III. - NÉOPLASMES EMBRYONNAIRES

Nous allons aboi'der lélude d'une noinclle (dasse de iK'oplasines <pu oui leur paradigme, non plus dans les lissus adniles, mais senlenuMil dans les tissus endjrvonnaii'es. C-ela ne veul poiid <lire cpie les élénienls (pii enli'enl dans leui' conslilulion soient tous end)ryonnaires, mais cpie la disposition cpiils aiVecleid les uns vis-à-vis des autres, ne se retrouve i|ue dans les phases endjryonnaires du dévelo))pement. A ce caractère analomitpie singulier correspond un caractère clinicpie ct)nstant, la malignité, ('.es néoplasmes sonl toujours malins.

tls se divisent en deux giands groupes. Les uns sonl l'oi'més de lissus (Lorigine mésodei'mi(pu\ Le terme géuériipie d(> .srt/'cowc sei"l à les désigner. Les autres, au coulraii-e, sont constitués par du tissu épithélial, d'origine eclo ou endodermiipu'. Ils sont coiuius sous le nom iVépilhéliomes. Je commencerai par les sarcomes.

1" SARCOMES.

Historique. — Le mot de sarcome est dédale l'oil ancieinie, pnis(|nc iialien remplovail.déjà. Mais sous ce terme on a conl'on<lu longtem|)s une foule de produclions dissemblables, cl la classification pureiuenl macroscopique el clinique (|u"a lenlée Abenudliy na nullement éclairé la question. Les épithéliomes, les carcinomes étaienl encore confondus avec les sarcomes. Cesl dans ce Aiècle seulenu'nl (pu^ les études microscopiques ont permis de séparer des cancers véritables, c'est-à-dire des épithéliomes, un certain uond)rc de néoplasmes à structure différente.

Lebert le premier en sépara les lumeurs fornu''es d'éléments cellulaires fusiformes qui sonl une variété de sarcomes elleui-a doiuié le nom de tumeurs fihvoplasliquea. Robin vil qu'à côté des lumevu's libi'oplasti([ues, il fallait faire place à d'autres tumeurs formées de <-ellules rondes qu'il appela lumeurs emhryoplastiques. Paget donna aux lumeurs fibroplastiques de Lebert le nom de recurring fibroid^

60'i PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

dénominalion puronient clinique qui indique que ces lumeurs récidivent. Robin décrivit en outre deux variétés de néo])lasines formés d'éléments seml)lal)les à ceux qu'il avait décrits dans la moelle osseuse. Les uns étaient constitués par des cellules analogues à celles qu'il avait qualifiées de médullocèles ; il leur donna le nom de lumeurs à médullocèles. Les autres renfermaient de vastes plaques cellulaires à noyaux multiples, les myéloplaxes. Il les a appelés lumeurs à myéloplaxes. C'est à cet ensemble de formations diverses qu'on donne le nom de sarcomes.

Ce groupe est-il homogène? Non, cerles, il sen faut de beaucoup. Virchow se demandait déjà, dans son Traité des tumeurs, si l'expression même de sarcome devait être conservée. Il avait distrait de ce groupe confus les gliomes, que nous avons étudiés avec les névromes, et les psammomes que nous avons rangés dans les endothéliomes. Depuis, certaines lumeurs, particulièrement fréquentes au niveau des maxillaires et qui avaient été considérées comme des sarcomes, ont été aussi séparées de ce groupe. On a reconnu (pi'elles élaienl engendrées par un parasite spécial, l'actinomycète; elles font partie des productions actinomycosiques et elles ont été étudiées avec elles.

Ce groupe des sarcomes a donc été péniblement constitué par exclusion. On y faisait rentrer presf[ue toutes les tumeurs malignes ({ui ne contenaient pas d'éléments épithéliaux. Mais il était à peine formé qu'on a commencé à le démembrer. On en a distrait les gliomes, les psammomes dont la nature est encore très obscure, puis les productions actinomycosiques qui sont nettement parasitaires et ne doivent pas être considérées comme des néoplasmes. Je montrerai ({ue l'on confond encore quelquefois, souvent peut-être, avec les sarcomes, des produits tuberculeux ou syphilitiques. Presque tout est donc là incertain et obscur. Actuellement il faut considérer la classe des sarcomes comme un groupement d'attente qui devra être tôt ou tard profondément remanié.

Définition. — On groupe sous le nom de sarcome des tumeurs formées de tissus d'origine mésodermique ayant pour caractère propre de ne jamais atteindre l'étal adulte. On pourrait plus simplement les définir des lumeurs conjonctives embryonnaires. Virchow et beaucoup d'auteurs allemands les définissent des tumeurs à prédominance cellulaire. C'est une autre façon, d'ailleurs obscure, de dire la même chose.

Les sarcomes ainsi compris ont deux paradigmes dans l'organisme : l'un physiologique et l'autre pathologique. Le premier, c'est le tissu conjonctif, en voie de développement. Le second, le paradigme pathologique, c'est le tissu inflammatoire, le bourgeon charnu. Rien ne ressemble plus en eflet à une coupe de sarcome qu'une coupe de bourgeon charnu. Rien ne permet de les distinguer sous le champ du microscope. Seule l'évolution est tout à fait différente. Tandis que

SARCOMES. 605

le l)t»ni'i;('oii clLiniii .ilioiilil à l;i roniialioii (11111 lissii adiillc de cicalric(>; dans le sarcoiiic les (''Iriiiciils cellulaires rcsiciil sans cosso nu sladc (Miihrvomiairc, coimnc si la cause irrilalixc ou iullaunualoii'c (|ui Je produil, au lieu daNoii' une diu'ée épliéuière, |)eisislail toujours.

Celle siniililude liislolo!4i(|iu* crée des diriieulh's exirèuies (|u"il es! facile de |»ré\<)ir. Certains jti'oduils intlannnatoires doi-ii^jne svpliilili([ue, tid)erculeuse el peul-iMi'e d'autre nalure, ont une structure à peu près identitpie à celle des sarcomes. Aussi est-on conduit, en raisonnaul par analoijie, à se demander si tous les sarcomes n<' sont pas des sortes de produits inllanunatoires.

Mais tout le monde ne comprend pas le sarcouu' de la mènu' Caçon. Bard pense cpiOn confond sous ce nom toutes les tumeurs end>ryonnaires, par consé(iuent des néoplasmes en réalité très diltérents. Les sarcomes seraient tantôt des myomes embryonnaires, tantôt des osléomes ou des chondromes embryonnaires, tantôt même desépithéliomes embryonnaires. Il est vrai que certains épithéliomes à marche très rapide ressemblent à des sarcomes. J'en ai vu, surtout dans l'utérus ; mais on arrive cependant à reconnaître le caractère épithélial des cellules et on les range dans les épitliéliomes; on fait de môme pour les chondromes quand les caractères des cellules peuvent être reconnues. Dans les autres cas, lorsque les cellules ne présentent ni caractères morphologiques ni réactions histochimiques qui per? mettent de les distinguer des cellules qu'on appelle couramment embryonnaires, qu'est-ce qui peut bien autoriser à dire qu'il s'agit d'un chondrome embryonnaire par exemple plutôt que d'une tumeur conjonctive embryonnaire, c'est-à-dire d'un sarcome? Je ne le vois pas, et c'est pour cela <[ue la conception de M. Bard, si intéressante qu'elle soit, me paraît être tout à fait hypothétique.

Pilliet a émis une opinion ditïérente. Pour lui les sarcomes ne sont pas des tumeurs conjonctives, ce sont des tumeurs vasculaires. Ce mot signifie pour lui non pas qu'elles contiennent des vaisseaux, mais qu'elles sont constituées tout entières par un tissu formateur de vaisseaux. Leur paradigme serait non pas le tissu conjonctif embryonnaire, mais le tissu angioplastique. Pilliet pousse cette manière de voir jusqu'à ses limites. Si l'on accepte l'opinion ordinaire, si l'on considère le sarcome comme une tumeur conjonctive embryonnaire, on peut dire qu'il est de la môme famille que le fibrome. Le fibrome est formé des mêmes éléments que le sarcome, mais ces éléments sont à l'état adulte dans le premier, à l'état embryonnaire dans le second. Et cela permet de comprendre que le fibrome puisse souvent se transformer en sarcome. Au contraire pour Pilliet, le fibrome et le sarcome sont deux tumeurs complètement dilïérentes. Le sarcome étant formé de tissu angioplastique, quand ses éléments arrivent à l'état adulte, ils forment non pas du tissu fibreux, mais des vaisseaux. Le sarcome télangiectasique serait ainsi un état plus avancé du sarcome, dont les

606 PIERRE DELBET. — .NEOPLASMES.

formes tout à l'ail adullcs seraient représenlées par l'angiome el même par ranévrysme eirsoïde.

Celte édification lo<i:^i([iie, cette conslrudion rationnelle est vnlnérable par bien des points. L'anévrysme eirsoïde, dans la prodnction dnquel les conditions mécaniques joueni im i(Me si considérable et piT)bablenient même prépondérant, ne peut être considéré comme un véritable néoplasme. Il en est de même des angiomes, pour des raisons que j'ai longuement expliquées. Le développement exagéré des vaisseaux qui donne aux tumeiu-s le caractère télangiedasique, n'est nullement spécial aux sarcomes et ne saurait être invo(pié pour soutenir la nature vasrniaire de ces tumeurs. Ouanl au sarcom«î i^lobo-eellulaire lui-même, le fait qu'il contient des vaisseaux à parois eml>rvonnaires en grand nombre et peut-être de jeunes globules rouges n'a pas Timporlance que lui attache Pilliet. Sans doute il prouve que la tumeur est angioplastique, si on veut bien prendre ce mot dans son sens simple, c'est-à-dire qu'elle forme des vaisseaux, mais il ne prouve pas que cette tumeur soit d'une espèce spéciale, h'ailleurs, il ne faudrait pas se laisser prendre au mirage des mots. L'origine du tissu vascidaire est pleine d'obscurité; mais il est cei"taîn que sa formation est étroitement liée à celle du tissu conjonctif. Les deux tissus se développent simultanément; toujours et partout ils restent si étroitement associés qu'on ne peut concevoir le tissu conjonctif sans vaisseaux, ni les vaisseaux sans le tissu conjonclif. Toute tumeur conjonctive doit donc contenir des vais.seaux, et ces vaisseaux seront embryonnaires, si les éléments delà tumeur le sont eux-mêmes. On est certes pai'failement en droit de dire (|ue la tumeur est angioplastique, mais cela n'ajoute pas grand'chose à nos connaissances. Nous verrons plus loin que le mot de sarcome angioplastique a été employé par \'aldeyer, par Malassez et Monod dans un sens un peu dilTérent.

Anatomie pathologique. — Histologie. — Trois sortes d'élémentsenlrent dans la sli-ueture d'un sarcome: des éléments cellulaires, de la substance intercellulaire, des vaisseaux. Éludions successivement chacun de ces éléments.

a. Cellules. — Les cellules sont de trois types principaux : 1" cellules rondes; 2" cellules fusiformes ; 3" myéloplaxes.

a. Les cellules rondes offrent deux variétés suivant qu'elles sont petites ou grosses, l^e^ petites cellules rondes mesurent de 5 à 12 [x. Klles sont régulièrement arrondies ou ovalaires. Leurs noyaux |)ourvus de nucléoles sont très apparents et très volumineux. Ils alleignent jusqu'à 9 ou 10 |j.. Ils emplissent presque complètement la cellule qui n'a qu'une mince lame de cytoplasma. C'est là ce qui avait fait croire à certains auteurs, Robin en particulier, ([u'il y avait dans les sarcomes à cellules rondes, non seulement des éléments cellulaires, mais des noyaux libres. Ceux-ci n'existent pas. On peut facilement

SARCOMKS. 607

s'assui'cr ([uc cliacmi de ces noyaux, en a|i|>ar('iic(' lilirc. csl en rralil('> lioi'dr d'uiu' iiiiiicc haiidc |)r(>lo|)lasiui<[U(\

Les grosses cclliih's nicsiireiil des diinciisioiis douldcs des |)r<''cr- (lenlcs. l'illcs oui un cl (|iH'l<(iierois deux noyaux. ( ".es cellules allci- «;neid leurs jjIms ij;i-an(les dimensions dans ceilaines lunieni-s de lulérus, dont la connaissance de dale récenle est encore ineoniplèle. ('.es lumeurs se développent à la suite de grossesse ou d'avortenieni . e( plus |)articulièi'enienl j)euUMre à la suite de grossesses molaires. Elles contiennent non pas exclusivement, mais en grand nombre, des cellules colossales, de forme irrégnlière, munies parfois de prolongements, ainsicpie PfeilVer, Nove-Josserand, Kouserni, Lacroix Tonl signalé, présentent un ou deux noyaux, quelquefois même trois ou (piatre. (les élénu'uts ressemblent singulièrement aux grandes cellules de la catkujue, aux Ik-ciduahellen de Friedlaender. Les tumeurs qui présentent ces cellules ont re^u le nom de dévidiiome malin. Sœnger et Goltschalk se sont élevés contre cette dénomination. Et en elVet, le tissu décidual est considéré comme du tissu conjonctif légèrement modifié dans lequel les cellules fixes ont pris des dimensions colossales. Cette modification ne lui imprime pas un caractère spécifique dilTérent. Aussi n'y a-t-il pas de raison de faire des tumeurs qui ont ce tissu pour paradigme, une espèce particulière. Elles doivent rentrer dans les sarcomes, tels qu'on les comprend actuellement. Elles ont d'ailleurs au point de vue clinique bien des points communs, (le sont des tumeurs très malignes comme les sarcomes, et elles ont comme eux une tendance marquée à envahir les vaisseaux et à envoyer dans leur lumière des bourgeons friables. On doit donc leur donner le nom de sarcomes en ajoutant simplement une épithète pour en indiquer la variété. Je les appellerai avec Sœnger, avec Xove-Josserand et Lacroix, sarcomes décidiiaiix.

,8. Les cellules fusiformes ou fibroplastiques sont de dimensions extrêmement variables (fig. 46). Elles peuvent mesurer depuis 15 jusqu'à 100 p.. Aussi Rindfleisch les divise-t-il, comme les cellules rondes, en deux catégories, petites et grosses cellules. Le corps cellulaire allongé en fuseau, pointu à ses extrémités, contient un noyau ovalaire. C'est la forme de ce noyau qui sert à diflerencier les cellules fibroplastiques des cellules musculaires lisses. En etVet. il est toujours ovalaii'c et jamais il ne présente, comme dans les fibres musculaires lisses, la forme allongée en bâtonnet. Ces cellules ne sont point toujours fusiformes, elles peuvent devenir très irrégulières et présenter des prolongements multiples, ainsi qu'on le voit sur la figure 46. Il y a là connue des formes de transition entre les cellules franchement fusiformes et les cellules étoilées du myxome.

y. Myéloplaxes. — Ces cellules ont été d'abord signalées par Millier (jui les désigna sous le nom de cellules-mères. Robin les a appelées myéloplaxes etVirchow cellules géantes. Elles ac<{uièrent des dimen-

PIERRE DELBET.

NÉOPLASMES.

sions énormes, nu point d'tHrc (juclcjucrois prcscjuo visiljlesà l'œil nu. Elles sonl formées d'un protoplasma très granuleux. Dans ces largos plaques protoplasmiqucs sont plongés sans ordre des noyaux en nombre considérable: 10, 15, 20, quelquefois .30. On en a compté jusqu'à 100. Ils sont très apparents et pourvus de nucléoles. La périphérie de ces éléments cellulaires est très sinueuse, elle présente une série de prolongements protoplasmiqucs en forme de pointes ou de massues. Cette disposition est dun intérêt considérable, car elle a conduit à des hypothèses intéressantes sur la nature et la fonction des myéloplaxes. Quelle est donc leur signification? Schuh en faisait l'élément spécifique des épulis des maxillaires, où on les trouve souvent en grand nombre. C'était l'époque où l'on recherchait partout

Fig:. i6. — Cellules fusifornies d'un sarcome.

les éléments spécifiques. Robin, qui avait vu et décrit les myéloplaxes dans la moelle des os et en partirnlicr dans la moelle emljryonnaire, pensait ([u'on ne pouvait les rencontrer que dans les tumeurs des os. Telle est l'opinion que soutenait aussi, en 1800, son élève Eugène Nélalon. Cornil et Ranvier montrèrent qu'ils peuvent exister dans tous les sarcomes, même dans ceux qui n'ont aucun rapport avec le système osseux. Mais on ne tarda pas à remarquer que, dans les produits tuberculeux, il existe de gros éléments multinucléés qui présentent une certaine analogie avec les myéloplaxes. Ces éléments, dont nous aurons à étudier les rapports avec les myéloplaxes, sont plus particulièrement appelés cellules géantes, Riesenzellen, nom que ^'irçho^v avait primi-

SARCOMI-S. fiO'.i

li\('iii»'iil (lonm'- ;ni\ myc'loplnxcs (Mix-iiiriiics cl on les :i (•()iisi«l(''r<''s un Icmps coiiimc absoliimciil ("iriiclrrisliciiics de la I iiIxtciiIosc. Puis on a conslah' (|n"ils cxislaicnl aussi dans les syjiliiloiMcs cl meniez dans ccrlaincs |>roduclioMs inllaninialoii-cs sans aucun caractère spécifique (|u"on a (|ualiliccs de pscMido-luhcrculoscs. Ilcidcrdiain, Zic'ii'ler, W'ciss, l'aunii^ailcn les ont reproduits expéi'iinerdalenicnl en délerniinanl des irrilalions clironiiiiics. ( )n peut les obtenir à volonté en se sei'vani de larlilice simple iniaininé |)af Zieti^ier. 1! suffi! d'inli'oduire dans le lissu cellidaii'e sous-eulani' deux lamelles de verre appli([viées lune contre l'aulre. Entre ces deux lamelles pénètre un liquide plasmalicpu^ au sein duf(uel on retrouve les éléments en ({uestion. On arriva ainsi peu à peu à considérer les cellules j^éantcs comme «les produits inflammatoires vulgaires sans caractère spécifique. Pour Valdeyer, lieidenhain, ce sont des agents de résorption destinés à détruire les corps étrangers qui séjournent dans les tissus. KoUiker ayant constaté leur présence dans les os enflammés au niveau des lacunes de Ilowship, les considéra comme les agents formateurs de ces lacunes et les appela ostéoclastes.

Wegner estle premier auteur qui ait signalé les relations des myéloplaxes avec le système vasculaire. Il émit cette idée que peut-être les pointes protoplasmiques qu'ils présentent se mettent en communication avec les vaisseaux voisins, de telle sorte que la cellule devient un vaisseau et ses noyaux des globules. C'est pour marquer ce rôle formateur de vaisseaux que Brodowsky a proposé de les appeler anfjioplaslcs ou angiohlastes. Ainsi, les myéloplaxes seraient analogues aux cellules angioplasliques de Rouget et aux cellules vaso-formatrices de Ranvier. Il faudrait les considérer comme une forme métatypique, c'est-à-dire altérée des cellules vaso-formatrices. iNIalassez et .Monod ont étudié d'une manière toute spéciale les myéloplaxes et ils ont vu leurs pointes se mettre en rapport avec la lumière des vaisseaux. Par l'exactitude de leurs observations, ils ont apporté vm puissant appui à la doctrine qui considère les myéloplaxes comme des agents vaso-formateurs. Il est possible que cette opinion soit exacte. Cependant, on ne peut pas ne pas être frappé de ce fait que dans les sarcomes il n'y a pas un rapport constant entre la vascularisation et le nombre des myéloplaxes. Certaines tumeurs à myéloplaxes ont bien une tendance à devenir très vasculaires et même télangiectasiques, mais dans d'autres, les myélomes des gaines tendineuses par exemple, les vaisseaux sont très peu développés. La question de la nature des myéloplaxes n'est peut-être pas encore complètement élucidée, et il faudrait d'abord être fixé sur les relations qu'il peut y avoir entre les myéloplaxes des sarcomes, d'une part, et les cellules géantes de la tuberculose ou des pseudo-tuberculoses, d'autre part. Si ces deux éléments, qui se ressemblent incontestablement, étaient de même nature, comme il est démontré que les cellules géantes sont

Traité de chirurgie. I. — 39

«10 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

<les procluilft (rinllainnialion vulgaire, il faudrait en couelure que les sarcomes à myéloplaxes ne sont eux-mêmes (jue des néoplasies inflammatoires,

Il est certain que les myéloplaxes et les cellules géantes, tout en présentant de grandes ressemblances, ne sont pas absolument identiques. Il y a entre eux quelques différences morphologiques.

Les myéloplaxes ont des contours plus irréguliers, mais surtout beaucoup plus nets que les cellules géantes ; en outre, les noyaux sont disséminés sans ordre dans le protoplasma, au lieu d'être rangés à la périphérie en couronne régulière. Ces dilTérences ont-elles un caractère spécifique? Doivent-elles entraîner cette conclusion qu'entre les myéloplaxes et les cellules géantes, il n'y a rien de commun ? Ce serait aller bien loin. Bard et son élève Désiré de Fortuné (1) considèrent au contraire les myéloplaxes comme des produits inflammatoires. Ils les rapprochent ainsi des cellules géantes. Tout en reconnaissant qu'il est actuellement impossible de se prononcer formellement sur ce point, je dois dire que je suis plus disposé à me ranger à cette manière de voir.

b. Substance inleirelliilaire. — Olle-ci est en général peu abondante. Dans beaucoup de sarcomes, elle paraît manquer complètement. Les cellules sont si nombreuses qu'elles semblent être directement au contact les unes des autres. Il n'y a d'ailleurs presqu'aucune adhérence des cellules entre elles, elles ne sont pas reliées les unes aux autres par un ciment comme les cellules épithéliales. Dans quel- <|ues formes cependant la substance intercellulaire acquiert un certain développement. Il en est même où elle cesse d'être amorphe et revêt lapparence de petites fibrilles. Il y a comme une ébauche de réticulum. Ce sont des formes qui se rapprochent du lymphadénome et peuvent être fort difficiles à distinguer. Peut-être y a-t-il des étapes intermédiaires entre le sarcome et le lymphadénome. Dansd'autrescas, des fibrilles, qui viennent peut-être des cellules fusiformes, forment <les cloisons incomplètes qui circonscrivent des alvéoles remplies de cellules plus ou moins arrondies. L'aspect microscopique devient alors analogue à celui du carcinome. L'architecture est en effet semblable, puisque ici comme là, on trouve une charpente constituée par des tractus de nature conjonctive circonscrivant des alvéoles dont le contenu est cellulaire. j\Iais la différence porte sur le contenu. Dans le carcinome, ces cellules sont épithéliales, dans le sarcome ce sont des éléments ronds d'origine mésodermique. C'est à ces formes encore insuffisamment connues qu'on a donné le nom de sarcomes alvéolaires.

c. Vaisseaux. — Les sarcomes sont toujours parcourus par un grand nombre de vaisseaux sanguins qui présentent des caractères très particuliers. Dans la masse sarcomateuse elle-même, il n'y a

(1) Revue de chir., 1887, p. 7S6.

sAK(:o.\ii:s. 611

jamais ni arli'i't's. ni veines, mais uiii([ii('in('iil des eapillaiifs à puruis •«Mnbrvonnaii'es. Ils soni Ixji'dés «le peliles eellnles à ^ros noyaux absolnmenl semMa Mes à celles (|ni eonslilneni les sarcomes <^loljo- (•«'ilulaires, si bien (lue, sur les coupes, ils se présenleni sous l'orme «le renlesou«le fissures sans parois propres. On p«)iiirail «Jonc dire que «lans ces Inmeurs la «•irculalion es! lacunaire. (-«' lail n«^ «-adr»' f^ut're, il me semble, avec la llu''orie (|ui considî^re les sai'comes «•«)mme constitués par du lissu ang^ioplaslique. Ce tissu n«' j«)n«'iail son r«)l«' ^pie «Tune mani<'re (Mraiii;-emenl incomplète, car il n'y a pas «le tumeurs où les vaisseaux san<^iiins soi«*nl j)lus mal «''hanches «jue «lans les sarcomes.

Les vaisseaux lym|)hali<pu's on! «''!«'' peu «'•tu«li«''s. (lependanl Pacinotli 1 «lit av«:»ir injeclt'' «les lymphaliipu's «lans les sarc(jmes.

Groupement des éléments. — Variétés du sarcome. — Nous ■connaissons les élthiients conslituanis des sar<'omes. Voyons comment ils se groupent. Aucun «les (!'k'menls cellulaires ne })i-ésente <le cara<lères spécifiques; c'est leur groupement qui caractérise les sarcomes. Ces tumeurs sont formées de cellules juxtaposées presque «ans sultstance inlercellulaire avec des vaisseaux sans parois propres. Il n'y a donc pas de néoplasmes cpii aient une constitution plus «-mbryonnaire.

Ils présentent des variétés nombreuses qui ont été multipliées à rinfini. La meilleure division est à mon sens celle qui est basée sur le caractère des cellules. Elle conduit à distinguer trois variétés : les •sarcomes à cellules rondes, les sarcomes à cellules l'usit'ormes, les fiarcomes à myéloplaxes. II est très fréquent que plusieurs variétés <le cellules coexistent dans la même tumeur; mais il y en a presque toujours une qui prédomine très notablement, et c'est elle qui détermine l'espèce.

.1. S.vRCOMES A cELLULKs RONDES. — Lcs sarcouics à ccllules roudcs i5ont encore dits globo-celliilaires ou globo-sarcomes. Ils comprennent les tumeursembryoplasti<iues, les tumeursàmédullocèles de Ch. Robin ■et les tumeurs myéloïdes de Paget. On les a encore appelés s«/rowes médullaires. Macroscopiquement ces tumeurs, qui atteignent souvent un volume considéral)le, sont de consistance molle, d'où le nom d'encéphaloïde sous lequel on les désignait souvent en clini(iue. Ce terme n'a aucune valeur anatomo-pathologique. Il n in«lique ■«piune anal«)gie grossière de consistance et de couleur avec la substance cérébrale. On comprend donc qu'on l'ail appliqué à des tumeurs très difïérentes, à des sarcomes et à des épilhéliomes ne présentant pas d'autre «araclère commun «[ue d'être molles et blanchâtres. Aussi ce ternu' «levrail-il être rayé de la nomenclature analomo-palhologi(pu?.

(1) Pacinotti. Lo Sper une ulule, lKf^6.

PIERRE DELBET. - NÉOPLASMES.

Sur la coupe, les sarcomes ol,,|,()(;(>llulair('s donnent un suc abondant. Transparent quand la pièce est Traîclie, il devient blanchâtre dès qu'il vieillit. Dans ce suc on trouve des cellules en ({uantité, mais elles ne présentent pas de caractères suffisants pour permettre de faire le diagnostic. On peut distinguer deux sortes de sarcomes globocellulaires. Les uns sont formés de petites cellules, les autres de grandes. Les premiers sont des lumeurs molles, à croissance rapide, d'une extrême malignité, ('.e sont celles <jui présentent surtout le caractère encéphaloïde. Leur structure est des plus simples. Des cellules rondes, petites, à gros noyau, juxtaposées sans suljstance intercellulaire apparente, et des vaisseaux ou plutôt des lacunes sans parois propres, c'est tout ce que l'on y trouve (fig. 47).

Dans les formes à grosses cellules, la substance inlercellulaire est plus abondante. Elle prend souvent l'aspect librillaire. On y trouve une ébauche de réticulum et quelquefois môme des sortes de travées circonscrivant des alvéoles dans lesquelles les grosses cellules sont emprisonnées. C'est cette dernière disposition qui caractérise le sarcome alvéolaire de Billrolh. Ce sont des formes rares et qui prêtent à confusion. Il me paraît singulièrement probable que bien des cas de prétendus sarcomes alvéolaires ne sont que des carcinomes. En tout cas, toutes les fois qu'on trouve la disposition alvéolaire, il faut soigneusement étudier toute la tumeur avant de faiie le diagnostic hislologicpu', et ne se prononcer en faveur du sarcome que si les cellules logées dans les alvéoles ne présentent aucun caractère épithélial.

