I. — PARAPLASMES

J'étudierai dabord les iumeurs (pii ont leur paradigme dans l'organisme adulte. Le j)remier chapitre sera consacré à celles qui reproduisent non seulemenl des tissus, mais des organes. Pour l)ien montrer qu'elles diiïerent notablement des néoplasmes vrais, j'ai proposé de les désigner sous le nom de paraplasmes. Je renvoie d'ailleurs pour toutes ces questions au chapitre consacré à la classification.

La classe des paraplasmes comprend : ]"]&& angiomes; 2° lespapillomes\ .'i° les adénomes ; i^ les ostéomes.

1° ANGIOMES.

Les angiomes doivent être eux-mêmes divisés en deux variétés, suivant ([ue l'altération porte sur les vaisseaux sanguins ou sur les vaisseaux lymphali(iues. Les angiomes sanguins sont appelés hémangiomes, mais en pratique le mot d'angiome tout court s'applique toujours à eux. Les angiomes lymphatiques ont reçu le nom de lymphangiomes.

a. HÉMANGIOMES.

Définition. — Il faut entendre sous le nom d'hémangiomesou plus sinq)lement d'angiomes, des tumeurs dues à la dilatation et à la néoformalion de vaisseaux capillaires. Trois éléments interviennent dans cette formule : 1" la dilatation; celle-ci à elle seule serait insuffisante pour définir les angiomes, sinon toutes les angiectasies vascu-

4 40 PIERRE DELBET. — M.OIM.ASMKS.

lîiircs. les varices, 1<'S liilalatifMis scrpeiiliiies des artères ronlrcraionl dans le cadre de cette étude: -2° il fanl en outre qu'il y ait néoformation vasculaire, et. en troisième lieu. <|ue celte double altération porte sur le système cajjillaire. Ainsi se trouvent éliminés du cadre des angiomes les varices, les dilatations serpentines des artères et les anévrysmes cirsoïdes.

Historique. — Les caractères ol)j('rtifs des angiomes sont tels (piils n uni pu inanf[uer de frapjx-i le- jilus anciens observateurs. C'est en raison de leur aspect quAmbroise Paré leur donna le nom de seign ou de signe. On les appela aussi ufevi materni, désignation assez mauvaise, car le mot nrevus s'applique non seulement aux angiomes, mais aussi à des productions toutes dillérentes. Tels les nfevi pigmentaires ([ni «ont le |)lus souvent des papillomes. Il n'est d'ailleurs pas de iii;il;iilir ijiii jouisse d'une synonymie aussi exubé- )"ant(' <iiir l('< antrionics. i.;i iioinenclalure de celle multihide de noms ç.-l jjlciue d'aridité ; je (l(ji> la l'aire cependant, car certains de ces noms sont couramment employés par les auteurs étrangers et il j';nil If- (■(iiiiiînii'c -nu- peine de s'exposeï' ;'i de reL!i'e| |;i])!es conl'u-inil-.

.J.-L. Petil les .-iiiiiehiil loupe- \;u-iipii'iises. .1. l>ell anévrysmes par anastomose, expression (pii en\ eloppjiil le- ;inr-\ i-y-nies cirsoïdes avec les aniriomes.

Au eonnueneeMieiii de ee -iéele. Miiuiioir ;\ muiIii leur ;ippli(pier le nom de fonfjus lurmatode et de là est née la plus lâcheuse conlnsion. En elîet, ce mot a été souvent emj)loyé. par les Anglais surtout, pour désigner les tumeurs malignes présentant un excès de vascularisation et devenue- télangiectasiques. C'est même ce sens-là qui a prévalu. Aujourd hui le jnot fongus luematode tend à tomber en désuétude.

De Graete désigna les angiomes sous le nom d'angiectasies. Ce mot. a pris un sens beaucoup plus extensif et plus en rapport avec son étymologie. Il s'applique en etîet aujourd'hui à toutes les dilatations ou eclasies vasculaires, varices, dilatations ser|)enlines. anévrysmes cirsoïdes, etc. A ce terme, Philippe von W'alther substitua c(duide télangiectasie pour montrer que les extrémités, les ramifications terminales du système vasculaire soni le siège du mal. Heusinger comparant l'aspect des angiomes à celui de la rate les a a|)peli's lumeuis splénoïdes ; Roux, tumeurs fongueuses sanguines, Boyer, tumeurs caverneuses. C est alors cpu' Dupuylren a proposé une dénomination, celle de tumeurs érectiles «pii. bien (piinsuffisanle. a l'ail fortune. Aujourd'hui encoi'e on l'emploie courammenl. et il n C-l pas sans ulilili'- de rappeler ici (pie. par tumeur éreclile, on entend, en France, non seulemenl ceux des angiomes qui présentent le phénomène cliniipie de I érectilité, mais même tous ceux cpii n'ont point celte propriété: en somme tous les angiomes quids «pi'ils soient.

Gerdypi'éléi'a l'expression de /««k-w/'.s- /y/.so-* ay>//A///r.s. l'ollin a pro-

in:MAX(;ioMi:s. '/it

posô le Ici'mc (Vdiu/iononic, \ iicliow ciiliii celui (\'tm</ion)i' (|iii ;i rlr jmivci'scllciiUMil acccplr. Je ne Ici'iii (|ii(' 1 1 icii I i( m iicircx pression (\'(inci'ri/sDu- (le PoU ([lie les Aiiiihiis (Miiphticiil (|ii<'l(|ii('r()is. l^ii i'('';ilil('', l*()ll ;i\;iil conroïKlii s(»us le Icniic ({'(tiu'i'ri/sinc jxii' crtisioii les liinioiirs inalii'ncs l(''l;iiiiii(*cl;isi(|ii('s cl les angiomes.

Les angiomes ne<loi\(Mil |>as (Mi'c considcivs coniinc de vcrilahics néoplasmes. I.cs nns. cl ce sont de beaucoup les plus nomiu-eux, ^ionl congcnilaux, cl se piésenleni <"onime des mallormalions. Ouelques-uns soûl ac(piis cl se (lé\(dop|)eul à la siiile de Iraumalismes. Dans ce cas-là cCsl surlouL la dilalaliou Aasculaire cpii esl imporlante ot elle so pi'oduil sans doute sous linnucuce de causes purement uK'caniipics, ainsi (pu* nous le verrons.

Division. — On a proposé une l'oule de classidcalions paruu les- <pu'lles il eu est qui sont extrêmement comj)li((uées. Je néniuuérerai <pu^ les principales, ('ertaines (dassidcations (jui sont uniciuement I)asées sur le siège, ne méritent pas de nous arrêter. Roux a pro- ])osé une classitication anatomique (jui divisait les angiomes en ciu(| variétés : 1° artérielle ; 2" veineuse ; 3" mixte ou intermédiaire ; i° par érosion cl criblure des artères ; 5° par érosion et crihlure des veines. Gerdy ajouta encore deux variétés nouvelles, ce qui porta le nombre îi sej)l.

Jean ( IruNcilhiera délinitivement ruiné cesclassilicationsconi])lexes en montranl cpu^ dans les angiomes Taltération porte toujours sur le système capillaire et (pTil n'existe à ce point de vue qu'une seule espèce d'angiome, l'angiome capillaire. Cependant on lit dans un ^rand nombre de livres ([ue Cruveilhier rangeait les angiomes dans les tumeurs veineuses. Cela est exact, mais tenait à luie question <le doctrine. Si Cruveilhier a rangé les angionu^s dans les tumeurs \(Mneuses, c'est ([u'il considérait les capillaires comme appartenant îiu système veineux. Mais il n'en est pas moins ^rai qu'il a montré le premier ([ue les angiomes étaient une altération du système capillaire et tout riionuevu' lui en revient.

Hroca admit deux variétés : des tumeurs arlévielles et des tumeurs veineuses. Ces termes doivent être pris dans un sens clini(jue,mais non dans im sens anatomi({ue. La classification de Broca est en eiïet basée sur un caractère clinique : la coloration. Certains angiomes se présentent avec une couleur rouge, comme s'ils étaient parcourus j)ar du sang artériel, d'où le nom d'angiome artériel; d'autres, au contraire, ont une couleur soml)re, violacée et semblent contenir <hi sang veineux, d'où le nom d'angiomes veineux. Cette classification présente un certain côté prati([ue, car ces deux variétés d'angiomes ont des tendances évolutives diflërenles. Néanmoins on a cherché une classification plus solide, basée sur la structure. Celle de A ii'chow a prévalu. Tout le monde décrit avec cet auteur deux variétés : Vangiome simple et l'angiome caverneux.

442 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

Anatomie pathologique. — Lorsque sur le vivaul ou incise la lu- UH'ur, il se produit luie hémorrag-ie g-énéralemenl abondante, quelquefois même menaçanle. D'ordinaire le sang s'écoule en bavant et d'une manière continue ; parfois il y a un jet très net ; mais il est bien rare, si cela arrive, qu'il soit intermittent et saccadé comme celui qui sort dune artère.

Si, après l'excision, on vient à examiner la tumeur de près, on est frappé du nouvel aspect qu'elle présente, aspect en tout dilVérent de ce qu'il était sur le vivant. C'est qu'en elfe! la tumeur sallaisse complètement, et, sur la coupe, on n'aperçoit plus que des travées blanchâtres ou rougeâtres, multiples, s'anastomosant en tous sens, qui lui donnent l'aspect d'un tissu aréolaire, spongieux, présentant la plus grande analogie avec celui des cor])s caverneux. La dissection est d'un maigre secours. Rien n'est plus difficile que de suivre les artères à leur entrée, ou les veines à leur sortie. L'injection donne de meilleurs résultats. Un fait capital, c'est (jue tous les ang-iomes peuvent s'injecter par les artères. Rien ne prouve mieux qu'ils ont pour siège le système capillaire. On a soutenu autrefois que cerlains angiomes ne communiquaient qu'avec les veines. On visait surtout certaines formes particulières, qui ont été étudiées par Else, par Esmarch, et qui semblent appendues aux gros troncs veineux, particulièrement à la veine jugulaire. Ces angiomes, sur lesquels j'aurai à revenir, se développent sans doute aux dépens des vasa vasorum de la paroi veineuse, et ils peuvent arriver à communiquer largement avec la lumière de la veine. Mais ils n'en sont pas moins en communication avec les artères et on peut les injecter comme les autres par ces dernières.

Etude histologioue. — Angiomes simples. — J'étudierai successivement les angiomes simples, puis les angiomes caverneux. Il ne faut pas d'ailleurs se représenter ces deux variétés comme des espèces primitivement et toujours distinctes. C'est plutôt une affaire de degrés et entre les extrêmes on trouve tous les intermédiaires.

A l'oeil nu, à la loupe, ou avec un faible grossissement, les angiomes simples offrent un aspect finement lobule, comme une sorte de granité. C'est là ce qui tout dabord fixe l'attention, et cette apparence est encore mieux marquée lorsqu'on a pris soin d'empêcher le sang contenu dans la tumeur de se vider. Ces petits lobules, du volume d'un grain de mil, sont connus depuis longlemps. On les appelle grains de Porta, du nom de celui qui le premier les a bien décrits. Ils sont formés par un pelotonnement vasculaire et c'est dans les angiomes de la peau (ju'ils deviennent le plus manifestes, pour des raisons faciles à comprendre. Il existe en elVet, dans l'appareil tégumentaire, toute une série de petits organes qui ont leur système vasculaire relativement indépendant : les glandes sébacées, les glandes sudoripares, les papilles ; et dans le tissu cellulaire

IIEMANGIOMi:S. U3

sous-culanr, les lolmlcs graisseux, (lliacun «le ces (Irparlcinenls vasculaircs, inodiCu'' cl hypeiliopliié par lang'iomc, roslo en partira indépcMnlanl (le SCS voisins, donnanl lieu à (Icsformalions (pii ont l'aspect (le ii^rains dans le derme, ras|)ccl de lobules dans le lissu graisseux sous-culané. ('esm'ains ou lobules sont composés d'un amasde capillaires tlexucux (pii s'enlacent, s'enlre-croisenl en tous sens. Chaque lobule esl séparé de ses voisins par un espace conjoiu;lif qu'on peut a|)peler espace inlerlobulaire. Etudions successivement chacune de ces parties.

1° Lobules. — Les lobules sont formés par un amas de vaisseaux capillaires, et ces capillaires ont subi desmodilicalions de trois ordres. Les premières portent sur leur longueur. Elles consistent en allongement. De cet allongement résultent les flexuosités midtiples que ces capillaires doivent subir pour se loger en un espace restreint. La seconde modification est la dilatation. Celle-ci est irrégulière, en sorte qu'elle donne à ces capillaires un aspect sineux et bosselé. Lorsque la coupe est perpendiculaire aux vaisseaux, on .observe entre eux les plus grandes irrégularités de calibre, à ce point que la lumière de quelques-uns est à peine élargie, tandis que d'autres, au contraire, atteignent les dimensions de 0,40[j. ou 0,60[ji.. Les capillaires enfin sont épaissis, c'est la troisième modification. Au lieu d'une simple lame transparente à double contour, la paroi semble formée de strates hyalines superposées. Parfois même on peut voir entre ces lames anhistes des noyaux appartenant à des cellules aplaties. C'est d'après l'orientation de ces noyaux perpendiculaires ou parallèles à la lumière du vaisseau, que certains auteurs ont admis ([uil s'agissait d'artérioles ou de veinules. Cette manière de voir est erronée. Il s'agit toujours de capillaires. Il importe de bien connaître cet épaississement, (jui pourrait les faire prendre pour le canal excréteur d'une glande sudoripare. Virchow raconte qu'il a lui-môme commis cette erreur au début de ses études sur les angiomes.

Il reste à ajouter que des cellules endothéliales qu'on peut mettre en évidence par le nitrate d'argent tapissent, en une couche régulière, la paroi interne de la membrane épaissie.

Dans chaque lobule, entre les vaisseaux, on trouve un tissu conjonctif embryonnaire ou d'autres fois vaguement fibrillaire qui sépare les capillaires. L'épaisseur de ces lames conjonctives est très variable. Tantôt les capillaires peu abondants sont très éloignés les uns des autres. TantxM, au contraire, leurs parois arrivent presque au contact. Ce sont ces formes qui établissent la transition vers les angiomes caverneux.

2" Espaces interlobulaires. — Ces espaces sont formés par du tissu conjonctif adulte dans lequel on trouve des vaisseaux et des restes du tissu préexistant. Les vaisseaux, artérioles et veinules, ne présentent aucune des altérations que j'ai précédemment décrites, et doivent être

PIERRE DELBET.

m:oplasmi:s.

eonsidrivs comme los vaisseaux nourriciers de la lumeiu". Les restes <lu (issu |)réexistauL sont naturellement 1res variables, ('e sont, par exem])le, des i);landes sébacées, des glandes sudoripares, des follicules pileux, des pai)illes, si l'angiome siège dans la peau, <les acini glandvdaires aplatis et atrophiés comme on l'observe dans la région parotidienne, des fdîres musculaires si l'angiome s'est développé dans un muscle, etc.

Il nous reste à étudier la tumeur à sa péri})hérie. L'angiome est-il entourée dune capsule? ^'ircho^v a déclaré ([lïil n'y en a jamais dans les angiomes simples. Cela n'est point exact. Il est bien vrai que les angiomes cutanés sont toujours mal limités et même complètement <litTus. jMais dans le tissu graisseux sous-cutané, les angiomes lipomateux, (jui ont été si l)ien étudiés par M. Monod, sont presque toujours nettement circonscrits et présentent une mince membrane d'enkystement.

Angiomes caverneux. — Les angiomes simples peuvent subir la .lransf(M'malion cavenuMise, comme l'a l)ien vu Broca. L'angiome

caverneux ne constitue donc pas à pr()i)rement parler une variété nettement distincte. C'est plutôt l'aboutissant (le certaines angiomes simples. On |)Ourrait dire([u'un angiome caverneux n'est (pi'un angiome simple dans lequel les parois des capillaires sont arrivées au contact les unes des autres. Toutefois ce n'est pas la terminaison obligatoire de tous les angiomes. Il est bien des angiomes simples qui ne subissent jamais la transformation caverneuse.

Les angiomes caverneux présentent nettement sur la coupe l'aspect aérolaire ou caverneux. On y voit des trabécules irrégulières, circonscrivant ■des lacunes (fig. 34i. Ktudions-les successivement.

1" Trabécales. — Celles-ci s'entre-croisent en tous sens. Elles sont •essentiellement fonuées de tissu conjonctif fdjreux renfermant d(^s vaisseaux nourriciers normaux avec leurs vasa ^asorum et quel(pu^s filets nei-veux (pii ont été signalés pai- Esmarch. On y trouve (pu'hpu»fois des tibres élasli(pu>s si abondantes (pie le tissu ])rend l'aspect de l'endocarde. En outre les travées filjreuses renferment presque toujours des débris du tissu dans hnpiel l'angiome s'est développé, débris du rein, de la l'ate, du foie, fibivs musculaires lisses ou striées, acini glandulaires atrophiés, lobules de graisse suivant le siège primitif de la tumeur.

- Cf)ui)e dim iuiiiidiiie caverneux.

Ili:.MAN(il().Mi:S. 4'i5

K;i l'iici' iiilmic (li'v lr;i\ ('('^ csl Inpissi'c <riiii cinlol Ik'-Iiiiiii coiiliini <|iii ('xi'-lc foiisl.iiiiiiiciil .

•J" Lu (Unes. — haiis les hic unes on ne IroiiNC (jiic du sjiiij^ iiOtlV;!!)! jiiiiiinc |i;ii"liciiliii'il(''. ('.cpciul.iiil (loniil cl Haiivicr oui si<^n;ilc l;i ImiIiIc |ii(i|i()rli()ii iiiiiiicrii|iics ilcs lcii<-nc\ les. (".cl;i proiiNc (|iic l;i circulai ion fjoil cire li'cs aclixc dans ces lacs sanguins ; on sail , en clVel, ([lie dans les capillaires ordinaires, j)ar suile du ralenlissenienl dn cours du sani;-, les i^lohules blancs lendeni à se nicllre en couche adhérenle à la paroi el soid par suile 1res nombreux.

3" Périplun-ic. — .V la péi'i|»li<''ri(\ la I unieui' alTecle deux nirxlalilés analonu'ipies. Tanlôl elle esl ucllenicnl circonscrile, liien cidvyslée. L lie vérilahle capsule en niar(pie les liniiles. La |)résence d"iin<' membrane d'enveloppe indicjue <[ue la marche de la tumeur <'sl 1res lenle ou slalionnaire. I)"auli"es l'ois l'angiome esl absolument dill'us sans aucune trace de miMubrane limitante. Il s'atcil alor.s de tumeurs à évolution rapide. ca|)al)les même de d(''iiénércr en anévrysmes cirsoïdes.

Genèse et évolution. — - 11 esl assez difficile de connaître ({uelles lois et quels processus infimes président à la genèse et à l'évolution des an<4:iomes. La sim|)le dilatation est insuffisante à elle seule pour rendre compte de la formation de ces tumeurs. 11 faut qu'à l'angieclasie un élément nouveau s'ajoute : la néoformation de capillaires. Comment se fait celle néoformation? Plusieurs hypothèses sont en présenc(\

Ilindlleisch pense que les angiomes ne sont pas jn'imitivement en rapport avec les vaisseaux. Ils résulteraient de la transformation caverneuse des fdjromes. ('es derniers se creuseraient de cavités multiples qui se mettraient secondairement en communication avec le système vasculaire.

Rokitansky donne une interprétation plus complexe encore. Remar- (pianl l'analogie architecturale ([ui existe entre les lacunes des angiomes caverneux el les alvéoles du carcinome, il ai"ri\ e à considérer l'angiome et le carcinome comme des néoplasmes du même ordre. Dans les deux tumenrs on observe des lacunes ou des alvéoles circonscrites par du tissu conjouclif, el la seule différence porte sur le contenu de ces alvéoles. Dans les angiomes, le contenu esl du sang, dans le carcinome des cellules épithéliales. Ainsi les angiomes ne seraient ({ue des carcinomes dont le tissu épithélial serait remplacé par du sang. C'est là un des exemples les plus saisissants des erreurs aux((uels j)euvenl conduire en onkologie des déductions d'ailleurs parfaitement logiques, quand on prend |)our point de <léparl un caractère mor])hologique uni(|ue.

Aujourd'hui on admet ({ue la néoformation de vaisseaux se fait comme partout ailleurs, suivant les deux types de développement connus. Les capillaires naissent soit par l)Ourgeonnement des vaisseaux préexistants, soit par l'intermédiaire de cellules vaso-formatricesouangio-

'i46 PIERRE DELBET. — Nl< OPLASMES,

plastiques, se metlanl secondairemenL en l'apporl avec les capillaires voisins. A vrai dire, ce dernier mode de dévelopjtemenl n'a jamais été observé dans les anj^iomes et on Tadmel plidùl qu'on ne le démontre.

Une fois déveIoi)pés, les angiomes sont capables de subir de nombreuses transformalions. La plus commun(^ est la transformation caverneuse.

Transformation caverneuse. — Une figure classique de Rindtleisch permet de suivre les diflerents stades de cette évolution (fig. 35). Trois lobules graisseux se trouvent voisins les uns des autres. Dans l'un, quelques capillaires dilatés et sinueux écartent les cellules adipeuses. C'est la première phase. Dans le second lobule, les

Fi^'. 3o. — Développement d lin <mj;ionie cavcineiix d.ins dts lobuks gtaisseux.

capillaires extrêmement dilatés arrivent presqu'au contact les uns des autres, mais ils conservent leur indépendance et leiu's limites réciproques. C'est la deuxième phase, celle d'angiome sinq)le. Dans le troisième lobule, les parois s'effondrent à leur point de contact. Alors, au lieu d'une série de vaisseaux ectasiés, on observe un aspect aérolaire. C'est la troisième phase ou l'état caverneux.

Transformation adipeuse. — La transformation adipeuse des angiomes peut s'observer aussi bien que la transformation des lobules graisseux en angiomes. Dans la transformation graisseuse, de nombreuses cellules adipeuses se déposent entre les vaisseaux qu'elles finissent par comprimer au point de les étouffer. Finalement, au lieu et place de l'angiome primitif, il ne reste qu'un lipome plus ou moins vasculaire. Philippe von Valther a donné à cette variété le nom de uîievus lipomatode. On les appelle plus souvent aujourd'hui angiomes lipogènes. Ces faits méritent d'être connus, car ils éclairent la pathogénie des lipomes. 11 est prol)able que bien des lipomes ne sont (jue

IIKM ANGIOMES. 4'i7

(raiiciciis ;iiii;i(tin('s coni^riiilMiix nyaiil siilii l;i t rMiisfociiiiilion i^rnissciisc. I*ar un proccssusiiivcrsc', (| ne j'ai iti'rcrdcimiu'nl iii(li«|ii('', le I issu i; rai SSCI i\ se IransroriiKMMiaii^'ionuMiiaisc'csl là iincrNoliilion |)liisrar('.

Transfornidlion /Ihrciisc. — ('cllc-ci csl imo I ransfoniialioii licuriHisc cl un mode de t>urris()n spoulaurc. Los Iravccs s'cpaississcnl, se ivIracliMil à la manière du tissu inodulairo, les vaisseaux s'ohlitèrenl el la lumeur dis|)ai'aîl, laissant à sa place un nodidc lihrcux. D'après BnH'a, c'est surtout dans les angiomes artériels, c"esl-à-dire à coloi'ation rouge, (ju'on observe ce processus.

