GANGRENE

conlrniro, so caniclôriscr \r.w imc liy|)(M'('sllu''si(' cxIri-Miic. Hicn (Kv |)lus (li\(M-s (railleurs (|iic ces lésions tianj^rcncusos : sans |)Ouvoir rludicr ici ni (h'-iail cIkhiiic \aii('l('' dans son expression clini(iue,. nous allons in(li<iii(M- dans ([ucllcs condilions éliolo<;;-i(|nos on los rencontre, el nous alhtns les trouver aussi hieii dans les lésions dir syi^lènie nei-MMix |»éri|)lii'ri(|uc i|ue dans les lésions des ceidres el, même les névroses.

Kn premier lieu se placcnl \vs lésions des nerfs. Daliord liane liemenl accepléepar Hallor, Qm'snay, .lobert (de Lamballe), la ji^an^nène à la suite des sections nerveuses fut plus tard mise en doute. Il faut reconnaître que la sim[)le section des nerls périi)héri([ues est loin depro\()(|ucr conslanunenl la gangrène ; elle détermine du refroidissement, des atrophies, des rétractions musculaires, mais c'est tout. Dans de senddables condilions, toutefois, des causes légères suffisent à déterminer le sj)liacèle. Spillmann l'a vu survenir à la suite de l'application d'un appareil pour fracture de cuisse compliquée de lésion du sciatique. Pendant la guerre de 1870, maintes fois on aurait observé, au dire de Raynaud, l'emphysème gangreneux compliquant les blessures du sciatique. On voit donc que les plaies des nerfs doivent être admises tout au moins comme aggravant les effetsdes autres causes de gangrène.

La tendance à la gangrène est beaucoup plus niarcjuée lorsque le nerf n'est pas complètement sépara des centres, qu'il est le siège dephénomènes inflammatoires, en un mot qu'il existe de la névrite.

Le rôle de la névrite paraît considérable. Pitres et ^'aillard ont publié des faits de gangrène des extrémités où il n'y avait pas d'autres lésions causales appréciables qu'une altération profonde des nerfs.- Dans un certain nombre dalTections des centres nerveux qui paraissaient être directement la cause de la gangrène, les recherches anatomiques ont fait constater l'existence d'une névrite à laquelle doit revenir sans doute une large part. Nous avons déjà eu l'occasion de signaler des altérations nerveuses dans la gangrène sénile, et Lancereaux n'hésite pas à subordonner certains faits de ce genre à la névrite. On a incriminé aussi la névrite dans des variétés de gangrène que nous verrons plus loin, telles que la maladie de Raynaud, la gangrène par ergotisme, la gangrène diabétique. Quoi qu'il en soit, il suffit de parcourir le cadre des névrites pour trouver, associée aux autres troubles trophiques, la gangrène « trophonévrotique ».

C'est ainsi qu'on l'a observée à la suite d'une contusion du cubitaU à la suite de névrites périphériques par intoxication chez des alcooliques, des absinthiques, à la suite des névrites des maladies infectieuses. Ici, prennent place encore les névrites de la lèpre et celles que Zambacco et Leloir rangent sous le nom de trophonévroses léproïdes, telles que le panaris analgésique ou maladie de Morvan, Vaïnhum, qui appartiendraient, d'après eux, à la lèpre héréditaire

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dégénérée. Nious ninsislerons pas davanlago sur toules cos atïeclioiis dans les(juelles la gangrène, nest en somme ([uune forme de trouble Irophique contingent.

Les lésions des centres nerveux sont aussi des facteurs de gangrène. On connaît l)ien, depuis les travatix de Cdiarcot et de JotlVoy. la tendance aux escarres qu'ont les malades atteints de lésions de la moelle ou de l'encéphale. Les plaies de la moelle, les myélites aiguës, le ramollissement cérébral, sont souvent compliqués descarres. Gouyba a observé une gangrène de la plante du pied consécutive à une fracture de la colonne vertébrale. \ous avons vu de profondes escarres des talons à la suite dune contusion cérébrale accompagnée de fracture de la l)ase du crâne. Ces faits l'entrent dans les troubles trophiques décrits depuis Gharcotsousle nom de deciihitiis acutus. Ilssont caractérisés par la formation d'escarres dans la région fessière, au niveau des trochanters, des talons, des omaplates. Évidemment, il faut mettre en cause riniluence de la compression chez des malades restant étendus sans mouvement dans le décubilus dorsal, mais la précocité des escarres, au bout de deux ou trois jours, vingt-quatre heures même (Reyniert, leur localisation, comme dans les faits <le .Jotïroy, exclusivement du côté paralysé, nous font bien sentir lintluence du système nerveux.

Il y a de notables ditlerences entre ces lésions et les escarres sacrées des fractures du col du fémur par exemple, ou celles des cachectiques ; ce decuhitiis chroniciis, cause des escarres qui sont tardives, et surtout progressives; elles ont pour siège le point où à la compression s'ajoute l'irritation produite par le contact des souillures du lit, c'està-dire la région sacrée.

Dans les myélites telles que le tabès et la syringomyélie, on observe aussi des gangrènes des extrémités : toutefois il est difficile de dire si on doit les rattacher directement au trouble des fonctions spinales ou à l'altération des nerfs périphériques qui coexiste souvent.

Les névroses elles-mêmes, et ici on ne peut guère incriminer (junn trouble fonctionnel, peuvent se compliquer de gangrène. Routier, Monod, Renaut, Ouinquaud, Bayet ont rapporté des faits de gangrènes cutanées se rapportant manifestement à Ihystérie, caractérisés par des escarres peu profondes, laissant à leur place une ulcération lente à se cicatriser.

Au même ordre de faits, nous rattacherons la variété suivante, assez rare d'ailleurs, qui ne conservera peut-être pas toujours son autonomie, mais qui cependant mérite une élude à part par ses caractères de bilatéralité, ses prodromes, son aspect superficiel et son pronostic bénin.

Gangrène symétrique des extrémités. — Maurice Raynaud, qui en a le premier donné la description, l'attribuait à un spasme des capillaires, en comprenant sous ce terme de capillaires les dernières

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rainifiealions arlri-u'llcs cl vciiiciiscs pourvues dr liluvs miisculaiivs lisses. Ce spasme |)()iirrail aller jiis(|ii'à l'ohliléralioii eoinplèle (!<' ces vaisseaux, sui\ic soil de |)lién()nièiios (risciiéniie passaii:èrc, avec roloiu'à riulciiiilc des louclions. soil d'une vérilaMe <rauf<rènc sèche. Pour rexplitpiei-, il uiellail eu cause uu li()\d)le ronclionnel du syin- |)alhi(pu' qu'il re^-anlail comme d'oiii^ine réllexe el ayaul dans iiond>re de cas uu point de dépari ulérin.

Si la description donnée par l'.aynaud es! des |)lus |)récises, son exj)licalion |)allioi;éni(pH^ n'est j)as uniNcrsellement acceptée. C'est ainsi ipie Pitres el N'aiilard, l.ancereaux pensent qu'il saisit d'une o;an- J4;rène d'orijj^ino névrilique. Ouoi (ju'il en soit, nous allons donuei- ici la description du « type l\aynaud » en réservant nos conclusions sur sa |)atlu)i;énie. On verra en elVel (pie si, sous certains as|)ects, elle rappelle la iu''vrite. on ne |)eul. d'autre pari, lui reluseï- Weaucoup de syiuplômes communs avec les ii:anij;rènes par ohsiruclion artérielle, ce cpii concoi'de avec la lliéoi'ie vaso-motrice.

Elle est Ixviucoup plus Iréciuente dans le sexe féminin, quatre fois sur cinq, et dans ladolescence, c'est une « gangrène juvénile », les malades qui en sont atteints sont souvent, mais pas toujours, des névropathes, et c'est fréquemment l'hiver, à l'approche des premiers froids, que débute la maladie. Son apparition a co'incidé plusieurs fois avec des troul)les menstruels.

Les lésions anatomiques n'ont rien de particulier ; la plaque gangreneuse est très superficielle et au-dessous d'elle on trouve une légère infiltration infiammaloire le long des vaisseaux. Dehio a constaté de l'endartérite, de l'endophlébite et des altérations nerveuses,, qu'il regarde comme secondaires.

L'afl'ection est toujours l)ilatérale, et quelquefois même la topographie de la lésion est absolument symétrique. La gangrène n'est en quelque sorte que la dernière phase de la maladie. Elle est habituellement précédée de phénomènes locaux d'ischémie, sorte de gangrène fruste, suivis de retour des fonctions. Ces troubles prémonitoires revêtent deux formes, la syncope locale et l'asphyxie locale, ditïérentes l'une de l'autre, simplement par la coloration des tissus.

La sijncope locale atïecte particulièrement les mains, où elle produit le phénomène du doigt mort. Sous lintluence d'une sensation de froid ou dune impression morale, un ou plusieurs doigts sont tout d'un coup frappés d'insensibilité absolue, la peaii devient froide, d'une blancheur mate ou cireuse; au l)0ut de quelques minutes ou de plusieurs heures, la circulation reparaît sous forme de taches bleuâtres, puis d'une vive rougeur. En même temps, la sensibilité renaît avec les caractères dune douleur intense de sensations de brûlures comparables à celles de l'onglée. Ces phénomènes reviennent par accès, frappant souvent le même doigt, puis successivement plusieurs autres.

XSasphijxie locale est caractérisée par une teinte bleuâtre, livide ou

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•ardoisée, roniontanl sous l'orme de marbrures, à une grande hauteur, 'le long du membre atteint. L'anesthésie existe comme dans la forme précédente, avec les caractères de l'anesthésie douloureuse, c'esl- •à-dire que le malade éprouve dans la région atteinte des douleurs -extrêmement intenses, alors qu'elle est insensible à la pression ou à ia piqûre.

Ces accidents peuvent disparaître sans laisser tle traces et se repro- <luire à maintes reprises. D'autres fois, les doigts deviennent entièrement noirs, une phlyctène se montre à l'extrémité de la phalangette •et laisse à sa suite soit un petit durillon, soit même une ulcération. La peau reste ([uchpie temps parcheminée et ré|iidiM'me desquame. Enfin, à un degré jilus avancé, c'est la gangrène ([u'on observe, mais 'elle est beaucoup moins étendue que ne send)leraient le faire croire les apparences, et n'atteint ([uune phalange ou la région périunguéale. 'Elle est purement cutanée, souvent même sinq)lement épidermique.

Pendant qu'évoluent ces phénomènes du c(Mé des extrémités, on peut observer de la diminution des pulsations, un peu d'œdème et des marbrures du côté tlu membre atteint, mais jamais l'extension d'une gangrène humide et les phénomènes infectieux si fréquents dans les tau très variétés.

Il n'y a donc pas de symptômes généraux, mais ce qui domine c'est chez certains malades l'intensité de la douleur, qu'ils comparent à des morsures, à des brûlures revenant par accès dans les extrémités «itteintes et s'irradiant dans tout le membre.

« Je l'ai vue, dit Raynaud, arracher des hurlements de souffrance à ■lies personnes d'un naturel doux et patient; pliées en deux sur leur lit, on voit de malheureuses créatures passer tout leur. temps à cher- 'Cher en vain une position qui les soulage ou à frictionner alternativeiment l'une ou l'autre de leurs extrémités malades, en poussant un gémissement continu qui n'est interronqm (jue j)ar des cris déchirants. Même dans les moments où survient un peu de calme, les pieds ■et les mains restent dans un état d'irritabilité tel que les malades vous conjurent de ne pas en approcher. »

La marche de l'affection est indéterminée, en ce sens qu'elle peut, pendant plusieurs années, se montrer périodiquement sans aller jusqu'à la gangrène. D'autres fois, au bout de quelques semaines, la gangrène se dessine et les escarres s'éliminent en |)eu de mois. Dans ions les cas, elle reste limitée aux extrémités, et ne frappe pas les segments principaux du membre. Toutefois elle a été observée au nez, aux oreilles, mais à l'état de gangrène tout à fait superficielle -avec escarre simplement épidermique. Comparée aux autres variétés, ■ on peut donc dire que la maladie de Raynaud se dislingue par sa limitation et pai- un pronostic particulièrement bénin.

V. — Gangrènes par altération du sang-. — Il faut avouer vque ce groupe de gangrène est celui qui va nous présenter le moins

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(ruiiilô. Il csl IticM (•(M'I.iiii (|ii(' r;ill(''i;ili(Hi du s;uii;, Irsioii c'sscnliellcmciit (lilViisc, csl inc;i|t;ilil(' ;'i cllr seule de délerminer' nue tiçani^rène <|iii es[ un îU'cideiil |)ai'li('iilièi'einenl local; loiilel'ois nous avons (iTi réserver ce lilce, l'anle de pouNoir leur assii^iier un facUMU' |)alhoj^énicpK' i)r(''d<»nnnanl . pour un cerlain nond»i'e d alleclions dans los- (|uelles ralléialion du sauii est inconleslahie, au moins connue cause de déchéance pour rori;anisnie, alors (\\\o la cause locale, infeclion, alléralion ori;ani(pH\ Nasculaii'c ou nerveuse (pii |)réside à la délerniinalion niènu' de la t;ani;rène es! ou incerlaini; ou inullipic.

