I.Y.MIMIADK.NOMIIS. r

niKMil à aiif^inciilcr, puis ce iiiruic {^aiij^lioii siihil plus lard une iiouvcilr poussrt* sui\ ic truiic seconde diininnl ion, el <-ela à |)liisieiirs reprises. (Tesl pt'ul-tMre dans les CoiMnes les |)liis f^iaves (piOii observe le |)lns souviMil ees lronipeus(>s réinissions. ("<elle eoiislalalioM n a pas passé inap<M'eMe aii\ veux de (pielcpies eliiriir<;ieiis (pii considèrenl ces régressions eoniine un indice de niorl |)i'oehaine. Kn somme, il v a dans loul cela des lails capilaux ipii ne coneordeni pas avec ce (Jihî nous savons des lumeui's malignes.

Étiologie. — Le lyni|)Iiadéiiome peu! se dévelopi)er à Ions les A^es. On l'a ol)sei\é clie/ les enl'anls au-dessous de cin([ ans, on l'a vu aussi elle/ des \ieilhn(ls de plus d(> (|ual re-vingis ans. Mais ce n esl. poini là la rè^le. La i;rau(le majorilé des cas se renconire de vinpjl à (piaranle ans de trenle à quarante suivant la slalisli(|ue de (loyers «pii dale de 1S7S, de vini^l à (renie selon celle de lirousses el de (îérai'din.

(Miose inex|)li(piée, la maladie est beaucoup j)lus rrécjuenle chez riiomnie {\no cluv. la femme, et cela dans une proportion de 3 à \.

Un certain nomljre de causes banales ont été incriminées. Le Iran malisme a eu dans (juelques cas une inlluence manifeste siu' Tapparition du lymphadénome. Ainsi, dans un cas de Billroth, la maladie fut nettement déterminée par une piqûre crabeille. On a incriminé aussi la grossesse. Brousses et Gérardin ont rassemljlé six cas où elU^ paraît avoir eu quelque influence.

Il est plus difficile de préciser le rùle de la scrofule el de la tuberculose. Dans bien des cas, on est dans le plus grand embarras pour distini^uer le lymphadénome cervical des adénites tuberculeuses, el en clinique on attache généralement une certaine importance à la (piestion d'hérédité et d'antécédents. L'absence de tout antécédent bacillaire est considérée comme une grande probabilité en faveur du lymphadénome, et cette considération suffit pour faire incliner le diagnostic dans ce sens. Je laisse de côté pour l'instant ces questions sur lesquelles j'aurai bientôt à revenir.

La sypliilis a été accusée sans preuve. Il semble en être de même de l'alcoolisme, incriminé par Dumesnil et Pouchet, Ollivier.

Lu fait beaucoup plus important, qui a été signalé pour la première fois par Trousseau, c'est que le lymphadénome débute ti'ès souvent dans les ganglions où se rendent les vaisseaux lymphatiques des nniqueuses atteintes d'inflammation chronique. Rousseau a montré aussi que le lymphadénome cervical se développe souvent chez des individus atteints de coryza chronique. Dans le cas de Billroth que j'ai déjà cité, la porte d'entrée très manifeste a été une piqûre daljeille. Cette question de porte d'entrée me conduit à envisager la j)ath()génie et la nature des lymphadénomes.

Pathogénie. — Je pense que l'immense majorilé, sinon la totalité des lymphadénomes ganglionnaires sont non pas des néoplasmes

:)H8 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

vrais, mais des iiro])lasics inllammaloires; on daiilres lorniesje pense qn'il s'agil de maladies infectieuses. Mais, poni-raiL-on objecter, la dislinclion est subtile, ])uisque actuellement nond)re d'auteurs croient ot cherchent à démontrer que les cancers sont d'origine parasitaire.

