CICATRICES COMPLIQUÉES

On observait souvent autrefois une pigmentation anormale des cicatrices, due tantôt à des cautérisations longtemps répétées au nitrate d'argent, tantôt à des applications d'emplâtres ou de topiques

colorés par des poudres incries. On ne rencontre guère aujourd'hui cet accident qu'à la suite des déflagrations de la poudre à courte distance; il s'agit alors d'un véritable tatouage contre lequel on ne pourrait guère conseiller (juc les moyens longs et difficiles tentés pour obtenir la disparition des tatouages (1).

Nous réunirons sous le nom de cicatrices dystrophiques celles qui, soit à cause de lésions nerveuses concomitantes, névrites périphériques, sections nerveuses, soit à cause du mauvais état des tissus, de varices, ou d'une inflammation de voisinage, sont le siège d'accidents divers que l'on peut considérer comme des troubles trophiques ou de nutrition. Dans certains cas, ce sont des douleurs vives survenant sous forme de crises, à l'occasion du moindre contact, privant les malades d'appétit, de sommeil et pouvant aller jusqu'à provoquer de véritables crises épileptiformes. Bien que ces phénomènes puissent tenir pour une certaine part à l'état névropathique du sujet, ils reconnaissent vraisemblablement pour cause l'existence de petits névromes dans la cicatrice. On peut parer à ces accidents par divers moyens : si les irradiations douloureuses se font particulièrement sentir sur le trajet d'un tronc nerveux, l'élongation de ce dernier pourra suffire ; d'autres fois, il sera nécessaire d'extirper totalement le tissu de cicatrice en s'efforçant d'obtenir la réunion la plus prompte possible. M. Delorme, dans plusieurs cas de cicatrices douloureuses de[)uis longtemps, a obtenu la guérison par la malaxation énergique de la cicatrice pratiquée à laide des doigts.

On peut voir la cicatrice devenir le siège de poussées inflammatoires, rougeur, oedème, éruptions vésiculeuses, ulcérations ; c'est surtout au membre inférieur, sous l'influence de la marche, que ces accidents surviennent. On les voit souvent se montrer dans les cicatrices correspondant à un ancien foyer d'ostéite, en même temps qu'un retour de l'inflammation osseuse. La sensibilité de la cicatrice est ordinairement alors un symptôme précurseur des accidents inflammatoires profonds qui vont se manifester.

Les complications les plus importantes des cicatrices sont les dégénérescences diverses qui peuvent les atteindre : transformation en chéloïde, envahissement par la tuberculose, le cancer.

GuÉLoïDK. — La chéloïde constitue une transformation tout à fait spéciale des cicatrices et c'est à tort que certains auteurs la confondent avec la cicatrice hypertrophique ; à tort aussi on a séparé les chéloïdes spontanées des chéloïdes cicatricielles. S'il est vrai que la chéloïde peut apparaître spontanément, ou du moins à l'occasion d'une plaie insignifiante, aflecter même une bilatéralité symétrique, la lésion est exactement la même que lorsqu'elle a pour origine une cicatrice. Nous ne nous étendrons pas longtemps sur cette complication des

(l) MarcL-l Baii.i.iot, Du détaLouagc. Différents procédés de destruction du tatouage, thèse de doctorat. Paris, 189i.

CICATRICES COMPIJQUKES.

cicatrices (lu'oii ri^i^ardc liahiliicUcincnl coniinc du rcssori de l.-i (lormalologic, cependant il est nécessaire de la dislinmier ici de la cicatrice simi^lement exubérante.

La cliéU)ïde tend à s'élendi'e au delà des limites de la plaie (pii lui a donné naissance, tandis qnc le propre de la cicatrice c'est d'ètro moins étendue que la plaie d'origine. On retrouve dans la chéloïdo des traces du corps pai)illaire et du derme ([ui n'existent j)lusdansla cicatrice. Enfin la ehéloïde s'étend et se reproduit après l'ablation.

Au microscope, le tissu de la ehéloïde rappelle tout à fait le tissu

Fig. lô. — Coupe d'une ehéloïde. On voit la eonservation des papilles. A la surface, des amas embryonnaires correspondant aux zones en voie de prolifération. Dans la profondeur, des faisceaux de (issu libreux hyalin, coupés en divers sens.

de cicatrice, toutefois il s'en distingue par la plus grande abondance des vaisseaux. Ceux-ci sont accompagnés de cellules embryonnaires formant par place des îlots qui paraissent n'être que des centres d'extension de la ehéloïde (fig. 15). Les fibres élastiques font complètement défaut à sou centre, d'après Darier. Leloiret Vidal n'ont trouvé aucune altération des filets nerveux. Comme nous l'avons dit, bien que le derme soit transformé en tissu fibreux, la forme des papilles n'en reste pas moins conservée, ([uelquefois même avec hypertrophie. On retrouve aussi la trace des glandes étoulïees par le tissu fibreux. Kaposi insiste sur ces caractères différentiels.

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Lorsqu'une cicatrice se transforme en ch«''loïde, on voit ordinairement, peu de temps après la réunion, la ligne cicatricielle devenir saillante : il se forme un cordon dur qui s'élève à la surface de la peau, s'élargit, envahit chaque point de suture et étend ses prolongements irréguliers etrameux jusque sur la peau saine. Particulièrement disgracieuse, elle reste ordinairement rouge, élastique, douloureuse à la pression, elle est le siège d'élancements et de démangeaisons. Après avoir acquis un certain volume elle reste stationnaire ;

Fij;. 16. — Chéloïde cervicale consécutive à une adénite (service de M. Le Dentu.)

rarement elle s'ulcère. On l'a vue exceptionnellement rétrocéder et disparaître.

