ADI'NOMES

sniviiiil leur orit'iihilion. I.oixjuc l;i comik'csI iv-'iilirrcinciil /parallèle u\\\ glandes, on ;i|)(M(:(»il une l'oiilc dr liihos jj;-hiii(liil;ur('s, •l(''lonnrs, «-imiciix. |>i('--('iil,iiil <l('s ItosscliiiTs cl des saillies irréguliôres. ('ependaiil ii II \ a aiiciiiie ana^loiiiose tlime «glande à Taiilre. Par suite de la rormalioii di> l.our^n'ons lah-raux, les «glandes en Inlies simples paraisseiil Iraiislorinres en lilaiidc^ composées. L'é|)il licliiiui ric

Y'v^. 3lj. — AdéiKiiiie à cellules tyliiKlii([iies. — /). surface libre du polype : hi, revêtement par de l'épitliélium cylindricpie de la surface des tubes grlandulaires li^pcrtrophiés : a. tissu conjonctif épais à la base du polype; d. travées fibreuses qui séparent les tubes ji]im(lii]fiire«: r. vaisseau. Grossissement : 20 diamètres (Gornil et Ranvier).

revètemenl est cylindii([iic. 11 iiCsl pas rare (pie les cellules soient augmentées de volume et suitouf de longueur. Beaucoup sont cali- <rif ormes.

Lorsque les coupes sont perijendiciildircH à Taxe des glandes, on A oit une série de cercles munis dune bordure épithéliale. Dans les polypes du rectum, les cellules éj)ithéliales sont généraleuK'nt très longues et très claires. C'.hafpie tube, coupé perpendiculairement à -son axe, resscndde à une marguerite dont les longues cellules é|)ithéliales seraient les pétales.

Aflcnoiiies fie l'inlestii}. — Dans les adénomes de l'intestin, les formations kystiques sont assez fréquentes, mais peu développées. Les petits kystes ont à peine le volume d"un pois. Souvent le stroma conjonctif est peu al>ondant. Sur les coupes, on ne voit en ([uelque -sorte que des tubes o-landulaires. à peine séparés les uns des autres fig. 36).

TiO-I

PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

Adénomes (le l'iilcrus. — V\\ auli'e organe est très fréquemment le- «iège d'adénomes, c'est rulérus. Dans les métrites glandulaires les lésions sont absolument superposal)les à celles que je viens de décrire pour l'intestin. (Vest la même hypertrophie des glandes, la même production de l>ourgeons latéraux. Souvent les bourgeons sont assez régulièrement disposés de manière à donner sur les coupes longitudinales des figures en dents de scie. Les cellules épilhéliales (considérées individuellement sont peu modifiées, et restent cylindriques. La cavité glandidaire est remplie par une substance mu-

([ueuse. Des coupes pei-pendiculaires à la surface de la mu([uensoconfirment les résultats |)récédents. On aperçoit une série de cercles bordés d'épithélium.

Dans les méti-iles glandidaires ces lésions sont ditVuses et occupeni tonte l'étendue de la nnupu'use. Mais il n'est pas rare (qu'elles atteignent, en un point circonscrit, un développement plus considérable. Il se produit ainsi des noyaux dhyperplasie nodulaire qui tendent à se pédiculiser à mesure qu'ils se développent et dont le terme est la formation des polypes glandulaires. Les coupes pratiquées sur ces polypes ne montrent pas d'autres lésions que celles que je viens de décrire. On y voit des tulles glandulaires énormément hypertrophiés, llexueux et bosselés. Leur disposition est plus irrégulière que dans la muqueuse, de telle sorte que sur les mêmes coupes on en trouve (|ui sont coupées longitudinairement, d'autres obliquement, d'autres (Micore en travers. Entre ces tubes glandulaires, on trouve un stroma de tissu conjonctif le plus souvent très lâche. Ces lésions sont absolument identiques à celles de la métrite glandulaire, avec cette seule différence qu'elles sont plus accentuées.

L'évolution kystique n'est pas rare dans les adénomes utérins. Mais les kystes n'atteignent pas un volume considérable. Cette ésolulion

ADKNOMI'S. 50:r

kysli(|u<» est siirloul IVi'mjikmUc au nivoiui du col i (i^'. 37;. Los ^Ijnvlcs «lu col (lillÏM-cul (le celles «lu coips ; mais les lésions soûl ahsolunienl suporposahles. hoii\n)\\\)c^ulcro-i'ésiriil(iircs de Humilier ne soûl (jue «les a«lénouu's, c'esl-à-dire le ivsullal «l'un»' innanuualiou chroui«jue (lesj^Uuules cervicales ayant sul)i r«''v«)hilion kysliijue. II y a «les cas «)ii ces a«Iénoin«'s ne se pédiculisent pas. Ils produisent alors une des varic^ti's d'iiyperlrophie du col. Pilli«'l «mi a «l«'*crit un cas curieux, oîi les cavil(''s kysli«jues alleignaiiMil les «lini«Misions d'une grosse noix. L\''volution fibreuse est plus rare dans l'ult^rus. Lorsqu'elle se produit le stronia s'épaissit, rélément glandulaire s'atrophie, mais il esl bien rare qu'il disparaisse compl«'tement. Ou donne «[uelquefois aux polypes ayant subi cette évolution le nom de polypes rd)reux. C'est une dénomination qui prête à confusion, car on l'applique aussi aux fibro-myomes cavitaires.

De même que ceux «lu rectum, les polypes mutiueux «le l'utérus se recouvrent Iréquemment à leur surface de formations papillaires. Quand ils font saillie hors du museau de tanche, et surtout quand ils sont accouchés dans le vagin, la mu({ueuse qui les revêt se modifie. Son épithélium devient pavimenteux stratifié. Ces modifications épithéliales ne portent jamais sur les glandes.

Adénomes des fosses nasales. — Il existe «les polypes des fosses nasales dont la structure est identique à celle des polypes de l'utérus. Robin, Verneuil, puis Cornil et Ranvier ont signalé cette analogie. Elle est si frappante que certains histologistes des plus compétents ont pu dire qu'il serait impossible de distinguer deux coupes, dont l'une proviendrait de la muqueuse nasale, l'autre de la muqueuse utérine. Mais cette forme de polype est exceptionnelle. Les polypes vidgaires des fosses nasales sont des myxomes.

Adénomes des trompes. — J'ai vu souvent dans les (rompes enflammées des formations adénomaleuses. Les villosités exubérantes qu'on y observe fréquemment en sont le premier degré. La présence de glandes dans les trompes n'étant pas démontrée, il pourrait sembler difficile d'expliqvu'r ces productions adénomateuses. En réalité, les dépressions épithéliales «{ui existent entre deux villosités normales ressemblent singulièrement sur les coupes à des tubes glandulaires. On peut dire, si l'on veut, qu'il s'agit de productions papillaires. Mais c'est là une pure affaire de mots. .l'ai dt\jà maintes fois répété que les adénomes et les paj)iIlomes sont des productions similaires. Montprofit et Pilliet (1 ) ont pul)lié l'an dernier un beau cas d'adénome d«» la trompe.

Adénomes du foie. — Ici commencent les difficultés. 11 existe incontestablement dans le foie des hyperplasies nodulaires d'origine inflammatoire. Leur structure diffère beaucoup de celle des adénomes

(1) MoNTrnoFiT et Pili.iet. Soc. anal., juillet ]K9.'5. p. ri05.

504 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

• nie nous avons vus juscjuici, ce qucxplique la slruclure normale du (issu hé])atique. Pour bien comprendre leur disposition nodulaire, il faut se rappeler la conception du lobule hépatique, telle que l'admetlent les auteurs classiques. Dans cotte conception la périphérie du lobule est limitée par les espaces de Kiernan et le cenlre par une veine sus-hépatique centro-lobulaire, d'où le nom de lobule veineux sous lequel on désigne d'ordinaire cette disposition. De nombreuses travées composées de cellules hépatiques, entre lesquelles circulent les capillaires et les canalicules biliaires, s'étendent de la périphérie au centre. Tout autre est la conception du lobule d'après Sabourin. Le foie doit être envisagé comme une glande en tube dont la portion sécrétante correspond aux travées hépatiques et la portion excrétante aux voies biliaires. Le lobule ainsi conçu mérite le nom de lobule biliaire. Il a pour centre les canaux biliaires compris dans les espaces de Kiernan, et est formé des travées de cellules hépatiques voisines, appartenant à plusieurs lobules veineux. La périphérie du lobule biliaire n'est marquée chez l'homme à l'état normal que par des lignes fictives. Mais, de fictives, elles deviennent réelles dans certains cas pathologiques.

