TUBERCULOSE CUTANÉE

<léveloppoinonl plus ou moins rapide .1 une (-(Aow'ir hacillairc plus ou moins virulenlo. La nolion de lenain iulcrvioul ('•ffalcuicnl cl il csl vvidcnl (pic Icvolulion des lésions sera (oui aulrc selon cpu' linoculalion aura lieu en lui milieu rélraelaire. ou ;iu < on traire prédispose à Jinvasion Inhcicnleuse.

L"inoculalion culanéc peul èlre eu ellVl priuiilive cl lalleelion j,<.,il. se développer sur un sujcl jusqualors indemne. Klle peu!, au contraire, cire secondaire, cl rinfcclion de la peau )»eul surscnir chez un sujel déjà en puissance de luhcrculosc.

D'une manière générale et cela esl évident, bien qu'en ces matières toutes les exceptions et tous les paradoxes soient possibles, la tubeiculose primitive, celle qui survient chez un sujet juscjualors indemne, «e présentera avec des caractères de gravité moindre que la tuberculose secondaire. Elle constitue d'ailleurs tonte la maladie et nécessite un traitement d'autant plus énergique quelle peul devenir le fover «loriginc dune infection plus générale et d'une tuberculisation pulmonaire. Chez le malade déjà en proie à la tuberculose et qui porte dans quelque os, quelque articulation, dans ses poumons surtout, un important foyer de prolifération bacillaire, la tuberculisation •<le la peau nesl qu'un phénomène accessoire et qui passe au second plan, bien que les lésions immédiates soient souvent plus graves et j)lus profondes que dans les cas d'infection cutanée absolument locale.

A ces divers modes d'origine correspondeiil diverses formes de tuberculose cutanée. Bien entendu celte division n'a rien d'absolu et les exceptions sont innombrables. Mais d'une manière générale on peut dire que la tuberculose verruqueuse, dont le tubercule anatomique n'est que l'expression la plus simple, succède à une inoculation •cutanée sur un sujet sain d'ailleurs, tandis que la tuberculose ulcéreuse, Vulcération iuljerculeuse proprement dite, apparaît surtout chez les tuberculeux atteints de lésions variées, pour la plupart déjà phtisiques ou en train de le devenir.

Quant au lupus, bien quil ne soit pas rare de le voir naître secon- ■dairemenl à lorifice de fistules tuberculeuses, il est, lui aussi, primitif dans la grande majorité des cas et peut être assimilé sous ce rapport à la tuberculose verruqueuse.

Ouant aux gommes cutanées cl sous-cutanées et aux abcès froids, on les voit en général survenir secondairement, sur des malades déjà infectés, bien qu'ils puissent assez souvent constituer le premier stade <le renvahissement microbien.

De Y anatomie pcilkolofjique de ces diverses manifestations tuberculeuses, je ne dirai pas grand'chose. On y rencontre toutes les altérations élémentaires que peul produire, dans les tissus où il s'installe, le bacille de Koch. La lésion fondamentale, le follicule tuberculeux .s'y retrouve avec ses cellules géantes plus ou moins farcies de mi-

cTobos, cl à la périphérie les cellules épilhélioides et embryonnaires. 11 est entouré d'uno zone inflammatoire plus ou moinséten<lne suivant l'activité du processus morbide. La continence des follicules, qui varie avec la virulence du microbe et la résistance du tissu, amène souvent la formation de petits foyers caséeux qui se développent dans le derme, dans les follicules pilo-sébacés, et qui peuvent dans cerlains^ cas envahir riiypoderme et devenir l'orii^ine de gommes et d'abcès froids d'un certain volume.

On comprend d'ailleurs que dans la j>eau, terrain d'ordinaire assez peu favorable à révolution du bacille, tous les intermédiaires se puissent voir, du follicule isolé à tendance fibreuse aux amas caséeux s'accompagnant dune destruction totale du derme.