B. Sarcome a ckllulks Fusn'OUMES. — Le sarcome à cellules fusiformes ou sarcome faso-cellulaire, tumeur fibroplastiijue de Lebert, sarcome fascicule^ est la forme; la plus frécpiente. Les cellules fusi formes à noyau ovalaire, inlri(iuées de telle sorte (|ue leurs portions, renflées correspondent aux extrémités effilées de leurs voisines sont au contact les unes des autres (fig. 49). Quelquefois leur disposition est très irrégulière, sans aucune orientation précise. Ailleurs, au contraire, elles sont réunies en faisceaux. Ce sont les vrais sarcomes fascicules (fig. 48). Sur les coupes des faisceaux de cellules se présentent parallèlement à leur grand axe ; d'autres, au contraire, sont coupés perpendiculairement et chaque cellule se montre sous forme

Fi

. M. — Sarcome gloljo-celliilaii'c ; .i, vaisseau; h, cellules rondes.

SARCOMES.

île cercle doiil les uns soiil iiiiiiiis de novaiix l(»rs(|iie In coupe porhau milieu <le l;i cellule, landis (|ue les aulres en son! (lé|»()iir\ns lors((U«' \i\ coupe a renconli»' les cellules vers leui's exliéniilés. Celle absence de no\au\ perniei de dislinj^uer ces «'•h'-nicnis l'usilornies seclionnés en travers des cellules einhrvonnaires (|ui joules son! uiudéées. Ouaul aux vaisseaux, ils soûl oiieidés sui\anl le sens des Jaisceaux.

I.a sultsiance inlercellidaire, ré- 4luile à l'ien dans les l'ornies pures, •esl pai'lois 1res dévelop|>ée el peul nu-Mue rexèlir l"as|>ecl de Ironsseaux lilireux \(dununeux. Ainsi se |)ro(luisenl des l'oi'ines de Irausilion entre le sarcome el le (Ibromc, formes auxquelles on donne le nom de fibro-sarcomes.

C. S.\iu;oMi-:s a mvkloplaxls. • — Les sarcomes à fni/éloplaxes, lu-

Yv^. 4s. — Sarcome fuso-collulaii-e.

llindflcisch.

pjo-. 59. — Sarcome fuso-ccllulaire à p'osses cellules.

meurs myélo'ùlcs. giganlo-celliilaires. mijélomes de Heurlaux, sarcomes angioplaslir/aes de Malassez el Monod, consliluenl la Iroisième espèce. Il ne sulTil pas cpiun sarcome conlienne quelques myéloplaxes pour rentrer dans celle classe. Sans quoi ils y rentreraient Ions, car il n'y a peut-être pas de sarcome, comme le disent Cornil et Ranvier, dans lequel on ne puisse, en cherchant bien, Irouver <iuel({ues-unsde ces éléments. Pour qu'un sarcome mérite le nom de tumeur à myéloplaxes ou de myélome, il faut que ces éléments soient en notable proportion. Mais ils n'existent jamais seuls. Entre

PIERRE DELBET. — Nl'.OPLASMES.

(Mix, il y ;i loiijours un cerlaiii noiiihic de pclils (''Irnierils ronds ou rusirormes I fi^. 50). Macroscopicinciiienl, ces tumeurs sont de couleur rougeàlre, violacée : Eugène Nélalon a beaucoui) insisté sur cetic coloration. Elles se développent surtout sur le bord alvéolaire des maxillaires el dans l'extrémilé inférieure du fémur. On croyait autrefois (pTelles avaient toujours les os pour origine. On sail aujourd'liui (pi'il n'en csl rien ; elles peuvent se développer sans aucune (•onn<>xion avec le s([uelclle. Ainsi Ileurlaux a décrit les myélomcs des gaines tendineuses.

C'est cette forme de sarcomes que IMalassez el JNIonod ont qualifiés (Vanf/i()j)l(isliqiies. en raison de ral)ondance des myéloplaxes qu'ils

Fit;-. ,')0. — Sarcome à ui\t'l()pla\es. GrossissciiuMil : .'{iio. D'après \'ircIio\\

considèrent comme des élémenls vaso-formaleurs. .je rappelle «pu' Pilliel donne ce nom à tous les sarcomes.

Telles sont les principales espèces de sarcomes dont la distinction est l>asée sur les caractères des cellules, mais, à coté de ces (>spèces fondamentales, il existe un grand nombre de variétés qui tiennent soit à la tendance évolutive des cellules, soit à l'association d'autres tissus avec le tissu sarcomateux proprement dit. Ces tissus associés sont toujours d'origine mésodermique.

t" Sarcome ossiflanl. — Une première variété est formée par le sarcome ossifiant, dans lequel il se produit de los véritable. Ces variétés ossifiantes s'observent surtout el |)eut-ètre exclusivement dans les sarcomes d'origine osseuse ou périostiqne. L'os de nouvelle formation apparaît sous forme de petites spicules on de fines arborisations implantées sur l'os ancien. Sur les pièces macérées, les ai-

SAl{COMES. 615

miillcs osscMissc |»i('iin(Mil r.ispccl ('-li'yaiil *\r ('(Ml.nns in;i(Ir(''|K)r('s.

•J" Sarconii' osiroïdc. — .Ijii <l(''j;'i drcril les iirodnclioiis oslc'-oïdcs ji propos (1rs clioiidroiiics, cl jjii moiilrr en (|iioi elles dilTèrciil des prodiiclioiis osseuses vi'.iies, je un i'e\ ieiis pas. Il exisie <les sîii'coines <>sl('(»ïd(>s, comine il exisie des chondroines osléoïdes. Ces I miiem's, doul Midler ;ivj\il l'ail une classe à pnri, son! crime elIVoyahle iiiali i^nilé. A la dilVérenee des l'oiines ossiliaiiles, (pii ne se reneonlrenl i^iière ([ue dans les lunieurs à déhui périoslique on osseux, elles peuveiil se développer dans les pai'lies molles, ainsi cpie l'a montré Dubar.

Les autres vai'iélés résultent de l'association au tissu sarcomateux d'autres tissus de la série conjonctive. C'est ainsi qu'il existe des libro-sarcomes, des chondro-sarcomes, des myxo-sarcomes.

3" Fibro-sarcome. — Le fibro-sarcome est caractérisé par l'association (.le tissu fibreux au tissu sarcomateux. Dans un examen inattentif, on pourrait le confondre avec le sarcome fascicule, car les cellules fusiformes, orientées en faisceaux, resseml)lenl vai>uement à des faisceaux fibreux.

A" Mi/xo-sarcome. — Dans le myxo-sarcome, il existe, à côté du tissu sarcomateux, un tissu muqueux typique formé de cellules étoiléesplongées dans une substance amorphe muqueuse. Les myxo-sarcomes sont donc ditlérents des sarcomes muqueux, c'est-à-dire des sarcomes qui ont subi la dégénérescence muqueuse. Dans le myxo-sarcome il n'y a pas d'altérations régressives. Les tissus sont au contraire parfaitement vivants.

Un des aspects auquel donne lieu le myxo-sarcome mérite d'èt resignalé; il constitue l'une des variétés de ces tumeurs qui ont été nommées ci/liiulromes. Il arrive que des bourgeons de tissu myxomateux pénètrent jusqu'au centre des îlots ou des cordons de cellules sarcomateuses. On voit alors au centre des amas cellulaires des masses ovalaires ou arrondies, très réfringentes, que Robin a décrites sous le nom de corps ovi formes (Voy. fig. 51). On a longuement discuté sur la nature de ces corps oviformes. En réalité leur mode de formation est assez simple. Ce ne sont pas des éléments spéciaux, mais de simples bourgeons myxomateux qui ont végété au centre des îlots sarcomateux. Sur les coupes, ces bourgeons sectionnés perpendiculairement à leur axe, apparaissent comme de petits corps arrondis ou ovalaires, réfringents, entourés de tous côtés par les cellules sarcomateuses. Ils sont formés soit de tissu muqueux pur, soit de tissu conjonctif associé au tissu muqueux et contenant des vaisseaux. Ils ne diflerent nullement par leur structure du tissu ((ue dans ces cas on retrouve à la périphérie des masses sarcomateuses. Et quelquefois le hasard des préparations permet de constater que les bourgeons qui paraissent inclus dans les îlots cellulaires se contiiuient avec le tissu de même nature, ({ui est situé à leur péri-

PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

phérie. Celte forme de lumeiir, le cvlindrome, n'a donc rien de spécifique. Son apparence si particulière tient unicpiement à la répartition topographique du tissu muqueux. Bailleurs ces formations s'observent bien plus souvent dans les épithéliomes que dans les sarcomes. Alors les bourgeons muqueux pénètrent dans les boyaux épithéliaux; et sur les coupes ils apparaissent encore sous forme de petits corps réfringents entourés de cellules épithéliales. On voit donc que, sous le nom de cvlindrome, on comprend des tumeurs très dilïérentes (pii n'ont de commun que ce seul fait d'une distribution topographique un peu particulière du tissu muqueux. Ainsi, dire d'une tumeur que c'est un cvlindrome, ce n'est point faire un diagnostic, c'est prendre une particularité morphologique d'importance secondaire pour le fait principal.

L'aspect du cvlindrome résulte aussi quelquefois d'une évolution de même nature, mais cependant un peu diiférente. La dégénérescence

Fia:. 51.

Cvlindi-ome; .i . cylindres hyalins; x, globes hyalins, vus sur une coupe, y, vaisseaux sanguins, grossissement: .300.

muqueuse se localise au pourtour des vaisseaux. Entre ces vaisseaux ainsi entourés d'une gaine muqueuse sont disposées les cellules sarcomateuses. Sur les coupes, l'aspect est le même que précédemment. On trouve encore au centre des masses cellulaires de petits corps réfringents; mais il existe un vaisseau au centre de chacun de ces petits corps. Quelquefois on peut chasser les cellules sarcomateuses en traitant les pièces par le pinceau, et il ne reste plus que les vaisseaux avec leurs gaines muqueuses qui se présentent sous forme d'arborisations irrégulières (fîg. 51 j.

5" LipO'Sarcomes. — L'association de tissu graisseux constitue des lipo-sarcomes. J'ai déjà dit que certains lipomes évoluent dans le sens du sarcome.

6" Sarcomes iélangieclasiqiies. — Les sarcomes sont des tumeurs toujours très vasculaires. Quelquefois le développement des vaisseaux devient exubérant et la tumeur prend le caractère télangieclasique, c'est-à-dire quelle présente des mouvements d'expansion, des batte-

SARCOMES. 617

iiHMils (>l (II) soiil'llt'. De loiilcs les liinuMU's, les sîirconics soni peutôlrc celles (|iii siihissciil le plus ri(''(ni('mni(Mil l;i li'nnsrorni.-il ion lél.-iii- {^"ieclnsicpic.

7° Sarc(>/}ic nH'l(ini(/iu'. — .larrivc inaiiilciKiiil ;'i une aiilri; ronno sinouliôi'iMiUMil (Miiharrassanio, cesl le méldiio-sarcome on sarcome n}i'/(ini(jiu' caraclrrisô par la présence de pii:;ineiil niélanicpie. J^a niélanose a éh'' décrile |)()iir la première ibis par Laënnec en ISOO. Tronsseau el Leltianc, plus récemment Cornil et Trasbol Tonl élu- <liée. Depuis il a paru sur ce sujet un {j^rand n()nd)re de mémoires <|ue je ne puis cilei". Ou'esl-ce que la mélanose^ Le fait caracléristi- ■<pie, c'est la présence dans les tissus d'un pigment noir ou brun cpi'on ^'ippelle niéUinine et (pii se présente sous l'orme de ^granulations rondes ou anguleuses, parfois sous forme de petits blocs. Ce pigment siège soit dans les cellules néoplasiqvies, soit dans le slroma conjonctif ou dans les parois vasculaires, soit même entre les éléments, ^)insi que l'ont constaté MM. Cornil et Ranvier. On admet généralement que la mélanine ditïère du pigment hématique qu'on trouve dans les anciens épanchements sanguins. Le pigment hématique contient du fer tandis que la mélanine n'en contiendrait pas. Ouel- <pies auteurs cependant disent en avoir trouvé dans la mélanine. Pilliet, nadmet pas cette différence : pour lui la mélanine ne serait que du pigment sanguin transformé par les cellules rondes du sarcome.

Les tumeurs mélaniques se présentent macroscopiquement sous des aspects très divers. Tantôt elles sont complètement noires. Tantôt <les zones noires alternent avec des zones blanches ou rosées, ce qui leur donne une apparence truffée. Dans quelques cas. les parties pigmentées sont nettement circonscrites et paraissent contenues dans <les sortes de kystes auxquels on donne le nom de kystes mélanotiques.

Les mélanomes sont extrêmement fré({uents chez certains animaux, en particulier chez les chevaux de robe blanche. Chez Ihomme ils sont plus rares. Si l'on met de côté les mélanomes de l'œil, qui prennent naissance dans des tissus normalement pigmentés, la choro'ide et ses dépendances, les sarcomes mélaniques sont d'ordinaire des tumeurs superficielles et qui occupent surtout les extrémités. On les rencontre avec une particulière fréquence aux pieds, dans la région <lu talon. Ce siège, dans les points les plus exposés aux traumatismes, est une des raisons qui a conduit à penser que la mélanose pouvait être d'origine parasitaire.

Le pigment mélanique ne se rencontre pas exclusivement dans les néoplasmes, il peut se déposer dans des tissus sains. Il faut donc distinguer plusieurs variétés de mélanose. MM. Cornil et Ranvier rangent dans une première variété « les masses mélaniques simples circonscrites sans tumeur ». Dans cette forme il n'y a rien de néoplasique; la mélanine se dépose dans des tissus normaux sans déler-

618 PIERRE DELRET. — NEOPLASMES.

miner de la pari de ces tissus la moindre réaction. Ce sont des mélanomes sans tumeur. Heurtaux les a appelés mélanomes simplet infectieux. Une deuxième Aariété comprend les tumeurs avec mélanose. On peut encore les diviser en deux espèces. Parmi ces tumeurs, les unes prennent naissance dans des tissus dont les éléments cellulaires contiennent normalement du pigment ou sont capables d'en produire en dehors de tout état pathologique. Tels sontles sarcomes de la choroïde, telles sont les tumeurs épithéliales du type malpighien. Le corps muqueux de Malpighi, qui sécrète du pigment noir chez les nègres, produit aussi du pigment coloré chez les blancssous l'influence de la lumière. Les autres tumeurs mélaniques naissent dans des régions non pigmentées et ce sont toujours des sarcomes. Peut-on supposer que la mélanine est, là encore, un produit d'élaboration cellulaire? (Vest ce qu'admettent quelques auteurs. « Les cellules à gros noyau, dit Pilliet. se chargent de pigment sanguin et le digèrent ou le transforment en mélanine. » Cette origine de la mélanine aux dépens du pigment sanguin n'est pas démontrée. Il n'est pas démontré non plus que le pigment soit un produit de sécrétion cellulaire. La phqiart des auteurs tendent à admettre qu'il s'agit d'une maladie infectieuse. C'est l'opinion qu'a soutenue M. Bard en 1885. Mais qu'est-ce au juste que cet élément parasitaire ? Quelle relation a-t-il avec la mélanine ? Considérant que le pigment diffuse dans les zones envahissantes du néoplasme, bien au delà de la tumeur elle-même, M. Bard admet que ce pigment est lui-même le parasite. Mais, en admettant (ju'il en soit ainsi, il resterait encore à déterminer quel lien existe entre le parasite et le néoplasme. Les sarcomes mélaniques paraissent avoir une gravité spéciale, une malignité extrême. Ils se généralisent rapidement et plus souvent peut-être que les autres sarcomes par la voie lymphatique. 11 semble donc qu'il y ait quelque chose de spécial : mais, daulre part, les faits de mélanose sans néoplasme conduisent à se demander s'il y a un rapport étroit entre ces deux choses. Dans le cas de sarcomes mélaniques. s'agit-il de tumeurs préexistantes secondairement envahies par lamélanose, ou bien est-ce la mélanose qui a provoqué une réaction édiOcalrice du néoplasme? Il est impossible de le dire.

Il existe une autre variété de sarcome coloré non plus en noir, mais en vert. Elle a reçu le nom de chlorome. Cette tumeur est formée decellules rondes comme les sarcomes globo-cellulaires, mais ces cellules présentent une coloration vert clair ou vert brun. Il n'est pas du tout prouvé que cette coloration soit due à un pigment. Huber et Chiari ont montré qu'elle tient probablement à la présence de certaines variétés de graisse.

Rkchessiox et altérations nutritives. — Il n'est pas rare de rencontrer dans les sarcomes de petits points calcifiés. La dégénérescence granulo-graisseuse est plus fréquente. Les jiarties ([ni en sont atteintes

SARCOMIIS. 619

se rcconnaissciil i'i Id-il un ^iir If»- coiiix's dii cllc^ foiini'iil dc^- \\(A< (i|)a([U(^s (ruii l)Ian(' jaimàlic.

La d(''^(''iiri'('sc»Mir(' iiiiKjiu'use IVappc ol les cellules cl la siihslancc iiitercellulaiiv. (les i\r\\\ modes de dép^énérescence soiivcnl associes |»euveiif amener dans les sarcomes comme dans les autres tumeurs la l'ormatioii de cavités pseudo-kysticjues. Les sarcomes étant vasculaires. ces cavités se remplissent souvent de sani,»-. ( Juelcpietoi-^ elles se mettent en communication peiMiianenle avec les vaisseaux de la tumeur et présentent des phénomènes de haltement, d'expansion et de souflle. Il arrive même (pie la tumeur se transforme ainsi presque totalement en kyste, (-"est à peine s'il subsiste autour de la cavité une mince paroi dans laquelle on puisse, par rexameu hislologique. relrouxci- la slrurlure du néoplasme primitif. Ces kystes ne sont pas très fréquents, mais ils sont du plus haut intéi-èt en raison des difficultés d'interprétation auxquelles ils donneni lieu, tant au j)oinl de \ue clinique qu'au point de vue anatomopalhologique. (".ornil a étudié ces grands kystes sarcomateux dans le petit bassin. Je ne puis que signaler les mémoires de Perrin et Roger, de Colson (1 ). La forme la plus intéressante de ces kystes sarcomateux est peut-être représentée par ces curieuses tumeurs qu'on appelait les anevrysmes des os. Elles se développent dans les épiphyses des os longs, surtout le tibia, le fémur, l'humérus, et présentent des phénomènes très nets d'expansion, de battements et de souffle, qui leur ont valu leur nom. Mais jamais, dans ces cas, on n'a pu voir une dilatation siégeant sur une artère. On trouve une vaste cavité irrégulière, anfractueuse et communiquant avec un grand nombre de vaisseaux. Si on pousse une injection dans l'artère principale du membre, on voit, comme le dit Richet, la matière colorante pleuvoir de toutes parts dans la cavité. Ces tumeurs sont dans l'immense majorité des cas, sinon toujours, des sarcomes à myéloplaxes devenus télangiectasiqûes et kystiques.

Enfin les sarcomes sont quelquefois le siège de phénomènes inflammatoires. Lorsqu'ils évoluent avec grande rapidité, il n'est point rare de trouver une augmentation de la température locale pouvant atteindre jusqu'à 2 degrés. En outre, on trouve quelquefois des inflammations franchement aiguës aboutissant à la formation de pus. même dans des sarcomes qui ne sont pas ulcérés. (Juand la tumeur est ulcérée, les phénomènes inflammatoires et gangreneux ne manquent guère. Des végétations exubérantes montent de la surface^ ulcérée, sesphncèlent et tondjent pendant que d'autres se reforment.

Origine et évolution. — Aux dépens de quels éléments se développent les sarcomes? Lorsqu'on examine les parties périphériques du néoplasme, c'est-à-dire les zones d'accroissement, on ne trouve

.1 Henhv C..I.S..N. thèse de Paris. IS80.

620 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

rien qui diltèro (ïun tissu intlammaloirc. Il est inipossil^le de saisir quels sont les éléments qui prolifèrent pour constituer le néoplasme. Aussi toutes les opinions émises sur le développement du sarcome ont-elles un caractère hypothétique. Elles sont plus ou moins rationnelles ; elles approchent plus ou moins (h' la vérilé, mais elles ne sauraient prétendre à la certitude.

Pour Monod et Arthaud, les sarcomes onl leur origine dans le lissu endothélial. Valdeyer a soutenu une opinion analogue. Il a montré que certains sarcomes se développent principalement autour des vaisseaux. D'où le nom qu'il leur a donné d'angio-sarcomes ])lexiformes. Ces tumeurs auraient pour origine les cellules endolhéliales non pas du vaisseau, mais de sa gaine adventice. Ce sont donc des sarcomes particuliers qui ne peuvent exister «pu? dans les régions où les vaisseaux ont une gaine adventice tapissée d'endothélium, c'est-à-dire dans le cerveau, dans le testicule et peut-être dans les séreuses.

Il est d'ailleurs très probable que la grande majorité des sarcomes se forment autour des vaisseaux. IMais ce fait ne permet pas de conclure (pi'ils soient de nature vasculaire. La prolifération périvasculaire est un fait commun à toutes les productions mésodermiques, (|u'il s'agisse de processus inflammatoire, ou qu'il s'agisse de processus néoplasique. Si l'on veut tirer des conclusions du fait de développement autour des vaisseaux ces conclusions devront forcément s'appli(iuer non seulement aux sarcomes, mais encore aux productions syphiliti<[u<'s, et, pour ne pas sortir des néoplasmes, aux lipomes et aux fibromes. Cette difficulté n'a point échappé aux auteurs qui se sont occupés <le cette question, mais ils l'ont tranchée de manières bien ditTérentes. Pilliet croit l'éluder en déclarant qu'il n'y a rien de commun entre les sarcomes et les fdiromes. (Vest là une affirmation contre laquelle s'insurgent à la fois la (•lini(jue et l'anatomie pathologique. Les formes de transition entre le sarcome et le fibrome sont très nombreuses et d'autre part tous les auteurs admettent que les éléments cellulaires du sarcome, lorsqu'ils peuvent arriver à l'étal adulte, forment du tissu conjonctif. Au contraire, Monod et Arthaud, qui considèrent le sarcome comme ayant une origine endothéliale, acceptent jusciu'au bout les conséquences de cette manière de voir et déclarent (\no toutes les tumeurs conjonctives, fibromes, lipomes, dérivent du tissu endothélial. Le point de départ admis, la conception est dans son ensemble pleinement rationnelle, mais il reste à savoir si le point de départ est exact, et c'est là ce ([u'il est impossible de dire aujourd'hui.

Quoi qu'il en soit, une fois qu'ils onl ]>ris naissance, les sarcomes s'accroissent. Cet accroissement se fait au début par prolifération des éléments propres de la tumeur. Ceux-ci refoulent et tassent à leur périphérie les tissus andjianls qui forment une nuMubrane d'enveloppe.

SARCOMES. 621

UMc caiJSiilc. Mais hiciilcM la (•a|)sul(' cinaliic ('llc-inriuc csl drlniih^ cl le iiôoplasnu» dillusc dans les régions voisines. I.a tunieur s'étend par aeeroissenieni excenlri([ue. f^<oniineiil se l'ail cel accroissement? La piillidalion des éh-mcnls |)ropres de la I iinieiir joue cerlainement le r(Me capilal, mais il (>sl possible aussi que les éléments voisins y |>renuenl pari. Dans les é[)ithéliomes, raceroisscmeni est uiii(niement dû à la prolifération des cellules épithéliales de la tunieur, mais, dans les sarcomes, il peut en être autrement. Il n'y a pas de raison, en eifet, pour ((ue le tissu conjonctit' voisin ne subisse pas lui aussi rinlluence de raii:ent pathog'ène, quel qu'il soit. En tout cas les tissus and)ianls soûl déli-uils pai' la tumeur. INluscles, tissu conjonctit', os, sont envahis. La [)uissance d'envahissement est cependant moins considéral)le <pu' dans les épithéliomes, car il y a quelques tissus qui semblent résister, ce sont les synoviales, le cartilage, la peau. Il faut mettre en première ligne les synoviales. J'ai vu des cas dans lesquels des sarcomes du pied, de volume énorme, avaient complètement respecté les synoviales tendineuses. Les tendons entourés de leurs synoviales intactes traversaient la tumeur de part en part. Ce fait est important au point de vue clinique, car il permet de comprendre comment les mouvements conservent leur liberté, malgré des tumeurs énormes. Le cartilage offre aussi une grande résistance à l'envahissement. Lorsqu'un sarcome se développe dans une épiphyse, l'articulation voisine reste très longtemps intacte et quelquefois même les bourgeons sarcomateux vont jusqu'à l'épiphyse voisine en faisant le tour de l'articulation. Ceci n'est point constant, cependant. J'ai examiné quelques pièces où les cartilages avaient été perforés par la tumeur, comme à l'emporte-pièce. La peau résiste aussi longtemps. La tumeur refoule et amincit les téguments qui finissent par se sphacéler et s'ulcérer, mais, quelquefois sans être envahis pour leur propre compte. Il n'y a cependant pas là de règle absolue. La peau, quelle que soit sa résistance, peut être envahie. Mais il y a à ce point de vue une différence notable entre les sarcomes et les épithéliomes qui envahissent rapidement la peau; c'est surtout cette ditïérence que je voulais signaler.

Si les synoviales, les cartilages, la peau résistent souvent, les vaisseaux sanguins sont au contraire fréquemment envahis et surtout les veines. La paroi veineuse est détruite peu à peu, la membrane interne résiste quelque temps puis cède à son tour. Alors des bourgeons sarcomateux pénètrent dans la lumière du vaisseau où ils végètent abondamment. Le courant sanguin vient battre contre ces végétations néoplasiques fragiles qui se dissocient, et dont les fragments sont emportés dans les viscères où ils se greiTent et colonisent lorsqu'ils trouvent des conditions biologiques nécessaires à leur existence. Ainsi se forment les noyaux secondaires. L'extension discontinue, la généralisation dans les sarcomes se fait donc surtout par la voie sanguine. Les lym-

622 PIERRE DELBET. - NÉOPLASMES.

j»hali(iues sont raremenl alteinis. Les statistiques de Gross et (l(^ Scliwartz in(li<[uent que. dans les ostéo-sareomes, les lymphatiques ne sont pris que sept à huit lois sui- eent ras. Daprès ce que j'ai vu, jinclinc à penser ({ue cette proportion est un peu faible. L'envahissement des lymphati<{ues est d'ailleurs plus rré([uent dans le sarcome du testicule, delamygdale, du rein. Peut-être y a-t-il eu pour ces organes ipielques confusions avec les lyniphadénomes. De tous les sarcomes, ceux qui ont la plus grande tendance à retentir sur les ganglions sont les sarcomes mélaniques. Mais il n'en est pas moins vrai que, dans les sarcomes, les lymphatiques sont souvent respectés, tandis qu'ils sont presque constamment envahis par les épithéliomes.

On a quelquefois observé dans les cas de sarcomes un faU des plus curieux; c'est que les ganglions, bien qu'augmentés de volume, ne sont cependant pas néoplasiques. En etïet, on les a vu diminuer et revenir à leurs dimensions normales après l'ablation de la tumeur. Or on sait qu'un néoplasme vrai ne rétrocède jamais. Ce fait est du plus haut intérêt. Quelle interprétation peut-on en donner? Peut-être l'agent pathogène du sarcome pénètre-t-il dans les ganglions, peut-être commence-t-il là une lutte dont il ne sort pas vainqueur, lorsque, la tumeur principale étant enlevée, il vient à manquer de renfort ?

La véritable voie de généralisation des sarcomes est donc la voie sanguine, qu'on surprend sur le fait lorsqu'on voit la pénétration des bourgeons néoplasiques dans les veines. Voilà pourquoi le siège le plus fiéquent des noyaux secondaires est le poumon, qui est le premier obstacle que les cellules néoplasiques, emportées par le courant sanguin, rencontrent sur levu' parcours. Le poumon est pris dans la moitié des cas de généralisation, ^^ient ensuite le foie, puis le cerveau. Les autres organes restent bien loin derrière.

Symptomatologie. — Le début des sarcomes est obscur ; il passe inaperçu parce que la douleur fait défaut. Sauf pour les sarcomes centraux des os, qui déterminent souvent des douleurs atroces, l'indolence est de règle au début, caractère fâcheux, car lorsqu'il s'agit de sarcomes se développant dans des régions profondes, rien ne permet <le reconnaître la tumeur au stade initial, si favorable pour l'ablation <hirurgicale.