Transformation calcaire. — De i>elits anuis calcaires idenli<pu>s aux phlébolilhes se déposent quehiuet'ois dans les Irabécules des angiomes. C.e sont les pierres vasculaires de Lisfranc, aux({uelles on donne le nom générique d'angiolithes.

Transformation /{ijstique. — Ilawkins, en lSi(>, signale le premier ce mode de dégénéi'escence qui a été étudié depuis par ('oslillies, Leberl, Holmes ('oole, Laboulbène, clc. Le mode de formation des kystes est fort obscur et on en a donné deux interprétations dilïérenles. Lebert, pensant qu'ils prennent naissance dans les cloisons fibreuses ([ui séparent les lobules, les a appelé kystes lacuneux. Entre les vaisseaux, il se formerait d'après lui de véritables bourses séreuses dans lesquelles l'irritation amènerait des épanchements. Les kystes ne seraient autre chose ({ue des hygromas. Ce processus n'a rien d'impossible, mais il est certainement exceptionnel. Holmes Coote a montré, dès 1858, que les kystes, d'ailleurs rares, que l'on rencontre dans les angiomes, ont une origine vasculaire. Cette opinion est généralement acceptée. On admet qu'un segment de vaisseau s'oblitère à ses extrémités et s'isole ainsi de la circulation. Le contenu du kyste est d'abord du sang, et ces collections sanguines auxquelles Michaux a donné le nom d'hématocèles du cou reconnaîtraient cette origine. Mais ultérieurement le sang stagnant dans ces cavités closes subirait diverses modifications, de telle sorte que le contenu deviendrait absolument séreux. On a même été jusqu'à penser que certains kystes séreux congénitaux du cou n'étaient que des angiomes ayant subi la transformation kystique. Cette hypothèse ne peut être rejetée d'une fa(^on absolue. Toutefois il est certain que, dans l'immense majorité des cas, les kystes séreux congénitaux, sur lesquels j'aurai à revenir, sont des lymphangiomes.

Dépôt de filjrine. — ■ Il est possible que la fibrine se dépose sur la paroi des lacunes et par accumulation de strates successives amène une guérison par le même mécanisme que dans les anévrysmes artériels : Bœckel a signalé ce processus d'ailleurs bien exceptionnel. Les lacunes des angiomes sont tapissées d'unendothélium qui empêche le sang de se coaguler. Pour que le dépôt de fibrine puisse se produire, il faut que des altérations antérieures, probablement intlammatoires, aient détruit l'endothélium.

448 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

Dégénérescence cancéreuse. — In an idiome peul-il se Iransformor en carcinome? Il ny a plus lieu aujourd'hui de discuter sur ce point. Un aniiionu^ ne saurait en aucun cas se Iranslormer en carcinome. Il n"v a aucune parenté entre ces deux genres de tumeurs. Mais en revanche il est incontestable que répithéliumqui recouvre un angiome cutané est dans un état dirritation qui le rend plus apte à devenir l'origine d'un épithéliome. Ainsi aux meml»res, où les épithéliomes sont très rares, on voit quelquefois ces tumeurs se développer sur des angiomes. Mais le nMe de l'angiome est purement étiologique, comparable à celui d'une vieille cicatrice ou d'un vieil ulcère. Il ne saurait être question de transformation.

Transformation en anévrijsme cirso'ide. — Otte transformation est incontestal)le ; et elle est singulièrement fâcheuse, car elle peut avoir des consécpu'nces mortelles. Sous quelles influences se produitelle ? La physiologie pathologique va permettre de le comprendre.

Physiologie pathologique. — Comment se fait la circulation dans les angiomes? Le sang arrive dans la tumeur par les artères et s'écoule par les veines. C'est ime règle (pii ne souffre pas d'exception. On a nié qu'il en fùl ainsi pour certains angiomes dont j'ai déjà parlé, qui se développent le long des gros troncs veineux, angiomes^ phlébogènesd'Esmarch. Reclus a observé une tumeur de ce genre annexée à la veine jugulaire interne et il a admis qu'il s'agissait là,, non d'un angiome véritable, mais d'une tumevu- veineuse directement en communication avec la jugulaire. Il est bien vrai que ces angiomes, qui se développent, je l'ai déjà dit, aux dépens des vasa vasorum peuvent arriver à communiquer largement avec la lumière de la veine, sur laquelle ils siègent. Il en résulte que par la pression on peut chasser le sang qu'elles contiennent dans la veine adjacente, il en résulte encore que lorsque la pression cesse, le sang reflue de la veine dans la tumeur. Mais cela ne prouve pas qu'à l'étal normal la circulation s'y fasse ainsi. Bien au contraire le sang y arrive par les artères. Les injections de Hausse et WedI le prouvent surabondamment. Il n'y a donc pas lieu de créer pour ces faits une variété spéciale. Tous les angiomes y compris les phlébogènes peuvent s'injecter par les artères.

La substitution de lacunes et d'alvéoles au système capillaire amène dans la pression du sang des modifications en tout semblables à celles qui se produisent dans h's anévrysmes artérioveineux. Le sang passe plus facilement des artères dans les veines et par conséquent la pression diminue dans les premières et augmente dans les secondes. Ces modifications de pression, bien indiquées par ^'ircho^v, par Broca, ont été soigneusement étutliées par Terrier et Ouenu. La facilité avec laquelle le sang circule dans les angiomes est d'ailleurs très variable. Dans les uns, le sang chemine presque aussi péniblement et lenlemeni que dans les capillaires ordinaires; il a le

IIÉMANGIOMES. 449

liMii|>> (If |t(M(lr(> son ()\\i;(''ii(' cl de |»r(Mi(li'(' la coiilciii- I'oik-c'-c du siing \riiicii\, ddii lasuccl somhrc de ces aiii^ioincs. Dans d'aidrcs, au conliairi'. le saiii;- clicniinc si \\\r i\\\"\\ i^ardc les caraclrrcs du sani^- ai'li'iicl. d'où la coidrur roni^c \ir(|U(' |n-(''scnt('nl Icslunicursà (•ir<' nia lion lapidi'. Il csl possible (juc la si l nation plus ou moins su|i('rlicicllf ail une ccrlainc inilucncc sur Icui- coloralion. Mais l(> fail |>rinci|ial n'en csl pas moins le mode de eireidalion. l'^l liroca, »pioi (pion en ail dit, no s'y est pas Ironiin'', car il a écril très explicitenienl |). IU7 : c II y a des luniours éroctiles rouîmes, il y en a de bleues. Cela \('ut dii-e (pu- le sani;' livncrse les pi-emières plus rapidenu'ul ipie les secondes. »

nuclles sont les consiMpuMices des modifications de pression dans les veines atrérenles et elïeronles ? Ces conséquences sont aujourdliui connues. Une artère dans lacjnelle la pression diminue subit des modilicalionsde structure (jui ont pour résultat de diminuer sa résistance. Cette diminution de résistance va même au delà du but. Elle devient telle que la paroi altérée est incapable de résister à la pression, même alïaiblie, et alors l'artère se dilate. Cette dilatation suit une mai-che rétrograde, remontant par exemple de la main à l'avantbras, de lavant-bras au bras, de Thumérale à l'axillaire, à la sousclavière. Le cœur lui-même peut être atteint. Du côté des veines, les modifications sont moins importantes. Leur paroi s'épaissit, elles s'artérialisent, comme on dit. Lorsque les modifications que je viens de décrire se sont produites, l'angiome s'est transformé en anévrysme cirsoïde. Quels sont les angiomes qui présentent le plus de tendance à subir cette transformation redoutable? Cela découle de ce que je viens de dire, ce sont ceux dans lesquels les modifications de pression atteignent leur maximum, ceux dans lesquels la circulation est très rapide, ^'oilà pourquoi ce sont surtout les angiomes rouges qui, comme la montré Broca, se transforment en anévrysmes cirsoïdes, Étiologie. — Un fait domine dans l'étiologie de cette affection : la congénilalité. L'immense majorité des angiomes sont congénitaux. Wardrop disait, sans exagérer beaucoup, qu'ils l'étaient tous. Ils le sont, en etïet, plus souvent encore qu'ils le paraissent. De ce qu'un angiome ne devient apparent qu'à l'âge adulte, il ne faut point conclure qu'il est acquis. Certains angiomes restent complètement ignorés et ne sont reconnus que lorsqu'ils s'accroissent ou envahissent la peau. En revanche, beaucoup d'angiomes congénitaux sont susceptibles de disparaître spontanément. Depaul estime que le tiers ties enfants nés à la Clinique ont des taches érectiles qui disparaissent pour la plupart au bout de ((uelques jours ou de quelques mois.

Le sexe semble avoir une réelle importance, complètement inexpliquée d'ailleurs. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les angiomes sont près de deux fois plus fréquents chez les filles que chez les garçons.

Thaité de chirurgie. I- — 29

450 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

Le rôle do ïhérédilé, bien quadmis par (luchiues auteurs, est au moins problémali(iue. Ouant à l'aclion des émotions morales subies par la mère pendant la grossesse, elle n'est même pas hypothétique ; bien que très généralement acceptée, elle est nulle. Les exemples qu'on en cite sont des Tables dont s'abreuve la crédulité publi(pie.

La très grande majorité des angiomes sont des malformations, (h's vices de développement du système vasculaiiT. Ce qui le prouve bien, c'est non seulement leur congénitalité, mais encore ce fait qu'on les observe principalement dans les régions dont le développement est complicjué. Virchow a montré le premier qu'ils correspondent surtout aux l'entes brachiales ou faciales. Ils sont dus à un vice d'évolution de ces fentes, d'où le nom (Vamjiomes fissaraires qu'il leur a donné.

Il est cependant ([uehjues angiomes qui sont ac([uis. Parmi ces derniers, les uns ont une origine nettement traumatique. Porta et Dupuytren en avaient déjà signalé des exemples incontestables. Je crois que le traumatisme crée l'angiome de la même façon qu'il engendre quel([uefois l'anévrysme cirsoïde. II se produit, sous l'influence du traumatisme, un broiement qui amène la rupture des capillaires. Ainsi se trouvent formées des lacunes dans lesquelles le sang pourra circuler, si les autres conditions le permettent, et passer des artères dans les veines. Certes les conditions qui permettent au sang de circuler dans les lacunes artificiellement produites sont bien rarement réalisées. Mais lorsqu'elles le sont, il en résulte des modifications de pression qui amènent la dilatation des vaisseaux voisins.

D'autres angiomes acquis se développent en dehors de tout traumatisme. C'est surtout dans les viscères qu'on les observe et plus particulièrement dans le foie. Ils ne forment jamais de tumeurs véritables, et, au lieu d'être surajoutés à l'organe, ils semblent se substituera son tissu. On tend à admettre que la néoformation vasculaire n'y joue qu'un rôle très secondaire ou même nul et qu'ils sont dus surtout à la dilatation des vaisseaux préexistants. Ce serait de simples angiectasies. Quoi qu'il en soit, les angiomes viscéraux acquis restent toujours très petits; ils n'ont aucune tendance à s'étendre et par suite aucun intérêt pratique.

Symptomatologie. — Au point de vue clinique, les angiomes présentent des caractères dilTérents, suivant qu'ils sont simples ou caverneux. Selon leur siège, il convient de les distinguer en angiomes externes, et angiomes viscéraux. Les angiomes externes seuls ressortissent à la pathologie externe et sont vraiment chirurgicaux. Les angiomes cutanés et sous-cutanés nous occuperont d'abord.

«. Angiomes cut.\nés simples. — Ceux-ci affectent généralement la forme de taches sans tumeur. Ils sont souvent désignés sous le nom de nœvi materni. La couleur de ces taches est variable : on en distingue deux variétés principales. Les unes sont d'un rouge vif.

HlîMANGIOMES. 451

iKvrus /IdDiDH'iis <l('s jiiiciciis aiih'iirs, (ini/ionic (tr/rricl de lîroci. I^es autres soni diiM rou^c livs soiiihrc, Niolacr ou inrinc hiciiàlrc invras rinosus, (iiitjionic l'eineii.v.

La coloraliou (lis[>araîl sons riiilliuMicc de hi pression ponr rcnaraîlic aussilôl nprès. Cependant on peul, à laide diin arliliee simple, dénionlrer tpie la conleur ne disparaît ([nineomplèleiiienl . Lors([n\)n comprime Tangiome nsvr une lame de verre li'ans|)arenle, on constate que souvent un (in picpielt' i-ong-e |)lns on moins accusé persiste sur le fond devenu blanchàlre.

L'étendue de ces angiomes est des pins variables, il n'est pas rare; qu'ils couvrent la moitié de la face. Aux membres ils ont |)arrois des dimensions én(M'mes. Sur les mend)res inféi-ieurs j'en ai vu (|ui s étendaient depuis la Cesse jns(|n'an pied. 11 est à remarquer que, dans ce cas, la circonscrij)tion de l'angiome est souvent idenli(iuc à celle des territoires nerveux, ce (pii donne à penser qu'ils sont en ra])port avec quelques troubles d'inner\ation.

Les angiomes simples peuvent rester stationnaires, mais il n'est pas rare ([u'ils s'étendent en surface et même assez rapidement. On se rappelle d'ailleurs ([ue cette variété n'est jamais circonscrite.

b. Angiomiïs cutanés caverneux. — Tandis que les précédents s'étendent surtout en surface, ceux-ci au contraire se développent plus volontiers en saillie et forment de véritables tumeurs souvent comparées à des fruits, fraise, mûre, etc. Ils présentent d'ailleurs les mêmes variétés de coloration. Un caractère appartient plus spécialement à cette variété : c'est Véreclilité. La tumeur devient fré- ([uemment le siège d'une turgescence marquée, sous l'intluence de cris, d'etïorts ou de simples émotions morales. En même temps que cette augmentation de volume se produit, la couleur devient plus foncée.

Comme corollaire, les angiomes érectiles présentent souvent une certaine réductibilité. On peut, par une pression continue, diminuer légèrement leur volume.

c. Angiomes sous-cutanés simples. — L'aspect clinique est généralement le suivant : ce sont de petites tumeurs bien limitées, sans adhérence, en sorte qu'elles glissent aisément sur les parties profondes, et que la peau glisse facilement sur elles. Leur volume ne dépasse guère celui d'une noix. Leur consistance est légèrement élastique, plus souvent molle, pâteuse, mais jamais fluctuante. On comprend donc combien il est difficile de les dislinguer des lipomes ([ui ont même siège et même consistance. D'ailleurs ces angiomes sont souvent infiltrés de graisse. Ce sont les angiomes lipomateux de Monod. \Jn point important à signaler, c'est que les angiomes sous-cutanés simples ne sont pas réductibles. La mison en est qu'ils contiennent relativement peu de sang. Pour la même cause, ils ne sont pas érectiles, et ni les cris, ni les efforts ne modifient leur volume. Ils ne présentent

452 PIERRE DELBET. — MIOPLASMES.

jamais ni sounie. ni Ijallement. Ces tumeurs ont comme on le voit une individualité bien nette que M. Monod 1 a mise en lumière. Mais, en somme, elles otTrenl des symi)tomes bien estompés qui les rapprochent beaucoup des lipomes.

(/. Angiomes sous-cutani':s cavehneux. — D'un volume plus considérable que les précédents, les angiomes sous-cutanés caverneux révèlent deux formes cliniques distinctes. Tantôt ils constituent une tumeur nettement encapsulée et bien circonscrite, dont la tendance à l'envahissement est faible et le pronostic par suite très favorable.

Tantôt la tumeur est diffuse, étalée, sans limites appréciables. Sa marche est alors envahissante et son pronostic plus grave. Elle peut s'étendre soit vers la peau, soit vers les parties profondes et envahir alors les muscles et même les os.

La consistance de ces tumeurs est molle, et j'ajoute qu'elle est quelquefois très nettement fluctuante. Rien n'est plus instructif à ce point de vue ({ue l'histoire d'un malade qui est resté un certain temps dans le service de M. Tillaux à la Charité. Il présentait au niveau du genou une tumeur volumineuse, aplatie, nettement fluctuante. Un grand nombre de chirurgiens l'examinèrent et tous, sans exception, firent le diagnostic d'abcès froid. L'opération démontra qu'il s'agissait d'une angiome. Je cite cet exemple, afin de bien établir (|ue les angiomes sous-cutanés caverneux peuvent être fluctuants, et cela de la manière la plus évidente. C'est dans cette variété que Ton rencontre de petits noyaux calcifiés, angiolithes qu'on peut quelquefois sentir par lexamen clinique.

De tous les angiomes, ce sont les sous-cutanés caverneux qui présentent le plus souvent le phénomène de léreclilité. Sous l'influence des efforts, des cris, de la colère, des émotions morales vives, ils se tendent et augmentent de volume. Aussi sont-ils souvent réductibles : mais cette réductibilité demande à être recherchée avec soin, car elle risque de passer inaperçue. Il ne faut pas s'attendre à ce qu'une pression légère et brusque amène une diminution de volume immédiat et considérable de la tumeur. Ce serait une grossière erreur. La réductil)ilité est toujours partielle. la diminution de volume peu considérable; et il faut, pour la produire, exercer une pression prolongée.

On observe quelquefois dans ces tumeurs des battements, et l'auscultation peut déceler un souffle doux, très faible, tantôt intermittent comme dans les anévrysmes artériels, tantôt continu avec renforcement comme dans les anévrysmes artério-veineux. Il y a lieu de se demander si l'angiome caverneux est capable à lui seul de produire ces signes. Je suis assez tenté de croire qu'ils annoncent la transformation redoutable en anévrysme cirso'i'de. Quoi qu'il en soit, je pense qu'en

(J) Charles Mo>on, Étude sur ranjrionie r^implo. llièse de Paris. 1.S73.

HKMANGIOMES. 453

<:Iiiii(l\io los lunKMirs ([ui ])rrs(Mil(Mil «les l)alt(Mnenls cl du soiiriliMloiv<'iil rire Icmics poiii" suspcclcs.

l/iiidoltMicc ;il>s()lut' csl la ivi-lc cl il n'y a pas (Tonlinain' plus (!<• lroiilil«>s siihjt'clirs <|iu' do ivaclion de lélaL ij;vn('*ral. Copoiidaiil il se j)(Mil (iiio rani>i<>mo sous-culanr cavcrnoux dclermino dosdoulonrs n(''vralj<i<pi('s. Walson a ol)sorvr un cas de ce ^cnrc, cl Ticlal eu a conimuni(pié un au Congrès de Lille, en lS8i. Il est avéré, cl jen ai vu un e\cni])le hien nel, ((ue certains angiomes sous-culanés, principalemenl lorsqu'ils sont de pelil volume, peuvent donner lieu au syndrome clinicpu^ connu sous \o nom de luhercule sous-culan('' douloureux. Dans ce cas, la petite tumeur. ha])iluclleinenl indoleuie, détermine à certains moments des douleurs atroces, parfois syncopales, irradiées le long des nerfs. Une pression légère réveille laccès, alors qu'une pression plus forte ne produit souvent rien. On a cru longtemps que les tubercules sous-cutanés douloureux étaient des névromes. Mais on sait aujourd'hui que toutes les tumeurs sous-cutanées, quelle que soit leur nature, peuvent engendrer ce syndrome si caractéristique, et les angiomes sont du nombre".

Topographie. — J'aborde maintenant l'étude topographicjue des angiomes. Je vais les envisager suivant leur siège, en commençant par les angiomes cutanés et sous-cutanés, qui ont la même di<lril)Ution, et je passerai ensuite aux angiomes profonds et viscéraux.

Un premier point doit être mis en lumière : c'est que les angiomes cutanés et sous-cutanés affectent une prédilection marquée pour les régions de la tète et du cou. La tète fournit plus d'angiomes à elle seule que tout le reste du corps. Virchow a eu le mérite de donner de ce fait la vérital)le explication, en montrant «[ue ces angiomes sont dus à des troubles d'évolution des fentes branchiales et faciales. Ils méritent donc bien le nom de fissuraires, qu'il leur a donné.

A la tète nous avons tout d'abord à signaler les angiomes de la voûte du crâne et particulièrement les tumeurs vasculaires qui occupent la région médiane et communi({uent au travers de la paroi osseuse avec la circulation intracrànienne. F. Hutin f 1 i, Dupont (-2) décrivirent les premiers ces tumeurs vasculaires ([ui s'abouchent dans les veines du diploé ou dans le siniis longitudinal supérieur et offrent uellemeul le phénomène de la réductibilité.

Peu à peu, on a reconnu ([ue les fuiueui's (pii présentent ces caractères ne sont pas toutes de même nature, et dej)uis les études de W. A. Mastin 3i, en Amérique, et <le Lannelongue 4) en France, on peut en distinguer trois variétés :

(1) F. IIuTiN, Mém. (le méd. el de jilvinn. iniliL. 2'^ sérij, l. XIV. isril.

(2) DuroNT, Uièse. 1^:<'K.

(.3) W. A. Mastin, Venons blod lumours of the craniuni. in comunication with the inlracranial circulalion [Journ. of Americ. med. Associai., VII, n» 12, 1888). (î) Lanxiîi.oxguiî, Conjfr. fr. de chir.. ISSG.

45'i PIERRE DELBET. — IS'ÉOPLASMES.

1° Des angiomes congénilaux commuiiiqiianl dès rongine avec le sinus longitudinal supérieur. Dans ce cas, il n'y a pas de perforation du crâne à proprement parler, c'est l'ossification de la voûte qui a été arrêtée par la tumeur et est restée incomplète.

2° Des tumeurs produites par déchirure Iranmatique du sinus. A la suite d'une fracture du crâne par choc direct, une esquille va perforer le sinus dont le sang- fait issue au travers de la plaie osseuse jusque sous l'épicrâne. Il ne s'agit pas là d'angiomes véritables, mais d'anévrysmes faux primitifs de nature veineuse.

3° Des tumeurs résultant de latropliie et de la perforation des os, au niveau des cavités pacchioniennes. Celles-ci surviennent chez le vieillard, ou au moins chez des individus d'un âge assez avancé. L'ostéite raréfiante, qui se produit presque constamment au niveau des villosités arachnoïdiennes et qui produit les dépressions de Pacchioni, arrive à perforer le crâne et les lacs sanguins de l'arachnoïde s'étalent sous l'épicrâne. 11 ne s'agit pas là non plus de véritables angiomes.

A la région faciale, les angiomes s'observent suivant les fentes naso-bucccales, lacrymales, oculaires. Ils résultent d'un trouble d'évolution de ces fentes et doivent être considérés, je le répète à dessein, comme des malformations. Cette origine nous explique clairement un fait commun à tous les angiomes de la face. C'est qu'en même temps qu'ils sont cutanés et sous-cutanés, ils sont très souvent profonds et s'étendent jusqu'aux muqueuses sous-jacentes, labiale, buccale, nasale, oculaire.

Parmi les principaux sièges d'élection, il faut citer : Les angiomes naso-frontaux qui occupent le grand angle de l'œil, en remontant vers le front. Ce sont de véritables tumeurs, parfois de volume considérable, et il n'en est pas qui présentent à un plus haut degré le phénomène de l'érectilité. Dans un cas célèbre, lorsque le malade se mettait en colère, sa tumeur turgescente prenait la forme d'un pénis.

Les angiomes palpébraux occ\ipenlBuv[ou[ la paupière supérieure. Ce sont des formes caverneuses à la fois cutanées et sous-cutanées. Dans le tissu cellulaire lâche où ils se développent, ils se pédiculisent facilement, entraînent la peau et tombent sur la joue. Un malade de Pauli présentait un angiome d'un tel volume <[uil était obligé de le porter dans un petit sac.