1" Tubercule anatoniîque. — Bien qu'il ne soit pas certain que tous les tubercules anatomiques soient d'origine tuberculeuse, il est au moins probable ([ue c'est à une inoculation directe du bacille de Koch qu'il faul en rapporter le plus grand nombre. Comme son nom l'indique, ce mal est à peu près exclusivement réservé à ceux que leurs occupations et la nature de leurs travaux mettent en contact fréquent avec des substances infectées, et en particulier avec despièces anatomiques, ou plutôt pathologiques, provenant de sujets ayant succombé à la tuberculose. C'est dire que les garçons d'amphithéâtre, les étudiants en médecine, tous ceux enfin qui passent une partie de leur temps au contact des cadavres, y seront les premiers exposés. Il est aujourd'hui, à vrai dire, absolument exceptionnel de voir des inoculations semblables dans les amphithéàlres de dissection. Les injections conservatrices auxquelles sont soumis tous les cadavres les stérilisent presque complètement ou tout au moins atténuent si bien la virulence des divers microbes qu'ils contiennent, que les accidents sont extrêmement rares, et pour ma part, depuis huit ans que j'habite quotidiennement les amphithéâtres, je n'en ai jamais vu un seul. jNIais il n'en est pas de môme des salles d'autopsie. Il s'agil là de cadavres frais, non injectés, où la plupart des microbes possèdent loute leur virulence et les inoculations n'y sont pas rares.

Bien entendu, c'est aux mains qu'on observera presque toujours le tubercule anatomique, surtout à la face dorsale des doigts où la peau est plus fine, plus souvent lésée, et où l'inoculation est par conséquent plus facile.

Le tubercule ne se montre pas d'emblée avec tous ses caractères, et souvent au point contaminé on constate d'abord des phénomènes d'inflammation banale, de la rougeur, une ulcération qui suppure légèrement, un panaris d'apparence quelconque. La plaie, au lieu de s'améliorer rapidement et de guérir, traîne en longueur et laisse après elle une élevure rougeâtre, irrégulière, d'aspect rugueux, parfois mamelonnée, croùteuse, suintante, qui constitue le tubercule.

Souvent aussi l'ulcération première est insignifiante, les phéno-

TUBERCUIJ; AXATOMIQUi:. TUBERCULOSl' VERRUQUEUSE. 735

jiiènos iiillaniiiialoircs sdiil nuls cl Ion voil peu ;i |>«mi se roi-nici- la pclilc luiiUMir roMi^c, diiiv, indolcnlc, |)arr()is rccouvcrlc (!<' sciuaincs <Â|)i(l(M-nii(in('s tivs (iiics. C'csl le InlKMcnlc analoiniiiiic à sa période délai.

Pros(|ue lonjoiirs la lésion es! dune larc l)éni«inilé. Kllc roslc s(»uv(Md lorl l<)n<;loni|)s sans pivscnlei- anciinc modification, cl, dans un i^rand nonibredc cas, rélrof-radc peu à peu pour tiisparaflrc coniplèlenicnl sans laisser ain-une Irace, ou en laissaid parfois sa place nianpiée par une lâche violacée. Ouelquelois linreclion s"éleiid, gagne les lymphalicpies, une adénite se déclare (pii présente Ions les cai-aetères de Tadénile luherculeuse. On peut inème \<)ii- tout le long d«'s vaisseaux lyni|)liali(pH's (piiénuuient du point malade, des traînées de lymphangite qui peuNcnt donner naissance en diflerenis points à de vérilables ahcès froids.

Entin dans ({uehjues cas, certainement rares et qui ne survienncMd guère que chez des malades absolument prédisposés, l'infection s"étend encore el la tuberculose, franchissant les ganglions, infecte {"économie tout entière.