Nous avons donc ran^é dans ce groupe :

I" l.a (/(lUf/rcnc (liahcli(/ii('.

:>" La (jdmjrcne chf: les (ilhiiminiirit/ues.

3" La (jdugrcne pfiluslir.

4° l^a gangrène cac/iecti(jue.

5° Les gangrènes j)ar intoxication [ergot de seigle, oxgde de carboné) .

1° Gaxghèm: DiABHTioiii. — C/cst évidemmeni de toutes les gangrènes la plus complexe dans sa pathogénie. En efï'el, il est certain qu'on doit mettre en cause l'altération du sang chargé de glycose, appauvri en oxygène, d'autre part, si l'on tient compte de l'existence <'hez les diabétiques de névrites avec troubles trophiques et maux perforants, on ne peut refuser un certain rôle au système nerveux. Enfin, il est démontré que l'artérite est fréquente chez les diabétiques qui sont en même temps des arlério-scléreux. Ajoutez à cela la réceptivité particulière aux infections microijiennes et on pourra se rendre compte que la gangrène diabétique puisse revêtir des aspects aussi multiples que sont ses causes, et comporter en raison de cette déchéance de tous les moyens de nutrition des éléments anatomiques les allures les plus graves.

On trouve (jnelques observations éparses d'accidents gangreneux chez des diabétiques avant 1845, mais c'est (^-armichaël ([ui paraît avoir, le j)remier,à cette époque, établi un lien entre la glycosurie et la gangrène. Toutefois le mérite en revient surtout à Marchai (de Calvi) qui, après une })remière communication à l'Académie de médecine, donna dans son ouvrage, sur les xiccidents gangreneux des diabétiques, ime description à laquelle il n'y a guère à ajouter.

Signalons encore la thèse de Ladevèze, les ditïérentes communications de 'Verrieuil, la thèse de Peyrot.

On a invoqué les théories pathogéniqucs les plus variées : Musset, Potain, Benni incriminent l'artérite; certains diabétiques sont notoirement athéromateux. MûUer, Duncan, Jeannel, Kirmisson, Pryce, Buzzard, Althaus, Auché, invoquent les névrites périphériques. Weber fait intervenir la déshydratation des éléments anatomiques, Otto Budjewid rinlUiencc favorable du sucre sur le développement des cultures. Il est probable, comme le dit Reclus, que toutes ces théories ont leur part de vérité.

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Au point do vue flinifine, il faiil on\isa<i:f'r. à notrcavis, la f^nnifronf diabétique sous deux aspects prineipaux : dans l'un, linfeetion domine, la gangrène est avant tout septique : dans laulrc il n'y a pas d'infeetion et la f^angrène se montre névritique ou artérielle.

Dans le premier cas, nous voyons des faits où la gangrène est manifestement secondaire à l'inflammalion. Ici c'est un large anthrax en plaques, entouré dune zone violacée, presque indolent. Lorsqu'il arrive à la ])ériode de suppuration, au lieu des ouvertures multij)les. en guêpier, que Ton observe habituellement, on voit survenir de larges plaqiu's de sphacèle qui s'étendent les jours suivants et mettent à découvert un vaste gâteau de tissu cellulaire sphacélé. Ailleurs c'est un phlegmon diffus, dont l'extension est rapide, et qui, au lieu de se borner au sphacèle du tissu cellulaire, entraîne la mortification dune grande étendue de peau. Dans des cas plus graves la gangrène prédomine sur rinflammalion. Ainsi, par exemj)le, à l'occasion d'une écorchure insignifiante du pied, d'une platpie d'eczéma de la jambe, on voit le membre inférieur devenir œdémateux, une rougeur sombre congestive l'envaliir, mais déjà les ganglions augmentés de volume et douloureux signalent l'infection. Alors débute la gangrène soit par les orteils, soit sous forme de plaques à contours irréguliers : constamment c'est la forme humide. De jour en jour, on la voit s'étendre sans que le sillon d'élimination parvienne jamais à se dessiner, des phlyctènes soulèvent lépiflerme. les collections purulentes ou sanieuses au-dessous des pkujues de peau mortifiées ne sont pas rares. Les parties non encore atteintes du membre ])rennent la coloration rouge foncé du phlegmon, quelquefois la teinte bronzée, elles sont œdémateuses et chaudes, les veines dessinent des traînées livides, les battements artériels non- seulement sont conservés, mais encore augmentés. C'est le phlegmon difîus diabétique.

Il est enfin des formes où la résistance des tissus à l'inflammation est si faible, comme l'ont fait remarquer (Iriesinger. Marchai de Calvi;, Demarquay, que les phénomènes initiaux du phlegmon échappent, la phase inflammatoire manque, il y a gangrène d'emblée, c Depuis, dit Demarquay, que mon attention a été fixée sur ce sujet par un homme de cinquante et cpielques années qui mourut des suites d'une gangrène du pied de forme particulière, je suis convaincu que les gangrènes des extrémités, comme les anthrax des diabétiques, ne sont que des phlegmons envahissant la peau et le tissu cellulaire et se terminant i"a})idemenl par gangrène. »

Inutile de dire que les symptômes généraux sont constants dans ces variétés septiques. la fièvre peut n'être pas très élevée, mais il y a de la diarrhée, de rabattement, des phénomènes de collapsus terminés souvent par le coma.

Il nous reste à parler maintenant des cas où la gangrène est aseptique. Il suffira de dire qu'on peut observer une véritable gan-

GAXGRKNE. 281

li^rèno S('cli(\ un ou plusieurs orloils so momifioul. un sillr^i d'élimin.'ilion se fonnc t>l lalVcclioii ne va pas plus loin. HUc pcul alloiinli'r en uirnic temps ou ulhuicurruicnl le nxMulire opposr. haul rcs fois, c'esl clioz un malade poticur iriiii mal |>(M-l"oraMl (pic l'on vri-ra la ii'angvvuo frapper l'orlcil allcinl. Ces lails qui sonl assez rai'cs «laus les doscri|)tions anciennes dc\iennenl, nous scml)le-l-il. ltcaucou|) |)Ius communs aujounllmi cl |)eul-tMi'e laul-il allrii)uerce résultai à nos pansements «|ui maint iemuMit la uaniiicne ascpticpu'. \'ien ne l'infection à fondi't> sur ce terrain loul pi-épar<''. aussilcM la mandie de\ient envahissante cl se termine connue nous l'aNons |tr(''cédemment décrit.

On ne saurait ("lalilir iruiie manière iién(''ralc le pronostic des ii-anii-rènes dialtétiipu's. Toute la i'ravité (>st dans la période à laipielle le malade est arrivé; la ([uantité du sucre éliminé paraît ne jias avoir une grande importance. L"orii»ine même de la i»lycosurie est à considérer, le diabète pancréati([ne j)araissant avoir une gravité plus. ii:rande. D'après Reynier. il faudrait rci^arder comme particulièrement menacés les malades chez lesquels on conslale une tliminnlion des réflexes. Quant à la forme affectée par la gangrène, les formes septiques sont d'autant plus graves qu'elles sont plus torpides, c'està-dire sans phénomènes phlegmoneux les précédant. Les variétés limitées aux extrémités, qui paraissent dépendre de l'artérite sont de toutes les moins graves.

'2° (1\ngri:m:s cuez les .\lbumimrioues. — Il ne s'agit j)as dune variété particulière. On voit assez souvent signalée dans les ol)servations de gangrène l'albuminurie, mais ce n'est là (piun symptôme, et si nous recherchons les atïections dont il dépend, nous verrons (pu* la gangrène se rattache à une éliologie déjà connue. C'est ainsi ({ue l'albuminurie peut être simplement contemporaine des accidents dans certaines gangrènes infectieuses, et due à l'action produite sur le rein par l'infection elle-même. 11 s'agit donc de gangrènes septiques.

D'autres fois, l'albumine est liée à une néj)hrile interstitielle chez un artério-scléreux par exemple, un saturnin et c'esl l'endarlérite (pii est la cause première de la gangrène. Dans ces conditions, on observe les phénomènes du doigl mort et de rasjihyxie locale ou même une gangrène sèche typiciue. Ces cas doivent donc être rattachés aux gangrènes artérielles.

Enfin, le malade peut être un cardiaque avec congestion rénale et anasarque; les tissus mal nourris sont prêts à la gangrène sous l'influence du moindre traumatisme, de la plus légère inoculation septique à la suite de mouchetures ou d'un vésicatoire.

11 existe aussi une albuminurie transitoire, reliquat d'inie néphrite parenchymateuse, n'apparaissant {[uc sous l'influence d'écarts <le régime ou d'une maladie intercurrente, car, dans les conditions nor-

maies, léinonctoire rénal est siiffisanl. Ici encore, quoique à un -<legré moindre, le malade est un terrain à gangrène.

3° Gangrène paiadiole. — Elle a été décrite j)ar U.almette. Duroziez, Moursou, Verneuil et Petit. Contemporaine des phénomènes fébriles, ou accident éloiij:né et tardif du paludisme, il est difficile de savoir quelle est exactement sa pathot-énie. Verneuil et Petit ont pu en réunir quarante observations, mais ces faits méritent dètre dissociés. Dans certains cas, le paludisme coïncidait avec lathérome, le diabète. Faut-il établir une relation de cause à effet ? Dans les autres, il faut incriminer les divers éléments de la cachexie palustre, altération hépatique, néphrite, leucémie. Verneuil admet lexistence de troubles vaso-moteurs, car elle atïecte souvent de g^rands rapports avec la ii:angrène de Raynaud, autant par sa forme sèche, son siège aux extrémités, que par les accidents de syncope ou d'asphyxie locale qui peuvent la précéder.

4° Gangrènes dans les cacuexies. — Ici le principal facteur, c'est la déchéance de tous les tissus, de tous les organes. La mortification est imminente et survient sous linlluence de causes ([ui seraient insuffisantes à la déterminer dans les conditions normales. Ainsi se forment les escarres sacrées du decuhiliifi chronicus et les gangrènes que l'on voit survenir ([uelquefois comme complication terminale de thromboses marastiques.

5° Gangrènes dans les lntoxications. — Ce groupe mériterait d'être complètement démembré. Les gangrènes dans le saturnisme appartiennent à Tartérite. Sans doute aussi, il faut rattacher aux gangrènes d'origine nerveuses, les escarres que l'on a observées à la suite de l'intoxication par l'oxyde de carbone, aux talons, à l'extrémité des orteils, à la face antérieure des avant-bras, à la pointe de la langue (Verneuil), car on a signalé en même temps des paralysies et des troubles trophiques.

Gangrène par ergolisme. — Xons avons voulu mcllre à part la gangrène par ergotisme, Ijicn (luClIc ressortisse probablement à lartérite. C'est, en elTel. une atîectiou disparue aujourd'hui, de sorte qu'il n'y a rien à ajouter aux descriptions que nous ont laissées Courhaut dans son Traité de l'ergot de seigle l!^:27 . Read. et les auteurs du Compendium.

Très commune au moyen Age. elle se manifestait avec les caractères de véritables épidémies, quand certaines années produisaieni une plus grande proportion d'ergot mélangé au seigle des moissons, car on ne soupçonnait pas les propriétés toxi({ues du cryptogame [Claviceps purpurea) et réuni aux déchets des récoltes, il faisait la nourriture des indigents. Aussi les auteurs nous ont-ils laissé les descriptions les plus tristes de ces pèlerinages de gangreneux allant demander aux reliques célèbres la guérison du mal des ardents qui les dévorait. A la gangrène, en effet, s'ajoutaient des douleurs extrê-

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niemeiil vives dans les ineinltrcs allciiils et (jiiol(|iH'r()is des pluMioniriies convulsiCs. Liiiloxicnlioii ^('iiérale se nianircslail par une s<)i"l(* (IIn icssc apivs riiii^cslioii <lii pain n riH'iKMix, cl |)ar des œdèmes ililTus. Les parties inorliliées a\ aient tous les earaetères dune i^aiiti^rèiie sèche cpii déhiilail par les exiréiiiitcs, et remontait proj^ressivemcnt Ncrs le tronc, mais en sarrclant le plus souvent aux genoux; les mcmJjrcs in(crieur-s prcscpic exclusivement étaient atteints. Les tentatives dampulation n'eni-ayaieid pas la maladie. OiicNpKd'ois les parties mortifiées se dt''lacliaient spontanénicni au nixcau des arliculations, pres([ue sans «pic les malades en eussent (conscience.

Fait assez j)articulicr dans certaines éj)i<lémies, les femmes ont été beaucoup moins aileinies.

O furent les médecins de Hambourg, en t.596 et TliuilliiM- en France, en f(>30, qui dénoncèrent l'ergot de seigle. Partout, peu à peu, les observations vinrent confirmer cette étiologie. La pathogénie <le cette variété de gangrène reste indécise, on ne connaissait pas alors les névrites, l'hypothèse d'un spasme artériel est bien difficile à accepter, mais si on s'en rapporte aux affirmations très précises de Courhaut, qui nous signale la disparition des battements des artères e[ l'oblitération de leur calibre, il semble que Ton doive admettre l'existence d'une artérite par intoxication.