Le premier signe (pii, dhabilude. attire l'attention est l'apparition d'une tumeur. Uuels sont les caractères de cette tumeur? A son niveau la peau peut présenter certaines jnodifications. Elle est parfois le siège d'une sorte de pigmentation, ou bien elle laisse voir pas transparence un réseau veineuxexagérémenl développé. La tumeur <'sl assez régulière, plus ou moins arrondie et généralement formée d'un seul lobe. Elle paraît circonscrite pendant longtemps ; on la mobilise facilement sur les téguments ou sur les parties profondes, à la façon des tumeurs encapsulées. Mais, en pratique, il ne faut pas se fier

SARCOMES. tvn

;'i ccl le liiiiilal ion ;i|»|).ir('iilf. ICIIc I iiiiirur ijni |»;ii-;iil iicl l('lll<'nl(Ml(•,•l()slllt'•(> |)riil ;i\(iii' (It'jà ililViisi' tl.iiis les lissiis voisins cl prrscnlcr de grandes «lillicullrs (l'cxlirpalion. I.a coiisislaiicc csl Nariahic, snivaiil les «lillrrcnls points (le la lunicni', \aiial»l<' aussi sni\anl clnunic hinuMir. Dans les [H'cniirrcs phases, lanl ipic la I nniciir csl, |>('lii(', «'lie prrscnic la nirnic consislancc <lans tonic son ('Icnduc, niais([nan(l elle alU'inl nn Nolnnic coiisidriaMc, la consislancc varie sonvcnl sui\anl les dillcrciilcs rc<^ions de la nicnie liiineiir. Ici elle esl, dure coninic un (ihronic; là clic es! molle cl souvent même loul à l'ail, nucluanlc. l.a lluclualion |)cul d'ailleurs (Mrc duc à des kystes, mais elle existe aussi en rabsence de loulc l'oiiualion kysti(|ue, parsimple lamollissemenl du tissu néoplasiipie. Enliu, dans les l'onnes lélanj^i'iectasi(pu's, la tumeur est animée de pulsations, de batlemenls, et même Ton y per(joit un souffle inlermillent.

Dans les sarcomes à marche rapide, il n'est pas rare (pi'il se produise au niveau du néoplasme une légère élévation de la lempéralure locale. Estlander, le premier, a signalé cette ascension thcrmitiue qui ne dépasse pas en général quelques dixièmes de degré.

Quelquefois même il y a un peu d'élévation de la température générale. Verneuil a signalé cette lièvre des néoplasmes.

Les symptômes subjectifs peuvent être nuls, même avec de grosses tumeurs. Les sarcomes, je l'ai déjà dit, sont par eux-mêmes indolents. Ils ne déterminent de phénomènes douloureux (prindirectement, en comprimant les nerfs.

Quand la peau s'ulcère, la tumeur entre dans une phase nouvelle. La i)eau peut être envahie, connue elle lest |)ar les épithéliomes, mais cela est assez rare en somme. Souvent c'est par suite damin- <-issement, de distension qu'elle se sphacèle. La portion sphacélée se iiélache et laisse une perte de substance dont les bords n'ont que peu d'adhérences avec la masse néoplasique elle-même, au point qu'on peut insinuer un stylet entre les deux. Ouelquefois la peau amincie se rompt brusquement, la tumeur crève en quelque sorte, et un kyste ou un abcès se vide à l'extérieur. Alors on voit monter du fond de la paroi kystique des végétations abondantes. A cette période d'ulcération, les sarcomes ont un aspect véritablement jiarticulier <(ui ne ressemble en rien à celui des épithéliomes.

En règle générale, la tumeur est bien plus volumineuse. La surface ulcérée est couverte de végétations exubérantes, molles, friables. Elle est le siège d'hémorragies fréquentes, quelquefois d'une abondance extrême. On a observé des hémorragies profuses qui ont nécessité la ligature de l'artère principal du membre.

Sous le magma hémorragique et putride, les végétations sarcomateuses croissent avec une abondance et une rapidité extrêmes. Ces végétations exubérantes se sphacèlent, tombent en putrilage, se déta- <:hent en répandant une odeur infecte, tandis que d'autres se reprodui-

62i PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

seul avec la même exubérance. Piien n'est plus atroce que le spectacle de ces grosses tumeurs, avec leurs masses végétantes, gangreneuses^ puantes et saignantes.

La leucocytose existe quelquefois, mais plus rarement, et à un degrA moins élevé que dans le lymphadénome. Enfin survient la généralisation. Rien de plus insidieux, rien de plus navrant. Dans les épithéliomes, ["extension locale, renvahissement ganglionnaire permettent de suivre pas à pas les étapes du mal. Quelquefois, il est vrai, c'est un accident imprévu, une fracture spontanée par exemple, qui indiquela généralisation. Mais, dans l'immense majorité des cas, onn'apasde surprises. L'état général, la cachexie dune part, d'autre part renvahissement des ganglions, permettent de suivre la marche de la généralisation. Avec les sarcomes il n'en va pas de même. La généralisation se faisant d'ordinaire par la voie sanguine et non par la voie lymphatique, on manque de points de repère pour en apprécier la marche. Les noyaux secondaires se déposent de la manière la plus insidieuse dans le poumon, dans le cerveau, et c'est au milieu dune santé encore florissante en apparence qu'un accident brusque, qui semble n'avoir aucun rapport avec lafTection primitive, vient en révéler Texistence. C'est, par exemple, un crachement de sang, ou bien une pleurésie à contenu hémorragique. Quelquefois c'est un accident encore plus étrange; de lexorbitisme, du strabisme qui viennent montrer qu'un noyau s'est développé dans le cerveau ou à la base du crâne. Voilà pourquoi les sarcomes sont de toutes les tumeurs les plus insidieuses et les plus traîtresses.

A partir du moment où la généralisation s'est nettement accusée. la maladie prend une marche dune extrême rapidité. Les phénomènes se précipitent, et la mort ne tarde pas à survenir, souvent due à des accidents hémorragiques, hémorragies par la tumeur, hémorragies pulmonaires, ou à des troubles cérébraux, sans que les phénomènes de cachexie soient toujours très accentués. Les sarcomes ont donc une physionomie clinique très spéciale, bien difFéronte de celle des épithéliomes.

Les sarcomes se développent partout. Mais je ne puis décrire ici leur topographie, comme je lai fait pour les autres tumeurs. On trouvera cette description dans les chapitres consacrés à la pathologie des tissus ou des régions. Je signalerai seulement quelques formes qui présentent un certain intérêt au point de vue delà pathologie générale.

Le sarcome à myéloplaxes est une forme relativement bénigne. Elle a peu de tendance à se généraliser. Cependant la généralisation est possible. Ces tumeurs ont des sièges de prédilection. On les rencontre sur les bords alvéolaires des maxillaires où elles constituent une des variétés d'épulis et évoluent avec une extrême bénignité.

On les rencontre aussi dans les épiphyses. particulièrement à rextrémilé inférieure du fémur, où elles ont un pronostic qui, tout en

SAIU;OMi:S. 625

l'csliiiil moins i^ijivc ([iic (('liii des jiulrcs l'oniics de sjircoiiic, l'csl <'pmMi<l;ml plus i\uc celui des ('piilis. On a vn ces lunicurs se <»;(''néi'aliscr. l'^nlin il es! nn aulfc siri^c assez, |)aflicnli(M" des sarcomes à myéloplaxes, ce soid les traînes lendinenses de la main, (les Coiines onl été décriles <Mi I8UI par iieiirlanx sons le nom de ini/rlomes des tjdincs Icndiiu'ii.'ies. (les Inmeiii's ne dépasseid «^iière le \olnnie d'une noix; (dies laiss(>nl les mouxcmeids libres, el soni loul à l'ail l)(''ni^nes. Kilos n<' récidiveni pas api'ès lahlalion. D'ailleurs leni-s vaisseaux sont u^éiiérah'menl mieux ori^anisés (pie ceux des sarcomes; el, c'esl là un caraclère imporlani . «pii con< luira |teul-èlre à les melire un pcMi ù pari.

Dans limmense majorilé des cas, il n'exisie j>rimili\('menl «piune seule lumeur; maisilya quel(piesrails(l<;sarcomesm«//f/;/es(/Vm6/ée. Les l'oi-mes uiulliples ne s'observent guère que dans deux syslèmes analomiques, les os et le tégument cutané. Le Dentu, Zahn, Dittrich, Poucet ont signalé des faits il'osli'osarcomoslose d'emhlee généralisée. La sarcomalose calanée se présente avec une allure assez spéciale. Kaposi et Perrin, dans sa thèse de 188(), en ont donné de bonnes études, mais en multipliant peut-être un peu trop les formes. Les tumeurs sont tantôt intradermiques, tantôt sous-dermiques; elles peuvent être pigmentées ou non. Elles débutent souvent par les extrémités, les mains ou les pieds. Dans certains cas, elles restent localisées à un membre en se multipliant sur le trajet des lymphatiques et simulent des lymphangites infectieuses, particuhèrement les lymphangites tuberculeuses. Hallopeau et Jeanselme ont signalé un cas de ce genre. Pringie, en 1889, en a rapporté deux où les tumeurs contenaient des bacilles. C-hose curieuse, ces tumeurs, comme leslympha <lénomes, peuvent disparaître. Le plus souvent elles entraînent la mort, et (iueh{uefois, comme dans le lymphadénome, la terminaison est accompagnée d'accidents fébriles.

Marche. — La première période de l'évolution des sarcoiues est habituellement lente. ( ^n a même signalé des cas où elle avait duré <lix-huit et jusqu'à quarante ans. Mais ce sont là, à n'en pas douter, des erreurs d'interprétation. Il s'agissait de fibromes qui, après une longue période statiounaire, se sont transformés en sarcomes.

La marche est très souvent irréguhère. Elle se fait par poussées el par à-coups. Il n'est pas très rare qu'une augmentation de volume considérable se produise brusquement, en (juelques heures, ou même en quelques instants. Elle est presque toujours due alors à une hémorragie se faisant dans une cavité pseudo-kystique. Les traumatismes ont une influence manifeste sur l'accroissement des sarcomes. Il en est de même de la grossesse. Penrlant son cours, les progrès de la tumeur sont rapides et menaçants. Mais après la délivrance ces progrès s'arrêtent : on a vu la tumeur diminuer et même disparaître. Mac Dowell a rapporté un cas de guérison, après la délivrance, Traité de chirurgie. I. — 40

626 PIERRE DELRET. — ?sÉOPLASMES.

d'une lumeur j)ulsalil<Mle rcxlrémilé supérieure du péroné. Jahr (1) a l)ublié un cas de sarconialosc cutanée vérifiée hislologiquenienl où l'on vit, après laccouchenient prématuré au sepliènie mois, les tumeurs diminuer de volume et même disparaître. Ce sont là des cas exceptionnels et ({ui, peut-èlre, n'ont pas été suivis assez longtemps.

La terminaison mortelle est la rèi^Ie. Elle survient de dilTérenlesfaçons. 11 n'est pas commun qu'elle soit uniquement due à la cachexie. Très souvent elle est brusipiée par un accident imprévu. Ce sont tantôt des accidents septicémiques ayant pour origine la surface ulcérée, tantôt une hémorragie se faisant au niveau de la tumeur, tantôt une hémoptysie déterminée par un noyau secondaire, tantôt, des accidents cérébraux, etc.

Étiologie. — Le sarcome se développe à tous les âges ; mais il a une véritable prédilection pour l'adolescence. Ala ditTérence del'épithéliome, c'est surtout une tumeur de gens jeunes. Dans les diverses statistiques, on voit ([ue le maximum de fréquence est vers Tâge de trente ans. Mais en outre le sarcome est fréquent chez les enfants ; presque joutes les tumeurs malignes des enfants sont des sarcomes. Ils frappent alors le rein, r(eil et le testicule ; ils marchent vite, forment d'énormes tumeurs et sont d'une effroyable malignité.

Le sexe a peut-être une certaine importance. D'après Schwartz, les. sarcomes des os sont plus fréquents chez les hommes.

Les traumatismes sont souvent signalés dans Tétiologie, et il est possible qu'ils aient une certaine influence sur l'apparition des sarcomes. En tout cas leur action sur l'évolution de ces tumeurs est, comme celle de la grossesse, indiscutable.

Au point de vue étiologiipu', il faut signaler aussi le rôle des tumeurs conjonctives préexistantes. Bien des sarcomes se développent sur d'anciens fibromes ou sur des neevi pigmentaires congénitaux.

Pathogénie. — J'ai insisté à diverses re[)rises sur cette idée ([ue la classe des sarcomes n'est qu'un groupement d'attente, et sera un jour démembrée. Ce démembrement a déjà commencé, puisque les tumeurs^ acticomycosiques ont été longtemps considérées comme des sarcomes. 11 continuera.

Je pense qu'à l'heure actuelle on range cliniquement dans les sarcomes bien des cas de tumeurs tuberculeuses, c'est-à-dire engendrées par le bacille de Koch. La distinction n'est d'ailleurs facile, ni au point de vue clinique, ni au point de vue analomo-pathologiquc. Voici des faits qui prouvent l'exactitude de cette manière de voir. J'ai observé un jeune garçon présentant une tumeur de la partie inférieure du fémur, qui paraissait un cas type d'ostéosarcome. Je le fis entrer dans le service de M. Nicaise, remplacé alors par Routier.

^l) Jahr. Centrahl. fiir Gynaek.. 1891. n" 23, p. 5'.5.

SARCOMES. 627

Ne \(tul;(iil faire la (h'-sailiciilalioii de la liaiicli<' <|ir;i hoii escient, Roiilier eiile\a un inoi'ceaii de la liiineur, don! rexaiiicii l'id coiific à M. Coniil liii-iiièiue. M. (loniil porta le dia^noslie, liisl()l()<^i([uc de sarcome à inyéloplaxes. La désarlicidalion fui l'aile, renlanl a parraileiuent guériet n'a jamais en de récidive. M. Cornil, ayant repris l'élnde (l(Ha tnmeni", conçut des doutes sur sa nature, et finalement constata qu'elle renfermait des bacilles tul)erculeux.

Dans un autre cas, j'ai enlevé dans la région deltoïdienne une tumeur cpu^ j'avais considérée comme un abcès froid. L'examen macroscopique de la pièce semblait pleinement confirmer le diagnostic. 11 y avait une poche à i)arois très épaisses, d'apparence tuberculeuse, renfermant du pus séreux. Malheureusement l'examen histologique na pas élé fait. Quelque temps après, survint une récidive. Une énorme tumeur se développa avec une extrême rapidité, et ne tarda pas à s'ulcérer. Des végétations exubérantes montaientde l'ulcération, se sphacélant à mesure et se détachant en morceaux gros comme le poing. C'était un sarcome cpii ne tarda pas à entraîner la mort.

M. (Cornil (1; a décrit une tumeur du globe de l'œil, qui avait débuté dans la choroïde et le corps ciliaire, puis envahi la sclérotique et la conjonctive. Elle s'était comportée comme un sarcome dont elle avait toutes les apparences, et cependant il s'agissait de tuberculose.

Billroth, en 1890, a signalé des formes de tuberculose du caecum, qui ressemblent tout à fait aux sarcomes. A ce propos Pilliet reprend une pièce de Bouilly, sur laquelle on avait porté le diagnostic histologique de sarcome, et, l'étudiant à nouveau, arrive à prouver qu'il s'agissait en réalité de tuberculose à forme lymphoïde.

Ces faits démontrent ({ue la tuberculose peut édifier des produits qui se comportent cliniquement comme des sarcomes et qui y ressemblent assez parleur sinu'ture pour que les plus hal)iless'y trompent.

Il en est de même de la syphilis. Mon maître, M. Xicaise, a observé une énorme tumeur de la région temporale, (pii avait tout à fait les allures du sarcome et qui a fondu sous rinnuence de l'iodure de potassium. J'ai vu moi-même un cas du même genre. Esmarch (2 , qui avait déjà signalé autrefois les rapports de la syphilis et des sarcomes, est revenu récemment sur ce sujet avec un grand nombre d'observations à l'appui, une quarantaine. 11 signale des tumeurs opérées plusieurs fois à la suite de récidives successives, et dont l'iodure a fini par triompher complètement. Il est donc vrai de dire que la syphilis est capable d'édifier des produits qui se comportent comme des sarcomes, ou, si l'on veut, qu'il y a des sarcomes syphilitiques. Et ce n'est pas seulement la syphilis acquise qui a cette puissance, mais aussi la syphilis héréditaire, ce qui élargit singulièrement le champ probable ou au moins possiljle de ces productions.

(l)CouML, Acad. de méd., 19 juillet 1892.

(2) EsM.\RCH, CoTKj. des chiruî-g. allem., avril 1895.

628 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

Je ferai reinarquor encore que les Tonnes de sareonialose généralisée d'emblée éveillent forcément dans l'esprit l'idée d'infection. En outre, presque tout le monde admet que les sarcomes mélaniques ont une origine infectieuse. Enfin les sarcomes à myéloplaxes présentent certains caractères qui les mettent à part. Bard n'hésite pas à considérer les myéloplaxes comme des produits inilammatoires. J'ai discuté précédemment cette question des raj)ports des myéloplaxes et des cellules géantes. Tout en reconnaissant qu'il est impossible de lui donner aujourd'hui une solution définitive, on peut dire, je crois, que les probabilités sont en faveur de l'origine inilammaloire des sarcomes à myéloplaxes.

Le démembrement de la classe des sarcomes, dans le sens que je viens d'indiquer, me paraît inévitable. Quand il sera fait, quand on a aura séparé les tumeurs tuberculeuses, syphilitiques, mélaniques à myéloplaxes, que restera-t-il des sarcomes? Certainement il restera un grand nombre de tumeurs qui ne seront ni tuberculeuses, ni syphilitiques, ni mélaniques, et qui évolueront comme des sarcomes. Que seront ces tumeurs, comment faudra-t-il les considérer? Deux hypothèses sont possibles. Mettra-t-on à part les diverses variétés de productions que je viens de signaler, comme on a fait pour l'actinomycose tout en continuant à considérer ce qui restera des sarcomes comme de véritables néoplasmes ? Celte manière de faire serait peu rationnelle. La ressemblance clinique, la similitude de l'évolution devra conduire au contraire à rap[)rocher les formes les moins connues de celles qui le seront mieux. Quand on aura bien nettement constaté que certains sarcomes sont d'origine infectieuse, tuberculeuse, syphilitique ou autre, on devra naturellement en induire que les tumeurs qui présentent la même structure et la même évolution reconnaissent la même origine et sont également de nature infec tieuse. C'est à cette seconde hypothèse que je me range. Autant je suis peu disposé à admettre l'origine parasitaire des néoplasmes épithéliaux, autant, au contraire, celle des tumeurs conjonctives me paraît probable. Et si l'on s'étonne que je fasse une telle distinction au sujet de l'origine de ces deux classes de néoplasmes, je répondrai qu'elle me paraît justifiée par les différences fondamentales qui les séparent au double point de vue de l'anatomie pathologique et de l'évolution. J'indiquerai ces différences en traitant des épithéliomes.

Pour ce qui est des sarcomes, on a déjà, de divers côtés, cherché à démontrer leur nature infectieuse. Comme pour les épithéliomes on s'est appuyé sur trois ordres de faits; la contagion, les greffes et la présence de germes pathogènes. On a signalé des épidémies de sarcome. Delotte rapporte trois cas, qui se sont produits à Limoges <lans le même quartier. Van Bambeke a communiqué à l'Académie de Belgique (31 décembre 1892) les tentatives de grelïe de Firket. Cinq greffes faites sur cinq rats ont donné autant de résultats posi-

SAliCOMKS. fy29

lifs. C.hirkc I ;iiii;iil \ imImiis les smicoiiics des |»s()i'()s|)(M"iiii('s ;'i l'rhil (le sponiIalioM. .lo me suis ;issc/. ('■Iciidii, (hms les considôralions <^(''ii(''ntlcs qui lij^nrciil au coMMiuMiccnicnl de col nrliclo, sur la (|ii('slioM (les psorospeiMuics, poui- u'a\<)ir |ias ù y revenir. .lai l'ail uioi-môme, avec mon ami (la/.in, des reclierches sur l'oi-ii^ine inreclieuse des sarcomes, el j'ai cru un momeni avoir trouvé un a^cnl pallio^ène. Kn examinant avec de loris grossissements du suc ou des fragments de sarcomes rraîcliemenl extirpés, nous avons constaté Pexistence <le petits corps très réfringents et extrêmement mobiles, (les i)etits corps pouvaieni rire des niicrocoques, mais leur réfringence nous a fait penser qu'il s'agissait peut-être de graisse. Nous avons traité les préparations par l'alcool et l'élher : ces petits corps ont résisté. Je n'ose pas insister sur ces recherches, car je ne suis pas encore convaincu que ces petits corps n'étaient pas de la graisse. La graisse peut être, en effet, dans un état chimi(pie particulier, ou bien encore les globules minuscules peuvent être entourés d'une membranii albuminoïde qui empêche l'éther et l'alcool de les dissoudre. On ne saurait être trop prudent dans les questions de cet ordre. D'ailleurs nos tentatives de culture ont échovu*. Le 21 novembre 1894, Moty a communiqué à la Société de chirurgie le résultat de recherches fort intéressantes. Sur douze cas de sarcomes, il a trouvé onze fois, à l'état de pureté dans le sang, un microcoque de très petite taille. La description «ju'il donne de ce microcoque rappelle assez les figures que nous avions constatées, Cazin et moi, dans les tumeurs ellesmêmes. Mais jVIoty a réussi à le cultiver. Ce microcoque est anaérobie facultatif. Le résultat des recherches de Moty me paraissent être du plus haut intérêt, bien que ses tentatives d'inoculation aux animaux aient échoué.

En résumé, il est impossible actuellement de donner une conclusion ferme sur la palhogénie du sarcome. Nous n'avons pas encore de preuve rigoureusement scientifique de son origine infectieuse, et la démonstration est moins avancée pour le sarcome que pour le lymphadénome, mais j'ai la conviction qu'elle sera tôt ou tard complète. Il y a, j'ai cherché à le montrer, des tumeurs envahissantes, récidivantes, se comportant cliniquement comme des sarcomes, qui sont dues à la tuberculose ou à la syphilis. On peut donc dire qu'il y a des sarcomes tuberculeux et syphilitiques, comme il y a des lymphadénomes tuberculeux. Quant aux autres sarcomes, qui ne sont ni tuberculeux ni syphilitiques, il est extrêmement proiîable qu'ils ont également une origine infectieuse, et j'entends par là qu'ils sont dus à des microbes. Existe-t-il un agent pathogène spécifique ? Je ne le pense pas. Il me paraît vraisemblable que plusieurs microbes sont capables de produire les édifications sarcomateuses, et l'on trouvera sans doute

(1) Ci-ARKE, P,-i(holo(jical Society of London, 21 février 1S93.

630 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

dans roUe varit'tr d'agents pathogènes l'explicalion de la marche dillV'rente des diverses niodahlés du sarcome.

Diagnostic. — En général, on se préoccupe surtout de distinguer le sarcome des épithéliomes, ce qui est d'ordinaire assez facile pour les tumeurs accessibles à l'exploration. Voici les principaux caractères (|ui permettent de faire ce diagnostic.

Les épithéliomes sont des tumeurs diffuses d'emblée. Les sarcomes au début sont plus circonscrits, plus mobiles. Les épithéliomes for ment rarement des tumeurs volumineuses, tandis que les sarcomes atteignent rapidement un volume considérable. Les premiers envahis sent la peau d'une manière précoce, alors même qu'ils n'ont encore qu'un faible volume, tandis qu'au contraire, sur un sarcome même très volumineux, la peau peut être intacte; et même, quand l'ulcération se produit, la peau est souvent encore mobile et décollée au pourtour de la perte de substance, tandis que dans un épithéliome ulcéré la peau est toujours envahie et adhérente. Enfin les ganglions sont toujours pris dans un épithéliome un peu ancien, tandis qu'ils sont souvent indemnes dans les cas de sarcomes.

D'ailleurs le diagnostic différentiel entre l'épithéliomeetle sarcome n'est de mise que dans certains organes, la mamelle, l'utérus, par exemple. Dans bien des régions, la question ne se pose même pas. Par exemple les tumeurs profondes des membres, qu'elles siègent dans les muscles, dans les espaces intermusculaires ou dans les os, ne sauraient être des épithéliomes. Pour faire un épithéliome, il faut un épithélium ; dans les régions où répillK-lium manque, il n'y a pas à penser aux épithéliomes.

Je ne puis étudier ici le diagnostic des sarcomes des os, qui sera exposé ailleurs. Les tumeurs des parties molles ne sont pas toujours aisées à reconnaître. Au début les fibromes, les lipomes, les myxomes se comportent absolument comme les sarcomes, et, dans les phases tout à fait initiales, il n'y a véritablement aucim moyen de les reconnaître. Ce ne sont pas seulement les néoplasmes qui, dans cette période, peuvent donner lieu à des difficultés, mais aussi les kystes hydatiques. Ceux-ci sont généralement plus réguliers ; mais c'est là un signe sur lequel il ne faudrait pas trop compter : il y a des kystes hydatiques intramusculaires de forme très irrégulière. Leur consistance est ordinairement très dure; et la fluctuation impossible à percevoir : c'est à peine si on y sent une rénitence élastique. Mais l'évolution de la tumeur est plus importante. Les kystes hydatiques ont une marche très lente. Ce sont le plus souvent de vieilles tumeurs pour lesquelles les malades viennent consulter. Un sarcome de même Age aurait de bien autres dimensions et de bien autres conséquences.

Dansles stades plus avancés, les difficultés de diagnostic diminuent. Les sarcomes perdent rapidement leur circonscription, ils deviennent ditïus. Le diagnostic se simplifie alors considérablement. Une

SAr.(.()Mi:S. 631

liiiiMMir |)riinili\(M|(>siii('ml>r('s. I iiiiiciir iti'droïKlc.din'iisc, \ oliimiiUMiso, ne |)(Mil i;'ii(''i-(' <Mi't' (lu'iiii <;irc()m('.

ToiihM'ois il l'îiiil savoir (|ii(' ccrlaiiis plilci^iiions cliroiiiiiiics rcssciiil»l(Mil ;uiN sarcomes à s"v in(''|M"(Mi<lf('. Ils se (l(''\('loi)|)('iil soiinioisciiK'nt. iiisidiiMiscmciil , sans (Irlcniiiiicr de r(''aclioii ii(''ii(''i'al('. S'il y a imc «''Irvalioii (le l('m|)rraliii"(', flli' csl insii^iiiliaiiic, de <|ii('l(|ii(' dixirinc (le (ici^i'r. cl on sait (|iron pciil en l'cncoulrcr (\r Icllc dans les sarcomes. I)e même lidcNalion de lempéialiire locale ne dépasse pas ce (pi'on observe dans (*es néoplasmes. Il se forme ainsi de volnminenses Imnenrs, dilVnses, dans les([nelles la nnclualion mel des mois à se produire. Onand elle paraîl enlin, elle n('-claire pas lonjoni's le dia- ^noslic. car on peu! loid aiis<i Men la mellre sur lecomphîdu i-amollissenieiil du sarcome ou ralhihiicr à la l'ormation d'un kysie hémali(pie. sans compler encore (pie les sarcomes sonl susceptibles de sn|ipurer en dehors de Loule ulcéialion cl de loule plni(\ Il y a ainsi des cas. henreusemenl rares, où le dia^iioslic présente des difficultés prescpu^ insurmontables, el où, même après avoir ouvcmI une collection purulente, ou ne sait pas si la guérison va se produire très simplement, ou bien si l'on ne va pas voir monter de ses parois des bourgeons sarcomateux. D'ailleurs s'il est vrai, comme je le pense, que les sarcomes sont dus à des microbes, bacille de Koch, agent inconnu (le la syphilis, microcofpu^ de Moty, microorganismes encore indéterminés, on peut concevoir (pi'entre les sarcomes types et les produits nettement inflammatoii-es aux([uels certains de ces microbes donnent lieu, il puisse y avoir une série de formes inleiMuédiaires, dont l'évolution peut être (piehiue temps incertaine.

Au point de vue pratique, il serait très important de pouvoir reconnaître les tumeurs syphilitiques, les sarcomes d'origine syphiliti<pie si l'on veut, puisque, d'après Esmarch, ils récidivent très vite après rai)lation chirurgicale, tandis ([u'ils sont susceptibles de guérir complètement sous l'innucnce du traitement spécifique. Esmarch dit qu'il faut se méfier des tumeurs des muscles striés, de celles du crâne, de la paroi abdominale, du tibia. Ce sont des renseignements un peu vagues, mais je n'en saurais pas donner de meilleurs. Ce qui ressort siM-tout delà, c'est <pie toutes les fois qu'on soupçonne un sarcome, il faut rechercher avec soin les antécédents syphilititpies et donner le traitement d'épreuve à dose intensive.

