ÉOPLASMES IlISTIOIDES

Los nroplasnios du ^onre IiisLioïdc oui au point <!(' vue cliuicpu"; un caractère coiuuiun, la Ijéuiguité. Il y a bien (pu'hpies exceptions, mais elles sont plus apparentes que réelles. Ainsi, par exemple, les lymphadénomes sont très malins. Mais nous verrons ([ue ces tumeurs sont très j^rohahlemenl des produits inllanuualoires qu'il faudra un jour ou laulre sortir de la classe des nèo|)lasnies. Si je ne lai point l'ait encore, c'est uni((uement |)arcc <jue j'attends un complément de preuves ([ui ne manquera sans doute pas.

Avant il'entrer dans l'étude des diverses espèces de néoplasmes hislio'ides, je formulerai quelques propositions générales, qui n'ont d'ailleurs et ne peuvent avoir qu'une valeur relative.

l** Les tissus les plus dilTérenciés sont cqu\ ([u'i forment le plus rarement des néoplasmes. Ainsi les deux tissus les plus hautement différenciés, le tissu nerveux et le tissu musculaire strié ne produisent que bien rarement des tiuneurs. Les névromes vrais et les myomes strio- -cellulaires sont d'une extrême rareté.

2° L n néoplasme histio'ide est d'autant plus bénin qu'il est forme de tissus plus différenciés. Pour m'en tenir aux mêmes exemples, les névromes vrais et les rhabdomyomes sont constamment bénins.

Dans l'exposé des diverses espèces de néoplasmes histioïdes, je commencerai par ceux qui ont pour paradigme les tissus les plus différenciés, et je terminerai par ceux qui sont formés par des tissus plus lîimples. Je suivrai donc l'ordre de malignité croissante, les premiers iHant constamment bénins, les seconds pouvant présenter une certaine malignité. On comprend aisément que cet ordre ne présente rien d'absolu, car il n'est point toujours aisé de dire de deux tissus <]uel est le plus différencié.

1° NÉVROMES.

Définition. — Les névromes sont des tumeurs constituées par une néoformation de tissu nerveux. Le terme de névrome ne signifie <lonc pas tumeur des centres nerveux, ni des nerfs. Les fibromes, myxomes, sarcomes des nerfs ne sont pas des névromes. Seuls

524 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

méritent le nom de névromes les néoplasmes formés de tissu nerveux.

Classification. — Les névromes se divisent en deux variétés. Les uns sont formés de cellules nerveuses, les autres de fibres nerveuses.

Les tumeurs constituées par des cellules nerveuses, c'est-à-dire par des éléments ganglionnaires, sont appelées névromes médullaires ou ganglionnaires. L'expression médullaire prête à ré([uivoque. Il ne faut pas entendre par tumeurs médullaires des tumeurs siégeant dans la moelle, mais des tumeurs formées de cellules nerveuses. OuanI aux tumeurs formées de fibres nerveuses, elles sont dites névromes fascicules.

A. Névromes MÉDULLAmES ou ganglionnaires. — Ces tumeurs ont pour origine les centres nerveux ou la rétine, qui est une sorted'émanation de l'encéphale. Leur étude présente d'extrêmes difficultés qui tiennent à l'insuffisance de nos connaissances sur lanatomienormale du système nerveux.

On considérait autrefois la masse cérébrale comme composée uni- ({uement d'éléments nerveux. Aussi toutes les tumeurs de cette masse étaient-elles considérées comme des névromes. Aujourd'hui on a distingué dans les centres des éléments nerveux proprement dits et «les éléments de soutènement, analogues au tissu conjonctif des autres organes. C'est Virchow qui a étudié le premier ces éléments de soutènement sous le nom de névroglie. De cette distinction d'ailleurs très légitime, sont nés de grands embarras. Ou est-ce que la névroglie ? Voilà la première question à trancher. Car suivant lidée qu'on se fera de sa nature, on sera conduit à classer très différemment les tumeurs qui se développent à ses dépens. Deux opinions absolument contraires sont en présence.

Pour les uns, c'est un tissu A' origine mésodermiijue, par conséquent une variété de tissu conjonlif. Telle était l'opinion de Virchow. On lui a fait subir diverses inflexions. On a considéré la névroglie commedu tissu adénoïde, comme du tissu muqueux. Ces divergences secondaires nous importent assez peu, car tous ces tissus sont de la même famille et ont la même origine mésodermique. Mais d'autres ont attribué à la névroglie une origine ectodermique. Pour eux la névrogliedériverait du neuro-épithélium primitif comme les cellules nerveuses. On sait qu'à l'origine lectoderme s'invagine en gouttière dans le mésoderme pour constituer les centres nerveux. Ultérieurement la gouttière du névraxe se ferme par coalescence de ses bords et le mésoderme s'interpose entre elle et l'ectoderme, qui se referme derrière le névraxe. Ainsi se trouve isolé en plein mésoderme le tube neural primitif, dont les cellules, issues de l'ectoderme, deviennent les neuroblastes. Ces neuroblastes, encore appelés mgélocites, subiraient deux évolutions différentes. Les unes arriveraient à l'étal de

NÉVROMKS. 525

cellules ii(M'V(Mis('s |)arr;iiles, les aiilres loniieiiiieiil les cellules de la névro^lie, cellules dites en araignée par Uindtleiscli, Deilers, Jartrowitz, dites en pinceau par BoII. D'ailleurs ces éléuKMiLs cellulaires ne consliluenl j)as à eux seuls Loule la névroolie. On y trouve encore (le longs lilanuMils ([ui viennenl des cellules, prolonfj^ements analogues iiux lilanienls des cellules de IVIalpiglii, et enfin un ciment de natui'e inconnue réunil lous ces éléments.

Si Ton admet Torigine eclodermicpie de la névroglic, et c'est riiypothèse la plus généralement adoptée, les tumeurs qui s'y dévclo])])ent doivent être considérées comme des névromes vrais. Au contraire, si l'on admet l'origine mésodermicjue, les tunuîurs névrogli([ues devront être rapprochées des tumeurs conjonctives. Cette question ne saurait être tranchée actuellement. Quoi qu'il en soit, la névroglic a une structure assez particulière |)our que les tumeurs <\n\ la reproduisent l'orment vnic variété à part. D'ailleurs, quand bien même la névroglie aurait vuie origine ectodermique, les centres nerveux n'en contiendraient pas moins du tissu conjonctil". En ciTet, ces centres sont vasculaires, ils sont pénétrés par des vaisseaux qui entraînent forcément avec eux du tissu conjonctil". Il n'y a aucune raison pour que ce tissu conjonctif ne devienne pas l'origine de néoplasmes conjonetifs. En dernière analyse, on peut donc rencontrer dans les centres nerveux trois espèces de néoplasmes : 1° des néoplasmes conjonetifs, lipomes, fd>romes, sarcomes, etc. ; 2° des tumeurs du hjpe nérroglique, les gliomes ; 3° des tumeurs du type nerveux proprement dit, les névromes ou névrogliomes.

Laissons de côté les sarcomes. Ils sont en pratique difficiles à distinguer de certains gliomes. Mais au point de vue théorique, ils n'ont rien à voir avec les névromes. Ce sont des tumeurs conjonctives qui se comportent là comme partout ailleurs. Nous avons donc à étudier deux types de tumeurs nerveuses ganglionnaires ; les gliomes et les neurogliomes.

Les gliomes et les neurogliomes ne se différencient l'un de l'autre qu'histologiquement. Macroscopiquement, ils ont les mêmes caractères.

Ces tumeurs se rencontrent non seulement dans les centres nerveux et la rétine, mais aussi en dehors de ces organes. Les variétés ectopiques ont été observées dans la région crânienne en dehors du crâne, dans la région sacro-coccygienne en dehors du canal vertébral. En réalité, ce n'est pas la tumeur qui est ectopique, mais le tissu nerveux qui lui donne naissance. Aussi cette ([uestion est-elle directement liée à celle des encéphalocèles et des spina-l>ifida. Il s'agit en somme de malformations du névraxe. Voici, en quelques mots aussi brefs que possible, comment il faut comprendre les choses. La première phase de l'évolution du névraxe est caractérisée par une involution ectodermique en forme de gouttière. Dans la seconde

526 PIERRE DELEET. — rs'EOPLASMES.

phase, la goullicre se ferme par coalescence de ses deux bords, el se transforme en un tube complètement entouré de mésoderme. C'est dans ce mésoderme que se développent toutes les enveloppes des centres nerveux et particulièrement la plus résistante de toutes, l'enveloppe osseuse, crâne et vertèbres.

Mais cette évolution peut être troublée. 11 arrive parfois qu'une portion des centres nerveux reste en dehors de l'enveloppe osseuse. Cette portion ainsi ectopiée est reliée aux centres par un pédicule plus ou moins large qui passe au travers de la paroi osseuse, incomplètement ossifiée. Telle est la malformation qui constitue les encéphalocèles^ et les spina-bifula. On admettait récemment encore que les encéphalocèles étaient de simples hernies du cerveau et par conséquent que la masse de l'encéphalocèle avait une structure identique à celle de la partie du cerveau correspondant à son siège. Mais Berger ayant étudié hislologiquement des encéphalocèles constata que, bien queformées d'éléments nerveux, elles avaient cependant une structure ([ui ne correspondait exactement à aucun point de l'encéphale. 11 en a conclu que Tencéphalocèle était une sorte de tumeur qu'il a appelée encéphalome . Depuis, on a étudié quelques cas d'encéphalocèles qui avaient bien la structure normale des parties du cerveau correspondant à leur siège. 11 y a donc des encéphalocèles dans lesquelles la structure de la partie ectopique de l'encéphale reste normale. Mais il en est beaucoup d'autres, comme celles que Berger a étudiées, où cette structure est profondément altérée et présente les caractères du névrome.

Cela revient à dire que les névromes sont proportionnellement bien plus fréquents dans les encéphalocèles ou portions du cerveau ectopiées que dans le cerveau normal.

Mais la malformation peut être plus considérable. Il arrive, dans certains cas, que la portion des vésicules cérébrales ectopiée perd son pédicule et la paroi osseuse se forme sans interruption, séparant complètement la partie ectopiée de l'encéphale. Ainsi une portion des vésicules cérébrales se trouve totalement isolée en dehors de la cavité crânienne. Ce sont ces portions ectopiées qui deviennent l'origine des névromes complètement indépendants des centres nerveux. Il en était ainsi dans le beau cas de Legrand et de Lesage, où la tumeur occupait la racine du nez.

Dans les centres nerveux, les névromes et névrogliomes ont pour siège le plus habituel les couches optiques, les corps striés, la partie antérieure du centre ovale de Vieussens. Les altérations qu'on trouve localisées dans la moelle autour du canal del'épendyme, dans les cas de syringomyélie, ont été rattachées aux gliomes par Simon et Westphal. Enfin Virchow a signalé des gliomes dans la substance médullaire des capsules surrénales. Ces derniers points nécessiteraient de nouvelles recherches.

NKVROMES. 527

^racroscO|)i<ni(Mn(Mil, les Mrvroincs cl les ^lioincs ne l'cssciiihlciil pas à (les luiiUMiis. Ils oui r;is|K'cl (riiiic li\ [X'i'l r()|>lii(' cl ne se: disliiiiiiicMl lîuci'c (|uc |);u' leur coiileiir ([iii esl daillciirs variable. 'l'aiihM elle esl (l'un ^ris clair àdcnii Iraiispaivnl, lanlùl hlancliAln' cl o|)a([iic, quelquerois sombre violacée, hémorragique. C'est celle apparence (pii les a ("ail qualifier de dé^ciiéi-escence glionialeuse et qui a conduit certains aubnirs à se demander s'il ne s'agissait pas de produits inflammatoires, plutôt (|iic de vcrilables néoplasmes. Lesage et Legrand I lendcnl à les considérer comme des encéj)haliles circonscriles.

Au point de vue histologicpu', les gliomes n'ont pas tous le même type. On peut en distinguer deux variétés jn-incipales. La première est représentée par des tumeurs unicpiemenl ['ovmves de pelites cellules rondes. Ce sont les tumeurs à myëlocitesde Robin. Ces cellules, rondes ou légèrement polyédriques par pression réciproque, ont des contours très peu nets. Les noyaux semblent semés dans une masse protoplasmi([ue dilîuse. Elles ne sont pas, en général, ni aussi rondes ni aussi bien limitées que celles des sarcomes globo-cellulaires. Mais ce sont là des caractères bien fragiles pour établir une distinction et il faut avouer qu'il est souvent difficile de distinguer ces gliomes des sarcomes. C'est là ce qui a conduit ^"ircho^v à (jualifier ces tumeurs de gliosarcomes.

Rentrent dans ce groupe un certain nombre de tumeurs de l'encéphale et la majorité des tumeurs dites gliomes de la rétine.

Le deuxième type est représenté par des tumeurs formées de cellules en araignée. Sur la coupe, on voit des fibrilles ou filaments très fins, très brillants, entre lesquels se trouvent des noyaux. A un plus fort grossissement, on reconnaît un corps protoplasmique autour de chaque noyau. Les fibrilles traversent ce corps protoplasmique d'où elles semblent naître, aussi les a-t-on considérées comme les homologues des prolongements de Schultze que présentent les cellules de Malpighi.

Les neurogliomes sont formées d'un slroma névroglique et de cellules ganglionnaires. Dans le stroma on trouve des cellules en araignée. Les mailles que circonscrivent ces fibrilles sont occupées par des cellules ganglionnaires qui sont quelquefois énormes, rappelant dans certains cas les cellules pyramidales et offrant parfois des prolongement de Deiters.

Les gliomes subissent fréquemment des modifications régressives. Le centre se ramollit, se creuse de cavités qui forment des pseudo-kystes. C'est ce qu'on a appelé le ramollissement cystoïde. En outre, la vascularisalion est parfois 1res développée, exagérée même et les altérations des vaisseaux amènent des hémorragies-

(1^ Les.vge et Legrand, Arch. de physiol., 1«)S8, t. II, p. 341.

528 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

souvent mortelles. La pathogénie de ces tumeurs est absolument

inconnue.

Les .sv/»/)/ome.s sont ceux des tumeurs cérébrales, que je n'ai pas à décrire ici. En général, ils se bornent à (pu'bpies troubles de compression, mais rien n'indi([ue (ju'il s'agisse plutôt d\in gliome que d'une autre tumeur.

La marche est lente. Ce sont des tumeurs de nature essentiellement bénigne sans retentissement ganglionnaire ni généralisation. Elles sont graves surtout par leur siège. On a signalé cependant des gliomes à marche maligne, surtout dans la rétine. Ces tumeurs se sont surtout montrées malignes par leur extension locale. Elles ne sont comportées à la manière de sarcomes et on peut se demander si elles n'en étaient pas.

B. NÉvROMES FASCICULES. — Virchow les a divisées en deux classes, suivant qu'ils sont constitués par des fibres à myéline ou par des fijjres sans myéline. Les premiers ont reçu le nom de névromes imj cliniques, les seconds de névromes amij cliniques.

Lorsqu'on cherche à remplir ces deux cadres, on se trouve dans un grand embarras et on arrive à se demander si les névromes fascicules existent réellemenf. Depuis le commencement de ce siècle, on a plus ou moins suivi le mauvais exemple donné par Odier (de Genève), ((ui a décrit sous le nom de névromes toutes les tumeurs siégeant (îans les nerfs. C'est une erreur de terminologie. On ne doit entendre par névromes que les tumeurs consliluées par du tissu nerveux de nouvelle formation. Ouun fd^rome, qu'un myxome se développe dans un nerf, il pourra très bien avoir des caractères cliniques que n'auront pas les fdjromes et les myxomes d'autre siège, mais ce ne sera pas pour cela un névrome. Au point de vue de la pathologie générale, ce ne sera jamais qu'un fdjrome ou qu'un myxome.

