II. Fibro-mjxomes rétro-nasaux. — Ils sont méconnus

TUMEIRS DES FOSSES XASALES. 557

surloul par la néirligoiice qu'on apporte parfois à explorer le rhinopliarynx.

a. Les fibromes naso-pharvngiens s'insèrent sur la voùle, sont durs, saignent facilement, déforment les parties voisines et sont particulières aux garçons.

6. Les gros kystes de la voûte, signalés par Haulin, y sont immobilisés.

c. Les tumeurs adéno'i'des fixées à la voùto donnent au doigt une impression sal generis d'un paquet de vers.

d. Signalons encore comme source d'erreur possiljle les polvpes congénitaux du pharynx i Chapoy) et les tumeurs mùriformes de la queue des cornets, i Chatellier.)

III. Polypes sinusaux. — Il est difficile daflirmer leur présence. L'opacité du sinus dans l'éclairage par transparence, l'ampliation des parois osseuses, quelquefois la crépitation parcheminée pourront les faire soupçonner, mais, ainsi que l'a dit justement Heymann, comme certitude il n'est que l'opération ou l'autopsie.

Pronostic. — Il est bénin, car l'étal général ne soulFre pas de leur présence, et même les complications qui rendent celle infirmité plus gênante disparaissent avec l'ablalion de ces néoplasmes.

Il faut cependant compter avec les récidives fréquentes. Plusieurs années ne se passent guère sans que l'opéré ait besoin de recourir à son chirurgien, soit que des polypes trop petits pour être accessibles à la vue arrivent à se développer, soit que des ablations incomplètes aienl permis la poussée d'un autre myxome, soit surtout que la murpieuse nasale, ayant subi la transformation myxomateuse. fasse germer d'autres polypes.

Les malades seront prévenus de la nécessité de plusieurs séances et de la fréquence des récidives.

Traitement. — -1. Propuyi-actioue. — Il consiste à traiter par les moyens connus la rhinite clironique sur laquelle germent les myxomes.

B. CuRATiF. — Un traitement simplement médical (poudres astringentes de tanin et d'alun, cautérisations au chlorure de zinc, injections interstitielles au perchlorure de fer) est illusoire. Seule une intervention chirurgicale se trouve indiipiée.

A. Polypes nasaux. — 1° L'arrachement, qu'on a longtemjis utilisé, est justement abandonné par l'ensemble des spécialistes. C'est en elïet une méthode aveugle, douloureuse rien que par l'introduction des pinces qui expose à l'arrachement des cornets, aux lacéralions de la muqueuse avec hémorragies et accidents infectieux graves à la suite. Si néanmoins celte méthode s'impose pour une raison quelconque, il faut, suivant le conseil du professeur Duplay, opérer toujoiu's en s'éclairant du spcciilam nasi ou du miroir rhinoscopique. 2" Le serre-nœud est linslrumenl de choix. Le meilleur

esl celui de Blakc (de Boston) (fig. 107). Chalellier et Beausolcil l'ont perfcclionni?, le premier par une vis de pression qui permet de sectionner lentement, et le second par une disposition qui permet d'élargir l'anse à volonté sur place. Le choix peut encore se porter sur les polypotomcs de Knight, sur celui de Ruault qui en est une heureuse modification, enfin sur celui de Baratoux, dont les branches peuvent s'écarter pour embrasser les gros polypes.

Le serre-nœud de Blake, le plus simple, se termine, près de l'anse, par deux orifices séparés par une cloison qui dépasse un peu leur niveau. 11 en résulte que la section du pédicule est souvent incomplète et qu'on a le polype par arrachement, mais par contre l'anse esl plus facile à reformer que si cette cloison proéminente n'existait pas, comme dans le scrre-nœùd de Schcch. Le meilleur fil est d'acier recuit.

Fig. 107. — Serre-nœud de Blake, avec deux liges.

L'opérateur met h sa portée plusieurs serre-nœuds (ou anses froides) baignant dans une solution antiseptique. Les fosses nasales ayant été lavées à la solution boriquée ou phéniquée chaude, il place le spéculum et cocaïnise soit à l'aide d'un tampon d'ouate hydrophile trempé dans la solution à 1/10 qu'il place sur la pédicule, soit avec une pulvérisation de la solution à 1/10.

La cocaïne a cet autre avantage de faire rétracter la mucjueuse nasales des cornets et d'élargir ainsi le champ opératoire.

Une anse est introduite verticalement contre la face du polype qui est à la droite du chirurgien. La mettant ensuite horizontalement, il la fait monter avec précaution jusqu'au pédicule, s'assure par de petits mouvements d'avant en arrière qu'il est bien retenu par le pédicule, serre l'anse et entraîne doucement le myxome dont le pédicule est sectionné ou arraché sans délabrements. Il est quelquefois utile, pour amener le polype vers l'anse froide, de boucher la narine opposée en demandant au malade de souffler par le nez. Le chirurgien étanche le sang avec de l'ouate aseptique et poursuit avec d'autres anses jusqu';\ ce que le sang masque le champ opératoire. Il remet alors à un ou deux jours la séance suivante, non sans obturer la narine à l'ouate aseptique et en prescrivant au malade deux irrigations nasales par jour, chaudes et antiseptiques.