Les angiomes labiaux sont superficiels et profonds. Ils envahissent souvent la face muqueuse de la lèvre et même la gencive. Dans cette région, la tumeur est parfois complexe. La malformation porte à la fois sur le système sanguin et sur le système lymphatique. Cette forme hybride d'hémolymphangiome est peut-être la cause la plus ordinaire de la macrochilie. L'érectilité dans les angiomes labiaux est assez prononcée : la tumeur, sous l'influence des efforts et de la colère, devient

m:.\iA.\(;io.\ii:s. -455

hiri^cscculc o[ jKMiuicrl un Noliimc assez coiisidr-rahlc pour lomlx'isur le iiHMilon vu cacliaiil la Itouclic. Il paraîi ([iic l'('in|MM'('iir Lropold riail poi'Iciir «ruiic luiiiciii- de ce iiciiic, (pii loiuhail sur son iiiciiloii l()is(|uil s(> mcllail eu colri-c. Aussi celle dillorinih'- esl-elle (pieNpKv fois (lési<4née sous le nom de lèvre léopoldiue.

Parmi les (int/ioincs hii<(((u.i\ }o citerai ceux du palais, de la langue, des i^cucives. Ces derniei's oui élé décrils j)ai' (aaiveilhier sous le nom d'éjiulis éreclih'. Ils son! le sièi^e d'l)éniorrat(ies IVécpuMiles.

Les anj^iouies du plancher de la bouche oui élé signalés par Pallella. Dolheau [l), Parassi [•Ij les ont appelés (jrenouillelle sdiKjiiinc, mauvaise expression, car le terme grenouillelte doit être réservéaux luiueurs d'origine salivaire. Ces angiomes son! «pielquefois (Piin diagnostic 1res dinieile. 11 faut savoir en outre qu'ils dilîusent souvent très loin, jusque vers Tos hyoïde, et ont une étendue plus considérable (ju'on n'est tenté de le croire. Si on ignorait ce fait, on pourrait être singulièrement embarrassé au cours d'interventions entreprises à la légère.

Les angiomes ont été observés jusque dans le globe oculaire. Graefe en a même décrit dans la cornée, membrane normalement avasculaire. On en a signalé aussi dans la choroïde. Ces faits auraient besoin de contrôle.

Plus importants sont les angiomes de l'orbite, sur lesquels on a tanl discuté. Je laisse de côté les angiomes des paupières qui envahissent secondairement l'orbite, pour ne parler que de ceux qui débutent dans les profondeurs de la cavité orbitaire.

On observe dans l'orbite des tumeurs vasculaires qui donnent lieu au syndrome clinique connu sous le nom d'exophlalmos pulsatile. Les trois termes de ce syndrome sont les suivants : 1° lexophtalmie ou protrusiondu globe de Toeil; -2° les pulsations, que l'on perçoit surtout lorsqu'on exerce une compression sur le globe de Vœ'û ou sur le grand angle des paupières, qui est souvent le siège d'une tumeur; 3" enfin un souflle le plus souvent continu et à renforcement, qu'on perçoit en auscultant au voisinage de l'orbite. A quoi sont dus ces phénomènes ? Plusieurs théories sont en présence. Je ne puis que les signaler.

La théorie arlérielle admet que le syndrome est dû à un anévrysme de l'artère ophlalmi(iue. La théorie veineuse invoque une dilatation de la veine ophtalmique. Nélalon a pensé qu'il s'agissait d'anévrysmes artério-veineux de l'artère carotide interne et du sinus caverneux et Delens a défendu cette théorie, en se basant sur

(1) Doî.BEAU, Mi-moire sur une variclc de tumeur dite j;rcnouil)ette sanguine. Paris, 1857.

(2) Pauassi, Caso 1'. di ranula sanguigna in una banibina di selle mesi (Giornale délia R. acad. di med. di Torino, 1873, n» 11 elRivista dimed., di chir. e di lernp. 1873, fasc. X).

456 PIERRE DELBET. — NLIOPLASMES.

deux cas d'origine Iraumalique, restés juslement célèbres. Enfin on a supposé (pie Texoplilalmos pulsalile pouvait être dû à des tumeurs érectiles, développées au fond de l'orbite. Je ne puis entrer ici dans la discussion de toutes ces théories. Actuellement, il est certain que la doctrine de Nélaton et Delens correspond à la majorité des faits. Il s'ag'it le plus souvent d'anévrysmes artério-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux. Quant aux angiomes de l'orbite, leur existence n'est pas discutable. Il y a des cas avérés d'angiomes caverneux. Ils peuvent amener de rexophialmie. Mais il n'est pas absolument démontré (|uils ])uissent présenter les phénomènes de battements et de soul'lle (pii constituent le syndrome de l'exophtalmos j)ulsatile.

Les angiomes du cou sont dus pour la i)lupart à des troul)les (révolution des fentes branchiales et leur topographie en est une |>reuve. Ils ont fréquemment pour siège l'oreille ou son voisinage, angiomes auriculaires ou rétro-auriculaires. D'autres occupent la région sousmaxillaire. Quelques-uns s'étendent de l'oreille au voisinage de la clavicule, ayant même trajet que les fistules branchiales. Dans cette région, une variété mérite d'être signalée : ce sont les angiomes profonds annexés à la veine jugulaire.

J'ai suffisamment parlé de ces angiomes. Je me borne à rappeler que les injections de Ilaussen etWedl ont démontré qu'ils sont injectables parles artères et qu'on doit les considérer comme développés dans les vasa vasorum veineux.

Sur le tronc les angiomes sont rares. Je signalerai seulement ceux qui occupent la région rachidienne, et qui sont liés à des vices d'évolution de la gouttière du névraxe. Ouel([uefois, d'ailleurs, l'angiome n'est pas la seule trace de ce vice d'évolution ; il coïncide avec un spina bifida ([u'il recouvre et mas([ue (mi j)artie.

IMoins rares sur les organes génitaux, ils occupent surtout le scrotum ou la vulve.

Aux membres, les angiomes simples cutanés atteignent des dimensions énormes, et leur topographie est ([uchpiefois en rapport avec celle des nerfs. Ces angiomes qui s'étendent de la fesse au jiied s'accompagnent quel([uefois d'hypertrophie du membre; et nous aurons à chercher (pielle relation peut exister entre les deux phénomènes, ('"est aux membres qu'on observe le plus souvent les angiomes simples sous-culanés, angiomes lipogènes de ^'ircho^v, (jui ne sont ni réductibles, ni érectiles et qui ressemblent tant à des lipomes. Enfin auxmembres, comme au cou, onobserve des angiomes annexés aux veines, angiomes phlébogènes d'Esmarch. Ces angiomes surviennent à un âge avancé. Ils siègent le long des veines sous-cutanées ou profondes, prenant leur origine dans les vasa vasorum et se mettent secondairement en large communication avec le vaisseau aux dépens duquel ils se sont développés.

iii:mangiomi:s. 457

Los niii^iomos piMivciil aussi sir^cr dans les t'iaiidcs. Trois cas onl v[c sii^nalt's dans la inanicllc, un cas Av Imaj^c cl llakc i I i, cl deux de Lang'cnlicck "2 .

Les aiii^ionics priniilixcMncnt musculaires sont l'arcs. lîroca, Holmes (loole, Cruvcilliier. clc, eu ord ce|)cndanl observé dans le vasle inleruc, le dclloïdc, le idccps, le grand pecloral, le brachial antérieur. Il esl moins rare t|ue des ant^iomcs à marche exlensive envahissenl si'condaircmcnl les muscles.

L'exislence des angiomes des os esl encore unohjel de discussion. On rencontre assez, rrécjuemmenl des lumeurs développées dans les os, qui présenlenl des hatlemenls cl du souflle, cl (pie l'on désigne <>n clini([ue sous le nom d'ancrrijsmes des os. Oue sonl ces tumeurs ? Ne pouvanl rappelei' ici loulcs les discussions aux({uelles elles oïd donné lieu, je me horncrai à dire (pu\dans l'immense majorité des cas, il s"agit de sarcomes devenus kyslicpu's et lélangieclasiciues. C-e sont <lonc des lumeurs malignes. Mais de tous les sarcomes, ceux ([ui onl le j)lus de tendance à subir cette <louble Iransformation télangicclasiqne el kysli(pi(\ sonl les sarcomes à nujélojilaxe. Or ceux-là sonl aussi de tous les moins malins. C'est celte atténuation de la malig^nilé (pii a rendu si difficile le classement de ces prétendus anévrysmes des os. En elTel, dans le jiremier cas célèbre, qui appartient à Breschel, la ligature de l'artère principale du membre parut amener la guérison. L'idée de tumeur maligne était éloignée jiar là même, mais, sepl ans après, la récidive survinl. Faut-il donc nier absolumenl l'exislence des angiomes des os? Il esl probable que non. Oruveilhier a observé el décrit des angiomes périostaux. ^'ircho\v admet les angiomes osseux. Broca ci/e deux cas de ^'erneuil. Enfin, il y a ([uatre cas classiipu's de tumeurs pulsaliles des os, (pii onl guéri sous la seide inHuence de la ligature. Mac Dowel en a cité un autre. La tumeur, qui occupait l'cxlrémilé sui)érieure du libia, prit, à l'occasion d'une grossesse, un énorme développement. La ligature de la fémorale fid fait(\ La tumeur cessa de s'accroître el, après la parturilion, elle rétrocéda. Mapolher a observé des cas du même genre.

Les angiomes se développent aussi sur les nuupuMises. Ceux de la bouche sonl les plus fré([uents. Cornil, ipii les a étudiés, a publié le résultai de ses n^cherches dans la Ihèse de son élève Aragon 3 . Il a montré (pie rallération porte sur les vaisseaux les plus superficiels ceux du réseau papillaire et sous-épidermi([ue. Les angiomes ont encore été signalés dans le larynx par Uokitansky, dans la vessie par Broca, dans le bassinet par Lobstein, dans la muqueuse utérine par

(1) Image et Th. G. IIakiî, Med.chir. Trans., vol. XXX. isn.p. 105.

(2) GoNRAn L.vNGENDECK, AosoLitud Thei-ap. der chir. Kr.inhlieil. G<")ttini;cn. i.V. p. 83.

(3) Aragon, thèse de Paris. 1883, n» 293 et Arch. de physioL. 1883, 3^ série. t. II, p. 352.

458 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

L(,'berl,qui en a obser\L' un ca.-. 11 < agissait pcul-tHre dans ce cas dune mélrite hémorragique. Le développement des vaisseaux peut devenir énorme dans celle forme de mélrile. ainsi que le montrent certaines pièces dont j'ai donné la description ailleurs.

Les angiomes risréraux ne sont pas très fréquents, Lebert en a rencontré un dans le cerveau, dont il occupait le lobe postérieur. Les angiomes des méninges sont plus intéressants, parce quils peuvent être l'objet d'interventions chirurgicales efficaces. Péan communiqua à l'Académie de médecine un succès de ce genre qui eut un grand reientis.sement. Est-il possible de diagnostiquer ces tumeurs ? Dans le cas que je viens de citer, il existait un signe, qui, si on le rencontrait dans l'avenir, pourrait mettre sur la voie du diagnostic. C'est que les symptômes, qui étaient d'ailleurs ceux d'une tumeur cérébrale, augmentaient manifestement quand le malade baissait la tète.

Les angiomes des reins sont de petite dimension. Ceux de la rate, de l'intestin sont rares. J'ai observé récemment un cas tout à fait remarquable d'angiome de l'intestin grêle. La tumeur, qui était annulaire, sur une étendue de 7 à 8 centimètres avait amené un tel épaississement de la paroi que la lumière du canal était réduite au diamètre dune plume d'oie, et devait même être complètement supprimée dans les moments de turgescence.

Dans Vutérus, les angiomes sont plus rares encore, et peut-être a-t-on pris pour des angiomes des fd>ro-niyomes ayant subi la transformation télangiectasique ou les altérations de la mélrite hémorragique.

Les angiomes du foie ont donné lieu à de nombreuses discussions. Ils sont souvent mulli])les, rarement volumineux. Cependant Schuh en a vu un qui occupait la moitié du foie. .*^letTen 1 et Chervinsky 2) relatent des cas semblables. En général, dil-on. ils n'amènent aucune déformation de l'organe. C'est, pour ainsi dire, une substitution du tissu angiomateux au tissu hépatique. Il y a dans tout cela des faits complètement disparates, et il me semble que les angiomes du foie doivent être divisés en deux classes. l°Lesangiomes congénitaux ou véritables angiomes, qui sont d'ailleurs rares. Ceux-là forment d'énormes tumeurs occupant tout un lobe hépatique, et ils sont d'une gravité extrême. La mort est survenue entre le septième et le huitième mois dans le cas de Steffen, au septième mois dans le cas de Chervinsky. •2" Les angiomes acquis, qui survicnnenl chez les vieillards. Ce sont ceux-là qui semblent se substituer au tissu du foie sans former de tumeur. Ilanot et Gilbert 3j pensent qu'il s'agit alors de simples angieclasies des vaisseaux préexislanls sans néoformalion vasr-ulaire. Ils sont absolument comparables aux petits angiomes cutanés qui se développent chez les vieillards. Ils n'ont aucune gravité, aucune

(1) Steffen, Ueber Anjciome der Lcber Jiihrhuch f. Kinderheilk.. 1882;.

(2) Chervinsky, Arch. de physiol., 1883.

(.3, Hanot et GiLBEKT. Élude sur les maladies du foie. Paris, 1888. avec fi{f.

llKMAN(iIOMi:S, 459

ItMidjuicc à li'xlciisidii. cl. |i;ii' suilc, aucune csprcc (Tinipoi-laïKM^ ('Iiui(|U('.

Marche. — Évolution. — Complications.— ilicn de |)lus irré^Milicr que la luarclic des auj^iouics. Lu l'ail bien élahli, ("csl la Icndancc nalundjc à la ^uéi'ison sponlaurc (pic prés(Mitcul un t^iand nouihrc (IcmUiv eux dans les premiers mois de la vie. Depaul avait eonslalé qu'un l)on tiers des enfants étaient porteui's dangiomes au moment de Icui- naissance. A ([uekjues mois de là, la proportion est bien plus i'aihlc. Beaucoup de ces angiomes ont spontanément dispai'u. Mais cette tendance à la guéi'ison n'existe que dans les premières années de rexistence, cl ceux ({ui ne disparaissent pas à celle époque persistent indéfinimenl. Les uns restent sfationnaires, d'autres s'accroissent, et cet accroissement se produit souvent sous l'influence d'un phénomène physiologique. La puberté, la grossesse, sont les deux causes qui ont le plus manifestement ce fâcheux privilège. Il arrive souvent ({u'une tumeur éreclile grandisse très vite pendant une grossesse, pour cesser de s'accroître et même rétrocéder après la délivrance.

Il est des angiomes dont la marche est tout à fait irrégulière et qui subissent sans cause très manifeste de Ijrusques accroissements. Chez les enfants, il arrive que de petits angiomes sous-cutanés, ayant passé complètement inaperçus, subissent en quelques jours et même en quelques heures vui accroissement brusque et considérable qui les rend manifestement apparents. L'enfant et ses parents affirment très sincèrement que la tumeur s'est développée tout entière dans ce court espace de temps, ce qui pourrait conduire à de grossières erreurs de diagnostic, si on ignorait ces faits importants.

Ce sont surtout les angiomes sous-cutanés qui tendent à s'accroître. Broca l'a dit : « Les tumeurs sous-cutanées et profondes ne restent presque jamais stationnaires et ne guérissent jamais. »

A côté de ces angiomes qui augmentent simplement de volume, il en est d'autres qui ont une marche envahissante. Ils envahissent les muscles, les aponévroses et les os même. Ce sont les tumeurs érectiles envahissantes de Demarquay.

Enfin il est des angiomes qui se transforment en anévrysmes cirsoïdes et cette évolution est de toutes la plus terrible. La physiologie pathologique nous a montré pourquoi ce sont les angiomes rouges où la circulation est très active, où le sang n'a pas le temps de se désartérialiser, où la pression est très forte dans les veines efîérentes, très faible dans les artères afTérentes, qui sont surtout le siège de cette transformation fâcheuse. Celle-ci s'accuse cliniquement par l'apparition de battements, de mouvements d'explosion, de souffle, et par la dilatation des artères voisines.

Au cours de leur évolution, les angiomes s'accompagnent quelquefois de troubles de voisinage. Sur la peau, ils déterminent dans

460 PIERRE DELBET. -^ M-OPLASMES.

•(juolqucs cas lapparilion de vésicules qui se rompent, en laissant une ulcération suintante qui peut gagner la tumeur. Des hémorragies s'ensuivent, qui souvent sont difficiles à arrêter, capaljles même d'amener par leur abondance ou leur répétition une anémie extrême. Il ne faut point exagérer cependant. C'est dans les anévrysmes cirsoïdes que les hémorragies sont fréquentes et redoutables. Dans les angiomes, elles sont relativement rares et de peu de gravité.

Les téguments deviennent quelquefois sur les angiomes le siège d'altérations cornées ; et de l'association de ces deux lésions ré- -sulte un ensemble auquel Mibelli a donné, en ISUl, le nom d'angiokératome. Signalées par Dubreuilh, sous le nom de verrues télangieclasi(iues, ces lésions ont été également décrites sous le nom de de lymphangiectasies. C'est aux mains, aux pieds, à la face qu'on les observe. Leur distribution est quelquefois symétrique. Les régions où elles apparaissent ont généralement été le siège d'asphyxie locale, d'engelures, de crevasses. Dans une première phase, les capillaires se développent d'une manière exagérée, ce qui se traduit par l'apparition d'un pigmenté d'apparence hémorragique sur un fond rose ou rouge. Dans la seconde phase, les papilles s'hypertrophient, il se produit des épaississements cornés semblables à des verrues qui recouvrent toute la surface angiomateuse.

Les angiomes peuvent retentir sur les organes voisins. Les os présentent quelquefois des phénomènes d'ostéite raréfiante, qui amènent leur atrophie. Reclus en a cité un cas très net. Au crâne on observe fré([uemment ces phénomènes atrophi({ues. Mais il faut dire que c'est bien plutôt dans les cas d'anévrysmes cirsoïdes que dans ceux d'angiomes.

Certaines formes d'éléphantiasis congénitales paraissent dues à des angiomes. Esmarch, Kuhlenkampf, et plus récemment ^^'aitz. au XMIP Congrès des chirurgiens allemands, en ont cité des exemj)les. Toutefois il est probable ([ue dans ces cas la malformation porte non seulement sur le système sanguin, mais aussi sur le système lymphatique, et qu'il s'agit de formes complexes méritant le nom d'hémolymphangiomes.

Les troubles trophiques déterminés par les angiomes peuvent être graves. Audry a rapporté un cas, à la vérité fort exceptionnel, où un angiome profond du membre supérieur gauche a nécessité l'amputation. D'autre part Duzéa a soutenu que les angiomes étendus pouvaient déterminer un allongement exagéré des membres. Peut-être y a-t-il là une certaine confusion. On observe de temps en temps des individus qui ont une hypertrophie d'un membre, le plus souvent du membre inférieur, et quelquefois de toute une moitié du corps. Ce sont ces faits qui ont été étudiés par Trélat et Monod sous le nom ■dliémihypertrop/ue. J'ai eu occasion d'observer personnellement

ih-:ma.\(;i().mhs. 46*

(liialrc cn^ d li\ prrl ropliic du niciiilii-f inlV-ririir. Deux de ces malndcs ('laiciil ixtilciirs daiii^ioiiics, luii sii|)rr(i(i<'|, lauli-c prolond ; les ^\vu\ aiilr<'s nVn avaicnl |)as. Dans les rcidicrclirs (|iic jai failcs à cotlc occasion, jai pu conslalcr (iiic la pn-scncc d<-s ani^ioincs (Mail livs inconslanic dans ces l'ails dliypcrlropliic. Il csl donc diriicilc de leur allrihncr un rôle pallio^cnc, el il esl plus ralionnel de les considérer cotniiic une simple coïncideiwe. daulanl (pTils onl souvent alors une circonscri|)lion cahjuée sur celle des terriloires nerveux, ce qui i)ennel de penser (pi'ils soni dus à des I roubles lro|»lii(pies connue riiyperl ropliie <'lle-iuèuie. Il esl possible (pie des anjuionies profonds en voie d^'-volulion vers laïK'-vrvsnie cirsoïde aient une action sur raccroissenieni des membres, comme cela a é'iébien nellemeni ol)serv('' |)()ur les an(''vrysmes arl(''rio-\('ineux. Mais je ne crois pas (pie les ani^iomes simples su|)erticiels, c(mix (pH> r)u/.(''a avait en vue, i)uissent jamais avoir cetelTel.

Terminaison. — La guérison peut se produire sponlan(''meiit. Jai déjà eu occasion de dire qu'elle n'est pas rare chez les enfants en bas âge. Quel est le mécanisme de celte guérison spontanée? Le^ processus n'en peut guère être suivi. Elle ne s'accompagne d'aucune espi^ce d'accident. L'angiome diminue et disparaît ; aussi cette guérison a-t-elle requle nom do guérison pai' atrophie. Il semble que ce soit une régularisation du développement anormal du système vasculaire.

Chez l'adulte, ou observe, rarement à la vérité, un autre mode de guérison, dont le processus est mieux connu, c'est la guérison par transformation fibreuse. A. Bérard et Broca en ont suivi les phases. Il apparaît sur l'angiome de petites phlyctènes cjui se rompent et laissent à leur place des exulcérations suintantes. Ces petites exulcérations se réunissent les unes aux autres, deviennent confluenles et recouvrent la plus grande partie de la surface de l'angiome. L'inflammation dont elles sont le siège se propage au derme. L'ne infdtration de nombreux éléments embryonnaires dans les trabécules et travées est la conséquence de cette inflammation. Le tissu embryonnaire évolue comme le tissu cicatriciel, il s'organise en tissu fibreux dont la rétraction étouffe les vaisseaux. Mais ce processus inllammatoire peut dépasser le Init ; une véritable suppuration el même delà gangrène peuvent survenir. C'est là un accident très rare, dont les consé([uences ne sont pas d'ordinaire fâcheuses. L'angiome se sphacèle, (luoiiiue cela puisse paraître étrange pour une tumeur vasculaire; il s'élimine et une cicatrice plus ou moins irrégulière prend sa place.

Je ne fais que rappeler la possibilité des hémorragies et la transformation en anévrysme cirsoïde.

Diagnostic. — Les diverses variétés d'angiomes que j'ai décrites donnent lieu à des difficultés diagnostiques fort ditTérentes. J'étudierai surtout les angiomes chirui-gicaux.