Ici surgit une difficulté. Une des tumeurs les plus fréquentes des nerfs est précisément le myxome. Or, pour Bard, ces tumeurs décrites sous le nom de myxomes des nerfs seraient en réalité des formes embryonnaires de tissu nerveux fascicule et par conséquent de véritables névromes. C'est toujours la même théorie (jue nous retrouvons à chaque pas. Si intéressante qu'elle soit, elle est purement hypothétique. Elle échappe même à la discussion, car je ne crois pas (ju'on puisse, sous le microscope, distinguer ces prétendus névromes embryonnaires des myxomes vulgaires. L'existence des névromes fascicules étant encore incertaine, je ne puis faire autre chose que de passer en revue les diverses tumeurs qui ont été considérés comme tels.

Les tubercules sous-cutanés douloureux ont été longtemps envisagés comme des névromes. On les a décrits sous le nom de névromes douloureux. Virchow les appelait névromalies. Cette conception était le résultat non pas d'examens histologiques, mais de simples raisonne-

NKVllOMKS. 529

menls. Pour cx|)li(nier les douleurs excessives dont ces pelileslunieurs sont le siège, on les localisait dans les organes essenliellemenl sensibles, les nerfs. Acluelleinenl la ({ueslion est jugée, et dans un tout autre sens. Il faut entendre par tubercule sous-cutané douloureux, non pas une espèce analoniique de tumeurs mais un si/iu/rome clini(/ii('. Aucune espèce de néoplasme n'aie monopole de ce syndrome. 11 peut être engendré par des myomes, des fibromes, des angiomes même. Le névrome est peut-être la seule espèce anatomique ([u'on n'ail jamais nettement observée. En effet, dans les cas où la pelile tumeur siégeait sur un nerf, on a pu constater, lorsqu'on a fait l'examen hislologique, qui! s'agissait de fibromes et non de névromes.

Les tumeurs (pii se développaient autrefois si souvent sur les nerfs Ues moignons ont été pendant longtemps regardées comme de vérilablesnévromes. Lorsqu'on pratiquait l'autopsie d'un moignon, principalement lorsque la plaie d'amputation avait suppuré, on remarquait ({ue les nerfs étaient renflés en massue à leurs extrémités. L'examen histologique de ces renflements a montré qu'ils étaient presque entièrement formés de cylindraxes enchevêtrés en peloton. Cette énorme prolifération des cylindraxes est un phénomène banal, bien connu depuis qu'on a mieux étudié la régénération des nerfs. Sur tout nerf sectionné, les cylindraxes du bout central bourgeonnent et même se divisent. C'est un processus de cicatrisation ou plutôt de régénération qui n'a rien de commun avec les processus néoplasiques.

Dans la moelle, Klcbs a observé une tumeur constituée par des tubes nerveux. Cette tumeur possédait non seulement la structure mais encore les propriétés physiologiques du tissu nerveux, autant du moins qu'on a pu en juger par les symptômes. S'agit-il là d'un névrome ? Certains auteurs tendent à considérer ce fait plutôt comme un cas d'hypertrophie de la moelle que comme un néoplasme.

On rencontre (quelquefois, échelonnées sur les troncs nerveux, des tumeurs très nombreuses, ordinairement de petit volume, qui ont reçu de Lebert le nom de névromes en chapelet, et qui sont plus souvent désignées sous le nom de névromes multiples. Tantôt ils siègent sur le même nerf, névromes multiples cVun nerf; tantôt ils occupent plusieurs nerfs d'une même région, névromes multiples régionaux ; tantôt enfin ils sont répartis sur tout le corps, névromes à multiplicité générale, et ils occupent alors non seulement le système cérébrospinal, mais encore le grand sympathique et même quelquefois les centres nerveux.

Leur nombre peut être très considérable, 800, 2000 dans un cas de Smith. Launois et Variot en ont compté 258, rien que sur la région antérieure du corps. Ils sont souvent congénitaux et même, comme dans le cas rapporté par. Nicaise, ils peuvent être héréditaires. Mais

Traité de chirurgie. I. — 34

îiUO PIERRE DELBET. — M-OPLASMES.

ils passent lacilenicnL inaperçus au nionienlde la naissance. Us sont de volume médiocre, gros comme un petit pois, plus rarement comme une amande. On en a cité qui avaient le volume d'une tète d'adulte, mais ce sont des cas au moins douteux. Ces tumeurs Ibnt corps avec les nerfs, mobiles avec eux dans le sens transversal mais non dans le sens de la longueur. Elles sont fusiformes, allongées suivant le trajet du tronc nerveux. Leur consistance est dure. Spontanément indolentes dans la majorité des cas, elles deviennent le siège de douleurs qui s'irradient plus ou moins loin lorsqu'on les comprime. Quelquefois la douleur provoquée s'accompagne de phénomènes de paralysie ou de contracture. Nicaise a même signalé un cas où les phénomènes de douleurs, de paralysie, de contracture se produisaient spontanément. Quelques auteurs admettent que ces tumeurs retentissent sur l'état général, et que l'affection se termine par une période <le cachexie. Cette cachexie est bien loin d'être fatale. Quand il survient des modifications de la santé générale, ce qui est en somme exceptionnel, elles sont dues soit aux douleurs, soit à des troubles troplîiques, mais elles n'ont rien de commun avec la cachexie des néoplasmes malins.

Que faut-il penser de ces névromes multiples ? De l'analyse de Launois et Variot (1), il résulte que ce sont non pas des névromes mais des fibromes. Les tubes nerveux refoulés par la tumeur conservent en général leur intégrité. Ainsi donc les tumeurs qualifiées névromes multiples, ne sont pas non plus de véritables névromes.

Il nous reste à parler d'une tumeur tout à fait étrange, à laquelle Verneuil a donné le nom de névvome plexi forme. Bruns, rapprochant l'aspect de ces tumeurs de celui des anévrysmes cirsoïdes, les appela névromes racémeux. Ces productions sont congénitales ou apparaissent peu après la naissance. Elles occupent la tète, le cou, la région sacro-coccygienne, elles sont composées de nodules et de cordons noueux, irrégulièrement enchevêtrés comme les veines d'un varicocèle. Ce sont les nerfs se rendant à la peau qui sont épaissis et prennent l'apparence de cordons cylindriques et moniliformes. L'augmentation de volume se poursuit jusque dans le derme. A ce niveau, la peau est pigmentée, éléphantiasique, avec hypertrophie des glandes et des poils. Un premier point est acquis. Il est certain que ce sont les nerfs qui forment ces renflements, mais il ne s'ensuit pas que la lésion porte sur les éléments nerveux eux-mêmes, et qu'il s'agisse de névromes véritables. Pour les uns, ce seraient des fibromes. Marchand propose de les appeler fibromes cylindriques des gaines nerveuses. D'autres auteurs y ont signalé des fibres nerveuses et même des cellules ganglionnaires. Dans un cas de Lacroix et Bonnaud, la majeure partie de la tumeur était formée de fibres de Rcmack. On voit que

(1) Lau.nois et Variot, Beviic de chir., 1883, p. i09.

MVOMES. 531

nous ne soniinos pas sulTisaninKMil r<Mis('ijj;iu''s sur la iialuro exacte de <'es lumeurs. En somme, riiisloirc des urM'omes fascic-nlés )'esle à faire.

±' MYO.MES.

Définition. — Les myomessouLdes lumeurs consliUiées pardesélémenls musculaires de nouvelle l'orma lion. — De même qu'il existe deux variétés de fd^res musculaires, les unes lisses, les autres striées, sans pai'Ier <les fibres musculaires cardiaques qui, par leurs caractères, parlicipcnt des deux autres, de même les tumeurs formées •d'éléments musculaires sont de deux ordres.

Les unes, formé(>s de fibres striées, c'est-à-dire déiémenls extrêmement dillérenciés, ont reçu de Zenker le nom de rhahdomyomes. On les appelle encore; myomes slrio-cellulaires^ niyomes à fibres slrices.

Les autres sont formées de filjres musculaires lisses. Ce sont les léiomi/onies ou myomes lievicelliiUiirea, ou encore myomes à fibres lisses.

A. RH.vBnoMYOMES.— MvoMKS A FUîHEs STRiKEs. — Cc sout dcs tumcurs très rares et qui peut-être même n'existent pas à l'état de pureté; ce qui est bien en rapport avec la loi (jue j'ai énoncée antérieurement, à savoir que les tissus ont d'autant moins de tendance à produire des néoplasmes qu'ils sont eux-mêmes plus différenciés. 11 est impossible de faire l'histoire d'une tumeur dont l'existence même est douteuse, et je ne puis que signaler les principaux cas de rhabdomyomes qui ont été publiés.

Yirclîow avait décrit un myome strié du cœur. Le fait est resté très douteux, au point que Virchow lui-même s'est demandé, plus tard, s'il n'avait pas eu affaire à des gommes syphilitiques.

Certaines macroglossies ont été attribuées à des rhabdomyomes. .J'ai déjà eu occasion de dire que souvent l'hypertrophie des fibres musculaires n'est qu'apparente. Elles sont plutôt dissociées par des lymphangiomes ou des hémolymphangiomes. D'ailleurs, ({uand bien même ces fibres seraient hyperplasiées et hypertrophiées, il est impossible de considérer la macroglossie comme un néoplasme.

C'est surtout au testicule que les myomes striés ont été signalés. Mais il s'en faut que tous les cas publiés soient démonstratifs. Monod et Terrillon, qui les ont analysés soigneusement, n'en gardent que deux, ceux de Rokitansky et de Hermann. Il s'agissait de tumeurs «léveloppées chez des jeunes gens, adhérentes à l'ai buginée, formées de fibres striées analogues à celles du cœur.

En somme les rhabdomyomes sont 1res rares. On n'en a pas ren- -contré un seul cas dans les muscles qui devraient être leur siège de prédilection. Il est vrai que l'on trouve souvent des fibres musculaires

532 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

striées comme partie accessoire de cerlaines tumeurs, mais il s'agit toujours alors de tumeurs à tissus multiples, de tumeurs liéléropiques, de tératomes, (jui sont bien différents des néoplasmes que j'étudie maintenant.

B. Mvo>n:s a fibres lisses. — Extrêmement fréquents, ces néoplasmes forment d'énormes tumeurs dans lesquelles le tissu conjonctif est toujours associé au tissu musculaire. Aussi les appelle-t-on soxx- Yeni filtro-my ornes. Ceux de Tutérus, qui sont les plus fré({uents et les plus volumineux, sont souvent désignés en clinique sous le nom de fibromes. Au point de vue anatomo-pathologique, ce nom est tout à fait impropre.

Ces tumeurs atteignent un volume et un poids énorme : il n'est pas rare d'en rencontrer qui pèsent 20, 40 livres. On a même signalé un myome utérin qui avait atteint le poids fabuleux de 140 livres. Leur forme est irrégulièrement arrondie avec nodules saillants, chacun des nodules représentant un centre de formation.

Leur consistance est variable; ordinairement fermes et même dures, elles peuvent devenir très molles et même fluctuantes, quand elles sont le siège d'altérations régressives. Leur couleur est blanc grisâtre ou rosé. Lorsqu'on pratique une coupe, le tissu crie sous le couteau. Sur la surface de section, on distingue à l'œil nu des lignes irrégulièrement concentriques ([ui dessinent des tourbillons. C'est la trace de lames emboîtées les unes dans les autres. Quelquefois il n'y a qu'un seul système de lames concentriques. Le plus souvent il en existe plusieurs ayant chacun un centre particulier. La tumeur est formée de plusieurs nodules. A sa périphérie, on trouve constamment une capsule. Cette capsule est, dans certains cas, si nette et si lâchement unie à la tumeur (pie celle-ci tend à s'énucléer spontanément dès qu'elle est incisée. ^

Structure. — Deux sortes d'éléments entrent dans la constitution des myomes ; des fibres musculaires lisses et des fibres conjonclives. Jamais les fibres musculaires ne sont à l'état de pureté. La proportion de ces deux ordres de tissus est variable. La consistance du néoplasme est d'autant plus molle qu'il y a plus de fil)res musculaires. Celles-ci se montrent disposées en faisceaux plus ou moins considérables et les faisceaux sont associés en lamelles. Il n'est pas toujours aisé de distinguer les fibres musculaires ; pour les bien voir il faut faire macérer la pièce dans l'acide azotique à 20 p. 100 ou dans la potasse caustique à 40 p. 100. Grâce à cet artifice, il devient facile d'étudier chaque cellule isolément et de reconnaître ses caractères. Sur les coupes, les faisceaux se montrent irrégulièrement orientés^ dans tous les sens (fig. 38). Lorsque la coupe est parallèle à l'axe des faisceaux, et par conséquent à celui des cellules, celles-ci se montrent sous forme de corps allongés, fusiformes, pointues à leurs extrémités, munies d'un noyau en forme de bâtonnet, orienté lui-même dans le

MYOMES.

sens (le hi (•(•lltilc li^-. IVO. i'.r noyau ixTincI de dislingucr les cellules musculaires (les éléments fibro-plasli(|ii('s don! le noyau est toujours |»l\is on moins onomIc. Lors(|ne la coupe vs[ j)erj)cn<li<nl(iirc i\n\ fais-

Fii>-. 38. — Léiomvonie.

•ceaux, onapergoit une série de cercles, correspondant à la section des fibres musculaires dont quelques-unes seulement sont munies d'un noyau central. A un examen superficiel, cet aspect rappelle celui d'un

Fi};-. 39. — Cellules musculaires.

■sarcome à cellides rondes, mais toujours on évitera aisément l'erreur. Dans le sarcome, tous les éléments cellulaires sont munis de noyau; au contraire dans le myome, chacun des petits cercles représente la coupe d'éléments allongés. Or comme les noyaux de ces éléments ne sont pas tous situés à la même hauteur, il y a un grand nombre de ces petits cercles, tous ceux qui correspondent à des coupes passant par l'extrémité des cellules, qui en sont dépourvus.

D'ailleurs une coupe de myome présentera toujours en dautres points de la préparation des fibres orientées différemment, plus ou

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moins obliques ou long^iLudinalcs cl lafiles à reconnaître. Entre les faisceaux musculaires se trouve un tissu conjonctif de densité variable, quelquefois tout à fait fdjreux, ressemblant à du tissu tendineux. Toutefois les faisceaux conjonctifs sont toujours onduleux et ne présenlent jamais la régularité parfaite qu'ils ont dans les tendons.

La vasciilarisation est très considérable dans les myomes mous, beaucoup moins développée dans les myomes durs. Certains luyomes ont très peu de vaisseaux; on a même soutenu autrefois que ces tumeurs ne contenaient pas d'artères. En réalité, il y a des artères, mais elles sont toujours difficiles à injecter; et les veines sont l)ien plus développées.

Les vaisseaux lymphatiques de ces tumeurs avaient déjà été étudiés par Dupuytren. Ils peuvent ac(juérir dans certains cas des dimensions énormes. Poirier a montré à la Société anatomicjue une pièce où ils avaient le volume du pouce.

h' innervation des myomes a été peu étudiée. Toutefois Bidder, Holtz, Lorey ont constaté l'existence de nerfs dans les myomes utérins.