L'organisation topographique (jui frappe à l'étal normal est le lobule veineux, mais, dans certaines atîeclions, le lobule biliaire s'accentue et devient très net. Le foie paraît alors topographi- <{uement interverti. C'est ce qu'on observe dans Ihyperplasie nodulaire. Les travées hépatiques sont hypertrophiées, augmentées de volume; et, ce qui est particulièrement important, ce travail hyper- Irophique porte exclusivement sur les travées dont les canalicules viennent se rendre dans un même espace de Kiernan. C'est donc le lobule biliaire qui est frappé, et il ne saurait en être autrement dans cette atïeclion essentiellement glandulaire. De Vlujperpinsie nodulaire à l'adénome, il n'y a qu'un pas. Aussi Griesinger, Rindfleisch, Lancereaux, Kelsch et Kiener, Sabourin ont-ils décrit des adénomes du foie. Un premier point qu'il me semlile utile de l'appeler, c'est que les adénomes du foie coïncident habituellement avec les cirrhoses. Tout le monde a constaté ce fait. i\Iais on ne s'entend guère sur la nature du rapport qui existe entre les deux lésions. Deux opinions absolument dissemblables sont en présence. Lancereaux (1) admet que l'adénome est primitif et la cirrhose secondaire. Pour Sabourin (2, au contraire, la cirrhose est primitive et c'est elle (jui engendre l'adénome. C'est naturellement à celte dernière opinion que je me range, elle est tout à fait en accord avec les idées que je soutiens sur l'origine inflammatoire des adénomes. Mais Sabourin va plus loin. Pour lui, la série qui commence à l'hyperplasie nodulaire ne s'arrête pas à l'adénome, elle se continue jusqu'au cancer.

(1) Lancereaux. Union mêJ.. 188G. t. IL p. 817.

(2) Sabourix, Arch. de jihysiol., 1882.

ADKiNOMES. 50.'.

11 (Irsigne Ions les dogrés de celle même série sous le lenne dliépiilome. Je ne puis aclmelli-e C(Mle manière de voir. Enlre ladénomc el répilhéliome, il y a un ahînic Les adénomes sont des produits inflammatoires. Le cancer, répilliéliome est au contraire un néoplasme éj)ithélial embryonnaire. Knlre ces deux lésions il ne jkhiI y avoir aucun lien commun, si ce n'esL je Lai déjà dit, un lien éliologique. (.'épithéliome paraît se dévelop|)er plus volontiers sui- les tissus déjà rra|)pés par l'adénome, comme il se développe plus volontiers sur les épithéliums altérés par une cause irritalive (pielconcpu'.

D'autres auteurs son! ai'rivés à une conception dillërenle. (jilbei't <'l Hanoi simplifienl la <|uestion, en ap|)arence du moins. Pour eux l'adénome n'existe pas. O ([ue Kelsch et Kiener, ce que Sabourin ont appelé l'adénome est un épithéliome trabéculaire, c'est-à-dire une tumeur maligne. Évidemment, si des auteurs de cette compétence sont arrivés à cette conclusion, c'est qu'ils ont vu des tumeurs, ressemblant histologiquement à des adénomes, évoluer dune façon maligne. C'est là en elïVt qu'est le nœud de la question. Si les tumeurs à structure adénomateuse évoluent comme des épilhéliomes, les adénomes n'ont plus raison d'être. Il n'y a pas lieu d'en faire une classe à part.

Ces divergences de vue, ces difficultés viennent, je crois, de la structure du foie normal. Cet organe qui se développe si vile a une structure en somme très simple. C'est là ce qui fait qu'on a tant de peine à en comprendre l'ordonnance. C'est une énorme masse glandulaire dans laquelle l'élément épithélial est en quelque sorte <lifTus. Rien ne ressemble plus, on peut le dire sans être paradoxal, rien ne ressemble plus morphologiquement aux boyaux d'un épithéliome que les trabécules épilhéliales du l'oie. Aussi rien d'étonnant à ce que l'hypertrophie simple de ces trabécules amène la production <le figures que le microscope ne peut guère distinguer de celles des épilhéliomes. L'adénome, en raison de la structure normale de l'organe, a une telle ressemblance morphologique avec certaines formes d'épilhéliome qu'on les confond facilement.

Je crois que les adénomes du foie existent el qu'ils sont l'aboutissant des hypertrophies nodulaires d'origine inflammatoire. Mais il existe aussi une variété d'épilhéliome, l'épilhéliome trabéculaire qui, bien que totalement différent par son origine et par son évolution, ne présente pas de caractères morphologiques suffisants pour qu'on puisse sûrement le distinguer avec la techniqiie histologique actuelle.

Adénomes du rein. — Dans les reins comme dans le foie, les adénomes accompagnent les inflammations. C'est dans les néphrites interstitielles qu'on les observe. Sturm les décrivit le premier en 1875 ; Sabourin les distingue en deux espèces : 1° les adénomes à épithélium cylindrique] :2" les adénomes à épilhélium cubique. Tenanl

50G PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

coniptc (le k'iir r^iégf M.ii--tapsulaire, (iravitz et Israël supposent ({uils prennent naissance dans des vestiges de la capsule surrénale, restés dans le rein. Là aussi on a signalé, exceptionnellement d'ailleurs, des exemples de généralisation, des métastases de tumeurs dapparence adénomateuse. Un de ces cas a été publié récemment par Brault 1 .

Adénomes du corps Ihijvoïde. — Les adénomes sont |>lus IVéquenls dans le corps thyroïde que partout ailleurs. Toutes ces tumeurs de nature bénigne qu'on désigne communément sous le nom digoilres, ne sont que des adénomes. On doit à Virchow davoir montré que ces goitres, en apparence si dissemblables, sont de même ordre, et qu'ils résultent d'un même processus susceptil)]e de présenter des modifications secondaires à l'infini. Pour Virchow. toutes ces formations prennent leur origine dans le tissu thyroïdien adulte. Wœlflera soutenu au contraire, appliipianl laloi<le Cohnlieim sur la pathogénie des néoplasmes, que les adénomes thyroïdiens se développent aux dépens d'amas épithéliaux embryonnaires restés inutilisés et somnolents depuis l'invagination originelle. Il en a donné une description minutieuse et très intéressante. Malheureusement il a multiplié les variétés à tel point qn il en résulte une certaine confusion. .le ne puis flonner ici une desciiption détaillée <le ces tumeurs, c'est affaire de^ pathologie régionale. Dans le corps thyroïde, les adénomes se sont montrés, comme partout, essentiellement bénins. Toutefois on a signalé des cas de tumeurs thyroïdiennes à structure adénomateuse qui se sont généralisées. Ils appartiennent à Liïcke. à Millier, à Cohnheim, à Runge, à Eberth. von Eiselberg, Kraske, Gussenbauer. C'est ce qu'on a appelé les adénomes malins. Le cas de von Eiselberg est des plus curieux. La thyroïdectomie ayant été pratiquée fut suivie d'accidents de m\'xœdème. A quelque temps de là une récidive apparut dans l'épaisseur du sternum, en même temps que les accidents myxœdémateux disparaissaient. On enleva la tumeur récidivée que l'examen histologique montra bien constituée par un tissu de structure adénomateuse. Cette nouvelle intervention fut suivie de la réapparition des troubles de cachexie strumiprive. Ainsi, chez ce malade, le noyau secondaire fonctionnait physiologiquement comme le corps thyroïde normal. On peut se demander, il est vrai, bien que l'auteur s'en défende, si le noyau secondaire n'était pas une thyroïde accessoire de sieste anormal.. le pense que les goitres, comme les autres adénomes, ont une origine inflammatoire. On sait ({u'ils se développent assez souvent après des maladies infectieuses. C'est ce qui a conduit Rivière et .laboulay à les étudier au point de vue bactériologique. Ils ont fait des ensemencements avec des fragments de six goitres qui avaient histologiquemenl la structure des adénomes de Wœlfler. et.