Quand le polype résiste à la section et aux tractions, il vaut mieux sectionner l'anse métallique aux ciseaux el la retirer que d'agir brutalement.

Hooper fdc Boston) a imaginé un serre-nœud comljiué avec un écraseur qui assure en tous cas la section du pédicule.

Si l'hémorragie se prolongeait, après l'ablation des polypes, on porterait sur le point de leur implantation un tampon d'ouate imbibé d'une solution hémostatique (eau de Pagliari, solution à 1 p. 100 A'IIamamelis l'irgiitica, eau oxygénée). Il faut redoubler d'attention quand on opère au-dessus de la queue du cornet intérieur. Là, en elTet, émerge l'artère sphéno-palaline. Garel a justement noté qu'il suffit parfois que le malade se mouche très fortement jjour que la perte de sang s'arrête.

Il est toujours prudent de ne pas renvoyer immédiatement l'opéré, pour parer à l'épistaxis qui pourrait se produire. On doit, quand c'esl possible, toucher au galvanocautère l'implantation du polype, ou, à défaut du galvanocautère, utiliser une perle d'acide chromique.

Je me range très volontiers à l'opinion de Hajek (de Vienne), qui enseigne qu'un polype arraché ne récidive pas, mais que ce sont ses voisins qui prennent sa place. Il a suivi l'évolution des pédicules et constaté que, loin de reproduire la tumeur, ils se flétrissent et disparaissent. Comme Hajek, je crois qu'il est très généralement impossible d'atteindre directement avec le galvanocautère le siège de l'implantation, toujours plus ou moins cachée. Une cautérisation aveugle dans le méat moyen risque même de préparer l'occlusion de l'hiatus semi-lunaire, alléralion fAcheuse pour la régulière évacuation du sinus maxillaire.

Le galvanocautère (anse rouge) est moins employé que l'anse froide. On doit y recourir quand le pédicule est très grosel vasculaire. Le placement de l'anse se pratique comme pour le serre-nœud. On fait passer le courant, à courts intervalles, sans aller au delà du rouge sombre. Avant de faire passer le courant, il faut s'assurer que l'anse est bien serrée pour éviter la briilure de la muqueuse environnante. L'intensité du courant doit être diminuée au fur et à mesure (pie l'anse se rétrécit (fig. 108 .

Le curellaije s'impose pour les myxomes dont le pédicule ne s'est pas encore formé, pour ceux qui s'implantent dans le fond des méats où l'on a peine à conduire l'anse, pour tous ceux enfin qui récidivent fréquemment. Les curettes nasales sont fenètrées, infié- . chies ou non sur leur tige, suivant les indications. Un seul manche peut porter les curettes du nez droit ou du nez gauche.

Le cureltage est encore utile sur les implantations des polypes, pour en prévenir la récidive (Duplay, Luc). On le pratique avec les diverses curettes, droites ou coudées de (Iriinwald. La pince de Lange à anneaux tranchants est un bon instrument pour compléter le curet-

A. CASTEX

tage. Elle gruge les polypes pelils et sessiles que l'anse froide n'arriverait pas à prendre. A défaut de ce procédé, on caulérisera le point où s'insérait le pédicule avec l'acide chromi(jue, ou mieux avec le galvanocaulère.

L'ablation des polypes cachés exige quelquefois la résection d'une partie des cornets, du cornet moyen surtout. On la pratique avec des pinces coupantes spéciales (Hartmann, Bronner), ou avec l'anse galvanique. Après ces diverses opérations, on peut faire un panse-

Fig. lOS. — Anse galvanocaiislique de Cliaixlin). — A, tii;e de l'instrunient; — U, curseur mobile sur toute la longueur de la tige et muni en CC, d'une vis destinée à retenir le fil O. — L, tube coudé, dans lequel passe le ûl et pouvant se cliangcr à volonté, et que l'on maintient fixé avec la vis M. La inain qui tient l'instrument indique la manière dont on doit s'en servir.

ment inlranasal à la gaze iodcforméc ou insufller de la poudre d'aristol. (Lermoyez.)

Le malade doit revenir voir le médecin tous les trois mois environ, pour qu'il soit à même de surveiller la repullulation.

Une cocaïnisation large peut être alors pratiquée pour mettre à découvert les recoins de la fosse nasale, surtout au voisinage de l'hiatus semi-lunaire.

Les grandes opérations : résection temporaire du nez Panne), opérations de Desprez, de Rouge, incision du voile du palais, sont exceptionnellement indiquées. C'est le cas, par exemple, si des récidives obstinées font craindre une transformation maligne (Schilïers;. Milligan a été jusi[u'à proposer lachloroformisation, tête en bas, avec ablation des cornets inférieurs et moyens, suivie d'un raclage com])let.

