CICATRICES VICIEUSES

Une cicatrice est vicieuse toutes les l'ois (ju'elle conslilue unci clillbruiilc piououcre par son aspect ou par la j^ène fonctionnelle dont elle est la cause.

Les cicali'ices déjtriinccs succèdent à une perte de substance profonde. Les cicatrices (k l hercules soni communes h la suite de l'ouverture d'une collection suppurée d'un os ou d'un organe profond. On a conseillé, quand tout se réduit à un cordon libreux, ([uand la cicatrice est bien nourrie et tout phénomène inflammatoire depuis longtemps disparu, de corriger cette adhérence par une section sous-cutanée au ténotome. Les adhérences aux tendons, lorsqu'elles sont une cause de gène, peuvent aussi être libérées par une dissection minutieuse de la plaque cicatricielle. Mais, pour cela, il faut que la cicatrice soit suffisamment nourrie afin ([ue son décollement ne provoque pas de sphacèle, et, d'autre part, on se rappellera qu'il existe souvent une destruction dti tendon à laquelle il faudra remédier par une suture quelquefois difficile à exécuter.

On peut observer une véritable hi/peiirophie de la cicatrice : si la guérison de la plaie n'a pas été bien conduite, les bourgeons charnus exubérants s'épidermisent et il en résulte la formation de crêtes irrégulières, de replis et de culs-de-sac, de cordons fibreux indurés. Ces cicatrices exubérantes peuvent être modifiées par la compression ouatée ou par l'application prolongée de diachylon de Vigo, d'autant plus avantageusement que l'on interviendra sur une cicatrice plus récente. Elles ont d'ailleurs par elles-mêmes une tendance à s'aiTaisser ou à s'assouplir avec le temps, ce qui les distingue des chéloïdes.

Les soudures anormales se montrent entre les doigts, les orteils, on peut les voir entre la face interne du bras et le thorax, leur formation est fatale lors(iu'on a pas eu soin, pendant que s'effectuait la cicatrisation, de maintenir soigneusement isolées par le pansement les surfaces bourgeonnantes qui doivent rester séparées. Même avec une semblable précaution on ne saurait éviter cette soudure d'une façon absolue, aussi, pour peu ([ue la perte de substance soit étendue, il ne faudra pas hésiter, sans attendre la rétraction, à transplanter dans le pli de flexion un lambeau autoplastique. On agira de même en présence d'une soudure anormale constituée, après avoir divisé par une incision la cicatrice dans toute son épaisseur.

Les sténoses cicalricielles portent sur les orifices naturels et les conduits muciueux : au niveau de la commissure des paupières, des lèvres, elles sont fréquentes. Les procédés qu'on leur applique au-

jourd'hui consistent, d'une manière gém-rale, à rendre à rorifice ses dimensions par un débridement ; il suffit alors, pour prévenir la reproduction de la sténose, de suturer luneà l'autre peau et muqueuse, dans la partie sectionnée.

Les muqueuses sont susceptibles de cicatrices analogues aux cicatrices cutanées : éminemment rétractiles, elles sont dans les conduits muqueux les causes des rétrécissements que nous verrons étudiés dans le cours de cet ouvrage, d'une façon spéciale, à propos de chaque organe.

Les brides cicatricielles ne se montrent pas toujours dès le début de la cicatrice. C'est au niveau des plis de flexion qu'on les voit survenir, lorsqu'on n'a pas eu soin de maintenir le mxcmbre dans l'extension. Qu'arrive-t-il alors? Sous l'influence des elTorts d'extension, la cicatrice est tiraillée dans le sens de l'axe du membre et se décolle des tissus sous-jacents. Ainsi se forment ces brides parfois saillantes de la hauteur de la main que l'on observe au creux poplité, au pli du coude, à Laine, à la région cervicale. Il est facile de constater, à les voir souples dans la flexion, tendues au contraire au point de s'érailler dans l'extension, (ju'elles représentent bien l'obstacle aux mouvements. C'est seulement dans les cicatrices anciennes et profondes que les altérations des muscles et même de TaVliculalion peuvent prendre part à cette ankylose cicatricielle.