Non, la distinction n'est pas subtile. En elTet, on ne croit plus guère ^nijourdhui que les cancers soient dus à des microbes. Ce que certains auteurs soutiennent actuellement, sans être arrivés d'ailleurs à le démontrer, c'est que les cancers sont engendrés par des coccidies, o'esl-à-dire par des parasites amœboïdes du groupe des psorospermies qui n'ont rien de commun avec les microbes. Or, quand je dis <pie les hypertrophies ganglionnaires généralisées doivent être d'origine infectieuse, j'entends dire ([u'elles sont déterminées par des microbes coniuis ou incoiuius, mais du genre le plus vulgaire, tels par exemple que le bacille de la tuberculose ou les slaphylocoques. Pourquoi cette idée ? Je vais le dire en cherchant à l'étayer sur nu triple faisceau d'arguments d'ordre rationnel, d'ordre anatomique» <r()rdre bactériologicjue.

I.es arguments d'ordre rationnel sont nombreux. Un premier fait très frappant, c'est que le lynqihadénome est susceptible de régression. Les ganglions hypertroj)hiés peuvent diminuer de volume et même disparaître. Il est impossible, je l'ai déjà dit, de considérer les cas où cette régression a été obsei'vée comme des erreurs de diagnostic, car il ne s'&gil pas de diminution amenant la guérison. Ou bien les ganglions qui ■ont diminué se remettent à grossir, ou bien, pendant que quelques ganglions diminuent, les autres continuent à augmenter amenant bel et bien la cachexie et la mort. Ces alternatives d'augmentation et de <liminution sont loin du génie des néoplasmes malins dont l'accroissement continu est peut-être le caractère le plus fondamental.

Voici un autre argument. Il n'est pas rare que les hypertrophies ganglionnaires se manifestent d'emblée dans plusieurs régions sous forme de tumeurs multiples, et même loi'squ'elles sont limitées à une seule région, il y a toujours plusieurs ganglions pris. Or nous ne connaissons aucune forme de néoplasmes malins qui soient d'emblée multij)les. Il y a bien des tumeurs bénignes qui sont souvent multiples, les fdjromes, les lipomes, les molliisciim, mais des tumeurs malignes, jamais ou presque jamais, puisque M. Bard, qui s'est livré à une critique minutieuse des cas publiés d'épithéliomes multiples, arrive à ■cette conclusion, que c'est à peine s'il en existe deux ou trois authenli(pies. On pourrait m'objecter que ces tumeurs multiples sont dues en réalité à la généralisation d'une tumeur primitivement unique, ('ette doctrine ne serait point aisée à applicpuu^ à tous les cas, car il n'est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels plusieurs tumeurs ont apparu presque simultanément dans diverses régions. 11 faudrait alors admettre une généralisation bien rapide. Mais, supposons qu'en elTet il s'agisse de généralisation, je demanderai alors : Où

LYMPHADKNOMES. oH'J

a-l-on \u un nropliisiiu' se* géiiériilisci- avec celle faiilaisic cl avec celle al)oii(laiice? Avec celle fanlaisie, |)iiis(jiril csl des cas où on trouve une grosse lumeur au cou cl une aulre dans laine, sans qu'on |)uisse saisii- dinh'i inédiaire. A\(m- celle abondance, |)uis((u'il y a des cas où Ions les j^an^lions sonl pris, ceux du cou, des aisselles, du médiaslin, du pelil l)assin, de la fosse iliacjue, <les aines el inèuic les }^anglions poplilés el c|)ilr()cldéens. Où a-l-on vu, deniandei'ai-je encore, un néoplasme malin envahir (Tinie manière exclusive, éleclive, un seul syslème analonùque? ('ela au coniraire esl assez dans les Iiahiludes des maladies ini'eclieuses. Ne voyons-nous pas, par exemple dans rosléomyélilc des adolescenls, le slapliylococpie IVapper chez le même sujel cin([ ou six os el même davanla^c, loul en respeclani les auli-es organes?