B. Polypes du naso-pharynx. — Leur extraction est plus difficile que celle des précédents.

Si le fibro-my.'come proémine autant dans la fosse nasale que dans le cavum, on cherche à l'extraire au moyen d'une anse froide introduite dans le méat nasal et qu'on manœuvre un peu dans tous les sens jusqu'à ce que le polype se trouve pris. L'index droit introduit derrière le voile peut refouler le polype en avant, si c'est utile. D'après Wagnier, le pétrissage du fibro-myxome réduit son volume €t rend plus facile sa pénétration dans la choane.

Lorsque la tumeur proémine exclusivement dans le cavum, c'est par la voie buccale qu'on l'a plus facilement. On peut utiliser alors soit les pinces coudées spéciales de Morell-Mackenzie, soit une anse froide portée sur un serre-nœud recourbé. liyernaux a imaginé un porte-lacs pour faciliter le placement de l'anse autour du polype.

Le releveur du voile peut être placé pour ces manœuvres, mais il est plus souvent encombrant qu'utile.

On est autorisé à employer le chloroforme si le malade est très indocile. La division antéro-postérieure du voile est au contraire très rarement indiquée.

C. Polypes siuusaux. — On ne ne peut les extraire que par une large brèche. Pour le sinus maxillaire, on ouvre la fosse canine ; pour le sinus frontal, la région fronto-orbitaire. puis on curette les surfaces malades.

FIBROMES \ASO-PHARY.\GIE-\S (1).

Définition. — On désigne sous le nom de polypes ou de fibromes naso-pliarijngiens des tumeurs fibromateuses ou mieux fdjro-sarcomateuses développées dans l'arrière-cavité des fosses nasales, presque spéciales à l'adolescence, et au sexe masculin, d'ordinaire sessiles, à évolution en général progressive, entraînant des déformations graves de la face et du crâne, et nécessitant de par leurs complications des opérations laborieuses en vue de leur extirpation.

Étiologie. — L'éliologie des polypes naso-pharyngiens est des plus obscures ; seules quelques causes prédisposantes méritent d'être mentionnées.

(1] Pozzi, Causes de la mort subite dans les opérations de polypes naso-pharyngiens (Congrès de Lille, 187i). — Goguel, De la résection temporaire des os de la face. — PoixsoT, Polypes fibreux des fosses nasales (\ouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXIV, 1877, p. 14 (Ind. bibliogr.). — F. Woll, Ueber die Bchandiung der Nasenrachcnpolypen durch temporare Resectionen am Oberkiefer. Inaug:. Diss., Tiibingen, 1879. — L. Gamondès, Du temps d'arrêt dans la marche des fibromes naso-pharyngiens, thèse de Paris, 1878. — H. BnuLÉ, De la guérison de certains polypes naso-pharyngiens par les méthodes palliatives et lentes, thèse de Paris, 1879. — Spillmanx, Dict. enci/cl. des se. méd., 1879, art. Nf.z (Index bibliogr.). — E. Dehrie, Des polypes fibro-angiomateux de la région naso-pharjngienne. Paris, 1882. — G. Schexk, Die Nasenzachen Polypen und deeren operative Behandiung. Inaug. Diss., Lippstadt, 18S5. — Pllïette, Des polypes naso-pharyngiens chez la femme (Itevue de chir., t. VII, 1887, p. 202). — D'Axtoxa, Énorme fibro-sarcome de la narine gauche [Journ. of larijng. and rhin., n" 8, 1S88. — Rethi. Nouveau polypotome pour polypo naso-pharynx ( Il/en. klin. Wochenschr.. n" 1, 1890). — Capaiit, Polype naso pharyngien traité par l'éleclrolyse {Soc. d'olol. belge, 25 mai 1890). — C. H. Kxight, Fibro-sarcome de la fosse nas. étroite (Assoc. larynq. amer., mai 189G). — ■ Schultex, Fibro-sarcome de la région sphcnomaxill. [Journ. of laryng. and rhin., n" 5, 1890). — Gérard Marcmaxt, Fibromes naso-pharyng. {Traité de chir., 1891, t. IV, p. 898\ — Zaif.\l, Extraction avec la main d'un énorme polype fibreux naso-pharyng. [Prager med. Wochenschr., 13 mars 1893). — P. Lixcolx, .\blation d'un polype naso-pharyng. à l'écraseur galvanocaust. (.Veic York med. Journ., 189 1, n" 21).

