atteints de troubles trophiques y sont particulièrement prédisposés. La paralysie infantile jouit à cet égard d'une fâcheuse prérogative. Quelquefois une extrémité osseuse luxée soulevant la peau détermine une gangrène par compression. On l'observe aussi au niveau des lambeaux dans une opération quelconque lorsque, pour les réunir, on a été obligé d'exercer sur eux une traction trop forte. Quand la compression agit à distance sur les vaisseaux d'un membre, c'est un mécanisme autre de compression indirecte, que nous retrouverons plus loin.

La commotion et la contusion agissent d'une manière analogue, mais déjà plus complexe. On pourrait invocjner un simple ébranlement suffisant pour troubler la fonction des éléments, comme on l'observe dans lescellules cérébrales. 11 se traduit dans les tissus moins spécialisés, par ce que l'on a décrit depuis longtemps sous le nom de stupeur locale, A'éritable syncope cellulaire qui n'est que passagère (Vov.p.(i9i. Les tissus sont pâles, froids, insensil)les, mais la vie revient au bout de quelques heures. Pour déterminer la gangrène, il faut des lésions plus profondes, produisant une véi'itable dissociation élémentaire, compliquées de la rupture des capillaires, des dernières terminaisons nerveuses avec infiltration sanguine. Ces lésions ont été étudiées à propos des contusions (Voy. p. 5). La région atteinte, d'abord froide, ne tarde pas à otTrir un gonflement œdémateux et une tension profonde. La couleur devient brun jaunâtre puis lie de vin, la température locale et générale s'élève. Les parties vouées à la gangrène ne participent pas à cette réaction. Si tout se passe aseptiquement, la zone sphacélée peut être extrêmement restreinte, mais si l'infection pénètre, elle introduit avec elle dans tout le territoire traumatisé une gangrène rapidement envahissante.

IlL — Gangrène partronblcs vascnlaires. — Nous trouvons là le type de la gangrène indirecte. On la décrit sous les noms de

GANGHKNE. 267

(/aiujrciH' si-i-/n\ (/(ini/rcnc sriiiU', f/(iii(/rcn(' spoiihairc. Mais ces Ici'MU's rcprrsiMilciil sciilcniciil les ronucs les |tliis ordinaires de l"anc<'li(Hi. aussi, jjrrIV'rons-nous le liliv de (/.iiu/i-ènc (irlcriellc, <|ni répond à imk; éliologic conimunc.

Elle paraît èli'o uno des plus aucieMncnuMil oiiscrvrcs : c'csl aussi une de celles dont la |>alli()t;énie esl la moins ohscui'e. Si eerlains I issus se nourrisseni par indiihilion, les carlila^çes, |)ar exemple, on par cirenlalion lym|)liali<|ne comme la cornée, les autres réclameni, sous menace de i;ans^rène, lirri^alion par le sani»' arlériel dans des condilions de \ilesse el de |)ressi()n <pie ivaliseni rim|)nlsion car- (lia(pi(\ rélaslicilédes li'oncs ai'lériels el la coniraclililé de ieuis ramilicalions lerminales.

L'ol>slacle artériel ([ni paraît au prcMuier ahord le |)lns franc, et le plus complet, c'est la lif/alnre du vaisseau. Or il n'en esl rien. Les voies anasl()moti(iues sont, dans les condilions normales, toujours suffisantes pour rétablir la circulation. Lorsqu'on observe la gangrène, il faut faire intervenir d'autres fadeurs : ici la ligature aura été pratiquée pour une déchiriu'e artérielle par exemple, et alors, l'infiltralion sanguine au voisinage de la lésion, la contusion locale, les lésions veineuses, deviennent autant d'obstacles additionnels à la circulation; là on aura pratiijué la ligature pour un anévrysme, mais la tumeur anévrysmale est elle-même par son volume une cause de gêne pour la circulation en retour, les collatérales peuvent ne pas être intactes, et enfin il faut mettre en cause aussi des migrations emboliques de caillots détachés du sac anévrysmal.

