IV. — ÏIMKIIIS llfïïKIurKiPlOlItS

Définition. — Je compiciKls sons ccllf (Iriutiiiiicilitm des Inniciirs f(»iii|M»s(M's (l(> plusieurs lissiis ou ('u\-uH''nit's uuiin;iu\ <»u à |)(MI pirs, ui;iis (pii u'oul aucun lapporl de si i-ud uic ascr les < tri; a lies cl r(''i^i()us où elles se <lé\('loppcul .

Par <*\euiplc, uuc luuicur doiil les paroi>^ oui cxacicnicul la shuclurc (le la peau se <l(''velop|)e en |»lein lissu rellnlaire". une lunienr eonlenani non seuleuieni des porlions eulanées, nuiis des os, des dents, ele.. |)i(Mid naissance <lans l'ovaiic. Le earaelère liélér(>lopi(pie uie paraîl londanieidal : c'csl peul (Mre le seul ([ui soit constant dans ees productions si variées.

Ces luuKMU's contiennent prescpu' loujoiirs des k\stes . la tonne la plus IViMpienle est le kijsle dermoïdc. Lannelongue ol Achard les onL toutes (Hudiées sous le nom de Iq/sics coiif/énilaux, parce qu'en elTet elles sont li'ès souvent congénitales. \ous verrons cependant que, daprès certaines théories pathogéni([ues nouvelles du plus haut intérêt, le fait de la congénitalilé est peut-être moins constant ((u'on le pensait récemment encoi-e.

Bard les appelle tumeurs conq>lexes à tissus uudliples. Mais il y a bien dautivs tumeurs ([ue celles dont il est ici question, qui sont formées de plusieurs tissus. Toutes les tumeurs organoïdes sont dans ce cas. Dans les épithéliomes, le tissu conjonctil" forme une notable partie de la tumeur, il y a donc vuie association de deux tissus, épithélial et conjonctif, le déxeloppemenl du second étant sous la dépendance du premier. Je nai pas besoin de dire cpie l^ard, dont on connaît la compétence, ne commet pas Terreur de confondre ces tumeurs si diflerentes les unes avec les autres; mais il nen est pas moins \ rai que l'expression qu'il a adoptée prête à confusion.

Anatomie pathologique. — La structure destumeuishélérotopiques est extrêmement variée. .Je décrirai dahord les j»lus sinqiles.

Celles-ci sont des kystes imi ou multiloculaires dont les particularités résident dans la paroi. C'est d'après les caractères de cette •dernière cpie Lannelongue et Achard les divisent en trois classes, ki/sles dermoïdes, kijslea miicoïdes^ Li/sles séreux. Les kystes séreux (liftèrent complètement des deux premières variétés ; je les ai décrits dans les lymphatigiomes (p. i73 1, je n'y reviens pas.

Les kijsles denno'ides sont formés d'une paroi (jui a essentiellement ■la structure de la peau. Elle se compose donc de deux parties : l'une conjonctive, l'autre épithéliale. La partie conjonctive est analogue ou même identique au derme, le revêtement épithélial est pavimenleux stratifié. On y trouve les mêmes couches successives (jne dans

680 PIERRE DELBET. — NÉOPLASMES.

la peau normale, et les cellules subissent révolution cornée. Toutelois si la disposition générale est celle de la peau, il y a cependant des différences dans le détail. La démarcation entre le derme et l'éjiiderme est rectiligne. cest-à-dire qu'il nv a pas ordinairement de papilles. En outre, le derme, d'après Lannelongue et Acliard. ne contiendrait pas de nerfs en général. Enfin s'il existe des glandes sébacées bien développées, et des poils qui atteignent même une longueur considérable, les glandes sudoripares font le plus souvent défaut.

Le contenu est ordinairement une sérosité jaunâtre ou verdàtre, tantôt épaisse comme du mastic, tantôt tout à fait tluide. On y trouve en abondance des cellules épithéliales desquamées, cellules cornées provenant de l'épiderme, et cellules graisseuses venant des glandes sébacées. Queltfuefois le liquide est une matière grasse liquide. Les kystes qui présentent ce contenu spécial ont reçu le nom de kystes huileux. Dans quelques cas exceptionnels, on y trouve un liquide clair comme de l'eau de roche. La paroi et le contenu peuvent être chargés de sels calcaires.

