I.VMI'IIADENOMES

la (li(tlh('sc !iiin/)li()(jt'ii(\ pour ( '.oniil cl l«aii\i<'r la /i/ni/i/Kidcnii'. D'oii 1p nom (le li/nipliddciionn' doiiiir aux Iimikmii's (|iii se (1(''\('I()|)|)(miI sons rompiri^ de celle inala<lic. Kn même lemps, on ac(piici'l, celle connaissance que le lissu ivniplididc j)enl se dévelopiicr hors des i;an^lions. (Vesl ainsi ([ne i{an\iei-, en 18()7, signale nne linnenrlym- |»liali(ine dé\('loppé(^ <lans l'os iliaipic cl le lemnr. Denx ans plus lard Béhier décril la lencocylliémi(^ inleslinale. Gillol, sonsTinspiralion de Hanvier, lail renlrer <lans les lympliadénom(>s l'alTeclion comme depuis Aliberl sous le nom de mycosis l'ongoïde. Enliii, en IS74, M. Malass(;/. étudie un lym|)hadénome du Icslicule.

Uemai'(pu)ns cpie jus(|n"en 1S70, il n"avail gnèri^ été (pu'slion (pie (le formes géncM-alisées, c'esl-à-dire d'une atïeclion à la(iuelle le chirurgien n'avait rien à voir. La connaissance des formes circonsci'iles, lymphadcMiomes localisées, fil entrer la question dans une phase nouvelle : c'est la p(''riode chirurgicale. Mon maître, le ])r()l"esseurTrélat, en 187:2, appelle l'atteulion de la Soçi(H('^ de chirurgie sur ces lumeurs «qui ne sont ni de la scrofule, ni de la luberculoscu'l demande siondoil les considérer comme relevant de l'adénie, ou bien s'il laut les envisager comme une généralisai ion d'une tumeur sarcomaleus<; capable de s'étendre dans tous les points du système lymphatique » (1 ). 11 posait ainsi nettement la question de l'origine diathésique ou de l'origine locale de cces tumeurs. Cette (|uestion théorique entraînait comme toujours d'importantes consé(punices pratiques. Admettait-on qu'il s'agissait d'une affection d'abord locale, il devenait légitime de se demander si, en enlevant les tumeurs primitives, on nempècherail pas la généralisation de se produire. On ne tarda pas en etlet à constater que des hypertrophies ganglionnaires, fort semblables à celles qui étaient généralisées d'emblée, pouvaient rester localisées pendant un temps plus ou moins long. La discussion sur l'intervention fut reprise en 1H77 à la Société de chirurgie. Le lymphadénome passionna les esprits un certain temps, les ménujires se succédèrent en nombre presque incroyable. Les principaux sont ceux de Bergeron, Kelsch, Grocler, Goglioso, Humbert, etc. En Allemagne, la floraison littéraire fut encore plus exubérante. On envisagea surtout le C(jté histologique. Cha([ue auteur adopta une terminologie nouvelle, à lui personnelle. Cet encombrement de mots n'eut guère d'autre résultat que d'embrouiller cette question déjà si obscure. Comme les auteurs appliquaient des noms différents à une même chose, ou bien désignaient des choses ditîérentes d'un même nom, certains mémoires sont devenus pres(iue incompréhensibles. Langhans désigne l'adénie sous le nom de lymphosarcome. Ce mot d'ailleurs était de ^'ircho^v (pii l'appliquait à autre chose. Rindfleisch range ces tumeurs dans les sarcomes globo-cellulaires, mais Winiwarler appelle ces

(1) TnÉt.AT, Soc. de chir., 1872, séance du 8 mai.

Traité de chirurgie. I- S'?

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mêmes tumeurs des lympliomes malins et veut les disliuguer des lymphosarcomes. Billrolh les considère comme des adénomes el des adénosarcomes des ganglions lymphaliciues. Il devient impossible de s'y reconnaître.

Anatomie pathologique. — On a donné un grand nond»re de classifications de ces tumeurs. Celle que proposèrent JVIM. Malassez et Ranvier en 1872, adoptée par Vaillard, par Brousses et Gérardin (1) me semble aussi la meilleure. Ces auteurs distinguent deux grandes classes : les lymphadénomes à type purel les lymphadénomes à type irrégulier.