En laveur encoi-e^ de la nalui-e infeclieuse de ces hyperli"o|>hies ganglionnaires généralisées, j'invo([uerai le débuL si rrécjucnl par le ganglion rélro-angulo-maxillaire qui reçoit les lymphatiques de l'amygdale, porte (rentrée ordinaire de bien des infections. Je rappellerai encore ce fait déjà noté par Trousseau, que souvent le début de l'hypertrophie coïncide avec des lésions chroniques des muqueuses, pharyngite, coryza, etc. Je citerai ce fait si curieux de Billroth où une pi([ùre d'abeille fut suivie d'une adénite qui évolua à la manière d'un lymphadénome malin. Ces élévations de température qui accompagnent souvent les poussées ganglionnaires n'éveillent-elles pas aussi l'idée d'une maladie infectieuse?

J'ajouterai encore que les formes aiguës ne s'observent guère dans les néoplasmes vrais. Seule la raastite carcinomateuse peut être, à ce point de vue, rapprochée de certains lymphadénomes. Mais le cas le plus rapide de ces maslites a mis trois mois à évoluer, et non trente jours comme ce fait si remarquable de Traversa où la mort survint en un mois avec une hypertrophie ganglionnaire généralisée et une leucocylose intense. La proportion des globules blancs aux globules rouges était de 1 p. 60.

Enfin la cachexie terminale, cette cachexie si spéciale que Wilks avait appelée l'anémie lymphatique, ne ressemble en rien à celle du cancer; cette diarrhée incoercible, ces hémorragies qui se manifestent sous l'orme d'hématémèse, de mélïena, de purpura, ces accidents fébriles qui sont presque constants dans la période ultime, tout cela ne rappelle-t-il pas bien plus la fin dun septicémique que celle d'un cancéreux ?

Voilà, ce me semble, de bien sérieux arguments pour appuyer l'hypothèse de l'origine infectieuse des hypertrophies ganglionnaires généralisées. Ces arguments sont d'ordre rationnel, et ne sauraient avoir, je le reconnais, une valeur démonstrative, mais il en est d'autres. Avant de les exposer, je veux étudier les objections de même ordre, c'est-à-dire rationnelles.

590 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

Il en est une qui se |)résenle tout de suite à lesprit, cest la leucocytose. Il semble au j)remier abord que cette profonde altération du sang ne puisse être dorigine infectieuse. La leucocytose nest pas constante, mais elle peut exister, elle existe assez souvent; nous devons donc nous demander ce qu"est la leucocytose et chercher ({uelle est sa signification. On sait qu'il existe dans le sang plusieurs variétés de leucocytes. Or certains auteurs, particulièrement Virchow et Troye (1 1, ont pensé qu'il y avait un certain rapport entre l'organe envahi par le lymphadénome et la nature des globules blancs qu'on trouve dans le sang. Dans les formes ganglionnaires, on trouverait surtout des petites cellules, des lymphocites ; dans les formes spléni- ([ues, de grosses cellules mononucléaires. Ehrlich a montré que dans la leucémie les cellules éosinophiles sont augmentées. Je n'attache pas grande importance à ces détails. Le point important, c'est la nature, la signification de la leucocytose.

.M. le professeur Jaccoud la considère comme le terme povu' ainsi dire obligé de la maladie. Pour lui la pseudo-leucémie doit fatalement conduire à la leucémie, el si cette dernière manque dans certains cas, c'est parce que la mort survient trop tôt.

Neuman a soutenu une opinion bien diflërente. D'après lui la leucocytose serait due à l'envahissement de la moelle des os par le soidisant néoplasme, et la leucocytose serait fonction de la lésion médullaire. Cette opinion ne peut plus guère se soutenir aujourd'hui, car l'augmentation des leucocytes a été constatée dans des cas où la moelle des os était parfaitement intacte.