Les kystes mucoïdes ont la structuie dune muqueuse; membrane conjonctive revêtue dépithélium, variable suivant les cas, avec ou sans glandes. C'est Lannelongue qui a attiré l'attention sur cette classe. Bard et son élève Trévoux (1 y font rentrer les kystes ordinaires de l'ovaire. Je ne puis discuter ici cette question, qui sera traitée ailleurs. .Je dirai seulement (jue cette manière de voir me paraît absolument rationnelle. Bard pour soutenir son idée s'appuie surtout sur ce fait que, dans les kystes de l'ovaire, on trouve ordinairement trois espèces d'épithéliums : de léi^ithélium cylindrique simple, de l'épithélium caliciforme et de l'épithélium cylindrique à cils vibratils. On lui a objecté que la présence de ces trois épithéliums si voisms ne permettait pas de considérer la tumeur comme contenant des tissus multiples. Cette objection est parfaitement exacte, mais je ne saurais lui accorder la moindre importance. Les autres kystes mucoïdes, que tout le monde s'accorde à ranger dans cette classe, ont souvent une structure moins complexe encore, car il n'est pas rare qu'ils ne contiennent qu'une seule espèce dépithélium. An contraire le fait que je considère comme capital, l'hétérotopie est manifeste dans les kystes de l'ovaire. Il me paraît bien plus rationnel de les ranger dans cette classe que de les classer dans les épithéliomes, avec lesquels ils n'ont aucun rapport clinique. Quant aux faits de récidives, qui ont été signalés, et qui sont d'ailleurs fort rares, on voit, quand on étudie les observations, qu'ils peuvent s'expliquer aisément soit par le développement d'un épithéliome sur la tumeur, soit par des greffes produites au niveau d'adhérences. Il est bien évident que la lormalion d'une greffe au niveau d'une adhérence n'implique en rien

(r, Trévoix, th. de Lyon.

ilMIllKS lIKTKUorol'UjrKS. 681

lidrt' (If I imiciii- iii;ili;4iit'. N'iiii|)(>rl(' (|iirl lissii iioiiiiiil |iriil se ^^l'clIVr.

Si MOUS ('n\is!ij4('t)iis inainlciuml liiiilrc cxlirmilr de la srric, nonr <)|)p<)S(M- les IbrnK's les plus roinpiiqurcs aux |)liis simples, nous Iroiivous (les luniours vrrilahlcnuMii oxiraonliiiaircs cl si variables (piClIrs (M-iiappenl à loulc dcscripliou d^'useuihle. Ou y iTUcoulrc tous les (issus possibles : (issu uiuseulaire liss(>, lissu luuseulaire stri«'', tissu lyjuphoïde, uuupu'ux, adipeux, cellules cl libres nerveuses, os, périoste et deuls : ou a couiplé jusipià trois cents de ces dernières dans la inènie luuu'ur. Non seulement on y rencontre tous les tissus, non seulemeul ces (issus sont groupés de manière à former des organes |>arCai((Mucu( reconnaissables. os. deu(s avec (ou(es les variétés de la j)!emière et de la deuxième dentition, mais encore on y trouve des parties fœtales plus considérables, des membres et même des fœtus prescprenliers. Dans lecassi remar((uable cpi'a j>ul)lié Uépin Ij, il y avait un rudiment de betus. pourvu de (piaire membres parfaitement reconnaissables, bien que rudimentaires. La tète était représentée par lui massif osseux, surmonté de trois dents. Ce fœtus n'avait pas de lul)e digestif, mais, à c<Mé de lui, il existait un cordon cylindricpu'. qui a\ait absolument la structure de lintestin.

Entre ces types extrêmes si profondément dilTérents, la petite cavité dermoïde à paroi cutanée dune part, et daidre part ces tumeurs singulières où lou trouve des cavités dermoïdes, des cavités mucoïdes, des rudiments dorganes et même des f(etus presque entiei's, il existe toute une série de faits intermédiaires, qui ont conduit Isidore Geoffroy Saint-Hilaire à considérer les formes les plus diverses comme étant au fond de même nature. Cette synthèse est assurément intéressante, comme toutes les syuthè.ses, mais il faudrait savoir si elle est légitime. Elle est uniquement basée, en somme, sur un raisonnement par analogie. La série de faits intermédiaires à complexité croissante conduit à rapprocher les types les plus éloignés, à les considérer comme analogues, et de l'analogie on conclut à l'identité de nature. Avec cette méthode de raisonnement, l'erreur est facile. Cette question a une grosse importance. Si toutes ces productions sont de même nature, elles doivent avoir la même cause, la même pathogénie; et toute théorie pathogénique qui n'explicjuera pas la totalité des faits, devra être par cette seule raison considérée comme fausse. Si, au contraire, il y a dans tout cela des faits d'ordre très divers, ils peuvent très bien feconnaître des pathogénies ditTérentes.

Or, si on étudie la topographie des tumeurs hétérotopiques. on voit que dans chacun de leurs sièges habitue^, elles ont des caractères assez constants. Les kystes dermoïdes de l'orbite et de son pourtour, ceux de la queue du sourcil, cjui sont parmi les plus fré-

1 Ri'-iMN. Ui. de Paris. 1801.

<382 PIERRE DELBET. - MiOPLASMES.