Le diagnostic du tubercule anatomique est en général des plus simples, au moins lorscpiil est constitué. Bien souvent, il est vrai, il peut alors se présenter avec des caractères qui n'ont rien de pathognomonique, mais la lenteur de son évolution, l'examen des conditions dans lesquelles il s'est développé et surtout la profession du malade qui a, en l'espèce, une importance absolument capitale, permettront d'affirmer la nature du mal.

•2° Tuberculose verruqueusc. — C'est en 1880 seulement que cette forme de tuberculose cutanée a été décrite par Riehl et Paltauf. Elle ressemble beaucoup au tubercule anatomique ([ui en est poinainsi dire une réduction, mais, bien quelle soit évidemment due comme lui à une inoculation cutanée, elle ne présente pas ce caractère étiologique constant de succéder presque toujours aux autopsies et autres manipulations cadavériques. Cependant les malades de Riehl et Paltauf se sont presque toujours trouvés en contact presque journalier avec des animaux ou des substances animales.

Tout naturellement les hommes en sont plus souvent atteints, eu égard, sans doute, à leurs occupations plus variées, et à la fréquence des plaies et des écorchures qu'ils portent aux mains. Car c'est presque exclusivement aux mains, et surtout sur leur face dorsale que la maladie se développe. Parfois cependant on observe le mal sur la face palmaire des doigts, au niveau des commissures interdigitales et même, mais plus rarement, dans la région palmaire et au niveau du poignet, ('ependant ce n'est pas là un siège exclusif, et Brugger en a observé un cas au pied sur un individu qui, il est vrai, marchait souvent pieds nus et avait pu, au dire de Brugger, s'inoculer avec des crachats tuberculeux.

La pi-eiive analomo-palhologique et bactériologique de la nature de ratleclion est d'ailleurs parfaitement faite aujourd'hui. On a retrouvé dans le foyer malade les follicules caracléristi([ues, on y a constaté les microbes et Brugger a obtenu des inoculations positives.

La tuljcrculose veri'uqueuse se présente sous la forme de plaques dont le diamètre varie de quelques millimètres à un centimètre et demi ou deux centimèlres environ. Elles sont plus ou moins nombreuses, parfois contluentes et peuvent ainsi prendre l'aspect de plaques serpigineuses plus ou moins découpées. Au centre sont les lésions les plus avancées. Ce sont des saillies d'apparence verruqueuse, hautes et larges de (pielques millimèlres, séparées par des sillons, <les érosions, des fissures à fond i)urulenl. Le tout est, en général, recouvert de croûtes jaunâtres. Autour de cette plaque verruqueuse s'étend une zone où les lésions, moins avancées, se manifestent surtout par des pustules et des croûtes, zone entourée elle-même d'un cercle périphérique au niveau duquel les lésions, toutes récentes, sont encore minimes. La peau est rouge, d'une rougeur qui disparaît à la pression des doigts, et l'on voit à sa surface, régulière et comme lustrée, les saillies des glandes et des follicules cutanés.

La douleur est faible, très supportable, et ne devient vive que sous l'influence d'un choc ou d'une pression.

Quand la période aiguë est passée, la suppuration se tarit, les croûtes et les pustules disparaissent, les saillies verruqueuses et papillomateuses s'atïaisscnt, la surface devient lisse, se décolore peu à peu et la plaque tuberculeuse se li-ansforme en une cicatrice mince et souple.

La maladie est essentiellement chroni(|ue, elle dure en général de longs mois, parfois même plusieurs années — de deux à (juinze ans disent les auteurs qui l'ont décrite.

Il est bien évident que quelquefois, au lieu de tendre vers une guérison naturelle, elle peut s'aggraver, donner naissance à une infection lymphatique et même à une tuberculisation pulmonaire qui finit par emporter le malade. Mais c'est là, heureusement, un cas oxceptionnel et la plupart du tem|)s cette lésion, purement locale, est compatible avec un état général parfait.