1 Brault, Se/ii. méd.. 17 juin IhOI. p. 2i9.

Al)i:>().Mi;S. 507

dans los six cas. les ivsiillals onl rlô posilils. ('inq fois co sont dis slaphylocoijncs ([ni onl ri»'- cnllivrs, cl dans le sixicnie cas un l^acillo indclerminc. Il csl donc |)r()l)id)lc (|iic dans le coi-ps Ihyroïdc comnu^ dans la nianicllc ltcaiu-()U|i i\(' |)r()(ln<di()ns ad»''nomalenses sont dncs an slapli\loco(|nc.

Adi'iinnu's des minjucuscs (h'i'ni()-/)fij)i//niirs. — Adénomes sébacés. — Je serai bref sur ces adénomes, ipii inléressenl |)lns les dermalologistes que les chirurgiens. Broca en a donné une descriplion sans précision. Plus récemment, Bal/.er et Ménétrier les ont observés à la face sous forme de tumeurs grosses à peine comme des tètes d'épingle on des lentilles, sessiles, mais ayant tendance à se pédiculiser. Tantôt ce sont des adénomes acineux, tantôt et dans la même tumeur on trouve des tubes pleins anastomosés. Un des sièges decette production est l'amas de follicules séijacés qui constitue la caroncule lacrymale.

Adénomes sudoripares. — La connaissance de ces adénomes dal(^ du milieu de ce siècle. Broca nous apprend que c'est Fuhrer (1) qui les a décrits le premier. Il s'agissait dans son cas de tumeurs multiples globuleuses et pédiculées qui s'étaient développées chez une femme de soixante ans dans le sillon naso-labial et qui furent extirpées par Langenbeck. Verneuil i'2) les étudia ensuite et décrivit trois formes : V hypertrophie kystique, Vhypertrophie générale, l'hypertrophie avec infiltration de cellules.

Les deux premières formes, l'hypertrophie kysticfue et l'hypertrophie générale, paraissent concorder avec ce que Jacquet et Darrier(3),0uinquaud 4), Tôrock lôi, ont décrit sous le nom d'hydradénomes éruptifs. de cellulomes éruptifs, d'épithéliomes kystiques bénins.

C'est là encore affaire de dermatologie. jNIais que faut-il penser d(" la troisième variété, l'hypertrophie avec infiltration des cellules ? A cette question se relie celle des polyadénomes.

Broca a divisé les adénomes en deux classes : 1° les adénomes uniylandulaires o\\ monoadénomes ; 2° les adénomes multiylandulaires ou polyadénomes. Or, nous avons vu que les adénomes sont essentiellement des tumeurs multiglandulaires ; elles ont toujours des centres de formation multiples. Il n'y a donc pas lieu de décrire à part les polyadénomes.

Mais ce n'est pas là le point important. Dans ro[)inion di' Broca, les polyadénomes pourraient évoluer autrement que les monoadénomes et se comporter comme des cancers. (]h. Robin 6 , le premier.

(1) Fuhrer, Deiilsche Klinik, 1850, n° 20.

(2) Verneuil, Arch. gén. de inèd.. 185i, t. IV. p. iiT cl 003.

(3) Jacquet et Darrier, .\nn. de devmnt.. 1889.

(4) QuiNQUAin. Du celliilome éruptif épithélial (Congrès in(ernnl. de dermul.^ Paris, 1889).

(5) ToRÔCK. Mnnntschr. fur prnlit. Derniat.. 1889.

(6) Ch. Robin. Gaz. r/es hojt.. 1SÔ2. p. 11.

508 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

;nail signalé clés cancroïdes d'origine polyadénique. La troisième variété des adénomes de Verneuil correspond à ces cancroïdes. De même, Broca décrit des polyadénomes diffus qui sont envahissants. « Us s'étendent à la l'ois, dit-il, en surface et en épaisseur, ils tendent à s'ulcérer et peuvent se propager au tissu conjonclil", aux muscles «'t même pénétrer dans les os(l). «Verneuil a décrit desgloljes épidermiques dans les polyadénomes sudoripares. Il est aujourd'hui certain que les polyadénomes dilTus de Broca, les polyadénomes avec infiltralion des cellules de Verneuil ne sont pas des adénomes. Ce sont des cancroïdes, des épithéliomes lobules ou tubulés.

Mais ce premier point acquis, il en reste un second. Il s'agit de savoir si ces épithéliomes sont d'origine glandulaire et particulièrement d'origine sudoripare.

La doctrine des polyadénomes diffus avait surtout pour but d'expli- <juer la longue bénignité de certains cancroïdes de la peau. L'explication était en partie satisfaisante pour l'esprit. Ces tumeurs, disaiton, demeurent stationnaires tant que la paroi glandulaire résiste; elles deviennent graves, envahissantes, malignes dès que cette barrière, la paroi glandulaire, est forcée. Mais il ne faut pas prendre une satisfaction desprit pour une preuve. Or il n'est pas démontré que ces cancroïdesaientles glandes sudoripares pour origine. Mathieu (2), <[ui a examiné quatre cas de ce genre, pense que le cancroide bénin de la face, avec les apparences attribuées au polyadénome, est peutêtre simplement d'origine épidermique. C'est l'opinion communément iidmise aujourd'hui. Certes on ne peut affirmer que jamais les glandes sudoripares ne sont le siège primitif de ces altérations, mais, si le fait existe, il est exceptionnel.

Les adénomes ont été signalés dans la caroncule lacrymale, dans la glande lacrymale où Leberten a observé, dans la muqueuse labiale où j'ai eu l'occasion d'en voir un cas, dans le voile du palais, et enfin dans les glandes salivaires. Ces derniers font partie du groupe confus des grenouillettes. On a décrit sous ce nom bien des lésions différentes; mais je pense que les grenouillettes vulgaires ne sont que des productions adénomateuses kystiques des glandes salivaires. C'est aussi ce qui résulte du travail de Suzanne.

Adénomes de la mamelle. — C'est surtout dans hi mamelle qu'on a soutenu la nature fibreuse de ces tumeurs bénignes, les tumeurs adénoïdes de ^'elpeau, que je considère comme des produits <l'inilammalion chronique et (juc je range dans ce groupe des adénomes.

Est-ce à dire que les fibromes n'existent pas dans la mamelle? Ils sont certainement très rares, mais il serait absurde de prétendre qu'ils ne peuvent pas exister. A priori, il n'y a aucime raison pour

(1) Bnor.A, t. II, p. 324.

(2) Mathiei-, Arch. gén. de mèd.. 1S81, p. 701.

ADKNOMES. 509

«lii'iin (ihroinc on un lipomo, un sarcoiiic, une lunuMn- ((uolcoiu|ii(> <rori^in(' ronjoiuliNc ne se (l(''vrl<)|)|)(>nl \n\s (huis la iiiaiiielle. I.c lissii conjoiiclir. ipii csl toujours Irrs ahondanl. dans (M'IIo fji'landc, |)(miI <lov(Mur l'origine diui ii(''0|»lasni<' couiuic celui de u ini|)orL<' ipudlc auliv région.

P(Mil-oii dislini;ii(M- les lil»roui('s vrais d(> la uiauicllc, (pii soiil des randés, des adénomes (|ui soid 1res IVcMiucnls ? .le le crois.

Ou sait ([U(dlo esl la dis|)osiliou du (issu coujonclir dans la glande. Aulonr des aciui on Irouveune zone de lissu conjonclil" assez délirai, iïénéralomeid ordonné en sirales e()n('enlri([ues. Ou peut l'appeler lissu eoujonelir périaciiuMix. Kulre les aeini il existe, au coulraire. un lissu coujoncl il' |)lus grossier sans disposition arcliilcclurale parlieulière ipTou pinU appeler lissu inliM'acineux. C'esl ce dernier qui est l'origiiK^ des tumeurs conjouctives vraies. Aussi ces luuuMus repousseut-elles,euse développaut, lesélémeuls glandulaires à la périphérie. Au coulraire, dans les adénomes c'est le lissu périacineux ipii s'hyperirophie, en même temps ([ue l'élémenl é|)ithélial. Aussi trou ve-t-ou au centre des noyaux fdjreux des élémenls glandulaires plus ou moins altérés, ainsi que nous allons le voir.