<|uenls, ceux de la face, du cou, onl uue slruclure très éléuieulaire. Ce sont de simples cavités avec une paroi cutanée généralement sans papilles ni glandes sudoripares. Ceux des parois Ihoraclipuis, abdominales, des membres, qui sont dailleurs très rares, ont toujours cette *ilructure simple. Au contraire, les kystes dermoïdes de la mâchoire, de la région sacro-coccygienne, du testicule, et ceux de l'ovaire, qui sont si fréquents, sont presque toujours plus compliqués. On y rencontre très souvent des os, des dents, et c'est dans ceux-là qu'on trouve des rudiments de membres ou même de l'œtus.

Cette relation entre la complexité des tumeurs et leur siège ne <loit-elle pas faire penser que la pathogénie varie, comme la complexité •elle-même, avec le siège? Je pense, pour ma part, qu'il en est réellement ainsi, et cette vue rendra peut-être plus claire cette question si difficile.

Pathogénie. — Les théories qu'on a imaginées pour expliquer la pathogénie des tumeurs hétérotopiques sont nombreuses, mais il n'en est pas une qui puisse s'applifpier à tous les faits. (Test là un argument qui pourrait ser\ir à leur dénier toute valeur si on admettait que ces tumeurs sont toutes identiques les unes aux autres. Je ne pense pas, je viens de le dire, qu'il en soit ainsi. Je crois, au contraire, que ces tumeurs reconnaissent, suivant leur siège et leur complexité, des modes de formation différents.

Théorie de la lUplogenèse par inclusion. — La première explication pathogénique a été tentée par Ceotïroy Saint-llilaire. C'est lui qui a édifié celte vaste synthèse qui, jiartant des kystes dermoïdes les plus simples, ceux de la queue du sourcil par exemple, passe par les tumeurs complexes de la région sacro-coccygienne ou de l'ovaire ]iour arriver aux monstres doubles parasitaires, et enfin aux monstres <loubles autositaires, tels que les frères Siamois. Cette vaste synthèse construite, il cherche à expliquer d'une seule et même façon, la for mation de tous les degrés qui la constituent en partant des formes les plus complexes. Les monstres doubles parasitaires, les frères Siamois, par exemple, sont évidemment deux êtres distincts qui se sont soudés l'un à l'autre. Puisque cette pathogénie explique certains faits de la série et les plus complexes, elle doit expliquer tous les autres. Les kystes dermoïdes les plus simples doivent donc être considérés comme un individu primitivement distinct, qui s'est soudé à un autre et n'a subi qu'un développement prodigieusement incomplet. Telle est la théorie de la diplogenèse par inclusion., qu'on pourrait appeler théorie de la monslruosilé double, puisqu'elle consiste <'ssenliellement à considérer la tumeur comme le vestige dun individu primitivement distinct.

Cette doctrine a été fortement battue en brèche par Lebert et par Broca. Ce dernier a fait remarquer que tous les kystes dermoïdes ne <-ontiennent pas de débris authentiques de fœtus ; que certains en

ir.MiaHs iii:h:k()i<)1'I(^)1 i:s. «83

conliciiiu'iil lr<i|t. Ici relui i|ui iciircriimil li'ois cciils dciils; (|iril r\:\\\ (liriicilc (le coiniticmlic coiimiciil iiii ciiihiNoii |»i»ii\:iil inMirlrcr dans un anirc poni- allrr se ^relier dans sa caxili- ahdoniinalc, dans son ovaire. Lclicil a nionli('' en oiilrt" (|u'il n'f'-lail |tas rare de IronNcr des kyslcs dciinoïdcs dans les deux ovaii-cs. ce (jiii conduiiail à adincllre, si on acci'plail la llicoric de la dij)lo<4-enèse par inclusion, (|ue deux embryons tlislincis ont |)én(''lré dans un Iroisiènic

('es arfîiinienis ont une j^^rande valeur, mais ils n'oni pas une portée ii;énéral(> cl no |)euvenl faire rejeler complèlemeni la doctrine de Geolïroy Sainl-Ililaire. il est bien é\idcnl (|iic la ilK-oric de la (liplo'i:enèse par inclusion, on théorie de l'inclusion lo-lale, comme on dit souvent i)ar abré\iation, ne peut s'appli(iuer à Ions les faits. « 11 faut, dit Lannelongne, un grand «'llbrt dimagination et beaucoup lie bonne volonté, pour reconnaître dans un simple kyste dei-moïde, dans un simple petit sac formé par la peau, souvenl même sans papilles ni glande sudoripare, le représentant dun individu distinct. » Celte théorie nt» peut s'applicpuT non plus aux cas de kystes dermoïdes des deux ovaires. Mais si elle nest pas générale, il ne s'ensuit pas quelle soit sans valeur. Elle est la seule qui puisse donner une explication satisfaisante de ces tumeurs des mAchoires, de la i'égion sacro-coccygienne et du scrotum où 1 on trouve des débris f<rtaux. Ces foi-mes complexes, qui se manifestent toujours à une é))0(pie rapprochée de la naissance, ne peuvent être dues qu'à la <liplogenèse. La tumeur est un parasite endocymien, cest-à-dire un frère pinson moins altéré du porteui'.