462 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

Les angiomes cutanés simples ou caverneux ne m'arrêteront pas. Il suffit de les voir poiu" les reconnaître. Les angiomes sous-cutanés sont (l'un diagnostic plus difficile. Voyons d'abord les angiomes souscutanés simples qui sont le plus souvent chargés de graisse, angiomes lipogènes. En décrivant leurs symptômes, j'ai montré qu'ils ont des caractères surtout négatifs. Il ne présentent, en effet ni souffle, ni battement, ni érectilité, ni réductibilité, en somme aucun des signes qui puissent éveiller l'idée d'une tumeur vasculaire. On conçoit donc qu'il puisse être fort difficile de les distinguer de toutes les tumeurs de même siège, les lipomes, les fibro-lipomes, les gommes tuberculeuses ou syphilitiques, les kystes sébacés. Les gommes tuberculeuses ou syphilitiques présentent plus d'un point de ressemblance avec les angiomes de cette variété, lorsqu'elles sont au début de leur évolution. Mais si l'on éprouve quelque embarras, la marche vient lever tous les doutes. Les gommes en effet ne tardent pas à se ramollir, elles contractent des adhérences avec les téguments et s'ouvrent à l'extérieur. Les kystes sébacés pourraient d'autant plus facilement être confondus avec les angiomes que la peau qui les recouvre offre souvent une vascularisalion exagérée et se marbre de petites varicosités bleuâtres ou violacées. Toutefois l'erreur est en général facile à éviter. On dit qucluii des signes des kystes sébacés est la présence à leur sommet d'un petit point noirâtre, trace du canal excréteur de la glande, dont la lumière a été oblitérée. Il ne faut pas compter sur cosigne, qui manque le plus souvent, ^'oici de meilleurs caractères différentiels. Les kystes sébacés sont i)lus nettement circonscrits que les angiomes. Leur consistance est ou très dure, ce qu'on n'observe pas dans l'angiome, ou mollasse et pâteuse comme celle des angiomes, mais alors ils présentent une fluctuation manifeste qu'on ne trouve jamais dans les angiomes lipogènes.

Les lipomes et fibro-lipomes sont plus difficiles à distinguer. Dans les cas difficiles on pensera à un angiome, lors(|ue la tumeur est congénitale, lorsqu'elle s'est accrue par poussées irrégulières. J'ai déjà insisté sur la valeur diagnostique de ces poussées qui font croire quelquefois, lorsque l'angiome primitif a passé inaperçu, que toute la tumeur s'est développée en quelques jours et même en quelques heures. Lorscjue la peau est envahie par l'angiome et présente des modifications de couleur, le diagnostic devient bien plus facile. En somme, les trois symptômes en faveur de l'angiome sont les suivants : congénitalité, poussées d'accroissement irrégulières, coloration bleuâtre des téguments.

Les angiomes sous-cutanés caverneux sans envahissement de la peau offrent aussi parfois des difficultés de diagnostic. On peut les prendre pour des lipomes, bien que ceux-là soient d'ordinaire plus limités, plus lobules. Quand ces angiomes siègent sur le crâne ou dans la région rachidienne, on peut les confondre avec les ménin-

HEMANGIOMES. /jr,;j

j^ocrlcs, les (•nc(''|»li;i!<»cr|('s cl les iii\ ('•locrlcs. |,;i r(''(iiicl iliilih'', ran<4iU(Mil;ili(Hi de noIiiiiic cl de Iciisioii |»cii(l;ml les cIToils, soiil des sij^nos comiiums ;"i loiih-s ces jincclioiis. D.iiis Iîi iiinjorilc'- des c;is, le diaîÇnoslic esl ce|»eiid;iiil liiciic. Mais je \('ii\ iiisisicr sii|- ce lail (|iriiii aiii^ioine Ici^ilinic plus ou moins lipoiualcux |>cul parrailenieul sic<^eisur un encé|)Iialocèlc (>l suiloul sur un spiua hilida. 11 n'est pas rare <pie les lissus (pii recouvrcnl ces niairornialions piéscnlenleux-mèmos (les vices dévolulion, InMiiolympiiang-ioujes ou lij)onies. Il faut connaître ces faits pour ne pas se lancer à la léi^ère dans des opérations qui pourraieni conduire juscpie dans le canal racliidicn.

Enfin on pcMit prendre un anjj;ionic caNcrneux sous-cntané ponr un abcès IVoid. J'ai déjà cité un cas très reniarcpiable où celte ei'reur a été commise |)ar un i^rand nombre de chirurgiens du plus i-are mérite. Pour éviter autant que possilde celle erreur, il faut rechercher, avec le plus grand soin, la réduclibilité, en se rappelant qu'elh; ne saute pas aux yeux et qu'on ne peut la constater qu'en exerçant une pression longtemps prolongée. Il faut encore palper la tumeur avec beaucoup de soin. Quelquefois on y sentira de petits grains calcaires, des angiolithes. C'est là un bon signe en faveur de l'angiome. Les calcifications sont très rares dans la paroi des abcès froids, et elles ne sont pas perceptibles sous forme de grains isolés.

Traitement. — Quand faut-il intervenir pour les angiomes ? Quand faut-il sabslenir? Il y a deux contre-indications à l'intervention. La première est celle de l'Age. Au moment de la naissance, dans les premières semaines ou même dans les premiers mois de la vie, il ne faut pas tenter la moindre opération et cela pour un double motif : le défaut de résistance du nouveau-né, d'une part; la tendance naturelle à la guérison, d'autre part. On ne doit faire d'exception que pour les angiomes qui, dès le début de la vie, prennent une marche rapidement envahissante. Hormis ce cas exceptionnel, il faut s'abstenir chez les nouveau-nés.

L'abstention peut être commandée, et cela à tout Age, par l'énorme extension des tumeurs. Que faire contre ces immenses taches qui couvrent la moitié de la figure ou la presque totalité d'un membre? Toutefois il est un mode de traitement qui a réduit les limites de <-etle contre-indication, en permettant d'attaquer les angiomes les plus étendus, c'est l'électrolyse.

A part ces deux contre-indications, dont la seconde encore n'est <[ue relative, tous les angiomes peuvent et doivent être traités parce que leur guérison spontanée après les premiers mois de la vie esl trop rare pour qu'on ose l'espérer, parce qu'ils peuvent s'étendre et subir des transformations graves et de nature même à compromettre l'existence, lorsqu'ils évoluent vers l'anéArysme cirsoïde. Il faut donc agir. Mais comment ?Les méthodes sont nombreuses qui se proposent la cure des angiomes. II s'en faut beaucoup que toutes aient la même

46'i PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

valeur. La plu|iarl, et je ne ferai guère que les nommer, n'ont plus ([u"un inlérèl hisloriciue. Seules l'excision, l'ignipunclure, l'éleclropuncture méritent considération.

Je passe sous silence certaines prali({ues bizarres comme les friclions avec la salive, avec le sang menstruel, le sang placentaire. On en a imaginé (le j)Ius étranges encore, ainsi celles que conseillait Stalpart, ^'an der Wiel, et qui consistait à a|)i)liquer sur la tumeur une main de cadavre. Je laisserai également de coté le tatouage. On a tenté de le mettre en usage surtout pour les angiomes de la face, (jue leur étendue rend inopérables. Cette méthode consiste à introduire sous le derme des poudres blanchfdres (jui mas([uent la couleur de l'angiome. Jus([u"à présent ce procédé n"a jamais atteint le but qu'il se propose. J'arrive aux moyens plus sérieux et afin de faciliter la compréhension, je grouperai ces méthodes eu trois classes: 1° méthodes ayant pour but de coaguler le sang dans la tumeur; '2" méthodes ayant pour but de produire une inllammation légère suivie de rétraction fibreuse; 3° méthodes destructives.

I. Méthodes ayant pour tait de coaguler le sang dans la tumeur. — Pour obtenir cette coagulation, on j)eut agir indirectement ou directement sur la tumeur. D'où une nouvelle division en procédés indirects ou directs. Les procédés indirects diminuent ou suppriment la circulation dans la tumeur. La compression, la ligature, l'incision circulaire sont les trois moyens destinés à obtenir ce résultat.

La compression directe fut employée par Roux. Xélaton la réserve aux cas où l'angiome repose sur un plan solide. On l'a pratiquée avec une lame de plomb, avec du diachylon, etc. On cite l'exemple d'une mère qui guérit son enfant en lui comprimant avec le doigt» pendant plusieurs mois, la sous-cloison du nez. Tous ces moyens sont tombés en désuétude.

La ligature a été prati({uée de deux manières, ou sur les vaisseaux artériels au voisinage tle la tumeur, ou à distance sur les artères principales. La ligature des vaisseaux au voisinage de la tumeur a pour principal défaut d'être le plus souvent impossible. Quant à la ligature des artères principales, elle a eu de chauds partisans, mais, en fait, elle n'a guère été employée que pour les tumeurs de la face dégénéréc^s en anévrysmes cirsoïdes et pour les exophtalmos ]Hdsatiles. Dans son Traité de médecine opératoire, Velpeau la préconise hautement. Le procédé consiste, pour les angiomes de la face, à lier l'artère carotide externe, ou même la carotide primitive, ce qui, comme on le voit, n'est pas sans gravité. Je n'insiste pas sui- cette méthode qui, en réalité, s'adresse aux anévrysmes cirsoïdes et non aux angiomes.

L'incision circulaire consiste à circonscrire la tumeur par une incision au bistouri. Elle a pour but de sectionner les vaisseaux afférents. Bien que l'angiome soit en lui-même extrêmement vascu-

Ill-MANGIOMES. 465

laii'c. si l'on i»i(Mi(l s(»iii (riiiciscr ;'i ([ii('l(|ii(' dislanco, on n'a pas à craindre l"luMn()i-iai:'ie, ainsi (juc Xélalon la nionlré. Pour un angiome (l'un «loigl, Lawrence a obtenu un succès en incisant tous les tissus jus(|uà l'os. Physik a réussi dans un angiome du front. Ce sont là, coniuieon le voit, des cas 1res parliculiers. Celle méthode, ((ui a loujoursen un (•araelèi-e(re\ce|)li()n, n'a plusde raison d'être aujourd'hui.

Les procédés indirects conipiciinent deux modalités opératoires : racuj)uncture et les injections coagidantes ou modificatrices.

L'acuj)uncliirc consiste à introduire dans la tumeur des aiguilles, des épingles ordinaires ou longues comme celles dont se servent les entomologistes. KUe a été surtout recommandé par \'elpeau et Lallemand. Ce dernier a fiché juscju'à cent vingt épingles dans le même angiome. C'est en vain que Rigal (de Gaillac) associa à l'acupuncture des ligatures partielles. C-elte méthode est tombée dans l'oubli.

11 n'en est pas de même des injections coagulantes ou modificatrices, qui sont encore souvent pratiquées. L'idée en revient à Monteggia (^1811), mais Lloyd l'a le premier mise à exécution en 1828. La liste est longue des li({uides qui ont été employés pour ces injections : l'acide nitrique, le chlorure de chaux dont se servit Lloyd, l'-anmioniaipie enqiloyé par Paget, le tannin par Wallon, l'eau de Pagliari par .Martin Saint-Ange, le peroxyde de fer par Lussana, le nitrate acide de mercure par Bérard, les acides acétique et nitrique par Pélreipiin, le vin, l'alcool, etc. ■MM. Verneuil et Sée se sont servi de chloral. Enfin le perchlorure de fer a été considéré comme la li([ueur de choix, jusqu'à ce que de terribles accidents en aient lait redouter l'emploi. C/esl alors que Nélalon, puis Th. Anger, préconisèrent la li([ueur de Piazza, qui n'est qu'une solution de perchlorure de fer à 25 p. 100. La technique de ces injections est simple, mais encore est-il indispensable de prendre les précautions suivantes. Pendant l'injection et quelques instants après, il faut exercer une compression exacte et soutenue sur tout le pourtour de la tumeur, sinon quelques gouttes de substance coagulante pourraient être entraînées dans le torrent circulatoire et aller à dislance provoquer des embolies mortelles. Et même, malgré ces précautions, ce terrible accident a pu se produire. Les caillots qui se forment dans la tumeur sont en etïet mous et sans consistance. Ils peuvent être détachés par le courant sanguin. C'est principalement le perchlorure de fer qu'on a accusé de ces méfaits, et les cas sont malheureusement trop nombreux où cette petite opération qui paraît insignifiante, une simple injection, a été suivie de mort. Les observations de Kummer, de Caries, de Druil,de Spaeth, de Crisp, de Smith en font foi. On espérait, avec la liqueur de Piazza, se mettre à l'abri de tout accident, mais voici que le même malheur est arrivé à 1\L de Saint-Germain. Le cas est relaté dans la thèse de Didier. Donc la méthode des injections coagulantes est dangereuse. J'ajoute qu'elle est

Traité de chirihgie. I- — 30

466 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

incertaine dans ses elïels. Aussi je n'hésite pas à la proscrire, d'autant plus que nous avons à notre disposition des procédés dont l'efficacité est bien supérieure et la bénignité complète.

II. Méthodes ayant pour Init de produire une inflammation légère suivie de rétraction fibreuse. — Les topiques, la vaccination, le séton ont été employés dans ce but. Voyons s'ils répondent aux espérances qu'on a pu concevoir.

Parmi les topiques, on a tout d"ai)ord mis en usage les réfrigérants, la glace en particulier, puis d'autres substances, le collodion, l'iode, l'alun, l'huile de croton, l'acétate de plomb, les vésicatoires. Je passe sur ces moyens dont le moindre défaut est l'inefficacité absolue.

La vaccination est encore en grande faveur, en particulier auprès de certaines mères qui la réclament pour leurs enfants. L'on peut céder à leur prière et avoir recours à ce procédé, car il est sans danger. Une première condition nécessaire, c'est ({ue l'enfant n'ait pas été vacciné antérieurement. Il faut en outre avoir bien soin de faire les inoculations au pourlour de la tuuieuret non sur elle. Quand on pique l'angiome lui-même, il se produit une forte hémorragie qui entraîne le vaccin et l'échec est la règle. On a cependant agi sur la tumeur même, mais par un procédé différent, en j)assant au travers un séton chargé de vaccin. Clette méthode a l'inconvénient, lorsqu'on l'applique à la face, de laisser des cicatrices toujours visiljles. En outre, il n'est pas rare de voir se développer, à la suite de ces vaccinations, des ulcérations étendues, longues à guérir et difficiles à soigner, en raison de l'extrême sensibilité de la peau des enfants. Enfin, cette méthode est souvent inefficace! Il n'y a donc pas lieu de la recommander, car on peut faire mieux. Mais ce .serait peut-être exagéré de la proscrire d'une manière absolue, car elle est sans danger. Je n'insisterai pas sur le séton simple, laissé en place, dans le but d'amener une inflammation suivie de rétraction. Ce procédé n'est plus employé aujourd'hui.

III. Méthodes destructives. — Le broiement, les incisions souscutanées faites à l'aide d'un ténotome rentrent dans cette classe mais méritent à peine d'être cités. Les caustiques ont été très employés jadis dans le double but d'éviter l'hémorragie et l'infection purulente. Tantê)t on j)assait à travers la tumeur des sétons enduits de substance caustique, tantôt on la lardait de flèches. Ces méthodes barbares sont actuellement abandonnées. L'inconvénient des escarrotiques est rimpossil)ilité où l'on se trouve de limitei" leur action. Par leur dilTusion, ils produisent des plaies inutilement étendues, dont la cicatrisation laisse d'affreuses marques.

A tous les caustiques, l'action du i)istouri est bien supérieure, d'autant plus que maintenant les accidents infectieux sont évités et qu'on est armé contre l'hémorragie. Dans quelques cas Vexcision

H KM ANGIOMES. 407

pcuiicllc a sufti pour aiiiriicr iiiif yurrison coinplrlc. Les porlions laissées de la Imncur se sonl ali'ophiées, sans doiilc à la siiilc dinnaininalioii cl de sii|)piii-ali()n. i/oxcision lolale osl une cxccllonlc inriliodc, mais ipii a «les iiidicalions liiiiilrcs l'I Irrs nellcs. T/csl la nK'llioilc (le choix pour les ang'ionies sous-culanrs circoiiscrils, (pic ce soient des angiomes simples lipogènes ou des angi(jmes ca\('rneux. (-es Unncius pcuxcnl cli'c enlevées par nne incision linéaire (pii ne laisse qu'une cicaliice insignifianle.

L'ablalion par le fer rouge a été pré(!onisée pour évitei- Ihémorragie. Mais j ai déjà ilit (\\\o si l'on prend soin de disséquer au pourtour de la luuicur sans Tentamer elle-même, riiémonagie n'es! nullement à craindre. L'hésitation n'est donc plus |)ermise, c'est au bistouri qu'il faut donner la préférence, parce qu'il laisse moins de traces.

La ligature non plus des artères mais de la tumeur elle-même peut s'appliquer à quel({ues rares angiomes, nettement pédicules. Rien ne paraît plus simple que de jeter un fil sur le pédicule qui peut être fort grêle. Mais il faut savoir que cette ligature entraîne parfois des accidents septiques. El il est, ma foi, tout aussi simple de sectionner ce pédicule soit au thermocautère, soit au bistouri. Si on est conduit par des considérations de commodité, qui peuvent avoir une certaine valeur pour les médecins qui pratiquent à la campagne, à pratiquer la ligature, il faut employer un fil aseptique et le recouvrir dun pansement ou au moins de collodion.

Restent à étudier deux grandes méthodes qui réunissent actuellement la majorité des sulTrages. Elles participent des méthodes destructives et des méthodes modificatrices. Ce sont V ignipunctiire et Vélectrolyse.

Uignipancture consiste à introduire dans la tumeur des aiguilles rougies au feu ou mieux la fine pointe du thermocautère. Cette méthode, il faut le savoir, a un grave inconvénient. Elle provoque des hémorragies. Le fer rouge n'a pas la puissance hémostatique que l'on croit. Pour éviter ces hémorragies, on aura soin de vider préalablement la tumeur du sang qu'elle contient en la comprimant, de maintenir pendant l'opération la compression périphéri(pie et de la continuer après par un pansement aseptique. Malgré cela on n'évite pas toujours une perte de sang assez notable pour être fâcheuse chez les enfants. C'est là un inconvénient sérieux.

Le traitement électrique, encore dit électrolyse, électropuncture, galvanopuncture, consiste à faire passer dans la tumeur un courant électrique. Ciniselli, en 18()i, conçut le principe de la méthode qui compte aujourd'hui trois procédés : 1° l'électropuncture l)ipolaire ; 2° la monopuncture négative ; 3" la monopuncture positive.

.J'ai à peine besoin de rappeler l'action électrohjtiqiie. Quand on fait passer un courant électrique suffisamment fort au travers des tissus,

468 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

ceux-ci se décomposenl ; les acides se portent au pôle positif et forment un coagulum dur, un(^ véritable escarre sèche, adhérente, qui se détache lentement ; les bases et les alcalis, au contraire, se portent au pôle négatif et forment un coagulum mou, une escarre molle sans consistance, sans adhérence, qui peut se détacher trop vite et amener des hémorragies. Si donc on emploie la monopuncture, c'est la positive qui mérite la préférence. Seul Althaus recommande la monopunclure négative, et il n'a été suivi par personne.

Voyons donc la technique de la monopunclure positive, à laquelle on accorde généralement la préférence. Le courant est fourni par une ])ile quelcon({ue. L'électrode positive est mise en rapport avec une ou plusieurs aiguilles qui sont enfoncées dans la tumeur. L'électrode négative présente, au contraire, une large surface pour supprimer autant (|ue possible l'action locale et on rappli({uo loin de l'angiome. S"il s'agit d'un enfant, on se sert dune placjue détain recouverte de peau de chamois mouillée. Quand il s'agit d'un adulte, il est très commode de lui faire tenir le rhéophore dans la main.

Tout étant disposé comme je viens de l'indiquer, on établit le courant, mais il faut bien se garder de le porter d'un ci>up à sou maximum. On doit avoir soin, au contraire, de commencer par un courant très faible et de l'augmenter progressivement. Il est assez difficile de préciser jusqu'oîi le courant devra être porté. Duncan emploie 40, 80, 100 milliampères. Boudet ne dépasse pas '20 à 25, s'il y a moins de trois aiguilles, lledard va de 16 à IH; Mayor n'atteint que 6 ou même 2 milliampères. Il n'y a donc pas encore, sur ce point, de règle bien fixe. Peut-être est-il possible de se passer de galvanomètre. Monoyer, ({ui le conseille, fait remarquer qu'au bout de vingt à trente secondes charpie aiguille s'entoure d'une zone blanche. Lorsque cette collerette atteint 3 à i millimètres, il faut s'arrêter et changer les aiguilles de place. Chaque séance durera de cinq à dix minutes pendant lesquelles les aiguilles seront plusieurs fois déplacées. Puis on interrompt le courant en prenant les mêmes précautions que pour l'établir, c'està-dire qu'il faut aller progressivement, jamais brusquement, sous peine de déterminer des syncopes.

Cette méthode a deux inconvénients : elle détermine des douleurs vives, elle est lente dans son action. Contre la douleur Schwartz s'est servi de la cocaïne. Chez les enfants on a employé le chloroforme. C'est là un moyen qui n'est pas tentant, lorsqu'on songe qu'il faut faire quelquefois jusqu'à quatre-vingts séances successives pour obtenir la guérison d'angiomes étendus.

Mais si l'on en croit Bergonié (de Bordeaux), ces inconvénients seraient fiés non pas à la méthode électrolytique, mais au procédé de la monopuncture positive. Au Congrès de Pau (1892) il a prôné énergiquement l'électropuncture bipolaire (jui, d'après lui, présente les trois avantages suivants. Elle limite strictement l'action électrique à

T.YMIMIANGIOMKS. 469

TospncM^ inloipolairc ; elle sii|>|)riin(' les pliriioinôiios (loiilourciix (|iii sonl cniisrs cm ^ôik'm'îiI par les coiiranls <l('MM\rs ; elle |»('riii('l (rcmj)lov('r (If plus liai il es iiilciisiirs, i^ràcc aiixcpicllcs on oldiciil iiik' dcsli'uclioii plus rapidi' avec (les sraiiccs 1res coui'lcs cl peu iionihreiiscs.

Si le procédé de réleclr()|)uiiclui'e licnl les promesses (pie licrj^oiiié nous lail en son nom, il mérilera certes la prélcrence. Il salisl'ail à tous les dcsidcrala de la monopunclure positive. Mais nos connaissances sur ce point sont incomplètes, et la leclinicjue du liaitemonl électri(pie <les angiomes n'es! pas encore définitivement rég'lée.

Ouoi «piil en soit, le ti'aitcmeid électi'i([ue oITre <les avantaf^es sérieux (pii justifient j)Ieinement la haute l'aveurdont iljouil. Son efficacité est incontestable. Il ne laisse à sa suite (pie des cicatrices insignifiantes, ou même pas de cicatrice du loul, avaiilai^e énorme pour les angiomes de la l'ace. Il permet de guérir des angiomes très étendus, à peu près inaccessil)les à tout autre mode de traitement.

Je résumerai les indications thérapeutiques de la manière suivante : l°pour les angiomes sous-cutanés, circonscrits, simples ou caverneux, la méthode de choix est l'extirpation au bistouri; "2° })our les angiomes nettement pédicules, on peut employer la ligature en la faisant aseptiquemenl; mais il est aussi simple et plus rapide de sectionner le pédicule tout à fait à sa base et de faire un point de suture sur la petite plaie; 3° dans les autres cas, et particulièrement pour les angiomes cutanés simples et étendus, le traitement électrique est la méthode de choix. Si les circonstances matérielles rendaient son application impossible, on pourrait employer Tignipuncture, mais en s'entourant de toutes les précautions que j'ai recommandées pour éviter l'hémorragie.

b. LYMPHANGIOMES.

Définition. — Les lymphangiomes constituent la deuxième variété d'angiomes. Ce sont les angiomes lymphati({ues et ils présentent avec les angiomes sanguins des analogies telles ({ue ces deux variétés .semblent calquées l'une sur l'autre. Ainsi la définition que j'ai déjà donnée des hémangiomes convient aux lymi)hangiomes, si l'on substitue le terme « capillaire lymphati(}ue » au terme ^ capillaire sanguin ». Les Ivmphangiomes sont des tumeurs dues à la néoformalion et à la dilatation des vaisseaux capillaires lymphatiques. A vrai dire la néoformation (pi'on donne comme élément fondamental est un caractère qu'on admet i)lut<M (ju'on ne le démontre. De même que les angiomes sanguins, les angiomes lymphali([ues se rapi)rochent plus des malformations que des néoplasmes.