Dans la glande mammaire, hors delà laclalion, il y a peu ou pas dacini. Le premier phénomène qui se produit sous l'intluence dune inHammalion chronique, c'est la formation dacini. L'inflammation, par l'irrilatiou quelle détermine, est capable d'amenerdansles glantles la production de nouveaux acini ou de nouveaux culs-de-sac. C'est là un l'ait qui me paraît hors de doute, et comme il est général on peut le formuler sous forme de loi et dire : L inflammation chronique a la oiiissance de déterminer dans les glandes des néoformations homéomorphes. Nous avons vu que dans l'intestin, dans rulérus, celte néoformation est quelquefois telle, qu'elle donne à des glandes en lube simples l'aspect de glandes composées. Dans la mamelle, il se forme des acini. Sans doute ces tubes, ces acini de nouvelle formalion, ne sont pas identiques aux tubes et aux acini normaux. Les cellules épiihéliales sont plus ou moins altérées ; le tissu conjonclil'. épaissi, présente des signes d'inflammation ; la sécrétion est modifiée, mais ce n'en sont pas moins des formations glandulaires ou acineuses.

Le premier phénomène des inflammations chroni({ues(le la manudle est donc la formation d'acini. Tantôt la néoformation porte seulement sui" un ou deux lobules, tantôt toute la glaufle est frap])ée. Au début l'organisation de la glande eu lobules est conservée. Eludions ces acini néol'ormés.

Sur les ('ou|^es on voit une série de petits cercles bordés d'une couche d'éj>it hélium. Celui-ci est constitué par (^les cellules cubiques, disposées en une rangée unique. Il n'est i)as rare cependant (pi'il y ait. en certains points, une prolifération épiihéliale manifeste. La

510 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMI-S.

lumière de racinus est même quelquefois remplie de cellules plus ou moius altérées. Ces acini de nouvelle f'ormalion sécrètent non pas du lait normal, mais un liquide albumineux qui les remplit parfois et qui, sur les coupes traitées au picrocarmin, prend une belle couleur rose, légèrement jaunâtre. Cette sécrétion nous explique la fréijuence des écoulements ])ar le mamelon dans les mastites chroniques.

L'épithélium repose sur une paroi conjonctive. Celle-ci est formée de faisceaux fibreux circulaires concentriques, infiltrés de cellules embryonnaires.

Telle est la lésion dans ses premiers degrés. H y a des tumeurs bénignes du sein, tumeurs adénoïdes de Velpeau, dans lesquelles on ne trouve pas autre chose. Ce sont celles-là qu'on pourrait qualifier dadénomes purs. Mais comme il est rare que ces tunuHU"s restent à cet état primitif, on n'a pas souvent l'occasion de les étudier dans cette phase. Deux ordres de modifications surviennent qui vont changer leui* aspect.

La néoformation d'acini devient exubérante; ceux des lobules voisins se mêlent et l'organisation de la glande en lobule est détruite. En outre il se produit des modifications des acini eux-mêmes qui peuvent, comme dans tous les adénomes, subir l'évolution kystique ou l'évolution fibreuse. Bans Vérolut ion kystique, les culs-de-sac glandulaires se dilatent de plus en plus et forment des cavités de dimensions variables ; les plus petites sont comme des grains de mil, les plus grosses, atteignent les dimensions du poing. Tous ces kystes sont revêtus dépithélium. Souvent celui-ci devient beaucoup plus haut et prend la forme cylindrique. Le tissu conjonclif périkystique est plus ou moins végétant. Il n'est pas rare qu'il soulève en certains points la paroi du kyste, ni même qu'il envoie dans l'intérieur de la cavité des prolongements ramifiés et comme arborescents qui finissent par la remplir. Ces végétations, sorte de papillomes intrakystiques, sont constituées par du tissu conjonctif vasculaire, revêtu de la couche épithéliale <pi'il a refoulée. Ainsi se forment les kystes prolic/ères de Paget. Ou'on ne dise pas qu'il s'agit là de formes ditïérenles qui ne rentrent pas <lans les adénomes. J'ai montré ailleurs, avec plus de détails, qu'on trouve souvent dans la même tumeur des kystes simples à parois lisses, des kystes où des végétations commencent à peine à paraître; <l'autres enfin où elles atteignent le maximum de leur développement. Si ces végétations impriment à la tumeur un caractère nouveau, c'est un caractère d'ordre purement macroscopique. L'adénome est devenu kystique et végétant mais rien n'est changé dans sa nature.

Je rappelle (pie nous avons trouvé, Longuet et moi, des staphylocoques blancs dans une volumineuse tumeur (|ui renfermait des kystes remplis de vt'gélations exubérantes.

Ai)i:.\OMi:s. 511

L"(''\(tliili()M lihicuso csl rxaclcincnl le (■oiilre-|)U'(l Ac la préc^'- <l(Mil('. Les /oiu's roiij()ii(li\('s, (lonl les libres régulièremenl coiicen- Iriiliics enlouronl les acini, prolifèronl abondaniinenl. Par leur prolil'éraLion, elles éloulTeiil les euls-de-sac i^landiilaii'es. LépilluMiiim (léroriné, irréi=(ulier, alrophié, se retrouve pendant (pud(|uc temps encore au centi'c <le ces noyaux, puis il finit ])ar disparaître eoinplèleiuent et il ne reste plus que des l'ot^iioiis (ibreux à sli-ates ré<^ulièreiuent concentriques. On peut (luelquel'ois suivre sur une même coupe les stades diflerents de cette évolution dont le terme est la disparition complèle de répilhélium ; on y retrouve tous les intermédiaires. Il arrive même (pie, dans une même mamelle, dans une même tumeur, se produisent simultanément l'évolution kystique et ré\()lution libreuse. Aussi j)eut-on voir réunies toutes ces modalités, variant du l'ognon tibreux avec destruction de répitiiélium, jusipià ces kystes que jai étudiés plus haut. Cette association des formes kystique et libreuse est une pnMive de lidenlilé i\o leur nature pi'imitive.

Les canaux galactoi)hores sonl (pu'lquel'ois le siège de lésions absolument analogues. Le processus est le même, ('es canaux se <lilatenl el s'entourent de zones fibreuses qui peuvent devenir fort épaisses. C'est à celle forme qu'on a donné le nom de fibrome péricanalicnlaire. Le tissu conjonctif envoie dans les conduits dilatés, comme dans les acini kystiques, des végétations papillaires qu'on a qualifiées de fibromes endocanaliculaires. Je ne suis pas sûr que l'évolution fibreuse soit jamais aussi complète au niveau des canaux qu'au niveau des acini. ,Je ne sais pas si elle peut amener loblitéralion complète du canal.

La distribution lopographique variable des lésions dans la glande inqjrime à la maladie des caractères clini({ues très dilïerents. Tantôt i'IIes sont diffuses et s'étendent à toute la glande ; tantôt, au contraire, elles sont circonscrites à quelques lobules.

Dans les formes dilïuses, les caractères objectifs diffèrent suivant <[ue l'évolution kystique ou, au contraire, l'évolution fibreuse domine. La prédominance de l'élément kystique aboutit à ce que Reclus a décrit sous le nom de maladie kijstique. L'évolution fibreuse aboutit à la production de ce qu'on a appelé les fibromes multiples du «ein et correspond à la maladie noueuse de Tillaux et Phocas. Je répète que ces deux processus sont fréquemment associés et que toutes ces formes cliniques doivent rentrer dans le même groupe^ nosologique.

Quand le processus est circonscrit, quand un ou |)lusieurs lobes ■ou lobules sont seuls pris, le terme de ces modifications est la formation de ces tumeurs bénignes du sein que Velpeau a qualifiées •d'adénoïdes et que j'ai décrites ailleurs sous le nom d'adéno-fibromes. Au point de vue clinique, on ne peut guère distinguer les formes

512 PIERRE DELBET. — Xl'OPLASMES.

canaliculairos des formes lobaires ou lobulaires, qui sonl d'ailleurs fréqueuimenl associées (1). Ces productions circonscrites obéissent à la loi générale que j'ai énoncée plus haut. Elles tendent, comme tous les adénomes, à s'énucléer de l'organe où elles se développent. A la mamelle, elles ne peuvent former des polypes, mais elles s'entourent d'une capsule qui les isole plus ou moins complètement. La capsule se forme par tassement des tissus voisins. Elle est due à ce que la tumeur a une croissance purement centrale et quelle ne présente aucune tendance envahissante.