3° Ulcération tuberculeuse. — Ici le mal est plus grave, la lésion plus profonde. Elle (^st surtout l'indice d'un état général plus mauvais, car c'est presque toujours chez des tuberculeux avérés, souvent même chez de véritaljles phtisiques (pi'on voit se développer l'ulcération tuberculeuse. Parfois isolée, constituant au point où elle se développe la seule tare tuberculeusç, elle peut, au contraire, être consécutive à l'ouverture de quelque gomme sous-cutanée ou même de quelque foyer plus profond. Il y a là une véritable inoculation centrifuge. Ouel(j[uefois l'inoculation est directe et le malade porteur

rLCKKATIOiN TUHHUClîLK l SK. 7;J7

■«I une pclilc (»l;iir, (rniic rcoiclmrc iiisii^iiilianlc. sinrcclc liii-môinc, le [)Iiis soiivoiil, sans doiilc, avec (hicI«|M(' parcelle de eiaejials.

Le dél)ul en esl 1res rarement observé, lesnudades ne s'en iiupuéiant guère (pu' lorscpi'ils s'aix'reoivenl cpie la plaie, (juils eroyaieid d'abord insignilianlo, ne vcul pas guérir. Une papuh; rouge se dé^('loppe, dont le sommet blanchit |)eu à peu par caséilicalion du centre, une é('or<diure cpudeompie vient perforer la mince coucln; éj)idermique (pii peul aussi se i-ompre sponlanément et ruicéi-alion est constituée, l-^lle ne tai'de pas à s'agrandir par la formation sur les -côtés <le papules semblables qui s'ulcèrent de même et viennent se fusionner avec les plaies centrales pour constitue)- une ulcération unique, de grandeur très variable, à bords rugueux, taillés à pic, souvent cou|)és d'échancrures arrondies, vestiges des loyei-s secondaires, à fond irrégulier, bourgeonnant, sanieux, peu saignant, sur iecpud on pcuit parfois reconnaître, en regardant avec attention, les petites granulations demi-transparentes, grosses à peine comme une tête d'épingle, qui caractérisent la tuberculose. Ces granulations débordent d'ailleurs le plus souvent sur In jiéripliérie qui en présente un certain nombre, plus ou moins contluentes, centre naturel d'ulcérations prochaines qui viendront agrandir l'ulcération mère.

A l'inverse de ce que l'on voit dans la tubercule anatomique et la tuberculose verruqueuse, la tendance à la guérison spontanée est à peu près nulle, surtout lors([u'il s'agit de lésions développées chez des tvd)erculeux avancés.

Cependant l'c^nvahissement ganglionnaire nest pas trop frécpienl, et lorsqu'on voit se développer une adénite il ne faut pas toujours conclure à Tinfection des ganglions par la tul)er<Hdose. Les innombrables microbes pyogènes «pii pullulent à la surface de l'ulcération suffisent souvent à déterminer ces adénites qui peuvent être purement inllammatoires.

La douleur fait souveid défaut; parfois il y a une sensation d(^ cuisson, une vive douleur au uu)indre contact, et loi'scpic^ l'ulcération siège au niveau de quel([ue orilice naturel où viennent l'irriter des •excitations incessantes, ellepi'ut (hnenir particulièrement insupportable.

Chez les plitisi([ues évidents, ou bien loi'S(pron peut constater le ■semis de granulations tubercideuses, le diagnoslic est des plus faciles. Hors ces cas, il est souvent épineux. Kn dehors des ulcérations banales entretenues par des irritations quelcon([ues et dont l'évolution révèle la nature, en dehors des ulcéralions syphilitiques, au