A. Lymphadénome a type pur. — Le tissu néoplasique analogue à celui qui existe dans les ganglions se compose de deux parties : un

réticulum et des éléments cellulaires (fig. 45). L'hyperplasie porte sur l'ensemble du tissu adénoïde, p.. frappant dans la même proportion

MJ les deux éléments, réticulum et

^^ '''^ Le réticulum est formé d'un la-

cis irrégulier de fibres brillantes,

-&~/T^M )''V^MiF s'anastomosant entre elles et se

ji \ i ' '^y condensant dans le voisinage des

£1 vaisseaux. Sur ces filtres, de place

en place, on aperçoit, avecquekiue Fig-. 45. — Lymphadénome. — a, reli- . /. , . " ni

culmii; 7j, cellules isolées. difficulté d adleurs, des cellules

endothéliales aplaties dont le noyau forme une légère saillie. Pour bien voir le réticulum, il faut avoir recours à certains artifices, traiter les pièces par l'alcool au tiers, puis les soumettre à l'action du pinceau, suivant la recommandation de Ranvier. Dans les mailles du réticulum se trouvent des cellules rondes de dimensions variables. Les unes mesurent 10 [jl et ne possèdent qu'un seul noyau. Les autres atteignent des dimensions doubles, 20 [X, et sont souvent polynucléées.

B. Lymphadénomes a type mRÉGULiER. — Dans ces formes, l'hyperplasie porte irrégulièrement sur les deux éléments constituants, frappant de préférence l'un ou l'autre, soit le réticulum, soit les cellules, d'où deux variétés : les lymphadénomes où prédomine l'élément cellulaire, les lymphadénomes où prédomine le réticulum.

1° Lymphadénomes à prédominance cellulaire. — Ils forment des tumeurs de consistance molle ; ce sont celles-là qui ont été surtout qualifiées de lymphosarcomes. Dans ce type à prédominance cellulaire il faut distinguer deux sous-variétés, suivant que les c<>]lules sont petites ou grosses.

(1) Brousses et Gérardin, Mémoires de l'Acad. de méd., 1887, t. XXXV.

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Dans la itrciiiirrc s(iiis-\ari(''l('', les cellules ne <lé|»asseiil pas M> p.. h>lles eoiiM'enI le lélieiiltini, (iailleiii-s peu (lé\('lop|u'% el, le inas(i\ieiil, <'()in|)lèlemeiil sur les poiiils (pii non! |»as élé Irailésaii |)inecaii. Dans la seconde, an eonliaire. les eellnles mesnreni "JO à '2'.\ a. (!e son!, snrioni ces formes (pii on! élé ([naliliées de sarcomes, de lym|)hosarcomos, de sarcomes lympliadénoïdes. Tous ces termes ne prêtent <pi'à coiilusion. il lanl partir de données, convcnlionnclles peut-être, rationnelles en tout cas, et il faut que ces données soient fixes, sans (pioi la nomenclalure devient chancelante, ce qui a pour résultat de rendre inc(>m|)rélieiisil)les les choses les plus shuples.

Le l'élicnlnm es! la cai'actéristique histologique de respèce lymj)hadénome. Toute tumeur dont le tissu présente un réticulum est donc un lymphadénome et non un sarcome. Sans doute il n'y a rien d'impossible à ce qu'un sarcome se développe dans des gang-lions lynq)hatiques. Mais alors il détruira le tissu ganglionnaire, il aura dans les g-anglions la même structure qu'il aurait ailleurs ; il ne présentera j)as de réticulum. Le mot de lymphosarcome ne prête qu'à confusion puisqu'il peut servira désigner le sarcome des ganglions et aussi le lymphadénome ganglionnaire malin. Il faut donc l'abandonner. Quant à ranger les tumeurs à réticulum dans les sarcomes, comme le fait Butlin, c'est dénier arbitrairement toute importance au réticulum. Que le tissu adénoïde et le tissu conjonctif embryonnaire appartiennent à la même série, c'est incontestable ; qu'ils soient très voisins l'un de l'autre, c'est possible, et même aussi qu'il existe des formes de transition entre les deux, mais cependant ils ne sont pas identiques, et cliniquemeut les lymphadénomes ont une physionomie spéciale qui ne permet pas de les confondre avec les sarcomes.