J'ai montré, chemin faisant, (juels rapports relient ces productions adénomateuses aux alTeclions nellemenl intlammatoires dans les différents organes. Dans le foie elles coïncident avec des cirrhoses, dans les reins avec des néphrites, etc. Ces mème% rapports exislenl de la façon la plus nette dans la mamelle ; nous sommes passés sans transition des mammites chroniques les plus simples aux adénomes les plus compliqués. La pathologie comparée nous fournit encore un argument imi)ortant en faveur de l'origine inllammatoire des adénomes. Dans la mammite chronique des vaches laitières, les lésions histologiques sont tout à fait comparables à celles de l'adénome du sein. Les acinisécrètent un liquide franchement purulent. Ils s'entourent de telles masses de tissu conjonctif que la maladie prend l'aspect d'un néoplasme. Il s'agit cependant dune inflammation spécifique. Nocard et Mollereau ont isolé le microorganisme pathogène et ont pu, par des inoculations, reproduire la maladie. On rencontre quel- ({uefois chez la femme de petites tumeurs qui ont tout à fait les caractères cliniques et histologiques des adénomes, mais dont les kystes contiennent un liquide franchement juirulenl. On admet, en général, que la suppuration est due à une infection secondaire, tandis ((u'il me paraît fort probable, au contraire, que c'est l'infection i)rimitive. d'une virulence un peu plus grande que d'ordinaire, qui a engendré et l'adénome et la suppuration. Entin, je le redis encore, dans les recherches que nous avons faites, Longuet et moi, nous avons constamment trouvé un microorganisme de virulence atténuée, le staphylococjue blanc. Tantôt nous avons recueilli le liquide qui s'écoulait du mamelon, tantôt nous l'avons pris dans l'intérieur de la tumeur même après ablation, en nous entourant toujours de toutes les précautions nécessaires. Peut-être pourra-l-on objecter que nous n'avons opéré que sur des mammites chroniques et non sur de véritables adénomes. Il y a un cas que j'ai déjji cité, pour lequel l'hésitation n'est même pas possible. Il s'agissait d'une tumeur bien nette, ayant \c volume d'un très gros œuf. Au point de vue clinique, c'était bien la tumeur adénoïde de Velpeau. En outre l'examen macroscopique a permis de constater que la tumeur contenait de gros kystes remplis de

(1) Voir, poiip plus de détails, Maladie ky;;tii[iie ot mammite clironi<iuc BuU. de Li Soc. anai., 6 janvier 1893j.

Ai)i;.\OMr:s. r.i.-j

vri4'(''l;ili()ii>-. Miiliii rcxniiKMi liislolo^iiiiic a iiioiiln'' les h'^sions (jnc j'ai «Ircrilcs |ilus liaul. ("/(-lail «loue iiiconloslableinciil un adi'nomc kysli(|U(' et \t''î4(''laiil, kysic prolii^rrc de Pa^cl. l^li l)i('ii, datis ce cas-là ;iussi, le liquide des kystes coiilenail du slapliylococjuc Maiic. .la joiilo ((lie (loniil a aussi rcMu-ouIré dans un cas analogue le Sln/ifii/lococriis (ilhiis. Ou ne peut encore dire si le slaphylocO((ue a une valeur spécili(iue. Mais l'ensiMuMe de cesconslalalions permet dariirnier, ce me semble, que les adénomes du sein, comme les autres dailleurs, sont d(^s j)roduils inflammaloires.

Pathogénie et étiologie. — Je n'ai que peu de choses à ajouter à ce ([ue je viens de dire sur la pathojj^énie. Je pense que tous ceux qui, au lieu déludier les adénomes dans un seul organe, voudront bien les <Mivisager dans leurs sièges multiples, arriveront aisément à se convaincre de leur origine inflammatoire.

Dans la majorité des cas, l'infection se l'ait par les conduits extérieurs, il s'agit de glandulites ascendantes. L'irritation épilhéliale est la première en date, la réaction conjonctive est secondaire. L'allection est de Tordre des cirrhoses épithéliales. Il faut faire exception, cependant, pour le corps thyroïde, dans lequel l'infection ne peut se faire que par la voie sanguine.

Il n"y a à signaler, au point de vue étiologiciue, que quel(|ues vagues notions. Les adénomes se développent surtout chez des sujets jeunes, <^xception faite pour ceux du foie et des reins. Les adénomes du rectum s'observent presque exclusivement chez les enfants. Ceux de la mamelle apparaissent plus particulièrement à deux périodes de l'existence, au moment de la puberté lorsque la glandeachève son développement, au moment de la ménopause quand elle s'atrophie définitivement. Peut-être la forme diffuse donnant lieu au syndrome clinique de la maladie kystique ou des fibromes multiples est-elle plus fréquente lorsde la ménopause, tandis que les formes circonscrites constituant les tumeurs adéno'ides débutent plus souvent aux environs de la puberté.

On attachait autrefois une très grande importance aux traumatismes. Velpeau leur faisait jouer un rôle capital, puisqu'il pensait que c'était le sang épanché qui s'organisait. Il y a longtemps qu'on a fait justice de cette manière de voir. Mais il n'en est pas moins vrai que les traumalismes, et surtout les petits traumatismes, fréquemment répétés, les contusions chroniques, ont un rôle étiologique important. Ce rôle est facile à comprendre, car on sait aujour- <rhui que les traumatismes, en diminuant la résistance des tissus, facilitent le triomphe des microorganismes.

Symptomatologie. — Les divers adénomes dilïèrent tellement, îiu point de vue clinique, qu'il est impossible d'en donner une description générale. Le caractère commun et fondamental qui se retrouve partout, c'est la tendance à l'isolement, se manifestant

Traité de chiuurgi". I. — .33

514 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

par la iuniialion (l'iiii prcliculc (m (ruiic (•a])sule, suivaiil les cas, La marche est souvent irrégulière. On voit, sous l'inlluence decauses (lilTiciles à apprécier, les adénomes augmenter ou diminuer noialdement de volume. Cette régression pcul-elle aller jusqu'à la guérison complète? La diminution considérable est fréquente, la disparition est bien rare. On a vu cependant de petits adénomes du sein disparaître. Mais il faudrait savoir à quel degré de leur évolution ils étaient arrivés. Il est probable que les lésions cirrhotiques, lorsqu'elles sont très avancées, ne peuvent guère rétrocéder. Quoi qu'il en soit, les adénomes sont des tumeurs essentiellement bénignes, ne retentissant ni sur les ganglions, ni sur l'état général.

Cependant il arrive quelquefois que des tumeurs primitivement bénignes, après avoir sommeillé pendant des années, se mettent tout d'un coup à prendre de l'extension locale, à envahir le système ganglionnaire et à se généraliser. Que faut-il penser de ces faits '^ Est-ce un mode d'évolution des adénomes? Nullement. Il y a entre l'adénome et les tumeurs malignes un abîme. Lorsqu'ilsprennent un caractère de malignité, c'est qu'un néoplasme malin s'est développé sur la tumeur bénigne, comme il aurait pu se développer ailleurs, mais il me paraît probable, comme à Ouenu, que l'épithéliome trouve dans un terrain primitivement adénomateux des conditions de développement favorables. Autrement dit, l'épithélium d'un adénome a plus de tendance à évoluer dans le sens d'un épithéliome que l'épithélium d'une glande saine. Mais cela est également vrai de tous les épithéliums altérés, que ce soit par des papillomes, par des ulcères, par des cicatrices. C'est donc un simple rapport étiologique, et il ne s'ensuit pas du tout que les adénomes soient de même nature ({ue les épithéliomes. Quant au traitement, il varie suivant chaque région, à tel point que je ne puis m'en occuper ici.

4« OSTEOMES.

Les ostéomes me paraissent rentrer nettement dans la classe des paraplasmes. Ce sont, en effet, des néoformations d'os véritable. Or un os est composé non seulement de tissu osseux, non seulement d(^ vaisseaux, mais de moelle et de périoste. Un os est un assemblage de 1 issus groupés selon certaines règles, c'est un organe . Les ostéomes ont donc pour paradigme, non un tissu, mais un organe, par conséquent ils ne peuvent être considérés comme des néoplasmes vrais, tandis qu'ils trouvent leur place naturelle dans ma classe des paraplasmes, à coté des angiomes, des lymphangiomes, des papillomes et des adénomes. Cette manière de voir me paraît être de nature à jeter un certain jour sur le groupe confus des ostéomes.