Théorie de l'hétérolopie plasliqiie ou du néoplasme. — Lebert a pris exactement le contre-pied de Geoffroy Saint-Hilaire. Ce dernier avait envisagé la sth'ie par en haut, Lel)erl la prend par en bas. Il rapproche les kystes dermoïdes des autres néoplasmes et admet leur formation autogène et spontanée. lisse développeraient en vertu « dune aberration particulière de la nutrition ». A vrai dire, Lebert n"a jamais cherché à étendre sa théorie aux formes compli- (juées, mais, même poiu' les cas simples, elle ne mériteplusaujourdhui d'être disculée. Avec les idées que nous avons sui- la spécificité des épilhélinms, on ne peut admettre un instant (|ue le kyste dermoïde même le plus simple soit dû à une « aberration île la nutrition » (1).

Théorie de l' enclavement. — Celte théorie, cpien Allemagne on attribue souvent à Uemak, apj)artient en réalité à \'erneuil. Llle considère les kystes dermoïdes comme dérivant du tégument externe par suite dun enclavement d'une portion de celui-ci dans les tissus sousjacents. Une petite région de la peau se plisse, se déprime et est finalement entourée, enclavée par les tissus voisins. Cette partie ectopiée forme en se développant le kyste dermoïde.

fl Voir sur ce sujet le très intéressant article de Mathias Duval : Les inonslres par ili' l'uni et les nions des par excès de fécondation Ann. de gyn., fcv. 1895, p. 113 .

684 PIERRE DELBET. — XEOPLASMK S.

Celle lliéorie esl exacle pour l)ien des cas. Elle explique dune manière 1res salisl'aisanle la formalion des kysles dermoïdes simples et la topographie habituelle de ceux-ci démontre en quelque sorte que cette théorie est vraie. C'est en effet dans les régions à développement compliqué quon les observe, là où des fentes doivent s'oblitérer, où des portions de tégume:nt peuvent facilement être emprisonnées dans les autres tissus. Ceux de lorbite et de son pourtour s'expliquent par des IrouJjles dévolution de la fente fronlo-orbitaire: ceux du cou par des accidents dévolution des fentes branchiales. Ces kystes doivent donc être rapprochés des fistules congénitales si fréquentes dans cette région. Ce sont en quel([ue sorte des fistules sans orifice.

Dans la région cervicale, on trouve souvent des kysles mucoïdes, dont la pathogénie s'explique aussi simplement : au niveau des fentes branchiales, le tégument interne, muqueux. peut tout aussi bien être pincé que le tégument externe. Ces kystes mucoïdes dérivent aussi de vices dans l'évolution des invaginations épithéliales latérales ou médianes destinées à former le corps thyroïde.

Dans les régions sternale, abdominale, rachidienne, sacro-coccygienne et périnéale, les kystes dermoïdes simples peuvent être attribués à des accidents dévolution des lames ventrales ou dorsales. Pour ceux des membres, il faut admettre qu'une plicature accidentelle de la peau a permis à l'enclavement de se produire.

La théorie de l'enclavement est tout à fait satisfaisante, pour les kystes simples. On pourrait objecter que la structure de la paroi de ces kystes n'est pas identique à celle de la peau, puisqu'il y manque en général et les papilles et les glandes sudoripares. Mais ces deux organes sont précisément ceux du tégument externe, qui se développent les derniers. Leur absence est donc un caractère fœtal de la paroi. On peut l'expliquer en admettant que l'enclavement s'est produitavant leur formation, et qu'elles ne sont pas développées dans les parties ectopiées dont l'évolution est forcément troublée.

Mais si la théorie de l'enclavement explique facilement les kysles simples: elle se heurte à des difficultés insurmontables quand il s'agit de formes compliquées. Lannelongue divise les kysles compliqués en deux groupes : les uns qui contiennent des tissus multiples, sans formes spéciales : les autres qui renferment des parties fœtales ébauchées. Pour ceux qui sont plus ou moins compliqués, mais qui ne renferment pas de parties fœtales, il pense qu'on peut les expliquer en admettant que non seulement le tégument externe, mais encore « les éléments des autres tissus ont été enclavés ou déplacés ». Cela devient déjà plus difficile à comprendre. Pour les tumeurs qui renferment à la fois des cavités dermoïdes et des parties fœtales il admet « que la cause productrice des monstres doubles se trouve associée à celle qui détermine la formation des kysles ■>. 11 y aurait donc deux