Diagnostic. — La gangrène, comme nous l'avons vu, n'est ([u'un des modes des terminaisons d'aflections diverses. C'est donc bien moins sur l'étude de l'affection elle-même que sur l'examen attentif des conditions qui l'ont provoquée qu'il faudra baser son diagnostic.

On se renseignera facilement d'ailleurs sur l'étendue et la profontleur des lésions, leur degré de progression journalière ou leur limitation.

Un point im|)ortanl à établir c'est l'exislencede l'infection. Il faudra reconnaître les cas où elle est prédominante, où elle constitue toute la maladie comme dans la septicémie gangreneuse ; nous avons vu ailleurs sa marche foudroyante, la gravité précoce des phénomènes généraux et cet aspect particulier des régions en voie d'invasion qui ne trompe guère. Mais l'infection peut exister avec un caractère moins grave à titre de complication. On la reconnaîtra aux traînées lymphangiti<[ues; aux fidénopathies, aux phénomènes fébriles ([ui ont précédé l'apparition de la gangrène, aux symptômes du phlegmon ou de l'érysipèle sur le membre que le sphacèle envahit. La part faite à l'infection et aux difTérentes causes <léterminanles, traumatisme, impression du froid, etc., il faudra diriger ses investigations sur l'examen <les différentes conditions anatomiques qui ont préparé la mortification, explorer les artères du membre, reconnaître les signes de la névrite, enfin rechercher dans les antécédents du malade, dans l'examen de ses organes, s'il n'existe pas une cause prédominante. En particulier on n'omettra pas de s'enquérir avec soin, dans tous les

cas, non seulenienl de rcxislence du sucre, mais encore de tous, les autres symptômes du diabète.

Traitement. — Nous ne reprendrons pas ici, une par une, chacune des variétés de gang-rène que nous avons décrites, il sera préféralde de poser des principes généraux de traitement en y ajoutant quelques remarques au sujet de certaines formes spéciales. Il n'y a pas lieu d'insister sur les gangrènes superficielles de peu d'étendue ; le traitement doit se l)orner à l'application de pansements anlisepli(iues, en attendant la chute spontanée de l'escarre. Quand celle-ci commence à devenir mol»ile et ne tient plus à la surface l)Ourgeonnante ({ue par des brides fibreuses ou aponévroti([ues, on achève de la détacher à l'aide des ciseaux, en ayant soin de ne pas provoquer d'écoulement sanguin.

Lorsqu'il s'agit de gangrènes périphériques, c'est-à-dire intéressant les membres, deux méthodes de traitement sont à envisager : l'une consistée favoriser l'évolution de la gangrène vers l'amputation spontanée que l'on achève par une petite intervention, celle-ci n'étant qu'une sorte de régularisation du moignon, l'autre va di'oil au but par l'amputation typique, en plein vif.

La première méthode comporte toute une série d'indications : limiter la gangrène, faire tomber les complications septiques lorsqu'elles existent, lutter contre la douleur, obtenir la momification du foyer, et enfin régulariser la section qu'a tracée le sillon d'élimination.

Limiter la gangrène n'est guère dans nos moyens. Toutefois, ensurveillant la bonne position du membre, en l'entourant d'ouate, en le réchauffant, en stimulant les contractions cardiaques et la diurèse par la caféine, on obtiendra les conditions les meilleures pour favoriser la circulation. Maurice Raynaud, dans le but de parer à l'asphyxie des éléments anatomiques, conseillait les bains locaux d'oxygène. Nous savons que l'infection favorise l'extension de la gangrène ; on fera donc tous ses efforts pour l'écarter dès le début en procédant à un minutieux nettoyage antiseptique du membre menacé.

Faire tomber les complications septiques c'est traiter, comme dans toute autre circonstance, le phlegmon, la lymphangite par l'ouverture large des collections purulentes à l'aide du thermocautère et par des débridements pratiqués dans les parties que la suppuration menace. C'est chez les diabétiques que se montre surtout ce genre de complication et avec une issue si fréquemment funeste que l'on s'est demandé longtemps si l'intervention n'était pas plutôt nuisible aux malades. Telle était la question que se posait le professeur ^'erneuil en 18G6 à la Société de chirurgie, envisageant les inconvénients d'une perte de sang toujours considérable chez ces malades. N'a-t-on j)asvu dans certains cas les bords des incisions se mortifier? ('ependant les faits réunis par Peyrot dans sa thèse, à l'instigation du professeur Le Denlu, montrent, malgré la gravité du pronostic, qu'il y a plus de

(;a.\(;iii:m:. -ih:»

<-lianc{'s (le succès ;"i Irailcr les |ililc^in()ns ^an^ronoiix des (lial)cli(|iics comme les autres.

Liiller contre la d'Hilcitr {]c\icn[ ([uelcjui^lois uue iudicalioti prédominanle. NousaNoiis \u (|ue ce syniplùme dans certaines gangrènes par artérile, et |)arlicidièi'emenl dans les ^anfJi^rènes d'origine nerveuse pouvait ;ic({uérir une exlrènie intensité, au point que les malades réclament à ifrands cris une am|>ulation. Celle-ci d'ailleurs n'est pas toujours un moyen radical et clie/ un malade alleini de tj^angrène douloureuse des orteils par endarlérite oblitérante, nous avons vu l'amputation de lajamhe rester sans efficacité. La thérapeutique médicale olVre (piehpu's ressources dans l'Iiyoscyamine, donnée par Verneuil. l'azotate daconiline, conseillée par Laborde. Mais si on se laisse guider par cette hypothèse que la plus grande part de l'élément douleur dans les gangrènes relève de la névrite conconiilaiilr. on devra s'adresser directement aux nerfs.

C'est dans celle idée (pic Lancereaux s'est demandé si une oj)ération sur les cordons nerveux ne serait |ias préférable à l'ampulalion ile tout un membre.' Les mêmes convictions ont guidé Ouénu qui, dans Tin cas de gangrène douloureuse du pied fit dans le creux poplilé la névrolomie avec résection d'un segment des nerfs scialique poplilé interne et externe, et du nerf sapliène externe. La douleur disparut sans que la suppression de l'influx nerxeux parut exercer aucune influence fAcheuse sur l'état des jiarties non gangrenées du membre.

Ohtenir la momification du foi/er, c'est prévenir ou arrêter les phénomènes de putréfaction dont la partie sphacélée est le siège. Les pansements humides et les bains qui ramollissent l'escarre ne doivent être employés qu'au début pour bien désinfecter la surface.

En règle générale, le pansement sera sec : les poudres absorbantes, que préconise Lucas-Championnière, sont particulièrement indiquées. Au besoin même, on ne craindra pas de faire, dans les parties sphacélées, de longues incisions par où s'écouleront les liquides et dans lesquelles on introduira des mèches imbibées de glycérine créosotée.

L'enveloppement sera complété par de larges couches d'ouate absorbante en évitant l'emploi d'un tafletas imperméable. Par ces moyens on arrivera assez rapidement à obtenir la dessiccation des parties mortifiées. Si le sphacèle est étendu à tout un membre, le plus simple sera quelquefois de se débarrasser de la majeure partie des tissus morts, en pratiquant l'amputation dans le mort, mais en évitant de trop se rapprocher du sillon d'élimination, car le sphacèle des tissus profonds, et surtout de l'os, ne corres])ond pas toujours au niveau de celui de la peau. On laissera donc au-dessus de la section une zone mortifiée dont s'achèvera l'élimination spontanée.

Cependant on ne peut abandonner à elle-même cette dernière phase, une intervention tardive est nécessaire pour éviter la saillie de l'os et façonner un moignon convenable, cette intervention, pour

286 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

laquelle on se guidera sur la forme plus ou moins irrégulière que le sillon (l'élimination a donnée au moignon, eonsisle à aller, à l'aide d'une incision longitudinale, résé([uer les os mi peu plus haut que la surl'ace bourgeonnante afin d'éviter la conicité du moignon.

La seconde méthode, c'est-à-dire l'amputation, a des avantages iiicontestal)les. Elle épargne les longs mois de Irailemenl qu'exige la méthode précédente, les inconvénients d'un séjour prolongé au lit, la possibilité d'une inl'eclion secondaire par un foyer qu'il n'est pas toujours facile de stériliser. Cette opération doit être une amputation régulière, faite assez haut pour être certain de ne pas voir reparaître sur les lambeaux la mortification. On évitera les amputations à grand lambeau unique et on donnera la préférence aux raquettes et aux deux lambeaux égaux, afin que leur vascularisation soit mieux assurée. Nous avons vu une amputation du bras pour une gangrène sèche, qui ne déliassait pas la partie inférieure de l'avant-bras, ne nécessiter ni ligature, ni compression. La réunion n'en fut pas moins régulière. S'il y a de l'infection, et si l'on craint que la suppuration ne ramène le sphacèle, il sera quelquefois d'une bonne pratique de ne pas suturer. On pourra placer les fils, tamponner les surfaces cruentées et ne nouer les sutures qu'au bout de vingt-quatre ou (juarante-huil heures.

Mais à quel moment faut-il faire l'amputation? Devra-t-elle être immédiate, dès l'apparition de la gangrène, ou retardée jus(prau moment où le sphacèle se délimite? L'ami)utalion immédiate a été soutenue au Vingtième Congrès des chirurgiens allemands par Zoege von ManteutTel et par Ileidenhain qui se l)asait sur la pratique de son maître Kuster. Elle a été préconisée également à la Société royale anglaise par Rickmann Godlee, en Amérique par Powers. Ses partisans recommand(Mit de tailler haut, à la cuisse, par exemple, pour une gangrène du pied. Pourtant, dans un récent mémoire, Landow, soutenant les idées de Konig, se contente de bien dépasser les limites de la zone gangrenée et d'éviter toute infection secondaire. L'amputation immédiate est séduisante, si l'on tient compte des phénomènes d'absorption qui se passent dans le membre gangrené, dont les expériences de Gangolphe et Courmont, rapportées plus haut, nous ont donné la démonstration. Mais cette intoxication étant contemporaine du début de la gangrène, l'intervention ne pourra être préventive; elle aura lieu en pleine intoxication, c'est-à-dire dans des conditions défavorables et viendra ajouter l'eiret aggravant de son traumatisme à un moment où l'organisme lutte déjà avec peine.

Nous croyons préférable d'attendre pour amputer l'atténuation des phénomènes généraux et la limitation de la gangrène.

A cette époque, le shock opératoire est mieux supporté et l'opération peut être économi(pie, c'est-à-dire être faite moins près de la racine du membre. Cette conduite cependant ne saurait être érigée en

GANGRKNK. 287

ivg'lc alisoliH' ; il l'aiil l'airr cxccididii jhhiiIcs rornics dans l(*s(jiicll<'s rinlVclioii |»i'('Ml()iniiit' haiilciuciil siii- les aiilrcs l'aclriirs pallioj^éni- (jiK^s, cl ne s'aiirlc |»as sons l'inlliKMicc du liailcmcnl dii'i^r conlr(> les |diriioiiirii»'s inllaminaloircs. I)aiis <■('< ('lais i>rav('s. à |»r()ii()sli<' à pou pivs l'alal. lampulalioii iininrdiaic sans rrnnion laissci'a seule (pu'Njues clianees de salnl. I"]n agissant ainsi, le piofesseur I.e I>eiilu pul guérir une malade <le eiiu[uanle-([ualre ans chez hupu'lle un spliacèle j)ar arlérile e()inpli(|ué <rinrec(ion remonlail jusipi'à la cuisse.

Si donc nous Nouions foiinulei' ces quekpu's indiealions «générales, disons (jue, à pari (H*rlaines formes sopliques où il l'aul aijirde suite, le mieux esl l'ampiilalion relardée jus([u"au monienl où la t'angrèiu; se limite.

Encore esl-il des cas où l'on doit èti'e euc'ore plus réservé (>l se conleider des nu»yens (pu' nous avons indi(pH''s plus haut, ('ertains sujets sont tellement déhililés par les reins, par le ('(l'ur, ])ar les ai'lères, par les dyscrasies et par le diahèle en particulier, (pu- le traumatisme violent d'une ampulalion leur serait rapidement tunesie, alors (ju'ils sont quel([U(d"ois capaljles de l'aire à petits pas les Trais de réliminationde leur sphaeèle. Scliwarlz a cité, à la Société de chirurgie, deux laits où rampulation avait paru provoquer une gangrène du membre opposé, ce f[ui avait également eu lieu dans un cas de Routier. Il faudra donc, dans ces questions d'intervention, considérer bien plus le gangreneux cpie la gangrène, interroger ses viscères, ses antécédents et se montrer d'autant moins prompt à prendre le couteau que le malade sera dans des conditions de moindre résistance.