Dans les hémangiomes, la distinction est facile à établir entre la dilatation simple et l'angiome proprement dit. Au contraire, il est fort difficile de fixer une démarcation entre les simples ectasies lympha-

470 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

tiques (lymphangieclasies ou varices lymphatiques) el les véritables lymphangiomes. Il ne faut donc point s'étonner que la confusion ait régné pendant longtemps entre ces deux afl'eclions de nature essentiellement dilléren t e .

On décrit aujourdliui plusieurs variétés de varices lymphatiques, des varices des radicules, des varices des troncs et des varices des ganglions.Ce sont ces dernières que M. Th. Anger a étudiées sous le nom à" adéno-lymphocèle . Ces varices reconnaissent au fond la même pathogénie que les varices veineuses, c'est-à-dire qu'elles sont dues à des troubles mécaniques de la circulation associés à des phénomènes de nature inflammatoire. Ainsi elles se produisent quelquefois après des poussées successives d'érysipèle à répétition. L'engorgement ganglionnaire amène la gène de la circulation, et les phénomènes inflammatoires sont dus au streptocoque. Dans la grande majorité des cas, les varices lymphatiques, surtout celles des ganglions sont dues à la fdaire, qui irrite les vaisseaux tout en mettant obstacle au cours de le lymphe.

L'embarras est plus grand, lorsqu'il s'agit de distinguer le lymphangiome de l'éléphantiasis. On a décrit sous le nom d'éléphantiasis des atïections fort dissemblables. Je ne m'occupe pour le moment que de Véléphantiasis dit des Arabes, ou éléphantiasis endémique des pays chauds. On sait aujourd'hui, et ce sont surtout les travaux de Patrick Manson qui ont établi ce fait, qu'il s'agit là de lymphangiectasies ditïuses, reconnaissant pour cause la présence dans les voies lymphatiques d'un parasite spécial, la filaire de Wucherer. C'est, en quelque sorte, un degré plus avancé des varices lymphatiques dont je parlais plus haut. Mais si ces affections se distinguent nettement au point de vue pathogénique des lymphangiomes, il faut bien dire qu'il n'en est pas de même au point de vue histologi(jue. J'ai pu comparer des préparations d'adéno-lymphocèles avec des préparations d'un lymphangiome congénital fronto-palpébral que j'ai opéré, el il m'a été impossible de saisir la moindre dilTérence anatomique précise entre ces deux lésions.

Bien que l'identité morphologique soit complète, peut-on cependant au point de vue rationnel établir luie démarcation nette entre les lymphangiectasies et les lymphangiomes? Non, si l'on en croit certains auteurs. Wegner en effet, qui le premier fit une étude remarquable des lymphangiomes, Bryk, aussi, admettent que tous les lymphangiomes ont pour cause des phénomènes mécaniques et qu'ils sont engendrés par la stase. Le simple obstacle au cours de la lymphe suffirait à lui seul à produire la tumeur. Cette manière de voir me paraît difficile à défendre. Expérimentalement, on peut amonceler les obstacles sur le parcours de la lymphe ; chirurgicalement on en produit chaque fois que l'on enlève des paquets ganglionnaires, et jamais cependant on n'a rien observé dans ces cas

LYMPIIANGIOMES. ',71

<|ui puisse se coinparcr ;ui lympliaui^ioiiK'. Ou n'a iiK^mc jauinis pu l'raliscr la simple 1\ iupliaiit;ieclasi(', laiil esl riche, en voies de siippléaiu-es, le svslèiue des \aisseaii\ Itlaiics. La slase à elle seule no peul pas plus produire l(>s varices lynij)jiali(|ues (pie les varices veineuses. Il laul (|u"il s'y joii^ne des |)liénoinènes innanmialoires. D'ailloui's, les l'oruies circonseriles, les lyniphangiomes du volume d'une orange, du poing', soni ahsolunienl inexplicahles par la slase. En esl-il deinèinedes rorniesdilVuses ? Quenu les lient pour suspectes, r.ependani, dans ces formes dillnses, dans les él<''|)hanliasis congénitaux, les lésions portent très souvent à la fois sur les vaisseaux sanguins et siir les vaisseaux lym|)liati([ues. ('elle association esl bien <liriicile à explicpier par des pluMioniènes m(''cani(pies, et elle sendjie prouver (piil s'agit dune inallormalion.

Ku faveur de l'origine mécanicpie, lîryk a cilé un fait où l'éléphanliasis congénital oc(m|)ait la pres([uc totalité du corps. Il a supposé qu'il y avait <lans ce cas une oblitération du canal thoraci([ue près de sa terminaison. Mais il existait également des lésions éléphanliasiques du bras droit, dont la vascularisalion lymphatique est absolument distincte de celle du canal thoracique. Bryk, prévoyant l'objection, admet (juc les lésions du bras droit étaient dues à des phénomènes métastatiques. Ainsi il attribue les lésions de tout le reste du corps à une oblitération du canal thoracique, c'est-à-dire à des causes mécaniques, ce qui exclut toute idée de néoplasme; puis, pour expliquer celles du l)ras droit, il invoque des phénomènes de métastase, ce qui implique au contraire un processus néoplasique. C'est une contradiction flagrante. Aussi je pense que la majorité, sinon la totalité des cas d'éléphantiasis congénitaux, rentrent dans la classe des lymphangiomes. Ceux-ci doivent être considérés, je suis en cela complètement d'accord avec Nasse, comme des malformations. Mais force est de reconnaître que des phénomènes irritatifs d'intlammation chronique, tels ({uc ceux qui sont produits par la fîlaire, peuvent engendrer des lésions histologiquement identiques à celles des lymphangiomes. Il n'y a pas là de quoi nous surprendre. Nous trouverons constamment, dans cette classe des paraplasmes, l'association de cette double étiologie, malformation et inflammation. Toutefois je ne déci'irai ici (pie les formes congénitales.

Anatoraie pathologique. — Wegner est le premier auteui- ([ui ait fait des lymphangiomes une étude approfondie. Il les a divisés en trois variétés : simjilcs, caverneux et ki/stir/iies. Les deux premiers groupes correspondent exactement aux angiomes simples et caverneux. Quant à la forme kysli(pie, sur laquelle on a tant discuté, elle est presque spéciale aux lymphangiomes. Nous avons vu combien la transformation kystique esl rare dans les juigiomes sanguins.

Lympuangiome siiSrPLi-:. — C'est la forme la moins connue. Elle ne constitue presque jamais de tumeurs l)ien circonscrites, mais au con-

472 PIERRE DELBET. — M- OPLASMES.

traire dos sortes dliyperlrophies ditTuses. Sous le microscope, on constate entre les cléments de la région oii le lymphangiome s'est développé des fentes lymphatiques innombrables, légèrement dilatées, toutes tapissées d'endothélium. La dilatation de ces espaces lymphatiques est évidente, mais il est impossible dalTirmer qu'elles soient augmentées de nombre, car normalement il en existe partout. Le tissu conjonctif n'est qu'un réseau lymphatique. Dans bien des cas, il est également impossible de dire si les autres éléments de la région, les fibres musculaires par exemple, quand il s'agit de la langue, ne sont pas également hyperplasiés. Il est possible que la malformation soit souvent complexe et porte en même temps sur les vaisseaux lymphatiques et sur les autres tissus. C'est là ce qui fait sans doute ({u'on discute beaucoup sur cette forme et qu'on est souvent embarrassé de mettre ime étiquette sur les pièces que l'on étudie.

Lymphangiomi: c.vvKRNELx. — La forme caverneuse a des caractères plus nets. Voici comment elle se présente à l'œil nu. Il s'agit le plus souvent de tumeurs dont le volume, rarement considéralde. ne dépasse pas celui d'une orange ou exceptionnellement celui du poing. Les lymphangiomes plus volumineux sont prescjue toujours kystiques. D'ailleurs entre ces deux états, caverneux et kystiques, il existe toute une série d'intermédiaires dans lesquels les cavités sont trop grandes pour le lymphangiome caverneux, trop petites pour le lymphangiome kysli(pie. On rencontre aussi des formes mixtes où certaines parties de la tumeur sont caverneuses, tandis que d'autres sont kystiques.

Sur une coupe, l'aspect du lymphangiome caverneux est celui dune éponge fine, c'est un tissu finement aréolaire. Un lacis très serré de trabécules limitant des alvéoles donne lieu à cette apparence Parfois une nolable quantité de tissu adipeux s'infiltre dans les trabécules, princii)aleinent lors(j\ie la tumeur a comme siège primitif le tissu cellulaire sous-cutané. Aussi l'aspect peut-il de ce fait devenir en tout semblable à celui d'un lipome. Cette variété mériterait, au même titre que les hémangiomes qui présentent la même particularité, le nom de li/inph(tngiome lipoyène. S'il est des lipomes qui résultent de la transformation des angiomes sanguins, je pense qu'il y en a aussi qui ont pour origine les lymphangiomes.

Histologiquement, les trabécules sont formés de tissu conjonctif adulte. Leur épaisseur est des plus variables. Toutes sortes de débris provenant du tissu dans lequel la tumeur s'est développée peuvent se retrouver dans ces travées, fibres musculaires, cellules adipeuses, etc. Ces trabécules circonscrivent des lacunes. Un endolhélium à cellules aplaties et à noyau légèrement saillant, facile à meltre en évidence par les imprégnations au nitrate d'argent, taj)isse en une couche unique et continue la face interne de chaque travée.

[.Y.MlMIANfHOMRS. 473--

A leur |)t''ri|)li(''ri(', ces luinciirs sonl ^(''n(''ral<'monl iiinl rirconsfi'i- Ics, <(iM'l(|ii('tois nirmc loiil ;'i (';nl dilTiises, au j)oinl (lu'ou ne pciil (lire ni où elles coiiiiiieiireiiL ni oii elles finissenl. Il v a copcndanl des exceplions. Ainsi (luand les tumeurs se développeni au V(usinaj4c du stiuelelle, dans la réiiion crânienne, pai- exemple, elles n'euvahissonl |)as r<)s el sonl nellenuMil eirconscriles à leur face prol'onde. Du eùlé des léi^uuienls, au contraire, la dilVusion est constante. Los dilatations lymphatiipies ])énèlreid dans le derme, aussi la peau ost-elle adliéi'eut(> à la surface de la lunieur. Aucune meml>rane, aucune capsule, aucun feuillet de clivage ne j)erniet de la disséquer, et c'est j)ar une dissection artificielle qu'où j)arvient. uou sans grande difficult*', à la séparer de la tumeur. Tles adhérences de la face profonde de la peau se trailuiseid j>ar uu aspect particulier, chagriné, granité, seuihlable à ce <pi"ou observe dans certains éléphantiasis.

LY>n'HANGiOME KYSTioui;. — Cette troisième modalité est également connue sous le nom de ki/sles séreux conyénitaux. Beaucoup d'auteurs s'en tiennent encore à cette dernière dénomination, n(^ trouvant pas la parenté de ces lésions avec les lymphangiomes. suffisamment établie. Je crois qu'on peut considérer aujourd'hui les kystes séreux congénitaux comme des lymphangiomes. Nous verrons, chemin faisant, les arguments qui justifient cette manière de voir.

Une foule de cas intermédiaires réunissent le lymphangiome le plus nettement caverneux au lymphangiome le plus franchement kystique, premier argument et de grande valeur. Lorsqu'on étudiecertains lymjihangiomes caverneux, on constate souvent que les lacunes ac(|uièrent dénormes dimensions. Ce ne sont plus là, à proprement parler, des lacunes, mais bien des kystes; autrement dit les lacunes ne sont que des kystes en miniature. A côté de ces formes intermédiaires, il faut faire une place aux formes associées, où lacunes et kystes coexistent <lans la même tumeur. On peut ainsi imaginer facilement toutes les transformations vers la forme la plus^ extrême, le lymphangiome kystique uniloculaire.

Il faut savoir d'ailleurs que ces kystiques uniloculaires. souvent de grandes dimensions, ne sont uniloculaires qu'au point de vue clinique. En réalité, l'anatomie pathologique permet toujours de démontrer qu'ils sont multiloculaires. Il en est de ces formes comme des^ kystes uniloculaires de l'ovaire. Sur la coupe, on peut toujours constater soit à l'œil nu, soit à la loupe, ({uil existe, dans la paroi même, de petites cavités kystiques secondaires. L'examen hislologique les montre encore mieux. En certains points, les Irabécules fibreuses, qui séparent les grands kystes sont épaissies, et, à ce niveau, on trouve inclus dans leur épaisseur un certain nombre de petites lacunes absolument identiques à celles des lymphangiomes caverneux,.

474 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

prouve encore (jue les ronnes exlnMiies doivenl rentrer dans la classe (les lympliangiomes.

La forme de ces lymphangiomes kystiques esl bosselée, très irrégulièrement lobulée. Leur volume peut atteindre des proportions énormes ; il est peu de tumeurs qui présentent des dimensions aussi colossales. On a vu, chez les nouveau-nés, des kystes séreux du cou retomber sur le thorax, sur Tabdomen, et jusqu'aux cuisses, atteignant un volume plus considérable que celui du corps de l'enfant. Comme les lyniphangiomes caverneux, ces tumeurs kystiques sont à la périphérie mal circonscrites. Elles envoient des prolongements qui filent en toute direction, jusqu'aux organes profonds avec lescpiels elles contractent des adhérences intimes, le médiaslin, le péricarde dans les kystes congénitaux du cou.

La tumeur, lorsqu'elle est dissé(piée, i)résente une cei-laine analogie avec un paquet d'oeufs de poisson, suivant la comparaison de Déguise, ou mieux avec une grappe de raisin, comme la dit Lannelongue. On aperçoit, en effet, des vésicules en nombre considérable. Wei'nher en a compté plusieurs centaines. Si on ouvres ces kystes pour en examiner riiiti'-rieur, on est immédiatement frappé de l'aspect al)solunienl lisse de leur face interne. On croirait regarder une séreuse comme le péritoine. Cet aspect est constant, sauf les cas où la tumeiu' a été le siège d'une inllammalion. Mais si la face interne de ces kystes esl lisse, elle est par contre prodigieusement irrégulière. Des Irabécules, des travées, des cloisons incomplètes soulèvent la ])aroi, de telle sorte ([ue les cavités ressemblent à celles du cœur. Ces loges multiples communiquent le plus souvent les unes avecles autres. Quekpies-unes cependant sont ou paraissent complètement isolées.

Les cloisons (pii séparent les loges complètement ou partiellement sont en général très minces, ne présentant d'épaississement qu'aux points où elles s'enlre-croisent; aussi laissent-elles voir par transparence les vaisseaux qui les traversent. Ces cloisons ont la même structure que celles des lymphangiomes caverneux. La charpente esl constituée par un tissu conjonclif adulte, fibreux, au sein duquel on retrouve des restes du tissu dans lequel la tumeur a pris naissance ; cellules adipeuses, fibres musculaires striées et culs-de-sac glandulaires, éléments du derme aussi, car les vésicules peuvent être superficielles ; elles arrivent même à soulever l'épiderme.

La présence de fibres musculaires lisses esl pres({ue constante dans ces cloisons ; fait qui n'a rien de surprenant, puisque les gros vaisseaux lymphatiques en contiennent. L'accumulation de vésicules adipeuses dans les travées conjonctives imprime à la tumeur des caractères particuliers qui leur ont valu le nom de kysto-lipomes. La prédominance de cellules embryonnaires dans certains cas a servi aussi à créer une variété spéciale, le kysto-sarcome. Rien ne

LY.MlMIAi\(;iOMi:S. 475

jiislilic celle appellalion (|iril Caul rejolei', car jamais ces lumcurs n'ont évoliu" à la manière des sarcomes. Il cxislc bien des sarcomes kysli(|ues, mais ils son! (omplèlemenl dilTérenls, cl an poiiil de vnc anal()mi(ine et an poinl de vne clini([nc, des lymphangiomes kysliqnes. Enfin, on Ironve parfois dans ces travées des îlols osseux ou carlilai^ineux (pii lanlôl son! assez considérables ponr êlre ivconnns à l'œil nu, lanlùl ne sont visibles (jn'an microscope. Il sagil là d'os et de carlilat^e développé loin de loiil os el de toul carlilai^e normal, c'est-à-dire de productions hélérolopicpies. C'est dans \oh kystes séreux cong'énilaux du cou qu'on lésa observés. La présence de ces tissus a une certaine importance. On sait (pion rencontre (piehpiefois dans la réf^ion cervicde, en dehors de toute espèce de lymplianj^iomes, des petites baguettes cartilai^iueuses auxcpu'lles M. Lannelongue a donné le nom de fibro-chondromes hr(tnchifinj\ pour bien montrer (pi'ils sont dus à des troubles dévolution des lentes branchiales. Ce raj)prochemenl vient encore à l'appui de celte idée (pie leslymphangiomes doivent être considérés comme des mali'ormations.

La l'ace interne des travées libreuses est tapissée par un eudol hélium à cellules plates, à noyau léi>èrement saillant. Les imprégnations argentiques mettent en évidence les contours de ces cellules ({ui sont arrondies en général, mais non dentelées, ni découpées en jeu de patience comme le sont les cellules de l'endothélium normal des vaisseaux lymphatiques. Ouel([ues auteurs ont cru pouvoir s'appuyer sur cette absence de dentelures pour soutenir (jue les kystes séreux congénitaux n'avaient rien à voir avec les lymphatiques et par conséquent avec les lymphangiomes. C'est tirer de grosses conclusions d'un bien petit fait, qui n'a d'ailleurs aucune importance réelle. Lors- ([u'on étudie les vaisseaux lymphali([ues chez certains animaux, les grands sacslymphaticjues de la grenouille par exemple, on retrouve le même aspect régulier de l'épithélium, la même absence de dentelures.

La vascularisation est très riche dans les kystes séreux. On aperçoit par transparence un grand nombre de vaisseaux sanguins qui cheminent dans les travées et dont la principale particularité est d'être très superficiels. Ils sont sous-jacents à l'endothélium. Cette situation superficielle n'est pas sans importance. Elle permet de comprendre comment, sous l'influence du traumatisme le plus léger, quelquefois même d'un simple effort, ces vaisseaux peuvent se rompre, d'où résulte une inondation sanguine dans la cavité kystique. Le sang s'épanche souvent en très grande abondance, ce ([ui se traduit cliniquement par une augmentation brusque de la lumeur. On trouve donc assez souvent du sang dans les kystes séreux. Certains auteurs se sont appuyés sur ce fait pour soutenir que les kystes séreux congénitaux n'étaient que des angiomes transformés. Le contenu des kystes serait primitivement du sang que des modifications successives transformeraient en un liquide séreux. La trans-

^i76 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

l'ormation kysli<|ue dos hémangiomes est oxtrèmemenl rare, je l'ai déjà dit, el rien absolument ne permet de penser qu'elle puisse être jamais assez complète j)our donner à la tumeur rasj)ecl si spécial des kystes séreux congénitaux. Mais, par contre, il paraît certain (pi'il existe des formes mixtes d'iiémolymphangiomes où les mall'ormalions du système sanguin sont associées à celles du systènu^ lymphaticpie.

Outre les vaisseaux sanguins, il existe aussi dans les travées des vaisseaux lymphatiques, ollrant une structure normale. Lannelongue et Achard ont également constaté la présence de tubes nerveux normaux.

Un dernier point reste à signaler, d'une haute importance. A côté de ces kystes séreux dont nous venons d'étudier la structure, on rencontre quelquefois dans ces tumeurs des cavités kystiques d'un tout autre ordre. Ce sont des kystes mucoïdes. Ce qui caractérise ces kystes, c'est la présence sur leur face interne d'un épithélium analogue à celui qui tapisse les muqueuses, un épithélium cylindrique, tantôt élevé avec ou sans })lateau, tantôt peu élevé, cubitjue. Je rappelle ({ue lorscjne ce revêtement prend le type pavimenteux stratifié, le kyste est dit dermoïde. Il y a donc trois grandes variétés de kystes congénitaux. Les kystes séreux dont le revêtement est l'ormé de cellules endothéliales plates ; les kijstes mucoïdes à épithélium cylindrique; les kystes dermoïdes à épithélium pavimenteux. Or l'association de kystes dermoïdes ou mucoïdes aux kystes séreux est un fait important. On admet généralement que ces kystes dermoïdes et mucoïdes sont dus, comme M. ^'erneuil l'a exposé le premier, à l'enclavement de portion des feuillets ecto ou endodermiques, se produisant au cours de la vie embryonnaire. Ce sont, à n'en pas douter, des malformations, et leur coexistence avec les kystes séreux prouve encore (jue ces derniers doivent être, eux aussi, considérés comme des malformations congénitales.

Le contenu des kystes séreux se présente sous plusieurs aspects. D'ordinaire, le liquide qu'ils renferment est transparent, de couleur jaunâtre ou verdiitre. Parfois, c'est l'exception, il est incolore, d'une transparence parfaite, comme celui des kystes hydatiques. L'analyse chimicpie a montré que l'albumine s'y trouve dans une proportion variant de 4 à 11 p. 100. Les sels sont en faible quantité. On a vu quelquefois, comme dans le cas de Birkett, le liquide retiré par une l)onction se coaguler spontanément en masse, se prendre en gelée, ('ette coagulation spontanée peut avoir une certaine importance clini(iue dans des cas de diagnostic difficile. D'autres fois, le contenu est roussâtre, parce que le sang se mêle en proportion variable au li(piide séreux et de cette proportion variaijle résulte toute une gamme de colorations diverses. Il se peut même que. les cavités soient remplies de sang prescpu^ pur. L'aspect est tantôt celui d'une boue

LY.MIMIA.NGIOMES. 477

noirrilrc. si le saiii;' es! Miicicii <•! ii (\(\\i\ siiM des Iransloniial ions ; laiiliM celui (rime li^clc'-c de li^roscillc, laiilôL cesl un \(''rilalil(' caillot. Nous avons dcjà «lit «picllc inlcrjiivlalion on a donne de ces l'ails. Pour ((ncl([ncs-iins. les Uvsics séreux ne seraient que d'anciens hémanjj^ionies, don! le contenu saujuiiin s'est transToi-UH- en lii|uide séreux, ('/est le coutiaire (|ui est la vérité. La [trésence dusan^dans les cavités est secondaii'e el due à des liéniorra<^ies. La coexistence souvent constalée d'un traunialisine ou d'un elVort avec une augmentation brusque des dimensions de la tumeur est tout à l'ail en faveui' •de cette manière de voii". Il s'agit en somme de lympliangiomes liémorra<ii<[ues.

Etiologie. — Je serai bref sur l'éliologie de cette alï'ection, pour cette triste raison que nous ne savons absolument rien. L'hérédité, le sexe ne jouent aucun rôle. Le seul fait acquis, c'est que l'immense majorité des lymphangiomes sont congénitaux. .Je suis même tenté de dire qu'ils le sont tous. S'il en est (jui attirent tardivement l'attention, il est très probable que c'est uniquement parce que leur très petit volume leur a permis de passer inaperçus jusqu'au jour où ils se sont mis à évoluer rapidement.