'ir.Mi:ri5s iii.ri:i{OT()i'iQUi-:s. 685

processus loul à Inil (lillV'rcnls. cuncoiii;!!!! à |ti<)<liiii(' iiiir s^miIc Iiiinoui', (I Mlle |»;iil iiM cciilrc «le ilévclojUK'iiK'iil siij)|)l(''m('iilair<\ un iiioiislic (loiiltic (|iii cxidliiiicriiil la prôsciicc de parties fd'lalcs, <;L (laiilic pail lin ciiclaxciiiciil (pii cngcrulrcrail les cavit(''s dcrmoïdcs (»ii imi<(ti(l('s. (a'IIc explicalioii iionian(pi<' ])as d'oltsciiriU', cl rendavoiiMMil lui-inOme, i\iw Lamu'lon^ucconsidrn' coininc nécessaire, n'esl poinlaisé ù comprendre au siinpl(î point d.\iic l<>po<»raj)hi(jue, si Ton sonii,e <|ue ces Inineurs complexes, contenant on non des |)arlies fœtales, se développent le plus souvent dans l'ovaire ou dans le testicule, .le dis le testicule et non pas le scrotum. Il est capital de bien distint^uer ces deux l'ormes. Les tumeurs complexes du scrotum s'expli- (|uent, nous l'avons vu, par la diplogenèsc par inclusion. Mais cette explication ne peut convenir aux tumeurs du testicule lui-même, il'autant plus (jue celles-ci ont été observées dans tles testicules retenus en inclusion abdominale (l).

Ouand on v(;ut appli(|iier la théorie de renclavement aux tumeurs complexes du testicule et de l'ovaire, on rencontre de très grandes difficultés. Pouchet a bien fait remarquer que le tégument externe n'est pas en somme éloigné des premiers rudiments du corps de WollT. 11 faudrait néanmoins une plicature très profonde du tégument pour qu'il pénètre jusque dans la masse d'où naîtra l'appareil génilo-urinaire. llis a été plus loin en considérant le canal d<; Woltï comme s(; développant aux dépens de l'ectoderme, mais celte manière de voir n'a pas été confirmée par les recherches ultérieures. En somme, la théorie de l'enclavement, très juste pour un certain nombre de cas. ne me paraît |)as applicable aux formes complexes.

Théorie de la (jrossesse extra-utérine. — Cette théorie simple consiste à considérer les kystes dermoïdes comme un produit de conception de siège anormal, c'est-à-dire comme le résultat dune grossesse extra-utérine. Cette théorie ne peut évidemment pas être généralisée. Ouehjue bonne volonté qu'on y mette, on ne peut attribuer à une grossesse extra-utérine un kyste <lermoïde de la <pieue du sourcil ou du testicule. Cette théorie ne peut même pas expliquer les tumeurs complexes de l'ovaire, car on les a observées chez des nouveau-nés et chez des filles vierges.

Théorie des cellules nodules. — Bard a proposé une théorie très particulière. L'auteur est grand partisan de la spécificité cellulaire 4ibsolue. Mais cette spécificité ne peut évidemment être primitive. Lovide et les premières cellules qui en naissent ont la |)ropriélé de donner naissance, en se dédoublant, à des cellules-filles ditïérentes de la cellule-mère et ditïérentes entre elles. Ces premières cellules ont donc une complexité extrême, c'est-à-dire une puissance évolutive qui leur permet d'engendrer les tissus les plus différents. Ce sont ces

(l;Cas de PaUi. Il sa^issail d'un dieval.

686 PIERRE DELBET. — NEOPLvVSMES.

cellules qui! appelle cellules luxUiles. A mesure ({uOu s'éloigne de l'ovule, la complexité des cellules diminue jus([u"à ce (pu' les espèces soient fixées. Chaque cellule est alors devenue spéeificjue et ineapable de donner naissance à des cellules ditï'érentes (relle-mènie. Mais d'après Bard, il pourrail persister dans les tissus, jusque chez les adultes, des cellules nodales qui conserveraient toute leur complexité, toute leur puissance évolutive, et ce serait la prolifération de ces cellules qui engendrerait les kystes dermoïdes. Cette curieuse théorie est un peu de l'ordre des hypothèses, qu'on prend faeilement pour des démonstrations, parce qu'elles donnent une certaine satisfaction d'esprit. Mais on ne peut même pas la discuter ; elle échappe à toute argumentation, car la présence des prétendues cellules nodales dans les tissus adultes est absolument indémontrable.

