C. LYOT

Ancien chef de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine

On désigne sous le nom de cicatrices les modifications locales persistantes ([uc laisse après elle la guérison d'une plaie ou d'une ulcération plus ou moins profonde.

On trouvera étudié ailleurs, le mode de réunion sous-cutanée des muscles, des os, qui ne constitue pas des cicatrices au sens clinique du mot, lorsque la peau n"a pas été intéressée en même temps.

La cicatrice n'est pas fatale, nous avons vu au chapitre Plaies, page 35, qu'elle fait défaut lorsqu'on obtient la réunion immédiate des tissus divisés. Mainte plaie opératoire dont la suture aura été faite avec soin pourra, au bout de quelque temps, ne plus laisser aucune trace apparente. Toutefois, il est bon de signaler ici une particularité que nous avons vu survenir au bout de quelques mois, malgré un affrontement parfait de la peau et une réunion immédiate absolue. On l'observe lorsque l'affrontement n'a pu être obtenu qu'en tendant un peu fortement la peau, à la suite d'une extirpation du sein, par exemple. On voit alors la trace de la réunion, qui était purement linéaire, s'élargir de plusieurs millimètres, la piqûre des points de suture elle-inème s'agrandir, sans que nulle part il se produise d'ulcération. Il est évident que, dans ces cas, c'est le derme moins solide au niveau de la ligne de suture par suite de la division de ses fibres élastiques, qui a cédé ; le mécanisme est identique à celui qui provoque la formation des vergetures.

Anatomie pathologique. — Toute cicatrice est essentiellement constituée par un tissu néoformé qui réunit entre elles les parties divisées dans toute leur épaisseur, peau, couches sous-cutanées, muscles, etc. Ce tissu de cicatrice, inodule ou tissu inodulaire, comme l'appelait

Delpech, a été l'objet crétudes attentives de la part des chirurgiens du commencement du siècle, qui, en raison de la rareté des réunions immédiates, avaient l'occasion d'observer beaucoup plus de cicatrices {{u'aujourd'hui. Il se présente sous l'aspect d'un tissu homogène ferme, dur, criant sous le scalpel. Sa couleur est uniformément blanche ou blanc grisâtre ; il rappelle le tissu fibreux ou celui du squirre. Son abondance et sa fermeté est proportionnelle à la lenteur avec laquelle s'est effectuée la cicatrisation, surtout quand cette lenteur est due à une infection prolongée de la plaie. La guérison a-t-elle été rapide, le tissu cicatriciel est réduit à une lame mince souple ; a-t-elle été lente à se faire, il est dense, épais, s'infiltre même dans le tissu cellulaire a voisinant.

Superficielle, la cicatrice constitue une sorte de plaque mobile sur le tissu graisseux sous-cutané qui est conservé. Si elle s'étend en profondeur, on ne trouve aucune distinction anatomique dans son épaisseur. Les muscles divisés viennent en quelque sorte prendre insertion à sa surface en se terminant par une extrémité amincie, atrophiée, les vaisseaux s'effilent et se transforment en cordon fibreux, les nerfs se renflent en névromes, et si la cicatrice atteint le squelette, elle adhère directement, sans interposition de périoste, à la surface de l'os rugueux, hypertrophié.

Lorsqu'on l'examine au microscope, le tissu de cicatrice se montre constitué dans son ensemble uniquement par du tissu fibreux sous forme des faisceaux entre-croisés, dont quelques-uns sont tellement denses qu'ils ont un aspect hyalin et ressemljlent à du tissu tendineux. Les fibres élastiques sont rares ou absentes, il n'y a pas de cellules adipeuses, pas de cellules conjonctives, si ce n'est quelques îlots le long des vaisseaux, qui sont eux-mêmes très peu nombreux. Bien que les cicatrices soient ordinairement très sensibles, la façon dont s'y reproduisent les filets nerveux n'a pas été étudiée. La couche superficielle ne renferme plus aucun des organes de la peau, ni papilles, ni glandes, ni poils. On ne retrouve que le revêtement épidermique doublé de la couche de ÎNIalpighi, et, au-dessous, un pseudoderme formé par un feutrage plus régulier du tissu fibreux.