Si l'on veut provoquer la gangrène expérimentalement, il faut pratiquer plusieurs ligatures échelonnées sur le tronc vasculaire, ou bien il faut provoquer une oblitération simultanée de toutes les ramifications d'un territoire artériel. J. Gruveilhier a réalisé ces conditions en pratiquant sur des chiens une injection de mercure dans l'artère fémorale. Il déterminait ainsi une gangrène sèche.

En pathologie, nous voyons ce mécanisme réalisé par deux ordres de causes :

1° Les arlérites ;

'1° Uemholie artérielle.

Artéritks. — La liste des arlérites est aujourd'hui nombreuse. Heubner, Laijcereaux, Fournier, ont décrit Varlérile si//)hiliti(ine; depuis Bourgeois ((rÉIampesi, Trousseau, on ne conteste plus Varlérile (le la fièvre lijphoïde. On l'a encore décrite à la suite de la variole, du lyplnis exanihématique. (^.elle qui détermine l'intoxication par le plomh est bien connue, mais celle qui domine toutes les aulres par sa fréijuence, c'est Valhérome arlériel. La dénomination de gangrène sénile se rapporte à cette étiologie en raison de la prédominance de l'alhérome chez le vieillard.

Trois mécanismes peuvent intervenir ici dans la production de

2r,S C. LYOT. — LÉSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

rublitt-ralion artérielle, lembolie, le rétrécissement et la thrombose : lembolie quand la bouillie athéromateuse ou les fragments d'un caillot formé dans un gros tronc se précipitent vers la périphérie et viennent combler la lumière dartères de plus petit calibre. Le rétrécissement appartient aux variétés anatomiques, décrites sous le nom dartérite annulaire, artérite noueuse. La thrombose survient sous linfluence des causes occasionnelles les plus légères quand, à la suite de la diminution progressive de la lumière du vaisseau, la tension baisse et la vitesse diminue. La coagulation commence au niveau des points rétrécis, des aspérités, qui, ainsi que l'ont démontré les recherches du professeur Hayem , facilitent la précipitation des hématoblastes. Le caillot formé en un point s"étend dans les parties voisines du réseau artériel où le cours du sang est ralenti et larrèt de la circulation est rapidement et définitivement constitué. Ces phénomènes peuvent cependant mettre à s'accomplir un temps assez long, particulièrement quand Tartérite se manifeste sous la forme du rétrécissement artériel. Avant que Toblitération soit définitive, lirrigation sanguine est simplement ralentie pendant quelque temps, et ainsi s'expliquent les phénomènes prodromiques que l'on observe dans un certain nombre de cas.

D'après ce que nous venons de dire, la gangrène paraît être uniquement sous la dépendance de phénomènes mécaniques, l'oblitération des vaisseaux, et par suite la suppression de l'irrigation artérielle. Toutefois, il faut peut-être faire intervenir aussi l'influence dune altération nerveuse, comme dans les variétés que nous étudierons plus loin. JotTroy et Achard. Dutil et Lamy ont démontré l'existence d'une névrite périphérique associée à l'artérite: elle serait, il est vrai, secondaire elle-même à l'artérite des vaso-nervorum, mais elle intervien<lrait directement comme cause de la mortification cellulaire.

De l'artério-sclérose se rapproche une variété qui a été décrite sous le nom d'artérile oblitérante progressive, en 1876, par Friedlaender. C'est une alTection rare dont on n'a guère publié qu'une dizaine de cas dus à Winiwarter, Le Dentu, Burow, Routier, Riedel. Widenmann. Heydenreich, Laveran, Panas. Cette artérite porte principalement sur les moyennes et les petites artères. Elle est caractérisée par une abondante prolifération conjonctive entre l'endothélium et la lame élastique interne fig. 10 1. La néoformation peut être épaisse, au point de supprimer complètement le calibre du vaisseau. Certains auteurs signalent aussi l'existence de caillots en voie d'organisation dans la lumière des artères et de plaques athéromaleuses. Mais le caractère véritablement particulier, c'est la réduction de volume consi<lérable qu'ont subi les artères au point (|ue certains troncs principaux des membres seraient impossibles à retrouver à la dissection si l'on n'était guidé par leur nerf collatéral. C'est pour ce motif que