Ces brides constituent la forme la plus commune et la plus gênante des cicatrices vicieuses aussi a-t-on cherché à y remédier par des procédés opératoires variés. Le plus simple, depuis longtemps employé, consiste à sectionner complètement la bride par une incision perpendiculaire à sa longueur; en même temps que l'attitude vicieuse se corrige, les deux bouts s'écartent et déterminent la formation d'une plaie ovalaire ou losangique d'autant plus étendue que la bride était plus rétractée. Le résultat immédiat est excellent, mais, ou bien on obtient la cicatrisation, ou bien, à mesure qu'elle s'efTectue les deux moitiés de la bride se rapprochent et le résultat définitif est à peu nul. On peut faire le même reproche aux sections multiples que pratiquait Dionis et aux incisions en zigzag de Décès, dites procédé des coupes ondulées. L'excision de la bride suivie de la suture, comme le préconisait Delpech, ne peut être évidemment appliquée qu'à de très petites brides, élevées sur une peau bien mobile.

En un mot, la correction est à peu près impossible si l'on n'interpose pas entre les deux parties de la bride divisée, un lambeau cutané souple, vivace, extensible, apportant avec lui les qualités de la peau saine. On fera donc l'incision transversale de la bride, à petits coups, mais dans sa totalité, jusqu'à ce que l'on rencontre le tissu adipeux ou le tissu musculaire. On décollera même au besoin les bords de la plaie pour mieux les libérer, sans craindre d'avoir une large surface crueutée. C'est cette surface que l'on recouvrira par une des mé-

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thodosik' ti'ansplaiilalion culanôc (jue nous allons voir loiil à riioure.

Thérapeutique j*'énérale des cicatrices. — Greffes. — Autoplasties. — Naguère encore, la cicatrice avec ses inconvénients à lies degrés divers était l'ré((uente, car la réunion primitive lorsqu'on la cherchait échouait souvent. Toutefois les préceptes classiques alors pour obtenir la réalisation d'une cicatrice régulière ont gardé toute leur valeur aujourd'hui. 1° Surveiller la position du membre pendant toute la période de granulation, c'est-à-dire lorsqu'une plaie étendue siège dans le sens de la tlexion, maintenir l'extension à l'aide d'un appareil pUVtré au besoin. On agit inversement si la plaie se trouve du côté de l'extension. 2° Diriger l'alignement des bourgeons charnus en réprimant par des cautérisations ([uotidiennes au nitrate d'argent ceux qui tendent à dépasser le niveau de la plaie. Les pansements aseptiques, en hâtant la formation de la cicatrice, l'ont rendue plus souple et mieux nourrie, ils ont permis surtout une application plus fréquente de moyens qui échouaient trop souvent. Ces ressources précieuses, que l'on doit mettre en usage pour prévenir la formation de la cicatrice ou pour empêcher son retour lorsqu'on enlève celle-ci, sont les greffes et les autoplasties.

Des greffes. — Pour distinguer deux grandes méthodes très dilTérentes, nous réserverons exclusivement le nom de greiïes aux procédés qui consistent dans la transplantation d'une portion de peau plus ou moins complète, mais entièrement détachée du lieu où elle a été prise, et celui d'autoplasties aux procédés qui ont pour commun principe de laisser le lambeau transplanté, rattaché à son lien d'origine par un pédicule qui le nourrit en attendant son adhésion.

Les gretîes peuvent se faire suivant trois procédés :

Greffe cutanée proprement dite ;

Greffe dermo-épidermique de Reverdin ;

Greffe dermo-épidermique d'Ollier-Thiersch.