ïnAiTK ni-: cniRURGiK. I. — 47

738 J.-L. FAURE. — AI'l'Alli:iL TKGUMi:NTAmi:,

sujet dcs(iiU'lU's les coiniiHMnorjil ils cl linnucncc du liailcinenl It'vcroiil tous los doutes, ce n esl tçuère ([u'avec le eancioide, avec léj)ithélionia cutané, ([u'on pourrait confondre rulcéraliou luberculeuse. Mais dans répithélionia les bords sont plus irréj>uliers,plus rufi^ueux,. linduralion périplH''ri(iue est Ijeaucoup plus nette, les granulations tuberculeuses t'ont complètement défaut, le sang coule plus facilement. Il est dans (juelques cas un signe difl'érentiel excellent : c'est la multiplicité des ulcérations. L'ulcération épilhéliale est pour ainsi dire toujours unicpu'. Dans la lul)erculose, il n'est pas rare de voir côte à côte plusieurs ulcérations séparées par des languettes de peau encore saine.

Traitement. — Le tubercule anatomiipie et la tuberculose verrnqueuse sont justiciables du traitement (\u lupus, que j'exposerai un peu plus loin. Je dirai sim|)lenuMit que lorsque le tubercule anatomique est de petite dimension, gros par exemple comme un grain de chèn<'vis, le traitement le plus simple et le meilleur est une bonne pointe de feu qui suffd à le détruire complèteiuent et à le remplacer par une plaie simple qui guérira normalement, sans courir le risque d'infecler le reste de l'organisme. Quant aux ulcérations tuberculeuses, on sait que chez les malades très avancés il faut être sobre d'opérations qui sont en général inutiles et parfois dangereuses ; cette abstention de tout traitement chirurgical n'empêchera pas d'ailleurs de combattre l'ulcération par des moyens plus doux (pii pourront l'améliorer et parfois la guérir.

Mais si les poumons ne sont que peu attaqués, à plus forte raison s'ils sont sains, il faudra intervenir et ne pas reculer devant une opération, si l'on pense que les autres moyens seront insuffisants ou s'ils ont déjà été essayés sans succès.

Les moyens de douceur sont nombreux. Ils consistent, pour la plupart, en applications médicamenteuses. La région sera tenue parfaitement propre et lavée avec soin à cha({ue pansement. La plaie sei'a pansée à liodoforme, au naphtol campliré, cautérisée a^ec de l'acide lactique, du chlorure de zinc à 1 p. 10, après badigeonnage à la cocaïne, car ces cautérisations sont fort douloureuses.

Si la plaie résiste à ces traitements, il faudra avoir recours à des moyens plus énergiques. Le raclage à la curette tranchante est efficace, mais il ne vaut certainement pas la cautérisation au fer rouge. La curette n'enlève que ce qu'elle touche, laiulis (pie le thermocautère tue à distance les germes bacillaires; de plus le raclage amène des effractions vasculaires innombrables, irrégulières, à la faveur desquelles peuvent se faire et se font (pielquefois des autoinoculations locales ou même éloignées. C'est un reproche qu'on ne saurait faire au thermocautère, qui oblitère les vaisseaux. Mais ces opérations sont très doidoureuses et, si la plaie est un peu grande, elles nécessitent en général l'emploi du chlorotorme. Si l'ulcération

t'sl pclllc cl |»('iil rire racilcincnl circoiiscrilr, on |)ciil l,-i cciiici' en '•>l!>lil<' <'l li'xliipcr ;i\('c les lissus soiis-jncciils, si l;i r(''i^i()ri s'y pivic. l'iic suliirc IciiiKM-.i la plaie (|iii, chez les siijels en hoiine saille, se réiiiiiia cl ahrci^-era (l'aulaiil une ^iicrison (|iii, sans la siiliirc, en! r\r ['o\-{ l(nii;ne. Dans (|iicl(iiics cas, en |)arliciilier à la l'ace, on pourra (Mre amené à |)rali(piei' une aiilo|)laslie <pii ne réussira i;uère (pie chez les siijels dont i'élal général esl salislaisanl .