Les myomes sont susceptibles de changemenls de volume extrêmement rapides. Virchow avait remarqué ce fait, qu'il attribuait à des phénomènes vasculaires, à une sorte d'érectilité. L'explication est admissible, pour les myomes dont la A^ascularisation est très considérable ; mais pour les autres il faut invo(iucr une autre cause. Ces changemenls ljrus(pies dans le volume sont dus sans doule à des contractions analogues à celles de l'utérus gravide.

Les modifications de structure et les altérations régressives sonl très fréquentes dans les myomes. Quand les vaisseaux prennent un extrême développement, le myome devient télangiectasique. Mais, le plus souvent, les modifications sont d'ordre régressif, la tumeur subit la dégénérescence graisseuse ou bien une sorte de ramollissemenl œdémateux qu'on appelle aussi mufjueux. Les parties les moins bien nourries, celles du centre, qui subissent au maximum ce travail régressif, tombent en deliquium. Le magma qui en résulte est partiellement résorbé et il se formi^ de grandes cavités kysti([ues qu'on connaît sous le nom de géodes. Le terme de kyste est inexact, car la paroi de ces cavités n'est jamais revêtue de membrane tapissée d'un épithélium sécrétant. Ce sont des pseudo-kystes, des lacunes, creusées dans le tissu même de la tumeur et sans paroi propre. Des hémorragies ({uelquefois abondantes se produisent dans ces pseudokysles.

Toutes les lacunes que l'on rencontre dans les myomes ne reconnaissent pas cependant le même mode de formation. Il en est (jui semblent bien dues à des dilatations Igmphatiques, ainsi que l'a soutenu Léopold pour les myomes utérins. Les myomes ainsi creusés de cavités

MYOMi:S. 53 s

lyni|)li;i(i(iuos sont dits li/m/thanf/ieclasiques. Dans (raulrcs cas, le myoïiTo est le sii'g'c do cahif'ivdlion. Ces (léj)àls calcaires n'oni pasinaïKiué d'allirer rallenlion des anciens observateurs (jui, les rapprochant à tort <les calculs vésicaux, les ont appelés /;/c/'/r.9 de lamalrice.

Des phénomènes infhunmatoives surviennent (piehpiefois dans ces tumeurs, qui j^euvent suppurcM-.

Enfin il n'est pas très rare ipie mal irriguées elles se sphacèlcnl. Cette gangrène, ({ui est peut-être souvent liée aux phénomènes innamuiatoires, ne s'observe guère que dans les myomes utérins sousmu([ueux.

La dernière (pieslion (pi'il nous reste à envisager est celle de la Iransfornidlion des mijomes en tumeurs malignes. Les myomes, je l'ai dil, sont par eux-mêmes des tumeurs essentiellement bénignes, sans retentissement sur le système ganglionnaire, sans retentissement sur l'état général. Peuvent-ils devenir malins? Peuvent-ils se transformer en épithéliomes ou en sarcomes?

Les cas de myomes relatés comme s'étant transformés en épithéliomes, en carcinomes, appartiennent à la vessie et à l'utérus. Dans la vessie, Virchow, (iussenbauer, Albarran ont décrit des myo-carcinomes. Dans l'utérus, les cas sont plus nombreux où l'on a trouvé l'association de myomes et d'épithéliomes. Mais il ne saurait être (piestion de transformation, car jamais le tissu musculaire ne peut engendrer d'épithélium. Il s'agit tout simplement dans ces cas d'épithéliomes nés de la muqueuse, qui, en vertu de leur tendance extensive normale, ont envahi le myome comme ils auraient envahi n'importe quel tissu. Il est même possible que le tissu myomateux ofîre moins de résistance à l'envahissement que le tissu normal et que la difTusion de l'épithéliome y soit plus rapide, mais il n'en est pas moins vrai qu'il ne saurait être question de transformation. Il en est de même pour le sarcome. Bref quand un myome se comporte comme une tumeur maligne, c'est qu'il est devenu le siège d'un autre néoplasme malin.

Gouillaud et Mollard (1) ont bien décrit un cancer musculaire de l'épiploon et de l'estomac, c'est-à-dire une tumeur purement musculaire s'étant comportée comme un néoplasme malin. Plus récemment Condamin (2) a décrit un néoplasme malin de l'utérus sous le nom de cancer diffluent à cellules musculaires du type embryonnaire. Ces deux cas nous viennent de Lyon. Ils ont été interprétés d'après les idées de Bard. Sans vouloir prétendre que l'interprétation soit erronée, il est cependant permis de supposer que ces mêmes pièces examinées par d'autres histologistes auraient peut-être été considérées comme des sarcomes.

Topographie. — Mijomes de la peau et du tissu cellulaire sous-

(1) GoLiLLAin et MoLLAim, Lyon médic, t889, n° iO, p. 33.

(2) CoxDAMiN, Gaz. hehd. de méd. et de chir., 19 janvier 1895, p. 32.

536 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

cutané. — Les myomes s'observent dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Verneuil, Besnier, Phélisse (1) les ont étudiés. On les rencontre sur le tronc, sur les membres. Balzer a sii?nalé des myomes multiples de la peau. Ces tumeurs restent ordinairement très petites et ne présentent que peu d'intérêt.

Malherbe a soutenu (jue les tubercules sous-cutanés douloureux étaient toujours des léiomyomes. La douleur si vive que déterminent ces petites tumeurs sous l'influence d'une pression légère serait due, d'après lui, au durcissement brusque produit ])ar la contracture de leurs fibres. Il est certain que parmi les tumeurs ([ui donnent lieu au syndrome clinique du tubercule sous-cutané douloureux, il y a des myomes, mais les myomes n'ont pas seuls ce privilège. (Voy. p. 5-29.)

Tube digestif. — ^'ircho^v a vu dans V œsophage \iï\e tumeur presque sphérique dont la structure était celle d'un myome.

Les rétrécissements musculaires de l'œsophage, rétrécissements d'ailleurs fort rares, dont l'existence restée douteuse a été démontrée par Audry et Poucet, pourraient être considérés comme des myomes concentriques.

Vogel a décrit le premier les myomes de V estomac. Virchow pense (jue beaucoup de ces néoplasmes ont été confondus avec le cancer de cet organe. D'après leur siège primitif, Virchow distingue ces myomes en deux classes, suivant qu'ils évoluent en dedans ou en dehors du plan musculaire. Il appelle myomes internes ceux qui se développent vers la cavité stomacale, myomes externes ceux qui se dirigent vers la cavité péritonéale. Ces derniers forment (juelquefois des tumeurs pédiculées, analogues aux myomes sous-péritonéaux de l'utérus.

Dans Vintestin, les myomes sont rares.

Organes génito-urinaires. — Les myomes à filtres lisses ont été rencontrés dans la paroi de la vessie. Albarran a colligé onze cas dcr myomes purs et six de fibro-myomes.

Dans la prostate, leur histoire est liée à celle de l'hypertrophie. Virchow avait divisé les hypertrophies prostatiques en deux classes. Les unes seraient des tumeurs glandulaires, les autres des myomes. En réalité, l'hypertrophie prostatique est d'un tout autre ordre. Elle n'a rien à voir avec les néoplasmes. Elle est due à des modifications d'ordre inflammatoire qui doivent rentrer dans le groupe des cirrhoses épithéliales ou vasculaires. Il n'en est pas moins vrai que la prostate peut être le siège de tumeurs musculaires, qu'on n'a malheureusemenl pas suffisamment distinguées des hypertrophies.

On a vu des myomes dans Vépiclidgme et le canal déférent. Ceux du canal déférent occupent la partie inférieure, mais c'est surtout dans Vépididgme qu'ils se développent. Ils sont peu adhérents, ont tendance

(1) PhÉlissp:, thèse de Paris, 1S87.

KIBROMI'S. rj37

à s\''nucl(''or, si bien (|u'oii i)Oiirrail, <l;ms bien des cas, les enlever on conservanl l'appareil leslieulaire. Teri'illon a jnsLemenl attiré ralienlioii sur ces l'ails.

Au svrotiim, à la inilvc où la })eau esl doublée d'un lissu musculaire lisse très riche, il existe quekpies cas de ces tumeurs. Mais c'est Vulénis qui fournit la très <>,rande majorité des myomes. Leur histoire détaillée sera faite ailleurs. On a observé aussi des myomes dans le ligament large. \'irchow pensait (pie ces derniers n'étaient que des tumeurs à point de départ utérin, ayant envahi le ligament large et s'étant en quelipu' sorte énucléées de l'utérus. On a dejjuis souvent discuté sur ces foi-mes et actuellement il paraît certain que des myomes peuvent se développer primilivemenl dans les ligaments larges. A cela, rien d'étoimaiit, puisque ces ligaments sont doublés à l(;ur face profonde d'une sorte de toile de fibres musculaires lisses.

Les myomes se développent surtout à l'Age adulte. Ce sont des tumeurs essentiellement bénignes, sans aucune tendance à l'envahissement ni à la généralisation. Leur gravité vient uniquement de leur volume, de leur siège et des troubles fonctionnels locaux qu'elles déterminent.

3° FIBROMES.

Définition. — Les fibromes sont des tumeurs formées par du tissu conjonctif adulte de nouvelle formation. — Pour qu'il y ait vraiment fibrome, il faut que le néoplasme soit exclusivement formé de ce tissu fibreux, qu'il n'y ait rien autre chose. Par exemple, dans certains squirres, le tissu fibreux est si abondant qu'au premier abord on pourrait les prendre pour des fd^romes. Mais en cherchant attentivement dans la préparation, on trouve des petits boyaux de cellules épithéliales qui, malgré le peu de place qu'ils occupent, n'en sont pas moins l'élément important. Il s'agit là, non de fdjrome, mais de carcinome.

Les fd)romes sont encore connus sous le nom de lumenrs fîbroïdes, de tumeurs desmoïdes. Une partie des stéatomes et des collonema de Midler rentre dans ce groupe. Paget leur a donné le nom (ïinomes, Verneuil enfin celui de fibromes, qui a prévalu.

Virchow distingue les fibromes en trois classes :

l" Fibromes diffus ou éléphanliasiques ; 2" Fibromes limités ou lubéreux; 3° Fibromes verruqueux .

Heurtaux admet deux variétés : 1° les f bromes tubéreux; 2° les fibromes papillaires.

La première classe de Virchow, fbromes diffus, comprenait des lésions éléphanliasiques dont j'ai déjà parlé à propos des lymphangiomes et qui doivent être séparés des fibromes, et en outre quelques autres formes, telles que V hypertrophie des seins. J'ai mon-

538 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

Iré ailleurs que riiypertrophie des seins est une hypertrophie vraie qui na rien à voir avec les fibromes. Je supprime donc celte classe. Quant aux fibromes verruqueux de Virchow ou fibromes papillaires de Heurlaux, ce sont les papillomes que j'ai classés dans les paraplasmes.

Cornil et Ranvier admettent deux classes : fies fibromes lamelleux ou fibromes cornéens de Rindtleiscli; 2" les fibromes fascicules.

Les fdjromes cornéens ou lamelleiix sont formés de faisceaux conjonctifs réo;ulièrement parallèles et superposés entre lesquels on trouve quelques cellules aplaties. Ce tissu dépourvu de vaisseaux a la plus grande analogie avec celui de la cornée, d"où son nom. On rencontre ces productions à la surface de certains viscères, sur le poumon, sur la rate, sur le foie où ils forment de petits noyaux durs, blanchâtres, de consistance presque cartilagineuse. Or tous ces nodules fibreux sont de nature inflammatoire, ils sont le terme de périsplénites ou de périhépatiles. Ce ne sont pas des néoplasmes. Je les élimine^ donc. Les seuls fibromes véritables sont les fibromes fascicules de- Cornil et Ranvier, fibromes tubéreux de Heurtaux, fibromes limités oit tubéreux de Virchow.

Ânatomîe pathologique. — Ces tumeurs sont toujours très nettement circonscrites, entourées d'une capsule à laquelle elles adhèrent quelquefois d'une façon si lâche, qu'on les dirait enveloppées d'une bourse séreuse. Tantôt elles forment une seule masse régulièrement sphérique ou ovoïde. Tantôt elles sont irrégulièrement bosselées. Certaines bosselures peuvent même se pédiculer. Elles sont de couleur blanchâtre et acquièrent quelquefois un volume considérable. On en a signalé qui pesaient 25, 4(1 livres et même 71 livres. Leur consistance varie; elle est en général dure, un peu élastique, comme cartilagineuse. Mais certains fibromes deviennent absolument mous. Nous verrons à quoi tiennent ces différences.

Sur la coupe, on distingue à l'œil nu des lignes ombrées qui indiquent la direction des faisceaux constituant là tumeur. Tantôt ces faisceaux sont enroulés concentriquement et forment des nodules ; tantôt ils sont irrégulièrement enchevêtrés; tantôt ils sont onduleux et parallèles les uns aux autres.

Le raclage de la tumeur ne donne aucun suc. La coupe est parfaitement sèche, sauf dans quelques cas où le néoplasme subit la dégénérescence muqueuse.

Ilistologiquement, ces tumeurs sont formées de faisceaux conjonctifs onduleux, plus ou moins irrégulièrement disposés, au milieu desquels on retrouve difficilement les cellules plates. Pour rendre ces dernières apparentes, il faut traiter les pièces par l'acide acétique. Les fibres conjonctives se gonflent, deviennent transparentes. Les cellules se montrent avec leur noyau et leur corps protoplasmique aplati. Les fibres sont ondulées et ne présentent jamais le parallélisme parfait

FIBROMI-S. 5:59

([u'oii Irouvo dans los londons. Il osl iinporlanl de roiiiar(|iior qu'on no trouve pas do lil)ros ôlasfiquos dans los fibromes, tandis qu'il y en a IVtMjuemniont dos amas dans le stroma fibreux dos carcinomes.

Los fibromes sont peu rasciilaires. Billroth décrit dans ces tumeurs i\e g^ros sinus veineux qui sont en réalilé bien plus fréquenis dans les myomes. Toutefois ils peuvent exister dans les fibromes. Il est bon de connaître la disposition de ces veines qui, adhérentes au tissu ambiant, reslent branles sur la coupe, à la façon des veines sus-hépatiques et donnent lieu parfois à dos hémorragies redoutables. Quant. aux lymphatiques et aux noil's ils n'ont pas été étudiés.

Variétés et altérations. — Los fihromcs mous sont formés fie tissu conjonclif lùche, intillré de sérosité. Sur la coupe, ils sont à demi transparents comme le tissu cellulaire œdématié. On recueille facilement une certaine quantité de suc par le raclage. C'est un suc transparent, ne ressemblant en rien à celui des épithéliomes. Il est formé par un liquide riche en albumine qui se coagule dans l'alcool. Ces tumeurs étaient désignées autrefois avec les myxomes sous le nom do tumeurs colloïdes. Millier les appelait collonema. On leur donne aujourd'hui le nom de molluscum, fibrome molluscum, ou encore fibrome molluscoïde. Quant au nom de molliiscum fibreux, il no signifie rien, puisqu'un molluscum est justement un fibrome qui a pour caractère d'être peu fibreux.

La dégénérescence muqueuse des fibromes leur donne aussi uno consistance molle. On donne à cette variété spéciale le nom de fibrome miiqueux. Il ne faut pas la confondre avec le fibrome myxomateux. Cette dernière dénomination ne doit s'appliquer qu'aux tumeurs qui contiennent en même temps que du tissu fibreux du tissu muqueux. Au contraire le fibrome muqueux est uniquement formé do tissu fibreux, mais ce tissu est infiltré de mucine. Sur les coupes, la mucine suinte sous forme d'un liquide épais, semblable à du blanc d'œuf.