François, Essai sur les gangrènes spontanées. Paris, 1832, p. 11. — M. Raynaud, De la gangrène symétrique des extrémités, thèse Paris, 1862. — Pitres, Note sur l'anatomie path<>Iiigi(iue et la pathogénie de certaines gangrènes spontanées {Bull. Soc. anal., is'l, p. (533). — Fhiedlaender, De l'endartérite oblitérante {CentralJyl. fur die med. Wochensch., 1876, p. 65). — Peyrot, Pronostic des accidents gangreneux des diabétiques, thèse Paris, 1878. — Rondot, Des gangrènes spontanées, thèse d'agrégation, Paris, 1880. — Verneuii.. Gangrène paludique [Rev. de chir., 1883. p. 718). — Pitres et Vaillaud, Gangrènes massives des membres {Ai'ch. de physiol., 1885, p. 106). Rapp. de Chauvel sur une observation de Demmler : gangrène des deux pieds chez un cachectique, paludisme, glycosurie intermittente, double amputation, guérison {Bull, de la Soc. de chir. 1883, p. 504). — Rapp. de Le Dentu sur plusieurs observations de Bruch (Gangr. diabétique) {Bull, de la Soc. de chir.., 1885, p. 642). — Prioleau, Du rétrécissement généralisé des artères, thèse Paris, 1887. — Joffroy et Achard, Névrites d'origine vasculaire {Arch. de inéd. erp., 1889, p. 229). — Gangolphe etCouRMoxT, Étude expérimentale des produits solubles pyrétogènes sécrétés par les tissus en voie de nécrobiose sans intervention microbienne 5^ Concfr. fr. de chir., 1891). — A. Laveuan, Observation d'endartérite oblitérante avec gangrène des extrémités inférieures {Bull, de l'Acad. de méd.. 1892, p. 191). — Heyhenreich, Gangrène par endartérite oblitérante {Sem. méd. 1892, p. 273). — 6^ Congrès fr. de chir., 1892, p. 3. Rapport de Jeannel : Pathogénie et traitement des gangrènes. — Dltil et Lamy, Arch. de méd. expérimentale, janvier 1S93. — Lecoeuvre, Contribution à l'étude de la gangrène phéniquée, thèse, Lille, 1893-94. — Panas, Sur un cas de gangrène sèche spontanée du pied gauche {Bull, de l'Acad. de méd., 1894, p. 582). — Verneuil et Quénu, De la névrotomie dans les gangrènes douloureuses (BuiL de l'Acad. de méd. 1894, p. 582). — LAXCEREAUx,Trophonévrosesnécrosiques des extrémités {Sem. méd.. 1894, p. 261).

:>88 C. LYOT. — I.KSIOXS PAU DESTRUCTION DES TISSUS.

II. DES ULCÈRES. — On désigne sous le nom crulcères des pertes de sul)stance des légumenls sans tendance à la réparation.

Que la perte de substance ail pour origine une plaie, ou qu'elle débute par une érosion insigniliante, la lésion est la même dans les deux cas : ce qui fait son caractère fondamental, c'est la perturbation des processus organisateurs que nous avons étudiés à propos de la cicatrisation. Ainsi toute plaie dans lacpielle les phénomènes de réparation sont arrêtés d'une façon jiermanente devient un ulcère; inversement, lorsque l'ulcère bien traité entre en voie de cicatrisation régulière, il n'est plus qu'une plaie.

L'ulcère est donc la lésion constituée. Au contraire, le terme ulcération doit être réservé exclusivement aux processus qui président à la formation de l'ulcère et à son extension. C'est à lort qu'on en a fait une sorte de diminutif du mot ulcère en ra[)pli(piant aux petites pertes de substance des muqueuses et de la peau.

Qu'est-ce donc ({uc V ulcération'! par quel mécanisme conduit-elle à la destruction des tissus? Hunier expliquait le fait par l'hypothèse d'une véritable résorption des éléments analomiques qu'il désignait du nom d'absorption ulcérative, comparable à celle (pii détermine l'atrophie, mais s'en distinguant par lintlammation et la suppuration; les lymphatiques étaient les agents de cette résorption. La théorie de Hunter, même si lOn cherche à Kadapter aux doctrines modernes en accordant aux cellules lynqihatiques le rôle dévolu par lui aux vaisseaux absorbants, ne peut être acceptée, caria phagocytose semble ne jouer dans l'ulcération qu'un rôle très secondaire. Le fait dominant, sur lequel ont insisté Gosselin et Denonvilliers, Cruveilhier, Vidal (de Cassis), C-ornil et Ranvier, c'est la gangrène ou la nécrose moléculaire progressive, (''est là le propre de l'ulcération, son processus fondamental.

Mais ce n'est pas le seul. Celte nécrose moléculaire s'accompagne <-onstamment des réactions histologiques de l'inflannnation. Si l'on étudie un ulcère, quel que soit son siège ou sa cause, nulle part, sauf peut-être dans les tumeurs, on ne voit à nu les tissus en voie d'ulcération. Nulle part on ne voit la graisse, les muscles former directement la sm'face ulcérée; partout existe un revêtement de bourgeons charnus, c'est-à-dire de cellules embryonnaires (fig. 12). Les cellules de la profondeur, jeunes, se colorent vivement par le carmin, celles delà surface restent vitreuses, incolores, elles sont en voie de nécrose. Dans l'ulcéi-alion du tid)erculomc comme du syphilome, nous retrouvons cette prolifération réactionnelle du tissu conjonclif, et c'est sur ces éléments nouveaux que porte la gangrène moléculaire.

Nous tenions à insister sur ce fait que la nécrose de l'ulcération est accompagnée d'une sidjstitution des éléments embryonnaires aux éléments adultes du tissu qui s'ulcère, en un mot d'une inflammation. Mais c'est là une inflammation bâtarde incapable de conduire à la

DES ILCKRKS.

ivparalioii. Les ('•Iriueiits nrorormrs soiiiuis ;ni\ mrMiics iiilliicnces ([Vie ceux (ju'ils reinplaceiil se nécrosenl à lem- loiir avaiil «lai-iiver au stade «rofi^anisalidii.

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s. VJft-KJSCfgi

Fis-. 12.

Ancien ulcère calleux avec état cléphanliasique.

Le dessin de la préparation a été sectionné pour la nécessité de l'impression. Dans la première on voit un fraji:ment de peau pris autour d'un ulcère. A gauche de la figure (A) on voit la peau normale. A droite de la figure (B) on voit la peau dans un point qui se rapproche un peu plus de l'ulcère. Déjà les papilles (a) sont plus volumineuses que précédemment; les vaisseaux (v) présentent un calibre plus considérable: les lésions sont encore plus prononcées dans la seconde ligure (B) oii l'on voit le calibre considérable des papilles [h) coupées en travers. En outre, dans cette région, on voit immédiatement au-dessous de la couche muqueuse de Malpighi une sclérose très prononcée du derme. De C à D on voit la surface de l'ulcère formée par un tissu embryonnaire au-dessous duquel se rencontre un tissu fibreu.x très dense. On peut voir combien la couche cornée (c) acquiert d'épaisseur à mesure qu'on se rapproche de l'ulcère. (Gilson.)

Il faut donc voir dans tout idcère lui double processus, l'un de prolifération cellulaire à caractère réactionnel, tendant vers la réparation, l'autre de mortification. L'accroissement ou la diminution de

T1V.A.ITIÎ DE (^HIRl'RCIE.

la lésion est suhoidoiinr à ces deux actions contraires. Si la désintégration remporte sur la formation réparatrice, l'ulcère s'agrandit, il reste stationnaire ([uand leurs etïets sont équivalents, la nécrose di^s éléments néoformés est-elle moins prompte que leur développement, l'ulcère tend à la guérison. Enfin, ([uand prédominent d'une façon absolue les processus réparateurs, il ne s'agit plus que d'une plaie.

Tel est le mécanisme d'où procède la lésion. ('her(dions maintenant quelles sont ses causes.

Étiologie. — Nous pourrions cahiuiM- la ])alhogénie des idcères sur celle des gangrènes; il est facile de se rendre conq)te (jue tout ce qui est facteur de gangrène peut être aussi facteur d'ulcère. Les causes directes, compression, frottements, caustiques, peuvent créer l'ulcère s'i elles soni permanentes l'ulcères professionnels); leur action temporaire provo(pie seulement l'ulcération, à laquelle fait suite une plaie ([ui se ivpare et non vui ulcère.

Aux causes indirectes se rattache ïaltération des artères lathéromei, celle des reZ/jesi vai-icesi, et, par-dessus tout, les altérations du sijslème nerveux. Nous avons déjà vu, à propos des gangrènes, l'inlluence du système nerveux sur la nutrition; nous n'y reviendrons pas. Ualtéraiion du sang est prépondérante dans certains ulcères cachectiques, dans les ulcères scorbutiques.

Dans les ulcères comme dans les gangrènes, V infection joue un très grand rôle : dans certains cas elle est pivdominante et spécifique (ulcères tuberculeux, ulcères syphilili(iues). Dans les autres elle n'intervient qu'à titre de complication, mais qu'on ne saurait négliger. Les microbes se cultivent dans cette couche d'éléments peu vivants <pii forment la surface de l'ulcère, et, par les ferments diastasiques <|u'ils sécrètent, exercent une véritable digestion cellulaire. Leur pénétration dans les zones conjonctives avoisinantes détermine des poussées de lymphnngile réticulaire circonscrite, qui font pertire au tissu cellulaire» de la région ses propriétés. Bien exceptionnels sont les cas où l'infeclion intense d'un érysipèle, en stimulant le processus réactionnel dont nous avons parlé plus haut, a pu amener la guérison. \\ est probable (pi'il faut rattacher à l'infection la rapidité d'extension extrême de certains ulcères dits phagédéniques qui détruisent les tissus à la fois par le mécanisme de l'ulcération et de la gangrène. Classifleatioii. — Les dilTérentes notions pathogéniques que nous venons de voir s'associent dans des jiroportions diverses pour produire l'ulcère, retentissent les unes sur les autres, l'altération vasculaire pouvant entraîner la névrite, et celle-ci la lésion des vaisseaux, de telle sorte qu'il est difficile de donner une classification des ulcères reposant sur des divisions pathogéniques.

Benjamin Bell, le premier auteur qui ait tenté de donner une classification des ulcères, les divisait en deux groupes : ulcères de cause

1)1. s r[.(:i:iii:s. -291

ir»'Mi(''r;il(' ou coiislil iil ioiiiicU cl iilcrrcs lor.iiix. (io^scliii cl l)cii(»ii\ illici's ilistiiimiciil Iroi'^ chissi's : ulccrcs sviuploituiliinies, c'esl-à-dirc c(tc\islanl avec une lésion |)liis ini|torlaiilc (|u"cii\-iiicnics, dont ils ne son! en ([ucKiue sorte (|u"nn s\ niph'une ; uh-ères t>éncraM\, sous les (lé|»en(lanccs (le la s\|>jiili<, ilc la I nlxTciilo^c, du scorliul ; cl cidiii ulcères sin»])lcs ou ulcèi-es locaux de Bell. Xous nét;lii;"eons les nombreuses sidxlivisions ([ui ont élé données, car c"esl à |)eine si elles ré- |)ondcnl à des l'ornies clini([ues de la uicnic h'sion cl nous adojjlcrons la classilicalion sui\anlc :

Ulcèi'L's simples ulcèivs variqueux, ulcères arthrificiues .

— lri>plionévroli(|ues par influence exclusive du système nerveux.

Ulcères syphilitiques.

— spccifuiues — tuberculeux.

— pha};-édéniques des pays chauds.

... ( Lésion osseuse de voisinaire.

— svmiitomalurues.. i ,, ,, "^

' ' ' C>orps elranj^-ers.

... \, Ulcères scorbutiques.

— cachectuiues , , , . ^..

' ( — du decubitus.

— néoplasiques éi)ilhéliomas cutanés ulcérés).

Parmi ces ditTérents groupes, environ \)'6 p. 100 sont représentés parles ulcères simples A. Desprès , lésions frappant exclusivement les membres inférieurs, à caractères généraux semblables, relevant des mêmes facteurs pathogéniques combinés dans des proportions diverses. C'est pourquoi nous allons prendre pour base de notre description les ulcères siinj)les de jfiinhe, nous réservant de parler des autres variétés au chapitre du diagnostic. OuanI aux ulcères siégeant ailleurs que sur les membres, leur im[)ortance est beaucoup moindre. Ils sont toujours faciles à catégoriser et leur pathogénie se dévoile sans grande difficulté. On observe des ulcères manifestement symptomatiques, des reliquats de brûlures étendues, des ulcères du cuir chevelu liés à la présence de parasites, des ulcères spécifiques, des ulcères trophiques sous la dépendance de la névrite, ou de l'hystérie, particulièrement aux doigts. Dans des cas rares, des ulcères Iraumatiques entretenus seulement par la malpropreté.

Quant aux ulcères des muqueuses, ils trouveront mieux leur place aux chapitres traitant de la pathologie des régions.

Pourquoi celle prédilection des membres inférieurs pour lulcère? elle tient évidemment à l'insuffisance dans laquelle les met la station verticale au point d.» vue de la circulation et si l'on en veut la preuve, il suffit de rappeler combien s'y comporte difîéremment une plaie, suivant que le malade marche ou garde le lit. La déclivité est une cause localisatrice qui prédispose les jambes à l'ulcère comme à l'œdème, aux varices, aux artérites.

Des ulcères simples de jambe. — Historique. — Leur étude véritable commence en Angleterre avec J. Hunter, Benjamin Bell, Cooper, Baynton, dont le pansement au diachylon est resté célèbre.