Lupus. — l'ciidniil jon^lenips rien n'a r\r plus courus (pu- l'histoire (lu lupus. On en^lohail sous celle (léiioininalion juireiiienl sym|»U)niali(pie des alVeclions 1res diverses cl l'on décrivail un lupus sypliilili(pie en inèiiie leiiips (piiiii lupus scrolulcux. Aujourd'hui la ({ueslion s'est éclaircie, et la patho^énie du lujuis véritrihle esl 1res bien connue. 11 s'agit d'une alTeclion liiherculeiise de la j)eau et le nom de liij)iis doit èiro réservé à une forme de luherculosc cu- ! ailée caractérisée par sa marche envahissante, ser|)igiueuse, en même temps que jiar la lenteur de son évoluliou et par sa faible virulence.

De])uis longt(Muj)s, grâce surtout aux elVorts et à renseignement de Bazin, le lupus était considéré par la ])luparl des dermatologistes comme une atîection scrofuleuse et, conuiie tel, était décrit ])armi les scrofulides malignes. Peu à peu les preuves clinitpies s'accuiu niaient. Bien (juele lupus se développât sovivent chez des sujets sains, on voyait, lorsqu'on les suivait longtemps, i)arfois même a|)rès la guérison de leur mal, nombre de lupiques finir par mourir de tuberculose i)ulinonaire. On Aoyait aussi des tistnies d'origine manifestement tuberculeuse donner naissance, au niveau de leur orifice cutané, à des lupus netlemeni caractérisés, si bien qu'en 1884 Renouard, sous rinsj)iration deBesnier, pouvait,dans une thèse trèsétudiée, se déclarer formellement pour la spécificité tuberculeuse du lupus. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont vu le jour qui ont démontré, d'une façon certaine, ce qui n'était encore que très probable. L'histologie • {ui a permis de voir les follicules tuberculeux et les bacilles, les cult ures, les inoculations ont levé tous les doutes, au moins pour certaines formes de lupus, et en particulier pour le lupus tuberculeux (tuberculeux s'enlendant ici de son aspect clinique et non de sa nature bacillaire). Il est cependant quelques formes, et en particulier, le lupus éri/lhémateux, ainsi que certaines variétés hybrides, au sujet desquelles la démonstration n'est pas faite. Beaucoup de dermatologistes, malgré l'avis autorisé de Besnier, se refusent encore à faire du lupus érylhémateux une lésion tuberculeuse. Il convient donc de se tenir sur la réserve et d'attendre de uou\eaux travaux.

Symptomatologie et formes cliniques. — Le lujfus tuberculeux et le lupus érijthémateux sont les deux types principaux dont se rapprochent un certain nombre de variétés que je ne puis songer à décrire.

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Lupus tuberculeux. — La lésion élémentaire de ce lupus, qui est le lupus vulgaire est un polit nodule d'un rouge jaunâtre plus ou moins translucide, ressemblant à de la gelée de pomme ou à du sucre d'orge. Il est cnchAssé dans la peau et recouvert d'une mince couche épidermique, à travers laquelle on le voit par transparence. AudéJjut, ces nodules sont à peine gros comme une tète d'épingle, mais ils augmentent de volume et arrivent bientôt à faire sur la peau une légère saillie. Sans elre douloureux, ils sont sensibles à la pression et présentent toujours un certain degré de mollesse qui permet leur dilacéralion. Ils envahissent peu à peu la peau en se multipliant excentriqueaient, en se pressant plus ou moins les uns contre les autres et en donnant naissance, suivant les cas, aux variétés do lupus ag miné on ilisséminé.

Puis leur évolution continue et ils peuvent rétrocéder ])eu à peu jusqu'à cicatrisation parfaite ou, au contraire, passer par une phase d'ulcération plus ou moins grave qui pourra s'accroître indéfinimejit en ravageant la peau et les tissus sous-jacents ou, au contraire, s'améliorer peu à peu pour finir par se cicatriser couq)lètement. On peut rencontrer encore, selon l'évolution du mal, le lupus ulcéreux et le lupus non ulcéreux qui comprennent eux-mêmes des variétés et des sous-variétés innombrables pour l'étude desquelles je renvoie aux traités de dermatologie. Ces deux variétés de lupus peuvent d'ailleurs se trouver associées sur le même sujet ou, au contraire, rester isolées.