GANGRÈNli:. 209

Ic! |)rofoss<'ui- Le l)('iilii iriirsil;iil |»;is à doiincr à la iiialadie le nom tie l•ét^éci^sseme^l généralisé des arlèros. Dans (iiielques cas on a conslalé des lésions d'endophléhile, mais les nerfs onl toujonrs été trouvés intacts. Celle alleclion |>araît être beaucoup plus Iréqucnle chez riionnue, et apparlenir piiiu-ipalemeiit à TAge adulte. Ses causes, bien <|u"()n ail inv()(|ué liidluence du froid, j)arais<enl éire

Fi^-. 10. — Coupe de lartère radiale à sa partie supérieure dans un cas dendartérile avec ganp-ène sèche de Tavant-bras chez une femme de vinîj;t-cinq ans figurée paj;e 271.

encore ignorées. Le malade du professeur Le Dentu a\ail eu antérieurement des atteintes de glycosurie.

Symptomatologie. — Nous prendrons pour type de notre description la gangrène par artério-sclérose, telle qu'on lobserve habituellement chez les vieillards, c'est-à-dire la gangrène sénile.

Elle atteint. de préférence les extrémités et particulièrement les membres inférieurs, tantôt se limitant à un orteil, un doigt, tantôt frappant demblée et en quelques heures tout un membre. On l'observe beaucoup plus rarement au nez et aux oreilles. Assez souvent elle porte sur les deux membres, soit simultanément, soit successivejnent. La raison de cette prédilection pour les extrémités se conçoit acilement si on considère que le cours du sang y est ralenti à son maximum par suite de léloignement du cœur, de la perte de l'élasticité de larbre artériel, de la progression des embolies vers les

270 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

branches terminales; le membre infV*rieur est le pins souvent frappé parce qu'il réunit ces dilïérentes causes adjuvantes au plus haut degré, et que souvent s'y ajoute la coexislence de varices cl de névrites.

L'apparition de la «gangrène peut être précédée pendant pluMCurs jours, et même plusieurs mois de phénomènes prémonitoires qui relèvent de l'insuffisance artérielle. Ce sont des sensations d'engourdissement, de fourmillements dans le membre menacé. On peut observer de vives douleurs dans le mollet, la plante du pied, le pourtour des ongles, quelquefois des crampes douloureuses. C'est dans ces conditions que l'on a l'occasion d'observer le symptôme connu sous le nom de claudication intermittente. Il a d'abord été décrit par Bouley, chez le cheval, en 1H31. François parle d'un malade qui, deux ans avant une gangrène spontanée des orteils, avait remarqué que, « lorsqu'il faisait une marche forcée, sa jambe gauche traînait et refusait le service ». Charcot a décrit avec soin ce phénomène. Il est caractérisé par des accidents qui ne .se montrent qu'à l'oecasion de la fatigue. Lorsque le sujet a marché un certain temps, des crampes doulourevises se montrent dans le membre, les muscles sont parésiés et le malade boite. On trouve le membre froid, insensible, pâle ou marbré de plaques cyanosées. Quelques instants ou quelques heures de repos font disparaître entièrement ces accidents. On les regarde comme le résult;it de ]"ol»litération incomplète d'un tronc artériel par la saillie dune artérite j)ariétale. L'irrigation est normale au repos, mais, vienne le travail musculaire, le débit artériel n'est plus suffisant, il y a, suivant l'expression du professeur Potain, méiopragie. Les malades qui présentent ce symptôme sont en puissance de gangrène, elle peut cependant ne jamais survenir.

Les douleurs prémonitoires .sont parfois extrêmement intenses, au j)oint d'empêcher tout repos. Ce sont principalement des sensations de brûlure. Elles affectent leur plus grande acuité au moment de l'apparition de la gangrène. Celle-ci se montre d'abord sous forme de taches, de marbrures violacées de couleur lie de vin, rappelant, suivant la comparaison de Trousseau l'apparence de certains nœvi, la peau est froide, insensible à la piqûre, les incisions ne laissent pas écouler de sang. La motilité est abolie. Le membre conserve sa consistance et son élasticité, mais il existe un contraste frappant entre l'insensibilité absolue des parties refroidies et la vive douleur que fait naître la moindre pression dans les parties situées au-dessus. Au bout d'un ou deux jours, l'aspect se modifie. Aux plaques bleuâtres du début a fait place une coloration uniformément violacée, qui passe bientôt au brun, puis au noir. En même temps, la peau se racornit et se dessèche, sa consistance devient de plus en plus ferme, elle cesse de glisser sur les parties sous-jacenles, les doigts se mettent en griffe, toute lapartie atteinte devient dure comme du bois fig. lly. Lesphacèle