Nous avons vu au chapitre Plaies, page 35, comment se constituait la cicatrice dans la réunion par seconde intention. On assiste d'abord à la prolifération à la surface de la plaie d'une formation nouvelle, le tissu de granulations ou bourgeons charnus. Ces bourgeons charnus sont le futur tissu de cicatrice. Nodules de cellules embryonnaires soutenus par de nombreuses anses capillaires, ils se multiplient du côté de la surface de la plaie, mais en même temps ils se sclérosent dans la profondeur, les cellules embryonnaires deviennent fibres conjonctives et il ne reste plus que le tissu fibreux décrit .plus haut. Ces transformations ne s'accomplissent pas sans une tendance considérable à la rétraction comme on le voit dans toute sclérose. Cette

cicA riuci'.s co.MiM.KH i:i:s. .311

ivlraclioii a poiii" cll'ct (rallii'cr vci's la cicalricc les |iai'li('s voisines; «'lie est daulaiil plus prononce^' que la peau csl plus mobile, et plus <loul»l('e (le i;raisse. Aussi une cicalricc' <'sl-ell<' loujoui's iiidniuienl moins étendue (pu' la plaie (jui lui a donné naissance. Une l'on consi<lère, i>ar <'\emple, les dimensions de l'escarre d'une Ijrûlure ou la longueur d'une j)laie, cl la cicalriee «pii succède, celle-ci ne reprcsenle yuère «jue le liers de la lésion premièi-e. La difrérence entre les deux surfaces donne la mesure de ce ([ue j)eut attirer à elle la rétraction cicatricielle. Ce phénomène de la rétraction des cicatrices constitue comme nous le verrons tout à l'heure un de leurs plus graves inconvénients.

Étude clinique. — La cicatrice est loin d'être définitivement constituée au moment où le dernier bourgeon charnu est r<'couvert d'épiderme. Les transformations dont nous avons parlé plus haut demandent pour s'achever plusieurs mois, et même jusqu'à deux années, dit Dupuytren. La cicatrice récente est le siège de sensations de brûlures, de démangeaisons augmentées par l'impression du froid ou de l'air extérieur ; elle est d'une teinte rosée qui disparaît par la pression, l'épiderme des(}uame souvent à sa surface ; elle est dure, un peu saillante. Peu à peu, elle pâlit au point de devenir plus blanche que les parties voisines, elle s'assouplit, acquiert de la mobilité sur les tissus sous-jacents, l'épiderme se plisse à sa surface, les noyaux indurés que l'on pouvait sentir dans la profondeur s'efïacent, et il ne reste plus guère en apparence qu'une tache cutanée très variable comme configuration et comme pigmentation, selon la lésion qui lui a donné naissance. Ce n'est pas le lieu d'insister ici ni sur la cicatrice légitime de la pustule vaccinale, ni sur les caractères presque pathognomoniques des cicatrices de syphilides ulcéreuses, d'adénites suppurées, de bubons, etc. Dans ces cas, où la cicatrice est simple, c'est-à-dire s'est effectuée régulièrement, tout phénomène pathologique est disparu à son niveau, et elle peut même, à la rigueur, bien qu'avec moins de garanties de vitalité, être utilisée pour la confection de lambeaux autoplastiques.

Dans d'autre cas, la cicatrice reste le siège d'accidents persistants ou surajoutés, c'est ce que nous étudierons sous le nom de cicatrices compliquées.

D'autres fois, les seuls changements déforme qu'elle apporte dans la région où elle siège sont la cause de difformités. Nous leur réservons le nom de cicatrices vicieuses.