Le lupus non ulcéreux, qu'il soit plan, élevé ou hg périr ophique , suivant le volume de ses tubercules et la saillie qu'ils font sur les téguments, peut diminuer peu à peu de gravité, spontanément, en commençant d'ordinaire par le centre. Les tubercules s'affaissent, s<î décolorent, et finissent par disparaître, laissant à leur place une cicatrice lisse, d'abord colorée, mais qui, au bout d'un certain temps, devient blanche.

Dans le lupus ulcéreux^ les tubercules s'excorient et l'ulcération s'établit, pouvant revêtir divers caractères. C'est ainsi qu'on observe des lupus scléreux^ serpigineux, végétants^ papillomateux et même éléphantiasiques. Comme dans la variété non ulcéreuse, la cicatrisation commence en général par le centre, tandis que l'ulcération s'étend par la périphérie.

On comprend que ces diiférents lupus, se condjinant de mille manières, puissent donner lieu aux symptômes les plus divers, suivant leur étendue, leur forme, leur couleur, la sailhe qu'ils font sur l(^s téguments, et enfin suivant le point où ils se développent.

Leur siège de prédilection c'est la face, et surtout le nez, le front, les joues, les lèvres. Il est très rare au cuir chevelu. Sur le reste du corps on le trouve un peu partout, au cou, au tronc, aux membres, aux organes génitaux.

i.ri'i:s. 7U

C'est à la l'ace, où il est le plus rréciuc^iil, (|u"il (iéU^nnino les désordres les plus graves. vVu iiiNcaii des narines, pour peu (juc les lésions soil profondes, l'aile du ne/, peut èlre déiruile. De même les lèvres peuveni èlre éehanerées, el clans les l'ornies graves, dans le lupus li'rclirdiil. dans le lupus yoraa?, on peul assister à d'ell'royablcs mutilai ions. Les uMupieuses se prcnneni el les Cosses nasales, la face interne des joues, raniyi>(lale, le voile du palais, le pharynx, le larynx, les cartilag<'s et les os peuveni être envahis, ulcérés et rongés. L'œil lui-même peul èlre iidéressé, la conjonclive détruite, la cornée perforée. Enlin, lorscjue l'évolulion du mal est moins terrible et qu'il arrive à se cicatriser, on peul encore voir, en dehors de dilï'ormités <lont l'esthélicpie a seule à soulï'rir, de graves inconvénients, de véritables infirmités, des brides et des cicatrices vicieuses du côté des lèvres et des paupières.

L'évolution de la nudadie est fort longue. Débutant prescpie tonjours pendant l'enfance ou l'adolescence, le lupus peut mettre des années à évoluer, rester stationnaire pendant une longue période, puis finir par guérir, ou, au contraire, par s'aggraver indéfinimenl.

En dehors des complications qui tiennent au siège du mal, on peul en voir survenir d'autres. De ces plaies lupiques où pullulent tous les germes, partent toutes les infections : des lymphangites, des adénites, des érysipèles dont révolution souvent grave a pu quelquefois amener une amélioration et même une guérison du lupus.

La lymphangite et l'adénite tuberculeuses sont rares, et l'on sait que les malades peuvent rester fort longtemps dans un état de santé générale satisfaisant. Cette rareté de l'infection lymphatique est due au peu de virulence du bacille. Enfin, sur des lupus el sur leur cicatrice, on a pu voir se développer des cornes et surtoul des épithéliomes f|u"il peut être très difficile de diagnostiquer au <lébut.