Traité de cmiuirgie. V. — 36

1° Causes priîdisposantes. — Parmi celles-ci Vàr/e est la première à signaler. C'est chez radolescent, le plus souvenl de quinze à vinglcinq ans (Nélaton, Gosselin), que les fibromes naso-pharyngiens apparaissent. Verneuil toutefois en a recueilli quelques observations éparscs chezdes enfants et même chez un nouveau-né. Avec Richard, Pluyette, il a montré que, chez la femme, le polype naso-pharyngien pouvait s'observer à tout Age; que chez elle il avait même une prédilection pour l'Age adulte. Sur les neuf observations recueillies par Pluyette, six fois les malades avaient dépassé l'Age de vingt ans.

Le sexe a aussi une inlluence particulière dans la genèse de cette variété de tumeurs. Celles-ci sont presque exclusives au sexe masculin, si bien qu'on a pu nier leur existence chez la femme (Gosselin, Nélaton). Cependant aux observations de Verneuil et de Richard, déjà anciennes mais incontestables, sont venus s'ajouter d'autres faits de polypes naso-pharyngiens chez la femme et Pluyette a pu en réunir vingt-deux cas dont neuf dont l'authenticité paraît absolue.

D'autres causes plus ou moins hypothétiques, telles que les traumatismes antérieurs, la mauvaise hygiène, la scrofule, méritent à peine d'être signalées dans cette étiologie.

2" Cause déterminante. — Elle nous échappe complètement jusqu'ici ; nous verrons plus loin les opinions qui ont cours sur la pathogénie de ces tumeurs.

Anatomie pathologique. — Nous étudierons dans un premier chapitre le fibrome naso-pjiaryngien pris isolément en tant que néoplasme, et indépendammeul des lésions secondaires et des déformations qu'il entraîne; nous réserverons celles-ci pour un second chapitre.

1° Etude du fibrome. — La tumeur est en général unique et siège toujours au début, dans l'arrière-cavité des fosses nasales, pour de là envahir les fosses et la cavités facio-cràniennes.

L'origine du fibrome naso-pharyngien a été longtemps discutée. On doit, avec Kœnig, diviser aujourd'hui ces tumeurs, suivant leur point de départ, en intrapharyngées et extrapharyngées.

1° Les polypes intraphari/ngés naissent de la face antérieure du corps des premières vertèbres cervicales, de la face inférieure de l'apophyse basilaire, du corps et de la portion basilaire du sphénoïde, de la face interne de la racine de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde.

2° Les polypes exlrapharyngés ont leur origine au niveau du trou déchiré antérieur, du fibro-cartilage basilaire qui ferme ce trou, de la suture pétroso-occipitale et de la fosse ptérygo-maxillaire.

Ce sont là les inserlions vraies ou primitives des fibromes nasopharyngiens. Nous ne pouvons cependant à leur sujet passer sous silence toutes les discussions qu'elles ont suscitées, la majorité des auteurs adoptant, avec l'école de Nélaton, que celles-ci sont toujours uniques.

Pour Xélalon et ses élèves d'Ornellas et Uobin-.Massé, l'inserliou ■du polype se ferait toujours en un même point de la base du crAne ; les fibromes sont toujours basilo-pharyngiens. Ce point limité de la base du crâne correspond à la partie supérieure de la face inférieure de l'apophyse basilaire, à la partie postérieure du corps du sphénoïde €l à la partie supérieure des fosses plérygoides el des ailes internes de ces mêmes apophyses. Cet espace s'étend dans le sens antéropostérieur de l'articulation sphénoïdo-voméricnne aux insertions du muscle grand droit antérieur de la tète, et dans le sens transversal d'une fosse ptérygoïde à l'autre.

Pour Cruveilhier, Michaux (de Louvain), Robert, Gosselin et Virchow, l'insertion primitive ou vraie des polypes n'est pas exclusivement à la base du crâne, mais peut être dans les fosses nasales, surtout à la partie la plus reculée de la lame de l'ethnioïde et des cornets, à la limite des fosses nasales et du pharynx, sur l'aile interne de l'apopliyse ptérygoïde, sur le bord postérieur de la cloison des fosses nasales et la face inférieure du sphénoïde ; enfin elle peut se faire sur le pharynx, sur l'apophyse basilaire, aux environs de la trompe d'Eustache et môme sur les premières vertèbres cervicales, témoins les cas de Robert et de Michaux.

A côté de ces insertions vraies ou primitives qui offrent au fibrome naso-pharyngien une large base d'implantation et non un pédicule mince et grêle comme en ont la majorité des polypes, nous devons placer les insertions secondaires ou fausses. Celles-ci se produisent pendant l'évolution du polypeet constituent de véritables adhérences. Leur pathogénic est des plus simples; la muqueuse du polype rougit, s'enilamme, s'ulcère, devient fongueuse, s'accole à une autre muqueuse également enflammée ; une cicatrice se produit entre les deux muqueuses et le travail de cicatrisalionentraîne les adhérences. Ces insertions secondaires du fibrome sont d'ordinaire multiples ; elles se font tantôt dans les sinus, les fosses nasales ou le pharynx au voisinage de la trompe d'Eustache. Leur résistance et leur solidité ont été très discutées par les auteurs ; les uns, avec Nélaton, Botrelet d'Ornellas, leur reconnaissent une résistance moindre que celle de l'insertion primitive; Les autres, avec Michaux, admettent, au contraire, leur épaisseur et les croient en réalité primitives.