Parthénogenèse. — La parthénogenèse est le développement d'un ovule en embryon en dehors de toute fécondation. C'est la reproduction sans intervention de l'élément màle. Ce mode de génération asexuée a été constatée chez un certain nombre d'animaux inférieurs où elle donne naissance à des individus normaux. Mais on a été conduit à se demander si elle ne pouvait pas se manifester accidentellement chez les vertébrés supérieurs et produire des êtres incomplets, monstrueux, rudimentaires. Bufîon, Isidore Geoffroy Sainl-IIilaire se sont posé cette question. Waldeyer s'est rapproché de cette idée en attribuant la production des kystes ordinaires de l'ovaire, au développement de certaines cellules de l'épithélium germinatif restées inactives dans les tubes de Pflûger. Celte théorie est très proljablemenl exacte. Mais il n'est pas ([uestion, dans l'hypothèse de ^^'aldeyer, de parthénogenèse à proprement parler, car il ne s'agit pas du développement d'un ovule non fécondé. C'est Répin et Mathias DuA'al ([ui ont les premiers attribué nettement la formation des kystes dermoïdes de l'ovaire à la parthénogenèse, c'est-à-dire au développement d'un ovule non fécondé. Répin, partant du cas si remarquable que j'ai déjà cité, où il existait un embryon nettement reconnaissable, passe en revue les formes plus simples et montre que tous les kystes dermoïdes de l'ovaire contiennent des vestiges d'organes. ïl en conclut qu'ils représentent des êtres imparfaits et comme tels ne peuvent être (pie d'origine ovulaire.

D'ailleurs la possibilité de la segmentation de l'œuf non fécondé a été constatée dans un certain nombre de cas (1). On peut même dire, écrit Mathias Duval ('2) (jue la segmentation parthénogénéti({ue est un processus ordinaire, presque normal. Mais cette segmentation est vite arrêtée par la dégénérescence graisseuse ; elle n'arrive pas à la formation d'un blastoderme, encore moins à celle d'organes même

(1) ^Iathias Di val. Sur la segmentation sans iVcondalion Soc. de hiuL, 25 octobre 18S'i, p. 580 .

(2) MATniAs Dt VAi . Aiin. de riijuécoL, février ISO.'), p. 119.

iTMia lis 111:1 i:ii()'i()i'iQri:s. r,87

Irôs nidiint'iilairi's. l'oiiriiniiii kxsic «IcrinoHic se |)r<>(liiis(' soms I'.klion (le lii |»;iilli(''ii(>i;(Mii"'S(\ il riiiil donc imc iiiniicncc |);wliriilirr(', (|ui nous ('cluiitix' compIrlcMHMil . cl |t(Mir (h'iiioiilrcr d'iiiic iiuinicrc jibsoliimciil iii;(tii relise l'origine |);iilli(''ii(ti^cii(''li(|iie des Uysles de lOviiire, il m,iiu|iie un cerl;uu uoudtre de coushihil ions. Il esl \ r;u ((lie lii |)ivseue(- (le didiris In'l.iiix |)(U"leul I(ti4i(|ucmenl à |icusc!- (|uc ces l<\sles oui iiiu' orii^iiie os iilaire ; il esl encore \ r;u (|iron :i coiisUih' (|ue l^ruinoui lecondé esl ciipaMe de se sej^ineuler, mais jiuuais ou n'a vu celle sogmonlaliou aller seulemoni jus(iu"à la Cormalioii d'iiii hiasloderuic. 'roulefois Sieiulin a fait une conslalalion hvs inU-ressaule, el (|ui esl tout à l'ail eu l'aNcur de la paillu'uogeui'se; il a vu ([u'un kysie dermoïde loul jeune, du Noluiue d'un grain de chènevis sit'geail dans l'inUM'ieur d'un follicule de de Graaf. Dans nu cas de kysle un peu plus volumineux, qui avait les dimensions d'un gros pois, j'ai essayé de faire la uK^nie constalation, mais sans y arriver netlemenl. Je suis bien loin de dire que ce kysle n'avait pas pris naissance dans un follicule, mais il mest impossible de l'affirmer.

Si la formation parllu'uogént'lique des kystes dermoïdes de l'ovaire n'est pas directement démontrée, on peut dire cependant qu'elle esl très vraisemblable. Elle ne soulève aucune objection d'ordre rationnel ; elle compte en sa faveur deux constatations très imporlanles, la segmentai ion fréquente des ovules non fécondés, el le siège intrafolliculaire des kystes à leur début. Tandis qu'aucune des théories précédentes ne permet de conq)rendre la formation des kystes dermoïdes ovariques, elle satisfait à tous les desiderata. Elle expli([ue la complexité ordinaire de ces kystes, leur bilatéralité fréquente, et l'époque liabituelle de leur développement. C'est de vingt à trentecinq ans qu'on observe la majorité des cas, à l'époque où les ovules arrivent à maturité. Si l'on on a observé quelques cas chez les enfants, il n'eu faut point tirer une objection à la théorie, car on sait (piil est habituel qu'un certain nombre d'ovaires arrivent à maturité au moment de la naissance.