Pathogénie. — En étudiant l'histologie des lymphangiomes, j'ai pris soin dv mettre en lumière les faits qui doivent conduire à les considérer comme des malformations. Je me borne à les résumer, c'est l'association des hémangiomcs et des lymphangiomes. formes hybrides qui méritent le nom d'hémolymphangiomes ; c'est la présence dans les lymphangiomes de tissu osseux ou cartilagineux ; la coexistence de kystes muco'ides qui sont incontestablement dus à des Aices de développement. Il me reste enfin à invoquer un nouvel argument qui n'est pas sans valeur. C'est le siège habituel des lymphangiomes dans les régions à développement complic^ué. On les observe surtout en effet au niveau du crâne, du rachis, du sacrum, c'està-dire le long de la gouttière du névraxe, plus souvent encore à la face et au cou, où de nombreuses fentes doivent se souder et s'oblitérer; si bien que la plupart des lymphangiomes méritent le nom que Virchovv a donné à certains angiomes. On devrait les appeler li/mplutnfjiomes fissura ii-es.

Symptomatologie. — Lue description générale des lymphangiomes est absolument impossil)le à tracer. Par exemple, un lymphangiome de la langue n'a rien de commun avec un lymphangiome du cou ou de la région coccygienne.

J'envisagerai surtout dans cette étude les lymphangiomes superficiels.

LYMPH.VNGIOMIi:S SI.NU^LES ET C.VVEP.NKUX. Eu étudiaut IcS

hémangiomes au point de vue clinique, j'ai décrit deux espèces spéciales : l'angiome cutané et l'angiome sous-cutané. La même •<]ivision s'applique-t-elle aux lymphangiomes? Les lymphangiomes

47H PIERRE DELBET. — NEOl'LASMK S.

cutanés soûl à peine signalés. Torock a décriL une lorine de lymphangiome capillaire (jui est peut-être l'analogue de rangiome cutané. (<e sont là des laits exccplionnels mal connus, qui demanderaient de nouvelles études.

Les Ivmphangiomes simples ou caverneux sont d'ordinaire à la fois cutanés et sous-cutanés. Us se présentent sous l'orme de tumeurs mal circonscrites, sans limites appréciables. Mobiles sur les parties prolondes. ils olTrent le caractère extrêmement imporlant d'adhérer à la peau. Je crois ce dernier symptôme dune grande valeur. Tandis que dans les angiomes sous-cutanés la peau reste souvent complètement intacte etn'est envahie que tardivement, dans les lyniphangiomes, au contraire, les tégumenls l'onl j)artie de la tumeur dès son origine. Non seulement la peau est adhérente, mais elle est épaissie pour son propre compte, indurée et elle présente une apparence granitée, comme chagrinée. La consistance de la tumeur est pâteuse, c'est une sorte de rénitence élastique. M. Lannelongue insiste sur la dureté élastique de ces tumeurs. Bien souvent la consistance est plutôt mollasse, analogue, identique même à celle d'un lipome. Nous avons vu d'ailleurs (pi'il existe des lyniphangiomes lipogènes.

La réduclibilité manque absolument. Aucun elïort ne modili(! ni le volume, ni la tension de la tumeur. Cet ensemble de signes est assez caractéristi(iue. Lors({u"une liuueur congénilale est mal circonscrite, de consistance terme ou lipomateuse, sans réduclibilité, sans changement de volume sous l'inlluence des ellbrts, mobilisable sur les parties i)rorondes, mais adhérente à la peau qui est elle-même épaissie, comme éléphantiasique, je crois qu'on est autorisé à faire le diagnostic de lymphangiome simple ou caveineux.

LvMPUANGioMi-: KYSTIQUE. — Daus Ic lymphaugiouie kystique qui souvent s'associe auxformes précédentes, on peut observer les mêmes symptômes, avec cette dilTérence que la peau reste très souvent indemne. Mais deux signes nouveaux apparaissent, ce sont la lluctuation et la transi)ai'ence. Tantôt la tumeur est fluctuante de bout en bout, dans sa totalité, lorsque les cavités kystiques communiquent largement les unes avec les autres. Tantôt elle ne Test qu'en certains points, parce que les zones franchement kystiques sont séparées par des zones seulement caverneuses. Dans les grands kystes, la lluctuation est ordinairement d'une extrême netteté, parce que la tension du liquide dans la poche est faible.

La transparence s'explique facilement par ce que nous savons des qualités <lu liquide contenu et de la faible épaisseur des parois.

Topographie. — L'étude topographicjue des lyniphangiomes nous apprend ({ue ces tumeurs sont très l'ares à la tète, à l'inverse des angiomes. On a observé quelques lyniphangiomes dans les paupières. Encore y seraient-ils le plus souvent non congénitaux, d'après M. Lannelongue. J'incliiu^ à penser (|u'il s'agit plutôt de tumeurs

LYMPHAX(JIOMi:S. 479

C()iii;"t'Miil;il('S(|iii oui pnssr in;i|)('r(;iu's, i-rAci' à Iciiilirs pclil \(»luino, jusiiu'aii moiiuMil où leur accroissiMiuMil i-npidc ;» l'orcr ralU'iilioii. Li' lyni|)li;nit;i()nu' (les |)an|)icM'('s poil occu|)('r en luèmc Iciiips le l'ronl . .lai ol»s('r\r un cas de l\ iii|iliani;i()m(' caNiTiuMix IVoiild-italprltral «lOri^'inc ncLloniciil coni^énilalc. Lciifani, lorsciue jo lai opéré, avait trois mois, l.e volunu» de la lunicui- rlail celui dune oraiiiic. La peau épaissie, élépliauliasicpie, tMail très adiiérente, je ne pus la séparer (jue par une dissection arlilicieile et très laborieuse, surtout au niveau de la pauj)ière en cpudciue sorte dédoublée.

A Ui lawjiw. le lynij)hangiome est moins rare; il constiluc une des variétés de la macroglossie. L(^s deux termes de niacroglossie et de lymphani»iome lingual jteuvenl-ils être considérés comme écjuivalents; ou, en d'autres termes, toutes les macroglossies sontelles dues à des lympliangiomes? Maas a décrit de ces énormes langues en prolapsus, dans lesquelles Ihyperlrophie portait sur tous les éléments (jui entrent dans la constitution de la langue (hypertrophie totale . Dans d'autres cas, le tissu musculaire seul a été trouvé hypertrophié (hypertrophie musculaire). Ces cas ont-ils été bien observés? N'y a-t-il pas eu d'erreur d'interprétation ? N'est-ce pas l'écartement des fibres musculaires par les lacunes lymphatiques dilatées, qui a fait croire à leur hypertrophie ou à leur hyperplasie? Il est impossiljle de 'le dire. Quoi qu'il en soit, il est bien certain que certains cas de macroglossic ne sont que des lymphangiomes diflus de la langue. Virchow, qui a le premier signalé ces faits, a également montré leurs rapports avec l'éléphantiasis. D'après .Monod 1 . les lacunes lymphatiques de la macroglossie n'auraient rien à voir avec les lymphangiomes, ce seraient de simples lymphangiectasies. Pour les cas de lymphangiome simple, comme celui que Wegner a observé, on peut toujours discuter. Mais Rose a vu des lymphangiomes caverneux, qui sont l)ien plus nets. Et si l'on ne veut pas admettre que ces lésions rentrent dans le lymphangiome, que dire alors des cas de Winivarter, de Valenta, où la macroglossie co'incidait et se continuait avec des kystes séreux congénitaux du cou. Ces kystes ne peuvent cependant pas être considérés comme de simi)les lymphangiectasies. Que dire aussi du cas de de Larabrie où l'on retrouvait cette association, que j'ai déjà signalée en d'autres régions, d'altération des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques. Tout cela ne prouve-t-il pas que les altérations lymphatiques de la macroglossie ne sont pas de simples lymphangiectasies et ressortissent bien au lymphangiome?

Le lymphangiome s'observe quel<{uefois, mais rarement, au niveau des joues. Les lèvres au contraire constituent un de ses sièges de prédilection. La macroc/ulie comme la macroglossie est le plus souvent

(Il Ch. MoNon, Concjv. de cliiv.. 1S88.

480 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

due à (les lymphangioines. Là encore il est fré(jiient ([ue les vaisseaux sanguins parlicipent à lalléralion el quil s'agisse dhémolympliangiome.

Dans le plancher de la bouche, on observe le lyniphangiome caverneux et le lyniphangiome kysli(|ue, se continuant quel({uefois avec des kystes séreux du cou. Certaines de ces tumeurs ont étt'' décrites à tort sous le nom de grenouillettes congénitales. On range d'ailleurs sous cette dénomination une foule d'alïections disparates.

C'est au cou que les lymphangiomes acquièrent leurs plus grandes dimensions. Ils s'y représentent presque toujours sous la forme kysti(iue. On les a quelquefois appelés jadis hygromas du cou. Ils sont plus souvent désignés aujourd'hui sous le nom de kystes séreux congénitaux. \\ est très rare que les tumeurs siègent à la partie postérieure, c'est presque toujovu-s sur la face antéro-latérale du cou qu'on les observe. Tantôt ils sont latéraux, tantôt médians ou plutôt bilatéraux, occupant à la fois la partie médiane et les deux faces latérales. Ils sont susceptibles d'acquérir un volume considérable. La tète de l'enfant paraît comme enfouie dans l'énorme collier qu'ils forment; et d'autre part ils retombent comme un épais tablier sur la poitrine, sur l'abdomen, pendant jusqu'aux cuisses. Il est utile de connaître leurs connexions profondes. Très fréquemment, ils contractent des adhérences avec les gros vaisseaux, fait important au point de vue opératoire. Ils envoient aussi des prolongements lointains et diffus qui pénètrent dans le médiaslin et vont adhérer jusqu'au péricarde. Les kystes peuvent présenter dans ces cas le phénomène clinique de la réductibilité. Ils se réduisent même quelquefois sous la seule influence des elTorts d'inspiration. En réalité, il s'agit là de fausse réductibilité, car ce n'est pas le liquide contenu dans la tumeur qui s'en échappe, c'est une partie de la tumeur, qui, refoulée par la pression ou attirée parle vide inspiratoire, reflue dans le nié(Haslin.

On a fait toutes sortes d'hypothèses sur la nature des kystes séreux congénitaux du cou. D'abord on a pensé (ju'ils se formaient aux dépens des glandes salivaires. On a supposé aussi qu'ils j)renaient leur origine dans le ganglion inlercarotidien d'Arnold. Il n'y a vraiment pas lieu de nous arrêter sur ces théories. Toute hypothèse (jui attribue les kystes séreux congénitaux à des organes ayant pour siège exclusif le cou, est ruinée par ce fait même, bien constaté aujourd'hui, (pi'ils peuvent se développer dans d'autres régions. Une autre doctrine envisage les kystes séreux congénitaux comme développés dans des bourses séreuses accidentelles, c'est-à-dire comme des hygromas. On ne conçoit guère quels frottements pourraient donner lieu à la formation pendant la vie inlrautérine d'hygromas aussi colossaux.

Pourd'autres, les kystes séreuxdu cou ne sont que des angiomes sanguins transformés. Cette doctrine est basée sur deux ordres de faits en

LYMPHANGIOMES. 481

l'iix-inrincs incoiilcsl.ildcs, mais (|iii ne comporloiil j)as une Iclh; inlcrprélalioii. I.c premier, c'est qu'on trouve quelquefois des kystes séreux dans les aiii^ionies. Le second, c'est qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les kysles séreux des loges contenant du sang. 11 peut arriver «(uc, dans les angiomes sanguins, certains déparlemenls vasculaires de la tumeur s'isolent du reste de la circulation. 11 se forme ainsi des kystes dont le contenu primitivement sanguin subit des modifications successives <{ui le rendent Iransparent. La transformation kystique des angiomes est donc possible. Mais elle est très exceptionnelle, et jamais on n'a vu un angiome sanguin bien nettement constaté ai'river à produire, par n'importe quelle transformation, rien <pii ressemble aux kystes séreux congénitaux quelquefois si volumineux.

Quant à la |)résen('e du sang dans les kystes, elle s'explique très aisément par la rupture des vaisseaux qui sont toujours très rapprochés de la cavité. Ces hémorragies intrakystiques s'accompagnent souvent d'une brus([ue augmentation de la tumeur, ce qui prouve bien qu'il s'agit là d'un simple accident. La présence du sang dans les kystes est donc un phénomène secondaire, sur hMjuel on ne peut édifier une théorie palhogénique.

Wegneret Middeklorpf ont les premiers bien montré que les kysles séreux congénitaux ne sont qu'une des modalités du lymphangiome, et jusqu'ici on n'a j)u adresser à leur théorie aucune objection sérieuse. C'est en vain, j'ai déjà dit pour quelles raisons, qu'on a voulu arguer de l'existence d'un endolhélium non dentelé sur la face interne de ces kystes, contre leur nature lymphatique. L'objection tombe devant ce fait qu'un endothélium non dentelé existe dans certains diverticules normaux du système des vaisseaux blancs comme les sacs lymphatiques des grenouilles. La coexistence de deux affections ditîérentes, de l'angiome et du lymphangiome, loin d'être de nature à prouver que l'une dérive de l'autre, montre seulement que toutes deux sont des affections reconnaissant une même origine, un trouble d'évolution de la vie embryonnaire.

Au surplus, il est un argument supérieur à toute sorte de raisonnement et qui prouve bien la nature lymphatique de ces kystes séreux. C'est la constatation des rapports étroits qui relient dans certains cas les kystes à des organes purement lymphatiques, tels que les ganglions. Virchow, dans un cas de macrogiossie, a pu suivre des dilatations allant jusqu'aux ganglions cervicaux. Lannelongue a fait la même constatation dans un cas de kyste du cou. Donc il est inutile de s'attarder, les kystes séreux du cou appartiennent aux lymphangiomes.

On a observé un cas de lymphangiome kystique de Vépaule. Ces tumeurs sont un peu plus fréquentes dans Vaisselle. Demoulin a pu rassembler sept cas de lymphangiomes axillaires, auxquels il faut ajouter

Traité de chiiuugie. •»■• "*

482 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

deux oxemplesplusréccnlsJ'uiHlc Scliloich ('lj,raulrodeSchlange(2). Souvent pris pour des lipomes, ils se prrsenlenl comme des lunuMirs 1res moliiles, TuyanL sous le doigl. Malgré celle moltiiilt'', il faut savoir quils adhèrent souvent, aux gros vaisseaux.

Enfin un siège d'éh'ction est la région sacro-coecvgienne. Dans celle région, leur situation n'est pas absolument lixe. Ils peuvent être sacro-coccygiens, périnéaux, fessiers. Quelquefois ils apparaissent sur un spina-bifida. Comme ceux du cou, les lymphangiomes sacro-coccygiens ont été l'objet d'im grand nombre dliypolhèses pathogéniques. Quelques-unes sont au moins étranges. En voici im exemple. On rencontre dans celle région des tumeurs congénitales plus ou moins complexes renfermant des os, des dents, des segments de membres. On y trouve des monstres doubles autositaires. L'exemple le plus complet en a été fourni par les frères Siamois, <[ui n'étaient réunis que par une sorte de pont occupant la région du siège. Entre les organismes absolument complets et les lymphangiomes les plus simples, on trouve une série de faits intermédiaires, si bien qu'on peut arriver à considérer tous ces faits disparates comme connexes, et en raisonnant par analogie on peut appliquer à tous une même palhogénie. C'est ce qu'a fait Calbet (3j, en 1893, dans une thèse d'ailleurs fort bien faite et très intéressante. Prenant la série par en haut, il montre rpje les frères Siamois sont des monstres doubles aulositaires, et raisonnant par analogie il applique celte même pathogénie à tous les mêmes termes de la série jusqu'aux plus simples et arrive à dire que les lymj)hangiomes de cette région ne sont que les restes d'un monstre double, atrophié dès le début de son développement. Le raisonnement par analogie est une arme dangereuse à double tranchant. En prenant la série par en bas, au lieu de la prendre par en haut, on poui'rait arriver à démontrer que les monstres doubles tels que les frères Siamois ne sont que des lymphangiomes. Ce qui serait évidemment absurde.

On a observé aussi des lymphangiomes sur les membres. M. Lannelongue en a réuni un certain nombre de cas. Jones (4j cite un fait où la tumeur s'étendait du genou jusqu'au talon. Je rappelle que, dans les éléphantiasis congénitaux, on trouve des lésions de lymphangiomes et d'hémolynq)liangiom<'s. Enfin des lymphangiomes ont été signalés dans la cavité abdominale, où on leur a donné le nom de chylangiomes.

Marche. — Le fait capital à mettre en vedette, c'est la congénitalité. i. iiiHiiens(; majorité, sinon la totalité des lymphangiomes existent dès

(1) ScHLEir.H, Soc. de méd. de Berlin, 2 décembre 1891.

(2) ScHLANGE, Soc. de méd. de Berlin, 2 décembre 1S91.

{•i} Cai.ket, Tumeurs congénitales d'origine parasitaire de la région sacro-coccygienne, thèse, 4893.

(4) JoxES, Prov. meV7.,juin 1889.

LYMI'llA.\(;iOMi:S. 483

1;» MMissaiicc. ( )iu'l([iit's-uiis (•(•|)(M1(I;uiI |»iissciil.iii;i|)(MtMis cl m atliiciil lallcnlioii (|irà loccasion d'une poussée subite, L'accroissemenl peut •<>lre très raj)i(le el la marche procède par à-coups. 11 en eslcoinuie pour les angiomes : telle lunieur cpii élail insigiiilianle, grosse comme une lenlille, jxmiI en (pu'hpies jours jM'endi'e un volume consi<léi-ablc. Les poussées se produisent avec une prédilection marquée à deux moments <le Texistence, dans les premiers jours <pii suivent la naissance et à répocpie de a i)id)ei'té. Ouelipu'fois il survi<mt de très hruscpies changements de volume, surtout dans les formes kysli(iues; j'ai déjà <lit (pi'ils sont dus à des hémorragies.

Les kystes cougénilaux du cou j)euvenl amener des |>liénomènes de ^•ompression graves surtout du côté des organes respiratoires. 11 n'esl pas rare cpie les enfants succombent à Tasphyxie.

La guérisou s|)()nlanée est-elle possible? Elle est cerlaincmenl plus rare (pu^ dans les angiomes. \\'ernlier a signalé la guérisou à la suile de Touverlure sponlanée. Après la déhiscence, le kyste en conununication avec lexlérieur s'enflamme et suppure, un travail de •cicalrisalion vient ensuite étoulTer les vaisseaux. C'est là un mode de ouérison possible, mais bien rare. Il arrive plus souvent, je crois, <pi'uu lymphangiome se transforme en lipome. Ce sont les lyniphangiomes sous-cutanés simples ou caverneux qui subisse".t cette transformation. 11 est possible que bien des lipomes reconnaissent cette origine.

Diagnostic. — Les difficultés que présente le diagnostic sont variab\es suivant les régions. Au crâne c'est avec les encéphalocèles, au rachis c'est avec les spina-bifida, qu'il convient de faire le diagnostic d'autant plus obscur que sur les encéphalocèles et sur les spinabilida, se développent quelquefois des lipomes, des angiomes, des lymphangiomes.

C'est avec les lipomes que les lymphangiomes sous-cutanés simples •ou caverneux sont le plus souvent confondus, car ils ont très souvent la même consistance. Le lymphangiome est généralement moins lobule; en outre, il adhère à la peau qui est épaissie et présente un -aspect chagriné, éléphantiasique. L'adhérence de la peau et son .aspect particulier sont deux excellents signes qui permettent aussi de faire le diagnostic avec Tangiorae sous-cutané, car si celui-ci envahit la peau, il lui inq>rime une coloration spéciale, qu'on n'observe point dans le lymphangiome. En résumé, lorsfju'une tumeur est congénitale, qu'elle a l'apparence d'un lipome, que la peau qui la recouvre •oITre des altérations éléphantiasiques, on peut et on doit porter le <liagnostic de lymphangionu\

Les lymphangiomes kystiques, cjui ditïérent beaucoup des autres variétés, sont des lunuMirs irrégulières, lobulées, lluctuanles, parfois transparentes et qui se rencontrent de préférence dans la région du cou. Là le diagnostic est habituellement facile. Ces énormes tumeurs

484 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

congénitales ne peuvent èlre que des kystes séreux. Dans d'autres régions, il n"en est pas de même : j)our le creux de Faisselle, en particulier, ces tumeurs profondes, mobiles, sans adhérences à la peau, sont très, difficiles à diagnostiquer. Dans le cas de Demoulin et dans ceux de Schleichet de Schlange, on crut avoir atîaire à un lipome. En cas de doute, le meilleur moyen serait de recourir à la ponction exploratrice. Traitement. — Une contre-indication formelle est tirée du trop jeune âge. Il ne faut point intervenir dans les premiers jours ni dans les premières semaines qui suivent la naissance hormis le cas, naturellement, où des accidents de compression menacent la vie. On ne peut pas quand il en est ainsi, choisir son moment ; il faut obéir à la menace des symptômes.

Le traitement diffère suivant quil s'agit de lymphangiome simple ou caverneux sous-cutané circonscrit, ou bien de lymphangiome kystique. Pour les lymphangiomes simples ou caverneux sous-cutanés circonscrits, la méthode de choix est l'extirpation au bistouri. Dans les formes diffuses, l'extirpation est impossible. Seule l'électricité pourrait peut-être donner des résultats, mais on n'est pas fixé sur ce point. Je ne puis m'occuper ici des cas spéciaux, tels que la macroglossie ou la macrochilie.

Pour les lymphangiomes kystiques, on a proposé plusieurs modesde traitement. Les ponctions simples ont d'abord été mises en usage. Une seule ponction ne suffit jamais, à moins qu'elle ne détermine une inflammation si violente et une suppuration telle que toute la tumeur soit détruite. Mais ce n'est pas là de la thérapeutique, c'est un accident redoutable qui peut entraîner la mort. On est donc conduit à faire des ponctions multiples et successives. Quelle est la valeur d& ce procédé? Hawkins, Follin,Devalz eurent chacun un succès. Il faut dire cependant que le malade de Devalz il; n'a pas été suffisamment suivi. Dans un cas de Lannelongue, la suppuration est survenue. Cette méthode est le plus souvent impuissante. Les ponctions n'ouvrent que les kystes superficiels ; pour atteindre les profonds, il faudrait enfoncer l'aiguille d'une manière aveugle qui serait dangereuse dans la région cervicale où ces formes kystiques ont leur siège de prédilection. Presque toujours quand il ne survient pas de phénomènes inflammatoires le liquide se reproduit très vite. Si ces phénomènes inflammatoires se développent, ils se propagent avec une grande rapidité dans ces cavités qui s'étendent souvent jusqu'au médiastin et ils ont, par conséquent, une gravité extrême. Les ponctions successives ne sauraient donc être recommandées comme méthode curative, mais commeméthode palliative, elles peuvent rendre de grands services lorsqu'ils'agit de parer à des accidents d'asphyxie chez des enfants en très bas âge qui ne pourraient résister à une intervention plus sérieuse.

(1) Devalz. Soc. de chir.. 1876, p. 762.

LY.M PU ANGIOMES. 485

A la |)()iicli<)ii, on a ajoiili' les in jcci ions nuxlilicali'icos. On a cinployr la IcinIniH' diode. Maas, Pinncr onl surloid rccoinniandr le i-hloiMirc de zinc à A p. 100. Fano, Tiiianx, 'l'Iiiltier^c, IMinu^r onl obtenu des i^néi'isons. Sur (pialre cas, 'ri-en(leleid>ur{î^ A eu trois succès. Celle niélliode n'esl |)as a|)|»licalil<* à Ions les cas. Elle ne convient «ju'aux kystes uni ou pancilocnlaires. Alin dapplicjner ce traitement aux kystes multiloculaires, Roux avail proposé de l'aire des débridenienls sous-cutanés avec un lin ténotonie introduit dans la poche pour ilélruire lescloisons. Ce ju'océdé est é\i(leniinent dangereux.