La dégénérescence granulo-yraisseuse n'est pas rare dans lesfibromes. Il ne faut pas confondre les fibromes qui présentent cette altération nutritive avec los fibro-lipomes. Il y a entre un fibro-lipomo et un fibrome qui a subi la dégénérescence granulo-graisseuse la même différence qu'entre un fibrome muqueux et un fibro-myxome. J'ai suffisamment insisté sur ces différences en traitant des généralités, pour n'avoir pas à y revenir. Dans les fibromes, comme dans les autres, néoplasmes, la dégénérescence granulo-graisseuse se manifeste par l'apparition de fines granulations dans les cellules. Los régions^ atteintes prennent une coloration jaunâtre et deviennent opaques. Les cellules ainsi infiltrées sont frappées dans leur vitalité ; elles meurent et tombent en doliquium. Dans certains cas, le magma ainsi produit est résorbé par les vaisseaux et il se forme des cavités pseudokystiques., dans lesquelles les hémorragies sont fréquentes. Le sang

540 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

conLenu dans ces cavités est <raulanl plus modifié i\\io riiémorragie est, plus ancionno.

Enfin ïinfillralion calcaire est aussi une modification d'ordre régressif, caractérisée par Tinfiltration de grains calcaires dans les cellules. Les points calcifiés deviennent durs comme de l'os. Mais il ne s'agit pas d'os véritable, c'est une simple calcification. L'ossificaiion des fibromes, si elle existe, est infiniment rare.

La transformalion sarcomateuse est-elle possible? On ne peut nier que certains fibromes se Iransi'orment en sarcomes. Récennnent, à la Société de chirurgie, on a signalé des exem})les de cette transformation. Les cas sont nombreux de fibromes qui, après l'opération, ont récidivé sous forme de sarcomes. Ce sont là des fails indiscutables, qui n'ont d'ailleurs rien de surprenant. Les sarcomes et les fibromes appartiennent à la même série. Tous deux sont des néoplasmes conjonctifs : l'un, le sarcome, formé de tissu conjonctif embryonnaire; l'autre, le fibrome, constitué pardu tissu conjonctif adulte. Entre ces deux types extrêmes, il existe toute une série d'intermédiaires. Et, même dans les fibromes les plus franchement adultes, on trouve toujours, au voisinage des vaisseaux principalement, des îlots embryonnaires qui sont les foyers d'accroissement. Si on étudiait isolément ces îlots, il serait absolument impossible de dire s'ils évolueront dans le sens fibreux ou dans le sens sarcomateux. On pourrait considérer les fibromes comme étant dans une sorte d'équilibre instable. Que la force évolutive mystérieuse qui réside en ces noyaux se modifie faiblement, l'équilibre sera rompu et le fibrome deviendra un sarcome.

Étiologie. — L'étiologie des fil)romes est obscure, comme celle de toutes les tumeurs. Les fibromes cutanés mous s'observent chez les sujets Jeunes. Ils peuvent être congénitaux et même héréditaires. A cet égard, le cas le plus probant est celui de Virchow où l'affection se montra sur trois générations. Le plus souvent les fibromes sont des tumeurs de l'adulte. Les traumalismes sendalent avoir sur leur apparition une réelle influence, principalement les petits traumatismes fréquemment répétés. Quelquefois même c'est un traumatisme uni<pie, mais violent, qui a déterminé le développement de la tumeur. Trélat et son élève Bezaucèle ont montré que certains fibromes surviennent à la suite de ruptures fibrillaircs des muscles. Un épanchement sanguin se produit entre les fibres déchirées, et c'est ce foyer hémorragique qui est envahi par la prolifération fibreuse. Dans un certain nombre de cas, cette étiologie semble bien nette et elle paraît jouer un rôle ]»répondérant dans les fibromes si intéressants delà paroi abdominale. Ceux-ci s'observent presque exclusivement chez les femmes, et chez les femmes qui ont eu des enfants. Il est très légitime de supposer que, pendant les etïbrts de l'accouchement, il s'est produit dans les muscles de la ceinture abdominale de petites déchirures qui sont devenues l'origine du néoplasme. Cette supposition est d'au-

FIBROMES. 541

laiil plus vr;iis(Miil»lal)lc ([iic d.iiis les rares cas ohsrrNc's clic/, les liomnios, ou a |)U |)rcs(|uc loiijdins rcIrouNcr à l'oiii^inc un li-auiiialismc 1res nel.

Quant au rôle <l(>s irrihtlions chroiiiqucs, il esl uiauil'esle |»()ui- les condylomcs de la région périnéale, condylomes dont, la slniclm-e est celle dedbromes développés dans le dornic ou le lissu cellulaire souscutané. Ce sont les sécrétions (Tune vaginite hlennorragiipie, d'une reclile ou la saleté (pii les engendrent. Je rapprocherai de ces irritalions chroniques le cas suivant de W'alther, <jui est d'un très haut intérêt. 11 s'agit d'une malade qui, à la suite d'une infection grave à slaphyIoco([ues, présenta de petites tumeurs dures, indolentes, ayant les caractères clinicpies des fibromes. Ces petites tumeurs furent enlevées. Elles étaient formées de masses fibreuses, au centre desquelles se trouvaient de minuscules cavités contenant quelques gouttes d'un liquide séreux ou séro-purulent. Dans ce liquide, l'examen bactériologique a révélé la présence du staphylocoque.

On voit donc ([ne les phénomènes irritalifs jouent un grand rôle dans le développement des fibromes. Ces derniers faits semblent même prouver que la réaction conjonctive, se produisant sous l'influence de microbes d'une virulence atténuée, peut amener la production de masses libreuses qui ne ditîèrent guère des fibromes. C'est ainsi que les adénomes de la mamelle ont souvent pour terme la formation de petits noyaux fibreux. J'ai expliqué déjà le mécanisme de cette formation et montré qu'elle est souvent due au staphylocoque blanc. En somme, le fibrome apparaît comme une réaction d'ordre banal (jui peut être engendrée par tous les agents irritatifs, y compris les microorganismes de virulence atténuée.

Symptômes. — Cliniquement, les fibromes sont des tumeurs de forme régulière ou lobulée, neltementcirconscrites. Ellestendentmème à se pédiculiser dans certaines régions où la peau est lâche, les grandes lèvres par exemple. Leur consistance est généralement dure. Mais certaines variétés, les fibromes mous, lemoUuscum, dont j'ai indiqué plus haut les particularités anatomiques, deviennent très mous.

Ne contractant pas d'adhérence avec les tissus voisins, ils restent mobiles. Toutefois cette mobilité n'est pas constante. Heurtaux a excellemment indiqué combien elle est variable et qu'elle dépend du siège primitif de la tumeur. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, les fibromes sont très mobiles. Mais ceux qui naissent dans les aponévroses résistantes, dans le périoste, sont complètement immobiles.

Les fibromes sont souvent multiples. Cette multiplicité est fréquente dans tous les néoplasmes histioïdes, tandis qu'au contraire elle est extrêmement rare dans les néoplasmes embryonnaires.

Topographie. — En réalité, les fibromes sont assez rares si l'on excepte les tumeurs bénignes de la mamelle, sur la nature desquelles

5'i2 PIERRE DELBET. — M-OPLASMES.

je me suis surfisaininent expliqué, et les tumeurs de l'ulérus (jui sont, en réalité, des myomes à fibres lisses.

Fibromes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — Je réunis les fibromes du tissu cellulaire sous-cutané et ceux de la peau. Ce sont le plus souvent des formes molles, des molluscum, production qu'il ne faut pas confondre avec le molluscum contag'iosum ou Tacné variolifornie. Ils sont souvent multiples. « .J'ai vu un jeune homme, <lil Mrchow, dont tout le corps était couvert de grosseurs dont le volume variait depuis celui dune tète dépingle jusqu'à celui d'un <jeuf de pigeon, et dans la famille duquel c-ette particularité se transmettait héréditairement depuis trois générations. » Beaucoup tendent à sepédiculer. constituant la xariété c\inu[ue diie molliiscumpendiilum.

Les sièges de prédilection des fibromes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané sont le scrotum et les grandes lèvres où ils atteignent le volume du poing. Entraînés par leur poids, ils pendent entre les cuisses, contenus dans un sac cutané qui n'est souvent relié aux parties voisines que par un pédicule fort grêle.

Les petits fibromes sous-cutanés peuvent donner lieu au syndrome du tubercule douloureux. Follin considérait, à tort, tous les tubercules sous-cutanés comme étant des fibromes. .J'ai déjà souvent répété qu'aucune variété anatomique n'a le privilège de ce syndrome.

Dans la peau des jambes, surtout sur la face interne des tibias, se développent souvent des petits fibromes qui ne dépassent guère le volume d'un pois. Ils tendent à se calcifier et à s'enkyster, lis sont <{uelquefois entourés dune bourse séreuse minuscule, fixée seulement à ses parois par un mince pédicule.

Les fibromes se développent aussi, mais plus rarement, dans le tissu cellulaire sous-muqueux. On en a signalé quelques cas à la langue.

Les chéloïdes pourraient, à la rigueur, rentrer dans ce chapitre. Je les laisse de côté, car elles sont décrites ailleurs.

Fibromes des muscles et des aponévroses. — Plus intéressants sont les fibromes des aponévroses. Les fibromes ont pour les grandes lames aponévrotiques une prédilection marquée, et c'est là qu'ils acquièrent les plus grands volumes.

Ceux de la région cervico-dorsale sont bien connus depuis létude <|uen a fait Guyon, en 1877. Ceux de \a paroi abdominale, qui ont été signalés d'abord par Sappey, Limauge, Langenbeck, ont fait l'objet d'un grand nombre de travaux. Sans faire ici leur histoire, je ne puis cependant passer sous silence quelques points intéressants. J'ai déjà dit qu'on ne les rencontre guère que chez les femmes qui ont eu des enfants. Huguier était arrivé à cette étrange conception qu'ils nais- >^aient du périoste, et qu'ils étaient toujours reliés à leur point de départ par un pédicule nutritif; d'où l'idée de sectionner ce prétendu pédicule pour amener lali-ophie de la tumeur. Il y a longtemps <Iu'on a fait justice de cette manière de voir. Les fibromes de la paroi

l'UmOMES. 5'i3

jUtdoiiiiiiJilc lucimciil iKiissMiicf dans les imiscli's «m les a[)()ii(''vrosos. Ils aciniit'iciil lin Noliiinc (''iioriiic. cl, siiivniil (juc leur oiij^inc csl |)liis ou moins itrolondc. ils Icndcnl à se d(''V('loj)iK'i" vers la |)('aM on vers lo pôriloinc. Ces dci iiicrs conli-achMil avec la srrcMisc des raj)i)orls inlinu's. LaMx' cl ilcniy se soni a|>|>li»|U(''s à nionlicr (|u<', liisloio^i<jiicnwMil, ils rcslcnl toujours dislincls du priiloinc. Celle conslnlalion n'a pas grande iinporlance j)rali(|ue. H esl eerlaiii (|ue,(lans <ju<'l(|uescas, <Ies chirurj^iens lort iiabiles n'onl pas pu dissé(iuer la séreuse, el ont élé obliij^és den enlever delar«i;es morceaux avec la lumeur. Voilà ce ipiillaul savoir (pu\nd on opère ces fibromes. Jai montré, par une note liistoloj;i(Iue ipii a été insérée dans lexcellenle Ihèse de Damalix, «juc <es lihromes à évolulion rapide devaient être tenus pour suspects, et ipiils étaient susceptibles d'évoluer dans le sens sarcomateux. J'ai observé de|)nis un cas j)leinement confirmalil' de ces idées. Un de ces fibromes était devenu Iranciiemenl sarcomateux, avait contracté des adhérences partout, envahi les muscles à grande distance et les ganglions de l'aine.

Le fdscid laid sert aussi de point de départ à des fibromes du même genre. Cosira a particulièrement étudié ceux du creux poplilé.

Dans les tendons on observe quelquefois aussi des productions fibreuses. Les nodosités rhumatismales, qui sont si fréquentes, sur les tendons fléchisseurs des doigts, sont au fond de même nature, bien <pi'on ne puisse clinitjuemenl les considérer comme des néoplasmes.

Les fibromes profonds intramiisciildires sont exceptionnels. On en a signalé quelques cas dans le triceps.

FmROMES nu périoste. — Les fibromes périostaux sont moins rares. Ils altèrent peu. en général, l'os sous-jacenl ; mais, en revanche, ils présentent souvent, d'après Virchow, des ossifications. J'en ai observé un qui s'était développé sur la branche descendante du pubis, au niveau de linserlion du corps caverneux. Je dus, pour l'enlever, désinsérer complètement le corps caverneux que je refixai ensuite par quelques points de suture, sans qu'il en résultat le moindre inconvénient.

Les fibromes de l'orbite, dont Demarquay avait cru pouvoir donner une description clinique, ont été fort discutés. Certains auteurs ont même nié complètement leur existence, qui est définitivement établie par le beau cas de Piéchaud et Maurange. Ce sont toutefois des tumeurs rares. Je les range ici, car elles ont le plus souvent des connexions infimes avec le périoste.

Les gendres sont fréquemment le siège de fibromes. Une grande partie de ces tumeurs qu'on désigne en clini([ue sous le nom d'épulis ne sont que des fibromes du périoste alvéolo-denfaire.

Cruveilhier et Virchow ont signalé des fibromes delà colonne vertébrale. Ce sont encore des fibromes périostaux qui constituent les polypes naso- pharyngiens. On a beaucoup discuté sur leur siège primitif. Dans l'immense majorité des cas, ils ont pour origine le gros

544 PIERRE DELRET. — NÉOPLASMES.

trousseau fibreux qui recouvre laface inférieurede lapophyse basilaire. Ils mérilenl doue bieu le nom de basilo-pharyngiens que leur a donné Terrier. De tous les fibromes, ce sont ceux qui présentent le plus nettement le caractère d'équilibre instable dont j'ai parlé. Il en est beaucoup qui, par la rapidité de leur marche, par l'exubérance de leurs prolongements, par leurs récidives, se rapprochent plus des sarcomes que des fibromes. Toutefois ils présentent le caractère singulier de s'arrêter dans leur marche et même de rétrocéder à partir de la vingt-cinquième année.

Fibromes des os. — Les fibromes se développent quelquefois dans les os eux-mêmes. Ce sont \es foi-mes endoslales de Paget. Les fibromes intraosseux ont été observés dans les vertèbres, dans l'épiphyse des os longs. Mais ce sont là de rarissimes exceptions. Ces formes ne se rencontrent guère que dans les maxillaires et surtout dans le maxillaire inférieur. Broca a cherché à les distinguer des odontomes fibreux. Les caractères distinctifs qu'il donne n'ont pas grande valeur. Le seul fait que les fibromes intraosseux s'observent presque exclusivement dans les maxillaires, conduit à penser qu'ils sont en relation avec l'évolution des germes dentaires.

FmROMES DES NERFS. — Lcs fibromcs peuvent se développer dans tous les nerfs. Jocks cite dans sa thèse quatre cas de fibromes du nerf optique. J'ai déjà dit que les tumeurs qu'on qualifie de névromes multiples ne sont probablement que des fibromes.