Greffe cutanée. — Elle se pratique en transportant sur la plaie récente un lambeau de peau enlevé par dissection et soigneusement dépouillé de sa doublure adipeuse. On a quelquefois employé de préférence une série de petits lambeaux sous le nom de greffe en mosaïque. En raison de la rétractilité de la peau, le lambeau doit être taillé beaucoup plus grand que la surface à recouvrir. Quelques points de suture, ou seulement un pansement bien appliqué maintiennent la greffe en place. On ne lèvera autant que possible le pansement que le troisième ou le quatrième jour. Ordinairement les lambeaux transplantés paraissent alors violacés ou noirâtres, on les croirait sphacélés; mais, pour peu qu'ils adhèrent, on ne doit pas conclure à un insuccès, car, les jours suivants, ils peuvent reprendre vie en totalité ou en partie. Ce procédé a donné des succès à Le Fort, dès 1872, au professeur Panas, au professeur Le Dentu. Il peut être particulièrement utile à la face, aux paupières, aux lèvres, mais

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il faut reconnaître (ju'il échoue plus souvent que les suivants. Greffe épicier miq Lie. — Ce procédé, mieux appelé greffe dermoépidermique, a été imaginé par J. Reverdin en 1861». On choisira, pour pratiquer ce genre de greiïe, le moment où la plaie est en voie de cicatrisation, c'est-à-dire où une couche de bourgeons charnus vivaces la recouvre en même temps qu'un liséré épidermiquc blanchâtre commence à rétrécir son contour. C'est le moment propice. La greffe est cueillie avec la pointe d'une lancette à saignée, enfoncée très

obliquement à fleur de peau, de façon à détacher un petit copeau épidermique de quelques millimètres de côté. En réalité, c'est lépiderme avec sa couche de Malpighi et le sommet des papilles que l'on enlève, la formation d'une petite croûte de sang le démontre.

Ce greffon est déposé à la surface des bourgeons charnus et recouvert dune bandelette de protective, une couche d'ouate hydrophile complète le pansement qui doit être laissé en place quatre jours. Au bout de ce temps, la greiïe a pris l'aspect d'une petite tache laiteuse, à peine visible, mais qui s'agrandit les jours suivants, en prenant tous les caractères d'un îlot épidermique. Toutefois, l'extension de la greffe est lente, elle semble ne plus progresser au delà des dimensions d'une pièce de un franc. Aussi doit-on appliquer un très grand nombre de ces greffes. En plaçant les premières non loin du bord de la plaie, on les voit promptement tendre la main au liséré épidermique de la périphérie et s'unir à lui.

On peut voir sur la figure 18 un véritable semis de greffes épidermiques en voie d'accroissement appliquées par J.-A. Girdner sur la face postérieure du bras d'un malade brûlé par la foudre. Ces grelTes avaient été prises sur un cadavre six heures après la mort.

Il est certain que par ce procédé on hâte considérablement la formation de la cicatrice, mais elle garde sa rélractilité, c'est de l'épiderme et non de la peau qui la recouvre ; en outre, la nécessité de transplanter un grand nombre de greffes, l'insuccès d'une partie d'entre elles en font un procédé de lenteur. Elle n'en reste pas

Fig-. 18. — Greffes épidermiques prises sur un cadavre (Girdner).

CICA'lllICl'S VICIEUSES. 321

moins une iiiiMliodc cxccllcnlc cl (jiio la siinj)li<'it<'' de son cxéculion mol à la porire de Ions.

Gref/'cs d'Ollicr-Thicrach. — Avant de décrire ce procédé, il est jiisle de (lir(> ([u'OUier, en 187'2, démontrait dans une communication à l'Académie de médecine (iii'on pouvait faire des grelTesà {grands lam- Ix'aux, c'esl-à-dirc comprenant la peau, épidémie et derme en entier enlevés sous forme de grandes lanières avec un rasoir, et transportés sur lesl)ourgeons charnus. 11 s'agissait d'une véritable i^relTe cutanée.

Le procédé de Thierscli dillere par deux modifications principales.

1" T^a (aille de lambeaux minces intéressant 1res peu le dei'me.

"2" L'application de ces lambeaux sur des plaies dépourvues de bourgeons charnus.