Ce groupe comprend un grand nombre de pi-oduits n'ayant entre

OSTKOMMS. 515

euxd'aulrt' rapix)!"! (|ii(' la coinmiiiiauli' de sliucliiic. Ouelquos-uns, les exosloses oslcftf/i'tiitjues par exemple, se comportent clinicpiemenl comme des lumeiirs héiiii^iies. Mais le plus <i;Taii(l iiomhre (l<'s exosloses (pii siirviennenl sous rinlluencede la sy|)liilis, des Iraumalismes, «l'inllammalions chroniques, n'y ressemhleni en rien. Aussi les aulcurs (pii considèrent les ostéomes eomme de vérilables néoplasmes sont-ils conduits à rejeter hors de leur cadre ces produits inflammatoires. Mais ils éprouvent le plus g;rand einharras à donner les raisons «le cette exclusion, puis([u'en elîet la structure de ces produits qu'on rejette est identiipie à la structure de ceux (ju'on conserve. Ainsi les auteurs<pii soutiennent «pie ranatoinie |)athoIogique doit être la seule base de la classilication des tumeurs, dérobent complètement à leur principe l'ondamental.

Pour moi, je garde tous ces produits dans la classe des ostéomes, et cela sans embarras, car je ne considère aucun des ostéomes connne de véritables néoplasmes. Ce sont, ou des vices de développement, des sortes de malformations comme les exostoses ostéogéniques qui se rapprochent ainsi des angiomes, ou bien des produits inflammatoires comme les hyperostoses syphiliti({ues et les ostéomes musculaires qui se rapprochent des papillomes et des adénomes. Nous trouvons ainsi réunies dans cette espèce de paraplasmes les deux étiologies que nous rencontrons toujours dans cette classe, la malformation et rinflammation chronique. Avant d'entrer plus avant dans l'étude des ostéomes, je dois dire quelques mots sur la synonymie assez- confuse sous laquelle on désigne ces productions.

Par ostéophytes, on entend les excroissances osseuses qui naissent dans le périoste, les ligaments ou les tendons, et qui sont simplement appliquées sur l'os.

Les exostoses sont des productions osseuses circonscrites, en connexion intime avec l'os par une base plus ou moins large. Suivant la largeur de la base d'implantation, l'exostose est sessile ou pédiculisée.

Les périostoses sont des productions osseuses, également en continuité directe avec l'os, mais par une base très large. La tumeur se continue à sa périphérie avec l'os sur lequel elle s'est développée.

Enfin, Vhi/peroslose est une production de même ordre, étendue à un os entier ou à une grande partie d'un os. Elle ditïère peu de la périostose ; c'est, si l'on veut, une différence de degré.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes sont formés d'os véritable, c'est-à dire ({uon y trouve des canaux de Havers, avec des vaisseaux et de la moelle. En un mot la structure est identique à celle du tissu osseux, et toutes les variétés normales du système osseux se reproduisent dans l'os de nouvelle formation. Il y a tics ostéomes durs ou

516 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

t'burnés, formés (!<; lamelles concenlriques, parallèles à la surface de la tumevir. D'après Cornil et Ranvier, ces ostéomcs durs seraient privés de vaisseaux. Cela est vrai pour les ostéomcs éburncs de petite dimension, mais dès qu'ils deviennent volumineux, comme ceux de la face, ils contiennent des vaisseaux. Virchow, à ce sujet, s'exprime ainsi : « Il y a des ostéomcs durs ou éburnés où il n'existe pour ainsi dire que du tissu osseux avec des vaisseaux et du périoste. »

Les ostéomes compacts ont la même constitution que la diapliyse des os longs. La seule différence consiste dans ce fait que leurs canaux de Havers, au lieu d'être disposés parallèlement à la surface, sont irréguliers.

Les ostéomes spongieux sont formés de tissu spongieux. Virchow ajoute une autre variété, l'ostéome médullaire ou myéloïde, qui se distingue de la précédente par les grandes dimensions des aréoles. Elle correspond au tissu aréolaire. Comme dans les os sains, la moelle des ostéomes peut être embryonnaire, gélatiniforme, fibreuse ou adipeuse. Au point de vue de leur siège, les ostéomes peuvent être divisés en deux grandes variétés.

1° Certains ostéomes sont en connexion avec les os, ce sont les ostéomes hyperplasiques.

'2° D'autres se développent en dehors des os, ce sont les ostéomes hétéroplasiques. Etudions successivement les ostéomes hyperplasiques <"t les ostéomes hétéroplasiques.

A. Ostéomes hyperplasiques — D'après leurs connexions, ils ont été divisés en deux sortes. Les uns se développent dans les parties superficielles de l'os et font saillie au dehors, ce sont les exostoses. Les autres restent inclus dans l'intérieur de l'os, au sein duquel ils s'isolent, ce sont les énostoses, encore dites quelquefois exostoses parenchymateuses. Cette dernière dénomination n'est pas absolument synonyme d'énostose, car elle s'applicjue à tout ostéome, si bien confondu avec l'os ancien qu'on ne peut en distinguer les limites.

L Exostoses. — L'espèce la plus importante a été décrite par Astley Cooper sous le nom d'exostose cartilagineuse. Plus tard elle reçut des auteurs du Compendium \&. àènormn^Liionà'' exostose épiphgsaire . Enfin Soulier l'appela exostose ostéogénique. Nous signalerons simplement deux particularités dignes de remarque, au sujet de ces exostoses ostéogéniques. Un premier fait caractéristique, c'est qu'elles n'apparaissent que pendant la période de développement du squelette. Un deuxième fait, c'est qu'elles siègent au niveau des cartilages de conjugaison. Elles peuvent naître d'ailleurs en deux points différents de ces cartilages, ce qui n'est pas sans importance au point de vue clinique. Les unes naissent sur la face du cartilage qui regarde la diaphyse, les autres sur la face tournée du côté de l'épiphyse. Comme l'accroissement de l'os en longueur a pour siège le bulbe, c'est-à-dii'e

OSTKOMES. 517

la poiiioii (lu carlila<if(' de conjugaison (|ui n'<;ar<l(> la diapliysc, les <'Xoslt)S('s (|ui iiaiss(Mil en ce |)()iul, ri'inonItMil à mesure ({ue l'os saccroîl. Ou;ui(l elles tlrl)ulenl chez des sujets jciines, elles arrivent après rachèvenient de la croissance à siéger en pleine diaphyse. On serait ex|)()sé à couiuietlre de grossières erreurs si on ignorait celte migration tles exostoses et son mécanisme. Celles qui se développent sur la l'ace épipliysaire du cartilage de conjugaison restent à peu près fixes. Si elles se déplaceul, c'est pour se rapprocher de larticulalioii voisine.

Les exosloses osléogéuiques sont très souvent multiples. Sur le même sujel. Pic en a compté 19i. J'ai vu un individu couvert d'exostoses si nombreuses et si grosses qu'il n'avait plus l'orme Immaine. En général ces exostoses ont tendance à se pédiculiser. Il peut être difiicile de sentir le pédicule; mais, au moment de l'opération, on est souvent surpris de trouver une exostose qui paraissait sessile, reliée à l'os par un simple pédicule, quelquefois fort grêle. Il arrive même que le pédicule se fracture et que l'exostose devienne libre. Il faut se souvenir que, bien que libres, ces tumeurs n'en ont pas moins un point de départ osseux.

Les sièges de prédilection sont le fémur, l'humérus, le tibia. Certaines de ces exostoses se recouvrent de bourses séreuses. Hawkins a donné à ces dernières le nom cVexostosis biirsata. Pour quelques auteurs, ces cavités séreuses ne seraient pas des productions accidentelles, mais des diverticules de la synoviale entraînés par la tumeur et secondairement détachés. Ce qui paraît justifier cette hypothèse, c'est qvxQVexoslosis biirsata offre quelquefois des lésions absolument comparables à celles de l'arthrite sèche. Il s'y forme même des corps étrangers qui peuvent arriver à un nombre vraiment prodigieux. Billroth et Bergmann en ont vu 38, Fehleisen en a compté <'inq cents.