202 C. LYOT. — LESIONS PAU DES'l lirCIIOX DES TISSIS.

Houx, vu 1^1 i, iin|)f)rla eu l'^raiicc la inélliode do Baynloii. A cclto ('poquc, 13Iandiii, Ricliei'aiid, iMarjolin les éliidient. Dans la période contemporaine, des données ])allio<>éni({iies nouvelles sont introduites par le professeur Terrier el ses «'dèves, Sclireider, Gilson; le rôle du système nerveux, néf^lii^é jus({u'alors, (end à ])rendre une place j)i'épondéranle, Onénu, Lancereaux l'appuicul : Tulcère local de B. Bell est rattaché à une cause générale el tend à être re<^ardé comme une manifestation de l'arthritisme.

Étiologie. — Ivare avani trente ans, environ cinq fois moins fré- (picnt chez la i'emnie cpie chez l'homme, l'ulcère de jambe est soumis à l'influence de certaines causes déterminantes (jui résultent des professions et des condilions sociales. Ces données étiologiques, les seules sur lesquelles on s'appuyait jadis ont été, depuis, à peu près complètement mises de cùlé j)ar ceux qui se sont occupés de la recherche de causes plus j^énérales. r;ej)endant, toutes locales el toutes banales qu'elles soient, elles méritent une place importante à notre avis. N'est-ce pas elles (pii font (pie l'ulcère est presque l'apanage des malheureux, le morfnis paiiperil ('e sont, pour les énumérer, la station debout prolongée, comme on le voit chez les menuisiers, les blanchisseuses, et on sait combien elle est plus défavorable à la circulation veineuse en l'elour ({ue la marche; d'où l'œdème des membres à la fin de la journée. Notons en second lieu les traumalismes répétés, comme chez les maçons, les terrassiers. Ce sont des contusions, des plaies, des écorchures géiuMalement mal soignées. Elles s'accompagnent de petites poussées lymphangiliques. La guérison est lente ; la cicatrice, exposée à des traumalismes réitérés, s'ulcère à nouveau. Chacjue récidive devient plus difficile à guérir, des altérations chroniques des tissus s'établissent, enfin après ces aUeinles successives, l'ulcère est constitué, rebelle au traitement, facile à la rechute. C'est ainsi que telle lésion, banale à son origine, <|ui se serait cicatrisée sous l'influence du repos et de quelques soins, persistera grâce à la négligence, à la malpro))reté, à la misère, aux fatigues el sera d'autant plus difficile à guérir qu'on l'aura laissé persister plus longtemps. (Vesl ce que Desprès appelle l'ulcère do cicatrice.

Ces considérations a^aient l'ait doniu-r aux lésions qui nous occuj)ent le nom d'ulcères locaux ou d'ulcères simples. Mais tous les sujets soumis à ces iniluences locales n'en subissent j)as également les atteintes. Il existe à cet égard de grandes diflérenc.-es individuelles, et, pour en chercher la raison, il nous faudra renu)nter à la pathogénie de l'ulcération, c'est-à-dire nous demander s'il n'existe pas une cause générah' prédisposante tenant à l'état du système vasculaire, du système nerveux ou à la constitution du sujet.

Pathogénie. — Les varices sont les lésions vasculaires communément observées. On les regardait autrefois comme consécutives à

DES n.ci.ni-.s. 29:5

rulccrc ; elles en sont au coiilrairc mm des racIcMi-s t'-lioloniciMos les |>Ims JMiporlnMls. Il (>sl rare cm elIVl (rohserxcr mu Mlcric «le jaMiltc <|ui Me soit pas aec(tni|iai;M('' diiMe des \ari«''l(''^ siii\anles de \ariees: varices des j4i"osscs vciMt's, \ariccs capillaires, varices proloMdes. \'eiMicMil a iMsisIc sur la IViMpuMicc des varices profondes cl la précocilc de IcMi" apparilioM loMi^lenips a\aMl les varices sMpeiticieJlcs. Ou«''MU, daMs ses recherches aMal()Mii([Mes, les a phisieurs l'ois rcMcoiiirées exislaMJ seules. On peul donc l'aire synonymes les teiMues Mlcères sÎMiplcs cl Mlcères vari(|MeM\. Les Ihies \aricosilés culanées paraissent avoir mmc inllneMce phis l'AcduMises (pu* les i^i'osses \arices. (lepcMdaid TreMdeleMhuri^' incrimine surtout les <lilalations de la saphène interne et <le ses ])ran(du's. (pii entraînent rinsullisance valvulaire et pai' suite* l'ont supporter dune façon continue aux veines de hi jand>e i>auche loul le poids de la colonne sanguine.

r/est par l'œdème quelles délerminent (jue les varices diminuent la résistance des tissus. Boyer, Cruveilhier y ont justement insisté. Mais cet d'dème est-il purement mécanique? Nous verrons tout à l'heure ((u'on peut aussi en trouvcn* l'explication dans une influence nerveuse.

Les altérations du système artériel, cest-à-dire Yalhéromc, ont été mises en avant par le professeur Terrier et étudiées par ses élèves Michel Schreider, Gilson. Elles ont été constatées maintes fois cliniquement et anatomiquement. Cest par elles qu'agit l'alcoolisme fréquemment observé dans les antécédents des malades.

Les lésions nerveuses ont été incriminées jiar Pallenc, Agiiilhon. Picard, André; le professeur Terrier les a démontrées en s'appuyant sur l'existence de troubles de la sensibilité tactile et thermique dans le membre malade Th. de Séjournet , comme on en observe à la suite des sections nerveuses. Dans un .l/c/??o//r de Reclus, en 187U, on trouve une note de Gombaut où est signalée une névrite interstiti(dle des filets nerveux voisins de l'ulcère. Ouénu a approfon<li l'étude de cette névrite des variqueux et s"est fait, dans une série de discussions à la Société de chirurgie, le défenseur ardent de la théorie nerveuse des ulcères de jambe. S'appuyant sur les faits où il a vu des altérations du tronc du sciatique, alors que ses branches de division étaient saines, il repousse l'objection qu'on lui a faite de donner le premier rôle à une simple névrite ascendante secondaire. Il s'agirait diaprés lui dune névrite antérieure à l'ulcère, produite par la dilatalion variqueuse des veinules interfasciculaires du sciatique. D'après 'cette opinion, l'ulcère serait sous la dépendance immédiate d'un trouble de l'innervation vaso-motrice et les varices agiraient beaucoup plus par la névrite qu'elles engendrent que par le trouble <[u'elles apportent à la circulation.

Quant à Vélat constitutionnel du sujet, il est facile à déduire de la synthèse des dillerentes données pathogéniques que nous venons

294 C. LYOT. — LÉSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSl'S.

(l'analyser. Sclérose artérielle, veineuse, nerveuse, ne sont-elles pas des manifestations de rarlhrilisine s'enchaînanl les unes les autres et concourant toutes à la déchéance nutritive des tissus, cest-à-dire à lulcère? C'est l'opinion de Besnier, de Lancereaux. Parmi elles, Lancereaux regarde comme dominante rinlluence du système nerveux et il lui subordonne l'artérite et la phlébite, à litre de lésions trophiques, de même (pie l'ulcère. Mais celui-ci n'ai)paraîtrait (pi'en dernier lieu, lorsque sont établies les lésions vasculaires.

Pour résumer cette étiologie complexe, sans vouloir ai)|)eler les ulcères simples du nom trop exclusif d'ulcères arthritiques, nous dirons que chez k-s arthritiques (jui font de l'athérome, des varices et des névrites péripliéri(pi('s, hi nutrition des tissus est insuffisante, parlicidièrement dans les mendjres inférieurs, aussi, sur ce terrain aussi prédisposé, des causes simples, mais dont l'influence est souvent nécessaire, telles que les traumatismes répétés, la station debout prolongée, l'infection, délciuiiiicnt 1 idcère (h> jamlx-, rcutretiennent et l'aggravent.

Etude clinique. — Les ulcères simples alîeclent aux membres intérieurs un siège de j)ré(hlection. On les rencontre le plus souvent dans le tiers inférieur de la jambe, au niveau de la face interne du tibia; ils ont peu de tendance à franchir la crête til)iMl(>, tandis (pu', fréquemment, ils contournent la malléole interne ou sétendent à la face postérieure du mollet. Leur forme est en général arrondie ou ovalaire, leurs contours réguliers et les bords légèrement surélevés. Leur étendue peut ("^tre considérable et on en observe (|ui font le tour entier du membre.

L'aspect de l'ulcère est très variable suivant linfluence de la iatigue ou du repos, le degré d'redème du membre et surtout suivant l'âge de la lésion. Aussi a-t-on établi, jadis, de nombreuses catégories qui n'ont d'antre valeur que d'exprimer les différents aspects sous lesquels peut se présenter une même lésion. C'est ainsi (pi'on se trouve en présence d'un ulcère fongueux lorsque le malade qui le porte continue à marcher, (pie le membre est œdéinatié, que l'infection entretient un état inllainmatoire. Le fond de l'ulcère esta fleur «le peau, ou même dépasse I(^ niveau des téguments, il est mamelonné, grisâtre, parsemé de petites taches noires hémorragiques. Les bourgeons charnus à sa surface sont œdémateux, translucides, en voie de nécrose. La suppur.dion est abondante. Vingt-quatre heures de lit suffisent souvent pour modifier cet aspect, les bourgeons s allaissent, l'ulcère paraît en creux et moins étendu en surfa(îe.' Lorsque l'ulcère est ancien, (piil a été le siège «ralternatives fréquentes <le guérison et de récidives, il repose sur un tissu de cicairice, les téguments et les zones conjonctives cpii renvironnent ont été peu à peu transformés en un tissu scléreux, lardacé (callosités), résultat d'une intlainmalion chronicpie. C'est l'ulcère calleux. Le

i)i;s ri,(:i:iîi:s.

fond (Ml csl loujoiirs (l(''|»riiii('> cl lisse, les hoiiri^coiis cliai'iiiis soiil polils, la l('ii(l;mc(' à la prolilV'i'alioii cl à la sii|)|)uralii)ii |)cii iiiar(|ii(''s. Les l»()i"(ls sont lailics à pic, durs, formes par une peau ayaiil pcr'dii loule mobilité sur les parties profondes, épaissie autant par la sclérose des couciies c(>llnlaires sons-cutanées ([ne i)ar I li\ pcrplasic de lépidciMnc. OncNpiefois les hoi'ds prennent un aspect |)a|)illomatcux, la surface cutanée desii-ut irréi^nlière, mamelonnée, se sillonn(^ de tissures (pii sont le sujet dun éconlenicut séreux tV'tide (li^. 13).

L(>s phénomènes doidoui'(Mi\ sont son- \eul |teu mar(piés; plus \il's dans les ulcères récents, et pi'oporlionnés en général à riuteusih' de l'inllanmialion ils de- \ iennent absolument nuls dans certains ulcères calleux dits alonos. l«arement on observe les douleui's intenses, les irradiations lancinantes (pii (^)nl fait décrire des ulcères irritables.

Os faits se rattaclient à des lésions ([ui rentrent vraisemblablement dans la catégorie des u\-

(;ères purement troplionévroti([ues dont nous parlerons plus loin. Ajoutons que Quénu a fait remarquer que l'on pouvait réveiller par la pression les jtoints douloureux de la sciatitpie dans un cei'tain nombre dulcères \ari(pu'ux, ce (pii expliquerait l'existence de la m''vrite.

Lésions de. voisinage. — a. \'((rices. — Xous n(jus sommes déjà étendu sur la fré(pience des varices sous leurs dilïérents aspects. Fréquemment au voisinage de l'ulcère, elles sont oblitérées par des phlébolithes, cependant elles peuvent rester perméables et devenir le j)oint de départ de gi-avcs hémorragies.

1). Lésions ciilances. — Elles ont été bien étudiées |)ar A. Hroca dans sa thèse, (jui les rapporte à l'arthritisme. La plus commune est l'eczéma. 11 apparaît souvent, à la suite dai)plication de pommades ou de topiques irritants, sous forme d'une poussée vésiculaire accompagnée d'une infiltration du derme. 11 disparaît en laissant d(^s pla

Ancien ulcère calleux axi't' élé])hanliasi([iie.

(jiios rougvs cl, à la suite (ralloiulcs surcossi\os, une pigiiienlalion brunàlre de la peau,

l.es poussées lymphangitiques répétées laissent apivs elles une infillration lardacée du tissu celhdaire ([ui finit par devenir permanente. La circulation veineuse et lyniphalicpu' est gênée au-dessous de l'ulcère, le pie(l, les orteils se tuméfient et se déforment, des productions papillomaleuses naissent à la surlac»^ de réj)iderme ii-rité par les écoulements, la malpropreté. Os modifications finissent i>ar réaliser un véritable elephantiasis nostras.

c. Lcsions pi-o fondes. — On reti'ouve la même transformation du tissu cellulaire (|ue dans les couches sous-cutanées, les gaines conjonctives péi'i\asculaires confondent dans une gangue indurée les divers éléments des faisceaux vasculo-nerveux. Les synoviales tendineuses ont i)er(lu leur cavité, adhèrent aux tendons et limitent leui-s mouvcmeids. Les muscles [xMivent être alr()|)hiés, plus ou moins dégénérés.