|>('ul rcsicr liiiiilr à un doii;! ou vui orlcil, cl 110 |>as s'élendre au delà de lazitiic priniitivi'incnl rraj)|>é(',la ganf<ivneeslcirconscnl(';<l aulros l'ois, clia({U(' jour il fi^a^'-iu' du Icn-ain, cl peut envahir toul un membre, c'est la t'anj^rène pro«^rcssi\(' ; elle alTcclc parfois une extension irré- ^•ulière. des |)la([ues J4au<4rcneuses se formant à distance les unes des autres pour se rt'-unir ensuite. Dans le plus ^rand nombre des cas, cependant, la j^aui^rcne sèche ne dépasse pas la cuisse ou le bras. La dessiccation i\o la partie mortifiée s'accomplit en général dans une périoch' de dix à vini^t jours. Ouehiuefois les tissus conservent assez longtemps une certaine souplesse, si bien que, par linlermédiaire des tendons, le malade peut faire mouvoir des doigts ou des orteils comj)lètement mortifiés. Un des synn)tômes les plus importants de la gangrène par arlérile, mais qu'il faut savoir rechercher, est fourni par l'exploration des artères du membre au-dessus de la lésion : les battements sont diminués ou abolis; c'est ainsi, par exemple, qvu'. dans

V'v^. 11. — (Tan^rcne sèche i);ir arlciitc de la main et de ra\ant-bra< chez une femme de vinpt-cinq ans. On peut constater les denlelures du sillon d'élimination, l'attitude en griffe de la main et la momification commençante.

un cas de gangrène limitée aux orteils, on pourra non seulement ne pas trouver les battements de la pédieuseou de la tibiale postérieure, mais encore constater que ceux de la fémorale sont affaiblis ou supprimés. Le fait est d'autant plus frappant que souvent le vaisseau forme un cordon induré facile à sentir.

Les douleurs vives du début persistent en général tant que la gangrène est envahissante, et il est à remarquer que les malades les localisent dans tout le membre, y compris la partie mortifiée. Elles s'expliquent par l'ischémie des troncs nerveux précédant leur mortification et aussi par la névrite coexistante, mais on ne saurait les mettre entièrement sur le compte de celle-ci, puisque dans la gangrène par embolie on les constate également.

Lorsque la gangrène affecte une certaine étendue, il y a toujours des phénomènes généraux alors même qu'aucune complication septique n'intervient. Dès le début, la température s'élève rapidement jusqu'à 39" et quelquefois 40", le pouls est fort, tendu, on voit battre les temporales et les carotides. La peau est d'une couleur terreuse ou subictérique, il y a de l'abattement. Cet état général est bien certainement, comme nous lavons dit plus haut, le résultat duneintoxica-

272 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

lion p;ir des produits puisés dans le membre sphacélé. 11 persiste pendant toute la phase de morlification : c'est une fièvre asepliciue comme celle (pie provocpient les injections de beaucoup de sucs organiques.

Marche. — Complicalions. — La marche de la gangrène olïre de grandes variétés dans sa rapidité : dans les cas favorables, plutôt chez les sujets jeunes, atteints dartérites partielles, le sillon d'élimination est prompt à se former, de larges indentations le creusent, des bourgeons charnus vigoureux délimitent les parties saines, et la cicatrisation est achevée dans l'espace de quelques mois. D'autres fois la mortification €st lente et progressivement envahissante, aucun sillon d'élimination ne se dessine; elle peut mettre des mois et même des années à s'éliminer, mais le plus souvent, alors, le malade est enlevé par une complication intercurrente.