Il est difficile de dire sous quelle influence elle survient. On peut voir sur le même sujet plusieurs cicatrices récentes en des points différents du corps devenir toutes chéloïdicnnes, alors que des cicatrices antérieurement produites et définitivement constituées gardent leur aspect. On l'a vue avoir pour origine une lésion insignifiante, piqûre de sangsue, bouton d'acné, percement du lobule de l'oreille. Un fait certain, c'est qu'elle est beaucoup plus fréquente chez les sujets scrofuleux, aussi son lieu d'élection est-il, avec la poitrine où elle succède aux éruptions acnéiques, la région cervicale où elle

CICATRICI-S COMPI.IQUKI-S.

s'inslallc ;ni niveau des ouvorliiros de gan<i;li()ns. Ces particularités l'ont fait regarder couiiiu' une manilcstation tuberculeuse. Toutefois, si Denéi-jaz <lil avoir constalé la présence de cellules géantes, fait d'une iuiporlance capitale, la recherche du bacille de Koch a toujours été négative, de même «pie les inoculations ; aussi, Leloir, de Amicis, Kohler la considèivnl-ils comme une trophonévrose.

La figure IC) rei)résen(e un type de chéloïde cervicale consécutive à une adénite. Nous plaçons en regard une figure sur la(|U(dle on

Fi^'^. l'i. — Même sujet après l'ablation.

voit après l'ablation un début de récidive qui a été traité ensuite par les scarifications.

Longtemps on a respecté les chéloïdes ; la plupart des tentatives dextirpat-ion, soit à laide des escarrotiques, soit à l'aide du bistouri étaient suivies d'une récidive souvent plus étendue que la lésion première. Vidal a obtenu la diminution de la douleur et l'affaissement de la tumeur par des scarifications quadrillées intéressant toute son épaisseur. Mais la méthode est longue et douloureuse. Aussi le professeur Le Dentu a-t-il conseillé, pour aller plus vite, d'extirperd'abord la cicatrice et d'enrayer par des scarifications la récidive, si elle apparaît. Hardaway, Brocq ont employé l'électrolysc avec un certain nombre de succès. Il est probable qu'une grande partie des'échecsde l'extir-

palion doit être attribuée à Tabsence de réunion immédiate, ou bien l'aut-il achneltre, avec Warren, qu'une ablation trop parcimonieuse laisserait dans le tissu sain en apparence des inliltrations embryonnaires le long des vaisseaux ? Quoi qu'il en soit, il est certain qu'avec une réunion immédiate intégralement aseptique, qui supprime toute réaction locale, les chances de succès seront beaucoup plus grandes. On ne négligera pas l'influence adjuvante d'un traitement médical préparatoire et consécutif par l'huile de foie de morue et l'air marin.

La dégénérescence tuberculeuse des cicatrices est rare. Ce que l'on observe plus exactement, c'est une tuberculose cutanée inoculée de proche en proche par un foyer tuberculeux du voisinage à la peau qu'il a ulcérée ; la tuberculose verruqueuse que l'on observe alors est d'ailleurs très ditïérente de l'aspect des cicatrices.

La dégénérescence cancéreuse est relativement fréquente. C'est sur les cicatrices dystrophiques qu'on l'observe le plus souvent. Tantôt, il s'agit d'une cicatrice sujette aux ulcères à répétition et alors c'est au niveau de l'ulcération (jue prend naissance le néoplasme, tantôt, et plus rarement, c'est une fissure, une induration, une production papillomateuse qui se forme en un point de la cicatrice ou sur un de ses bords et peu à peu prend l'allure de la tumeur maligne. Une pareille complication n'est pas rare sur les cicatrices de brûlures, particulièrement celles <jui étaient étendues, profondes ou mal soignées. Son apparition est toujours tardive. Si on l'a vue se développer sur des cautères à peine cicatrisés, il faut dire qu'ils suppuraient depuis un grand nombre d'années. C'est sur des cicatrices vieillesde dix ans et même de soixante ans qu'elle se montre.

L'épithélioma pavimenteux lobule est la forme hislologique habituelle, il est superficiel, en plaque, et la lésion pourrait être prise pour un ulcère, n'étaient le soulèvement et l'induration caractéristiques de ses bords. On peut le voir cependant s'infiltrer jusqu'aux os sous-jacents. La marche est lente, l'envahissement ganglionnaire et la généralisation très tardifs. A côté de l'épithélioma à globes épidermiques, il convient de signaler une forme hislologique voisine appartenant au papillome qui se présente sous l'aspect de gâteaux d'apparence villeuse pouvant ne pas être ulcérés. La pression en fait sourdre un li(piide crémeux ou des filaments semblables à du vermicelle, produits de la desquamation épithéliale interpapillaire. Des descriptions de ce genre ont été données par Hawkins, Marjolin, Broca, Follin. Enfin le sarcome à grandes cellules a été observé par Guermonprez.

Le développement d'un épithélioma sur une cicatrice déjà rétractée au maximum, entouré d'une peau qui a cédé tout ce qu'elle peut donner par glissement, rend illusoire l'espérance d'obtenir la cicatrisation spontanée après l'ablation. Seules, les méthodes d'autoplastie, que nous verrons plus loin, permettent de réaliser une réparation.

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