Les altérations portent également sur les os. Elles paraissent être le résultat dune ostéopériostite chronique de voisinage, bien étudiée par Reclus. Li' tibia, dans la partie correspondant à l'ulcère, est augmenté de volume, couvert à sa surface daiguilles osseuses paraissant s'être développées dans l'épaisseur du tissu fibreux. Les deux os de la jambe peuvent être soudés par ossification du ligament inlerosseux.

d. Troahles li-ophiqucs. — Ils olTrcnt surtout de l'intérêt au point de vue de l'appui qu'ils apportent aux théories nerveuses, et leur coexistence sur la jambe saine montre qu'ils ne sont pas toujours consécutifs à l'ulcère. Ce sont des trouldes de la sensibilité <[ui est diminuée sous toutes ses formes, l'atraiblissement du réllexe rotulien, des troubles de la calorification marqués par un abaissement de la température locale et des perversions de la sécrétion sudorale. On constate aussi des lésions cutanées, telles que la disparition des poils par alroi)hie de leurs bulbes pileux, les ongles sillonnés de stries transversales et incurvés en gi-ilfe, des lésions articulaires telles que l'arthrite sèche du genou ou de la hanche, la déformation de l'articulation métatarso-phalangienne et les oignons.

Marche. — - Il est quelquefois très difficile de préciser le mode de délnit d'un ulcère, car les premières phases sont négligées par le malade. Assez souvent, ce que l'on observe, c'est d'al)ord l'œdème très marqué le soir, puis disparaissant par le repos au lit. Cet état semble favoriser l'eczéma ; en elï'et, une poussée survient avec de vives démangeaisons, les vésicules se rom|>anl laissent à nu la surface des papilles qui s'infectent et ne tardent pas à suppurer. A partir de ce moment, l'ulcère est constitué, d'abord très superficiel puis creusant de plus en plus en profondeur.

D'autres fois, c'est une pustule d'ecthyma qui se montre isolée,

i)i:s ri.ci'Ri'S. 297

onlouive diinc juvolo iiillnminaldiic. La croiUc se drlaclio on nicllaiil à (Ircoiivcrl un |)(*lil ulcrrc.

Kniin Inlcôrc pcnl avoir [loiii- oriininc nu li annialismc <juc le malade nri^Tim' (le soigner. Les houri^cons clianni*^ dcNicnnonl œdcMiial(Mi\, saii'nanis, les liords se Itoiirsounciil , la cicali'isalion est cn- Iravrc. I.c l'ail sOliscixc pailiculièrcnuMil à la suite «les conlusions suivies d'escaires, des hi ùinres, et, dune laeon i^énérale, <les pci'les <le sul)slanee un |)en élenduos.

Dans des cas plus rai"es, la ruplui"e d"un<^ varie** est le \u)\n\ de dépari de ralVeelion.

La lésion consliluée peu! reslei- slalionnaii'e pendaiil un ^raiid nondu'o d'années. Il es! des p(''ri()des où elle évolue ra{)idenienl vers la «jiuérisou, puis hrusipienieid, en vint'l-tpialre heures, reprend ses dimensions et s'élend à nouveau. On a allaché à ce sujet une grande imj)orlanee aux IrouMes dii^eslirs, sans doute une poussée infeelieuse n"v est pas élrant-ère. Ouehjuefois l'ulcère reparaît après être resté guéri pendant plusieurs années.

Pronostic. — Le pronostic des ulcères de jambe dépend surtout <le l'ài-t' du malade et de l'étendue de la lésion. Il est bien peu d'ulcères (pi'on ne })uisse arriver à ii^uérir, mais la récidive est toujours <"» l'edouler. Elle est l'alale ({uand l'ulcère annulaire l'ait le tour du membre.

Les complications à redouter sont la lymphangite et le phlegmon sous rintluence desquels Tulcère peut augmenter rapidement <rétendue par le mécanisme du sphacèle. Les varices comportent leurs dangers d'hémorragie, de phlébite et d'embolie.

Diagnostic. — C'est ici le lieu de parler des antres catégories d'ulcères (jue nous avons établies, et qui sont sous tous les rapports trop diU'érentes des précédentes pour être confondues dans la même étude €lini([ue. Les descriptions y gagneront en clarté.

Ulcères tuopuonkyrotiques. — Sans doute les ulcères simples, nous y avons insisté, peuvent revendiquer une part de pathogénie trophonévrotique. Mais combien les ulcères trophiques purs ne sont-ils pas ditï'érents, soit qu'on les observe aux jambes, soit qu'ils occupent d'autres points du corps.

Nous laissons de côté le mal perforant, qui a son étude à part. Maison peiit observer au talon, à la jambe, des ulcères nummulaires, rarement très étendus, reconnaissant une origine exclusivement trophique. Les expériences sur les animaux ont démontré depuis longtemps la formation d'ulcères consécutivement aux sections nerveuses. Les mêmes lésions ont été observées en clinique. On en a signalé à la suite de plaies du sciatique, celles de la paralysie infantile sont bien connues. On en a observé chez des paraplégiques, dans des cas de spina bifida, d'hydrocéphalie, et même chez des hystériques.

L'ulcère se fait remarquer par son caractère particulier d'atonie,

298 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

il reste superficiel, sans suppuration, sans fongosités, ne passe pas par ces alternatives damélioration et d'augmentation que l'on observe dans les autres cas. Il reste fixe. La sensibilité est nulle à son niveau, mais souvent il présente le phénomène de lanesthésie douloureuse. Enfin, manifestation d'un troul)le nerveux profond, il est associé à des perturbations patentes de linnervation du côté de la sensibilité, de la motilité, de la calorification, etc. (^oy. Xérrites.'

L LciiHEs sY>n^TOM.vTiori:s. — r/est bien à cette variété que convien- «Irait exclusivement le nom (rulcèrcs locaux. En elTct, la cause est là. permanente, facile à constater, et tenant la lésion sous sa dépendance. Ici, il sagit dun membre (jui a été atteint (Tune fracture compliquée avec cal difforme ou exubérant, les tissus ont soutl'ert tous d'une suppuration prolongée, Tos est à fleur de peau, les moindres irritalions font naître lulcère. Ailleurs, un ancien foyer d'ostéomyélite a laissé un os hyperostosé sujet à des retours inflammatoires fréquents. Si la cause est un corps étranger profondément situé, un séquestre, l'ulcère se réduit à un trajet canaliculé s'ouvrant à la peau par un petit orifice, ce n'est plus l'ulcère, mais une variété de fistule à la([uelle on peut donner le nom d'ulcère fistuleux.

Ulcères spécifiques. — Ils offrent souvent de grandes difficultés de diagnostic, particulièrement ceux (pii se rallaelienl à la syphilis tertiaire.

1° Les ulcères si/j)/ulili(/iicsR\Wi\cn[ une grande ressemblance avec les ulcères simples. En oulre, on comprendra qu'il puisse exister chez des arthritirpies, d'ailleurs prédisposés à l'ulcère par leur constitution, ([u'il puisse exister, dis-je. des lésions mixtes, des ulcères hybrides, dont il est très difficile de déterminer la raison étiologique. Le professeur Yerneuil a beaucoup insisté sur ces associations morbides, formant des ulcères syphilitico-variqueux.

En dehors des indications que l'on pom-ra tirer des antécédents et des investigations faites sur d'autres |)oinls du corps on pourra être conduit au diagnostic par l'analyse minutieuse de la lésion sous ses divers aspects. Nous allons indiquer les caractères fondamentaux qui la feront reconnaître, tout en faisant remarquer qu'aucun d'eux, pris isolément, n'a ime valeur absolue ; c'est par leur association cpiils acquièrent de l'importance.

L'âge du sujet devient une présomption loi'squ'il s'agit d'un enfant syphilis héréditaire ou d'un adulte n'ayant pas déj)assé la trentecinquième année.

Le siège de la lésion |)eut se trouveren dehors (hi lieu d'élection des ulcères simples, c'est ainsi (pie l'on voit assez souvent l'ulcère syphilitique sur la face externe de la jambe au-dessous de la tète du péroné. Quelquefois on l'observe sur le dos du pied.

Le mode de débiit se fait ordinairenu^nt i)ar plusieurs ulcères re<:-ouverts primitivement de croules ecthyma syj)hilitique que

i)i:s ui,(:i:ni's. 299

le mahidc r('i;;inlt' coininc des clous. Km sa^-i-aiHlissîiiil , ils fornioiil par ItMir irunioii im ulcrrc uiii(|ii(', mais don! le coiiloiii' |»()ly<'vcli<iuc, la siiilarc |);iis(Mii(''<' «le \('slii;('s ciilaiirs (''mcriicaiil coiiiiiic It-s îles d'un air!ii|>('l, lémoij^iiciil lOri^inc pai' <l»'s loyers iiMilli|>l('s. I)ans (l'aiilres cas le malade précisera un d«''I)Ml par iiiie I iimeiii- indolenle (pii s'esl ouNcrle en laissaid t''C(iuler un liipiiiU' sirupeux, c"esl la f4"omme.

Les caraclères de la lésion |)en\enl re\èlir cerlaiiies parlicularilés. Nous avons déjà parlé des contours polycvcli<iues, les bords soni iiellemeni cou|)(''s, laill(''s;'i pic, la peau au Noisinati'ea mie coloralion rcMi^-e foncé, s'alléuuaid |)roi;ressi\('menl . Le fond esl grisâtre, hourhillonneux. S'il esl délergé, les hour^cons (diarnus a|)pnraissenl \<)lumineu\, daspiM-l mùril'orme, de couleur congeslive. (",oii- Iraireuienl à Tulcère simple, rulcère s\ phililicpu' a une graiule lendance à creuser profondémenl les I issus, les aponévroses peuvent être perl'oi'ées et l'os mis a lui. Wrneuil a dé(;ril, et on trouvera étudiée dans la llièse de Mirpied, une l'oi-me pariiculièi'c d'ulcère sy|)liilili([ue, qu'il nonune nlcns cleiudiun Icrtiarc, caractérisée par un hourj^connenu'ul exuLéranl du l'ond de l'ulcère sous l'orme d'un l'ongus s'élexanl au-dessus de la peau.

L'indolence, (jui esl conslaide. se reirouve là comme dans les lésions syj)liilili(pies en général.

Enfin la cicah'ice (pii esl déprinu-e, décolorée au cenire, eulourée d'une aréole |)igmenlée el (pii surtout a conservé dans ses contours l'empreinte de la lésion origimdle, ])eut être suffisante pour permettre <le faire le diagnostic.

Quant aux hyperostoses, elles ont aussi leur valeur, mais il faut savoir distinguer celles (|ui, siégeant au-dessous de l'ulcère, lui sont consécutives de celles qui portent leurs nodosités siu- des points de l'os recouverts de tissus non altérés.

2°h'ulcère tulterciileux, consécutif àrulcéralion du tuherculome ou du lupus, ne peut guère prêter à la confusion. Il est d'ailleurs peu commun à la jambe. Ses bords décollés, violacés, son fond superficiel, jaunâtre, couleur sucre d'orge ou rose pâle, suffiront à le faire reconnaître sans avoir besoin de recourir aux inoculations. Le lupus est une lésion des jeunes gens, et on retrouve à la péri|)liérie de l'ulcère la lïéoplasie sèche, les tubercules qui précèdent l'ulcération.

3°L'«/c('/r cjtHhclionuileii.r repose toujours sur une tumeur, de sorte que sa base est constituée par luie placjue dure. La même induration se retrouve dans les bourgeons de la surface, dans les bords qui sont renversés en dehors. Les hémori-agies en nap|)e sont fré([uentes et surtout la tendance esl tivs mar([uée à une extension rajiide.

40 l'ii-c^re phafjédcnifjnc des p'ujs chauds. — Le IU)y de Méi'icourL J. Rochard décrivent sous ce nom des ulcères de jambe (jue l'on ol^serve sous les tropiques dans les divers continents, en (^ochinchine,

-300 C. LYOT. — LKSIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

<:'n Guyane, en Xoiivolle-C'alédonio. Ils allcii^^iicnl les l)lancs comme les noirs, et on les a vus, dans certaines expéditions ou sur les navires, -affecter un caractère véritablement épidémique. Leur symptomalologie n"a rien de spécial dans les formes léi^ères. Dans les formes graves, ils se montrent très envahissants en profondeur et en surface, progressent par poussées gangreneuses, décollent les tissus et ouvrent les vaisseaux et déterminent des hémorragies redoutables. Il existe au voisinage de lulcère une zone ilanesthésie absolue que l'on doit dépasser dans les amputations, sous peine de voir la lésion reparaître sur les lambeaux. Leur pathogénie n'est pas complètement élucidée; d'après Boinet, ils seraient inoculables et on pourrait y constater la présence de ])acilles allongés spéciaux. Les bons effets <le la cautérisation ignée font pencher également vers la nature infectieuse de la lésion. Il est prol)al)le aussi ([u'il faut faire intervenir pour une part l'anémie résultant du climat et de la malaria.