Avec Bard, il n'en va plus de même. Xi les altérations des ganglions, ni celles de la rate, ni celles de la moelle des os n'ont rien à voir avec la leucocytose. Celle-ci est une affection propre du sang. Bard, considérant le sang comme un tissu, déclare que la leucocythémie est un sarcome du sang. .Je pourrais montrer comment, dans ce même ordre d'idées, certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle prépondérant aux érythrociles, comment aussi on peut, de cette façon, rattacher la leucocytose à certaines formes d'anémies pernicieuses, mais cela serait vraiment sortir du sujet.

Pour ^I. Ouenu, la leucocytose n'a aucun caractère spécifique; c'est un phénomène accessoire secondaire, qui peut aussi bien se rencontrer avec d'autres tumeurs qu'avec le lymphadénome. Et en elTet la leucocytose existe, non seulement dans les cas de tumeurs, mais aussi dans les lualadies infectieuses. Il devient même probable (pi'elle est un mode de résistance contre l'envahisseur microbien. Ainsi, sa présence, loin d'être un argument contre la nature infectieuse des lymphadénomes, serait plutôt favorable à cette hypothèse.

Pour notre sujet spécial, voyons les faits : Marey ri), dans sa thèse

(1) Troye, Soc. de mécl. int. de Berlin, 2i février 1892.

(2) Marey, thèse, Paris, 1883.

LY.MI'IIADKAO.MIIS. 5 91

•sur la I<Mic()cylli<''ini(\ l'clalc trois licllcs <»l)S('r\ali()iis, les li'ois |)rciiiiôrcs, où (les a<l(''nit('s sii|)|)iir('M's de iialurc mcIIciiiciiI liilK'rciiIcMse «Mil ont raînr une IcMicocylosc iiilciisc. ï^a |)ro|)orl ion (l('st;;loljiil('s blancs ■;uix i^lohiilrs roiii^vs a vai-iô de I |». 10 à I j». .{<). La Icucocylose peut tlonc se ivnconlrei" en dehors dv loul n(''o|)lasni(' dans des adénites iiellenKMil infeclienses de nainre Inbei-enleusc. V]\\ onirc I.von vient Wc signaler à la Socirlr de l»ioloi>ie nn cas de l\ iiipliadi'-nonH' oii la leucémie d'abord iidense a disparu sons linllncnec du traitement ;u-senical, et ne s'est pas rcptodiiite bien (|ue le malade ait succomlj*' i\ son lymphadénome.

Un anire ar^i-unient (^onlradictoirc pourrait élre tiré de la généralisation liétérolopique, c'esl-à-dire du <lévelopj)ement de tumeurs secondaires à ly|>e adénoïde dans des organes (jui ne renferment pas -<lc tissu adénoïde à l'état normal. C'est là un argument de valeur, ^ar le développement de tissu hétérotopique est le propre des néo- •plasmes. N'oyons si les généralisations soi-disant héléroto|)i(pies sont <iussi fréquentes qu'on pourrait le croire.

En réalité, elles sont rares. Dans l'immense majorité des cas, ce •sont la rate et les ganglions qui sont atteints et ces organes sont essenliellement lymphoïdes.

La peau est un siège de tumeurs qu'on pourrait appeler hétéroto- ])i<[ues. Mais Marey nous apprend que ces prétendues tumeurs ne sont souvent que des hémorragies. Et quand bien même il s'agirait réelle- •mentdemycosis fongoïde, cène serait pas une raison, il s'en faut, pour écraser notre hypothèse, puisque la grande majorité des dcrmatolo- 'i^istes considèrent le mycosis fongoïde comme une atlection parasitaire.