Ces complications sont de divers ordres : les unes, franchement septiques, sont des lymphangites et des phlegmons à allure torpidc qui entraînent un rapide envahissement de la gangrène sous la forme humide et sont ordinairement mortelles, les autres relèvent de l'artério-sclérose, telles que la néphrite interstitielle, la myocardite ouïe ramolHssement cérébral. La pneumonie est aussi fréquente.

Enfin un malade parfaitement guéri peut voir survenir, au l)0ut de quelques mois ou de quelques années, une récidive, soit sur le membre précédemment atteint, soit, plus souvent, du côté opposé.

Formes. — Chez les sujets cachectiques, la gangrène par artérite ne présente pas toujours les caractères que nous venons de lui décrire, elle peut se transformer en gangrène humide ou même revêtir la forme humide dès le début, l'altération du sang, l'insuffisance cardiaque prédisposant en même temps qu'à la thrombose artérielle aux coagulations veineuses.

h'eiulartérite oblitérante atteint les membres inférieures. La gangrène, d'abord limitée aux orteils, s'étend d'une façon lente et progressive. Le plus souvent elle affecte la forme sèche, mais ce caractère n'a rien d'absolu. Elle se l'ait remarquer particulièrement par des douleurs atroces qui persistent pendant toute son évolution. Ces doulowrs sont continues, mais avec des exacerbations sous forme de crises, accompagnées de tremblement du membre. Le moindre contact les réveille, et, pour certains malades, chaque pansement est une véritable torture. L^n symptôme remarqualîle, c'est la diminution ou l'absence des pulsations dans l'artère principale du membre, mais, contrairement à ce que l'on observe dans l'artério-sclérose, les artères ne forment pas de cordons durs, elles sont introuvables. Cet affaiblissement du pouls artériel n'existe pas seulement dans le membre atteint, il peut être généralisé à toutes les artères. L'élimination des parties mortifiées est des plus lentes et on peut voir après la chute de l'escarre persister une véritable ulcération envahissante.

(;a.\(;ui:.m:. 273

Le proiioslic (!<' celle \ariél('' esl des |>liis graves, car oiilrc' l'iiilciisilé (les (loiiiems (|iré|»r<)U\(' le malade, il esl menacé de voir, par siiile de la ^énéralisalioii de leiidai'lérile la gangrène récidiver on (Mivaliir plnsieiiis inend)res. Le malade <lii |»r()resseiii' Lo I)eidii a succomhé après a\(>ii' \ ii survenir la récidive dans le moignon dune ampnlalion de jambe faile poin' nne i^ani^rène des orleils, celui <rileidenreicli esl mori dandine de poitrine; ([naiil à cenx (jne l'ampidalion a i'néi'is on ne sail si celle fj^uérison a élé «lélinilive.

lùiiîoi.iLs. — La iiaiii^iH'ne par eniljolie, en raison de; son éliologie ninlliple, esl nne forme beanconp moins dislincle ([ue les |)récédenles. iVous avons déjà \n, à |»ro|)os des i^an^i'ènes |»ar infeclion, conuiieni se comporlaienl les cas où l'enibolie est seplicpie ci tire son origine ilnne entlocardileinfeclieuse. En général l'embolus esl déla<"hé (Tune coagulalion inlracardia(pu\ rarement d"nnepla(pie(raorlile. Il sarrèle ordinairement dans les artères des membres el le bouchon qu"i] l'orme est ]c point de départ d'une thrombose qui se propage; vers les ramifications périphériques. Dans ces cas, la gangrène par embolie se montre donc comme une complication souvent terminale de la maladie el au milieu des accidents variés des atlections cardiaques et de rasystolie. Elle est souvent précédée de quelques symptômes particuliers, tels que Langoisse, les palpitations, l'arythmie cardiaque, el débute par une douleur extrêmement vive dans le membre atteint. Rapidement, tous les symptômes locaux de la gangrène apparaissent, et dans nombre de cas c'est la gangrène humide qui se développe avec un caractère de haute gravité dû surtout à l'état général du sujet.