Pronostic. — Les sarcomes sont des tumetu's d'une extrême malignité, dont le pronostic est etlVoyable. Il dittere un peu suivant les cas, et doit être modifié d'après Tàge, la région et l'espèce <]u sarcome. Chez les enfants les sarcomes ont une marche inexorable et d'une rapidité terrible. Ils sont (rautanl plus graves que le sujet qui en est atteint est plus jeune. Les sarcomes des viscères sonl plus graves que les autres. Ainsi les sarcomes des reins, du testicule, de l'œil, qui se développent chez les enfants, sont les plus malins de tous. L'espèce his-

632 PIERRE DELBET. — NKOI'I.ASMl] S.

toloj4i((ii(' (lu safconic a aussi une i^iandc iiilluencesur Tévolulion. Aux deux extrêmes de la s«''rie ou douve les sarcomes à myéloplaxes du côté de la bénignité, les sarcomes ^lobo-celliilaires à petites cellules d)i côté de la malignité. Les sarcomes à myéloplaxes sont à peine des tumeurs malignes. Ceux du hord alvéolaire des maxillaires, les myélomes des gaines tendineuses ne récidivent jamais lorsqu'ils sont complètement enknés, et je ne crois pas (pi'ils se soient jamais généralisés. Ceux des épiphyses des os longs sont un peii plus graves ; on les a vus se généraliser. Terrillon et (iuérin en ont signalé un cas. Les sarcomes globo-cellulaires, (pii présentent au plus haut degré le caractère embryonnaire, ont une marche terrible ; ils se généralisent vite et récidivent presque toujours après lexlii-pation. Cross pense (pie les sarcomes fascicules du périoste dépassent tous les autres en malignité. Je ne crois pas que cela soit exact. Les formes globo-cellulaires sont plus malignes. Cross s'appuie, pour soutenir son opinion, sur des statisti({ues opératoires, d'après lescjuelles les sarcomes fascicules auraient récidi\é plus sou\('nl. .Mais cela ne peut rien prouver; il faudrait savoir à quel moment de leur évolution ces sarcomes ont été opérés. Il est très possible (pie les fascicules, précisément en raison de leur marche plus lente, n'aient été op('M'és (pià une épotpie i)lus éloignée de leurs dél)uts.

Quoi qu'il en soit de ce point secondaire, il est certain (pu^ le pronostic des saicomes, les formes à myéloplaxes mises à part, est d'une extrême gravité. Et — je veux revenir encore sur ce fait capital, — quand on se trouve en présence d'un sarcome, en dehors des notions générales que je viens d'indifpier, on uKuupu' complètement de bases pour établir le pronostic du cas particulier. Laljsence ordinaire d'engorgementganglionnaire ne permet pas dap|)récier l'étape évolutive du mal. Il n'y a aucun signe ((ui puisse |)ermettre de déceler l'existence des noyaux secondaires à leur début. Tel malade, qui a encore toutes les apparences de la santé, a peut-être déjà dans le |)oumon, dans le cerveau, dans le foie des noyaux métastatiques qui, continuant à évoluer après l'ablation de la tumeur principale, amèneront rapidement la uu)rl. ^'oilà pour(pioi il n'est pas de tumeur qui soit plus insidieuse, ni qui réserve au chirurgien de plus tristes surprises.

Traitement. — Jusqu'ici le traitement des sarcomes était exclusivement chirurgical et pouvait se formuler en quelques mots : Toutes les fois qu'un sarcome est opérable, il faut l'enlever aussi largement que possible. Pour les sarcomes des parties molles des membres, il est soTivent nécessaire de pratiquer des anqmtalions. Et même dans les sarcomes des os, on admet en général qu'il vaut mieux enlever tout l'os atteint, que d'en laisser une partie, c'est-à-dire que la désarticidation est préférable à l'amputation. 11 y a bien ({uehpies exemples de sarcomes des os, qui ont été guéris par un simple évidement» mais il est probable (pi'il s'agissait de sarcomes à mvéloplaxes. Je

SARCOMKS. 633

III' |)iiis (laillciirs ciilicr d.tiis la discussicm de (('Ile (|iicsli()M, (jui ln»ii\('ra sa |)Iac(' dans les inaL-ulics des os.

Il (^sl j)()ssiltlt' ([lie la lli(''ia|t('iili(jii(' des sarcomes soit pi'orliainomciii rrvolulioiiiH'c de fond en <H)nd)l('. Pour ceux (jui accopicnl les idées ([lie j'ai précédeinmenl exposées, pour ceux (pii considèreid les sareonies eoniiiie une sim|)le variété de |)i-o(liiits innaniiiialoires, il <'sl léiiilinienKMd |)ei'niis dCspéi'er (jue la sérolliéi-apie ou les injeclionsde loxines uiirroi»ieiiiies pcruiel Ironl d'enraNcr leur niarclie cl peul-èire de les i^uérir.

Le hasard avail déjà l'ail voir, il y a lon<^leni|)s, (jue eeriaines maladies inl'eolieuses iuiercurrenles, la scarlatine, la fièvre typhoïde, le choléra, el surloul Pérysipèle, pouvaient avoir sur Tévolulion des lumeurs malii»-nes une inlluence très favorable et même cui-alive. \V. Busch observait en ISOC) la guérison de sarcomes multiples de la face à la suite d'un érysipèle accidentellement contracté. En t8()8, il publiait ce fait étrange (1), avec deux autres où la diminution de la tumeur n'avait été qu'incomplète ou temporaire. Puis sont venus les cas de Mosengeil, de Hahn, de Lusana, de Stein, Nélaton, Pamard, Delens, Dauchez, Ricochon, Biedert, Bruns, Neelsen. Ces résultats accidentels firent songer, tlès que l'agent pathogène de l'érysipèle fut connu et put être cultivé, à inoculer la maladie sur les néoplasmes malins dans l'espoir de les guérir. Fehleisen eut cette audace dès 1882. il fut imité la même année par Winslow, puis par Gerster, par Bull, par Holst, Kleebatt, Powers et Dowd, liutchinson, Finney, Starr, Eliot, Morris. — ^^^ B. Coley (de New- York), grand partisan de ce mode de traitement, avait pratiqué lui-même dix inoculations en 1892, et il en a donné la relation avec la statistique des faits antérieurs dans im intéressant article (2).

Ces inoculations ont été faites un peu au hasard, aussi bien sur des carcinomes que sur des sarcomes. Je ne m'occuperai ici que des cas de sarcomes ; ce sont ceux dailleurs où les résultats ont été le plus apprécial>les.

Dans la statistique de Coley, ({ui comprend ses faits personnels et ceux antérieurs, on compte dix-sept cas de sarcomes ayant été soumis accidentellement ou artiticiellement à l'action de l'érysipèle, avec sejit guérisons et une mort. Il faut ajouter un autre cas de mort survenu entre les mains de Coley, pendant que son Mémoire était sous presse. Parmi ces cas, il en est huit où l'érysipèle a été artificiellement pro- <luit par des inoculations de cultures virulentes. La guérison aurait été obtenue dans deux cas. Dans les autres, les tumeurs ont d'abord diminué de volume, mais pour reprendre leur marche quelque temj)s après. De ces huit cas, si.x appartiennent à Coley, qui faisait des injections répétées. Il a exclu volontairement de cette statistique

(Il Bisc.H, Berlin, klin. Wochensclir.

(2) ^^^ B. Coi.EY, American Journal of Ihe médical sciences. 1.S93.

634 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

luiil cas à lui poisonnels où les inociilalions de mil nrc vinilenle n'ont pas produit d'érysipèle.

Ces résultats ne sont certainement pas très brillants, mais ils sont cependant très appréciables. La diminution des tumeurs a été presque constante; quelques-unes même ont disparu, au point qu'on a pu considérer la guérison comme complète et définitive. Il est possible d'ailleurs qu'elle l'ait été, mais les malades n'ont peut-être pas été suivis assez longtemps pour ({u'on puisse l'affirmer. C(;s résultats sont d'autant plus appréciables, qu'il s'agissait presqu(! toujours de récidives graves ou de tumeurs primitiveineut inopérables.

Quelle peut être la cause de cette ncl ion bienfaisante de lérysipèle sur le sarcome? L'érysipèle amène d"aI)ord un gonflement et un ramollissement plus ou moins prononcé des tumeurs. Puis l'involulion survient, la tumeur diminue de volume, (pudquefois avec une rapidité sui'prenante, dans d'atitres cas avec ime extrême lenteur; la rétrocession peut demander des semaines et même des nu>is. Dans quelques <'as les tumeurs ont sup|)uré.

Les eltets bienfaisants furent allribués d'abord à un antagonisme bactéridien direct, l^es conslalalions de .Janicke et Neisser (1 ), celles <le Fleichenfeld (2) parurent favorables à cette manière de voir. Ces auteurs avaient inoculé deux cancers inopérables du sein avec des <'ultures pures de streptocoque érysipélaleux. Un érysipèle violent se déclara, qui enleva les deux malades au quatrième jour. On put constater histologiquement que les alvéoles des carcinomes contenaient un grand nombre de streptocoques.

Puis on remarqua que des érysipèles évoluant non plus sur les t umeurs, mais en des points plus ou moins éloignés du corps, exer- (.laient parfois la même action salutaire. On pouvait supposer que les streptocoques, après avoir pénétré dans le sang, étaient allés se loger dans les tumeurs mêmes; mais il était également permis de penser qu'à l'action locale s'ajoutait une action à distance.

Bruns (3), qui a insisté sur ces faits, a attribué l'action salutaire des maladies iid'ectieuses sur les néoplasmes malins à l'hyperthermie. Dans le même ordre d'idées, Moselig von Moorhof(4) lésa attribués à l'exagération des comljustions qu'amène la fièvre.

Sur ces entrefaites, la bactériologie s'était orientée d'une manière nouvelle, qui a été féconde en résultats |)ratiques et le sera bien <lavantage. On avait étudié les sécrétions des microorganismes, les loxines ([u'ils engendrent et montré, non pas à propos des tumeurs, mais d'une manière générale, que les elTets qu'ils produisent sont <Ius à ces sécrétions. De là naquit tout naturellement l'idée de substi-

(1) Jamcke et Neisseh, Ceniralh. fur Chir., l.S8i, n» 25.

(2) FEicnEXFEi.D,ylrc/i. fur klin. Chir., Baïul XXXVIl, ISSS, p. 834.

(3) Bruns, Beitrâc/e zur hlin. Chir., p. 4 13.

(i)MosETiG VON MooiiHOF, Wicucr med. Wochenschrifl, n» 0, IKOJ.

SARCOMES. 635

liicr ;iii\ ciill iii'cs \ inilciilcs qui |»rrs('iil;iiriil ccrLiiiis il;m^('r<. des <'iilliir<'s slrrilisrcs, iloiil on |»(Mi\;iil csix'-rcr pins de l)(''ni;^iiil<'' ;ivoc la inrnic cllicacili'.

Lassar 1 injccla dans un ■■ Iniuis-carcinonialcux ■■ delà l'ace une iullurc de slrr|)l()C()(|Mo siriiliséc à la vapeur cl lillrée sur poreelaine. Malgré des doses protii'essivenieid et-oissanles, les injeelious inlersliliollos u'enreni aucune inllueuce ni sur le carcinome, ni sur le lupus.

Lassar, loul en adniellanl (pu' laelion élail due aux toxines, eonsi ilérail ce! elVel connue (Maul snrioul local el avail l'ail ses injections <liroct(Mnenl <lans la Ininenr. Spron<d< chercha au conli'aireà pi'oduire l'aeliou i^éuérale, à lacpielle il alhihnail le j)rineipal l'ôlc i'2). Les belles recherches de Ko^er 3 ayant démontré que le streptocoque <le l'érysipèlesécrèle une matière alhuminense toxique que la chaleuidétruit, Sj)ronck l'cMionca à ce jirocédé de siérilisalion. H ne voulut pas non |>lus recourirà la (iliralion, pensant que les cadavres des microbes j)ou\aienl eux-mêmes conleuir des principes actifs. Je ne puis décrire ici le procédé (|u"il a employé, mais j"ai tenu à indiquer les grands lignes de ses expériences, pour montrer dans quel espi'it scientitique elles ont été conduites.

Le li({uide qu'il a employé était donc stérile, tout en contenant les produits de sécrétion des streptocoques et leurs cadavres. Il a toujours fait ses injections loin des tumeurs. Ses premières expériences ont été faites sur des chiens et n'ont j)as donné de résultats bien nets.

Puis, ayant constaté sinon l'efficacité, du moins l'innocuité de ces injections faites à doses convenables, il commença, avec laide d'un certain nombre de chirurgiens et de médecins hollandais, ses expériences sur l'homme. Elles ont porté sur vingt-cinq sujets atteints de tumeurs malignes inopérables. Dans huit cas, il s'agissait de sarcomes, <lont deux mélaniques ; les autres étaient des carcinomes. Les injections furent pratiquées dans la région lombaire ou fessière, à doses progressivement croissantes, en commençant par des quantités très minimes, 100 à "200 milligrammes. Dans aucun de ces cas on n'a obtenu de résultat thérapeutique complet. « Quoique quelques tumeurs eussent disparu complètement, dit l'auteur, la résorption absolue de toutes les tumeurs n"a été observée dans aucun cas. Déplus, la décroissance n'était que temporaire. Bien qu'on continuât les injections, les néoplasmes recommençaient bientôt à grandir, de sorte qu'on pourrait croire que les tumeurs s'étaient enfin accommodées au poison qui, au début, leur était nuisible. » Dans presque tous les cas, il y a eu élévation de température, mais aucun phénomène grave.

Dans une note annexée au .l/ewoi'rc que j'ai déjà cité (ij,Coley déclare

(1) Lassar, Deutsch. med. U'or/iensr/ir., n» 29, 1S91.

(2) Sphonck. Ann. de iinsl. Pasleiir, 1892. p. 683.

(3) RoGi-R, Soc. de hiol. n» 2 i, 1891, et liev. de méd., décembre 1892.

(4) W. B. CoLEY, American Journal of the med. sciences, 1893. p. 50G.

636 PIERRE DELBET. — .XKOPLASMES.

sans délai! quil a récciunienl employé les inocvilalions de principes toxiques dérysipèle dans quatre cas de sarcomes inopérables. Souvent, ajoute-l-il sans préciser, il a associé les produits toxiques du Bacilliis procligiosiis à ceux de rérvsipèle. Dans tous les cas les tumeurs onl notablement (liiiiiniir' de volume; dans un cas même, la disparition a été complète, (iolev est revenu sur cette question au Cong'rès tenu à Washington en 1894. Il a rappelé le cas dun de ses anciens malades, guéri par les injections dérysipèle et resté guéri depuis trois ans; il a donné trente-cinq nouvelles observations de tumeurs malignes traitées par les injections de toxines de Térysipèle mêlées à celles du Bacilhis prodigiosas. Ces observations se répartissent ainsi : vingt-cinq sarcomes, sept cancers iépithéliomes , trois tvmieurs de nature douteuse. Aucun des épithéliomes n"a guéri. Parmi les autres malades, cinq sont considérés par l'auteur comme complètement guéris ; neuf ont été considérablement améliorés. Chez les autres l'efTet a été insignifiant ou nul. Enfin le même Coley a présenté à l'Académie de New- York (1 , quatre cas de sarcome guéris par les toxines du streptocoque de l'érysipèle et du Bacilhis prodigiosus. et restés sans récidive après trois ans et demi, vingt-sept mois et vingt mois. Il recommande d"enq)Ioyer des bouillons où les deux microbes se son développés simultanément ("2). Friedrich (3j a employé les injections <le toxines provenant de cultures de streptocoques chez dix-sept malades dont treize étaient atteints de carcinomes et quatre de sarcomes. Chez les carcinomaleux le résultat a été obsolument nul. Parmi les malades atteints de sarcomes, un seul a bénéficié du traitement et encore dans de faibles proportions. L'état général s'est amélioré mais la tumeur est restée stationnaire. A propos de cette communication, Kocher a signalé un cas de sa pratique, où les injections de toxines ont amené une amélioration très notable, mais qui ne s'est pas maintenue. La tumeur s'est remise à grossir et a entranié la mort.

Dans ces derniers temps, on a été naturellement conduit à lairr quelques tentatives de sérothérapie. Deux de ces tentatives ont été [lubliées. L'une, celle d'Emmerich et Scholl (4 se rattache directement aux recherches précédentes, car ces auteurs ont employé du sérum de moutons inoculés avec des cultures virulentes de streptocoques de l'érysipèle. Les efl'ets locaux et généraux de ces inoculations de sérun> paraissent avoir été identiques à ceux qui sont produits par les toxines^ des cultures stérilisées, réaction locale avec rougeur que l'auteur appelle érysipèle aseptique et légère élévation de la température générale. Les six observations que les auteurs rapportent ont trait à des carcinomes; ils ne citent qu'accessoirement un cas de sarcome.

(1) \V. B. Coley. American med. and surtf. Bullet., pi décembre 1894.

(2) W. B. Coley. Médical Chronicle. mars 1S95.

(3) Friedrich, X\LY<= Congrès de la Soc. alleni. de chir. Berlin, avril 1895.

(4) Emmerich et ScHOLi.. Deiislch. med. Wochenschr.. 22 avriri895.

SARCOMI'S. 637

'l'ont (lilVritMils soiil les essais de Iliclicl cl I li-iifoiiil i I i. Ces niiltMirs oui lirovr (l;uis Icaii des IVaii^mcnls (roslrosaicomc, cl oui injcclc le li([iii(le ainsi ohteiiu, apcèslaNoir lillrc,à trois animaux, iiii àn(;et deux vhiens. (".in(|. sept et (|uin/.c j(»ni's apivs, ils ont |nis le sang de ces animaux pour en recueillir le scnun et lin jccler à deux malades. L'un présentait une t umcur de la réi^ion épit'astriipic, dia^nosticpK'c canccide restoniac. L amélioration tu! considérable el raj)ide, mais le diai::nostic est lro|) ineei'tain |)onr «[u'on |)uisse altaelier à ce laiL une Jurande \aleur scientili((ue. L'autre cas est plus intéressant. Il s'agissait d'un tihro-sarcome réeidivé <le la |)aroi Ihoi'aeiquc, du volume d'une petite oi'ange. Lesinjeelions,eonimeneéesle 1-Jmars. lu i-eni faites ;"i la dose de .'i eentimèlres cubes antoiir de la lumcurcl continuées pendant (|uarante jours. « Aetuellenient. dil le compte rendu delà Semaine médicale, on ne trouve plus ([uune pla(|ue d'induration, <lont les contours sont difficiles à délimiter, et dont le volume, dans son ensemble, n'atteint pas le tiers du volume de la tumeur primitive. De plus l'état général s'est sensiblement amélioré et le malade a engraissé d'une façon appréciable. » L'elï'et a donc été incontestable, niais il serait prématuré d'alTimer dès maintenant (jue le malade est guéri. En outre, il est très regrettable que l'examen liistologique de la tumeur n'ait pas été publié.

Si les résidtals des injections érvsi]iélaleuses sont encore l)ien loin tl'étre satisfaisants, on ne peut nier qu'elles présentent le plus haut intérêt. L'efficacité est incertaine, mais l'action sur les sarcomes est incontestable. Presque toujours les tumeurs réagissent, et, après une période de tuméfaction d'apparence ([uasi intlannnaloire, elles diminuent notablement de volume. Comment agissent les toxines de lérysipèle pour amener ce résultat?

Quand on étudie les observations, il apparaît a^('c clarté qu'il ne saurait s'agir d'un etVet vaccinal. En etfet, en étudiant les expériences on voit que, dans la grande majorité des cas, les tumeurs après avoir <liminué de volume, se remettent à croître, même si on continue à faire des injections. La réaction locale, qui se produit d'abord au niveau de la piqûre, tend à diminuer puis à disparaître. Lorsqu'elle a disparu complètement, c'est-à-dire lorsque l'individu est vacciné, la tumeur, au lieu de continuer à diminuer, se reprend au contraire à grossir. La seule supposition possible est que les toxines injectées agissent sur les tumeurs, par un mécanisme d'ailleurs inconnu. Malheureusement les tumeurs elles-mêmes paraissent se vacciner contre les toxines, si bien ([ue celles-ci perdent leur action. Il semble <lonc que, pour obtenir le maximum d'enet,il faudrait injecter ou des <loses considérables, ou des produits de cultures très virulents. Mais cela pourrait devenir dangereux.

(1) RicHET et IIiJKicovHT, .4c.if/. (Ics se, 29 avril 1895.

638 PIERRE DELBET. — NITJPLASMES.

D';iill('iii--, riiiccilil mlc d hi \ .-ii'iMl.ilili- des effets dos injcelions de loxiiK; s'e.\i)liqiie aisémenl si Ion adincl avec moi que les sarcomes n'ont rien de spécifique et qu'on groupe sous ce nom des produits d'origines très diverses. Il est déjà singulier que les toxines de Térysi- |)éle puissent guérir (juelques-unes de ces tumeurs. 11 serait extraordinaire qu'elles agissent sur toutes. Un jour viendra sans doute où, le groupe des sarcomes étant démembré en un certain nombre d'espèces de pathogénie différente, on pourra préparer pour chacune d'elles des toxines spéciales. Mais nous sommes loin de ce temps. Actuellement on pourrait, comme l'a l'ait Richet, inoculer des animaux avec des fragments de tumeurs broyés, et recueillir le sérum |)Our l'injecter au même malade qui aurait fourni la tumeur. Ce moyen serait aveugle, mais il est possible cependant qu'après des tâtonnements inévitables il donne des résultats. Il serait plus rigoureusement scientifique de chercher l'agent pathogène de chaque lunu'uret de se seivir de ces cultures pour préparer du sérum. ,J'ai récemment tenté de le faire dans un cas de lymphadénome, où j'ai trouvé un bacille fort curieux, dont je donnerai la description ailleurs. Malheureusement la malade, qui était au dii nii r degréde la cachexie, est morte avant que le sérum fût prêt.

Aujourd'hui les résultats des injections de toxine et de la sérothérapie ne sont pas tels qu'ils puissent faire renoncer au traitement opératoire. C'est dans les cas de tumeurs inopérables, et surtout pour prévenir les récidives, qu'il est indiqué d'y avoir recours. Mais une foule de questions surgissent aussitôt, auxfjnellfs il est aftiiellemenl impossible de réjjondre. Avec les sarcomes, il est fréfjueni (pi'il existe dans les viscères, et particulièrement dans les poumons, de petits noyaux métastati(pies complètement ignorés. Fatidrait-il. après toute al)liition fie sarcomes, prati<{uer des injections pour arrêter dès leur «li-but les noyaux dont l'existence est possible mais incertaine? Cela semble neltemeni indiqué. Mais si l'on songe que ces injections pei*denl rapidement leur etîel, on peut craindre que si les noyaux mélastatiques n'existent pas, on diminue en pure perte l'efficacité d'un moyen qui aurait pu rendre des services plus tard. Cette crainte n'aurait pas de raison d'être avec les épithéliomes, car les noyaux métastatiques épithéliaux ne sauraient se produire après l'ablation totale (le la tumeur primitive. Ceux qui apparaissent plus ou moins longtemps après n'ont fait <pie se développer, ils existaient à l'état latent avant l'opération. Avec les sarcomes, il en est sans doute souvent de môme, mais on ne peut pas affirmer que ce soit toujours. Si ces tumeurs sont dues à des agents pathogènes capables de vivre dans le sang, il est possible qu'ils y persistent après l'ablation du néoplasme primitif et déterminent des tumeurs secondaires. Ces tumeurs étant de nature conjonctive peuvent en effet se développer partout et elles ne dérivent pas forcément du néoplasme jjrimitif, comme les

Kl'ITMKLIOMES. 6M

noyaux ('■pillirliaiix. .le iriiisislc pas sur ces idrcs ; j'ai voulu uionlrcr sculeuirul coiiiliifii cllrs soiil coniploxes cl <|u'il rcsic l)ioii des poinis obscurs.

.le ne parlerai |)as ici des in jcclioiis de j)yoclanin(', car cCsl surloul dans les cas d cpilliélionics (piCllcs otd rlccssavccs.

•2" KlMTllKLIO.MhlS.

Les cpillicliomcs conslilucnl la seconde classe des néo|»lasnies end)ry(nniaires. Ils cori-espondenl plus j)ai'liculièrenienl à ce (|ue Ton désignail sous le nom de cancer. Toutefois ce dei'iiier t<M'nie n'a aucun sens analoino-palliologiqne défini. (Tesl une expression [)mrenienl ( linicpie qui implique seulement la malii^iiité de la tumeur et sa ditlusion précoce; aussi a-t-il été employé pour désig-ner des sareoiues el des lymphadénomes aussi bien que des épithéliomes.

Dans celle seconde (dasse de néoplasmes embryonnaires rentre, pour des raisons que jai précédemment exposées, le carcinome. Celui-ci ne constitue pas une espèce distincte, cesl une simple modalité des épithéliomes. Aujourd'hui dans certains pays, particulièrement en Américjue. le terme de carcinome paraît être devenu à peu près synonyme d'épithéliome.

Définition. — Les épithéliomes sont des néoplasmes constitués par une liypergenèse désordonnée et ectopique des cellules épilhéliales.

Ils ne peuvent donc prendre naissance que dans les régions où préexistent des épithéliums, téguments, muqueuses, glandes. C'est une règle absolue. On a cité autrefois quelques faits ([ui semblaient faire exception à cette règle, faits qui ont fourni un argument important à la théorie conjonctive du carcinome. Toutes les exceptions signalées ne sont qu'apparentes. La spécificité des épithéliums est absolue; un épithéliome ou un carcinome ne peut naître que d'un épi- Ihélium préexistant. Les faits qui semblaient contraire à cette règle étaient des épithéliomes ou des carcinomes développés soit dans la profondeur du cou, soit dans les os. Ces faits, aujourd'hui mieux connus, sont faciles à expliquer. Les épithéliomes qui naissent dans la profondeur du cou, loin de la peau et des muqueuses, ont pour origine des cellules épithéliales qui y sont restés incluses par suite d'un vice dans lolditération des fentes branchiales. Ils méritent donc bien le nom d'épithéliomes branchiogènes que Volkmann leur a donné. Quant aux épithéliomes des os, ils ont le plus souvent pour siège les maxillaires: ils se développent aux dépens des débris paradentaires, c'est-à-dire aux dépens des cellules épithéliales qui ont pris part à l'invagination qui donne naissance aux dents, et n'ont pas été utilisées. On a bien signalé quelques épithéliomes développés dans d'autres os que les maxillaires, mais il s'agissait, à n'en pas

6'iO PIERRE DELBET. — NKOPLASMES.

(loiilcr, (l(^ liimciirs sccoiidaii'os cl non pas (\o tnnicnrs j)riinilives. En elVcL les noyaux secondaires dus à la généralisai ion peuvent devenir bien plus considérables (jue les noyaux priniilifs; j'ai déjà insisté sur ces faits, et si le noyau priniilif siège dans un organe profondément placé, il peut passer inaperçu. Sasse 1 1 indiquait encore récenuuent quo les épilhéliomes de la prostate oui une tendance marquée à produire des métastases osseuses, qui |)cuvcnl faire croire à des tumeurs primitives.

Pour les épilhéliomes, le caractère emljryonnaire réside non pas comme pour les sarcomes dans le degré de développement des cellules, mais dans les rapports des cellules épithéliales avec le tissu conjonctif. Ces rapports sont tels qu'ils n'ont d'analogue que dans le développement des glandes. 11 se produit en elTel dans tout épi- Ihéliomedes invaginations de cellules épithéliales qui pénètrent dans le tissu conjonctif. Les épithéliomes ont donc pour paradigme les glandes en voie de formation.