La parthénogenèse explique très bien les formes les plus compliquées, mais il peut paraître plus difficile d'expliquer avec elles certaines particularités ordinaires de ces kystes. Tout d'abord il est certain (pu> dans les kystes dermoïdes, il y a toujours une inégalité de développement considéral)le entre les feuillets du blastoderme, inégalité qui est tout à l'avantage du feuillet externe. Répin, cherchant la caraclérisli(pu^ anatomique des monstres, déclare que c'est justement l'absence ou l'arrêt du dévelo|)pement d'un ou de deux feuillets du blastoderme. C'est là une pétition de principe au premier chef, car c'est faire une règle de ce cpiil faudrait expliquer. Un autre fait assez embarrassant, c'est qu'on trouve assez souvent dans les kystes dermoïdes compliqués des parties complètement étrangères à la vie fœtale et qui sont au contraire considérées comme caractérislicpies de l'état adulte

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ou à peu près. Ainsi par exemple, les dents de la seconde dentition et russification complète des os. Geotïroy Saint-Hilaire a tenté d'expliquer ces faits singuliers parla lenteur du développement de ces kystes, ou, si Ion veut, par la longueur de la gestation. Il est certain qu'un kyste dermoïde de l'ovaire met habituellement plusieurs années à se former et cela permet de comprendre que le développement des parties qui y sont contenues puisse aller au delà de la phase embryonnaire ou fœtale. Mais ce serait un peu se payer des mots que de considérer cette explication comme pleinement satisfaisante, car il est bien certain qu'il n'y a pas un rapport chronologique exact entre l'âge d'un kyste dermoïde et le degré de développement qu'ont acquis les parties qui y sont contenues. En tous cas celle explication perd toute sa valeur lorsqu'il s'agit de certains faits singuliers, comme celui où on a trouvé trois cents dents sur le même kyste. On esl bien obligé d admettre que ce développement parthénogénélique diffère profonilément de l'évolution normale. Mathias Duval tend à admettre « que dans ces cas. au lieu d'un seul centre de formation embryonnaire, il y en a deux ou trois et qu'on se trouve en présence d'une anomalie qui pourrait être désignée sous le nom de défaut d'individualisation ou d'apolarité du blastoderme ». Cette conception est d'une vaste portée el d'un très haut intérêt. Encore qu'elle soit d'un caractère hypothétique, il est certain qu'elle est la plus satisfaisante de toutes.

Quant aux kystes complexes du testicule, je parle uniquement ici de ceux du testicule, c'est-à-dire qui siègent sous la lunique albuginée et non dans le scrotum, on peut les expliquer aussi par la parthénogenèse, ainsi que le remarque Mathias Duval. car la glande génitale est primitivement hermaphrodite. On trouve en etîet dans le testicule embryonnaire des ovules primordiaux tout comme dans l'ovaire, et la persistance de ces ovules primordiaux dans le testicule jusqu'à la puberté, l'hermaphrodisme de la glande qui est si fré- (pient chez certains invertébrés, a été observée jusque dans l'espèce humaine.

Cetexposé qui paraîtra peut-être un peu long, bien qu'il soit réduit aux parties fondamentales, peut se résumer de la manière suivante.

Les caractères si ditTérents que présentent les tumeurs hétérotopiques, les kystes dermoïdes. pour employer l'expression la plus fourante et d'autre part la relation à peu près constante entre leur siège et leur degré de complexité, conduisent à penser «{u'ils ne sont pas tous de même nature et qu'ils reconnaissent (]^'< ])alhogénies différentes.

Il est très probable que les formes simples dermoïdes ou mucoïdes, sont produites par le mécanisme de l'enclavement. Mais cette théorie est impuissante à expliquer les faits où l'on trouve des débris embryonnaires. Les kystes complexes renfermant ces dél>ris reconnaissent deux pathogénies différentes, suivant leur siège.

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Les kyslos ([iron |>(>iiirail apprler cxlrriciirs, coiix (|ui sièj^cnl nu niveau des niAclioircs, dans la région sacro-coccyj^ienne, périnùale, scrolale, sonl dus à la di|»logenèse. Ce sonldes monstres doubles, frères de leur j)orleur ([ui se sont atrophiées el accolés à lui comme des parasites. Je ne j)uis (pi'indiipit'r ici ipie ces monstres doubles, (jui étaient îdlribués récemment encorean d(''\eloppenient simidlaiK- de plusieurs ovules, sont considérés, d(>|)iiis les travaux d<; H. Fol, connue dus à la polyspersmie ou hypei-lecondation, c'esl-à-dire à la pénétration de plusieurs spermatozoïdes dans le même ovule. Les monstres doubles dérivent donc d'un seul ovule, c(* (pie Ion j)oun"ait n'-sumer d'un mol en disant «pie la dijjlof/encse esl iiniorulaire.

Les kystes dcrmoïdes complexes, c'est-à-dire contenant des parties fœtales, mais à siège j)lus profond, les kystes (pi'on [)ourrait appeler viscéraux, ceux de l'ovaire ou du testicule sont très piol»ableinenl dus au contraire à la parthénogenèse.