La mobililè d'une tumeur fibreuse naso-pharyngienne est, on le conçoit, eu général très restreinte, surtout en raison de sa large base d'implantation, de ses prolongements, el de sa fixation consécutive. Son volume, au contraire, peut acquérir des proportions vraiment extraordinaires, celles du poing et même plus ; elle peut arriver à remplir toutes les cavités faciales, atteindre un développement tel qu'elle donne lieu aux déformations les plus hideuses du côté ilu masque.

L'aspecl extérieur de ces polypes est assez spécial. Ils se présentent

le plus souvent sous l'orme de masses mamelonnées, inégales, rarement lisses à leur surl'acc, de coloration jaunAtre sur le cadavre, rougeàtrc plus ou moins foncé, suivant la vascularisalion, sur le vivant. Leur consistance est dure, peu élastitjue.

En augmentant de volume, ils poussent des prolongements du côté des points qui leur offrent le moins de résistance. Ces prolongements suivent des directions en général déterminées.

1" Les prolongements du côté des fosses nasales sont doubles d'abord : ils se bifurquent sur le bord postérieur de la cloison ; souvent ils arrivent à se réunir, gr;\ce à une perforation ou à une deslruclion de cette cloison.

■2° Les prolongements vers le pharynx buccal abaissent le voile du palais et détruisent la voûte palatine.

3° Ceux qui se font du côté des sinus (frontaux, spliénoïdaux ou maxillaires) s'elïectuent après l'envahissement des fosses nasales grâce aux communications de ces diverticules avec celles-ci.

4° ^'ers les fosses zygomatiques, le prolongement est en général unilatéral et passe à travers la fosse ptérygo-maxillaire.

5° La fosse temporale est envahie à son tour par le prolongement zygomatique arrêté parla branche moulante du maxillaire inférieur et dévié en haut par elle.

6° Les polypes pénètrent dans la cavité orbilaire, soit en venant des fosses nasales, et en elTondrant la paroi interne de l'orbite, l'nnguis de préférence, soit en passant par la fosse sphéno-maxillaire.

7° Enfin les fibromes naso-pharyngiens peuvent envahir la cavité crânienne soit par destruction des parois des sinus frontaux, soit par perforation de la lame criblée de l'ethmo'ide ou des cellules ethmo'idales.

La slructiire de ces tumeurs est particulière.

Ce sont des fibromes, mais des fibromes en voie dévolution, c'està-dire se rapprochant des sarcomes. Elles sont constituées par des fibres conjonctives et des éléments cellulaires jeunes.

1° Les fibres conjonctives sont parallèles entre elles et perpendiculaires le plus souvent au point d'implantation de la tumeur; d'autres fois elles sont enroulées sur elles-mêmes, donnant au fibrome un aspect lobule ou perlé caractéristique. Cet enroulement des fibres n'est toutefois jamais général; à part le cas exceptionnel de Cruveilhier, l'enroulement disparaît au niveau du point d'insertion et les fibres deviennent parallèles.

2" Les nombreuses cellules interposées aux fibres sont des éléments jeunes analogues aux éléments du sarcome. Tantôt elles sont arrondies (cellules emliryo-plastiques des anciens) ; tantôt au contraire fusiformes (cellules fibro-plastiqucs), analogues à celles du sarcome de ce nom. Par endroits aussi les éléments sont plus ou moins déformés, offrent plusieurs prolongements et se rapprochent davan-

(âge des cellules conjonctives adulles. On voit en somme que les tumeurs fibreuses naso-pharyngiennes présentent une structure assez jeune, embryonnaire, en raison même de labondance de ces derniers éléments; elles sont plus proches parentes des néoplasmes malins du type conjonctif que des bénins. Leur constitution intime nous explique aussi leur rapidité d'accroissement, la fréquence de leurs récidives et leur transformation ])ossible en sarcome admise par ([uelques auteurs, \\'eber entre autres.

3° Un autre fait plaide encore en faveur de la malignité de ces tumeurs ; c'est leur richesse en vaisseaux tant artériels que veineux (Lannelongue, Muron, Kœnig). Dans certaines d'entre elles, ils atteindraient un développement tel que celles-ci mériteraient plutôt le nom de fibro-angiomes (Kœnig). Ces vaisseaux ont d'ailleurs le plus souvent une structure analogue aux vaisseaux des sarcomes; leurs tuniques sont incomplètes, formées d'éléments embryonnaires (Muron). Ces deux faits, richesse des vaisseaux et fragilité de leurs parois; nous expliquent suffisamment la fréquence des hémorragies toujours abondantes et souvent mortelles qui accompagnent l'évolution de ces néoplasmes.