Ces tumeurs ont en outre une propriété singulière, c'est celle d'amener la greffe de cellules épithéliales dans des organes qui normalement n'en contiennent pas, ou qui n'en contiennent pas de même type. Quand un épilhéliome s'est formé dans un organe épi- Ihétial, il entraîne le développement de noyaux secondaires, d'une manière à peu près constante et bien plus précoce <{u'on le croit généralement dans les ganglions, d'une manière fréquente dans les autres organes. Ces noyaux secondaires ont la même structure que le néoplasme primitif; où qu'ils se développent ils contiennent des cellules épithéliales de même espèce que la tumeur (jui les a engendrés. Ce fait me paraît être le caractère physiologique fondamental des épithéliomes. Les sarcomes amènent aussi le développement de noyaux secondaires, mais ces tumeurs étant de nature conjonctive, il n'y a rien de bien extraordinaire à ce <|u'elles se développent partout, le tissu conjonctif existant lui-même partout. Au contraire le développement, sous l'influence dune tumeur primitive née dans un épithélium, de cellules épithéliales dans des organes, qui normalement n'en contiennent pas, constitue un fait unique en son genre. On ne trouve rien, dans toute l'anatomie pathologique, qui puisse en être rapproché. 11 a donc, à mon sens, une importance de premier ordre. C'est peut-être le caractère le plus essentiel des épithéliomes, celui qui marque mieux leur individualité 4't les sépare le plus nettement de tous les autres processus pathologiques. C'est pour cela que j'ai tenu à iiuiicjiu'r, dans la déllnitiou même des épithéliomes, le caractère ectopique du développement (les cellules épithéliales.

-Malgré leur nom, il ne faut pas s'attendre à trouver toujours dans

(1) Sasse, .4;t/i. f. klin. Chir., Bd. XLVIII, p. 3.

riMiiir.i.ioMi'.s. 641

If^ f|»illi(''li()iii('s nue |in''(|()iiiiii;iii<-(' mim(''ri<|m' tics crlliilo ('iiil Ik'-li;ilc's. l.a inolilÏTiilioii *\c l'(''|)illi(''liiiiM aiiuMic loiiioiirs iiiic ivjuîliîju conjoiK-tiM'. (it'll('-ci csl (linlcii^ilt' lirs vaiiaMc. Taiilùl la |)arli«' (''pillu'lialo csl netlciiicnl |)i'tMl(iiiiiiiaiil('. laiilcM au contraire on ne IroiiNc au milieu <lc |)f(»(lu(li(>U'^ conjouclivcs cxulxTanlcs (|U(' de rares hoyau.v ('•|)illi<''liaii\, inlilht's dans les lacunes du slroiua. (les luuieiiis UH'iilciil eepeiidaMl le nom d'épiihéliomes. r ar r'esi la prolilei'alion ('■|)illiéliale (pii a ('•(('' la |)remièi"e en date, c'est elle qui a <lélei-miné la réaclion c(Mijoncti\('. el sil se forme des noyaux secontlaires. ils coiiliendroul des cellule^ l'-pil lif-liales <!(' même lN|)e.

Division. — Les épiihéliums se divisent en deux jurandes classes. Les uns. (rori<j;;ine ectodei'miipu', sont formés de cellules plus ou moins aplaties, superposées en strates multiples, ce sont les épithéliums parimenleux slralifîcs; les autres, d'origine g-énéralement endodermiipies, sont formés par doi cellules c7////2f/ro-c«/>/</«e.s disposées sur un seul plan. Les cellules de ces deux types, lorsqu'elles engendrent par leur hypergenèsc des épithéliomes conservent, quelques modifications qu'elles puissent dailleurs subir, certains de leurs caractères originels. Aussi aux deux grands types d'épithéliums correspondent deux espèces d'épithéliomes : les épithéliomes pavimenleux et les épithéliomes cylindriques. Chacune de ces espèces comprend plusieurs variétés. .J'étudierai simultanément espèces et variétés, car, avec beaucoup de différences de détail, elles présentent, tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue clinique, un grand nombre de points communs qui sont les plus importants et que ce groupement s^nlhélique permettra de mieux saisir.

Anatomie pathologique. — Je commencerai par indiquer sommairement comment se développent les épithéliomes. Après avoir suivi le mode de constitution des lésions, on comprendra mieux l'aspect qu'elles présentent sur les coupes.

Le premier phénomène est la prolifération épithéliale. Celle-ci se fait, suivant les cas, au fonddun espace interpapillaire, ou bien dans les acini ou dans les culs-de-sac des glandes. Dès le début le tissu conjonctif ambiant réagit vivement ; il s'infdtre de cellules embryonnaires. Cette première phase na rien de caractéristique, les choses se passent de même dans les inflammations. Mais bientôt l'épithélium proliféré envoie des prolongements qui sinvaginent dans le tissu conjonctif, se ramifient de la manière la plus irrégulière et s'anastomosent les uns avec les autres. Ces invaginations épithéliales qui se font, suivant lespèce et la variété d'épithéliome, tantôt sous forme de boyaux pleins, tantôt sous celle de cylindres avec une lumière centrale, se présentent sur les coupes avec des aspects très dilïerents. Si la coupe est parallèle à l'axe de l'invagination, on voit nettement la disposition en boyaux ou en cylindres irrégulièrement anastomosés. Au contraire, quand la coupe est oblique ou perpendiculaire, on ne

TraITK I>E CHIRiaOIE. !• ^t

642 PIERRE DELBET. -- NÉOPLASMES.

voit que des îlols de cellules rpithélialcs cnlourés de lissu conionclir. A celle seconde phase répithéliomc est caractérisé. Enfin, dans une troisième phase, les cellules épithéliales, au lieu de progresser en colonnes épaisses, s'infiltrent dans les fentes lymphaticpies du tissu cellulaire de la manière la plus irrégulière. Ici on trouve des colonnes <lc cellules qui glissent entre les faisceaux conjonctifs. Là, au contraire, elles écartent les faisceaux et forment des îlots qui sont contenus dans des loges ou alvéoles. Dans cette troisième phase l'épithéliome est devenu diffus, et lorsqu'il prend la disposition alvéolaire, qui est plus fréquente dans certains organes que dans d'autres, on lui donne plus particulièrement le nom de carcinome.

Épithéliomes pavimenteux. — Ces épithéliomes, qu'on appelle souvent cancroïdes, prennent toujours naissance sur la peau ou sur des muqueuses revêtues normalement d'épithélium pavimenteux stratifié, lèvre, langue, partie supérieure de l'œsophage, larynx, anus, gland et prépuce, vagin, col de l'utérus.

On a beaucoup discuté pour savoir si les épithéliomes pavimenteux prennent naissance au niveau du corps muqueux de Malpighi ou bien dans les glandes sébacées ou sudoripares. J'ai déjà étudié cette question à propos des adénomes (Voy. p. 507). Sans reprendre la discussion, je me bornerai à en donner la conclusion. La grande majorité des épithéliomes pavimenteux sont dus au bourgeonnement <lu corps muqueux de Malpighi, au fond d'un espace interpapillaire, ainsiquel'a montré Thiersch, mais les glandes sébacées et sudoripares sont aussi capables, bien que plus rarement, d'engendrer des épithéhomes, qui présentent peut-être certaines particularités anatomiques. En règle générale, le premier bourgeonnement épithélial néoplasique a donc pour siège une dépression interpapillaire. L'origine estelle étroitement circonscrite? Est-ce un tout petit groupe de cellules ou même une seule cellule qui se met à proliférer ? Il est aussi impossible de l'affirmer que de le nier. Tout de suite le derme sousjacent réagit; il s'infiltre de cellules embryonnaires, la limite entre le tissu conjonctif et l'épithélium devient confuse. La membrane basale cède et le bourgeon épithélial pénètre dans le derme. Au voisinage des bourgeonnements épithéliaux, les follicules pileux, les glandes sébacées et sudoripares ofTrent. des signes d'irritation ; leurs cellules prolifèrent; elles s'entourent d'éléments embryonnaires; leur membrane limitante disparaît. L'épithélium de ces glandes va-t-il concourir à former les masses épithéliales du néoplasme, ou bien au contraire est-il détruit par elles? il n'est point aisé de le savoir. D'ailleurs cette disparition des glandes n'est pas constante ; elles persistent quelquefois dans la tumeur. Cela n'est point rare, par exemple dans les épithéliomes du col de l'utérus. Il est vrai que les glandes ont là une structure spéciale.

Les bourgeons épithéliaux cheminent dans le tissu conjonctif, et

Kl'll IIKI.IOMI'S. 643

jxdissnil (les r;tiiiili<;ili(iiis l;ilt''i-;il»'s, (|iii s.iiiiisloinosciil iiTt'^iilirreiiKMil. Sioii |)(niv;iil isoler (-(«s l)()m'<4(M)ns du (issu (•onjoiiclir ipii les (Milourc, ils ;iiir;iiciil l:i disposilioii diiii corail i-;miilir. On (•()iii])r('ii(| (•()iiil)i('ii les \ari(''lrs dr l'oniic (|u ils iin'-scnlcMl sur les coiipf- |»('iivcmI rli'c ViU"iid)l('s, suivani l'axe soiis l('(|iiol ils son! scclioiiiiés Tanlùl ce scionl de loiij^s hoiidiiis, lanlôl des ilols circonscrils, el s les poids anasloinoli(jiies qui les relient nOnl \)i\< r\r rencontrés par la coupe, CCS îlols circonscrits prendront laspecl d'alvéoles remplis <le cellules. On pourrait dire alors, comme le l'ont les Allemands, «piil saii^il d'un carcinome. "Voici en ellet la définition (jue Cornil et Kan\ier donnent de cette tumcui': « Le carcinome est une tumeur «•omposée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles, cpii forment par leur communication un système caverneux; ces alvéol(?s sont remplis <le cellules libres les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant. « Dans cette définition les auteurs font jouer le rôle capital au stroma; mais c'est là une simple afiaire de mots. Dire qu'il existe des alvéoles communiquant les uns avec les autres et renq^lis de cellules, ou bien dire qu'il y a des boudins cellulaires ramifiés, anastomosés à la manière d'un corail et entourés de tissu <-onjonctif, c'est exprimer la même chose de deux manières dilierentes. Les épithéliomes pavimenteux sont généralement divisés en deux variétés : les épilhéliomes pavimenteux lohulés ; les éj)ilhéliomes pauimenleiix tiibiilês. Ces termes ont l'inconvénient de manquer de précision. Dans l'épitliéliome dit tubulé, il n'y a pas de tubes, mais des boudins pleins ; dans l'épitliéliome lobule, il n'y a pas à proprement parler de lobules. La disposition architecturale de ces deux variétés est au fond la même, ce sont toujours des boyaux anastomosés. Je diviserai les épithéliomes pavimenteux en trois variétés : 1" les épithéliomes pavimenteux emlinjonnaires ; '2" les épithéliomes pavimenteux cornes ; 3° les épithéliomes pavimenteux muqueux. Il ne favU, pas d'ailleurs exagérer l'importance de ces variétés, car elles peuvent être associées dans la même tumeur.

Je décrirai d'abord les boyaux épithéliaux dont les modifications engendrent ces variétés, rejetant à la fin l'étude du stroma conjonctif <pii, dans les divers épithéliomes, présente les mêmes aspects.

Dans toutes les variétés d'épithéliome pavimenteux, les bourgeons •épithéliaux sont pleins. Les cellules sont non seulement en contact, mais elles adhèrent intimement les unes aux autres. Cette adhérence est due à la présence des pointes de Schultze, qui ne sont elles-mêmes 4[ue la terminaison de fibrilles ([ue l'on peut suivre dans l'intérieur de la cellule jus([u'au voisinage du noyau. Brault,en se servant de réactifs particuliers, a étudié ces fibrilles et les a minutieusement décri- Aes. « On peut les suivre, dit-il (1), jusqu'au voisinage du noyau, où

(1) BiïAiLT, Presse iiu-il., 11 juillet 1894, p. 222.

644 PIERRE DELBET. — ?vÉOPLASMES.

elles se condensent en formant une coque périnucléaire. Lorscfue la co({ue ac([uiert une certaine épaisseur, elle peut être prise, avec le noyau (luelle entoure, pour un corps cellulaire distinct, et donner rillusion dune cellule incluse dans une cellule de plus grande dimension. » C'est là Tune des apparences qui ont pu faire croire à l'existence de coccidies.

Dans les épithéliomes pavimenteux embryonnaires, qui correspondent en partie aux formes tubulées de Cornil et Ranvier, lesbourgeons cellulaires sont extrêmement irréguliers. Les cellules qui les remplissent sont toutes semblables les unes aux autres. Ellessont petites, de forme irrégulière, limitées par un bord dentelé, de sorte qu'à un faible grossissement elles paraissent mal circonscrites. Ces cellules ont les mêmes caractères aussi bien au milieu des bourgeons que sur leurs bords ; toutes sont très vivaces, leurs noyaux fixent vivement les réactifs colorants, elles ne présentent aucune trace d'évolution cornée ou muqueuse.

Dans les formes très embryonnaires, à développement rapide, les cellules restent petites, de forme irrégulière, mais vaguement arrondies. Elles ressemblent jusqu'à un certain point aux cellules embryonnaires dont le stroma est toujours abondamment chargé, si bien qu'à un examen superficiel, on pourrait prendre ces tumeurs pour des sarcomes. Ces formes ne sont pas rares dans le col de l'utérus, où j'en ai vu plusieurs exemples.

Il est possible que les épithéliomes pavimenteux embryonnaires prennent souvent naissance aux dépens des glandes sudoripares, mais il est difficile de l'affirmer. Il est possible même qu'ils aient pour origine les canaux galactophores. « Parmi les nombreuses tumeurs de la mamelle décrites autrefois sous le nom de carcinome, disent Cornil et Ranvier, on en observe quelques-unes qui répondent exactement et dans toutes leurs parties à la description de l'épithéhome tubulé. » J'ai vu un cas de ce genre, une tumeur maligne du sein, qui n'avait pas du tout la structure des épithéliomes ordinaires de cet organe, mais tout à fait celle des épithéliomes pavimenteux embryonnaires. Cette tumeur ne venait pas de la peau, mais il était impossible de déterminer exactement son origine.

Dans les épithéliomes pavimenteux cornés^ les bourgeons épithéliaux se présentent avec la même architecture générale, mais l'évolution des cellules dans les bourgeons est toute difîérente. Elles subissent la kératinisation, absolument comme les cellules de l'épiderme normal. Les cellules jeunes, correspondant au corps muqueux de Malpighi, sont situées à la périphérie, en rapport direct avec le tissu conjonctif; les cellules cornées occupent la partie centrale. ÎMais elles ne peuvent pas se desquamer comme sur l'épiderme normal ; elles sont emprisonnées au milieu des bourgeons, et là elles s'entassent en s'imbriquant les unes sur les autres à la manière des lamelles d'un

i:imtiii:l[omes.

oi<>noii. II so foniu' ;iiiisi «les sorics de pclilcs Itonlcs (piOii appolhi </1()Ih's t'/)i(li'/'rni(/ii('s (NOv. lii^'. .n'i . l.cs i-lolics rpidciiiinpios soiil donc (lus à des condilioiis inrcanlcjucs. Ils rcsullciil de ce cpic la kcraliiiisalion se l'ail dans nn espace clos, d'où Icsccllidcs coi'nécs no pon\(Mil s'échapper. Aussi, hieu (pi'ils donneid aux préparalion.s qui <'n coulieinienl un aspect très parliculier, ils n'oni en somme qu'une inq)oilance secondaire. Il va d'aiileui's beaucoup (ré|)ilhéliomes pavimenleux cornés dans lesquels on n'en li'ouve pas de bien nets. Les cellules, (pioicpTclles subissent la kéial inisal ion, ne prennent pas la «lisposilion ind)ri(piée ([ui cai'aclérise les <j;lobes épidermiipies.

Sur les coupes fines et bi(Mi coloréeson peut suivre l'acilementrévolufion des cellules, et voici ce que l'on constate, au niveau des points où il existe des i>lobes é|)idermiques. A la périphérie, (lir(M-|(Mneid

Fij;-. yi. — Cellules éy)ilhcliales dentelées Fi»- 53. — Épitiiéliome pavinienteiix du cancroïde. Cornil cl Ranvier.i corne; a, bourgeon épilhélial avec deux

globes é]ndeniiiques; /j, slronia conjonclil'. chai-gé de cellules embryonnaires c.

implantées sur le tissu conjonctif, se trouvent des celluh^s cylindri- <[ues; à mesure qu'on se rapproche du centre on rencontre des cellules déniées ffig". 52), dans lesquelles on peut distinguer, si on a ■<Hi recours à des méthodes de durcissement et de coloration spéciales, lesfdaments dont j'ai déjà parlé; puis des cellules chargées de gouttelettes d'éléine, comme dans le slralum granulosam normal; une zone claire qui correspond au stratum lucidum et enfin des cellules -complètement cornées imbriquées concentri(iuement. Cornil et Ranvier font remarquer que le slralum yranulosiim est généralementplus épais qu'à l'état normal et que les granulations dYdéidine renfermées dans ces cellules sont plus grosses. Mais dans bien des cas, révolution cornée, encore que nettement indi([uée, est cependant inconqilète. Il n'y a pas lormalion de globes épidermiques ; on trouve seulement au centre des bourgeons (juelques cellules cornées <|ui ne présentent pas l'imbrication caractéristique. Dans ces cas, le ..slralum granulosum est ])eu apparent.

Ô'iC, PIERRE DELEET. — NEOPLASMES.

L;i (lisposilioii lilainonleuse existe dans toutes les cellules. Elle n(^ disparaît coiiiplèlement, nous dit Brault, ([ue dans la partie centrale des i^lobes épidei'mi([ues, lorsque les cellules ont subi la transformation cornée dans toute leur épaisseur.

A côté des épithéliomes pavimenteux à globes épidermiques, Cornil et Ranvier décrivent sous le nom iVépilhélioines pavimenleux perlés des productions qui semblent n'avoir aucun rapport avec les néoplasmes. Elles correspondent à une partie de ce que Millier appelait les cliolésiéalomes, et Cruveilhier les tumeurs perlées. Ces productions lobulées et toujours enkystées ont sur la coupe un aspect blanchâtre et miroitant qui rappelle les cristaux de cholestérine. Malgré cette apparence, elle ne contiennent que peu ou pas de cholestérine. Elles sont formées de lobules entourés de tissu conjonctif trèsdense et très peu vasculaire. Dans chaque lobule on trouve des cellules cornées imbriipiées conune dans les globes épidermi({ues. Mais, autour de ces globes, au lieu de tous les étages de cellules vivaces qu'on trouve dans les épithéliomes et que je viens de décrire, on ne rencontre << ({u'une seule couche de cellules aplaties dont les noyaux sont atrophiés ». Cette absence complète de cellules vivaces et capables de reproduction prouve qu'il s'agit là de lésions acquises ipii ont fini leiu* évolution. Elles ne présentent i)as le caractère de progression qui est le propre des néoplasmes; et en effet elles sont à peu près stationnaircs, n'infiltrent pas les ganglions et ne récidivent jamais. On ne peut pas les assimiler aux éj)ilhéliomes. Ces productions singulières ont peut-être, suivant les cas et suivant leur siège, une pathogénie variable. Les choléstéatomes de l'oreille sont probablement d'origine inflammatoire. Les tumeurs perlées de l'iris ont, au contraire, comme l'a fait remarquer Rothmund, une origine traumatique. Maas a pu les reproduire expérimentalement. En greffant des fragments de conjonctivedans la chambre antérieure des lapins, il a obtenu la formation de véritables tumeurs perlées. Les cellules épithéliales ne pouvant pas se desquamer s'entassent et s'imbriquent concen- Iriquement de manière à former les perles. Celles-ci résultent, en somme, du même mécanisme que les globes éj)idermi([ues ; c'est le développement de cellules cornées dans une cavité close où la desquamation est impossilde qui les produit. Mais les circonstances (jui réalisent ce mécanisme sont l)ien diiïérentes Dans un cas il s'agit d'une hypergenèse exubérante des cellules épithéliales, dansl'autre il s'agit tout simplement d'une grelfe accidentelle de cellules dont la vitalité ne présente rien de particulier. Les tumeurs perlées ou kystes épidermiques des doigts, dont l'histoire détaillée sera faite ailleurs, dont l'origine est presque toujours, sinon toujours traumatique, reconnaissent sans doute la même pathogénie que les tumeurs perlées de l'iris. En somme, toutes ces productions n'ont de commun avec les épithéliomes qu'une analogie architecturale assez grossière; elles en

EPITIIELIOMKS. 647

«lilVrnMil f(Mi(l!un(MilaI(Mii(Mil par les drlails de leur slrucliire, pnr leur orij^iiie, par leur évoluliou et doivenl »Mre Miis<'s loul, à l'ail à pari. Dans les épilhéliomcs pavimenleu.v niia/iicii.r, r(''\()liili(in des cellules épilhéliales esl bien dillerenle. Mlles ne se kéralinisenl pas; on ne trouve dans les Ijoyaux ni slrdliini (ji'diuilosiim, ni slifilum liici- (Itini, ni eouclie eoi'uée. Elles sc chargent, au conlraire, de goutleletles de suhsianee colloïde ou nnupieuse. Le noyau des cellules dentées devient vésiculeux el il |)ourrail se cliar<i,er lui-niéine de; substance colloïde, d'après Clornil et nan\ier. Le plus sou\cnl celle-ci se dépose dans le proloplasuia de la cellule, et refoule \v noyau à la péripiiérie. L'as|)ecl de la cellule esl alors 1res pai'lictdiei". La f^;oultelette colloïde a|)|)aran couinie un pelil corps hrillaul, 1res écdalanl, entouré d'une mince couclu^ pi'()loj)lasnii(pie ([ui s'épaissit légèrement on un point pour entourer le noyau rejeté sur le coté. Dans les é[)i- Ihéliomcs, où les cellules vacuolaires sont en grand nombre, les coupes ;\ de forts grossissements ont l'aspect d'une denlelb; dont le pro(oj)lasma et les noyaux forment la trame, tandis (pie les vacuolescolloïdos en représentent les trous. Ces gouttelettes colloïdes pourraient être prises facilement, surtout lorsqu'elles sont volumineuses, pour un parasite intracellulaire. J'ai déjà indi({ué que, dans les épithéliomes cornés, certaines dispositions périnucléaires des filaments pouvaient donner lieu à des aspects également trompeurs. Ces faits sont extrômement importants au point de vue de la doctrine des coccidies. Je renvoie pour de plus amples détails sur ces points que je ne puis qu'indiquer, aux belles recherches de Fabre-Domergue et de lirault. Dans certains cas, les gouttelettes dont se chargent les cellulessont formées de matière graisseuse analogue à celle (ju'on trouve dans les glandes sébacées. Il est possible ([ue les épithéliomes dont les cellules présentent une telle évolution aient précisément ces glandes pour origine.

Malherbe et Chenantais ont décrit sous le nom (Vcjtillicliome ralcifié des tumeurs caractérisées par ce fait ({ue les cellules épithéliales elles-mêmes se calcifient. Celles-ci, disent l*>raquehaye et Sourdille, dans une récente étude sur ce sujel, ont un aspect absolument caractéristique : leur noyau est clair et vésiculeux, sans affinité pour les matières colorantes; leur proloplasma est farci de granulations calcaires. Autour de ces tumeurs, ({ui sont toujours encapsulées, il existe une nuMnbrane d'enveloppe formée de tissu conjonctif adulte. Le slroma se présente sous deux aspects : tantôt il est constitué i)ar du tissu conjonclif analogue à celui de l'enveloppe, tantôt il est formé de tissu osseux véritable sur lesquels s'implantent directement les cellules épithéliales. Que sont ces tumeurs? Pour Malherbe, la calcification y serait primitive et elles constitueraient une variété à part, prenant son origine dans les glandes sébacées. Il esl bien difficde d'admettre que cette calcification soit un phénomène primitif dû à

6'.8 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

une évoliilion pliysiologique particulière de la cellule; elle se présente, au contraire, avec tous les caractères d'une dégénérescence ; les noyaux devenus vésiculeux ne fixent plus les réactifs colorants. Il me paraît probable qu'on a décrit sous le nom d'épithéliome calcifié des produits (litTérents. Tantôt il s'agit, comme le disait Trélat et comme l'a soutenu Lejars ( 1 1, d'épithéliome en voie de dégénérescence; tantôt d'une lésion intlammatoire des glandes sébacées guérie par calcification, comme le dit Bard ; tantôt peut-être de tumeurs tératoïdes à tissus multiples. Celte dernière manière de voir s'applique plus particulièrement aux tumeurs à stroma osseux. Il faut en rapprocher, je crois, une autre variété, que le même Malherbe a appelée épilhéliome polymorphe, variété dans laquelle la partie épithéliale présente les unes à côté des autres des formes de cellules les plus variées et où le stroma contient non seulement de l'os, mais du tissu conjonctif embryonnaire et du cartilage.

Au point de vue macroscopique, les épiihéliomes pavimenteux, quelle que soit levu" variété, forment des tumeurs (pii sont rarement volumineuses. Elles sont irrégulières dans leur ensemble, et toujours mal circonscrites. Leurs limites sont en quelque sorte indéterminées, il est impossible de dire où elles commencent, où elles finissent; elles envoient des prolongements rameux dans les tissus voisins. Ce caractère de diiïusion est constant et d'une importance de premier ordre au point de vue clinique. Quand ces tumeurs sont ulcérées, elles prennent des aspects variables suivant les cas. Les unes se développent surtout en profondeur, c'est la forme interstitielle; les autres forment des masses bourgeonnantes, molles, lVial»l<'s. irrégulières, c'est la forme papillaire.

La consistance de ces tumeurs est variable suivant les points. La masse elle-même, et surtout la zone d'envahissement, est très dure au toucher, dune iermelé ligneuse. Au contraire, les bourgeons papillaires des parties ulcérées sont très mous. Souvent ils s'efïVitent sous la pression du doigt; en tout cas, ils se laissent facilement entamer par l'ongle. C'est pour cela ([ue Cruveilhier avait donné à «■es tumeurs le nom de cancers frialtles.

La surface de section est d'un gris rosé sur lequel se délacheni «les points opaques un peu plus jaunâtres. Sur les coupes la consistance est encore inégale, dure en certains points, très friable en d'autres.

Lorsqu'on presse la tumeur ulcérée ou sectionnée, on expulse les boyaux épilhéliaux des cylindres conjonctifs qui les contiennent, et on les voit sourdre à la surface, comme les comédons qu'on extrait d'une glande sébacée, sous forme de vermisseaux blancs jaunâtres qui se tortillent ; d'où le nom de vermiotes qu'on leur donnait autrefois.

(1) Lejahs, Arch. de méd., IS83.

i:i'riiii;i,i()Mi:s. g49

Kii l'Mi'Ianl hi surfiicc de scclidii jincc le I r;iinli;iiil (liin s(;il|)('l, mi •<)l)li(Mil im |)<Mi (le li<|iii(l<> rli;iri;<'' de ^iniiicnix (i|);i(|iics, i|iii ne se illt^lenl |»as à rcaii, laii(li>> (pic le sue du carriiioinc classiiiiic csl niiscililc à Iran (|iril Ironidc iiiiiroi-iiK'inciil . ('.cl le dillV-rnicc csl sans ■iuicunc inipoi'lancc. I)ans le carcinttnic lv|>i(|uc. cclni des Ljlandcs nianuiiaircs paccxcniplc, le suc se nirlc ;i l'eau, parce (pie les ('li-inciils <'ellnlaii-es ipii le eoniposeiil n'ont anciino coliésion les mis a\(M: les ^uUrcs. Au eonlraire les grumeaux des épilli(''li<)nies pavimenleux ne se nièlenl pas, parce cpTils sont formés damas de cellules soudées ■entre elles. Si on (examine au mici'oscope le j)roduil du raclage, on y Irouve des cellules épilludiales prt''seidanl les caractères (pie j'ai déjà 4lécrils et souvenl même, dans les l'ormes coi-nées, des globes épi- <lermiques eomplels.

EiMTiiKLioMKs cYLiNDiuyiKS. — Daiis Celle espèce, les phénomènes histogénétiques fondamentaux sont les mêmes (pie dans les épith(''liomes pavimenleux. Il s'agit loujours d'une liypergenèse exubéranle <les cellules épilliéliales, ([ui forment des bourgeons pénétrant dans le tissu conjonctif et conservent, malgré leurs modifications, un •certain nombre de caractères fondamentaux en rapport avec leur origine. Malgré celte identité du processus, le résultat morpholog^ique est très diflerent en raison précisément de la convervation des <:aract(>res des cellules. Xon seulement les épithéliomes cylindriques ^lilfèrent des pavimenleux, mais ils dilï'èrent les uns des autres, et il y en a autant d'espèces ou de variétés qu'il existe d'épithéliums de revêtement ou glandulaires. Les épithéliomes du foie, du rein, du corps thyroïde, du lube digestif, etc., ont chacun leur physionomie propre. Les décrire ici, ce serait sortir de la pathologie générale pour faire de la pathologie spéciale. Je me bornerai à étudier deux types autour desquels on pourra grouper les autres. Je décrirai les épithé'- Jiomes franchement cylindriques du tube digestif, du gros intes- Jin par exemple, puis les épithéliomes cylindro-cubiques de la mamelle qui me permettront d'étudier les formes typiques du carcinome.