Que faut-il penser des lymphadénomes viscéraux? Tout d'abord Ils ne sont pas aussi fréquents qu'on serait tenté de le croire. Dans bien des observations, on signale l'augmentation de volume du foie -ou de la rate, mais il s'en faut de beaucoup que cette hypertrophie soit toujours due à des productions de tumeurs lymphadéniques. Rousseau (1 ), dans sa thèse qui date de 1884, relate cinq autopsies. Dans •quatre cas, il n'y a que les ganglions et la rate, organes lymphoïdes, qui soient envahis. Dans la cinquième, le foie présentait des tumeurs. Mais étaient-ce bien des généralisations hétérotopiques? Pas du tout, car l'examen histologique a montré qu'il s'agissait, non pas de vériiables tumeurs lymphoïdes, mais de ces apoplexies diffuses que Ranvier et Ollivier ont décrites à la Société de biologie en 18G6. Cet exemple, pris au hasard, montre que les généralisations hétérotopi- <[ues ne sont pas fréquentes et que bien des cas considérés comme iels sont fort sujets à caution. Souvent on s'est laissé induire en erreur par une augmentation de volume qui était due à des phénomènes congestifs ou à des apoplexies blanches. Cornil et Ranvier

(l) RoussEAC, Quelques observations nouvelles d'anémie, Uièse, Paris, 1874.

592 PIERRE DELBET. — M- Ol'I.ASMES.

penseiil ([uc les acciiniiilarKuis de Icncocvlt^s des h\K)[)W\ivs lilaiiches. pouvcul, (levonii- lorigiiio de luiiieurs lyiupliadénicjiu's. Ku adinellanl que ce soit possil)le, il reste encore à se demander si le tissu adénoïde csL assez dill'érencié pourijue sa production, en des points (pii n'en contiennent pas normalement, constitue une véritable hétérotopie. Je ne le pense pas. On observe, en elïet, dans certaines néoplasies manifestement inflammatoires, celles qui sont d'origine syphilitiipie, par exemple, des productions qui ressemblent singulièrement à ce tissu adénoïde.

En somme, il existe bon nombre d'arguments rationnels, solides, en faveur de l'origine infectieuse du lymphadénome ganglionnaire, tandis- ([u'aucune objection n'est péremi)toire. Passons aux arguments analomiques.

Je rappellerai d'abord que les tuméfactions congestives du foie et de la rate, qu'on observe si fréquemment chez les lymphadéniques, sont en somme absolument comparaljles à celles qu'on rencontre dans les cas de maladies générales infectieuses.

Quant aux autres arguments anatomiques, ils se confondent avec les arguments bactériologiques, que je vais exposer en cherchant à tléterminer la nature de l'infection.

Tout d'abord, je dois dire que l'infection ganglionnaire généralisée^ qui donne lieu aux signes cliniques du lymphadénome peut être de nature tuberculeuse. Pour le démontrer, je résumerai brièvement quelques faits. Un premier cas, dont j'ai fait l'objet d'une leçon (1), est relatif à une jeune fdle de vingt-cinq ans, n'ayant eu antérieurement aucune manifestation scrofulo-tuberculeuse, qui, cinq ans auparavant, s'était aperçue par hasard qu'(>Ile portail dans l'aisselle gauche une petite tumeur parfaitement indolente, dure, arrondie, roulant sous le doigt, sans adhérence à la peau ni aux parties profondes. Vers la môme époque, une autre tumeur apparaissait avec les mêmes caractères insidieux dans l'aisselle du côté opposé. D'autres ganglions grossirent légèrement autour des deux premiers, puis le tout resta à peu près complètement stationnaire pendant quatre ans etdemi. Tout à coup les choses changèrent brusquement d'allure ; une poussée se produisit, caractérisée non seulement par l'augmentation rapide des ganglions déjà hypertrophiés, mais encore i)ar l'apparition de nouvelles tumeurs semblables aux premières, dans la région cervicale des deux côtés, dans les deux aines, dans les fosses iliaques, dans la région épitrochléenne du côté gauche. Quand je vis cette malade elle présentait sous le sterno-mastoïdicn du côté gauche une tumeur du volume d'une orange, tumeur de forme irrégulière, bosselée, manifestement formée de plusieurs ganglions. Autour de cette tumeur principale on sentait une chaîne de ganglions

(1) PiEHUE Dki.het. Des hypertrophies ganglionnaires généralisées : Origine infectieuse du lymphadénome {Sein, méd., 13 .septembre 1S93, n» oij.