Le développement des exostoses de croissance a donné lieu à plusieurs hypothèses. On peut actuellement considérer comme certain qu'elles se forment aux dépens du cartilage épiphijsaire. Dans une première phase, on voit partir du cartilage conjugal un bourgeonnement latéral, d'abord constitué uniquement par du tissu cartilagigineux pur qui se coiffe du périchondre et le refoule devant lui; c'est à cette période une véritable ecchondrose. Ultérieurement l'ossification évolue comme dans un os d'ordinaire. Plus tard un travail de médullisation creuse ce tissu osseux. Il peut même arriver enfin (jue le canal médullaire de l'os se mette en communication avec la cavité médullaire de l'exostose.

Lorsqu'on pratique une coupe d'une exostose en voie d'accroissement, on y trouve les couches suivantes en allant de la périphérie au centre : le périoste ou périchondre, une couche de cartilage, du tissu osseux compact, enfin de l'os spongieux et une cavité médul-

518 PIERRE DELRET. — NÉOPT.ASMES.

laire plus ou inoius aréolaire. Plus lard le rarlilaf^v fiiiil par disparaître. J^a croissance deTexostose, ([uicst a]:>solumenl parallèle à celle de l'os, est alors terminée.

Ces exosloses sont des vices de développement du cartilage conjugal qui pousse un bourgeon latéral, comme un arbre pousse une branche. Par une sorte de compensation, l'os qui a donné naissance à cette production serait fréquemment, au dire de Bessel Hagen, plus court que son congénère. Dupuytren faisait sans doute allusion à ce raccourcissement de l'os, lorsqu'il considérait cette production comme im parasite de l'os.

Vix et Volkmann ont lente d'établir une relation entre les exostoses ostéogéniques et le rachitisme. On sait que dans le racliilisme la ligne d'ossification devient irrégulière. La couche chondroïde dissociée s'effondre. Ne serait-ce pas, comme le dit Royer (1), un de ces îlots cartilagineux provenant de l'effondrement de la couche chondroïde qui, désorienté, se mettrait à proliférer dans tous les sens, à bourgeonner en dehors du bulbe. On a également incriminé la syphilis congénitale qui amène aussi des troubles profonds de l'ossification. S'il est avéré que les exostoses ostéogéniques ordinaires se développent aux dépens du cartilage conjugal, on a émis des théories différentes sur l'origine de Vexoslosis biirsala. S'appuyant surtout sur les lésions d'arthrite sèche dont elles sont le siège, sur la présence de corps étrangers, Rindfleisch et Bergmann ont soutenu que la tumeur prenait naissance aux dépens du cartilage articulaire. Le fait de Thilo Errhard (2), qui a trouvé une exostose intra-articulaire, est favorable à cette manière de voir. Fehleisen (3) a émis une autre hypothèse qui en fait des tératomes. Pour lui, Vexoslosis biirsata ne se développe ni aux dépens du cartilage conjugal, ni aux dépens du cartilage articulaire, (^l'est une portion du c germe articulaire » (pii s'isole dès le début du développement, et qui, continuant à évoluer pour son compte, reproduit une articulation.

Il est très probable qu'il y a d'autres exostoses que celles des os longs qu'il faut ranger dans les exostoses ostéogéniques. Les exosloses soLis-iinguéales que Dupuytren a le premier signalées, qui surviennent presque excessivement chez les femmes et les femmes jeunes, sont, probablement de cette nature. J'en dirai autant de ces exostoses qu'on rencontre aussi spécialement chez la femme et que Ménard a étudiées sous le nom (Vexoslose du creux sus-claviculaire. En est-il de même des osléomes des fosses nasales, des sinus el de Vorbile? Rentrent-ils dans les exostoses ostéogéniques? Le siège le plus fréquent de ces productions est le sinus frontal. Ce sont les corps osseux enkystés de Cruveilhier. Du sinus frontal ils envoient des prolonge-

(1) UoYER, (hcsc, 189.3.

(2) Thilo Euhhaiid, Deutsche Zeltschrifl fur Chirurffie, Band XXVI.

(3) Fehleisen, Archiv fur klinische Chirurgie, Band XXXIII, p. 152.

OSTÉOMES. 519

moiils (|iii lii\(Mil l'd'il, coiiiprinKMil ]o corvoau, elc. Ce soiil des oslroincs (lins. HcMalivcmciil à Iciii-s coiiiiexions avec l'os (jui leur -scri (le |»(tiiil de (l(''|t;\rl, ils soni |tt'-(liculis(''S OU scssilcs. Le [)lus soiiv«Mil ils soiil iiiliinemcMl unis à los el lorl dirfieilesàexlirper. (-epen- <laiil il en csl <pii son! liitrcs. Ces oslronies libres nOnI t-in-i-c (Hé renconlrés (pir d.ins le sinus maxillaire, el Dolbeau a soulenn <piils se (lével()j)pai('nl dans la nuupionsc. On peut se demander s"il n«î s"aj»:issail |)as de Inmenrs ayant perdn secondaircmenl leurs connexions avec les os.

Ces exosloses de la l'aee ne sont jamais cartilai'inenses, (juoi (pi'en ■îiit dil HokilansUy. On ne peut donc les idenlilier absolument aux ■<'xosloses oslé<)<(éiii(pu's des os longs. Opendanl elles semblent devoir •<Mi être i-approchées. En elï'el, à part de rares exce|)lions, ce sont des jil'i'eclions d(» l'adolescence et souvent elles cessent de croître quand le sujet avance en àfj^e.

J'arrive à une seconde classe dcxosloses, les exosloses apophij- Jiaires. Elles se présentent sous forme de saillies aux points d'insertion <les muscles : ce sont des anomalies réversives, des cas de téromorphie. L'os i)énien, qu'on l'enconlre chez certains individus, surtout de la race nègre el qui existe à l'étal normal chez quelques animaux comme le chien, est du même onlre.

Les autres exosloses qui nous restent à passer en revue sont dorii^ine intlammaloire. Elles peuvent se développer partout. Je me bornerai à citer quehpies-uns de leurs sièges d'élection. Sur les os du crâne elles sont frécjuentes, et il faut savoir que, d'ordinaire, elles occupent à la fois les deux faces, se développant en même temps vers l'extérieur el vers la cavité crânienne.

Au maxillaire, les exosloses d'origine inflammatoire ne sont pas rares. Les exosloses alvéolaires sont de cet ordre. Il existe même des •exosloses dentaires qui se développent sur le cément.

Le premier métatarsien est souvent le siège d'exostoses. Elles se •développent sur la face interne et amènent une inclinaison de Tinterligne articulaire qui a pour résultat de dévier le gros orteil en dehors. Celte dilTormité est connue sous le nom de halliix valgiis. ^'erneuil a montré qu'elle est en rapport avec le rhumatisme.

Des énostoses^ je ne dirai qu'un mot. Elles sont formées de tissu •compact et se développent tout entières dans l'intérieur de Tos dont •«'lies occupent le canal médullaire. Leurs limites sont fort nettes, ol on voit très aisément àrœilla différence entre l'os sain el la tumeur. Les énostoses sont très rares, à moins qu'avec Virchow on y range les osléomes de la face.

B. Ostéomes se développant en dehors des os. — Ostéomes hétéroplaslîques. — Il existe incontestablement des ostéomes qui se développent dans les parties molles, sans aucune connexion avec le squelette. Ce fait est très important au point de vue de la

théorie de Reichert. Celte théorie, dite aussi théorie de la substance conjonctive, consiste, ainsi que je l'ai déjà exposé dans les généralités, à considérer tous les tissus qui ont pour caractère d'être formés de cellules plongées dans une substance intermédiaire ou conjonctive, os, cartilage, tissu conjonctif, comme des équivalents morphologiques capables de se remplacer les uns les autres. Le dével()j)pement des ostéomes en dehors du squelette est un puissant argument en faveur de celte manière de voir. On peut classer ces productions en un certain nombre de groupes distincts :

1° Un premier groupe est constitué par les oslcomes disconliniis de Virchow, qui se développent sur le périoste. Ils ont donc en réalité une origine squeletlique, mais ils sont mobiles sur le squelette. L'exemple le plus remarquable de ce genre d'ostéomes est celui que cite Virchow. Il s'agissait d'une tumeur de la région occipitale qui pesait dix livres. Bien des ostéomes rangés dans ce groupe n'étaient peut-être que des exosloses ostéogéniques, dont le pédicule s'était fracturé.