(i.vNGRÈNE PAR OBLITERATION VEINEUSE. — Dc iiolioii courantc autrefois, la gangrène par oblitération des troncs veineux seuls est aujourd'hui mise en doute. La ligature des grosses veines considérée pendant longtemps comme fatalement suivie de gangrène peut être faite impunément comme l'a soutenu Verneuil, et c'est l'absence d'infection qui permet ce résultat. Il suffit d'ailleurs de lire les observations anciennes de ligatures des grosses veines pour se convaincre que la gangrène était alors toujours septique. Il y a plus, dans des conditions d'asepsie absolue, on peut faire la ligature simultanée de la veine et de l'artère sans provoquer la gangrène. Les thromboses veineuses multiples de la phlegmatia elles-mêmes ne sont pas suffisantes à elles seules pour faire du sphacèle, sans doute grâce à la multiplicité des voies collatérales. Cependant quelques faits de gangrène par phlegmatia ont été rapportés, mais il s'agissait de malades cancéreux ou de cachectiques profondément infectés.

Cependant, il est un autre mode d"ol)litération veineuse dans lequel un lien circulaire modérément serré autour du membre produit la compression des voies veineuses, tout en laissant persister l'arrivée du sang artériel, c'est ce qu'on appelle l'étranglement. On Traité de chiuukgie. I. — 18

Ta observé à la suilo de lapi^lication (liin l>an<lage circulaire trop serré, de la conslriction dun doigt par une bague, elc. C'était le cas aussi de ce jeune homme, dont parle Van Swieten, (jui sendormit en état divresse appuyé sur une fenêtre et dont les membres inférieurs étreints par des jarretières trop serrées se gangrenèrent. Au même mécanisme, il faut rajjporter létranglemenl des hernies, le paraphimosis. Il serai! inexact d'attribuer la gangrène exclusivement à la compression Ncineuse, car il faut reconnaître quil y a en même temps obslrurlion de la circulation lyni])hali(|ue. On n'admet plus aujourd'hui que la gangrène dans les iiinanuiwilion^ puisse provenir d'un étranglement des tissus |)ar riiicxlcii-iliilili' i\r- aponévroses. La gangrène par étranglement est le type de la forme humide. C'est d'abord une rougeur violacée de la partie étranglée avec une tuméfaction générale et une résistance ligneuse. La douleur est intense, pulsative et continue. A ce moment, c'est-à-dire au bout de quelques heures, si l'étranglement est levé, tout peut rentrer dans l'ordre, mais si létat se prolonge, des phlyctènes se forment, pleines d'un liquide hématique. le membre se refroidit, lépiderme se détache, la gangrène est d<''finiti\ement constituée. Comme l'étranglement est rarement absolu, il -i' tait des résorptions qui déterminent des symptômes généraux et de la fièvre. D'ailleurs, en raison de la forme de la gangrène, il faut craindre les complications septiques.

\\. — Ganjri't'nes par les troubles de l'innervation. — L'influence du système nerveux sur la jModuclion de la gangrène, bien qu'incontestable, est difficile à expliquer. Les nerfs ne peuvent en effet agir sur les éléments anatomitjues (pie de deux manières, ou par une action vaso-motrice ou par une action trophique. Le rôle des vaso-moteurs, depuis les célèbres expériences de Claude Bernard sur le svmpathique cervical, est des mieux connus. Qu'on admette l'existence de filets vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs, ou celle de vaso-dilatateurs seuls avec des nerfs d'arrêt, la gangrène serait le résultai d'une vaso-couslriction extrême des artérioles, mais elle n'a jamais pu être obtenue expérimentalement. Quant aux nerfs Irophiques, ils exeiceraient sur les échanges cellulaires une sorte de régulation qui |)ourrail être perturbée par excitation ou par dépression. S'ils n'ont pu être isolés dans les nerfs péiiphéricpies, l'existence des filets trophiques ne peut être mise en doute, la clinique comme l'expérimentation nous en fournissent les meilleures preuves.

Au point de vue de son allure, la gangrène d'origine nerveuse se distingue d'une façon générale par sa grande tendance à l'ulcération, souvent c'est une escarre cutanée qui débute, mais elle laisse à sa suite une ulcération qui s'agrandit et creuse en profondeur, la gangrène n'est là qu'accessoire, comme un des modes de début de l'ulcère. Un contraste dont il ne faut pas s'étonner, c'est de voir certaines de ces gangrènes absolument indolentes, les autres, au