Llcères c.vcHECTiQUES. — Daus ce groupe, rentrent les ulcères scorbutiques, aujourd'hui disparus, dont nous ne dirons que quelques mots. On sait que les mauvaises conditions hygiéniques leur <Ionnaient naissance dans les villes assiégées, les prisons, sur lesbAtimenls restant de longs mois en mer. Ils ne se montraient d'ailleurs (jue dans les phases terminales de la maladie, précédés par les ulcères de la bouche, les œdèmes, le purpura. Ils s'accompagnaient de l'écoulement d'une sanie fétide, se compliquaient de gangrène et parfois de fongus hémorragiques.

Traitement. — A l'époque où régnaient les anciennes théories humorales, on admettait que les ulcères duriuil depuis longtemps constituaient un véritable émonctoire et comme une fonction de l'individu, aussi hésitait-on à les faire disparaître et on n'entreprenait leur traitement qu'après avoir préparé le malade par les purgatifs et les saignées et avoir établi à la cuisse un canlère de dérivation. Rien n'est resté de ces doctrines.

On ne peut guère compter sur l'efficacité d'un Iraitement médical. Cependant il est certain que l'artério-sclérose tire bénéfice du traitement ioduré prolongé et cette thérapeuticjue, sans avoir d'action directe sur les lésions, garde ses indications.

Le premier moyen à mettre en tète du traitement des ulcères des jambe, c'est le déciibitus horizontal, la jambe maintenue légèrement élevée sur un coussin. L'accord est à peu près unanime sur ce point. Le seul changement ainsi apporté dans la mécanique circulatoire du membre suffit pour ramener la tendance à la réparation, et les succès rapportés par les promoteurs dune foule variée de topicjues reposent pour une bonne })art sur l'emploi de cette base commune de traitement.

Comme autre modificateur de la circulation, il faut placer la compression, très efficace dans les premiers jours du traitement. Elle a

i)i]s ri.(:i;iii:s. noî

rir «Icpilis l(>iii;lciii|ts rniisrill(''(' |>;ii- Sciillcl , I)('s;iiilt, lîcii j;iiiiiii Hcll. On pciil h) |ii;il i(|iicr loc.ilt'iiirnt avec des r|)()n«j^os, mais il csl i^vlrrablc (ra|t|)li(|iii'r un hainla^c (ttiah'- i'('"!4iili('r, cm cloppaiil le |iii'(L la jainho <'l iiuMiif la i-uissc.

Dans la |)i'ali(|n(' liospilalièi'c. Ions les malades ne pcnyml jx'-nt''licicr <ln r('|K)s an Ml. soi! par insnllisancc des |)la(("s sacaiilcs. soil |)arc(' (|n"ils licnncid à consciM'i' Icnrs occiipalions. Il l'ani voir là un des élrnuMiis de la gfandc Cavcui' avec la(|iicllc on a accncilli cl on accueille encore \^^ jxinscmcnl de Bdiiiilon an diadiv Ion. inipoi'lc d'Anij^lelerre par ivonx en JHTi. On sail (pi'il consi^lc dans ra|)plicalion d'une cuirasse faite de haudelelles ind)ri(piécs enlourani Ion! le nieuibrc et dépassant en haut et en bas les limites de lulcère. Ces bandelettes, larges de •! à 3 centimètres, pouvant l'aire une fois et demie le tour du UKMubre, soni appli({uées transversalement de bas en haut en se reconxrant à moitié les unes les autres. La rég'ion malade se trouve ainsi emprisonnée dans un manchon inextensible qui Timmobilisc et empêche le gontlement. Vw bandage roulé recouvre le tout. Ce pansement, (prit suflil de renouveler tous les ti'ois ou quatre jours, a ra\aidage d'être rare, de diminuer rinllammation et la douleur grâce àl'humidib'' maintenue sous sa croûte, et de permettre par suite le travail. Mais, s'il n'est aitlé du repos, il ne donne souvent qu'une illusion tromp<'use, l'ulcère persiste et progressivement peuvent s'établir des altérations secondaires ([ui le rendent plus difficilement cural)le. Si le malade est maintenu au lit il constitue un bon topique et peut être fait avantageusement avec des bandelettes de diachylon de Vigo, auxquelles il n'est pas uééessaire de faire faire le tour du membre.

Un mode de compression plus propre et plus efficace a été longtemps expérimenté avec succès et minutieusement décrit par un chirurgien américain, H. Martin. Il consiste dans l'application méthodique sur le pied et la jambe d'une bande de caoutchouc pur. L'auteur recommande soigneusement d'enrouler la bande le matin avant de ({uitter le lit, alors que le membre n'est pas gonflé. Il ne faut exercer pour ainsi dire aucune traction sur la bande en l'enroulant car la constriction deviendrait intolérable. Le soir, la bande est enlevée pour la nuit et nettoyée. On peut interposer sous l'appareil un léger [)ansement-,

(!e procédé est incontestablement le meilleur ([uand on ne peut faire garder le lit au malade et il est préférable à l'application d'un appareil inamovible, dextriné ou silicate, que préconisait Vel]>eau.

Les topiques les plus variés ont été employés contre les ulcères, et il serait inutile de les énumérer tous; la plupart, d'ailleurs, appartiennent aux antiseptiques. Parmi les pansements humides, il faut mentioniu'r l'ancien vin aromatique, qaii mériterait peut-être de n'être pas absolument délaissé, les solutions de sulfate de cuivre au 1/100.

:i(r2 C. LYOT. — r>ESIOAS PAR DIISTUI CTIOX DES TISSUS.

«le pcrinan^analr (le potasse, la li(iueiir de Laharraque, l'eau cliloréc; parmi les pansements secs, les j)ou(lres de sous-nilrate de bismuth, de lactose, de sous-eachonate de ter, (Toxyde de zinc. Les oiii^uenls plus ou moins dii>-eslirs sont tombés en désuétude ; quelques-uns (l'entre eux, tels cpie l'onguenl au styrax, doi\(Md à leurs produits résineux une action irritante (jui peut stimuler certains ulcères torpides. Le professeur Le Dentu renq)loie volontiers dans ces cas, mélangé à la vaseline iodoformée.

Comme agents plus particulièrement modificateurs, on peut mettre en usage contre les ulcères fongueux ou atoni([ues les cdulérisalion.': à la teinture d'iode, au chlorure de zinc et m('»me la cautérisation ignée.

Reclus dit obtenir d'excellents résultats, au début du traitement, de l'emploi d'allusions d'eau chaude à 50° ou de l'application fréqiiemment renouvelée de compresses imbibées d'eau chaude. Le Fort se servait de la chaleur rayonnante d'un réchaud. La cautérisation actuelle peut être nécessaire, et dans les ulcères phagédéniques en particulier, on obtient de bons résultats de l'emploi du cautère nummulaire avec le([uel on détruit toute la surface infectée. Dans le même ordre d'idées, on a préconisé également le raclage à la curette.

Mais nous touchons déjà aux interventions chirurgicales. La plus ancienne, ({ui paraît avoir été proposée par l^'abre en iS55, préconisée ensuite par Nussbaum et surtout par Dolbeau, c'est le procédé dit des incisions circonfcrencielles ou circonvallations. De nos jours, elles .sont encore (pielquefois employées par le professeur Berger et surtout par Félizet qui leur doit d'excellents résultats. L(^s incisions sont prati([m''es à 2 ou 3 centimètres des

(A ^ \ bords de l'ulcère, à peu près comme le représente le I schéma ci-joint (fig. 14). Elles doivent intéresser la V J / penii cl loide l'épaisseur des couches sous-cutanées. Immédiatement on interpose entre leurs bords un tamponnement à la gaze aseptique qui fait l'hémo- Fi... li. —Schéma slasc et empêche la réunion immédiate des incisions. dos incisions cil- Après cette intervention, on voit la cicatrisation se

conforcnciellcs ,. ■ • i , , i i i r • f • 11

, 1 ri tau'ei-anidement,etsur lesbalatres circonterencielles,

autour clo I ul- ' ....

cèic. cl sur l'ulcère. Ces incisions agissent en permettant

au mur induré (jui l)orde l'ulcère calleux, de se rapprocher du centre connue si l'on pratiquait une autoplaslie par glissement; ce sont des incisions libératrices, comme disait Dolbeau. Elles modifient en même temps les callosités par l'irritation mécanique qu'elles produisent. Elles suppriment la pression veineuse en interceptant les veines cutanées et ne laissant arriver à l'ulcère que l'irrigation profonde.

Pour les partisans de la théorie nerveuse, elles réalisent une névrotomie des filets nerveux se rendant à l'ulcère.

i)i:s ri.(:i:i{i:s. 303

I )';i|>rrs ce tiiit> nous ;i\(iiis dil <lc rinniiciicc (les \;iric('s sur Itilcriv <lo jaiiihc, il cliiil à |»('nsrr ([lie les ()|)('m;iI ions dirif^vcs conlro la phlébcflasic lui s<'iai('nl prolilaMcs, je \<mi\ pailcr des rrscclions veineuses rajeunies aNcr la garantie de l'anlisepsie sous le nom d'opéralion de TrendeleuWuri;' (»u de cure radieale des ('(triées, i \ oy«;z ce mol .

II esl dillieile de se rendre eoniple de la \aleiir de celle iidcrNcnlioii vis-à-vis des ulcères de jaud»e. In cerlain ii()nd)re (ro})crali()ns suivies de succès oui r\v pul>liées par Ti-endelenhurg' el son élève Tobold, par Lebrun de IWuxelles . en l^^rancc par (ihampionnière, Schwarl/., ('.erné, Ouénu. lîeaucoup dopérés n'ayani, pas été revus ou suivis assez longLeuips, il esl permis de se demander si leur ^iiérison ne comporte pas les luèmes elianees de récidive (pie celle obleuue par d'autres moyens. Ouénu a vu l'uleère i'e|)aiaîlre sur un (le ses malades. (Cependant des opérés de rrendelenl)urg' soid restés ([uali'e ans sans récidive; il en est de mènu' (Tun malade de Sch\varlz,(run aulre de Ueyuier. Un opéré de l^ucas-dhampionnière, traité par une simple résection sur le trajet de la sai)hène, a été revu sans récidive au bout de dix ans.

11 nous reste à parler (Tune thérapeutique complémentaire destinée à iiàter la réparation des vastes ulcères en voie de guérison. Lorscpie les bourgeons charnus ont bon aspect; en un mot que Ton n'a plus affaire qu'à une plaie, on peut recourir avec avantage aux greffes ou à raulopiastie, appliquées suivant vuîe des méthodes dont nous parlerons à propos des cicatrices. L'auloplaslie par la nu'dhode italienne trouve son indication spéciale dans les cas (Tulcère doi'igine traumatique, annulaire, sans lésions trop profondes du membre. Elle donne alors les plus brillants succès et peut éviter au malade la nécessité d'une amputation.

Celle-ci est une dernière ressource (jui ne trouve ses indications ([uedans des casexceplionnels où, à un ulcère très étendu, s'ajoutent des lésions irréparables des parties profondes.

Pour résumer dans quelques indications générales le traitement des ulcères de jambe, nous établirons trois phases de traitement.

Dans la i)remière, on s'occupera avant tout de faire tondjer les phénomènes inflammatoires par un grand bain ou des pulvérisations iTeau boriipiée, un vaste pansement humide renouvelé deux fois j)ar joui', dans lequel les anlisepli([iH^s seront à dose faible, une compression modérée.

La deuxième phase, la disparition de l'œdème et de la dermite obtenue, sera employée à la désinfection de l'ulcère à l'aide des cautérisations à la teinture d'iode, au chlorure de zinc, exceptionnellement au thermocautère. Les pansements humides au sublimé au millième, au sulfate de cuivre, etc., seront alors indicpiés.

La troisième phase correspond à la période oi^i lulcère est détergé

:ki'. c. lyot. — Li:sioNS l'Ait Di:s'i iU'C'i'io.x DES Tissrs.

cl l>oui<^eoiiiio. Souvonl, à co moiiiciil, les p.-uisoiiu'nls secs cl rares seront plus efficaces. Il faut savoir aussi (jiic Ion se trouvera jjien, vis-à-vis (il* certains ulcères lents à i^uérir, de chaniijer le ^-ein'e de pansement. Cesl ainsi ([ue le vin aroinali([ue allernani avec la vaseline au styrax el à riodoforme, ou le pansement au diaciiyion Iroiivci'onl leurs indications. Les l^ords restent-ils calleux et durs, la peau scléreuse et éléphanthiasiipie, on })rati({iiera la circonvallation de T)oll»eau.

(Juant à la cure opératoire des varices, les faits ne sont pas encore assez nombreux pour fournir des indications formelles. Il nous semble cependant qu'on est autorisé à la prati([uer lorsqu'il existe de j;ros paquets variqueux qui ont occasionné l'œdème du membre avant l'ulcère. On attendra pour intervenir que l'ulcère soit bien détcrgé el complètement désinfecté.

Enfin il existe encore une phase, en ({uelque sorte de convalescence, de plusieurs semaines de durée, pendant laquelle la cicatrice récente est faible et reste congestive et violacée. Durant <-etle période, il faudrait proscrire la fatigue, ce serait le moment d'assouplir les tissus par le massage que des enthousiastes ont recommandé, même dès le début du traitement de l'ulcère. En tout cas, on pourra conseiller des lotions fraîches el aslringentes pour prévenir l'irritation des téguments, la poiidi-e de laie addilionnée de salol pour les protéger des effets de la sudation, enliu el surtout l'usage d'un bas lacé pour enq)ècher l'œdème.