Marche. — La marche des fibromes est lente, régulière, progressive, sauf dans quelques cas, rares d'ailleurs, où la tumeur procède par poussées qui s'accompagnent de phénomènes d'apparence inflammatoire. Les fibromes ne contractent pas d'adhérences avec les tissus voisins, ils respectent la peau sous laquelle on les mobilise facilement. Cependant il se produit quelquefois des ulcérations à leur surface, mais c'est seulement lorsqu'ils ont acquis un volume considérable. La peau amincie, mal vascularisée, exposée à des frottements répétés, finit par s'ulcérer; mais ses bords restent libres, ils ne sont jamais envahis par le néoplasme, comme cela se produit dans les cas de tumeurs malignes.

Les fibromes n'ont aucune action sur l'état général, sauf le cas où il y a de vastes ulcérations qui deviennent le siège de phénomènes infectieux ou d'hémorragies fréquentes. Ces hémorragies prennent un caractère de gravité extrême dans les polypes naso-pharyngiens. Dans les autres fibromes, les hémorragies sont tout à fait exceptionnelles. Elles peuvent se produire cependant et même devenir mortelles, si l'on en croit Birkett, qui a relaté un cas de fibrome de la paroi abdominale ayant entraîné la mort par hémorragie.

Diagnostic. — Les caractères des fibromes, circonscription, mobilité, consistance, lenteur d'évolution, sont généralement assez nets pour qu'il soit facile de les reconnaître. Toutefois leur physionomie

MPO.Mi;S. 545

•clinique dépoiul IclUMiicnl de leur siè^c <|iio le diiti^noslic ne pourra cive (•()iii|)l(''l(MiHMil Irailr (|ii(' dans les cliapilrcs de pathologie l'égionale.

Traitement. — Le Lrailemenl se résume en deux mois. Les fibromes doivcnl (Mre enlevés, (ferles rinlervenlion ne s'ini[)ose pas avec le même caractère impérieux cpie |)()ui- les néoplasmes malins, mais l'indication n'en est pas moins Tort nette. 11 ne l'aul ])as considérer ^•omme inditlerenles ces tumeurs ({ui sont susceptibles d'accjuérir un volume énorme <d même d"('voluer un jour comme de véritables sarcomes.

Je ne j>uis entrer dans |)lus de détails. Au |)oint de vue de l'intervention, il n'y a rien de commun entre un polype naso-pliaryngien et un fibrome de la paroi abdomidale ou d'un nerf. Ces (pieslions lieront traitées ailleurs.

4'^ LIPOMES.

Définition. — Les lipomes sont des tumeurs constituées par du tissu adipeux de nouvelle formation. C'est Littre ({ui le premier, en 1709, sépara les tumeurs graisseuses du groupe confus des loupes. 11 leur donna le nom de lipome qu'elles ont conservé. Cruveilhier a tenté de lui substituer l'expression iVadipome, qui n'a pas prévalu.

Pour (|u'un néoplasme mérite d'être considéré comme un lipome, il faut qu'il ne contienne pas autre chose que du tissu adipeux et <lu tissu conjonctif. Toutes les tumeurs qui contiennent de la graisse ne sont pas des lipomes. Le tissu adipeux peut en etTet occuper une place considérable dans des tumeurs d'espèces dilTérenles. 11 en est ainsi dans les angiomes lipogènes et dans certains lynqihangiomes que j'ai décrits précédemment. Il n'est pas rare non plus de rencontrer d'abondantes masses de graisse dans les carcinomes du sein. Dans les tumeurs complexes, dans les kystes dermoïdes, dans les tératomes, la graisse peut exister aussi en grande quantité, bien qu'elle ne joue qu'un rôle tout à fait accessoire. Il ne saurait non plus être question, dans l'étude des lipomes, de ces accumulations de graisse qu'on rencontre chez les gens obèses, bien qu'elles prennent dans certaines régions, surtout au niveau des appendices épiploïques, l'apparence de véritables tumeurs. Ces amas de tissu graisseux n'ont pas les caractères de persistance des néoplasmes. Ils se modifient avec l'état général du sujet et maigrissent si l'individu (jui les porte maigrit luimême. Au contraire, les lipomes ont une vitalité propre. Ils ne maigrissent pas avec le porteur.

La question est plus embarrassante pour les productions graisseuses, ({uelquefois énormes, que l'on rencontre autour de certains viscères chroniquement enflammés. Ces fibro-lipomaloses sont très fréquents -autour des reins, des uretères, de la vessie, du rectum, à la suite des

Ta.VITlî DE CHIRURGIE. I. 35

546 PIERRE DELBET. — Nl'iOPLASMES.

pyélilcs, (les uretérilos, des cystites, des rectiles. Elles onl dans unecertaine mesure le caractère de permanence des néo|)lasmes, car les individus chez lesquels on les rencontre sont ordinairement fort amaigris. Leur origine est inconleslablemenl intlammatoire, mais ce n'est peul-etre pas une raison suffisante pour les rejeter du jj^roupe des lipomes, car nous verrons que toutes les causes d'irritation jouent un g'rand rôle dans la pathogénie de ces tumeurs.

Anatomie pathologique. — Au point de vue macroscopique, les li])omes se divisent en deux groupes. Les uns sont nettement circonscrils; les autres, au contraire, sont difTt'us. Les uns et les autres présentent le caractère morphologique commun d'être lobules. La raison de cette lobnlalionse trouve dans la disposition normale des vésicules graisseuses qui sont groupées en petits lobules, qui conservent leur individualité primitive lorsqu'ils s'hyperplasient j)our l'ormer un lipome.

Leur couleur est d'un beau jaune, d'ordinaire si caractéristique^ qu'il n'est point besoin, pour faire le diagnostic, d'avoir recours à l'examen parle microscope.

Leur consislaiïce est variable. Lors([u'ils sont constitués par du tissu graisseux pur, les lipomes sont d'une grande mollesse, parfois même ils sont nettement fluctuants. Les chirurgiens les plus habiles onl été induits en erreur par cette lluctualion. Lorsqu'ils contiennent du tissu fibreux en quantité, ils deviennent plus ou moins fermes.

Les lipomes sont susceptibles d'acquérir un volume considérable. On en a signalé qui pesait '22 kilos, et même un qui avait atteint le poids énorme de 63 livres. Il faut se rappeler la légèreté du tissu adipeux, pour se représenter le volume de pareilles tumeurs.

Le néoplasme est généralement unique; il n'est point rare cependant d'en trouver plusieurs chez le même individu. Ces lipomes multiples se développent parfois en nombre presqu'incroyable. Broca en a compté jus(prà 2080 chez le même sujet. C'est cette multiplicité qui a éveillé l'idée d'une diathèse li|)ogène. Au fond, ce n'est là qu'un mot (jui constate le fait sans rien expliquer. Certains auteurs se sont demandé s'il ne s'agissait pas d'une véritable généralisation. Mais les lipomes sont des tumeurs bénignes qui ne sauraient se généraliser. La multiplicité, lorsqu'elle existe, est primitive. Il est impossible de considérer certaines de ces tumeurs comme étant des noyaux secondaires d'une autre. La multiplicité est d'ailleiu's un fait aussi banal dans les tumeurs bénignes qu'il est exceptionnel dans les tumeurs malignes. Il semble même qu'il y ait une sorte d'antagonisme entre la multiplicité primitive et la généralisation. Les tumeurs qui sont souvent multiples ne se généralisent januiis, tandis que les tumeurs qui se généralisent ne sont presque jamais multiples.

La structure du lipome est absolument identique à celle du tissu adipeux. Peut-être les vésicules sont-elles un peu plus volumineuses

LIPOMES. 547

que dans le lissu adipoux normal, ainsi que Vornenil l'a fait remarquer. L'architecture générale des lipomes présente des modifications qui conduisent à distinpi-uer ])lnsieurs variétés.

LnM).Mi:s ents. — Le lipome pur est l'ormé de vésicules adipeuses, réunies en îlots ou lobules. Ces lobules sont séparés les uns des autres par des lames minces de tissu conjonctif. Chaque cellule adij>euse se moni re au microscope sous forme d'une petite masse arrondie extrêmement brillante ; la réfringence de la graisse lui donne cet éclat. Sur un des bords de la cellule on aperçoit le protoplasma refoulé qui pi-end la forme d"un croissant au sein (kujuel se trouve le noyau bien vivant et facile à colorer. C'est l'aspect ordinaire des vésicules adipeuses du lissu cellulaire sous-cutané, avec cette seule différence que celles des lipomes sont peut-être un peu plus volumineuses.

Lipomes mvxomateux. — Le lipome myxomaleux est une variété dans laquelle le tissu de soutènement qui sépare.les lobules est formé par un tissu muqueux avec les cellules étoilées caractéristiques. Il y a donc là une association de deux tissus, qui appartiennent tous deux à la série conjonctive, le tissu adipeux et le tissu muqueux. On peut classer ces tumeurs aussi bien dans les myxomes lipomateux que dans les lipomes myxomaleux.

Lipomes fibreux. — Dans les lipomes fibreux ou fibro-lipomes, les cloisons qui séparent les lobules sont épaisses et formées de tissu fibreux. Ce sont les variétés les plus nettement lobulées. Les lobules graisseux sont quelquefois très réduits de volume et on trouve tous les intermédiaires entre le fibrome lipomateux et le fibrome pur.

Lipomes osseux. — Cornil et Ranvier décrivent une troisième variété, le lipome osseux dont ils ont observé un exemple. Il s'agissait d'une tumeur du corps du fémur. « Le tissu compact de l'os était transformé en un tissu spongieux à travées minces, à larges aréoles remplies de tissu adipeux. Le stroma de la tumeur, au lieu d'être formé comme dans les autres lipomes par du tissu fibreux, était constitué par des travées osseuses. »

Lipomes érectiles. — Ce sont des formes dans lesquelles la vascularisation est exagérée. Mais on comprend sous cette dénomination des variétés sans doute fort différentes ; d'une part des lipomes vascularisés à la suite de phénomènes inflammatoires, et d'autre part des angiomes ou des lymphangiomes lipomateux. On comprend d'ailleurs qu'il puisse être difficile de dire, en présence de telles tumeurs, s'il s'agit de lipomes devenus vasculaires ou d'angiomes devenus lipomateux. Toutefois il est probable, ainsi que je l'ai exposé précédemment, que bien des angiomes se transforment en lipomes, tandis qu'il est moins certain que des lipomes puissent se vasculariser au point de devenir télangiectasiques.

Altérations et transformations nutritives. — La dégénérescence granulo-graisseuse peut, fait singulier en apparence, frapper ces

548 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

tumeurs essentiellement c^raisseuses. Les cellules, au lieu dèlre chargées dune grosse goutte graisseuse, brillante et réfringente, sonl remplies d'une infinité de petites granulations opaques. En outre ces cellules sont frappées dans leur vitalité, et leur noyau fixe mal les réactifs colorants. Dans un cas de Morel et Prat. les cellules contenaient des cristaux de margarine.

Parfois les lipomes s'infiltrent de sérosité. On les appelle lipomes gélatiniformes ou colloïdes.

La calcification nest pas rare, mais l'ossification est douteuse.

Une modification d'un tout autre ordre, qui s'observe assez souvent dans les lipomes, c'est la formation de bourses séreuses. Celles-ci se développent, à la suite de frottements répétés, dans l'épaisseur même des lipomes, entre les lobules qui les constituent. On trouve alors une véritable cavité dans l'intérieur de la tumeur. Les choses se passent ainsi dans cette variété que Chassaignac appelait lipomes creux de la nuque. Il est également possible à la vérité que le tissu graisseux se forme autour d'une bourse séreuse irritée, comme autour des viscères enflammés.

L'inflammation, la suppuration, la gangrène peuvent frapper les lipomes et amener une destruction et une élimination qui le plus souvent n'est que partielle.

Quanta la transformation maligne, elle n'existe pas. On en a signalé quelques cas autrefois. P. Broca, qui les a soigneusement étudiés, a montré qu'il n'y en avait pas un seul qui fût authentique.

Etiologie et pathogénie. — Un certain nombre de lipomes sont congénitaux. Parmi ceux-là, il en est de deux ordres. Les uns ont pour siège le tissu cellulaire sous-cutané et doivent être rapprochés des angiomes. J'ai déjà signalé quels liens étroits rattachent les lipomes aux angiomes et aux lymphangiomes. D'autres lipomes corigénitaux ont un siège profond. Ils siègent sous lépicràne ou sous le périoste. Ce sont les lipomes sous-périostiques déjà signalés par Cruveilhier et soigneusement étudiés par Lannelongue. Enfin il est des lipomes congénitaux qui sont en rapport avec des malformations de la colonne vertébrale, les spina-bifida. Dans ce dernier cas, tantôt le lipome occupe la partie saillante de la tumeur formée par le sac méningé ; tantôt il existe un simple rachisis sans ectopie de la moelle ou des méninges, et le lipome s'enfonce entre les deux lèvres «le la solution de continuité des arcs vertébraux, plus ou moins profondément, quelquefois jusque dans la moelle.

Enfin dans les régions sacrée et périnéale, on observe des lipomes congénitaux qui sont tantôt purs, tantôt associés à ces lymphangiomes dont j'ai déjà parlé, tantôt même à des tumeurs plus complexes du genre des tératomes. Ce sont des sortes de malformations qui semblent se rattacher d'un côté aux spina-bifida, de l'autre aux tumeurs hétérotopiques.

l.iroMKS. 549

l'n grand nonihro de li|K)inos accjuis ont uno orii^ino iiolltMiuMil tramnaliiiiu'. Le |)liis souvonl, ce sonl les pelils traumalisinos répétés t|ui sont en cause. Les exemples de ce genre sont très nombreux : ainsi tous les lij)onies ([u'on pourrait appeler professionnels, ('liez les portefaix, ils se développenl sur la nuque; che/. les nuMinicrs. (pii ont riiabilude de jjorter leurs sacs sur répanlc. ils (»(•< iipciil la région sus-claviculaire: ehez les religietises ([ui passent de longues heures à genoux, e"est autour de la tuhérosité antérieure du tibia qu'on les observe. Du niéuie ordre sont les lipomes lombo-sacrés qui surviennent chez les porteurs de bandages herniaires, là où l'appareil prend son point dapjjui. Peut-être faut-il en rapprocher certains lipomes préherniaires. Ceux-là sont toutefois plus complexes et j y reviendrai plus loin. Il y a même des cas où une contusion unique bien nettement déterminée paraît avoir suffi à amener le développement duu lipome. Ainsi pour un lijjome de la fesse cité par Broca, pour un lipome de l'épaule rapporté par Reboul (1).

Tous ces faits conduisent à penser que les lipomes ont une origine inflammatoire. La formation des lipomes capsulaires, c'està-dire de ces masses fibro-lipomateuses qui se développent autour des viscères chroniquement entlammés, les reins, l'uretère, la vessie, le rectum, les pseudo-lipomes des rhumatisants dont le développement paraît être Hé à des fluxions arthritiques, donne encore plus de vraisemblance à cette manière de voir. Il me semble incontestable qu'il y a un rapport de cause à efl'et entre l'inflammation et les lipomes.