Lupus érytfuîm.vteux. — C^ette atï'ecliou se ])résenle sous deux formes qui n'ont prol)ablement rien de commun : une forme symé- Irique à la(iuelie Hroc({, pour éviter toute confusion, donne le nom d'érythème ccnlrifiige symétrique et une forme unilatérale asymétrique, le lupus érythémateux fixe. Vérythème centrifuge symétrique, toujours localisé aux joues et à la face dorsale du nez que coupe une bande transversale réunissant les plaques jugales, se rencontrant quelquefois aussi aux oreilles, est toujours parfaitement symétrique, à tendance congestive, à allure capricieuse, s'aggravani tout à coup, puis saméliorant, disparaissant même pour reparaître ensuite. Ce n'est certainement pas une affection tuberculeuse, c'est une trophonévrose quelconciue et il faut le rayer du cadre des lu})us (Ij.

1 Brocq. Ti-aitô des maladies de la peau. Paris. 1892, p. 517.

7'i2 J.-L. FAURE. - APPAREIL TÉGUMENTAIRE.

Le liij)ns crijthcmaleux fixe est pcul-clre une aireclioii tuberculeuse. C/esHavis de Besnier, exposé et appuyé par Renouaid. Broc([ se range à celle opinion, non sans hésilalion. Mais, en lous cas, la preuve bactériologique n'en est point l'aile encore.

Il apparaît presque toujours à la face, sur une pommelle par exemple. Un ou plusieurs foyers se monlrenl, d'un rouge vif, ponctué de points blancs. Le centre est plus ou luoins déformé, suivanl làge de la plaque, et présente des tendances à la cicatrisation. L'extension se fait par la périphérie où se trouve une zone recouverte de squames et de croûtes. La placpie entière repose sur une base indurée.

Mais ici aussi il y a de nombreuses formes, et en particulier une forme mixte érythémafo-iuherciileuse dans la(|uelle on voit, sur une plaque rouge, évoluer les luljercules du lupus vulgaire. Ce ne serait point là, d'après Brocq, une forme réellement mixte, mais bien un lupus vulgaire simulant à son début un hq)us érylhémateux. Il est enfin une autre variété dans laquelle la zone d'envahissement est rouge, étroite, recouverte d'une couche squameuse grisâtre et dont le centre est formé par vme cicatrice blanche, indurée, indélébile. Elle siège presque toujours aux pommettes, au nez, aux oreilles. C'est le lupus érythémalo-acnéique.

L'évolution de la maladie est fort lente, mais elle a plus de tendance peut-être que le lupus vulgaire à la cicatrisation spontanée.

Les complications d'infection lymphatique sont également fort rares dans cette variété de lupus.

Diagnostic. — Le diagnostic du lupus, (juelle (|ue soit sa forme, est, en général, assez facile. Dans les cas où il ne se présente pas avec ses caractères les plus nets, le chirurgien pourra être fort embarrassé, car les dermatologistes les plus exercés le sont eux-mêmes bien souvent.

Récemment Oscar Liebreich (de Berlin ) a institué une méthode qui peut être d'un grand secours, puisqu'elle permet de reconnaître des tubercules insensibles au doigt et invisibles parles moyens ordinaires. Il a donné à cette méthode le nom de phanéroscopie. ^'oici sur quel principe elle repose et comment il faut la mettre en pratique : Quand on éclaire vivement un point de la peau, les tissus translucides sousjacents diirusent la lumière dans toutes les directions. Une partie de celle-ci revient à la surface, formant une plage rougeâtre autour du point éclairé. Si les tissus sous-jacents ne sont pas homogènes, la plage n'est pas uniforme. En particulier s'il y a, près de la peau, des tubercules de lupus, ils apparaîtront dans la zone de lumière diffusée comme de petites taches claires. La meilleure méthode d'éclairage consiste à em|)loyerune lentille donnant une image très petite d'une lampe assez éloignée et à faire former l'image sur le point de la peau autour duquel on cherche les tubercules. Pour éviter de noyer le phénomène dans une lumière trop vive, il faut opérer dans la chambre