Nous allons donner ici la technique généralement usitée. Lomalade est anesthésié. La plaie, qui est en pleine granulation, est soigneusement désinfectée, et on procède au raclage des bourgeons charnus en traînant doucement la curette à leur surface. Lorsqu'on a ainsi enlevé une couche de quelques millimètres, on trouve un tissu plus ferme, saignant assez abondamment en nappe. Pendant qu'un aide fait rhémostasc par simple compression, le chirurgien, muni d'un rasoir, s'occupe de tailler les lambeaux. Ceux-ci peuvent être pris commodément à la face antérieure de la cuisse préalablement désinfectée. On tend la peau de la main gauche qui embrasse la face postérieure du membre, on fait mordre le rasoir, et on le dirige en sciant, parallèlement à la peau, de façon à tailler une lanière de longueur suffisante et large au plus de 2 centimètres. Le lambeau est déposé dans un plateau rempli d'eau salée stérilisée à 6 p. 1000, puis l'on procède à la taille successive d'autres lanières sur la môme région parallèlement à la première, mais en laissant 1 ou 2 centimètres de peau saine entre les entailles.

La peau et le rasoir devront être mouillés d'eau salée stérilisée, le tranchant mord mieux, et le lambeau reste à la surface de la lame sur laquelle il se plisse.

Lorsque l'on a un nombre de lanières suffisant pour recouvrir toute la plaie, on les reprend une à une sur une large spatule ou sur une lame quelconque, et on les dépose à la surface de la plaie à présent bien sèche, en les faisant se toucher toutes par leurs bords, mais non se recouvrir, de façon à ne plus laisser aucune surface cruentée.

Un point d'une importance capitale, c'est de ne pas faire de lambeaux trop épais. Tout le monde ne s'entend pas sur l'épaisseur à donner au lambeau : Thiersch passe par le milieu du derme; nous sommes d'accord avec Monod, Heydenreich pour regarder comme inutile et même nuisible d'attaquer trop profondément le derme. La place correspondant au lambeau enlevé doit rester lisse, d'aspect fdjrcux, sans écartement de ses bords, l'écoulement sanguin réduit

Traité de cmnuRGiE. I. — 21

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à une suuillaliuii de liiu-s gouttelclles de sang. Aussi la réparation se fait-elle sous un seul pansement et sans cicatrice.

Il est bon de ne pas se servir pendant cette opération d'antiseptiques trop énergiques. Quant au pansement, il sera fait de façon à éviter qu'il adhère. La couche en contact avec le lambeau sera donc, soit la mince feuille d'étain de Thiersch, soit du protective, soit plus simplement de la gaze aseptique, enduite d'une bonne couche de vaseline. Pour le même motif, l'emploi d'un imperméable, mackintosh ou gutta-percha comme enveloppe superficielle du pansement, est à conseiller afin d'éviter une dessiccation trop prompte.

Disons enfin que les lambeaux de Thiersch peuvent être pris sur des sujets différents, ou même sur un membre amputé, en s'entourant des investigations nécessaires pour éviter une inoculation de tuberculose ou de syphilis.

Il est possible aussi de conserver les lambeaux dans l'eau stérilisée avant de les employer, pendant plus de vingt-quatre heures.

L'emploi des greffes de Thiersch pour prévenir les cicatrices donne d'excellents résultats. La plus grande plaie peut être comblée en deux ou trois semaines par un tégument mince et souple, car on supprime les irritations dues aux topiques et à l'air extérieur. Après la section d'une bride, on peut même appliquer les greffes directement, sans bourgeonnement préalable, si la plaie n'est pas très anfractueuse. Toutefois les résultats sont moins bons qu'avec les procédés lont la description va suivre, car il faut compter avec un certain legré de rétractibihté ultérieure, et on n'arrive pas à réaliser l'élasticité de la peau.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre sans dire quelques mots des zoogrelîes. On s'est servi de peau de grenouille, de cobaye, de chien, de poulet, que l'on dépose à la surface des bourgeons charnus. Elles ne paraissent pas avoir donné jusqu'ici de brillants résultats : elles se fixent, il est vrai, semblent prendre vie, puis s'atrophient et disparaissent à mesure qu'elles sont atteintes par le liséré épidermique périphérique de la plaie.