Quels sont les intermédiaires histogénétiques qui réunissent les proiluits inflammatoires aux lipomes ? Pour Virchow tout lipome procéderait du tissu muqueux, ce qui est bien loin d'être montré. Rien ne prouve que les lipomes passent par une phase myxomateuse. Tout ce qu'on peut observer, c'est la présence dans les zones d'accroissement de tissu embryonnaire, principalement autour des vaisseaux. C'est là une constatation fort importante. Eu eilet, j'ai maintes fois répété que le tissu lipomateux se développe fréquemment dans les angiomes, or on sait que dans les tissus enflammés chroni([uement. il se fait une abondante néoformation vasculaire, et on est conduit, par ce rapprochement, à se demander si la vascularisation anormale ne joue pas un rôle capital dans la production des lipomes. M. Ouenu écrit à ce sujet, et je partage absolument son avis : <« Il est probable que toutes ces causes ont pour intermédiaires la production d'un tissu embryonnaire et une néoformalion de vaisseaux et que cette espèce de vascularisation transitoire devient un terrain favorable au même titre qu'un nœvus au développement exagéré du tissu adipeux. »

Symptomatologie. — Je prendrai comme type pour cette description générale les lipomes sous-cutanés qui sont les plus apparents, et offrent

(l; Reboil, Société anaiomiqne. 1888. p. 842.

5o0 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

les caractères cliniques les mieux dessinés. Les lipomes sous-cutanés se présentent sous deux aspects dilTérenls, suivant quils sont ditTus ou circonscrits. Des ditTus, je dirai seulement qu'ils forment des tumeurs étalées, pâteuses, peu saillantes, sans limites appréciables, et sans mobilité: c'est qu'en etTet plusieurs de ces lipomes envoient de lointains prolong^ements vers la profondeur entre les gi-oupes de muscles ou dans les interstices musculaires.

Tout autres et bien plus nets sont les caractères des lipomes circonscrits. Ceux-ci forment des tumeurs saillantes, nettement limitées et lobulées. La lobulation est le signe le plus frappant. Il saute souvent aux yeux : mais même dans les cas où il n'est pas nettement apparent, on peut facilement le mettre en évidence. Pour faire apparaître la lobulation, il faut saisir la tumeur à sa base et la soulever comme pour Ténucléer, de manière à tendre fortement la peau qui la recouvre. On voit alors se creuser des sillons entre lesquels les lobules font des saillies très nettes.

Lorsqu'on cherche à préciser les connexions du lipome sous-cutané avec les tissus voisins, on constate qu'il est parfaitement indépendant par sa face profonde. Il est mobile et glisse sans difficulté sur les tissus sous-jacents. 11 arrive même quelquefois, rarement à la vérité, que ces tumeurs se pédiculisent. Vis-à-vis des téguments, l'indépendance est beaucoup moins nette, bien que la peau ne soit pas envahie. Mais les travées fibreuses qui séparent les lobules sont en connexion intime avec le derme. C'est là ce qui fait que la lobulation s'accuse si nettement quand on cherche à soulever la tumeur.

La consistance des lipomes est molle en général, mais elle varie suivant la quantité de tissu fibreux qui entre dans la constitution de la tumeur. Les fibro-lipomessont fermes, les lipomes purs sont mous. Dans les formes où le tissu fibreux manque presque complètement, où la lobulation est mal accusée, la mollesse va jusqu'à la fluctuation. Il y a des lipomes qui fluctuent aussi parfaitement que des kystes peu tendus. Certaines anecdotes classiques en font foi. Lisfranc présenta à l'Académie une tumeur revêtue de son sac cutané, en priant ses collègues de vouloir bien, après l'avoir palpée, lui donner leur sentiment sur sa nature. Personne n'hésita à en faire une tumeur liquide et cependant, il s'agissait d'un lipome. De même les membres de la Société de chirurgie considérèrent comme un kyste un lipome nettement fluctuant que Forget leur avait présenté recouvert d'une serviette.

Y a-l-il un artifice qui permette de distinguer cette fluctuation des lipomes de celle des collections liquides? Broca en a signalé un. Lorsqu'on prend soin d'interposer le bord cubital de la main sur la partie médiane de la tumeur, la fluctuation ne se transmet pas d'une moitié à l'autre dans les lipomes ; elle se transmet au contraire s'il s'agit d'un kyste. C'est là un artifice qui n'est pas toujours facile à

Ml'OMI-S. 551

<Mnpl(>y(M\ innis (|irii csl hon de conn.ulrc, fjirlc dinf^iioslic poul rire (l'aulanl plus diriicilc (|U(\ dans ccrlaiiis cas. à la vrrilr exceptionnels, les lipomes inlillics de sérosité deviennent lransj)ai"Pnts. Enfin un derniei" sit>"ne consisie dans la inodilical ion d(^ consislance (pie prodiiil iaclion dn IVoid sur la Imneui-. Sons linllnence dn relVoi- <lissenienl, ipi"on jxmiI aisément produire pai" la pulvéï'isation déllier ou par tout auli'e artifice, la j^raisse se coai^iile à une température <pii ne serait pas suffisante yiouv geler inu' collection li(piide et la lunieur de\ient duic.

Les lipon>es sont indoliMits; cejiendanl il existe ([ueli{nes exceptions à celte règle, derlains lipomes déterminent des douleurs cpii sirradient au loin. J'ai vu un lipome de l'épaule qui produisait des douleurs assez vives pom* empêcher le travail. Enfin (pielcpu's-uns donnent lieu au syndrome du tubercule sous-cutané douloureux.

Marche. — La marche est en général lente et régulièrement progressive. Mais il y a des exceptions. Il n'est pas rare que les lipoiues congénitaux s'accroissent rapidement dans les premiers mois de la vie. ^L Lannelongue a insisté avec raison sur ce point qu'il est bon de connaître, car cette marche rapide pourrait faire penser ([uil s'agit d'une tumeur maligne. On a même vu des lipomes non congénitaux ac(juérir en moins d'un an un volume considérable. Quelquefois le développement procède par saccades successives, et il n'est pas rare <[ue, chez les femmes, les poussées coïncident avec la menstruation. Littre cite un lipome de l'épaule qui s'accroissait chaque fois que le malade faisait des excès alcooliques. Le plus souvent le lipome grandit lentement et progressivement. Il en est un certain nombre <[ui semblent avoir une croissance limitée. Quand ils ont acquis le volume du poing, ils restent à peu près stationnaires. Quelquesuns continuent à se développer sans cesse et atteignent des dimensions énormes. Gensoul a rapporté l'observation d'un malade porteur de plusieurs lipomes, dont l'un, développé dans la région sacrée, avait pris des proportions colossales. Il retombait jusqu'au jarret, et était si lourd (jue le malade, entraîné par son poids, faisait de fréquentes chutes en arrière. Maunoir a observé un lipome de la nuque «jui mesurait un mètre de circonférence. Le malade était obligé de le porter dans une petite hotte. Dagorn a signalé une tumeur qui pesait :23 kilos. Le chirurgien dut, pour enlever cette énorme masse, la soulever avec des crochets et un système de poulies fixés au plafond.

J'ai déjà parlé des lipomes multiples et cité entre autres, le cas où Broca en compta '2080 chez le même sujet. Tantôt plusieurs tumeurs se développent simultanément, tantôt elles apparaissent successivement. Ce sont ces apparitions successives qui avaient conduit à penser, bien à tort, qu'il s'agissait d'une véritable généralisation analogue à celle des tumeurs malignes. L n fait curieux de ces lipomes

552 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

multiples, c"esl leur dislrihuliou parl'ois sijnielriqiie. L'exemple 1(' plus remarquable à cet égard est celui de Huguier dans lequel il y avait quarante-trois tumeurs. Trois étaient médianes, les (juarante autres étaient symétriquement placées, vingt de chaque côté. Il semble que, dans ces cas, les lipomes soient dus à des troubles trophiques, développés sous la dépendance du système nerveux.

Lorsqu'ils ont acquis un volume considérable, les lipomes finissent quelquefois par déterminer des ulcérations de la peau. Ce sont des altérations de cause mécanique qui ne ressemblent en rien à celles qu'on observe dans les tumeurs malignes.

Enfin je rappelle que le lipome lui-même devient parfois le siège de phénomènes inflammatoires. Tantôt alors la tumeur suppure, tantôt elle se sphacèle et s'élimine. Mais ces destructions inflammatoires ne sont ordinairement que partielles.

Topographie. — Lipomes sols-cutanés. — Il arrive quelquefois que ces lipomes pendant leur développement changent de place, subissent une sorte de migration. Je ne parle pas ici des lipomes souspéritonéaux qui s'engagent dans un orifice herniaire, mais seulemeid des lipomes sous-cutanés. Tantôt cette migration se produit quand \e lipome se pédiculise. La peau cède du côté où la pesanteur l'attire et il peut en résulter un certain déplacement. Tantôt la tumeur chemine dans le tissu cellulaire sous-cutané sans se pédiculiser. Cela ne peut arriver que si la tumeur occupe une région articulaire, où les mouvements déterminent de fréquents glissements de la peau sur les plans sous-jacents. Il n'est pas rare que des malades affirment que leur tumeur a changé de place en se développant. En général, on n'attache à leur dire aucune importance. Peut-être a-t-on tort. En tous cas, la migration des lipomes est un fait incontestal)le. Paget en a cité des exemples. Lloyd observa un lipome qui, primitivement situédans l'aine, descendit au périnée. Lyford a signalé un lipome de la paroi abdominale (|ui glissa jusqu'à la racine de la cuisse.

Les lipomes sous-cutanés ont été rencontrés dans toutes les régions du corps, sauf peut-être à la plante des pieds. Ils ont cependant leurs sièges d'élection. Les principaux sont le cou, l'épaule, la région mammaire, la région lombaire, la région sacrée. Dans la région cervicale, ils occupent de préférence la nuque, c'est le lipome des portefaix. C'est dans ceux-là que se forment quelquefois des bourses séreuses. Chassaignac a décrit cette variété sous le nom de lipome creux de la nuque. Dans la région de l'épaule, ils ont deux localisations. Les unssiègent au-dessus de la partie externe de la clavicule et s'observent surtout chez les meuniers, ainsi que l'a remarqué Lardier. Les autres se développent plus en dehors, sur le deltoïde. Ces lipomes delto'idiques sont parmi les plus fréquents.

Dans la région mammaire, ils peuvent encore occ\iper deux sièges distincts. Les uns, superficiels ou sus-mammaires, se développent entre

LIPOMKS. ^'o;i

la Irlande cl la praii ; Ic^ aiilrcs, pi-ofomls ou soiis-iiiaiiiiiiaircs, ciilrt'

les muscles cl la glande. ( "es «icruicrs soulcxciil la uia Ile en masse,

el (loiiueiil à la ré^iou un aspect souvent l'oil sinj^iilier. i)aiis la lY'^ioii lonihaire, ils soiil coiist-culirs au pori dun l»au(lajj;-e coninie 1 a niouhv \'erneuil. Ceux de la ici; ion sacro-coccygienno, môme lorsqu'ils ne |>araissenl <|u'.'i ÏCiiir adullc. oui (|uc|((ucrois une orif^ine conii^énilale.

Lipomes profonds. — Les lipomes profonds se développeni un |)cu partout. Je sii^naliM-ai seulement leurs points (Téleclion.

La houle (/rtiisseiisc de Bichal devient (jneNpierois le sièi>e de li|)omes. Xillar a étudié ces luuieui's, c[ui font saillie <lu côté de la bouche, soulevant la inmiueuse buccale, au travers de la<[uelle on peut parfois deviner leur couleur jaunâtre. Les lipomes ont été rencontrés également dans les lèvres, sur la langue, où on a signalé aussi la transparence jaunâtre. Les lipomes de la langue sont quelquefois multiples. Ceux du plancher buccal ont été signalés par de Landeta, Curchill, Monod. On les désigne quelquefois sous le terme impropre de grenoiiilletle graisseuse. On sait que dans la même région sobservent des angiomes et deslymi)hangiomes. Il est possible que beaucoup de ces lipomes ne soient que des angiomes ou des lymphangiomes lipomatodes ayant subi complètement la transformation graisseuse. Dolbeau a fait de toutes ces tumeurs graisseuses un groupe commun sous le nom de lipomes buccaux.

Leshpomesde la /jaro/Zc/e otïrent un petit point intéressant à signaler. Ils paraissent souvent superficiels, alors qu'en réalité ils envoient des prolongemements pénétrant jusque dans la glande. Il faut doncsavoir, quand on sattaque à ces tumeurs, qu'on peut être entraîné profondément jusque dans la loge parotidienne.

Au cou, on rencontre des lipomes qui ont exactement la même topographie que les angioiues. Ils sont situés le long du paquet vasculaire. Nous retrouvons là encore ces rapports étroits, sur lesquels j'ai fréquemment insisté, entre les lipomes et les angiomes.

A Vépaule, M. Verneuil, en 1879, a décrit le pseudo-lipome sus-claviculaire et établi sa relation avec l'arthritisme. Il faut retenir que ces tumeurs envoient quelquefois des prolongements ({ui pénètrent jus({ue dans le médiastin, comme l'a vu M. Potain.

Ces mêmes prolongements s'observent aussi dans les lipomes de la paroi thoracique. Ils s'insinuent au travers des espaces intercostaux et envoient des diverticules jusque sous la plèvre. Leur ablation n'est point toujours très difficile, car ces prolongements peu adhérents se laissent enlever par simple traction. Mais il reste après l'opération de vastes espaces morts, où les liquides peuvent s'accumuler.

Les lipomes des muscles sont rares. Ceux de la langue pourraient être rangés dans cette catégorie. On en a observé dans le demi-membraneux, le couturier, le biceps, le grand pectoral. M. Reclus a

554 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

relaie un cas de lipomes symétriques développés dans les deux biceps.

Les lipomes de la main présentent un certain intérêt clinique. Très rares aux doigts, ils le sont un peu moins dans la région carpométacarpienne. Ils se présentent avec des symptômes très trompeurs et ont donné lieu à de fréquentes erreurs de diagnostic. Ils sont d'ordinaire très nettement fluctuants, et, fait plus curieux, ils donnent lieu à une sorte de crépitation analogue à celle des grains riziformes. On comprend qu'étant donnés le siège, la tluctuation et la crépitation, on les ait souvent pris pour des kystes synoviaux. Ils peuvent d'ailleurs se développer dans les gaines synoviales, ainsi que l'a montré Sprengel. Ils prennent alors naissance dans le mésolendon, puis s'épanouissent à la manière des lipomes arborescents. Ces derniers s'observent surtout dans les articulations. Que doit-on entendre au juste par ce nom? C'est un point obscur, sur lequel je ne puis m'étendre ici. Il semble qu'il s'agisse là de produits inflammatoires, se développant à la suite d'arthrites chroniques, souvent peut-être tuberculeuses.

Les lipomes se développent quelcjnefois sous le périoste. C'est peut-être le siège le plus fré(juent des lipomes congénitaux. On les observe surtout sous l'épicràne, ainsi que je l'ai déjà dit, mais on peut les observer ailleurs. Wallher a publié un cas de lipome sous-périostique du tibia. Il existe aussi des cas de lipomes intraosseux. Cornil et Uanvier signalent un lipome du fémur. Mais les lipomes intraosseux ne s'observent guère que dans les maxillaires et particulièrement dans le maxillaire inférieur. Cette localisation spéciale conduit à penser qu'ils se rattachent à des troubles d'évolution des germes ilentaires.

J'arrive aux lipomes plus profonds, aux lipomes splanchniques. Dans le larynx, Bruns, Jones Schrœtter, M. Bride en ont signalé chacun un cas. Je ne crois pas qu'il y ait des faits bien authentiques de lipomes des poumons.