Le séton a été conseillé dans le but de l'aire suppurer les poches et d'obtenir la i^uérison ultérieure par rétraction. Cette pratique n'a I)as de raison d'être aujourd'hui.

Les nuMliodes sanglantes comprennent V incision et Yextirpalion. Wœlller recommande l'incision large suivie de tamponnement à la gaze iodoformée. Nasse (1) a fait remarquer fort justement que cette manière i\c faire a un double inconvénient; elle expose à la lymj.horragie qui peut être assez considérable pour affaiblir notablement les malades, et à l'infection qui trouve là un excellent terrain et qu'il n'est pas toujours facile d'éviter chez les enfants.

Lorsqu'elle est possible, l'extirpation totale est la méthode de choix. Sur neuf cas que Nasse a réunis, une seule fois l'opération a été suivie <le mort. Ces résultats sont très satisfaisants, car il ne faut pas o iljlicr <iu'il s'agit d'enfants sans aucune résistance. Malheureusement l'extirpation totale n'est pas toujours possible, aussi a-t-on eu recours à <les extii'pations partielles, résection ou rescision.

La résection paiiielle, la rescision peut amener la guérison complète. Il en a été ainsi plusieurs fois entre les mains de M. Lannelongue. Jones lui a dû un très beau succès dans un cas de tumeur volumineuse siégeant à la jambe, dont j'ai déjà parlé. Les parties de la tumeur laissées en place s'atrophient par suite de la rétraction cicatricielle. Toutefois c(da n'arrive pas toujours. Dans le cas de lymphangiome fronto-palpébral dont j'ai déjà parlé, l'extirpation était restée incomplète, bien que j'aie cherché à la faire aussi complète que possible. Les quelques bribes de la tumeur qui avaient échappé ont grossi avec une extrême rapidité, et j'ai dû, quelques mois après, faire une seconde intervention qui a été enfin suivie d'un succès définitif.

A toutes ces méthodes on a tenté de substituer Véleclroli/se. Mais jusqu'ici elle est loin d'avoir donné dans les lymphangiomes des résultats aussi brillants que dans les hémangiomes. C'est E. Mûller qui le premier l'a recommandée. Elle a échoué dans un cas de James Hardie. Surdeux cas, Lannelongue a eu un résultat encourageant et un échec. Mais ces faits ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse

(1) Nasse, L.in(/en})evh's Arcliir fiir hUni.sche Chirurgie, Band XXXVIH, p. 61-5-

486 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

ju^ei- (léfinilivemenl la valeur <lo lélectrolyse appliquée aux lymphangiomes. C'est uue question à l'étude.

Pour conclure, je dirai que chez les très jeunes enfants incapablesde résister à une opération, lorsqu'il existe des phénomènes de compression menaçants, le mieux est de recourir à des ponctions pour parer à ces accidents et permettre à l'enfant d'arriver à un Age où l'on pourra reconrir à des interventions plus efficaces. Les injections modificatrices demandent une grande prudence. Quand on ne perçoit pas bien toutes les limites de la tumeur, il faut s'en défier, car le liquide pourrait fuser dans des diverticiiles lointains, du coté du médiaslin, par exemple, et amener des accidents graves.

L'électrolyse n'a pas jusqu'ici donné de résultats bien satisfaisants, mais il est possible qu'elle n'ait pas dit son dernier mot, et je pensequ'on serait autorisé à l'essayer. L'extirpation est en attendant la méthode de choix ; il faut la faire complète toutes les fois que cela est possible, mais savoir s'arrêter et la laisser incomplète si on devait être entraîné trop loin.

2» PAPILLOMES.

Définition. — Les papillomes sont des tumeurs formées par l'hypertrophie et la néoformation de papilles. Une papille est une saillie du mésoderme vasculaire enveloppée d'épithélium. Trois sortes d'éléments interviennent donc dans la constitution d'une papille : des éléments d'orig^ine mésodermique, tissu conjonctif et vaisseaux d'une part, je laisse de côté les nerfs; d'autre part, des éléments d'origine ectodermique ; l'épithélium de revêtement. Tous ces éléments figurent, en réalité, au môme titre, dans la structure du papillome. Mais suivant qu'on a attaché une importance prépondérante à l'un d'entre eux, on a successivement rangé les papillomes dans trois, classes : Virchow, considérant l'hypergenèse du tissu fibreux comme le fait capital, les a classés dans les fibromes. Heurtaux également. D'autres les classent dans les angiomes en raison de leur vascularité souvent considérable. Enfin d'autres encore, attachant plus d'importance au développement de l'épithélium, les rangent dans les épithéliomes. Ainsi font Gornil et Ranvier, et Bard qui les qualifie de tumeurs adultes et bénignes de l'épiderme.

Je n'accepte aucune de ces manières de voir. Les papillomes ne sont pas des néoplasmes histioïdes, c'est-à-dire ayant leur paradigme dans un seul tissu. Ce sont des produits complexes dus à l'hypergenèse simultanée de tous les tissus qui entrent dans la composition des papilles. Leur paradigme est non pas un tissu mais bien un organe^ la papille. C'est pourquoi je les range dans cette classe, que j'essaye de constituer, celle des paraplasmes organoïdes.

PAPITJ.OMKS. 487

Les lumoiirs i\c celle classe reeniinnisseiil deux i-r.uides causes t'lioloj4i(ines, les vices de développemeiil el riidlaiiimalion. F^es angiomes, hénian^iomes et lympliangiomes soitl smioni des malforinalions. I.es aiilres |>ai"aplasmes, papilloines, adénomes, osléomes sont surloni des produils iidiammaloires. (lelle élioloi'ie dune pari, et d'aulre |)arl leur siruelure ori^anoïde, les rapproche les uns des autres el l(>s dislin^iu* des néoplasmes vrais.

En elini(iue, on emploie (pu'hpiefois le tei'me de papillonie <Imiis des acceptions ([ui ne sont |>as justifiées. Il im|>orte dès le diduit de cette (lesci'iption de l'aire un déj)art entre ce ([iii a|»|)ai'tient ou non à cetle produelion. Toute tumeur d'aspect pa|)illaire n'est pas un papillome. Les épillndionies >rais peuNcnl re\èlir l'aspect papillaire ; ce n'en serait pas moins une grosse l'aule ({ue de les i'anii,er dans les papillomes. Cette tendance à prendre l'aspect papillaire est surtout marquée dans certains organes. Dans la vessie, par exemple, les tumeurs, ([uelles qu'elles soient, bénignes ou malignes, sont très souvent pai)ill()mateuses. Mais on ne doit considérer comme papillomes que les tumeurs qui sont uniquement consliluées par lliypertrophie et l'hypergenèse de papilles.

Toulefois je tiens à signaler dès le début l'association Fréquente des adénomes et des papillomes. Par exemple, sur les polypes glandulaires du rectum, qui sont des adénomes, la muqueuse présente souvent des altérations papillomateuses. Cette association conduit naturellement à penser que les deux affections ont une pathogénie commune. Or les papillomes étant des produits inflammatoires, il doit en être de même des adénomes. C'est là une idée que je développerai j)lus complètement lorsque le moment sera venu.

Anatomie pathologique. — Les altérations portent d'une part sur la portion mésodermique des papilles, d'autre part sur la portion épithéliale. Nous allons les étudier successivement.

A. Altérations de la porlion mésodermique ou conjonctivo-vasculaire. — La charpente des papillomes est représentée par un tissu conjonctif, généralement fd)reux, ne diflerant guère de celui qu'on observe dans les papilles normales. Quelquefois cependant ce tissu conjonctif reste à létat embryonnaire et ressemble alors beaucoup à vui bourgeon charnu. Les vaisseaux forment, comme dans les papilles normales, des anses qui mettent en communication les artères et les veines. Ils sont souvent très abondants, et il n'est pas rare ([ue les capillaires présentent des ectasies. L'abondance et la dilatation des vaisseaux produisent des formes qui se rapprochent de l'angiokératome. Les houppes vasculaires sont en général très superficielles. On a même soutenu que les cellules épithéliales reposaient directement sur les capillaires, sans intermédiaire d'aucun tissu. Ceci n'est point exact; il existe toujours une fine couche de tissu conjonctif qui sépare les vaisseaux de l'épithélium. Cette situation superfi-

cielle rond compte des hémorragies dont certains papillomcs sonf fréquemment le siège. Je ne sache pas qu'on ait étudié les terminaisons nerveuses dans ces tumeurs. Il serait intéressant de savoir ce que deviennent les corpuscules du tact dans ces papilles altérées.

B. Altérations de la portion ectodermique. — Suivant la variété à larpielle il appartient, le manchon épithélial qui recouvre le papillome lui imprime un caractère spécial. 11 peut être du type malpighien, du type cylindrique et même du type endothélial.

Lorsque l'épithélium est du type malpighien, il évolue tantôt dans le sens corné, tantôt dans le sens muqueux.

Les papillomes dont l'épithélium évolue dans le sens corné sont dits papillomes cornés. L'éAolution des cellvdes épithéliales est semblable dans ces formes à celle des cellules de l'épiderme. Tous les étages superposés s'y retrouvent avec le même aspect et la même ordination. Les cellules profondes sont des cellules de Malpighi, parmi lesquelles beaucoup sont munies de prolongements de Schlutze et s'engrènent ensemble. Au-dessus de cette couche se trouve le stratum granulosum, le stratum lucidum, le stratum corneum. Ces strates sont plus ou moins épaissies. Le stratum corné principalement est susceptible de prendre un énorme développement dans les verrues et surtout dans les productions cornées qu'on rencontre plus fréquemment dans la vieillesse, et qu'on appelle des cornes. Renaut pense (pie dans ces dernières l'éléidine est remplacée par la substance onychogène. Dans tous ces papillomes, les cellules épithéliales présentent très souvent des altérations, consistant dans l'apparition de vacuoles au sein de leur protoplasma, vacuoles qui se présentent parfois sous un aspect rappelant les figures psorospermiques.

Lorsque l'épithélium évolue dans le se?is muqueux, le papillome est dit muqueux. Tels sont ceux qui siègent aux lèvres, à la langue et dans d'autres régions que j'indiquerai plus loin. Ici encore, on observe des altérations vacuolaires des cellules.

Les papillomes dont le revêtement épithélial est cylindrique, rentrent dans la seconde classe. Par épilhélium cylindrique, il faut entendre toutes les variétés de cellules cylindriques, avec ou sans cils vibraliles, avec ou sans plateau, de hauteur variable, allongés ou aplatis de façon à devenir cubiques. Dans l'intestin, ces cellules sont souvent caliciformes.

Les papillomes du troisième groupe sont munis d'un revêtement endothélial. Des lamelles de cellules plates les recouvrent. C'est dans les séreuses articulaires, péritonéales, sur l'épiploon, dans l'arachnoïde qu'on les rencontre. Les granulations pacchionienncs sont en somme des productions de ce genre.

En terminant cette étude anatomique, je signalerai deux points importants :

1° Le revêtement épithélial d'un papillome n'esl pas forcément sem-

rAPIIJ^OMES. 'i89

hlablc à celui ilc la nuKjueusc ilonl il (lérii'c. je cilorai comme preuve <le celte assertion les productions paj)illonKileuses qui se développent <lans les redites clironirpies. Sur ces petites tumeurs répilliélium, au lieu de rester cylindri(|ue, devient pavimenteux stratifié et même à type corné. Il en est de même des polypes de lulérus, lorsqu'ils «Jesceudeut juscpu' dans le vajjcin : prescpie loujouis ils se recouvrent <répithélium pavimenteux. Dans la vessie, Albai'ran a signalé des paj)illomes allantoïdiens,

2" Les /)(ij>illrjnu's jK'urenl se développer sur des muqueuses qui normalement n'onl ])as de pupilles. C/esl ainsi ({u'on en observe dans les ventricules du larynx et dans lintestin.

Étiologie et pathogénie. — Les |)apillomes sont particulièrement frécpienls chez les adolescents, à làjj;!' de la puberté. Ceuxdes régions génitales coïncident souvent avec les premiers excès génitaux. Ils peuvent cependant se développer à tout âge. Certaines formes, les cornes, les crasses sont même plus fréquentes chez les vieillards. Toutes les irritations chroniques, quelle que soit leur nature, sont susceptibles de leur donner naissance. C'est à ce titre, et non comme agents spécifiques, que la blennorragie, les écoulements leucorréiques figurent au premier rang dans létiologie des papillomes. La simple malpropreté, Taccumulalion de smegma dans la rainure balanoprépuliale est la cause habituelle des crêtes de coq.

On a cru jadis que la syphilis avait une action toute spéciale et l'on a été jusqu'à considérer les papillomes des régions génitales comme des productions de nature syphilitique. Diday s"est élevé il y a longtemps contre cette théorie, qu'il a démontrée fausse. Les papillomes n'ont rien de spécifique. Ce qui fait que cette question est restée si longtemps confuse, et elle l'est encore dans bien des esprits, c'est qu'on a rangé dans la classe des papillomes les affections les plus disparates. A côté des papillomes vrais, on y mettait les condylomes et ceux-ci eux-mêmes étaient divisés en deux classes, les condylomes accuminés et les condylomes plats. Les condylomes accuminés, les .seuls qui aient conservé le nom de condylome, sont des moUuscums, c'est-à-dire des fibromes. Les condylomes plats rentrent dans les platfues muqueuses. Ils sont spécifiques, mais n'ont rien de commum avec les papillomes.

C'est une notion très répandue que celle de la contayiosité des papillomes. On croit que le sang qui sécoule d'une verrue, d'un « poireau «est une sorte de semence capable de déterminer l'apparition de nouveaux papillomes. Il est peu probable que ce soit le sang qui ait cette vertu prolifique. Mais il n'en est pas moins vrai que bien des faits semblent prouver la contagiosité de cette alfeclion. Rien n'est plus fréquent que de voir se développer autour d'une verrue primitive, que les gens du peuple appellent la verrue mère, tout un semis de verrues secondaires, qu'ils qualifient de filles. Diday a fait remar-

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quer que les gens (|ui oui ili- |);i|iillomes sur les mains ont souvent des végétations des organes génitaux. On dirait qu'il s'est fait une sorte de greffe. De même, lorsqu'ils siègent autour de la bouche, les^ papillomes se développent souvent en regard lun de l'autre. Enfin, je citerai l'exemple suivant, que j'ai observé et qui est des plus frappants. Un individu, porteur de verrues sur les mains, eut au talon une petite plaie qu'il soigna lui-même. Au lieu d'une cicatrice régulière, il survint iiiif^ volumineuse production de papillomes. Il semble bien (ju il m- soit fait une greffe, d'autant plus que le talon n'est pas un siège habituel de ces tumeurs.

Dans le but de démontrer la nature contagieuse des papillomes. Melchior Robert expérimenta sur lui-même en introduisant sous son prépuce des végétations enlevées à une prostituée. L'expérience a heureusement échoué. Mais le fait accidentel que je viens de citer a toute la valeur d'une expérience.

L'idée d'incriminer les microorganismes vient donc tout naturellement, et de fait Majocci a décrit un Bacterium porri. Babès a vu des microcoques: Kuhnemann un bacille. Ounkowsky, en 1886, a décrit également un microorganisme qu'il considère comme spécifique. Des recherches que j'ai faites dans ce sens avec mon ami Lyon n'ont pas abouti, nous n'avons trouvé aucune bactérie spécifique, mais des^ bactéries banales.

Est-il probable qu'il s'agisse là d'une aflection spécifique? Bien qu'il soit impossible de donner actuellement une réponse définitive à cette question, je dirai que je ne le crois pas. .Je considère le papilllome comme un produit tout à fait vulgaire qui peut être engendré par tous les agents irritatifs, non seulement microbiens, mais peutêtre même mécanifjues et chimiques.

Symptomatologie. — Les caractères objectifs des papillomes sont très différents, suivant la nature de leur revêtement épithélial et suivant la forme de l'hypertrophie papillaire.

1" Papillomes du tvpe malpigil.n. — Les paj>illoiiies du type malpighien sont les uns cornés, les autres muqueux. Au type corné appartiennent les verrues. Celles-ci peuvent être simples ou multiples ou co;72/>osee.s. Les caractères des verrues simples^onl bienconnus : ce sont de petites tumeurs plus ou moins dures et de couleur généralement grisâtre. Leur surface est tantôt lisse, tantôt fenrlillée. Leur base est généralement large, quelquefois un peu rétrécie. Lorsqu'on vient à couper la petite tumeur, elle donne lieu à un certain écoulement de sang. Si l'on pratique des coupes successives, parallèles à la surface de la peau, on aperçoit sur la tranche un fin piqueté hémorragique dont chaque point correspond à la section d'un vaisseau et qui laisse sourdre de petites gouttes de sang. Dans le voisinage de la base, l'écoulement sanguin est plus abondant.

Les papillomes multiples sont formés par une accumulation de-

PAIMLLOMES. 491

verrues les unes à côh* des autres. I.<Mir aspect csl très dillV'i'eul, suivant la (lis|)ositi()u «lu revèleuuMilépiderniujue. Lorsfjue l'hypergenèse épilhélialc n'est pas très accentuée, rasj)ect est celui d'un velours à poils gros et courts; la surface est velvétique. Lorsqu'au contraire la prolilÏM-ation de l'i-pithrlium est plus marquée, les amas épiderniiques comMtMil les espaces (pii séparent les bourgeons papillaires. Il en résulte une sorte de nivellement (jui l'orme une véritable plaque, recouvrant quelquefois de grandes surfaces.

Les jKipillomes comj)osés se rencontrent surtout dans les variélés^ muqueuses qui, au lieu de la couleur grisAIre des variétés cornées, présentent une coloration rose, ou «l'un rouge [ilus ou moins vif. Dans ces formes, les choses se passent d'une manière différente. Lue saillie priuîitive se produit. De celle-ci partent des bourgeons secondaires et même quelquefois des bourgeons tertiaires naissent des secondaires. C'est donc une arl)orescence plus ou moins compliquée à la manière de celles des tètes de choux-tleurs. Ces tumeurs arl)orescentes ont plus spécialement reçu le nom de végétalions. Leur siège d'élection est la région génitale. Lorscju'un certain nombre de ces^ « choux-fleurs » naissent dans le voisinage les uns des autres, ce qui est habituel, il n'est pas rare que les sommités qui appartiennent à desbourgeons voisins, se fusionnent ensemble par un travail d'adhérences. C'est ce processus de coalescence portant sur un plus ou moins grand nombre de végétations secondaires qui arrive à former ces productions énormes, plus grosses parfois que les deux poings. On pourrait croire que toute la peau est malade sous ces grossesmasses. Il faut bien savoir qu'il n'en est rien le plus souvent et si l'on abrase la tumeur à sa racine, on est surpris de voir qu'au lieu d'une vaste plaie, il n'y a qu'un certain nombre d'îlots saignants entourés de peau saine. Chacun de ces îlots correspond à la section du pédicule d'une végétation composée arborescente.

Des phénomènes inflammatoires ne manquent guère de se mettre de la partie dans ces papillomes muqueux de gran<les dimensions. Les végétations deviennent le siège de suintement et de sécrétions d'une fétidité extrême, qui s'accompagnent f[uelquefois de petites hémorragies, et l'aspect de ces végétations suintantes et fétides est tel qu'on se pourrait croire en face d'un cancer.

2" Papillomes du type cylindrique. — Les papillomes à revêtement cylindrique se rencontrent dans toute la longueur de l'intestin, depuis le cardia jusqu'à l'anus. Il est impossible d'en donner une description d'ensemble.

Des papillomes peuvent se développer dans les conduits galactophores. Ils donnent lieu à de petites hémorragies se faisant par le mamelon. On sait que dans les adénomes kystiques, on voit souvent des végétations qui. nées d'un point quelconque de la paroi du kyste, se ramifient dans son intérieur, quelquefois jusqu'à le remplir. Ces-

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productions soiiL on solnnl(^ de l'ordre des ]>it|)illoiiies. Nous verrons d'ailleurs que, dans bien des régions, les adrnonies el les |)apillonies soni rré(juemment associés.

Topographie. — Les papillomes à type mulpiyhu-n se développent, mais avec une inégale fréquence dans toutes les parties du corps. La face n'est pas un siège de prédilection. On y rencontre surtout deux ibrmes particulières, les cornes et les crasses. Les cornes qui atteignent parfois de grandes dimensions, ne sont qu'une variété de papillomes cornés. Les crasses des vieillards se manifestent sous forme de plaques un peu saillantes, dont la couleur varie du jaune foncé au brun noirâtre. La surface en est lisse ; la sensation qu'elles donnent au toucher est huileuse. Lorsqu'on les gratte avec l'ongle, on détache un couvercle épidermique qui met à nu des papilles hypertrophiées. Les malades enlèvent fréquemment ce couvercle, ce qui donne lieu à un léger suintement de sang et la calotte épidermique ne larde pas à se reproduire. Ces croûtes sont formées de débris épidermiques et de matière sél)orréi(|ue. C/est souvent au ni\(';ui de ces crasses que se développent les épithéliomes.

Sur le tronc, on observe des papillomes congénitaux (pii font partie du groupe cojifus des nani i)igmentaires. Les formes acquises ont deux sièges d'élection. On les rencontre sous les seins pendants, où ils prennent l'aspect muqueux et deviennent (juelciuefois aussi végétants que ceux des régions génitales. On les observe surtout au pli de l'aine oii ils coïncident souvent avec des végétations des régions périnéale, vulvaire ou pénienne, affectant la même modalité clinique (|ue ces dernières.

Aux mains les papillomes sont très fréquents. Ils alfeclent une préférence marquée pour la face dorsale, où ils sont communs chez les adolescents. Associés à des troubles vasculaires, ils forment les angiokéra tomes.

Aux pieds ils sont plus rares. Ouehpies auteurs considèrent les cors comme des papillomes. Ceci n'est point exact, les cors sont des hyperkératoses. Les papilles elle-mêmes n'y prennent point part. Au contraire, sous ces épaississements épidermiques, elles sont généralement atrophiées.

Une variété est plus iiiq)ortante : (-'('st le jxtpillome sous-ungéal, généralement désigné sous le nom de durillon sous-uuguéal. Comme l'ongle l'empêche de se développer, il détermine des douleurs fort vives, sans doute par compression des fdets nerveux. Il importe de connaître cette vai'iété que l'on confond quelquefois avec l'exostose sous-unguéale.

Les organes génitaux, la vulve, le périnée, la région anale sont le siège de papillomesénormes. Toutes ces productions, pourpeu qu'elles atteignent un certain volume, s'endamment et sécrètent alors abondamment un li(iuide blanchâtre ou sanguinolenl, d'une odeur fétide.

l'AlMIJ.OMES. 49.5

Au iiixcaii (le l;i laiiuiic l»alaii()-|>r«''|)iilial<*, les papilloilies soiil cxlrèmemeiil Irriiuonls. On les désigne (•()ininiiii(''iii('nl sous le nom de créles de <o^/. Ils sont d'oivliiiaii-c moins volumineux que ceux de la réj^ioii \ulvaire. (-ependaiil ils ari'ivenl à recouvrir tout le jii'land, (jui prend ahti's l'aspeel dun énonne ciiou-lleur. Lorsque ces pa|)ill()nies s'enllanunenl, s'uleèrenl, (|uils séerèlenl un liquide abondanl et fétide, ils peuvent en inq>()ser pour un épithélionie. L'erreur a été j)lus (Tinie lois commise.