Épithéliomes cylindiuoues. — Jusque dans les invaginations néoplasiques qu'elles envoient dans le tissu conjonctif, les cellules <^ylindriques conservent leur tendance naturelle à former des glandes f>n tubes. Aussi ces invaginations sont-elles hai)ituellement creusées <rune lumière centrale, à la ditTérence des invaginations d'épilhélium pavimenteux qui sont constammenl pleines. Les épithéliomes <;ylindriques méritent donc doublement leur nom et parce que les cellules sont cylindriques, et parce que les invaginations qu'elles ■envoient ont la forme de cylindres creux.

Dans certains cas, les cylindres ne sont tapissés que d'une seule ■couche de cellules épithéliales cylindriquc^s implantées perpendiculairement sur la paroi. Si la coupe est parallèle à l'axe général des

650 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

invaginations, on voit de longs cylindres, irréguliers, ramifiés, anastomosés les uns avec les autres. Sur les coupes perpendiculaires, les cylindres sectionnés apparaissent sous forme d'anneaux tapissés par répithélium. Ces premières phases de répithéliome ressemblent singulièrement aux adénomes. Dans les épithéliomes, les cellules épithéliales sont directement implantées sur le tissu conjonctif sans interposition d'aucune membrane glandulaire. C'est là un signe d'un caractère un peu théorique, car il n'est point aisé à percevoir. Les anastomoses des cylindres les uns avec les autres, anastomoses qui donnent à la préparation un aspect tout à fait irrégulier, ont plus de

filiiiiiiiiiiii — u-

Fig. 54. — Épithcliome à cellules cylindriques : yg. couche des friandes de Lieberkuhn hypertrophiées ; />, papilles libres à la surface ulcérée et végétant sur la paroi des cavités; /i/i, cellules cylindriques de revêtement. Grossissement : 80. Cornil.)

valeur. Cornil attache une grande importance au manque d'adhésion des cellules à la paroi. Quand elles se détachent, on aurait atïaire à un épithéliome. Je crois ce signe singulièrement trompeur. Le retrait qui détache les cellules épithéliales de la paroi conjonctive est souvent dii à l'action des réactifs : je l'ai vu se produire dans des glandes absolument saines. Le diagnostic de ces épithéliomes est donc fort difficile. On sait combien on est embarrassé de distinguer certaines métritesdes épithéliomes cylindriques du corps de l'utérus, .l'incline à penser qu'on a porté le diagnostic d'épithéliomes dans bien des cas où il s'agissait de simples métrites glandulaires. Pour ma part, j'hésiterais à poser le diagnostic histologique d'épithéliome dans les cas où les cylindres épithéliaux sont réguliers, sans anastomoses, et où les cellules qui les tapissent sont disposées sur un seul plan et bien développées. Ce qui i^end la difficulté encore plus grande, c'est que fréquemment l'épithéliome se développe sur des muqueuses enflammées où il existe déjà des lésions adénomateuses.

i:i'iriii.i.ioMKS.

Dans les fonncs |»Iiis avanct'^es, les cnraclrros sonl plus nois. Les cylindres (''lùlliéliaiix se dislendeiil irir^iilièicmenl ; le lissn eoiijonclil" (>nvoie dans leur intérieur des |)rolnn<^eni('nls qui refoulent répilhrliuni (Voy. fig. 54). L'aspecI dtviciil loul à fait irrégulier (lig. î)î)j. Les assises cellulaires se mulliplii-nl : on en trouve ([uatrc, cinq, six rangs et davantage. C'est à peine s'il reste au centre des cylindres une lumière centrale, souvent rt'in|tli<' rllc-inTMiie par des débris cellulaires.

Knfin les cellules s'infiltrent dans les espaces lymphatiques du tissu conjonctif et cheminent au loin. L'épithélionie est devenu

Fi^. 55. — Coupe d'un cpithclionie cylindrique de lestomac. Grossissement : 300.

ditTus et si les cellules prolifèrent abondamment dans les espacesconjonctifs et les distendent en alvéoles, la tumeur prend l'a-spect du carcinome.

Ces diverses lésions se succèdent dans la même tumeur, comme je viens de le dire ; on peut en effet les constater sur la même pièce et quelquefois sur la même coupe. Mais elles peuvent aussi se constituer d'emblée. Dans certaines formes très malignes, les cellules épithéliales s'infdtrent tout de suite dans les lacunes du tissu conjonctif. Du premier coup, l'épithéliome est diffus. De même il peut prendre l'aspect alvéolaire du carcinome.

Les cellules épithéliales subissent des modifications nombreuses. Dans les formes très malignes, à évolution rapide, infiltrées dès le début, c'est à peine si on peut reconnaître leur caractère cylindrique. De toutes les modifications quelles présentent, la plus intéressante est l'évolution colloïde. C'est là une évolution et non une dégénérescence qui peut être rapprochée de ce qui se passe normalement dans les cellules caliciformes. On l'observe surtout dans les formes alvéolaires, c'est-à-dire dans les carcinomes. Elle imprime aux

PIERRE DELBET.

m:oplasmi:s.

lumeurs (jni la siil)iss(Mil des caraciri'cs 1res parliciilicrs. Ce iTcsl, pas un simple incident; elle constitue une véritable variété, car iorsquelle existe dans la tumeur primitive, elle se reproduit constamment dans les tumeurs secondaires. Je décrirai ici ce cancer colloïde, dallerlkrehs dos Allemands, car c'est dans les épithéliomes cylindriques d'origine intestinale qu'on l'observe le plus souvent. Toutefois il n'est pas spécial aux tuineius de ce siège, on peut le rencontrei" aussi ailleurs, bien que plus rarement. J'en ai vu un Ijel exemple dans la mamelle. Les cellules se remplissent de substance colloïde et prennent l'aspect de vésicules transparentes. Leur contour perd de sa netteté, puis elles se détachent el deviennent libres dans l'alvéole ( Voy. fig. 56). On ne trouve plus qu'à la périphérie une bordure de cellules cylindriques, fixant encore les réactifs colorants. Quelquefois les cellules pariétales subissent elles-mêmes la transformation. Il c'est pas rare cpie dans les tu-

Fig-. 56. — Épithélionie colloïde : m . cloison fibreuse : n. cloisons amincies circonscrivant les alvéoles qui renferment des cellules colloïdes.

Grossissement : 200. Cornil.

meurs de ce genre les travées con-

préparations ont une netteté

jonclives soient œdémateuses. Les fibrilles sont alors séparées par une substance all)umineuse et les idéale.

Epitukmomes clbioles des glandes acineuses. — Je prendrai pour type de cette description sommaire les épithéliomes de la mamell(\ qui sont de tous les plus fréquents. Ici les cellules n'ont pas tendance, comme les cylindriques, à engendrer des invaginations en forme de cvlindres creux. Elles tendent plutôt, connue les cellules pavimenteuses dont elles dérivent, à former des cylindres pleins. Mais, d'autre part, elles ont été modifiées pour constituer des acini : elles conservent de cette spécialisation une cer|aine tendance à s'ordonner en masses plus ou moins arrondies. C'est de cette double tendance que résultent les formations carcinomaleuses. (jui ne sont nulle part plus fréquentes qu'ici. Les travées conjonctives qui entourent les masses épithéliales, plus ou moins arrondies et anastomosées les unes avec les autres, dessinent des alvéoles, et ce sont ces alvéoles qui sont considérés comme caractéristiques du carcinome dans les descriptions classiques. Voici comment on peut envisager l'évolution des lésions, avec celte réserve, toujours, (\no les phases que je vais décrire

i;iMrm:MO.Mi:s. r,ô:{

coininc successives peiiNcnl sr produire d'einhléc (Lins ccrlains cîis.

An drhnl, les épillirliinns ;icincn\ vé^èlenl el l'oinicnl des boyanx |>Ieiiis. Sin' les coniics, ils se présenleiil sous l'ornir de n(^dnl<•-^ irréi;ulièreuieul arrondis. Les nodules son! sépares les uns des aulres |)ar de minces Iravccs conjouclives, et grouj)és au nombre de .'{(», U), .")(). Cliaipie "^rcnipe de nodides es! enlouré el séparé des i;ron|)es voisins pardes ti'avées conjonciiNcs plus éj)aisses, si bien (pie, lorsipiOn examine rensend)Ie (l'une coupe à un faible grossissenieni . ou a l'impression cpie chaque nodule esl rorun'- par un acinus (Jislendu, el (pie (dia((ue groupe de nodules représcMilc un lobule ^landidaire. ('"es! celle l'orme (jue Labbé et (lovne appellent épilliéliome inlracuiKiliciildirc, Billrolli carcinome aciiwu.v. Puis les acini se dislcndenl davanla<4"e, deviennent pins irré<^uliers, el sur les coupes ils pi-eimenl facilement l'aspect de tubes j)leins (carcinome lubulaire de Billrotb . Enfin les cellules é})itbéliales s'infiltrent dans les espaces conjonctifs et colonisent en les dilatant (Voy. fig. 57). Ainsi se forment les alvéoles du carcinome. Lu tumeur n"a pas pour cela changé de nature; le carcinonu' est une simple modalité de l'épithéliome. Mais, je le répètcMMicore une fois, il y a des carcinomes d'emblée, dans lesquels rintiltralion épilln-liale se fait dès le début. Celte inliltralion, cette dilïusion des cellules épithéliales dans les lacunes lymphatiques est le l'ail im|)orlaul, fondanu'ulal. Peu importe, ensuite, que les cellules cheminent dans h^s lacunes en mince travée, ou bien qu'elles les distendent en alvéoles.

On ne s'élonnera pas, après ce que je viens de dire, ((ue les alvéoles du carcinome communi(pient avec les vaisseaux lynq)haliques, ainsi que Ranvier l'a démontré par ses injections de bleu de Prusse, puisque ces alvéoles ne sont que des lacunes lymphatiques distendues.

Les cellules épithéliales qui remplissenl les alvéoles carcinomaleux |)résentenl un caractère important pour des éléments épilhéliaux, c'est de n'avoir aucune espèce de cohésion et d'être absolument indéi)endantes les unes des autres. C'est de là que découlent les caractères du suc laiteux ou cancéreux auquel Cruveilhier attribuait une si grande importance. Lorsqu'on exprime la tumeur, ou qu'on racle la surface de section avec un scalpel, on oblieid un suc opalescent, qui se môle complètement à l'eau et la trouble luiilormément. C'est le contenu des alvéoles qui forme le suc. Son aspect lactescent, sa miscibilité à l'eau tiennent précisément à ce que les cellules n'ont pas d'adhérence entre elles el se séparent aisément les unes des autres. Ce suc n'a donc pas la valeur spécifique que lui attribuait Cruveilhier. On peut le trouver dans toutes les tumeurs dont les cellules n'ont qu'une faible cohésion el particidièremenl dans certains sarcomes, ainsi que l'ont montré Cornil et Uanvier.

Les cellules contenues dans les alvéoles carcinomateux présentent une incrovable variété de formes et de dimensions. Elles mesurent

PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

<le 9 à i<» a et même davantage. Elles sont arrondies, polygonales, pointues, en forme de fuseau ou de raquette. Elles sont toutes nucléées, certaines même contiennent plusieurs noyaux. Lapolymorphie possible des cellules du carcinome est en quelque sorte infinie, mais

Fig. 57. — Épithéliome de la mamelle: les interstices du tissu conjonctif sont remplis de cellules épithéliales.

il ne faut pas exagérer sa fréquence : il y a bien des carcinomes où toutes les cellules épithéliales sont arrondies ou polyédriques et à peu près semblables les unes aux autres.

En" raison de leur faible cohésion, les cellules tombent facilement.

KIMTIIICrJOMKS.

- Stroma dun carcinome alvéolaire mou ; a, cylindres de cellules épilhéliales: h, faisceaux du stroma; c, cellule fusiforme ; d. infiltraticm de cellules jeunes. Grossissement : 300.

Aussi Irouvo-l-on soiivciil sur les (-oiipes (J(;s alvrolfs vides. On pciil aussi les ehasser racilcuiml |)ar le pinceau, j)our mieux éludier le siroiiia. ( >ii disliiif^ue alors |)lns uelteinenl les travées eonjouclives cireonserivaul des cavités ou alvéoles qui eouiuuinitiueul tous les uns avee les autres ' Voy. (ig, 58).

Stroma des cpit/iélionies. — Le slroiua des é|)itliélioiues, c'est-à-dire louti- la partie non épilhéliale est l'uruiéc de tissu conjoiiclif vasculaire. La proportion relative du tissu épithélial et du tissu conjonctiC, le ilegré de développement de ce dernier, modifientprofondément les caractères macroscopirpu's et cliniques de ces tumeurs.

Dans les formes très dures, à évolution relativement lente, le tissu conjonctif est tout à fait adulte, fdjreux; les cellules épithéliales sont rares : on ne trouve <juedcloinenloinquel([uespetits

noyaux ou quelques petits nids. Cette disposition qu'on rencontre dans les carcinomes correspond à la variété clinique qu'on appelle le sqiiirre. Ce sont des tumeurs incontestablement malignes, qui finissent tut ou tard par se généraliser, mais leurs tendances envahissantes sont peu marquées et leur marche est lente. Très souvent on trouve dans la tumeur, au milieu du stroma conjonctif, des masses graisseuses épaisses. Cela s'observe surtout dans la mamelle. Il est prol)ab]e (jue les niasses graisseuses ne sont pas de nouvelle formation ; c'est la graisse normale de la glande, qui a été incluse dans la tumeur sans être détruite. Dans certains cas le tissu conjonctif fibreux est chargé de fibres élastiques volumineuses. Celles-ci forment même des amas où elles sont intriquées en tourbillons irréguliers. Les tumeurs où l'on rencontre cette disposition présentent presque toujours des points atteints de dégénérescence granulo-graisseuse, qui se résorbent. Cette résorption et la rétraction élastique amènent une diminution de volume non seulement de la tumeur, mais de l'organe même dans lequel elle s'est développée. Ainsi, par exemple, une mamelle atteinte de cette variété de carcinome peut être beaucoup plus petite que celle du côté opposé. C'est cette forme qui porte le nom de sqiiirre atrophiqiie.

A l'autre extrémité de la série, dans les formes molles, envahissantes, à marche très rapide, les parties épilhéliales sont très développées,

656 PIERRE DELBET. — .\EOI'LASMI-S.

non pas que K-s boyaux cellulaires soient toujours très épais, mais ils sont très nombreux, et séparés seulement les uns des autres par deminces travées conjonctives. En outre le tissu conjonclir dans ces cas-là reste souvent presquembryonnaire : on dirait quil n"a pas le temps de suivre le développement trop rapide de la partie épithéliale et de devenir adulte. Les tumeurs qui présentent cette disposition sont très molles: ce sont les épilhéliomes encéphaloïdes ou médullaires. J'ai déjà eu loecasion de mexpliquer sur le sens du mol encéphaloïde à propos des sarcomes. Il indique tout simplement la ressemblance de consistance et de couleur qu'un tissu présente avec la substance cérébrale. Il n'a donc aucune valeur anatomo-pathologique. Dire d'une tumeur que c'est « un encéphaloïde » ce n'est pas faire un diag^noslic. Cest simplement constater un symptôme qui peut aussi bien se rapporter à un sarcome qu'à un épithéliome. Le terme encéphaloïde ne doit donc être employé que comme épithète, sarcome encéphaloïde, épithéliome encéphaloïde.

Avec ces indications sur les cas extrêmes, on peut aisément se figurer les formes intermédiaires qui sont innombrables.

Dans les épilhéliomes, les vaisseaux sanguins sont toujours très développés. Quand on réussit à les bien injecter, ce qui n'est pas facile, on est surpris de voir sur les coupes quelle est leur abondance. En général ces vaisseaux sont irréguliers : ils présentent de petites dilatations moniliformes et quelquefois même, comme le signalent Cornil et Ranvier, de petites saillies anévrysmales visibles à l'œil nu sous forme de points rouges. Ces vaisseaux rampent dans le tissu conjonctif sans jamais pénétrer dans les masses épilhéliales. Les artérioles plus volumineuses sont souvent le siège d'altérations qui avaient déjà été signalées par Thiersch et qui ont été étudiées par ^layor et Ouenu (I . Lendartère s'épaissit d'abord: les deux autres tuniques^ sont prises ultérieurement et c'est surtout le tissu élastique (pu s'hypertrophie d'une manière démesurée. Celte arlérite amène une diminution de calibre du vaisseau et quelquefois une oblitération complète par thrombose. Il survient alors dans les segments de la tumeur insuffisamment vascularisée des phénomènes de dégénéres- «•ence.

Quelquefois le développement des vaisseaux est exubérant, et la tumeur devient télangiectasique. Toutefois les épilhéliomes télangiectasiques, érectiles ou hématodes sont extrêmement rares.

On a beaucoup discuté sur l'existence des vaisseaux lymphatiques dans les éptihéliomes. Ces discussions n'ont plus de raison d'être. Partout où il existe du tissu conjonctif, il y a des lacunes lymphatiques. J'ai déjà dit que c'est dans ces lacunes que pénètrent les cellules épilhéliales de l'épilhéliome diffus. C'est leur dilatation qui constitue

(1) Mayoh et QiEM, Revue de chir., 1881.

i:iMriii:i,i()Mi:s. 657

l(>s alv('M)l('s <lii cai-ciiioiiic. hailItMiis iWiiivicr ;i driiionliv cxi^'i-îiiinilalcmcnl. par ses iiijcclion- an Itlcii de Prusse, (|iic ces al\t''(tl('s (•(tiimiiiiii(|ii('iil a\i'c les I viii|tliali(|ii('s.

Ouaiil aux ncrls, je ne sache |»as (|ue li'iir e\i>-leii(e ail jaiiiai< »''lé coiislalée dans ces liinieiirs.

DétjéiH'Vi'scvncc. — '/'roiihlcs ilc niilrilioii. — .1 ai déjà paih- de Ii'-m»hdioii colloïde <les cellules épilliéliales, (|ui d(uuie lieu à r('"|»il liéliuni colloïde, .le u v re\ieiis|)as ici, cai" je consi<lèi'e a\('c C.a/.in (juil s'ai^il là d'une évolution régulière de cerlaines cellules consliluanl une variélé dépilhélionie c\ non une Iransfoi-nialion régressive |»ou\anl IVapjx'f niniporle (|uelle lunieur.

Mais le lissu conjonclif des épilliéliomes peul aussi subir une Iransfornialion colloïde ou niiujneuse <|ui conslilue une véritable dégénérescence. Ceci me conduil encore une fois à parler du ci/lindrome, dont je me suis occupé déjà à propos des sarcomes. Je rappelle (pie ces tumeurs sont essentiellement caractérisées par la présence au sein des masses cellulaires qui les entourent de corps ovalaires ou arrondis très réfringents, que Robin, qui les considérait comme de nature spéciale, a appelés corps oviformes. Cette apparence peut être due à plusieurs causes dans les épithéliomes. Ainsi, lorsque les cellules épiihéliales ne subissent révolution colloïde ou muqueuse qu'au centre des cordons, elles se groupent là sous forme de petits amas, qui ont grossièrement le même aspect que les corps oviformes. Il me parait certain ({ue bien des tumeurs ayant cette disj)osilion ont été décrites comme des cylindromes ; mais c>st là une erreur d'interprétation ; il s"agit tout simplement dune modalité des épithéliomes colloïdes. Les véritables corps oviformes présentent une structure plus complexe et peuvent contenir des vaisseaux. Ils sont formés de tissu conjonctif ayant subi la transformation muqueuse, et le tissu conjonclif du stroma, celui qui entoure les lobules épithéliaux, otfre la même modification, ainsi que la montré Malassez. 11 s'agit en somme dune transformation muqueuse, du stroma qui envoie des bourgeons dans l'épaisseur des masses épithéliales. C'est la section de ces bourgeons (pii se présente sous l'aspect de corps oviformes. Cette disposition peut donc se présenter toutes les fois que le stroma d'une tumeur devient myxomateux. On loliserve dans les sarcomes; mais elle est certainement plus fréipiente dans les épithéliomes. On la rencontre dans toutes les variétés de ces néoplasmes, mais peut-être plus souvent, comme le dit Malassez, dans les formes cylindriques. Le cylindrome n'est donc pas une espèce de tumeur, c'est une simple modalité évolutive et topographicpie de tumeurs de diverses espèces. Les épithéliomes qui revêtent la forme de cylindrome ont une marche plus lente que les autres ; ils ont peu de tendance à l'envahissement. Cependant ils peuvent sulcérer, envahir les ganglions et se généraliser.

TuAiTK i>r. (•.iiiitruc'.ii;. I- 4-

658 PIERRE DELBET. — XKOPLASMES.

La dégénérescence gi-anulo-graisseuse esltrès lVé(iucnle dans les épi- Ihéliomes. Los îlols qui en sont alleinls prennent une couleur jaunâtre, opaque, et une consistance plus molle. Ces points deviennent même diffluents et se transforment en cavités pseudo-kystiques. Enf revanche, les vrais kystes à parois épithéliales sont rares dans les épithéliomes. Il est exceptionnel que, sur une tumeur un peu volumineuse et ancienne, on ne trouve pas quelques points en dégénérescence granulo-graisseuse, fait qui est bien en rapport avec l'altération habituelle des vaisseaux. Mais cette dégénérescence n'a aucune influence sur l'évolution de la tumeur, car tandis qu'on trouve ces points dégénérés dans le centre, les parties périphériques sont en pleine vitalité.

Les épithéliomes peuvent être envahis par les microorganismes pathogènes, et présenter des phénomènes d'intlammation et de suppuration.

On a décrit aussi des carcinomes mélaniqiies. Mais ces faits auraient besoin d'être vérifiés. Il n'est pas sûr actuellement que la mélanose puisse envahir les épithéliomes.

Évolution des épithéliomes. — Le début des épithéliomes est essentiellement caractérisé parla prolifération des épithéliums qui envoient des bourgeonnements dans le tissu conjonctif. Dès le début, leur croissance est excentrique : il se fait par envahissement des tissus voisins ; ils ont donc au plus haut degré le caractère de malignité.

Certaines tumeurs qui se dévoloppent sur des adénomes anciens ont d'abord une capsule, mais, dès que la tumeur est franchement épithéliomateuse, la capsule est rapidement détruite.

En étudiant le développement des tumeurs malignes, dans le premier chapitre de cet article, j'ai eu surtout en vue les épithéliomes. Je renvoie donc à ce chapitre (p. 410 et suiv.). ,1e ne ferai ici qu'un résumé des faits principaux particuliers aux épithéliomes.

Au début l'extension de la tumeur est co/i///î«e, elle se fait de proche en proche; c'est la première phase, /j/iase régioncde ou locale. Plus tard, elle devient discontinue; des noyaux secondaires identiques à la tumeur primitive se développent loin d'elle. Les premiers apparaissent presque toujours, sinon toujours quand il s'agit d'épithéliomes dans les ganglions régionaux, c'est la phase û' envahissement ganglionncdre; plus tard, d'autres paraissent dans les viscères, dans les os, etc., c'est la phase de généralisation.

Étudions d'abord la phase locale. Les épithéliomes ont une puissance d'envahissement prodigieuse qu'aucune autre espèce de néoplasme n'égale, pas même les sarcomes. Aucun tissu, aucun organe ne leur résiste ; ils envahissent la peau, les muscles, les os, les vaisseaux, les nerfs.

D'une manière générale, on peut dire, je crois, que les épithéliomes tendent à s'accroître dans le sens des lymphatiques. C'est là

i:i'TTin:rjr)MKS. 609

1111 l'ail imporlaiil ol (|iii a des a|)|>li('ali(>ns |)rali((ii(*<. Ainsi un <''|>illi(''llirliomc j)a\ iincnlcux <lii col de Jnlri'ns a |»lus de Icndancc à se drvelopprr dn cnh'dcs lii^anicnls larges, <»ii xoni 1rs 1\ mplial i(|n('s, <|nr <lu cùiô <lii coi-ps de l'iilriMis. DOii (•«die consi-riuoncc (pic dans les cas où riiyslcrccloniic lolaN'csl iicccssilcc par lexlcnsion dn colc du corps, (die »>sl rendue innlil(^ |>ar l'envahisscmeiil <les liganienls.

Les Innieurs (pii se dévidoppenl non loin de la peau, celles de la mamelle par exemple, renvahissenl rapidement. Les cellules é|)il,héliales pénètrent dans les pa])illes, escortées d'une abondanle indllralion embryonnaire. Dès ces premiers phénomènes, la peau perd de sa mohililé : (die s'épaissil, et fixée de place en place j>ar des sortes de Iractus, elle est comme capilonnée. Lépiderme dans les points îitlaqués s'altère rapidement ; la kéralinisalion est Iroublée, les <?ellules (b^viennenl vésiculeuses ; mais le corps mntpieux de Malpighi ne réagit pas. Puis les papilles ne nivellent, elles sont détruites, et finalement la tumenr se substitue à la peau.

Les muscles striés sont très Créquemment envahis. Dans certains organes, la langue par exemple, ils le sont dès le début. Le tissu conjonctif irrité par les bourgeons épithéliaux prolifère et sépare les faisceaux musculaires. Les cellules du sarcolemme grossissent et se multiplient. Ce sont là des phénomènes d'ordre réaclionnel et qui n'ont rien de spécifique. Puis les faisceaux musculaires s'infiltrent de graisse ou subissent la dégénérescence vitreuse; ils s'atrophient, tantôt en conservant leur forme cylindrique, tant(')t en présentant des •étranglements qui les rendent nioniliformes et enfin ils disparaissent. Dans d'autres cas, d'après Christiani (1), les cellules épithéhales pénètrent en quelque sorte par effraction dans les fibres musculaires et les détruisent.

Dans les os, les phénomènes sont analogues à ceux qu'on observe le plus communément dans les muscles. Il se produit d'abord des phénomènes d'ostéite raréfiante. Les cellules épithéliales n'arrivent jamais au contact même de la substance osseuse. Entre elles et l'os corrodé, on trouve toujours des travées conjonctives chargées de cellules embryonnaires. Dans les épithéliomes pavimenteux de la face. l'envahissement des os, frontal, maxillaires, est très fréquent.

Les nerfs sont plus souvent envahis qu'on ne croit. C'est à cet envahissement que sont dues dans un grand nombre de cas les douleurs que déterminent les épithéliomes dans leurs périodes avancées, car la tumeur en elle-même est absolument indolente. Lorsque les cellules épithéliales ont forcé la gaine lamelleuse, elles trouvent dans ces sortes d'espaces lymphatiques des conditions biologiques très favorables, prolifèrent avec aljondance et cheminent au loin, quelquefois bien au delà des limites apparentes de la tumeur. Dans

(1) CnnisTiAM. .4?t/i. de physiol., 1887.

660 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

ccrlains cas iiiriiic, Iciivahissemeiil ilun nerf n'est pas coiitiim : il se: (ail (lp pclilcs ('miK)li('s ('pithéliales, ([ui coloniscnl en cerlaiiis points i'iilrc Icscpifls le nerf est sain. Ce mode de [)ropai4alion est ahsoluineiil comparable à celui qui se fait dans les lymj)hali(pies dont les gaines lamelleuses des nerfs peuvenl èlre ra|)|)rochées cl il explicpie certaines récidives.

Les artères peuvent être envahies parles épillnMiomes. mais le lail est rare. Les veines olTrent moins de résistance. Les cellules épilliéliales s'infiltrent dans leurs parois, les détruisent et finissent par pénétrer dans la lumière du vaisseau. Souvent celui-ci est déjà oblitéré par des caillots. Mais si la veine n'est paslluoiubosée, les véf^étalions intraveineuses s'efïritenl ; leurs débris sont eiilraînés par le courant sanguin et vont coloniser au loin. Cruveilliier. iioUifausky ont monti'é que ce mode de propagation joue un rôle dans lenvaliisseuient du foie à la suite des cancers de restomac. D'ailleurs la présence de bourgeons épiihéliaux dans les veines a été constatt'^e plusieurs (ois. Il n'en est j)as moins vrai que c'est un l'ail exceptionnel dans les épilhéliomes. La j)ropagation de ces liiinciirs se liiil surtout |»ar la voie lymphatique.