Cette théorie éclectique est-elle pleinement satisfaisante? Elle permet d'expliquer la majorité des faits, mais il serait exagéré de soutenir qu'elle n'en laisse aucun dans l'ombre. Parmi ceux dont la pathogénic est le plus obscur, il faut citer ceux du médiastin. La plupart sont des kystes simples qui peuvent s'expliquer par des enclavements formés aux dépens de l'intestin antérieur ou des invaginations de l'arbre aérien; mais il est des kystes complexes. Ainsi ce kyste du médiastin antérieur rapporte par Gordon(lj, qui contenait des pièces osseuses et sept dents. Il faut reconnaître que la pathogénie de ce fait, d'ailleurs à peu près unique, nous échappe.

Symptômes et évolution. — Je ne puis faire ici l'histoire symptomatique détaillée des tumeurs hétérotopiques, qui sera bien plus utilement présentée dans les chapitres de pathogénie régionale. Je me bornerai à indiquer quelques grands faits d'ordre général.

On insiste d'ordinaire sur l'origine congénitale de ces tumeurs. Au point de vue anatomo-pathologique cela n'est vrai que de celles qui sont dues à l'enclavement ou à la diplogenèse. Les tumeurs qui reconnaissent pour origine la parthénogenèse, celles de l'ovaire et du testicule débutent quelquefois chez les enfants (évolution des ovules chez les nouveau-nés), mais d'ordinaire elles se développent seulement entre vingt et trente ans.

Au point de vue clinique, il n"y a de réellement congénitales que les tumeurs par diplogenèse, les monstruosités doubles, des régions maxillaire, sacrée, périnéale et scrotale. Car les kystes dermoïdes simples passent le plus souvent inaperçus au moment de la naissance.

Les seuls symptômes que je puisse indiquer ici sont ceux des kystes simples dus à l'enclavement. Il est assez rare, sauf peut-être dans la région sus-hyoïdienne, qu'ils soient nettement appréciables dès

(1) GonnoN, Medico-chir. Transacl., 25 novembre 1823, vol. XIII, p. 12. — London. 1*<27.

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la naissance. Le plus souvent ils passent inaperçus. Us ont donc une première période latente, ou tout au moins slationnaire.

C'est en général au moment de la puberté qu'ils commencent à s'accroître et qu'ils attirent l'attention. Les kystes simples, les seuls •dont je m'occupe, ont rarement un gros volume, ('e sont de petites tumeurs arrondies, demi-molles et ordinairement fluctuantes. Le ■degré de fluctuation varie avec l'épaisseur du contenu. Dans certains cas, où il est formé de matière graisseuse à demi solide, les tumeurs présentent un symptôme très particulier. Elles se laissent déprimer €t gardent l'empreinte du doigt comme une région œdématiée. Un des symptômes les plus constants des kystes dermoïdes simples, et qui permet de faire le diagnostic dans bien des cas, c'est l'existence d'adliérences profondes. Les kystes du pourtour de l'orbite adhèrent aux os, ceux de la région sous-maxillaire adhèrent aux apophyses géni ou à l'os hyoïde, ceux de la région cervicale ont des connexions avec la gaine des gros vaisseaux.

Les kystes dermoïdes se comportent dans l'organisme comme des sortes de parasites. Ils sont nettement circonscrits, n'ont aucune tendance envahissante, ne retentissent en rien sur l'état général, et les seuls troubles qu'ils soient susceptibles d'engendrer sont des troubles mécaniques, troubles infiniment variables dans leur gravité^ suivant le siège et les dimensions de la tumeur.

Mais le tissu de ces tumeurs est susceptible de devenir lui-même l'origine de néoplasmes. Ainsi, par exemple, l'épilhélium d'un kyste •dermoïdepeut donner naissance à un épithéliome j)avimenteux qui se comportera exactement comme s'il s'était développé sur une peau normale. Ce sont là, comme le dit Trévoux, des tumeurs de tumeurs.

Les kystes dermoïdes sont susceptibles d'ulcérer la peau par distension, ou encore de contracter des adhérences avec les viscères el de s'y ouvrir. Ainsi, par exemple, les faits de pilimiction sont dus presque tous, sinon tous, à la rupture de kystes dermoïdes dans la vessie.

Diagnostic. — 11 est impossible d'exposer d'une manière générale le diagnostic dilTércntiel des tumeurs hétérotopiques : leurs caractères sont trop différents d'après leur variété et leur siège.

Je rappellerai seulement que, pour les kystes dermoïdes simples, l'un des signes les plus importants est fourni par les adhérences profondes.

Traitement. — Le seul traitement qui convienne à ces tumeurs, c'est l'extirpation totale. Elle est nettement indiquée, puisqu'elles sont susceptibles d'amener des accidents par leur volume el même de devenir le siège de néoplasmes redoutables, comme les épithéliomes.

Les autres méthodes, incisions, injections modificatrices, etc., sont insuffisantes, parce qu'elles ne peuvent détruire la paroi dont la persistance entretient une fistule ou reproduit la tumeur.

PATlKllOfilE SPiCIAlE IIIIIR^IKIKIALE

MALADIES 1)1 L'APPAREIL ÎÉIIMETIAIRE