2" Li/mphadénomes à prédominance réliculaire. — Ceux-ci forment des tumeurs dures. Hanvier et Malassez distinguent dans ce groupe une variété à gros réticulum où les fil)ril]es sont épaissies.

Brousses et Gérardin ajoutent une forme fibreuse. Les modifications qui la caractérisent portent surtout sur les parties périphériques du néoplasme. C'est la capsule ganglionnaire qui est épaissie et aussi les septa ([ui séparent les follicules. Ces altérations sont tout à fait analogues à celles qu'on observe dans les adénites chroniques, fait qui cadre bien avec l'hypothèse que je défendrai plus loin, de l'origine intlammatoire de ces tumeurs.

En réalité, toutes ces formes histologiques constituent de simples variétés, mais non des espèces. Ce qui le prouve bien, c'est quelles coexistent souvent. On peut rencontrer ces diverses formes simultanément; non seulement chez le même individu, mais encore dans le même organe, là rate par exemple.

La vascularisation des lymphadénomes est assez al)ondante. L'aspect des vaisseaux est très dilTérent sur les coupes, suivant qu'il y a ou non leucocytose concomitante. S'il n'y a pas eu de leucocythémie, les

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vaisseaux sont remplis d'hcinalies. Au contraire s'il y a ou loucocytose^ ils sont cluu'gés de g-Iobules blancs. Les ruptures des capillaires sont très rrécpienles dans ces sortes de tumeui-s. On y Aoit souvent de petits infarctus hémorragiques qui dans les cas de leucocytose sont uniquement composés de leucocytes. Ces infarctus blancs se rencontrent non seulement dans les tumeurs, mais dans d'autres org^ancs ainsi que nous le verrons plus loin.

La plus fréquente des altérations régressiNCs est la dég-énéresoence granulo-graisseuse. On trouve alors au centre de la tumeur un détritus jaunâtre d'aspect plus ou moins caséeux qu'on a pris d'abord pour du pus, et ([ui dans bien des cas a été considéré comme de nature tuberculeuse- Nous verrons (jne ce n'est pas toujour^v à tort.

Aspect macroscopique. — Les tumeurs lymj)liadéni(pies ont un premier caractère important, c'est d'être presque toujours multiples. Dans les formes ganglionnaires les plus frécpientes il y a d'ordinaire plusieurs ganglions envahis. Ceux-ci, d'abord isolés les uns des autres, ne tardent i)as, en augmentant de volume, à arriver au contacL Ces conglomérats de ganglions forment des masses irrégulièrement lobulées qui atteignent parfois vui volume énorme.

Au cou, il n'est pas rare que la tumeur comble toute l'échancrurc^ qui sépare l'épaule de la mâchoire se portant du deltoïde à l'apophyse mastoïdc. Quand la formation est bilatérale, la tète est comme perdue dans un prodigieux collier.

Des masses aussi considérables ne résultent jamais de riiypcrlrophic d'un seul ganglion ; toujours elles sont formées par une agglomération de ganglions nombreux. Ces ganglions sont conglomérés, mais non fusionnés. Chacun d'eux reste indépendant des voisins, conservant sa capsule propre. On peut souvent les mobiliser les uns sur les autres, et produire ainsi une sorte de crépitation. J'ai observé cette crépitation avec une extrême netteté dans un lynqjhadénome de l'aisselle. On dit que dans les périodes ultimes, les ganglions arrivent à se fusionner les uns avec les autres. C'est là un fait (pii doit être rare en dehors des cas de suppuration. Je ne l'ai jamais observé dans les lymphadénomes, tandis qu'il est habituel dans les sarcomes gang-lionnaires. La consistance de cha(|ue tumeur est variable et en rapport avec la structure: dure, s'il y a prédominance du réticulum : molle, s'il y a prédominance de l'élément cellulaire. La mollesse peut aller jusqu'à la fluctuation. Il est arrivé plus d'une fois que des lymphadénomes ont été pris pour des c<dlections purulentes et incisés comme telles.

A la coupe, chaque ganglion est de couleur blanc grisâtre, quelquefois rosé avec des îlots rougeatres dus à des sufl'usions hémorragiques. Certaines parties sont tout à fait opaques, elles correspondent aux zones de dégénérescence granulo-graisseuse. Par le