Parmi leurs transformations possibles, nous avons déjà cité la transformation sarcomateuse causée souvent, d'après Weber, par des tentatives opératoires : c'est la plus importante. La calcification (Cloquel), l'infiltration séreuse (Broca), les dégénérescences graisseuse et kystique (Cruveilhicr, Maisonneuve), la transformation myxomaleuse (Hicguet) sont des accidents d'évolution liien exceptionnels pour ces tumeurs.

2° Lésions SECOND.\mES. — Nous ne voulons que les citer ici; leur description sera plus à propos lors de la symptomalologie de ces tumeurs. Elles consistent dans les déformations de la face et du ■crâne dues à l'envahissement, aux prolongements du fibrome, et dans toutes les lésions infectieuses surajoutées à ces lésions mécaniques «t destructives.

Pathogénie. — Nous venons de voir que les polypes naso-pharyngiens étaient des fibromes ou mieux des fibro-sarcomes. Il nous reste à cliercher ici aux dépens de quel élément ils se développent et •(juelles sont les conditions qui président à ce développement.

Ces tumeurs sont d'origine périostique ; ce sont des fibro-sarcomes périostiques dont l'origine est absolument identique aux sarcomes périostiques des autres régions.

Mais pourquoi cette prédilection de ces tumeurs pour l'apophyse basilaire, pour l'adolescence et le sexe masculin? Certaines conditions analomiques et physiologiques semblent répondre à ces questions.

En premier lieu nous trouvons des conditions anatomiques dans la disposition et la structure du périoste de l'apophyse basilaire. Celle-ci, comme le fait remarquer Tillaux, est recouverte par un

Iroiisscau filn'cux qui oITre une épaisseur consitléralilc. La forme de celui-ci est triangulaire; le sommet s'engage entre l'apophyse basilaire et l'apophyse odontoïde, la base regarde la cavité pharyngienne. Son épaisseur sur l'adulte est de 18 millimétrés et sa hauteur de 27 millimètres. En outre ce périoste esl presque tout entier constitué par du tissu fdjreux et dépourvu défibres élastiques. C'est justement cette hypertrophie, ce développement du périoste basilaire, qui expliquent cette localisation toute spéciale basilo-pharyngienne des. polypes, les fibro-sarcomes pcriostiques naissant de préférence là où le tissu périostique est déjà normalement prédominant.

Mais pourquoi cette prédilection des fibromes pour l'adolescence cl le sexe masculin? Quelques conditions physiologiques ont été mises en avant. Tout d'abord on doit admettre, avec Jamain et Terrier, qu'au point de vue de la pathogénie de ces productions morbides, on doit tenir grand compte de l'évolution du squelette. Cette évolution entraîne avec elle une sorte d'irritation physiologique des couches périostiques, irritation qui peut en quelque sorte se dévier et donner lieu à des tumeurs.' Il y aurait aberration et exubérance nutritives, suivant l'expression pittoresque de Gosselin. En second lieu, mais bien plus difficile à admettre, est l'hypothèse formulée par Pluyette. Partant de ce principe que l'aptitude à produire du tissu fibreux est spéciale à l'individu, cet auteur serait tenté de croire, pour expliquer la rareté des fibromes naso-pharyngiens cliez la femme, que la menstruation joue le rôle d'une révulsion continuelle qui détourne la production de l'apophyse basilaire pour la reporter dans les parois utérines; d'oîi celle conclusion que le fibrome utérin est chez la femme l'analogue du fibrome naso-pharyngien chez l'homme. Nous n'insistons pas davantage, et, avec Gérard Marchant, nous laissons à Pbiyelte la responsabilité de celle opinion.

Symptomatologie. — On peut distinguer trois périodes symplomatiqucs dans l'évolution des fibromes naso-pharyngiens : 1° le début; "i" la période d'état; 3° la période de cachexie. A chacune d'elles correspondent surtout des signes physitpies que nous devons, étudier séparément.

i" Déhut. — Il est en général des plus obscurs. L'adolescent se plaint d'abord d'un enchifrènement plus ou moins marqué, d'une génc légère de la respiration. Puis ce sont des épistaxis en apparence insignifiantes, mais qui peuvent déjà mettre sur la voie du diagnostic d'un néoplasme nasal ou naso-pharyngé. Bientôt un écoulement séreux dCi, soit aux ulcérations delà siu-face de la tumeur, soit à une irritation de la pituilaire se fait par les narines et augmente toujours dans la position inclinée en avant de la tête.

La réphalalgie est aussi un des accidents les plus fréquents de ce début ; elle est sourde, gravativc et est rapportée par les malades à la racine du nez ou au niveau des sinus.

•2° Période cFélal. — Bienlùl les symptômes s'accusent à mesure que la tumeur augmente de volume.