Les cellules é|)ithéliales (jui occupeiil les lentes lynq)hatiques arrivent lacilemenl dans les vaisseaux, par lesquels elles sont charriées iusijuaux gatiglions. Dans les gang^lions, elles se développent, se mull iplient (;l reconsliluenl un néoplasme histologi(iuemenl send)lable au premier. Le plus souvent les cellules traversent les vaisseaux lymphatiques sans y laisser de trace. iMais, quelquefois, elles se grelï'enl sur la paroi et se mettent à proliférer. Il se produit une véritable li/mphangile cancéreuse. Le vaisseau ainsi atteint est quehpiefois perceptible clini({uement sous forme d'un cordon induré, moniliforme ou à demi régulier, qui peut atteindre le diamètre d'un crayon ordinaire.

Dans certainscas, il se forme autour du néoplasme primitif touleune série de petits noyaux secondaires. Il est très probable qu'ils sont dus à la colonisation de cellides entraînées par les lynq)hati(pies. Ce sont desendjolieslymphaticpu's. Danslestumeursdu sein, ces pelitsnoyaux occupent l'épaisseur de la peau. C'est la forme que Velpeau avait décrite sous le nom de sqiiirre pusluleu.v ou disséminé. Elle est heureusement rare.

L'envahissement ganglionnaire constitue une étape très importante dans la marche des épithéliomes. C'est le premier pas de l'extension discontinue. Il est tout à fait exceptionnel (jue les viscères soient envahis quand les ganglions sont indemnes, car la généralisation par la voie sanguine est très rare. En outre il est possible que les ganglions en retenant les cellules retardent la généralisation. Mais quand ils sont envahis, ils deviennent à leur tour des foyers de dissémination. Tant q\u' les ganglions sont sains, on peut considérei- l'alVeclion

i:riTiii:i.i()Mi.s. hc.i

cominr locale. Malliciirciisfiiiciil rciiNaliissciiifiil iian^liomiaii-c es! i'xhV'nKMneiil pivcocc. hicn [tins iiudii ne le croil ii/'iK-ialcniciil . \V\ou avaiil t|ii(> les iianiilioiis soiciil <-liiii(|ii(Mn('iil |M'i(('|ilil)lcs, ils soiil (Mixaliis. (iiisscnbaiicr I la «lémoiihv poiii- la laiii;ii(', \h)\\v la nianu'llc. clc. {'.r\;\ es! \iai de loiilcslcs <''|iilli(''li(>m('s. Il ne l'aiil donc pas s en Iciiir sur ce |)oiiil aux rcnstMiiiKMncnls cliiiiciucs. 'l'oulcs les lois (|ii()ii o|»('r(' un t'pillirliouic. il faul, (piand cela es! jxjssihlc, oxploroi-, (/(' /7.S7/, les i^aiii^lioiis réi^ionaux. (le ne sonl pas senlomcnl les ijfan^lions malades qu'il faut enlever, mais le lissii conjonclil" silué i'nire eux el la lumeui'. Kirmisson a insisii' sur celle nécessilé pour les épilliéliomes du sein '2 . Malheui'eusenienl il es! peu d(> réliions où celle indiealion soit réalisable.

Après renvahissemcrit ganglionnaire vieul la généralisation 3). Les cellules épilhéliales ixMièlrenl directement dans les vaisseaux sanguins, ou bien elles y sonl versées par le canal llioracique ou la grande veine lyinphali(jue ; emportées pai'iout elles colonisent là où elles trouvent des conditions d'existence l'avorahles. Tandis que l'envahissement ganglionnaire esl un fait constant dans les é|)ilhéliomes (pion laisse évoluer jus([u"au bout, la généralisation peu! man(|uer. Il y a, à ce point de vue, une différence notable entre les deux granules espèces d'épithéliomes. Les épilliéliomes pavimenleux sonl susce|ilibles de se généraliser, mais ils n'ont en sonune qu'assez peu lie tendance à le faire. Au contraire les épilhéliomes cylimlriijues se généralisent presque loujoiu's. Mais là encore il y a de grandes dinerences entre les diverses formes au point de vue de Tépo^iue de la généralisation. Elle esl précoce et rapide dans les formes embryonnaires où les cellules épilhéliales sont en grand nombre, où le tissu conjonctif n'a pas le temps d'évoluer; elle est lente et peut se faire attendre dix, douze, quinze ans dans les squirres alrophiques.

Les sièges les plus habituels des noyaux secondaires sont le foie, l'appareil |)leuro-pulmonaire et les os. Je ne puis préciser davantage, car la topographie des noyaux de généralisation est en rapport avec le siège du néo])lasme primitif. Quelquefois la généralisation se produit avec une abondance extraordinaire. Lesnoyaux,ennond)re infini, apparaissent presque simultanément dans toutes les régions du corps. C/est ce qu'on a appelé la earcinose miliaire.

Étiologie et pathpgénie. — J'ai étudié léliologie el la palhogénie <les épilhélit)mes dans le chapitre consacré aux généralités. Je renvoie donc à ce chapitre pour tout ce qui concerne le rôle de l'hérédité, de ralimentation, de rintlammalion, des dialhèses : on y trouvera également exposées les théories palhogéniques el parliculièremenl la théorie parasitaire A'oy. p. 423 à 1381. Je rappellerai seulement

(1) GussuNUAiEH. Zeitsc.hr. fur Jleilix., 1881., Bd. II, p. 17.

(2) KiRsiissoN, Soc. dechir., 11 déc. 1881.

^3) A'oir pour les lois de généralisation, p. 112 cl suiv.

662 PIERRE DELBET. — NKOPLASMK S.

un l'ail (iiii a une i^rando iinporlance au poinl de \ uc cliMiquo, c'est que les é))ilhéiiomes ont une tendance particulière à se développer sur des épithéliuuis déjà altérés par rinflanimalion. Les épithéliomes pavimenteuxdes niendjres, rares d'ailleurs, prennent presque loujours^ naissance sur de vieux ulcères, de vieilles cicatrices, de vieilles fis- Iules (rosléomyélile. Ceux de la langue sont très souvent précédés par du i>soriasis. De même les épithéliomes cylindricjues se développent de préférence sur les muqueuses ou dans les glandes enflammées.

Symptomatologie. — Les épithéliomes sont en eux-mêmes complètement indolents. H n'est pasd'aHectionqui débute sous des apparences plus bénignes que ces néoplasmes si effroyablement malins. Le premier symptôme est d'ailleurs absolument variable suivant le siège de la tumeur; je ne fais qu'indiquer les grandes lignes dont les détails seront décrits dans les chapitres de pathologie régionale.

Sur la peau, sur les lèvres c'est souvent une petite croûte jaunâtre ou brunâtre qui se forme. Le malade l'arrache ; elle sa détache difficilement en amenant une petite héinorrhagie. Elle ne tarde pas à se reproduire : on l'arrache de nouveau et cette succession de phénomènes se reproduit ainsi pendant des mois, quelquefois même des années jusqu'à ce que l'ulcération s'établisse franchement. A la langue c'est souvent un noyau induré et légèrement saillant qui se développe au niveau d'une plaque de psoriasis. Dans la mamelle c'est un petit noyau indolent que les malades découvrent par hasard en faisant leur toilette. Dans les viscères profondément cachés, le début échappe absolument, et quand les premiers symptômes paraissent, les lésions sont déjà avancées. Le premier signe d'un cancer du col de l'utérus est bien souvent une hémorragie. Dans le rectum, ce sont des troubles de la défécation associés à des pertes de sang; dans l'œsophage des phénomènes de rétrécissement ; dans l'estomac des troubles digestifs. Dans l'intestin, il n'est pas très rare qu'un épithéliome passe complètement inaperçu jusqu'au jour où éclatent des phénomènes d'obstruction intestinale.

L'indolence des cancers est un phénomène constant et très fâcheux. Elle a pour conséquence que, dans la majorité des cas, les tumeurs passent inaperçues dans leur première phase alors que, purement locales, elles pourraient être radicalement guéries par l'exérèse. Dans les régions où les tumeurs sont visibles et tangiljles, l'indolence empêche, bien à tort, les malades de s'inquiéter. Coml»ien de malades viennent nous dire : « J'ai une petite boule dans le sein ; mais ça ne peut pas être grave, ça ne me fait pas mal. » C/est une tendance naturelle ([ue d'établir une relation mentale entre la gravité dune tumeur et les douleurs qu'elle détermine, mais c'est une erreur absolue. Les néoplasmes malins ne deviennent douloureux que quand ils compriment ou envahissent les nerfs, c'est-à-dire lorsqu'ils sont déjà à une période avancée de leur évolution. Aussi les douleurs ont-elles

i:iM'riii;i,i().Mi;s. f,03

Mlle ['('elle iiii|>()rl;iiicr ;iil |i()iiil de \ ne des iiidicil ioii'- (t|M''r;il()ir<'s. Ainsi, If cjuiccr de l'iilrnis |t;ir ('\t'm|tl(\ ne dcNicnl doidoiirciix i|iii' (|u;md il ;i dr|);iss('' les liniilcs df r(»ri4;mr cl ciiNidn le lissii (•ciliilaiic du luf-siii. Les doulcnis son! donc, d;iiis une (('il.iiiic iiicsiirc, mu* conlrc-iiidicidion à IctixTidioii. J'ai iiisislr sur ces lails m lH<.t->. Faurc leur a consacrr ivccuuucul une houuc élude i I '.

Les <''|tilli(''li()nu's qui se dévelo|i|>enl sur la |>eau ou sur les uiu- ((\UMises évolueul au \u)\n\ de \ ue eliui(|ue suivani deux lv|»es dilVérenls. Les uns leudenl à l'aire saillie ; l<)rs<|u'ils suleèrenl ils |)oussenl des vé<>,'élal ions exubérantes el (|uel([uerois I rès Noiuunneuses : ce soid les formes jxtjnlldin's. Le lype le plus parlait en est l'ourni |)nr certains é[»illiélionies pavimenleux du col <le ruiérus, ((ui l'ornienl do grosses tumeurs irrégulières. des " clioux-lleurs » reui|>lissaiH le \ai^in. Les autres ne font que peu ou |)as de saillie; ils s'inlilireni dans le tissu cellulaire, où ils fornienL des noyaux durs. C'est la forme inter.stilielle, (jui n'est pas rare à la langue. Quand l'ulcération survient dans celte variété, elle se fait sous forme de fissures profondes, ou de cavités dont le fond est régulier, déchiqueté, saignant, (les deux variétés donnent lieu à des aspects clini(|ues très différents ; néanmoins il n'y a pas entre elles de ditïérence fondamentale au point de vue anatomo-pathologique, ni même au point de vue de l'évolution, il est possible ({ue les formes interstitielles retentissent plus vite sur les ganglions ; mais il n'y a là qu'une ditTérence de rapidité et encore n'est-elle pas toujours bien bien nettement appréciable. D'ailleurs, si la forme interstitielle ])eut être pure, il n'en est pas de même de la forme papillaire. Sous les parties exubérantes d'un épithélioine pa pillaire il y a toujours une partie infdtrée, qui se traduit enclini<jue par l'induration de la base.

Pour les épithélionu's pavimenleux cutanés, il iaul ajouter une autre forme ([ui ne s'observe jamais sur les muqueuses, c'est la forme superficielle, iilciis rodens des Anglais. Ces épiihéliomes sont remar([uables par leur bénignité relative. Ils se manifestent sous l'apparence d'ulcères plats sans tendance à végéter au dehors, ni à s'enfoncer dans la profondeur. Ils s'étendent en siu'fac(\ el encore avec une extrême lenteur, mettant quelquefois une année et davantage à ulcérer deux ou trois centimètres carrés. On les observe chez les vieillards et particulièrement à la face, sur la paupière, sur les ailes du nez. L'envahissement ganglionnaire ne se produit «{ue très tard. Il arrive même (jue certains points ulcérés se cicatrisent spontanément. Cette lenteur de la marche, cette bénignité relative est telle ({u'on a voulu séparer ces tvuiieurs du groupe des épiihéliomes. Cette séparation n'est pas justifiée. Ce sont bien des épithéliomes, et en réalité leur marche n'est pas plus lente que celle de

(1) Fai lŒ, Essai sur l;i pliysiologie de la douleur dans le cancer [Gaz. hebdom.^ 6 avril 1895V

rt64 PIERRE DELBET. - NEOPLASMES.

certains scjuin-os airophiqiies. Cesl pour expliquer leur lenteur (juon a voulu localiser ces néoplasmes dans les glandes sébacées el sudoripares. Jai montré dans le chapitre consacré aux adénomes (Voyez [). .■)(>7 qu'ils ne pouvaient pas être considérées comme des polyadéiiomes et que même leur origine aux dépens des glandes n'était pas démontrée. On ne voit pas d'ailleurs pourquoi un épiihéliome né dans une glande serait plus bénin qu'un autre.

Les épithéliomes. quels qu'ils soient, ont un caractère absolument constant qui a une importance clinique de premier ordre : c'est l'absence de toute circonscription. Dans les épithéliomes de la peau ou du sein qu'on peut palper à sa guise, dans les épithéliomes de la langue, du rectum, de l'utérus qu'on peut atteindre avec le doigt, elle se manifeste par rimpossil»ilité de percevoir nettement les limites de la tumeur. On ne peut sentir où elle commence, où elle finit, parce qu'autour d elle il y a toujours des portions qui sont à demi envahies. Celles-ci sont dures au toucher, d'une dureté ligneuse.

Les épithéliomes de la peau et des muqueuses s'ulcèrent rapidement. Après l'ulcération, les tumeurs, principalement dans les formes papillaires, poussent en liberté des bourgeons exubérants. Ils forment parfois des masses énormes surtout sur le col de l'utérus, dans le rectum, ('es masses sont molles, friables, elles se déchirent sous le doigt, ou au moins se laissent facilement entamer par l'ongle; mais partout et toujours elles reposent sur une base indurée dont les contours sont mal définis. C'est là un signe de premier ordre.

L'n second signe moins précoce, mais ([ui ne tarde guère à paraître, ce sont les adhérences. Les tumeurs sous-cutanées, comme celles de la mamelle, envahissent d'abord la peau qui commence par s'épaissir. Quand on veut la plisser, on constate que le pli qui se forme est plus épais que celui de la peau normale voisine. Sur ce pli on voit paraître une série de petits points légèrement déprimés, qui leur donnent l'aspect de \aL peau d'orange. Ces premières modifications sont probablement dues à un oedème lymphatique. Puis il se forme dans le derme destractus fibreux, qui produisent une sorte de capitonnage; enfin la peau devient complètement adhérente. Elle est envahie par le néoplasme qui se substitue à elle, et ne tarde pas à s'ulcérer.

Les épithéliomes contractent ensuite des adhérences profondes, qui les immobilisent. Ceux de la mamelle adhèrent à l'aponévrose du grand pectoral, au muscle, et envahissent même les côtes et jusqu'à la plèvre. Les épithéliomes cutanés pénètrent les muscles sous-jacents et les os. Dans les épithéliomes de la face, il n'est pas rare que le frontal, le malaire, les maxillaires soient envahis. La tumeur est alors complètement collée au squelette et absolument immobile. Les épithéliomes des muqueuses envahissent les ti.ssus sous-jacents; ceux du rectum, par exemple, infiltrent rapidement la tunique musculeuse. et vadlièrenl. Ouand. à la baseduno tumeur

l-l'irilKFJOMKS. ^^^

l'cchili' iiyniii «It'l'' "" '■•'il'iiii \<>|iiiiic, i)\\ liuiivc la miit|ii<'ii-(' iiioliilr SIM' les ciMiclics soiis-jacciilcs, ce n Csl pas un (''|>illi«"li<»Mi('.

L'oiivaliisscmcnl ^"aMtilioimaiiv est encore un sii-iic «lune rxlivuu* iui|)<»rlan((\ non seulenicnl au |ioinl ilc \ ne ilu diagnoslie, mais encM^rc «lu |tronoslic. Les }j;an5^1ious cnvaliis soni durs cl indolcnls. C/csl à <'cs (Icuv caraclcros «[u'on les <lislinguc des ganglions ennanimés. (lelle inllammalion dos ganglions, dans les éj)ilhclionios, csl d'ailleurs rare. On ne l'observo guère avec (|uelque IVétiuence que dans les é|)ilhélionies de la langue. Là on voit «juchiuerois se développer dans la r«*gion sus-hyoïdienne de grosses masses phlegmone\ises qui suppurent et s'ouvrent à l'extérieur. Les phénomènes intlammatoires sont incontestables, mais il est bien rare (juils soient seuls. Les ganglions enflammés sont en même temps envahis parle néoplasme, et, à la suite de ces phlegmons, il reste ou bien des ulcérations, ou bien des indurations (|ui sont dues à la difTusion de la tumeur dans la région. Bref, toutes les fois qu'avec un épilhéliome on trouve des ganglions augmentés de volume, il faut les tenir pour néoplasitiues et les enlever.

L'envahissement ganglionnaire coïncide, dit-on, pour les tumeurs de la mamelle, avec le commencement des adhérences cutanées. Cette règle est vraie au point de vue clinique; c'est-à-dire que c'est généralemenl quand la peau perd sa mobilité que les ganglions deviennent perceptibles à l'examen. Mais l'envahissement histologique, et c'est celui-là (jui est important pour l'avenir des malades, est bien plus précoce. La première colonisation des cellules épilhéliales dans le ganglion se fait de très bonne heure; aussi je tiens à le redire, car c'est là un précepte du ne importance capitale quand on opère un épithéliome, il faut, toules les fois que cela est possible, mettre à nu les ganghons régionaux. Je n'ai jamais opéré un épithéliome sans les trouver malades.

Pendant un certain temps les ganglions restent indépendants les uns des autres et mobiles. Puis ils grossissent et arrivent quelquefois à se fusionner. Ils forment alors des tumeurs volumineuses, plus volumineuses quelquefois que le néoplasme primitif, et s'ulcèrent. On voit des malades ipii se i)laignent uniquement de l'adénopathie et chez lesquels il faut savoir chercher la tumeur primitive, ('es faits s'observent surtout dans les cancers des amygdales, du pharynx. Dans les épithéliomes du gland, l'adénopathie est souvent aussi très volumineuse. J'ai vu un malade atteint d'un épithéliome de l'anus, et qui se plaignait uniquement d'une volumineuse adénopathie inguinale.

En règle, l'adénopathie cancéreuse est régionale, c'est-à-dire que les premiers gangliousatleinissont ceux auxquels se ren<lent directement les lymphatitpies de la région envahie. La recherche clinique de ces ganglions est délicate, minutieuse, souvent difficile. Pour chaque région, il faut savoir la pratiquer. La tochni«iue de ces explo-

666 PIERRE DELBET. — XKOPLASMES.

rations sera cxiiosée dans les chapitres de pathologie régionale.

Cependant, dans certains cas, ladénopathie cancéreuse s'observe loin de lorgane primitivement atteint. On a vu, dans des cas de cancer de la mamelle, les ganglions sus-claviculaires, ou même ceux du creux axillaire opposé, être les premiers envahis. (Ihomel a signalé la dégénérescence des ganglions du cou dans les cancers du poumon. Troisier, Straus. Belin ont attiré lattention sur les adénopalhies susclaviculaires. sous-maxillaires, inguinales dans les épithéliomes des viscères de l'abdomen, estomac, foie, intestin, utérus.

Après lenvahissement ganglionnaire, paraissent la cachexie et la généralisation.

La généralisation nest pas constante. Elle man([ue souvent dans les épithéliomes pavimenteux. l'ncancerpeut tuer sans se généraliser.

La généralisation se fait quelquefois dune manière aiguë. Des noyaux en nombre infini se développent partout. La cavité péritonéale particulièrement en est farcie, c'est comme un semis abondant sur lépiploon, le mésentère, le péritoine pariétal. De Tascite paraît en même temps, du tympanisme, de la fièvre, des vomissements. J'ai vu ces accidents débuter avec une telle brusquerie, à la suite d'une mastite carcinomateuse. qu'on put croire à une péritonite. La palpation de l'abdomen et particulièrement des régions herniaires a permis dans certains cas de sentir les nodules cancéreux. iMillard.

D'ordinaire la généralisation se fait d'une manière plus insidieuse. Les noyaux secondaires étant à leur début indolents comme le néoplasme primitif, rien n'indique leur formation ; et c'est quelquefois un accident brusque et singulier qui vient révéler leur existence ; une fracture spontanée par exemple, une brusque cyphose. C'est parfois l'apparition d'une y;rt7'es//u-'.ç/(^ douloureuse, qui vient indicjuer que la colonne vertébrale est envahie.

La généralisation peut-elle se produire sans que les ganglions soient envahis? C'est là ime question très importante au point de vue pratique. Les statistiques deTorock et deWittelshoferle prouvent malheureusement. L'absence de retentissement ganglionnaire n'est donc pas une garantie absolue contre l'existence de noyaux secondaires dans les viscères, mais cependant c'en est une. En clinique, il ne faut jamais arrêter son esprit sur les exceptions. Or, la règle dans les épithéliomes, c'est tiue les ganglions sont d'abord envahis. C'est sur cette règle que nous devons régler notre conduite, sans tenir autrement compte des exceptions.

Enfin la cachexie paraît. A celte période terminale, les épithéliomes, indolents au début, sont presque toujours devenus douloureux. C'est qu'ils ont envahi et comprimé les nerfs, et qu'ils sont ulcérés. Lorsque les épithéliomes siègent dans des organes qui se meuvent pour accomplir certains actes physiologiques, les premières douleurs paraissent à l'occasion de ces mouvements. La déglutition devient don-

i;i'iTiii:iJOMi:s. 667

loiircil^c (lilll^ Ir^ ('Itil ln'liollic^ «le l;i Lllll^nic, l.l (Irli-r;!! jdii (|;iil< rcilX,

(lu rccliiiu. Puis It's doiiliMii-s. d'altt»!'*! ciicoiisci'ilcs, siiTiidiciil an loin. Ces ii'radialious so fonl avoc une <('rlain<> cruislancc dans des directions dfl('i-niin«''os, (jni liciuit-nl au\ <i>nnc\ions nerveuses del'organe alItMnl, el (jui seroid déciiles pour elia«|Ue i"»''^ion. Pat' e\ein|il(\ lous les eaneérenx de la laui-ue se plai^rieid de doideurs dans l'oreille.

Les douleuis iriadiées de la période terminale (ud une aenilé extrême, (les! à j)eine si la morpliiiu> parvient à les diminuer; el la lin des eancf-reux est une ('"pou\ anlahle toi'Iuiv.

A celte i)ériode dulcération. les hémorra^i«'s sont IVécpuMdes.

La ca<diexii' peut se produire sans cju am-un des organes (pu- nous considérons comme indispensables à rexistence soil envahi. C/esl là un des principaux ari^umenls qui concourent à démontrer quelleesl due à une sorte dempoisonnemeut par les toxines sécrétées au niveau de la tumeur. Elle se traduit cliniquement par la perte des forces el de l'appel il. lamaigrissement. La peau prend une teinte jaune paille qui lieid le milicui entre le jaune de riclère et la pâleur des anémies aiguës. Jai déjà étudié la diminution de Ihémoglobine du sang, la leucocylose, les modificalions de la sécrétion urinaire, auxquelles on avait cru un moment pouvoir attribuer une valeur palhognomonique. Je n'y reviens pas, non plus que sur la phlegmalia alba dolens (^'oy. p. 415 el 416 >. La cachexie se termine par un étal comateux, qui précède la mort.

Mais il est relativement assez rare que les malades succombent aux progrès réguliers de la cachexie sans intervention de phénomènes surajoutés. Les épithéliomes tuent sûrement, mais ce n'est pas toujours par la cachexie; ils ont bien d'autres moyens. Tantôt ce sont des accidents septiques qui entraînent la mort, phlegmons, érysipèles, péritonites, à la suite des cancers de lulérus ou du rectum. Tantôt ce sont des hémorragies, hémorragies moyennes, fréquemment répétées, qui contribuent à épuiser le malade, ou bien hémorragies formidables immédiatement mortelles; tantôt ce sont des troubles mécaniques, qui compromettent d'importantes fonctions. Les phénomènes de sténose, qui sont fréquents dans les cancers du tube digestif, entraînent des accidents graves. Dans l'œsophage, ils empêchent la déglutition et amènent, si l'on n'y pare pas, la morl par inanition. Au niveau du pylore, les résultats sont analogues ; dans l'intestin, dans le rectum, ils déterminent des accidents d'occlusion intestinale. Les cancers de l'utérus compriment les uretères, et entraînent indirectement de graves lésions du rein. Enfin dans certains cas, ce sont des organes indispensables à la vie, foie, reins, poumons, etc., dont les fonctions physiologiques sont gravement compromises par des noyaux primitifs ou secondaires.

Marche. — En étudiant l'analomie pathologi«{ue et les symptômes-

668 PIERRE DELBET. - NEOPLASMES.

<les (''|)illit''lioinos, j";u <l«'M'ril les divoi'ses phases de leui' eNolulion, (UTon peul diviser de la manièri^ suivante : 1" |)liase de déhid, dans la(|uelle la lunieur esl déjà mal liniilée mais ne dépasse |)as encore lOrt^ane priniilivemenl, alleinl; 2° phase d'exlension locale, dans laquelle elle envahit les tissus ou organes voisins, ce (jui se traduit <-liniquemenl parla formation d'adhérences; 3" phase (Tenvahissement ganglionnaire, bien plus précoce qu'on ne le croit généralement; c'est le commencement de l'extension discontinue, la première étape vers la généralisation ; 4" phase terminale où la tumeur s'ulcère, saigne, s'enflamme, où survient la cachexie avec ou sans généralisation.

La durée totale est intiniment varial>le. Il y a des cancers aigus <lont l'évolution est extrêmement rapide. Le type le plus tristement parfait, c'est la mastite cavcinomaieuse, (jui envahit d'emblée la totalité de la mamelle, souvent même les deux, et s'y développe avec une telle rapidité et des phénomènes inllammatoires si manifestes qu'ils en ont imposé plus d'une fois pour des phlegmons. L'évolution totale, depuis le premier début jusqu'à la mort, a duré six mois dans un cas de Klotz et trois mois seulemeid dans un fait de Schmidl. A côté de ces formes à marche quasi foudroyante, on trouve les squirres atrophi(pies, les épiihéliomes i)avimenteux superliciels tle la peau [idciis rodens), (jui mettent (fuinze ou vingt ans à évoluer. Ce sont là des exceptions, mais on comprend néanmoins qu'il soit difficile de parler d'une manière générale de la durée des épiihéliomes. Tout ce (|ue Ion peut dire, c'est que les épithéliomes ordinaires mettent de deux à trois ans à entraîner la mort.

Pronostic. — Le pronostic général des épiihéliomes est non seulement grave, mais fatal. Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs conduisent inexoral)lement à la mort . Mais ce pronostic général est insuffisant ; il faut autant que possible prévoir dans cha(pie cas la durée de l'évolution, car si on peut accepter avec assez de philosophie la perspective de mourir dans quinze ans, un arrêt de mort à échéance de trois mois ne laisserait pas de causer une certaine émotion. Pour asseoir le pronostic, il faut tenir com|ite d'un grand nombre de circonstances.