Dans la l>ourhi\ les papillomes se développent sur la langue, où ils alleclent (pudipu'Iois une dis|)osition foliacée et velvélique. Ils sont très fré(juents dansle pharynx où ils constituent la luajoi'ité desvég-élalions des pharyngites chronicpies. Je laisse absolument de côté les vég^étations adénoïdes, qui sont de tout autre nature.

Au l(irt/ihv, une ii^rande partie des tumeurs bénignes sont des papillomes. Ceux-ci se développent surtout dans les régions oùla muqueuse est munie de papilles comme sur les cordes vocales; mais on les rencontre aussi dans celles où il n'y a pas de papilles, ainsi dans les ventricules, (les pa})illomes sont recouverts d'un épithélium pavimenleux et corné.

Les papillomes à revêtement cylindrique se développent surtout dans les voies digestives.

A l'estomac, ils sont fréquents dans certaines gastrites. Ils s'accompagnent de formations adénomateuses qui reconnaissent la même origine inflammatoire.

Dans Vintestin, le revêtement épithélial est fréquemment caliciforme.

Dans le rectum, les papillomes ne sont pas rares, et ils présentent le plus grand intérêt. Bien qu'ils se développent sur une muqueuse à épithélium cylindrique, leur revêtement est toujours pavimenteux. Leur origine est nettement inflammatoire. Ils sont le terme de rectites chroniques, quelle que soit d'ailleurs la cause de ces dernières. Ces productions papillomateuses coïncident quelquefois avec les formes de rétrécissement qui ont été qualifiées à tort, selon moi, de syphiliti(iues. J'ai montré, dans un travail fait en collaboration avec Mouchet, que rétrécissement et papillomes sont le résultat d'un même processus inflammatoire non spécifique, auquel nous avons donné le nom de de rectite hypertrophique. proliférante et sténosante.

Dans les voies biliaires, les papillomes ont été observés quelquefois, surtout à la suite d'inflammations de la vésicule ou du cholédoque.

Dans Vatérus, les polypes glandulaires sont souvent recouverts de végétations papillomateuses. En outre, certaines lésions du col, qui sont si fréquentes dans les métriles et qu'on qualifie à tort d'ulcérations, sont en somme de l'ordre des papillomes.

Restent les papillomes à revêtement endothélial. Ceux-ci sont sans importance; j'ai dit qu'ils se rencontrent dans le péritoine, en particu-

494 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

lier dans le grand éj)ij)loon, dans les séreuses articulaires qui présentent des lésions (raillirile chronique, dans rarachnoïde, où ils constituent une grande partie de ce qu'en Allemagne on appelle les villosités de Tarachnoïde, en France, les granulations de Pacchioni.

Marche. — La marche des papillomes est souvent extensive. Autour duii papillome primitif se développe tout un semis de tumeurs secondaires, d'où l'opinion populaire, qu'une verrue mère engendre des verrues fdles. Lorsqu'ils deviennent confluents, ils donnent lieu à ces énormes productions végétantes qu'on ol)serve surtout dans la région vulvo-périnéale.

Après ablation, ils peuvent se reproduire; ils se reproduisent même trouvent et d'une manière parfois désespérante. Mais il n'y a rien là <[ui puisse être comparé à la récidive des tumeurs malignes. D'ailleurs il est un fait fort curieux, qui ne se produit que dans cette classe de paraplasmes et qui est en opposition absolue avec tout ce qu'on observe dans les néoplasmes vrais. Les papillomes, même ceux qui ont résisté à toute espèce de traitement, même ceux qui ont récidivé, peuvent rétrocéder et disparaître complètement sans laisser aucune trace. La guérison spontanée est donc un des mo<les de terminaison des papillomes.

Les papillomes peuvent devenir le siège d'épithéliomes. C'est là un fait incontestable. ,Je ne parle pas des épiihéliomes à forme papillaire qui sont des épithéliomes d'emblée, des tumeurs malignes dès le début, mais des papillomes vulgaires, et principalement de ceux de la face.

L'épithéliome doit-il être considéré comme l'aboutissant du papillome, ou, en d'autres termes, le papillome est-il une tumeur épithéliale ? Question grosse de conséquences, puis(pu', si la parenté avec l'épithéliome est établie, le papillome doit être considéré comme une tumeur, sinon maligne, du moins suspecte et commandant comme telle l'intervention. J'ai déjà dit que je n'accepte pas cette manière de voir. Non seulement le papillome n'est pas un néoplasme épithélial, mais ce n'est même pas un néoplasme vrai. Ce n'est qu'un produit inflammatoire. Il est bien vrai que l'épithéliome cutané apparaît de préférence sur les papillomes. Mais le rôle du papillome est purement étiologique. L'épitlu'Iiome se développe sur lui, comme il se développe sur un vieil ulcère ou une vieille cicatrice.

Diagnostic. — Les difficultés de diagnostic auxquelles donnent lieu les papillomes diflérent notablement suivant leur siège. Je ne puis les exposer toutes. Certaines ressortissenl à la pathologie régionale.

Pour les papillomes de la peau, il faut faire une distinction entre les verrues et les végétations. Rien n'est plus facile en général que de reconnaître les verrues. On pourrait cependant les confondre avec la tuberculose verruqueuse. A une certaine période de son évolution, cette dernière a absolument l'aspect d'un papillome. On pourrait

l'Al'lM.OMES. 495

iiK^iuo (lii'c (|tu' c Csl un iiapillomc ciim'iKlir |»;ir le bacilIcMlr Koch. II n'en est pas moins \vt\\ (pic celle éliologie lui donne un caractère et une évolution (jui éclairera le diatç'noslic tians les cas douteux. Kn offet, le lul)ercule verru(|ueu.\ sulccre, se creuse. Celte ulcération ■destructive n'est point le lait des papillonies simples. La verrue ressemble aussi aux tubercules andlomifjues. (les derniers ne sont pas encore bien connus dans leur nature. H est élaldi (piuu cerlain nombre sont dus au bacille de Koch ; ils rentrent par consécpient dans le tubercule verruqueux, mais tous les tubercules anatomiques ne sont pas forcément tuberculeux. Certains d'entre eux paraissent se comporter comme de vulgaires |)a|)illomes et ne sont ])eul-ètre pas autre chose.

Le diagnostic des véyélalions sera exposé plus complètement dans leschapilres de pathologie régionale. Elles al teignent parfois un volume considérable. Celles qui se développent sur le gland, par exemple, arrivent à le masquer tout entier. Elles sécrètent un liquide fétide, un putrilage sanguinolent (pn', joint à l'aspect en chou-lleur, fait penser à première vue à un épilhéliome. On arrive cependant toujours à faire le diagnostic, car les tumeurs papillomateuses sont multiples, tandis que lépithéliome est au contraire une tumeur unique. En écartant les saillies végétantes, on arrive à voir qu'il y a plusieurs bases d'implantation.

Dans le rectum, les papillomes de la rectite hypertrophique sont souvent difficiles à distinguer d'un épithéliome. De même à l'utérus les érosions papillaires, lorsqu'elles sont soulevées par une baseadénomateuse, peuvent être prises pour des épithéliomes par suite de leur aspect irrégulier, saillant, végétant. Souvent le seul moyen «ûr de ne pas commettre d'erreur est d'enlever une partie de la masse et d'en pratiquer l'examen histologique.

Traitement. — On a employé bien des traitements diirérenls contre les papillomes. Chose curieuse, les verrues disparaissent parfois <;omme par enchantement sous linfluence d'un traitement interne par la magnésie.

Parmi les moyens chirurgicaux, je ne ferai que citer la ligature^ moyen courant que les malades emploient eux-mêmes, mais qui est abandonné par les chirurgiens. Les lotions astringentes, les poudres desséchantes, l'alun, la sabine, le tannin, le calomel amènent quelquefois la dessiccation suivie de la chute de la tumeur. La sabine isurtout est, dans le monde des prostituées, en grande faveur.

Les cautérisations sont un moyen auquel on a couramment recours, soit à l'aide de substances caustiques, soit avec le fer rouge. Les acides azotique, sulfurique, chromique ont été employés dans ce but. La cautérisation au thermocautère, plus rapide et plus circonscrite, est préférable.

Quand on se trouve en présence de végétations énormes, on est

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souvent obligé d'avoir recours à rea:-e>èse par rinslrument tranchant. Le raclage à la curette est un moyen simple. Il faut opérer vite, car l'hémorragie est considérable tant qu'on n'est pas arrivé aux pédicules multiples de la masse. On peut aussi employer le bistouri et cela de deux faisons différentes. Dans l'une, on circonscrit toute la masse par une incision irrégulièrement circulaire et on dissèque le lambeau de manière à enlever d'un seul coup la tumeur et la peau qui la porte. Ce procédé est souvent inapplicable, et il est presquetoujours mauvais. Il est disproportionné avec le mal, car on produit ainsi des plaies souvent très vastes dont les cicatrices peuvent entraîner des déformations. Il est préférable de faire l'abrasion de la tumeur. Quand l'opération est terminée, on constate qu'au lieu d'une vaste plaie, il n'y a qu'un certain nombre de petites plaies circonscrites par de la peau saine et qui correspondent aux pédicules des végétations composées. Si ces petites plaies saignent abondamment, ce qui n'est pas rare, il est bon de donner sur chacune d'elles un coup de thermocautère.

3° ADÉNOMES.

Il n'est pas de question qui soit enveloppée dune obscurité plus profonde. On ne s'entend ni sur les tumeurs qui doivent rentrer dans le groupe des adénomes, ni sur la place que ce groupe doit occuper dans la classification générale. Comme j'ai à exposer sur ce sujet des idées qui me sont personnelles, je serai obligé d'entrer dans quelques développements.

Définition et classification. — On doit entendre par adénome toute tumeur constituée ])ar l'hypertrophie et la néoformation de culs-de-sac ou d'acini glandulaires. Ces tumeurs correspondent à ce que Lebert a appelé des hypertrophies glandulaires.

De même que pour les papillomes j'ai commencé par rappeler la structure de la papille à l'état normal, de même il convient au début de cette étude de dire ce qu'est un cul-de-sac glandulaire. C'est une dépression ecto ou endodermique entourée de mésoderme vasculaire. C'est, si l'on veut, l'inverse dune papille. Aussi pourraiton dire qu'un adénome est un papillome retourné.

Ce n'est pas le tissu épithélial seul qui constitue une glande. Ce tissu ne peut être dans le vide, il lui faut un substratum vasculaire. Il faut donc de toute nécessité que deux éléments interviennent au même titre dans la structure d'une glande : Wélément ecto ou endodermique, c'est-à-dire épithélial ; 2° Vêlement mésodermique.

Lorsque la glande s'hypertrophie, ces deux éléments participent au processus, dans des proportions qui peuvent être à la vérité fort variables, mais ils y participent forcément tous les deux. Les choses se passent là comme dans les papillomes. Le rapport de l'adénome à la

ADK.NO.MIIS. 497

glande est Ir mriMc (iiic ccliii du p.ijiillonic à la |)a|»ill('. Aussi a-L-oii ('■mis sur les adriioincs oxaclciiicid les mêmes opinions <jne sur les papillomes. CCsl un <'al([ue inconscient engendré par l'analogie absolue de shncture. <'.erlains auteurs, frappés surLoul, du développenienl de la parlie més()dermi((ue — (issu conjonclif — ont ranjjfé lesadéiioiues |)arnu les (ihromes. C/esl la mamelle qui a servi dechamp principal ;m\ discussions. On sait que certaines tumeurs bénignes du sein avaient élé sionalées par ^'ell)eau sous le nom de lumears adénoïdes. Cruveilhier les a considérées comme de véritables fibromes et les a noniniécs cnr/is fl/ircii.r de la mamelle. Cette opinion a eu un i-rand relenlissement, et bien des auteurs ont admis que les tumeurs bénii^nes du sein, les tumeurs adénoïdes de \'e]peau étaient des fibromes, ^■i^(dlo\v se rap|)roclie de celte opinion. Labbé et Coyne, Monod adnieltenl celte origine conjonctive. Knfin Cornilet Hanvier, en laveur de celte tliéorie, apportent un argument qui a paru très frappant. Cet argument, basé sur la loi des récidives, est le suivant. Lorsqu'on enlève une de ces tumeurs et que la récidive survient, c'est toujours, disent-ils, sous la forme de fdjrome. Par conséquent c'est la partie fibreuse qui est l'élément actif. Si la tumeur primitive contenait des éléments épilhéliaux, ceux-ci n'avaient qu'une importance secondaire : leur hypertrophie était purement réactionnelle et consécutif à riiypergenèse du tissu conjonctif.

Quelle ({ue soit la valeur apparente de cet argument, je le récuse absolument. Les tumeurs dont il s'agit ici sont essentiellement bénignes. Il ne saurait être question à leur sujet, ni de récidive, ni do généralisation. Il est possible qu'après une ablation grossièrement incomplète, des fragments laissés de la tumeur continuent à progresser. Si le noyau laissé est fibreux, rien d'étonnant à ce qu'il prolifère sous forme fibreuse. Nous verrons d'ailleurs que certains adénomes ont pour terme de leur évolution la formation d'un noyau fibreux. Mais il est impossible de tirer un argument valable de la prétendue récidive de tumeurs qui, par définition même, ne récidivent pas.

En opposition avec les précédents, un grand nombre d'auteurs, négligeant Ihypergenèse du tissu fibreux pour n'attacher d'importanc(î qu'au développement de la partie épithéhale, considèrent ces tumeurs comme des épithéliomes. Ce seraient des épithéliomes typiques.

Je n'admets ni l'une ni l'autre de ces deux opinions. L'élément conjonctif et l'élément épithélial prennent également part à la formation des adénomes. Rien n'autorise à dire que l'altération de l'une soit primitive et celle de l'autre secondaire ; par suite rien n'autorise à les classer plutôt dans les fibromes que dans les épithéliomes. A mon sens, ils ne rentrent ni dans l'une, ni dans l'autre de ces classes. Ce ne sont pas des néoplasmes vrais, mais des produits inflammatoires. Comme les papillomes ils rentrent dans cette classe

TllAlTÉ DE CIIHICHGIE. I. 32

498 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

•des pai'aplasnies que j'ossayo de consliluer. ('erlains auLevirs, Ouomi, ■entre autres, ont voulu séparer des adénomes toute modification glandulaire d'origine inflammatoire. Cela conduit à circonscrire étrangement la classe des adénomes. On arrive ainsi à se demander si les adénomes existent, et à dire que dans la mamelle, il n'y a que deux cas d'adénomes connus. Si, réellement, il n'y a que deux cas connus d'adénomes de la mamelle, que deviennent alors ces tumeurs du sein qui sont si fréquentes et qu'on appelle en clinique, depuis Velpeau, des tumeurs adénoïdes ou des adénomes ? Ouenu, sans se prononcer d'ailleurs d'une manière formelle, se demande s'il ne s'agirait pas de tumeurs mixtes. Certes l'altération porte à la fois sur l'élément épithélial et l'élément conjonctif, et, dans ce sens, on peut dire que ce sont des tumeurs mixtes. Mais le fait capilal, c'est que ces adénomes ne sont pas de véritables néoplasmes. Ce sont de simples produits inflammatoires. J'ai déjà soutenu cette manière de voir dans un travail sur les maladies de la mamelle, qui fait parlie du Traité de chirurgie de Duplay et Reclus. Je l'ai développé en 1893, dans un Mémoire qui a été inséré dans les Bulletins de la Société anatomique et qui porte également sur les maladies du sein. Depuis, j'ai porté mes recherches sur d'autres organes et j'y ai trouvé une pleine confirmation de ma manière de voir. Cela m'a permis de constater les deux faits suivants, (jui me paraissent avoir une grande valeur démonstrative.

1° Dans presque tous les organes^ les adénomes sont associés à des lésions in fia m mato ii -es .

2° Dans presque tous les organes, on trouve des formes de transition entre les lésions les plus nettement in/îammatoires et les formations les plus nettement adénomateuses.

Dans Vutérus par exemi)le, dans certaines mélrites glandulaires, on trouve des lésions que tout le monde s'accorde aujourd'hui à reconnaître comme étant de nature inflammatoire. Or ceslésions sont absolument superposables, mutatis mutandis, à celles que l'on regarde comme néoplasiques dans la mamelle. D'aulrepart, les polypes glandulaires de l'utérus, considérés à juste titre comme le résultat du processus métritique, c'est-à-dire inflammatoire, sont presque identiques aux polypes du rectum, que l'on qualifie cependant d'adénomes.

Dans Vestomac, les adénomes ne sont pas rares ; on les rencontre presque toujours dans les estomacs atteints de gastrite ; et on trouve toute une série de lésions régulièrement ascendantes, qui vont de la gastrite simple aux formations nodulaires décrites par Pilliet, et des formations nodulaires aux adénomes.

Dans le rectum, les polypes glandulaires dont je viens de parler sont très souvent recouverts de formations papillomateuses, qui ont la même origine inflammatoire.

ADIÙNOMES. 'i99

haiis les rriiis, d.uis le foie. 1rs iKltMioincs .iccoiiip.i^^iKMil les ii(''|)lii"ilcs cl les ciiilioscs.

(Vesl on iira|)|)iivaMl sur cet cnscinhh^ do coiisidrralioiis (juc j'ai ci'ii pouvoir conclure : les (idénfuncs ne sont jxis des nco/tlfisnies rniis, <•(' soiil (les /)/-()(luils iii/ïdniDKiloircs.

11 rcslail à dclcrniincr rat>'cnl pallioj^cnc (\r ces inllaniinalions •<'ln'oni(|ues : c'esL ce (|ue j"ai clicrclié à faire avec laide d(î mon interne Lon^ncL. Nous avons pu, jns([irici, examiner I rois cas d'adénomes du sein. Dans l'un, il s'ai'issail dun a<lén(Mne plus i^ros (pi"un (iMif; les deux autres reni l'aient |)lut()l dans la maladie kysliciue de Kecliis. .lai soutenu, depuis plusieurs années déjà, (pu' celle maladie kystitpu' n'était, comme les tumeurs adéno'ides, qn'ime modalité évolutive des manimites chroniques. Or, dans ces ti'ois cas, nous avons pu constater (pu' le li<[uide des kystes contenait du stapliylococpie blanc. l*'aul-il en concdnre (pie le stapliyloccxjue blanc est l'agent pathogène s|)écitique de ces inllammations chronicpu's? (^.ette conclusion serait c(;rtainement trop hidiNC. Il est fort probaldi^ (pu* d'autres microorganismes de \irulcnce aUénin''e s(3nt capables de produire ces mêmes elTets. Cependant il est impossible de ne pas être frappé de la concordance parfaite de ces trois l'ésultats. A moins ([ue nous ne soyons tombés sur une série exceptionnelle, on jieut conclure (pie le staphylocotpie blanc est l'agent sinon spécificjue, (lu moins habituel de ces adénomes.

Ladénonu'! a pour paradigme un organe, la glande avec toutes ses vai'iétés protéiques et non pas un tissu. Comme tel il rentre bien dans la classe des j)ara])lasmes organo'ides.

Anatomie pathologique. — Les adénomes éhinl formés de deux tissus di/féiriils j)ciireid évoluer de deux façons différentes, soit vers la forme iit/sli(jue, soil vers la forme fibreuse. On peut schématiquement réduire un adénome à un cercle de cellules épithéliales plus ou moins altérées, bordé d'un autre cercle de tissu conjonctif plus ou moins hypertrophié. Si l'élément épithélial est plus actif et l'emporte sur l'élément conjonctif, la production aboutira à la formation de kystes : c'est \ évolution kystique. Si, au contraire, le tissu (•onjonclif prend le pas sur l'élément épithélial, il i)eut arriver à étouller complètement ce dernier, si bien qu'un nodule fibreux se substitue au cul-dc-sac glandulaire : c'est Vévolution fibreuse. Sur ^•ertaines pièces on peut suivre toute cette évolution, que j'ai décrite plus comj)lètemenl ailleurs, depuis les fornu^s oîi les deux éléments épithéliaux et conjonclifs sont égalemenl (h'xcloppés, en passant par les cas ofi il n'y a j)lus (pu^ ([\u'lques cellules épithéliales en dégénérescence, au milieu des lognons fibreux, pour arriver à ceux où rélément é|)ithélial a complètement dispai'u.

Une deuxiènu' proposition, celle-ci d'ordre macroscopicpie, est la suivante : tout adénonw tend à s'isoler des tissus au milieu desquels

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// se développe. Quand les adénomes siègent au voisinage de cavités où ils sont libres de se développer, ils se pédiculisenl, et l'ornient des polypes. Dans les masses glandulaires comme la mamelle où ils ne peuvent pas se pédiculiser, ils s'isolent du tissu ambiant en s'enlourant d'une capsule, d'une membrane d'enkyslement.

Au point de vue analomo-palhologique, les adénomes présentent de nombreuses variétés qui dépendent de la nature des glandes où ils se développent.

J'étudierai dabord les adénomes taindés à cellules ci/liiiflriques. Ce sont les mieux connus, ou i»lutùt les moins discutés. On les observe dans le tuhc inlestinal depuis le cardia jusqu'à l'anus. Dans presque toutes les intlammations chroniques de cette muqueuse, surtout dans les gastrites et dans les redites, on observe des formations nodulaires qui sont la première étape de l'adénome. On trouve dans la fièvre typhoïde des formations du même genre, qui ont pour siège les glandes de Lieberkûhn. Ces nodules résultent de l'hypertrophie diin groupe de glandes qui s'accroissent dans tous les sens. Elles s'élargissent; elles doublent ou triplent de longueur; souvent elles envoient des bourgeons latéraux qui les déforment. Des cellules épithéliales, dont les unes sont bien vivantes, tandis que les autres tombent en deliquium, tapissent la lumière de ces glandes, qui est plus ou moins^ remplie de leurs produits de sécrétion. Il n'est pas rare de trouver des cellules caliciformes implantées sur la paroi. Ces cellules sont généralement considérées en France comme des glandes monocellulaires. En Allemagne, quelques auteurs estiment qu'il s'agit de cellules malades, qui ont perdu leur plateau et sont en train de se vider. Tout le monde connaît ces lésions, tout le monde les considère comme d'origine inflammatoire, mais on déclare qu'elles ditTèrent de celles des adénomes. Pour ma part je ne puis voir en quoi. Qu'il y ait une différence de degré, je l'accorde, mais il n'y a pas de différence de nature. One les glandes continuent à s'hyperlrophier et à bourgeonner, que les voisines se prennent, le travail va se traduire par un épaississement de la muqueuse. Il se formera une tumeur appréciable, que l'on appellera un adénome. Et cependant les lésions n'auront point changé de nature; histologiquement elles seront identiques. A mesure que la tumeur grossit, elle soulève la mufpieuse, ti'nd à faire saillie dans l'intestin; de sessile elle devient [)édiculée, et le polype est constitué. Toute cette dernière phase de l'évolution est purement mécanique. Ces polypes acquièrent rarement un volume considérai )le. Ils ne dépassent guère celui du poing. Leur couleur est celle de la nuiqueuse elle-même; quelquefois cependant, ils présentent une sorte de translucidité. Sur ceux du l'ectum, la muqueuse est souvent altérée. L'épit hélium, au lieu de rester cylindrique, devient pavimenteux stratifié.

Sous le microscope, l'aspect des coupes est infiniment variable.