2° Les ossifications des tendons constituent un deuxième groupe. Celles-ci sont très fréquentes chez les vieux animaux. On peut les observer chez l'homme à la suite d'anciennes luxations, en particulier des luxations du coude non réduites ou même réduites. Tout autour de l'article, il se forme d'abondantes productions osseuses qui amènent de grands troubles dans les mouvements de la jointure. En réalité, il n'y a pas là non plus de développement hétéroplasique d'os. J'ai montré autrefois que ces ossifications qui se développent à la suite des luxations ont pour centre de formation des lambeaux périosliques détachés par le traumatisme.

3° Le type le plus parfait des ostéomes hétéroplasiciues nous est fourni par les ostéomes musculaires. Ceux-ci se développent à la suitr d'exercices violents ou de contusions chroniques fréquemment répétées. Rokilansky a signalé le premier cette variété d'ostéomes. Plus récemment, ils ont fait l'objet de travaux dont les principaux sont ceux de Smidt (1) et de Nimier (2). Les premiers cas ont été observés au voisinage du pubis, dans l'épaisseur du droit interne, et des adducteurs. C'est l'os prépubien de Virchow. Ils se développent presque exclusivement chez les cavaliers, aussi les Allemands leur ont-ils donné le nom d'os des cavaliers ou Reilerknochen. D'autres se développent dans le deltoïde ou dans le biceps. Ceux-là sont le privilège des fantassins. On les observe presque exclusivement dans^ l'armée allemande, ce qui tient, paraît-il, à une manière particulière de faire l'exercice. Aussi les Allemands les appellent-ils Exercierknochen — os d'exercice. Enfin on en a observé dans le brachial antérieur. Ces derniers sont presque toujours consécutifs

(1) Smidt, Revue de cfiir.. 1S90, p. 731.

(2) Nimier, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 18 mars 1893, p. 123.

OSTKOMI'S. 521

à (les liauiiKilismcs cl |>.'ir;iiss('iil «lus ;'i des iiiTiiclicmciils |)«''i'iosliqucs.

Los osiromos niusoiilaiiTs so rompoi-lonl (•liiii(ni(Mn(Mil de doux faodiis dilIV-ronlcs. Los uns so dôvol«)|>[>('ul diiuo uiniiiôro foui à fai! insidiouso, ol c'osl par hasard qno lo malade couslalo leur oxislonoo. Dans d'auLros cas, ralVocliou dôhulo d'une manière 1res hi-iisquo. A lOceasion d'un mouvomoni violent, d'un elVoil, une douleur \i\(' so l'ail sentir. A la \«''iilé. ce n'est j)oint l'ostéome (|ui so dévoloj)|i(v ainsi brus(|nemonl. 1! se lail soit une rupture musculaire, soit un arrachomenl «le lend«»n «pii deviendra l'orit^ine de la production osseuse.

La structure de ces ostéomes est celle «le los normal. On y a même trouvé un canal médullaire. Uien ne saurait donc les différencier de l'os vrai.

Pour expli(|uer leur pallioi^énie, on a émis diverses théories qui comportent toutes une part de vérité. Chacune d'elles peut s'appli([uer à un certain nombre do faits. Certains ostéomes à début l)rusque sont certainement consécutifs à dos arrachements périoslif/«es. Par exemple, los efforts violents faits par los cavaliers détachent un fragment de périoste au niveau de l'insertion dos adducteurs ou du droit interne, et ce lambeau périostique entraîné continue à former de l'os. Dans d'autres cas, le traumatisme amène une déchirure fîbrillaire dn muscle. Un petit hématome se produit, auquel succède un noyau fibreux qui s'ossifie secondairement. Enfin les ostéomes à début insidieux se produisent par un procossus identi«[ue à celui de la mijosite ossifiante.

Un autre groupe d'ostéomes est composé par les ossifications des cartilages des voies aériennes. Ceux du larynx, do la trachée, dos bronches, des côtes s'ossifient normalement avec l'âge. Ces productions n'ont rien de commun avec los tumeurs. Je les cite cependant parce qu'elles sont souvent d'origine inflammatoire. En effet, les cartilages du larynx s'ossifient presque toujours dans les inflammations graves, les laryngites tuberculeuses, par exemple. Dans le mémo ordre d'idées, je signalerai los ossifications des synoviales articulaires consécutives aux arthrites chroniques.

Les ostéomes méningés sont plus curieux. Ils occupent la duremère pariétale et surfout la faux du cerveau. On leur attribuait autrefois un grand tCàc dans la pathogénie de l'épilepsio, de la manie. On a signalé aussi des ostéomes dans l'arachnoïde cérébrale et spinale, mais il y a sans doute là bien des cas de simple calcification.

Mentionnons comme curiosité les ostéomes cérébraux qui se développent dans la masse même du cerveau ou du cervelet. On les appelait autrefois pierres du cerveau. Leur volume est généralement petit ; ils sont gix)s comme une cerise, comme une noix.

522 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

raroment ils dépassent ces dimensions, flliniqnenienl ils no se manifestent par avicnn symptôme. Ce sont <le sim|)lcs lionvailles d'autopsies.

Les osléomcs de la choroïde se présentent sous forme diine coque osseuse. lisse rléveloppent à la suiledechoroïdilesclironiciiics. dans les yeux atteints antérieureinciil de panoj)htalmie, en étal dephlisie. Leur origine est donc ncllciiicnl iiinanniiatoire. Au dire de \'irelio\v, Lostéome du corps vitré serait l'réquent chez les chevaux.

Les osléomes du poumon se dévcdoppent en plein parenchyme pulmonaire, indépendamment des cartilages des bronches, surtout dans le sommet induré des IuIktciiIcux. conirnc l'ont rnonln'- ^'ircho^v, Cornil et l'anvier.

Les osléomes de la jjeau n'ont aucune importance. Survenant presque uniquement chez les vieillards, ils sont multiples, extrêmement petits, comme des grains de sable enchâssés dans le derme. On les considérait autrefois comme de simples concrétions. \'irrhow a montré que ce sont des ostéomes médullaires.

En résumé, tous les ostéomes sont ou des malformalions comme les exostoses ostéogéniques. ou des produits inflammatoires. Ce sont des productions absolument bénignes comme les autres espèces de la classe des paraplasmes. Leur pronostic est donc sans gravité. Chiari a signalé un fait de sarcome développé dans une exostose ostéogénique. Mais il ne faut pas voir là une transformation de tumeur. Le sarcome s'est développé sur l'exostose comme il se serait développé sur n'importe <|uel os normal.

En terminant cette étiule des ostéomes, nous avons i'i noii'^ demander s'il existe des formes end^ryonnaires de ces prochutions. ^' a-l-il des osléomes embryonnaires ?

Bard décrit les sarcomes des os comme des tumeurs osseuses à forme embryonnaire. C'est là un cas particulier des idées générales de Bard, idées que j'ai déjà exposées. .J'ai dit que. malgré tout ce <pi'elles ont de séduisant, l'absence d'arguments décisifs ne permet pas deles accepter. Mais voici un fait digne d'ètresignalé. Bouveret (Ij relate une tumeur maligne ayant amené la mort par cachexie. La tumeur s'était développée aux dépens des côtes. Histologiquement, <'lle était formée de cellules rangées régulièrement le long de trabé- <;ules en voie d'ossification. Ces cellules avaient les caractères morphologiques des ostéoplastes et Bouveret les a considérés comme tels. S'agit-il là d'un ostéome embryonnaire, ou bien d'un sarcome ossifiant? On ne peut .se prononcer. D'ailleurs ce cas est resté unique.

(1, BoLVERET. thèse de Paris, 1878.

l)i:S NÉOPLASMES. 523

— Apivs rrliiilc il<'s |»;uM|»lasnu's; je vais altoi'dcr <'('ll(' des néoplasmes vrais. — .le (•omiiicMcciai par ceux (pii onl \guv para<li(/nie <la(is les /issus fuliillcs, f'('>\-i\->\\\r par les ii(''0|)lasin('s liislioïdcs.