L'âge des malades a une certaine importance. La grande majorité des épithéliomes se développenl après ([uaranle-cin(| ans ; mais il en est ([ui commencent |)lus tê)t, beaucoup plus tôt même, à vingt ans, à <lix-huit ans, à dix-sej)t ans. Contrairement à ce qu'on pourrait être lente de croire, la rapidité d'évolution est d'autant plus grande (pie le sujet atteint est plus jeune. Ces cancers de la jeunesse ont une puissance d'extension et d'envahissement extraordinaire. Au contraire, c'est dans l'âge avancé, chez les vieillards, <{ue l'on observe les formes lentes, ces squirres atrophiques, ces ulcères rongeants qui mettent tant d'années à évoluer, que souvent le malade est emporté par une affection intercurrente.

i:i'ii iii:i.I().\m:s. 609

Le si(''«4(' csl aussi un ('Irmciil de |)r(tiM)slic (riiiic j^Taiidc iiiipoitaiice. Pai'iiii les riiillirliomcs |»a\ imnilciix, ceux (|iii drliiilciil sur la |)faii (iiil |>r<'<(iii(' loujoiirs im»; iiiaiclic Iciilc. Sans coiiiplci' les roi-incsuporlicicllcs, iiltiis nxlciis, (|ui iiirllcul dix on <|iiiii/.(' ans à (''voluci-. il csl oxci'plioimcl (juils rciculisscnl sur les j^aiif^^lioiis a\aiil la (lualnènu'ou la cin(|uirni(' aiuirc An ((tnliain', ccnx <|ni iji-inilciil <nr losniU(|n(Miscs onl tonjonrs nnc niarclic |)lns rapide, cl encore v a-l-il entre eux de noialtles dillerences. Les épilliélionies des lèvres, (pii

sont eoninu' à che\al cnlrc la |»('aii cl la i picnse vérilalilc. on! nrn-

niarclie rclaliveineni lenle cl j)cii de lendance à renvahissenieiil. (lenx de la lanmu', an conlraii'e, évoluent avec une exirènie raj)idité. Ils tuent ([uelciuefois en un an et hahituellemeni en moins de trois ans. Il faut encore tenir compte du siège au i)oint de vue des troubles fonctionnels qui peuvent en résulter, accidents de sténose, accidents de compression, etc.

Enfin, il faut tenir compte dans le pronostic de la marche antérieure du néoplasme et de ses caractères cliniques. Les tumeurs qui atteignent vile un gros volume, ([ui sont extrêmement ditluses. de consistance molle, encéphaloïde, sont plus graves que les petites tumeurs dures à tendance atrophique. Parmi les tumeurs de petit volume, il en est cependant (pii ont une extrême malignité et une marche très rapide. Dans la mamelle cette malignité se traduit cliniquement par l'envahissement ()récoce de la peau. Quant on trouve sur une petite tumeur la peau déjà envahie, le pronostic est grave. L'envahissement des ganglions est aussi un signe dune extrême gravité. Il indique que la phase locale de la tumeur est dépassée ; l'envahissement discontinu a commencé. Quand des ganglions sont cliniquement appréciables, il y en a toujours au delà ({ui ne sont pas encore perceptibles, maiscpii sont déjà envahis.

Après l'opération, lexanu^n histologique jjeut fournir de très précieux renseignements sur les résultats éloignés. La proportion des parties épithéliales par rapport au tissu conjonclif, le degré de développement de ce dernier, la ditîusion des éléments épithéliaux, onl une grande importance à ce point de vue. On peut tirer aussi des . notions très précises de l'étude des parties périphériques de la masse enlevée. Si, au niveau même de la section chirurgicale, on trouve des cellules épithéliales infdtrées dans les espaces lym[)liatiques. on peut être sûr que l'ablation n'a pas été complète; la récidive est fatale. Heidenhain, en examinant la face profonde de seins anqiutés, a pu ainsi prédire les récidives et ses prédictions se sont réalisées.

Diagnostic. — Le caractère clinique des éf»ithéliomes varie dans d énormes proportions avec leur siège. Il n'y a presque rien de commun entre les cancers de la mamelle, ceux de la langue, et ceux de l'intestin. Les difficultés de diagnostic auxquelles ils donnent lieu ne sont pas les mêmes, et le diagnostic dilVérentiel ne pourra être utile-

■670 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

menl expo^^é (juc dans les chapitres de pathologie régionale. Je ne iiioccuperai pas ici des cancers inaccessibles à l'examen et (jui ne se traduisent c|ue par des symptômes indirects. Je me bornerai à rappeler les signes cardinaux des épithéliomes explorables.

Le premier, c'est la dilîusion de la tumeur. 11 a une valeur de premier ordre, et doit permettre à lui seul de distinguer une tumeur bénigne d'une tumeur maligne. Il est très important de savoir l'apprécier, car c'est dans la phase de début, alors que les autres signes manquent encore, qu'il est le plus utile de l'aire le diagnostic ; c'est en etTet le moment le plus favoralïle à la cure opératoire. Plus tard surviennent les adhérences et l'envahissement ganglionnaires, et enfin l'ulcération. Les caractères des ulcérations dans les épithéliomes sont très précis. La tumeur envahit la peau, se substitue à elle et vient s'ulcérer à la surface. Ce n"est pas à proprement parler la peau qui s'ulcère, c'est la tumeur qui a pris sa place. Au contraire dans les tumeurs bénignes et souvent même dans les sarcomes, la peau n'est pas envahie. Elle est distendue, amincie, anémiée et Hnil par céder. De ces deux mécanismes si profondément différents, résultent des différences symptomaliques non moins grandes. Dans les tumeurs bénignes la peau n'adhère pas au pourtour de l'ulcération, elle est décollée; on glisse facilement un stylet entre elle et la tumeur. 11 peut bien arriver dans les épithéliomes. ceux de la mamelle par exemple, qu'il se développe un abcès dans le tissu cellulaire au-dessus de la tumeur. Cet abcès s'ouvre, et laisse alors une ulcération à bords décollés, qui a les mêmes caractères que celles des tumeurs bénignes, mais c'est là une rare exception. Dans limmense majorité des ('pithéliomes ulcérés, la peau est absolument collée au pourtour de l'ulcération, fusionnée avec la tumeur. Elle est violacée, luisante, épaisse, immobile ; ce n'est plus la peau, c'est la tumeur elle-même. A quelque distance, la peau offre les caractères que j'ai déjà décrits, et qui caractérisent l'envahissement du derme. Elle est œdémateuse, capitonnée, se laisse mal plisser et présente l'aspect de la peau d'orange. Tous ces caractères ont une si grande valeur, quil est presque toujours facile de distinguer une tumeur bénigne dune tumeur maligne. Il est en général assez facile aussi de distinguer les sarcomes des épithéliomes. Les sarcomes forment des tumeurs bien plus volumineuses, de forme bien plus irrégulière. On y trouve de grosses bosselures, de consistance variable, les unes dures, les autres fluctuantes. Leur tendance à l'envahissement local est moindre. Ils respectent longtemps la peau. Sur une tumeur grosse comme le poing et même bien davantage, on trouve souvent la peau mobile, intacte : cela n'arrive guère avec des épithéliomes de ce volume. Le retentissement ganglionnaire est bien moins fréquent. Cependant il ne faut pas attacher trop d'importance à ce signe ; il faut savoir diagnostiquer un sarcome même quand les ganglions sont envahis: et cela est le

i.i'i riii.Li().Mi;s. (iTi

plus souvonl possildc user les sij^iics (jiie je \i»Mis (riiHli<jiic|-.

Les plus iirjuidcs (liflicullrs cousislrul ;'i «lisliuj^'^ucr les rpillK'liojues <!(' cci'laiucs t'nruit's (I inlLiiiiiiuilioii ; le-» ui;i>-l ilcs chioniipH's simples ou luljiTculcusrs (|;mis I;i iiijuucll»' ; l;i I ultcivulosc cl hi syphilis tlaus la langue. Ce sont là (pu'slious <lc palliolo^^jr rt-f^ioualc, qui soronl (>.\|K)S('cs ailItMiis.

Traitement. — De loul leuii^s on a cIkm'cIi»' à iiU(''iir le cancer |)ailies luovens médicaux. Les lenlatives (pi'on a lailcs dans ce sens soni innoinbrahles. cl la liste des niédicanicnls ipiOn a adiniiiislrés j)ar la voie sloniacalc esl iulinie. .le me garderai hien de la donnei-ici, car il n'est pas une de ces pré})arali()ns(pii ail une enicacilécpiolcontpie f 1 j. On a essayé aussi une foule de lopicpies. Toutes les pommades réputées fondantes, parce qu'elles fondent elles-mêmes, sont sans action. La plupart des substances qu'on a employées soit en applications, soit en injections interstitielles, n'ont donné aucun résultat. 11 en est cependant trois que je ne puis passer sous silence : ce sont l'acide lactique, le chlorate de potasse et la pyoclanine.

L'acide lactique a été surtout vanté par Moselig von Moorhotf. Le 20 novembre 1885 il a présenté, à la Société de médecine de Vienne, deux malades guéris d'épithéliomes de la face par des applications d'acide lactique. On avait attribué à cet acide la propriété de détruire les cellules épithéliales cancéreuses, tout en respectant les éléments sains. 11 a fallu en rabattre de cette conception ; je n'ai jamais obtenu aucun résultat avec l'acide lactique. Le chlorate de potasse est certainement plus efficace. On se sert de solutions saturées, qu'on emploie soit en pansements, soit en injections interstitielles. On peut aussi se servir de la poudre qu'on applique sur la surface ulcérée en appuyant avec une certaine force, de manière à la faire pénétrer dans les bourgeons. Ce traitement donne des résultats dans une forme d'épithéliome, mais dans une forme seulement, l'épithéliome pavimenteux superficiel de la peau. Reclus a obtenu plusieurs guérisons, quil a fait publier dans la thèse d'Hyvernaux. J'ai moi-même obtenu la cicatrisation complète d'un épithéliome de l'aile du nez, et d'un autre très étendu de la région dorsale. Mais il est bon dy insister, ce traitement ne donne de résultats que dans la forme superficielle des épithéliomes pavimenteux cutanés. Quand il s'agit de la forme interstitielle ou papillaire, quand l'épithéliome débute sur une muqueuse, les lèvres, par exemple, son efficacité est nulle. Les indications de ce traitement sont donc très restreintes.

Stilling a donné le nom de pyoclanine à deux couleurs d'aniline, le violet de méthyle et l'auramine, débarrassées de toute Irace d'arsenic. Ces couleurs ont, comme on sait, une grande affinité pour les noyaux des cellules. Moselig pensant qu'elles conserveraient cette

(1) Voy. WiGHT, Annals of Surç/ery, 1893, vol. XVII, p. .383. On liit- value ol internai médication in tlie treatnicnt ofmalignant Diseases.

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propriélr sur \r vivaiil. espéra quelles tuoraienl les cellules en les colorant, el amèneraient ainsi la disparition du néoplasme. D'après Zilgien 1 1 le violet de méthvle perd ses propriétés histochimiques quand la tumeur est vivace. Les cellules ne se laisseraient pas entamer par la matière colorante. Dans un cas qu'il a étudié trente heures après l'injection, les noyaux des cellules étaient « si faiblement colorés que cette coloration pouvait être mise en doute •>. Dans les ganglions, il n'y avait pas trace de matière colorante. Ouenu {'In également constaté l'absence <le matière colorante dans les lympha tiques de voisinage. Quoi qu'il en soit de ce point controversé, voyons quelle est la technique de la méthode et ({uels sont ses résultats.

Le taux des solutions a varié de 1 p. 300 à 1 p. 500, sauf pour les injections intravésicales où on a employé des solutions à 1 p. 1000 et même pour 10 000. On se sert de ces solutions soit en pansements sur les surfaces ulcérées, soit en injections interstitielles par doses de 3 grammes de solution. On a administré aussi la pyoctanine à l'intérieur. Quoique son pouvoir toxique soit discuté, des doses de 10 à 12 centigrammes ont provoqué des nausées, des malaises et une albuminurie transitoire. Avec 40 et 60 centigrammes Galliard a observé de la diarrhée, du ténesme vésical et de l'albuminurie. Il faut donc renoncer à la voie stomacale .

J'arrive aux résultats. Mosetig (3 , dans une première communication, a signalé un cas de guérison complète ; mais il s'agissait d'un sarcome. Dans une seconde communication d";. il rapporte seize observations avec deux morts et quatorze améliorations, pas une seule guérison. Neudorfer 5 a vu un cancer inopérable du sein s'arrêter dans son évolution et devenir indolent. Billrotli G . sur trente cas. n'a obtenu aucun résultat. Meyer (7 , a constaté l'action palliative et analgésique, mais n'a obtenu aucune guérison. Le Dentu, Richelot. Bazy, Ouenu 8 n'ont obtenu aucun résultat. Bazy pense même que la pyoctanine a accéléré la marche de la tumeur. Enfin récemment, Mosetig a communiquée la Société de médecine de Vienne, imai 1894 un nouveau cas de guérison. Il s'agissait d'un cancer villeux de la vésicule biliaire. On enleva à la cuiller tranchante des masses bourgeonnantes dont l'examen histologique fut pratiqué. On institua ensuite le traitement local et général par le bleu de méthylène : crayons dans la plaie : fiO centigrammes en pilules. Le malade aurait

(1) ZiLGiEN. Revue méd. de l'Est. Is91. t. XXIII, p. ()>".

(2) QuEXv, Soc. de chir.. 0 mai 1891. p. 6oi.

(3) Mosetig. Wien. klin. Wochenschr., 1891. p. lui.

(4) Mosetig. Wien. hlin. Wochen.'ichr.. 1891. p. 201. (a) Xevdofer, Wien. klin. Wochenschr., 1891. p. 113. (6) BiLLnoTH. Wien. klin. Wochenschr., 1891, p. 236.

(■) Meyer. .Yeu' Yoj-k. med. Record. 1891. vol. XXXIX. p. 473 el .\nnal.s of Sitrgery. vol. XVIII, p. 522.

(8) Soc. de chir.. 1891. p. 315. 328. 329, 334.

KIMTlli:iJ()Mi:S. 673

coinplôlonu'iil ^urri. En soiuiiio, sauf entre les mains de Moselig, son promoteur, le traitement |>ai' la pyoetanine n'a pas donné de «i^uéiisons. Maison a assez i^énéralemenl eonstaté son action anali>ési(pie et désinleetante. Eriicli et Lippmann attribuent l'action analj^ési(pie à une aflinité élective poui" le cyliudraxe et C.omhemale à la mélhémoii:lol»inisation. Ouoi cpiil eu soit, il est l)ien certain ([ue le traitement par la pyoetanine nesl pas une méthode de choix. 11 n'est indiqué que dans h's cancers inopérables, oii son action anali^ésique peut être précieuse. qiuHud elle se produit.

Fal)re-l)oineri>ue il) a proposé une méthode lliéiapeuli<pie basée sur une conception théorique assez particulière des néoplasmes. Pour lui, les cancers épithéliaux sont dus à un processus unique, qui est la (Icsoricnldlion cellulaire. 11 pense qu'en taisant traverser les tumeurs par un courant électrique île direction déterminée, on pourrait ramener les cellules à leur orientation normale et guérir les néoplasmes. (\'tte vue est jusipiici purement théorique.

Je ne reviendrai pas sur les injections de toxines du streptocoque de Térysipèle, que j'ai étudiées à propos du sarcome. Dans les épithéliomes on n'a ol)servé (pie (|uelques rares et légères améliorations, et pas une seule guérison.

Des deux cas de tumeurs malignes guéries parla sérothérapie, que Richet et Héricourl ont publiés Voy. p. 636 , l'une est désignée connue un cancer de l'estomac. Mais le diagnostic était beaucoup trop incertain pour qu'on puisse attacher grande importance à ce fait.

Toutes les tentatives que je viens de passer en revue ont en somme complètement échoué. Et si l'on excepte la forme la plus bénigne de toutes, l'épithéliome pavimenteux superficiel de la peau, quelquefois justiciable du chlorate de potasse, on peut dire que le traitement des épithéliomes reste exclusivement opératoire.

Il est malheureusement trop fréquent qu'après une excision en apparence complète, des noyaux néoplasiques se développent dans la cicatrice, dans les ganglions ou dans quelques viscères éloignés. C'est là ce qui constitue le phénomène de la récidive f Voy. pour Tétude des récidives, p. 415 . Ces récidives se produisent si souvent que bien des cliniciens sont arrivés à douter de la curabilité opératoire du cancer ou même à la nier. La première question qui se pose, question capitale, est donc celle-ci : l'ablation totale d'un épilhéliome peut-elle guérir définitivement le malade ? Je n'hésite pas pour ma part à répondre par l'affirmative et voici pourquoi.

En quoi consiste essentiellement le phénomène de la récidive? De la solution de cette ([uestion découlera directement celle de la précédente. Si les récidives se produisent sous l'intluence d'une diathèse, ou même, pour ceux qui sont tentés d'admettre l'origine parasitaire des

(1) Fabre-Domergue, Presse médicale, 1» juillet Js9i. p. 223.

Traité de chirurgie. I. — 43

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épithéliomes. sous rinlluoiu-e (runc iiifVction <it''n(''raU', il est «''vident que rablation du iiéoj)lnsme primifiC ne peni être d'aucnne utilité. Le néoplasme enlevé, la dialhèse, iinleclion reproiluiront ailleursles mêmes effets. Mais si les récidives sont dues au développement de prolongements continus ou discontinus de la tumeur primitive, prolongemeids qui ont passé inaperçus, et n'ont pas été enlevés, il en va tout autrement. Ouon enlève non seulement la tumeur primitive, mais tous ses prolongements, les récidives ne pourront pas se produire, la guérison sera complète et détinitive. Or. de ces deux hypothèses, c"esl la seconde rpii est vraie, delà apparaîtra avec évidence, je l'espèr*', à tous ceux qui auront lu cet article en entier. Néanmoins, linq^ortance de ce point est si capitale ([ue je vais le démontrer briè\ement inie dernière fois.

Pour les récidives locales, Tévidence est telle quil est inutile d"v insister. Mais les récidives ganglionnaires, celles qui sont plus lointaines encore, peuvent paraître plus emharrassantes. Filles ne le sont pas.

Toutes ces récidives oiupielles siègent, si lointaines (pi'elles soient, ont toujours la même structure histologique que le néoplasme primitif. Ce fait constant na-l-il pas une valeur démonstrative absolue? On enlève un épithéliome de la mamelle, la récidive se fait dans les ganglions, dans les os. dans le poumon; tous ces noyaux ont la même structure que la tumeur <lu sein. Les coupes sont identi({ues; on ne pourrait les distinguer. Comment veut-on ({ue. sous liniluence dune diathèse ou d'une infection parasitaire quelconque, microluenne. coccidienne, peu importe, il se développe un épithéliome de type mammaire dans un ganglion, dans un os, dans le poumon, c'est-à-dire dans des organes qui normalement ne contiennent pas d'épithéliome, ou n'en contiennent pas de cette nature? Le noyau secondaire se développe dans le foie, organe épithélial par excellence, mais ce noyau ne ressenible en rien aux épitliéliomes qui se développent primitivement dans cet organe. Il est identique à la tumeur qui a été enlevée de la mamell(\ Ni 1 intlucncc dialliésiipie, ni linfeclion parasitaire ne peuvent expliquer ce fait, .laïuais, nulle part, elles ne produisent ni l'une ni l'autre quoi que ce soit qui ressemble à ce phénomène de près ou de loin. La seule explication possible, la bonne, c'est que les noyaux de récidive, qu'ils soient locaux, ganglionnaires ou viscéraux, sont dus à la persistance, à la greffe et au développement de cellules du néoplasme primitif, c'est-à-dire (pi'ils sont des prolongements continus ou discontinus de celui-ci.

Si la diathèse ou l'infection joue un rôle dans cette production, qu'on m'explique encore comment il se fait que les organes qui sont le plus souvent le siège des néoplasmes primitifs, mamelle, langue, utérus, rectum, sont précisément ceux où les noyaux secondaires ne se développent pour ainsi dire jamais. Ouon m'explique enfin pour-

i:iTiiii:i.ioMi;s. 0:5

(jiioi a|>r(''^ I Mlihilioii d un «'■pil In'-I ioiiic on iiCii \<iil .iiiliiiil <lir<jamais s'en (l»''\cl()|»|K'r un aiilrc d'im aiilrc l\|»<'. Si Ions les ii<»\an\ secoiulaii'os ont le iiM'^nic l>|)c ipic la Innicnr priniilixc, cCsl qu'ils CM son! bien ircllcnitMil les cnlanls.

Les ivcidivcs riaiil loujouis ducs à la pcrsislancc de itrolon^cmenls de la luniciir iircuiiiM'c, lonl le pi'oidcnic pour oMcnir la cuif dénnilivc cl coniplclc icvicnl à ceci : enlever la lolalilt- du mal.

Mais si la (|ncslion csl simple en Ihcorie, elle ne Icsl pas en |»rali(jiic. Faire une ()|)éralion adc([ual e du mal, c'est chose so\ivcnl impossihlc. loujours diriicile.

Dans les phases initiales, aloi's (pie la tiimciu- n'a aucune adlu'rence, aucun retentisscnient ^ganglionnaire, on le peut. \'oilà pour- «|Uoi le salut des malades est dans la précocité du diagnostic. I)cs ce début, pour avoir des chanf'cs réelles d'enlever la totalité du mal. il faut faire de très larges exérèses, et il faut loujours aller à une étape an delà du mal apparent. Les ganglions paraissent sains; mais comment être sur ([uils ne contiennent pas déjà (piehpie cellule épithéliale, ([ui proliférera ultérieurement. 11 faut les enlevei-. En outre le tissu cellulaire dans lequel cheminent les ]ymphali([ues (pii ont pu conduire les cellules épithéliales aux ganglions est suspecte. Il y a peut-être» un commencement de lymphangite cancéreuse; il faut l'enlever également. Telles sont les conditions (ju'il faut remplir (juand on opère un épithéliome à ses débuts, conditions qui sont imposées par la diffusion de la tumeur et son mode d'extension : ablation large de la tumeur, ablation des ganglions régionaux, ablation du tissu cellulaire intermédiaire. 11 y a peu de régions où ces conditions soient réalisables.

J'ajoute encore ({ue, pendant l'opération, il faut prendre les plus grandes précautions pour ue pas entamer la tumeur, il faut éviter de se servir de tout instrument cpii a pénétré dans son épaisseur, bistouri, pinces de Muzeux, etc., car on peut faire ainsi des gretï'es épithéliales qui se développeront. Les récidives locales cutanées n'ont souvent pas d'autre cause.

Dès qu'il existe des adhérences, dès que les ganglions sont augmentés de volume, il devient presque impossible de faire une excision complète. Le précepte d'aller toujours à une étape au-devant du mal apparent est le plus souvent irréalisable. Ouand les ganglions de l'aisselle sont manifestement envahis à la suite d'un cancer de la mamelle, il est très probable (jue ceux de l'étape suivante, les ganglions sous et même sus-claviculaires, bien que d'apparence normale, sont déjà envahis; il faudrait pouvoir les enlever aussi.

On voit que si la cure opératoire des cancers est possible, les conditions ([ui permettent de l'obtenir et qui se résument en cette proposition : faire une opération adéquate au mal, sont difJicilemenl réalisables. C'est pour cela (juil ne faut pas s'attendre à des résultats

♦576 PIERRE DELBET. — NEOPLASMES.

praLi<iues pleinoinciiL salisfaisanis. Mais, (riin auli'c côLé, il ne laut pas se laisser aller à la désespérance et déclarer qne Téchec est fatal. Gela serait contraire aux faits, ainsi que je vais le montrer en étudiant les résultats.

Ceux-ci varient notablement avec les régions, non seulement parce que la nature et la marche des épithéliomes diffèrent, mais surtout parce que les conditions topographiques rendent plus ou moins facile ou difficile l'extirpation de la totalité du mal. A ce point de vue si important de la topograpliie, les cancers de la mamelle sont les plus favorables. L'ablation des ganglions axillaires, le curage de laisselle peut être fait très complètement et il est aisé d'enlever le pont de tissu cellulaire qui va de la glande à l'aisselle. Pour le rectum, les conditions ont été très améliorées à ce point de vue par l'opération <le Kraske qui permet d'aborder les ganglions sacrés; c'est là un avantage sur lequel on n'a pas assez insisté. Pour l'utérus les conditions sont au contraire déplorables. Les ganglions sont à peu près inaccessibles; et le tissu cellulaire de la gaine hypogastrique où cheminent les lymphatiques est traversé par l'uretère, par des vaisseaux importants qui rendent impossible son ablation en bloc. Les résultats que donneront les opérations dans ces diverses régions seront ilonc forcément différents. D'antres causes concourent encore à accentuer ces différences, et parmi ces dernières il n'en est pas de plus importantes que celles qui tiennent à l'évolution symptomatique. Un épithéliome du col de l'utérus est indolent, il échappe à l'examen (le la malade. Le premier symptôme sera tantôt une hémorragie qui prouve qu'il est déjà ulcéré, tantôt des phénomènes douloureux qui indiquent qu'il a dépassé les limites de l'organe. Aussi les malades consulteront trop tard et le diagnostic ne sera fait qu'à une épo- <|ue où les chances de guérison opératoire sont déjà singulièrement réduites. Dans d'autres régions, au contraire, la tumeur elle-même attirera l'attention des malades, le diagnostic sera plus précoce, l'opération plus hâtive, plus facilement complète et d'autant plus efficace.

Je prendrai la mamelle comme exemple. Voyons quels sont les résultats de l'opération ; et d'abord les résultats complets, les cas de guérison définitive.

Pour apprécier ces résultats, il faut savoir à quelle époque se font les récidives. En général elles sont précoces et se produisent le plus souvent dans les six premiers mois. A mesure qu'on s'éloigne de l'opération elles deviennent plus rares, et "Volkmann a pu dire : " Lorsqu'après l'opération un an entier s'est écovilé, on est en droit d'espérer une guérison durable ; après deux ans, celte guérison est probal)le ; au bout de trois ans, elle devient presque certaine. » Cet aphorisme est généralement désigné en Allemagne sous le nom de loi de Volkmann. Cette loi a-t-elle une valeur absolue? Quand un ma-

i:i'riiii:r.i().\ii:s. 677

ladr csl rcslt'- a|irr> I n|>t''r;ili(jii Iroi^.ins s;ms it''<i(li\c, pciil-oii iilliimer (ju'il est <l<''liiiili\(MMt'iil mi(''ii, cl (|iic la ivcidivc ne siu'viciidia jamais? Evidcmmriil non. Les collnles ('pillH-lialcs soniincillciil ([iicl- (liudbis |)(Midaid plus loiiolcmps dans les tissns cl se nicllcnl cnsnile à vrgricr. Sans parler des réeidives (pii se seraient (ailes après vin^l on cpiaraide ans et (jui sonl pour le moins snspecles. on en a vu survenir dans des cas bien observés jusqu'à onze ans après linlervenlion. Mais ce sonl là de rares exceptions; si la loi de N'olkniann na pas une valeur absolue, elle a une valeur relative inconleslable. et c'est tout ce qu'on peut demander à une loi de ce genre. La plupart des malades (pii resleni trois ans sans récidives peuveul être considérés comme guéris. D'ailleurs des guérisons ont été constatées après un laps de temps bien plus considérable, dix, douze, (piinze, vingt ans et davantage. (^<es faits établissent dune manière incontestable la possibilité de la cure opératoire des épitliéliomes. Mais il faut voir dans ([uelle proportion on peut l'obtenir. Dans les statistiques très consciencieuses d'Estlànder, d'Hildebrand, de Schmid, de (Iross, de Rotter, on voit ([ue 19 à 3'2 p. 100 des malades ayant subi l'amputation du sein jjour cancer sont restés sans récidives pendant pinde trois ans, cl peuvent être considérés comme très probablemeni guéris dune manière détinilive. Ce sont là des résultats bien loin d'être satisfaisants, mais qui sont au moins consolants, et qui pourront encore être améliorés, car bien des chirurgiens ne faisaient pas et ne font pas encore, dans les cas dépitiiéliomes, des opérations suffisantes.

D'ailleurs, dans le cas même où Ton obtient pas deguérison dural)le, le bénéfice de ro[)ération est encore indiscutable. La vie des malades est prolongée, et il ressort des statistiques de Monod, Gross, Sibley, Williams, Fink, que la prolongation est de dix à vingt mois.*

Le traitement opératoire des épithéliomes est donc parfaitemcnl justifié. Il ne faut pas oublier que les chances de guérison sont d'autant plus grandes que le diagnostic est plus précoce et l'opération plus hâtive. Le devoir du chirurgien est donc d'opérer tout épithéliome le plus rapidement possible, à moins de contre-indications. Quels sont-elles? Les deux contre-indications évidentes sont la cachexie, qui indique que la généralisation est en train de se faire, et l'impossibilité matérielle d'enlever la totalité du néoplasme. Au fond, ces deux contre-indications n'en font ({u'une; c'est toujours l'impossibilité d'enlever tout le mal qui est la grosse affaire, que cette impossibilité tienne à l'extension des lésions locales, ou à la généralisation. Dans ces conditions, on peut être conduit à faire des opérations dites de complaisance pour supprimer une plaie infecte, pour arrêter des hémorragies réi)étées. Mais alors le but change : on ne cherche plus une guérison impossible, on pare à des symptômes pénibles ou immédiatement menaçants.