Les symptômes fonctionnels s'exagèrent les premiers. La gène respiratoire devient proportionnelle à FoLlitéralion des fosses nasales, oblige le malade à respirer par la Louche ; le sommeil s'accompagne d'un ronchus particulier. L'écoulement nasal devient muco-purulent, souvent fétide et abondant; les épistaxis augmentent en nombre el en quantité, surtout dans les angiofdjromes. 'Kœnig.)

Outre la céphalalgie qui est persistante, on note des troubles du goût el de l'odorat dont la diminution est plus ou moins marquée. Il existe d'ordinaire à celte époque un léger degré de surdité dii à des phénomènes congeslifs du côté de la trompe ou à l'oblitération de celle-ci par le polype.

La déglutition est gênée par le volume de la tumeur, et, le voile du palais ne pouvant plus s'élever sans rencontrer la paroi antérieure de la tumeur, les liquides ingérés ont tendance à refluer vers les 'fosses nasales. D'autres fois, lorsque la tumeur siège primitivement sur la voûte naso-pharyngée, elle vient loucher le voile du palais à sa partie postérieure cl détermine des nausées. (Follin et Duplay.)

Les signes physiques sont à peu près alors au complet. A l'inspeclion de la gorge, on note d'ordinaire tantôt un abaissement en nappe du voile du palais, qui peut présenter une convexité inférieure au lieu de la concavité normale ; tantôt une propulsion unilatérale de celuici, développée en raison de la situation de la tumeur. Rarement l'inspection directe permet de constater, à moins que le polype ne soit volumineux, au-dessous du voile du palais, une tuméfaction mamelonnée, rose ou rouge, suivant l'étal de la muqueuse qui la recouvre, faisant saillie dans le pharynx buccal.

L'examen rhinoscopiiiue postérieur est rarement facile, mais le toucher rhino-pharyngien, fait avec le doigt introduit dans la bouche et recourbé en crochet derrière le voile, démontre alors sûrement la présence d'une tumeur plus ou moins haute, située dans le nasopharynx, de volume variable et de consistance dure. Le point d'implantation de celle-ci est souvent facile à apprécier. Il sera bon de ne pas trop insister sur la manœuvre du toucher rhino-pharyngien, des hémorragies parfois très abondantes el rebelles pouvant l'accompagner.

L'examen des fosses nasales, soil direct, soil avec le spéculum nasi permet de voir dans une narine le plus souvent, rarement dans les deux, à celle période, une tumeur rosée ou rouge, dure, non élastique el peu mobile. Cet examen sera complété par l'exploration à laide d'une sonde introduite par les narines, qui permettra d'apprécier souvent le volume el le point d'implantation du néoplasme.

3° Période de cachexie ou d'eiivahissemenl. — La tumeur ne reste pas stalionnaire en général ; elle pousse, si on n'intervient pas, des

prolongements en tous sens. De nouveaux symptômes s'ajoutent alors aux précédents; ils reconnaissent tous pour cause les lésions mécaniques (compression, perforations, etc.), résultant de ces prolongements et de cet envahissement du polype.

Ces symptômes, tant physiques que fonctionnels, varient donc suivant la direction suivie par les bourgeons néoplasiques.

Dans les polypes à prolongements nasaux, on note un accroissement extrême de la gêne respiratoire, s'accompagnant de paroxysmes et d'accès de sulTocalion ; l'odorat est bientôt totalement aboli. Le polype, en augmentant de volume, peut apparaître par l'orifice antérieur des fosses nasales, ou, s'il pousse du côté du canal lacrymonasal, il détermine de l'épiphora, de la dacryocystite et peut même venir faire saillie à travers l'ouverture d'une fistule lacrymale. Le nez est toujours plus ou moins dévié dans un sens ou dans l'autre ; cette déformation complète le faciès dit « face de crapaud » ou frocj face des Anglais, spécial aux polypes naso-pharyngiens. (Bark.)

En cas de prolongement maxillaire la joue se déforme sous la pression du fibro-sarcome contre la paroi antérieure du sinus. Du côté de la bouche on constate un abaissement ou un effondrement unilatéral de la voûte palatine au point correspondant.

Les prolongements zygomatique et temporal passent plus volontiers inapercjus à moins qu'ils n'aient un certain volume ; ils s'accusent simplement par la gène de la déglutition et une déformation d'un des côtés du visage avec empâtement et effacement du creux parotidien.

Les prolongements orbitaires donnent lieu à de l'exophtalniie avec toutes ses conséquences trophiques sur la cornée, à des névralgies sous-orbitaires et dentaires par compression de la branche moyenne du trijumeau, à de la diplopie par lésion des nerfs oculo-moteurs, à de la cécité par atrophie du nerf optique. Le malade présente alors la déformation frog face (face de crapaud).