En revanche, ceux du tissu cellulaire sous-périlonéal ne sont pas très rares. Ces lipomes sous-péritonéaux présentent un certain intérêt. Dans le mésentère, ils peuvent acquérir un volume énorme. Terrillon en a colligé quinze cas, parmi lesquels le plus volumineux pesait 63 livres. Ces lipomes sont sérieux, parce qu'ils finissent par déterminer des troubles viscéraux. Comme on ne les opère que tard, lorsqu'ils ont acquis de grandes dimensions, l'intervention devient grave. Dans la statistique de Terrillon, sur dix extirj^ations, on compte sept morts. Broca a vu dans le mésocôlon iliaque un lipome de 13 kilos.

Les lipomes sous-péritonéaux ont avec les hernies des rapports intéressants. Il n'est pas rare que dans les hernies, surtout les crurales, le sac soit doublé d'une épaisse couche de graisse. C'est là ce qu'on appelle sac graisseux ou lipomateux. Il s'agit là de productions

LIPOMES. 555

secondaires d'orif^iiie irrilalive, absolumcnl comparables aux fibroliponialoses prriréiialos ou prrivésicalesel qui devraionl rentrer dans la <-lasse des lipomes capsulaircs. H ne l'aul pas confondre celle disposition avec les \\[)ome^ préherniaires . ('eux-ci sont de véritables lipomes, en général bien circonscrits et adhérant par un point au sac herniaire. Pour A. Paré et Bernutz, la formation de ces lipomes représentait un processus de g^uérison des hernies. Par leur masse, ils tendaient, croyaient-ils, à refouler le sac et lintestin vers l'abdomen. Au contraire Roser estimait que les lipomes étaient un des agents de production des hernies, et cette manière de voir est exacte. L'importance de ce mode pathogénique est surtout manifeste dans les hernies crurales et dans les hernies de la ligne blanche. Dans les hernies crurales, le lipome préherniaire n'est peut-être pas absolument constant, comme le prétend Roser, mais il est singulièrement fréquent . II se développe au niveau de l'anneau, puis le franchit. Dès qu'il l'a franchi, il tend, à mesure qu'il augmente de volume, à s'énucléer de plus en plus, et comme il adhère au péritoine, il l'entraîne avec lui. Ainsi se trouve formé un petit diverticule tout prêt à recevoir l'intestin. Il en est de même pour les hernies de la ligne blanche. De petits pelotons adipeux se forment sous le péritoine et s'engagent au travers des éraillures aponévrotiques. Ainsi se forment les hernies graisseuses. Celles-ci entraînent un petit cul-de-sac péritonéal, et dans le second degré on trouve un lipome et un diverticule péritonéal qui lui adhère. Enfin, plus tard, l'épiploonet l'intestin s'engagent dans ce f;ac préformé. On observe aussi des lipomes dans le cordon testiculaire. Ils acquièrent parfois un volume considérable. J'ai montré, en 1888, que certains de ces lipomes sont en étroite connexion avec le péritoine.

Dans la hernie elle-même, il n'est pas rare de constater des lipomes épiploïques. L'hypertrophie de l'épiploon est la règle dans les vieilles hernies mal contenues. Les appendices épiploïques augmentent euxmêmes de volume au point de constituer de grosses tumeurs. J'en sa vu qui avaient au moins le volume d'une poire. Ce sont de véritables lipomes d'origine irritative. Ils deviennent parfois une cause ^l'irréductibilité.

Les lipomes de Vinlestin prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-muqueux et font saillie dans la lumière du canal, où ils tendent à se pédiculiser. Ces polypes graisseux sont intéressants à connaître pour les accidents qu'ils causent quelquefois. Les contractions intestinales les poussent dans le sens des matières. S'ils obéissent à cette impulsion, ils entraînent avec eux les tuniques sur lesquelles ils •s'insèrent. C'est ainsi que les lipomes de l'intestin sont des causer <rinvagination.

Dans le rectum les lipomes sont très rares.

Je ne reviens pas sur les lipomes périvésicaiix, mais je dois

556 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

signaler ceux qui se développent dans le parenchyme rénal. Ces lipomes intrarénaiix sont généralement petits et multiples. Rayer et Ebstein en ont cependant signalé de volumineux. Lancereaux dit même qu'ils peuvent envahir tout le rein et amener la mort par urémie.

Diagnostic. — - Les lipomes superficiels sont très faciles à reconnaître. Ces tumeurs molles, pâteuses, se distinguent surtout par la lobulation de leur surface. Dans l'immense majorité des cas, on n'éprouve nul embarras. Cependant il y a quelquefois des difficultés. Par exemple un angiome sous-cutané circonscrit peut otTrir la même consistance lorsqu'il est lipomatode. Entre l'angiome simple et le lipome, il y a tous les intermédiaires et l'angiome chargé de graisse a les caractères du lipome. Il y a donc des cas où le diagnostic doit rester en suspens. Mais l'hésitation n'a aucune importance puisque ces deux affections si voisines sont justiciables du même traitement. Les difficultés sont aussi très grandes lorsqu'on se trouve en présence de lipomes de la main. J'ai dit pourcjuoi on les a pris souvent pour des kystes synoviaux. L'erreur inverse a aussi été commise. Une collection liquide peut simuler un lipome: Broca conte que .Jobert Aoidut enlever un prétendu lipome de l'aine qui se trouva être un abcès par congestion.

Au niveau de la ligne blanche il faut toujours penser à la possibilité d'une hernie sous-jacente au lipome et si l'on intervient il faut savoir que le mince pédicule cjui passe à travers l'éraillure aponévrotique adhère dans la profondeur au péritoine. Il en est de même pour les lipomes du cordon et ceux de la région crurale. Quant aux lipomes viscéraux, leur diagnostic est toujours difficile, souvent impossible. Je ne puis entrer dans les considérations auxquelles il donne lieu.

Traitement. — Je ne parlerai pas des anciennes méthodes de broiement, de discision sous-cutanée aujourd'hui tombées dans une juste désuétude. Il n'y a qu'un traitement, l'extirpation au bistouri.

5» MYXOMES.

Définition. — Les myxomes sont des néo})Iasmes constitués par du tissu muqueux de nouvelle formation.

La connaissance des myxomes est de date récente. (Vest Virchow ([ui le premier les a séparés du groupe confus des tumeurs colloïdes. Le tissu muqueux ne se trouve guère ([ue chez l'embryon. Je range cependant les myxomes dans les néoplasmes qui ont pour paradigme des tissus adultes. En effet, de ce qu'un tissu n'existe (jue chez l'embryon, il ne s'ensuit pas qu'il soit embryonnaire.

Le caractère du tissu embryonnaire, c'est de représenter une phase transitoire d'une forme adulte. On ne peut pas dire qu'il en soit ainsi pour le tissu muqueux. Celui qui existe dans le cordon, la gélatine

MYXOMKS.

tic Wallon, y osl à Irlal dt'-liiiilir cl il |t('rsislc sons le nirnic aspocl lanl (jiUMliirc le coi'iloii. Il est coiuiiieic lliyimis <|ui, bien (nu; dcslinéà ilis|)araîli'o, représcnlc ('('iH'iulaiil un (issu adullc. An snr|)lns, lotissn nin([n('nx existe même chez ladulle, car c'est Ini (|ni forme le corps vitré. (Vesl lUie l'orme de la substance conjonctive, mais une forme ([ni u'esl nullement embryonnaire.

Anatomie pathologique. — Laspeci des myxomes est celui dune nuisse i'élalineuse, tremblotante, de coideur jaune paie ou blanche, translucide. Sur la coupe, les caractères sont les mêmes, c'est encore l'aspect d'une gelée. De la surface de section on voit suinter un liquide semblable à luie solution de gomme arabique.

La lobulation est nette comme dans les lipomes ; un tissu conjonctif plus ou moins dur divise en lobules distincts la masse de la tumeur, c'est dans l'intérieur des lobules que se trouve le tissu muqueux.

La texture histologique de ce tissu est d'une extrême simplicité. 11 est formé de cellules plongées dans une substance amorphe. Les éléments cellulaires sont de deux sortes. Les uns, les plus caractéristiques sont, les cellules stellaires. Elles sont formées d'un corps protoplasmique

avec un noyau qui se colore bien et des prolongements radiés qui leur ont valu leur nom ifig. 40;. Ces prolongements irréguliers naissent du corps protoplasmique, ils rayonnent au travers de la substance amorphe pour aller s'anastomoser avec ceux qui sont nés de cellules semblables. Les autres cellules sont de petits éléments ronds à noyau volumineux, bordé d'un mince liséré de protoplasma. Elles n'ont rien <le caractéristique. Toutes ces cellules baignent dans la substance inlercelhdaire, muqueuse, amorphe, qui est peut-être le produit de leur sécrétion. L'architecture générale de ce tissu présente la plus grande analogie avec celle du cartilage. Tous deux sont essentiellement formés de cellules plongées dans une substance intercellulaire amorphe. Ils font tous deux partie de la série conjonctive.

Les myxomes sont peu vasculaires. Les vaisseaux ne pénètrent jamais dans la substance amorphe. Ils sont tous situés dans les travées conjonctives qui séparent les lobules les uns des autres.

Variétés. — Les myxomes présentent un certain nombre de variétés.

g. io. — Coupe dun myxome lipomateux. — Les tissus du tissu nuiqueux se remplissent de ji^raisse :

a, cellule étoilée ; h, une cellule avec une gouttelette graisseuse : c, cellule complètement remplie. Grossissement : 250. Cornil et Ranvier. .

PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

Le myxonic pur, mijxome hyalin de Mrchow. est celui que jai pris comme type de description.

Certains myxomes contiennent en outre une grande quantité de fibres élastiques : cela constitue une deuxième variété qui a été signalée par Cornil et Ran^ier fig. 41 .

Les vaisseaux, d'ordinaire peu abondants, se développent (juelquefois dune manière exagérée. Le myxome devient alors télangiectasique, c'est une variété rare.

Aucune de ces trois premières variétés n'est d'ailleurs fréquente. Dans la grande majorité des cas, le tissu muqueux est associé à

Fig. 41. — Coupe dun mv.\ome contenant des fibres élastiques: a, cellules étoilées. et anastomosées : h. fibres élastiques. Grossissement : 250. (Cornil et Ranvier.)

quelque autre tissu. Il résulte de ces associations variables un grand nombre de variétés qu'on peut imaginer aisément. Lorsque du tissu graisseux se joint au myxome. on a le myxome lipomateuxvoy. fig. 40 j : lorsque c'est du tissu fibreux, le myxome fibreux: lorsque c'est du tissu cartilagineux, le myxo-chondrome; lorsque c'est du sarcome. le m}'xo-sarcome. etc. Il faut remarquer que toutes ces associations se font entre tissus de souche commune, c'est-à-dire appartenant à la série conjonctive.

Altérations et dégénéi'escence.s. — La plus singulière en apparence: est la dégénérescence muqueuse qui frappe les myxomes, comme la dégénérescence graisseuse atteint quelquefois les lipomes. Dans cette dégénérescence muqueuse du myxome, l'altération porte, non sur la substance inlercellulaire qui est toujours muqueuse, mais sur les cellules elles-mêmes. (Zes cellules chargées de mucine sont atteintes dans leur vitalité ; elles fixent mal les matières colorantes et sont destinées à périr. Lorsqu'elles sont tombées en deliquium, la substance intercellulaire subit à son tour une altération régressive de nature

MYXOMES. 559

inconnue, cl le marina (|ui en résiilU' dcviiMil pins on moins liquide:. Ainsi se fornienl au sein de la luinenr des cavilés kystiques à parois irréf^ulières qui ne présenlenl nalurellenienl aucun revèlcment épilliélial. C'est là la variété connue sous le nom de myxome kystique ou cystoïde.

Enfin on observe aussi dans les myxonies la dégénérescence granulo-ii^raisseuse, el elle est fréquemment associée à la précédente.

Symptomatologie. — Les myxomes, comme les lipomes, se présentent en clinique sous deux formes : l'une circonscrite, l'autre diffuse.

Les myxomes diffus sont rares. Je m'occuperai surtout des formes circonscrites, qui sont de ])eaucoup les plus frécjuenles. Elles constituent des tumeurs nettement limitées, mobiles sur les parties profondes, mobiles sur les parties superficielles. Leiu" consistance est molle ou pseudo-fluctuante.

A ce point de vue, ils doivent être rapprochés des lipomes. Mais dans les formes qui contiennent beaucoup de tissu fibreux, dans les fibro-myxomes, la consistance peut devenir ferme. En général les myxomes sont indolents.

Marche. — Leur évolution est lente, ils acquièrent rarement un gros volume. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'ils arrivent à ulcérer la peau par distension. Ce sont des tumeurs bénignes qui ne se généralisent pas. Cependant il y a des cas douteux. Je ne crois pas qu'on ait jamais constaté l'envahissement des ganglions, mais il y a des myxomes diifus qui récidivent, ainsi que l'a montré Raffin (1). Malherbe a vu un myxome récidiver sous forme de sarcome, ^'olkmann et Virchow ont attiré l'attention sur les récidives et l'extension bien singulière de certains myxomes des nerfs. On a observé des cas où ces tumeurs envahissaient tout un département nerveux. Parfois même il y a eu véritable généralisation.

Retenons donc que les myxomes peuvent présenter une certaine malignité. Il en est un peu des myxomes comme des fibromes, ce sont des néoplasmes en état d'équilibre instable. Entre le myxome pur et le sarcome, on trouve tous les intermédiaires depuis le myxome pur, le myxome fibreux, le myxome lipomateux qui sont bénins jusqu'aux myxo-sarcomes qui confinent aux tumeurs malignes et doivent être rangés dans les sarcomes.

Topographie. — Les myxomes sont trop rares pour qu'on puisse décrire leurs localisations. Je ne ferai qu'une simple énumération, sauf pour quelques points dignes d'intérêt.

Ces singulières tumeurs du placenta qu'on a appelées môles hydatiformes ont été considérées comme des myxomes. Dans le cordon ombilical, les myxomes forment des petites tumeurs qui ont été étudiées par Cornil et Ranvier et dont les plus grosses ne dépassent

■(1) Raffin. Uk-sc ck- Lyon. 1883,

guère le volmne d une noix. O. Weber a signalé des myxomes dans la cicatrice ombilicale. Le siège de ces myxomes n"a rien d'élonnanl, puisque le cordon est formé de tissu muqueux.

Les myxomes du tissu cellulaire sous-cutané ont trois sièges d'élection, d'après Virchow : le cou, langle de la mâchoire et la face externe de la cuisse. Il est certain que la majorité de ceux quon observe occupent ce dernier siège. On les rencontre aussi dans le scrotum et dans les grandes lèvres.

Parmi les muqueuses, c'est celle des fosses nasales qui est le plus souvent le siège de myxomes. Jai déjà dit que certains polypes du nez sont formés par des adénomes en tout semblables à ceux de lutérus. Mais ce sont là de rares exceptions. L'immense majorité des polypes du nez sont des myxomes.

Quelques myxomes intramusculaires ont été signalés. On en observe aussi quelquefois dans les os. Volkmann pense qu'ils ne sont pas très rares et que Ijien des tumeurs regardées comme des sarcomes ne sont que des myxomes. Tédenat a publié deux cas de myxomes des os, dont un douteux. Mais c'est surtout dans les maxillaires qu'on les rencontre; ce qui porte à penser qu'ils ont pour origine les germes dentaires, et qu'ils ne prennent pas vraiment naissance dans le tissu osseux.

Dans les glandes, ils sont rares; on ne les a observés que dans la mamelle, le rein et le testicule.