Des autopl.vsties. — Le plus ancien procédé, que l'on trouve indiqué dans Celse, est connu sous le nom de méthode française ou autoplastie par glissement. Il consiste à décoller la peau sunles bords de la plaie de façon à permettre son rapprochement. Au besoin, des incisions libératrices séparent les parties de peau les plus mobilisables sous forme de lambeaux restant adhérents par un de leurs côtés aux téguments environnants. Cette méthode est rarement applicable aux cicatrices, car le rapprochement des téguments est impossible.

La méthode indienne ditTère de la précédente en ce que le lambeau est taillé de telle sorte qu'il est nécessaire de lui faire subir une torsion pins ou moins étendue de son pédicule pour le mettre en place. On prend généralement comme type de description la réparation du

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nez à laide <riiii l.iiiilicau IVoiilal Iriaiiyulairo, à sommet inlV-rieur aïKiuel on fait faire un demi-tour sur son pédicule pour le rabattre au niveau du nez; mais.Iobert (de Lamballe),en 1840, employait avec succès ce moyen pour combler la plaie due à la section d'une bride axillaire. Nous l'avons vu mettre en œuvre, il y a jjlusieurs années, par le |)roresseur Le Dentu pour la restauration d'une lar^e cicatrice cervicale conséculive à une brûlure : un grand lambeau à pédicule cervical l'ul taillé dans le dos et ramené en avant sur la partie latérale et antérieure du cou, de l'açon à combler la surface cruentée largement étalée par la section des brides cicatricielles. Une bride mentonnière, ([ui attirait en bas la commissure labiale, fut également sectionnée et remplacée avec succès par la transplantation dune greffe cutanée détachée sur le bras. Le professeur Berger a étudié avec soin ces autoplaslies en cravate, comme il les appelle; nous lui empruntons les préceptes généraux ([ui doivent j)résider à ce genre d'autoplaslie, « délicat par sa préparation plus ({ue par son exécution, et (jui doit avoir été médité d'avance ». Il faut en elTet calculer le siège du pédicule, et découper d'abord dans du mackintosh le patron de son lambeau, un peu plus grand d'un ({iiart ou d'un cinquième que la surface à recouvrir; les fils exerceront ainsi sur lui une traction légère qui favorisera l'adaptation. Le lit doit être préparé au lambeau par la dissection ou l'ablation de tout le tissu de cicatrice sur le point où il doit s'appli([uer. On évitera les ligatures, mais surtout on aura soin de comprendre dans la dissection du lambeau la totalité du tissu cellulaire sous-jacent avec son pannicule adipeux et sa couche lamelleuse, non seulement pour assurer sa vitalité, mais pour mieux reconstituer le tégument naturel. Il faudra éviter, comme l'a déjà fait remarquer Chassaignac, de prendre ses lambeaux dans le tissu de cicatrice de voisinage, car s'il peut contracter adhérence comme la peau saine, il manque d'élasticité.

Dans la méthode italienne, le lambeau taillé et appli({ué suivant les mêmes règles générales que dans la méthode indienne est pris, non plus dans le voisinage, mais à distance dans une région qui peut sans trop d'inconvénient pour le patient être maintenue pendant ([uinze jours en contact immédiat avec la surface à recouvrir. Depuis Reneaume, Graefe, on applique le lambeau aussitôt qu'il est taillé (méthode italienne modifiée) tandis que Tagliacozzi, l'auteur de la méthode, ne l'adaptait que quand il était déjà cicatrisé sur ses bords et sur sa face profonde. Il faut apporter le plus grand discernement dans le choix de la région à laquelle on emprunte le lambeau, orienter celui-ci de telle sorte qu'il s'applique bien à plat sur la surface cruentée sans tiraillement ni compression de son pédicule. On peut diminuer immédiatement la plaie d'emprunt par la suture et ultérieurement, s'il est besoin, hâter sa réparation par l'application de greffes de Thiersch.