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111. — DES FISTULES. — On donne le nom de fistules à des orifices anormaux de la peau ou des muqueuses aux(piels fait suite un

l)i:S FISTL'l.i:S. 305

Irajol laiiiùl Icnniiu'' en cul-de-sac, lanlùl s'ouvraiil dans une cavité nalui-elle ou accidenlelle.

Les fislules (jui se lerniincnt en cul-de-sac sont (Ii(cs//.s7«/f.s' borgnes ; on leur doiuie le nom de fislules communicanles ou com[)lèlcs lorsqu'il exisie u i orifice à cha(jue exlrémité du trajet.

En deliors de celte distinction, on trouve parmi les fistules des variétés absolument dilVérenles au point de vue palhog-éni(pie; les unes reconnaissent une cause générale et sont de véritables ulcères fistuleux, les autres, au contraire, doivent leur persistance h ce qu'elles s'ouvrent dans une cavité dont le contenu s'échappe en partie ou en totalité par leur trajet. Nous distinguerons donc :

1° Les ulcères fistuleux \

2° Les fislules cavilaires.

On décrit aussi des fistules congénitales, mais ce dernier groupe doit être absolument mis à part. II s'agit en effet dans ce cas d'une malformation congénitale, et non d'un processus pathologique aboutissant à une malformation des tissus, et si quelquefois un travail inflammatoire se passe à leur niveau, il n'est que secondaire. Leur pathogénie s'est élucidée avec les progrès de l'embryologie, les travaux de Coste, Kôlliker, His ont établi qu'elles avaient pour cause l'oblitération incomplète de fentes ou des fissures dont l'existence temporaire est normale chez l'embryon. Les variétés de siège de ces lésions (fistules branchiales, fistules ano-coccygiennes, fistules ombilicales) ne se prêtent pas à une description d'ensemble. On trouvera leur étude faite complètement au chapitre de la pathologie du cou qui traite des fistules branchiales. Là seront résumés les travaux de Dzondi, Virchow, Duplay, Lannelongue.

L Ulcères listiileiix. — Nous avons conservé cette expression ancienne, parce qu'elle nous paraît convenir à toute une catégorie de fislules qui, par leur pathogénie, ne sont véritablement que des ulcères canaliculés.

Ce sont elles surtout qui ont été bien étudiées par Heister, Boyer et les auteurs du Compendium. Le professeur Verneuil a fait voir qu'une catégorie importante dont on s'expliquait difficilement la nature dépendait exclusivement de l'état général.

Si l'on incise le trajet, il parait revêtu d'une membrane veloutée, semblable à' une muqueuse, qu'on enlève en la grattant avec l'ongle, et au-dessous de laquelle on trouve une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux. Cette pseudo-muqueuse n'est autre chose qu'une surface de bourgeons charnus.

Mais dans les fistules anciennes des modifications intéressantes se produisent, qui ont fait croire à l'auto-épidermisation du trajet fistuleux. Cette épidermisation est réelle dans la partie superficielle du trajet, mais il ne s'agit pas, comme on l'a pensé, d'une formation hétérotopique d'épiderme aux dépens des bourgeons charnus, ce Thaitl: de chirurgie. I- 20

n'est là qu"un processus régulier de cicatrisation analogue à celui qui tapisse dépiderme les perforations du lobule de l'oreille ; l'épiderme, ou la muqueuse qui bordent l'orifice, prolifèrent en surface comme ils le font sur les bords d'une plaie plate et pénètrent progressivement dans le trajet fistuleux qu'il tendent à revêtir. En même temps la rétraction cicatricielle, dont le trajet fistuleux est le siège, attire l'orifice vers la profondeur et le déprime comme un capiton.

Une autre particularité propre aux vieux trajets est produite par l'inflammation chronique qu'ils entretiennent dans leur voisinage; le tissu conjonctif s'œdématie, s'épaissit et se sclérose, les vaisseaux s'oblitèrent, les muscles dégénèrent. Ainsi se constitue une sorte de gangue d'aspect fibreux, peu vasculaire, dans laquelle des trajets fistuleux souvent multiples paraissent comme sculptés : ce sont les callosités^ altération que l'on regardait autrefois comme une cause des fistules, mais qui, ainsi que l'a fait remarquer Boyer, n'en est que l'effet, bien qu'elle puisse à son tour devenir par elle-même un obstacle à la cicatrisation après que la cause première de la fistule a été supprimée.

Enfin, il n'est pas rare de voir les anciens trajets fistuleux, comme les vieilles cicatrices ou les vieux ulcères, être le siège de dégénérescences malignes telles que la formation d'un épithélioma.

Parmi ces fistules, un premier groupe se rattache à la présence au milieu des tissus de corps étrangers^ qu'ils soient venus du dehors, ou qu'ils soient représentés par un séquestre, ou même un point dénudé d'ostéite. Mais il faut bien savoir qu'un corps étranger ne suffit pas à lui seul pour entretenir la persistance d'une fistule, il faut qu'il soit septique ou tout au moins que le trajet par lequel il a pénétré ait été infecté secondairement. La pratique des ligatures perdues, même en substances non résorbables comme la soie ou les fils métalliques, est aujourd'hui courante et le fil s'enkyste. Mais s'il est septique ou placé dans une région infectée, une fistule persiste jusqu'à son élimination. Aussi la pratique usuelle, avant l'antisepsie et l'emploi des fils résorbables, était-elle de laisser sortir au dehors des plaies que l'on réunissait les extrémités des fils à ligature afin de pouvoir retirer ces corps étrangers septiques. Les projectiles des armes à feu s'enkystent également s'ils n'ont pas entraîné l'infection avec eux. Il serait facile de multiplier les exemples. Ce n'est cependant pas dans le corps étranger que se cultive l'agent infectieux, mais c'est grâce à son appui que persiste l'infection locale, comme si les phagocytes semblaient épuiser sur lui toute leur énergie.

Quelquefois l'orifice de la fistule se referme, mais l'infection poursuit son œuvre autour du corps étranger, un abcès se forme et bientôt le trajet de la fistule s'ouvre à nouveau pour l'évacuer.

Un second groupe est représenté par les fistules consécutives à l'ouverture des collections purulentes. Les abcès chauds peuvent se

l)i;S FIS'ITLES. 307

Icriiiiiicr |>ar lisliilc, pju'liculirromciil si rouNciluic n'i'sl pas déclivo, s'il rxisic des divcrlicules, si 1 ocouIciihmiI du |)iis n\'sL pas assuré par U* drainage, on I)iiMi si Tes |)arois oui élé indurées |)ar d(;s poussées intlainiuatt)ires anléiieures. Néanmoins, dans ces condilions, la listule n'esl en gvnéial ([iie leinporaire.

Une cdiisc mcrdiiit/uc peni aussi r(>(ai'der l'aecolemenl des parois d'un abcès, certaines lislules de l'aisselle ou de la fosse ischio-reclale nereconnaîlraienl |)as daulre cause. Cependant, il faut dire avec Verneuil (pu\ dans la grande majorité des cas, les condilions pliysi([ues sont secondaires, ces (istules persistent parce (ju'elles rentrent dans la catégorie (|ue nous allons voir maintenant, elles sont de nature tuberculeuse.

L'ouverture des ahcès luhei-rulciLi\ (piand elle n'est accompagnée d'aucune thérapeutique modificatrice agissant sur la poche, estpresque fatalement suivie de fistules. Celles qui succèdent à Tévacuation des adénopathies tuberculeuses du cou sont bien connues. Nous verrons, à propos des fistules anales, que la grande majorité est (Je nature tuberculeuse. L'étude histologique du trajet de semblables fistules nous montre que ce ne sont pas des bourgeons charnus qui les tapissent, mais bien de véritables fongosités tuberculeuses, dans lesquelles on retrouve la lésion élémentaire du tubercule (p, 343). Aussi, malgré la durée de la lésion ne se fait-il pas d'épidermisalion du trajet, Torifice n'a pas de tendance à se déprimer en capiton ou en entonnoir, il reste saillant, à bords décollés.

L'ouverture de certaines cavités kystiques peut être aussi suivie de fistule, si la paroi du kyste ne s'élimine pas pour faire place à des bourgeons charnus aptes à la cicatrisation. C'est presque la règle après l'ouverture des kystes dermoïdes. C'est une phase fréquente et souvent longue de la terminaison des kystes hydatiques que l'on a traités par la simple ouverture de la poche. Une poche, même superficielle comme celle d'un kyste sébacé, si elle n'est qu'incomplètement enlevée, peut laisser une fistule.

IL Fistules cavîtaires. — Leurs variétés anatomiques sont très nombreuses. Elles peuvent être cutanée-muqueuse, c'est-à-dire pré- >^enter un orifice à la peau, l'autre sur une muqueuse, comme celle du tube digestif, des organes respiratoires, urinaires, etc.; bimuqueuse ou anastomotique, par exemple entre deux anses intestinales, la vessie et le vagin, etc., cutanée-séreuse, quand l'orifice profond s'ouvre dans la plèvre, le péritoine, une articulation, une synoviale, un tronc lymphatique ; cutanée glandulaire comme la fistule parotidienne, etc.

Quelle est la raison de la persistance de ces fistules? Est-ce encore ici l'infection ? Oui, pour quelques-unes : cette cause contribue sans doute pour une part à entretenir certaines fistules stercorales (fistules pyo-stercorales), mais il est d'autres conditions dont la connaissance est des plus importantes au point de vue de la méthode

308 C. LYOT. — LESIONS PAR DESTRUCTION DES TISSUS.

à suivre dan^ la thérapouliquf de ces fistules. En premier lieu, il faut noter le rétrécissement du conduit au-dessous du point d'abouchement de la fistule, de sorte que le liquide contenu, sous l'influence de l'aug^mentation de pression qui en résulte, passe en partie par la fistule. Le fait mécanique a peut-être plus d'importance que la nature irritante du liquide qui s'écoule par la fistule dans certains cas ('fistules stomacales, intestinales). Les fistules urinaires urélrales représentent le type de ce modepathogénique, aussi la base de l'intervention est-elle la suppression préliminaire du rétrécissement.

Une autre modification intervient exclusivement dans certains cas pour rendre la fistule permanente, c'est lorsque les deux orifices sont très rapprochés l'un de l'autre, au point quil n'existe pour ainsi dire pas de trajet, variétés que Pozzi désigne du nom de fistules osliales. Dans ces conditions, les revêlements muqueux ou cutanés qui bordent les orifices en pénétrant flans le trajet arrivent à se tendre la main, il n'y a plus de bourgeons charnus, plus d'ulcères fistuleux, il ne reste plus qu'une bouche accidentelle dont les lèvres sont définitivement cicatrisées. C'est ce résultat que nous obtenons dans les difTérenfes stomics ou fistules chirurgicales rpif nou< pratiquons en ayant soin de sut iiii-i- riiii ;i liiuln' le revêtenniil iiiiii|ii('iix mi ciilané des bords de Yonllcr.

Traitement. — 11 est impossible de faire un chapitre de thérapeutique pour les fistules en général, chacune d'elles comportant des indications spéciales que nous retrouverons d'ailleurs à leur place dans le courant de cet ouvrage ; nous nous bornerons donc à formuler les principes généraux de traitement auxquels on doit d'abord se soumettre sous peine d'échec : 1° l'ablation des corps étrangers s'ils existent ; 2° la destruction entière du revêlement du trajet fistuleux, surtout lorsqu'il est formé par un épilhélium ou des fongosités tuberculeuses. Les caustiques, lélectrolyse, le curettage sont des moyens faciles à employer, mais inférieurs à l'ablation au bistouri quand elle est praticable, parce que celle-ci permet la réunion immédiate

Dans les fistules par communication accidentelle on doit d'abord assurer le libre écoulement des liquides par leur voie naturelle avant de tenter l'avivement et la suture ou une autoplastie. ' Voy. Fistules salivaires. ,

Enfin il est des cas Voy. Fistules intestinales) où on peut pralicpu-r la suture séparée des deux orifices de la fistule après les avoir rendus complètement indépendants l'un de l'autre.

Crl-veii.hiek J. , Anat. pathol. Pari^^, 1852, II, p. 516. — Verneuil, Examen d'un point d'ctioloj;ie des fistules permanentes [Arch. yen. de méd., 1858. t. II, p. 65.'î et 1858, t. I, p. 63 . — Pozzi, art. Fistii.es Dicl. encycl. des se. méd., 4^ série, 1878, t. II). — Beune, Pathologie chirurgicale générale, t. I, p. 36i. — P. Reclus, Traité de chirurgie. Paris, 1890, t. I. — Fkiedl.vemier, Beitrag zur Kenntniss der Sequesterhohlen und Fistulen {Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1891, Bd. XXXVIII, Ilefte 4-5).

Umm ET IIIFFOWIIÎÉS DES CICiTRlCES

CICATRICES COMPLiaUÊES ET CICATRICES VICIEUSES