Albarran a réuni six cas de myxomes de la vessie, doul un personnel.

C'est peut-être dans le syslènic nerveux qu'on a observé le plus grand nombre de myxomes. Dans le cerveau, ils sont bien difficiles à distinguer des gliomes. Mais ils paraissent avoir une véritable prédilection pour les nerfs. C'est là qu'on observe ces formes extensives qui envahissent tout un département nerveux. Je rappelle que Bard ne considère pas ces tumeurs comme étant de véritables myxomes. Elles sont formées, d'après lui, de tissu nerveux embryonnaire. C'est là une hypothèse qui attend une démonstration, mais elle est intéressante, car il est certain que ces tumeurs des nerfs présentent des caractères assez spéciaux.

Diagnostic. — Rien n'est plus facile que de reconnaître les myxomes des fosses nasales. Mais, hormis ce cas, le diagnostic présente de grandes difficultés. Pour tout dire, les myxomes sont des tumeurs ([u'on ne diagnostique guère. Comme ils sont rares, et qu'ils ressem- Ijlent aux autres tumeurs conjonctives, on les prend, suivant leuj' consistance, soit pour des lipomes, soit pour des fdjromes ou des sarcomes. II y a peut-être un signe qui permettrait de faire le diagnostic. C'est la transparence. A la vérité, je n'ai jamais vu ce symplùnie signalé et je ne l'ai jamais cherché moi-même.

Traitement. — Les myxomes doivent toujours être tenus pour

i:Ni)()Tiii:rjoMi:s. 56i

siispocls, )niis([uil (>m csI (pii ircidiNcnl cl se gvnéralisonl. Il csLdonc iicUemonl indMjiir <lo les (MilcNcr. L'opération esl. simple <lans les formes circnnscrili'.s. >[ais dans les formes diffuses elle devient plus <'()nipliquéc et, ce qui esl plus ^rave, elle est généralement insuffisante. Dans les cas rassemblés par Ualfin, l'ablalion a toujours élé suivie de récidive. 11 cile même un cas, (jui lui a été communi(pié par Poucet, ofi un myxome du bras l'ut opéré trente-six fois. On finit par l'aire la d(''sarliculation de l'épaule, qui' n'empêcha pas le malade de mourir de géuéralisalion Irois ans après. Faut-il en conclnreque, dans les myxomes dilTus des muscles, il l'aul recourir à lauquitalion d'emblée? Ce sérail peut-être aller ini ])eu loin. De nouveaux faits sont nécessaires pour \\\('v ce point de |)rali(pu'.

()" EXDOÏHÉLIOMES.

Définition. — Les endothéliomes sont des néoplasmes constitués par du tissu endothélial de nouvelle formation. C(;s néoplasmes sont si mal connus qu'il est impossible d'en donner une description d'ensemble. Ils se rencontrent dans les séreuses, le péritoine, la plèvre, et surtout dans l'arachnoïde où ils ont été mieux étudiés.

Les endothéliomes sont formés de petits globes arrondis, gros en général comme des lentilles ou des pois qui tantôt restent isolés, tantôt s'agglomèrent au nombre de 4, 5, 8, 10, de manière à former des amas secondaires très irréguliers. Ces amas secondaires se réunissent à leur tour pour constituer des tumeurs qui ne paraissent pas avoir été jamais bien volumineuses. La tumeur peut être, dans son ensemble, entourée d'une capsule fibreuse.

Presque tous ces grains sont calcifiés, ils sont infiltrés de sels cal- <mires comme le sont souvent d'ailleurs les villosités arachno'idiennes. (i'est pour cette raison (jue Virchow les a appelés psammomes, du nom grec •j'àjxaoç qui veut dire sable. \ irchow n'avait pas vu d'ailleurs l'origine de ces tumeurs et il semble avoir réuni sous le nom de psammomes de véritables endothéliomes et de simples calcifications du tissu conjonctif.

Les grains sont formés de cellules imbriquées concenlriquement, un peu à la manière de celles qui forment les globes épidermiques. Ces cellules « sont aplaties, minces, de dimensions colossales et de forme irrégulière (1). La lamelle qui les compose ressemble à un voile et se laisse habituellement plisser ou relever par un coin (m, fig. 42). Lorsqu'elles sont vues de face, leur bord est tellement mince qu'il est difficile à suivre. Leur centre est occupé par un noyau lenticulaire. Quand elles se montrent de profil, on pourrait les prendre pour une: libre ou ])our une cellule fusiforme, extrêmement longue dont le

il CORML et R.VNVIER, t. I, p. 166.

TllAITlî DE CHmiRGIK. I. 36

PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

rentre serait occupé i)ar le noyau n, fig. 42) ». Ces cellules ressemblent, on le voit, aux cellules endolhéliales des veines. Robin ipii considérait ces cellules comme épiihéliales, appelait ces tumeurs épithéliomes des séreuses. On nadmel plus aujourd'hui que les endothéliums soient des épithéliums, et on appelle les tumeurs ainsi formées endotliéliomes.

Mais tout le monde n'admet pas que ces cellules soient dorigine t-ndothéliale. Ainsi Cornilet Ranvier les considèrent comme des cellules conjonctives et donnent à ces tumeurs le nom de sarcome angioli-

Fig. 42. — Endolhélionie: A, cellules isolées; B, bourgeon vasculaire contenant un globe calcaire: C. vaisseau infiltre de sels calcaires.

thique, expression que nous pouvons traduire de la manière suivante : sarcome calcifié d'origine vasculaire. Pourquoi d'origine vasculaire? n'est en raison du mode de développement, de l'histogenèse de ces tumeurs que Cornil et Ranvier ont les premiers étudiée.

« Les vaisseaux sanguins, disent-ils, sont nombreux dans ces néoplasmes et se laissent isoler par la dissociation. Leur paroi, quelle que soit du reste son épaisseur, est entièrement composée de cellules semblables à celles qui forment la masse morbide tout entière. Pour constituer ces vaisseaux, les cellules faiblement unies les unes aux autres se laissent facilement refouler par le sang. Aussi y observe-t-on constamment des bourgeons creux qui communiquent avec la lumière vasculaire. Ces l)ourgeons en s'accroissant se pédiculisent. Les éléments cellulaires aplatis et superposés en couches concentriques qui forment la paroi du bourgon s'incrustent de sels calcaires. Le processus de cette infiltration calcaire est de tout i)oint semblable à celui qui se montre dans le plexus choroïde. Lorsque les bourgeons calcifiés n'ont pas perdu leurs rapports avec les vaisseaux d'où ils émanent, leur pédicule et une partie de la branche vasculaire avec laquelle ils sont en connexion sont incrustés de sels calcaires et forment une seule masse. Mais lorsque le pédicule a été brisé acci-

i:m)()Tiii:ijomks. 563

<l('iil('ll('iiHMit OU l()is(|iril iiCsl |);is iiililli'i' (le sels ciilcaircs, il pcul passer iii;i|)(M'(;M cl hi (iclilc masse arroiMlic du hoiii-^con rcsseml)l(' alors à un i^lohc ('•|)i(l('riiii(|iio. » (lliacun des |>('lils crains donl l'a^yloiiu'ralioii coiisliliic la liiiiKMira donc pour origine un Iroin; vasculaircauipicl il reste ap|)en<lu.

('oruil el Hanvier oui reueouiré dans le lliyinus des lumeurs de même siruelure.

Les endolhéliomes se son! loujours comportés comme des lumeurs Iténii4nes. Ce sont le |)lus souvent des trouvailles d'aulopsie el ils ne présenlenl aucun intérêt clini(pie.

Exisle-t-il d'autres formes d'endothéliomes? Ici les dilticullés deviennent plus grandes, car aux ([uestions de laits, déjà assez obscures, s'ajoutent des ([ueslions dinlerpréiation d'un caractère hypothétique.

Spieii;ler (1) a publié deux observations de tumeurs sin^uHères qu'il considère comme des endothéliomes. Dans Tune, il s'agit d'un vieux paysan, âgé de soixante-six ans, qui avait la peau du cuir chevelu couverte d'une quarantaine de tumeurs dont le volume variait de celui d'un haricot à celui d'une petite orange. Ce malade avait en outre une tumeur du volume d'une prune dans la région dorsale. Ces tumeurs existaient depuis quarante ans et n'avaient nullement influencé l'état général. Elles furent enlevées à la clinique d'Albert et on constata qu'elles avaient la structure des endothéliomes. Chose curieuse, c'est la fille de ce malade qui fait l'objet de la seconde observation. Chez elle aussi, les tumeurs, qui avaient la même structure, siégeaient sur la tète.

Pour Monod et Arthaud, le type endothélial est la souche commune des tumeurs dites conjonctives. Les fibromes, les sarcomes auraient les endothéliums pour origine et ne seraient que des endothéliomes atypiques. D'un autre côté, Valdeyera décrit, sous le nom d'angiosarcomes plexiformes, des tumeurs qui, d'après lui, se rencontrent presque exclusivement dans le cerveau, les séreuses, les ganghons lymphatiques et le testicule. Elles seraient dues à la prolifération des cellules endotliéliales qui tapissent non pas la lumière des vaisseaux, mais leurs gaines adventices.

Il faut distinguer là les faits et l'interprétation. Pour ce qui est des faits, je pense que la majorité des sarcomes, comme les fibromes et les lipomes d'ailleurs, se développent autour des vaisseaux capillaires. Mais de cette origine périvasculaire, on n'a pas le droit de conclure que ces tumeurs aient une origine endothéliale. Cette interprétation n'est pas légitime.

Ziegler donne une figure représentant un endolhéliome de la dure-mère, dont l'architecture générale rappelle tout à fait celle

(1) SfiEGi.Kiî, Dernu'itolof/iitche Zellschrift, Band II, Case. I, 1891.

.:564 PIERRE DELBET. — M:01'LASMI-S.

iVun *''j)iUi<'lioine difTus. On y voit des l>oyaux cellulaires irrégulièrement (lislril)ués dans le tissu conjonclif. L'auteur semble admettre que la tumeur s'est développée aux dépens des endothéliums lym- [thatiques.

Chambard 1) a soutenu que les tumeurs des ganglions, qui ont été considérées comme des carcinomes primitifs de ces organes, sont des endothéliomes. Enfin Gaucher (2) rapproche aussi des endolhéliomes lesépithéliomes de la rate. Il est impossible, à llieure actuelle, de se prononcer sur tous ces points.

En résumé, il y a des tumeurs bénignes qui paraissent se développer réellement aux dépens des endothéliums vasculaires, ce sont les psammomes de \'ircho\v qui mérileni le nom d'endothéliomes. Mais est-ce la seule forme néoplasicpu' développée aux dépens des endothéliums? Ici inlerviennenl une question de doctrine et une question de fait. Une question de doclrine. Si Ion admet la conception de Monod et Arthaud, toutes les tumeurs dites conjonctives ont leur origine dans le tissu endothélial. Je rappelle encore une fois <(ue le développement périvasculaire ne comporte pas forcément l'origine endothéliale.

La question de fait est plus importante. Il y a des tumeurs qui ressemblent comme architecture aux épithéliomes, mais qui ne contiennent pas de cellules nettement épithéliales. Ces tumeurs doivent-elles être considérées comme des endothéliomes? Ne sont-elles que des tsarcomes d'un type spécial? Il est impossible de le dire actuellement.

7" CHONDP.OMES.

Définition. — Les chondromes sont des néoplasmes constitués par -<iu tissu cartilagineux de nouvelle formation.

La connaissance de ces tumeurs est de date récente. Cruveilhier <Mî a donné la première étude macroscopi([ue et .1. Mullor, en 1836, la première description complète.

Anatoraie pathologique. — 11 faut mettre d'abord en relief, la multiplicité assez fréquente des chondromes, multiplicité primitive <-omme celle des autres tumeurs de la série conjonctive, fibromes et lipomes, multiplicité bien différente par conséquent de la généralisation des tumeurs malignes.

Les chondromes sont «les tumeurs en général nettement circonscrites, bien séparées des tissus ambiants par une capsule dont la texture diffère suivant le siège. C'est une membrane conjonctive, lorsque la tumeur se développe dans des parties molles; c'est une coque osseuse quand elle prend son origine dans les os. A côté de oes formes franchement circonscrites, il faut signaler les cas heu-

(1) Chambard, Revue de méd.. 1880.

(2) Gaucher, thèse, 188.-?.

(:ii()M)i;()Mi:s. 56r>

reusoiiuMiL rares di' choiidi-onics <li/l'iis. (U'-poiirvus de loiilc capsule, <lonl révolulion esl siii<>iilièi(MMeiil jiliis «i^rave.

La l'onne esl exlrèiiiemenl variable. Les plus peliles de ces liiineiirs élaiil consliluées j)ar un seid lohe sont ass(>/. réiiidières. .Mais dès (pTelles allcii^neiit un cei-lain Nohime, elles sont loujoiiis niullilohulées, el raiii^loméralioii de ces lobules «i^relles au hasard les uns sur les autres leur donne un aspect noueux exlrèuiement irrégulier.

Les chondromes sont susceptibles dalleiiKh-e un volume énorme» el les beaux échantillons comptenl parmi les plus grosses lumeurs^ (jui exislcnt. Ainsi, dans le cas célèl)re de Lugol et Néiaton, la massi^ mesurait 1",75 de circonférence, et elle aileignail l»'",!.") dans un l'ail de Philip Crampton.

La consistance est généralement ferme et élaslitpu' comme celle du cartilage normal, mais il faut bien savoir que ces tumeurs présentent à cet égard de nombreuses variétés. Il y a des chondromes mous, il y en a même de fUicluants, ce qui s'explique par la fréquence relativement grande de la transformation kystique.

Lorsqu'on coupe le néoplasme on remarque que la section est plane, lisse, d'un blanc brillant à reflet légèrement bleuâtre. Elle a l'aspecl d'une cassure. Elle est parfaitement sèche, lorsqu'il s'agit d'une forme dure ; dans les formes molles, urr liquide transparent et albumineux suinte à la surface.

Sur la coupe, on voit plus nettement encore que les chondromes sont formés de lobes juxtaposés el séparés les uns des autres paides cloisons conjonctives. Quelquefois ces lobes sectionnés tendent à s'énucléer de leur gaine, comme s'ils y étaient tropserrés. ,

La capsule conjonctive qui réunit comme dans un sac tous leslobes d'une même tumeur en régularise un peu l'ensemble. Mais la capsule enlevée, les lobes paraissent plus saillants et la tumeur prend un aspect mûriforme. Certains chondromes ont alors l'apparence d'un chou-fleur.

Ces tumeurs traitées par la coction donnent de la chondrine.. Mtiller a insisté sur ce signe. Donders a montré ([uil existe aussi dans les fibro-chondromes.

Au point de vue microscopique, les lobes sont formés d'une substance amorphe dans laquelle les cellules sont plongées. Celles-ci .sont régulièrement rondes ou ovalaires, quelquefois aplaties par la pression. Le noyau occupe la partie centrale. Le protoplasma, dans leciuel on a trouvé du glycogène, est bordé à sa périphérie d'une capsule très nette, souvent très épaisse, comme striée parallèlement à la surface de section (Voy. fig. 43 1. En somme ce sont des cellules absolument semblables à celles du cartilage ordinaire, sauf peut-être (pi'elles sont plus volumineuses et ressemblent à ce point de^ vue aux cellules du cartilage embryonnaire. Elles sont entourées par

PIERRE DELBET. — MiOPLASMES.