Les prolongements intracrâniens ne sont guère en général reconnus qu'à l'autopsie, la com])ression opérée par des fibromes naso-pharyngiens se faisant alors surtout du côté des circonvolutions frontales inféi-ieure et orbitaire. Néanmoins une céphalalgie intense, des vertiges, de la somnolence, du coma, seront des signes à peu près certains de compression lente des hémisphères cérébraux. Rarement on aura l'occasion de constater les symptômes de la méningoencéphalite.

A cette période de l'évolution des polypes, une altération profonde de l'état général est la règle chez le malade. Il existe parfois une odeur gangreneuse (Trélat). Les hémorragies, la gène de la respiration et de la déglutition amènent promplement une anémie, un amaigrissement extrême, en un mot tous les signes de la cachexie la plus avancée.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Nous venons crétudier, chemin Taisant, la marche des polypes naso-pharyngiens ; celle-ci est en général progressive, la tumeur se comportant comme tous les néoplasmes du genre sarcome, c'est-à-dire comme les néoplasmes conjonctifs embryonnaires ou malins.

Cette évolution offre les trois étapes que nous avons signalées : 1° le début, caractérisé par les symptômes de coryza chronique; '2" la période d'état, marquée parles troubles fonctionnels qui témoignent du développement de la tumeur ; 3" la période de cachexie, accusée par les déformations de la face et l'envahissement des cavités cràniofaciales.

La durée de celte évolution est en général assez courte. En moyenne elle varie entre six mois et trois ans ; la période de cachexie n'apparaît guère d'ordinaire qu'un an ou deux après le début de l'affection. Toutefois, chez les jeunes sujets surtout, l'affection peut avoir une marche excessivement rapide, un an, six mois même ; tel le cas partout cité de Richard.

La lerminaison est fatale dans la grande majorité, dans le délai variable que nous venons d'indiquer. La mort survient soit progressivement dans la cachexie provoquée par des hémorragies répétées et une sorte d'intoxication résultant de l'écoulement de sanie dans l'œsophage, soit rapidement par des complications cérébrales, soit enfin brusquement dans un accès- de sulfocalion provoqué par le polype.

La guérison des polypes naso-pharyngiens est possible cependant. Elle survient avec des mécanismes dilférents. L'élimination d'un fibrome de l'arrière-cavité nasale doit être citée en première ligne, qu'elle soit consécutive ou non à des altérations régressives de la tumeur; des faits non douteux ont été publiés dernièrement, témoins ceux de Hicguet, Gérard Marchant, Mermet. Cette expulsion se fait spontanément au moment des manœuvres d'exploration de la tumeur.

L'arrêt d'accroissement et la régression d'un fibrome nasopharyngé est plus rare, mais s'observe cependant lorsque le sujet atteint l'âge adulte; Gosselin, Legouest, Verneuil en ont cité des exemples. Le fait n'a d'ailleurs rien de très surprenant, et à cette occasion \'elpeau fait remarquer que ces néoplasmes au moment de l'Age adulte se comportent comme les fibromes utérins à l'époque de la ménopause. On comprend l'importance de cette dernière donnée au point de vue thérapeutique; on fera bien à cet âge de suivre l'exemple de Velpeau et de Guyon et de limiter alors l'intervention au minimum possible; les deux auteurs précédents ont publié des observations de tumeurs qui, opérées incomplètement à cet âge, n'ont pas récidivé.

Diagnostic. — Le diagnostic des fibromes naso-pharyngiens doit être fait aux trois phases de leur évolution.

An (h'biil, le plus souvent l'cxanien rhinoscopique postérieur, (lui seul peut déceler un polype naissant, n'est pas pratiqué ; lui seul pourtant pourrait mettre sur la voie ou trancher la question.

On pense alors souvent à un coryza chronique en raison de l'écoulement et de l'enchifrènement, à des végélalions adénoïdes, à un polijpe muqueux des fosses nasales. On a vu ini rhinolilhc en imposer pour un fibrome naso-pharyngien.

A la période d'étal, le diagnostic se simplifie.

Il est facile d'éliminer, dans la majorité des cas, la rinnile hijper- Irophique, les abcès de la cloison.

Un corps étranger des fosses nasales peut simuler un polype, de par les phénomènes d'obstruction nasale chronique qui l'accompagnent ; il en est de même d\\n polgpe maqneiix. Dans le premier cas, on sera guidé par le siège à peu près constant du rhinolithe, d'ordinaire enchatonné dans le méat inférieur, par l'écoulement abondant, unilatéral et muco-purulenl qui l'accompagne et par les caractères fournis par la rhinoscopie antérieure. Les polypes muqueux, ordinairement multiples, ont une consistance molle, une coloration blanc grisâtre, une mobilité extrême sous l'influence des mouvements expiratoires; ce qui suffit à les caractériser.

Une tumeur du voile dn palais (fibrome, angiome, enchondrome, kyste) a pu induire en erreur; le toucher rhino-pharyngien et la rhinoscopie postérieure, montrant le point d'implantation du néoplasme, lèveraient vite tous les doutes.

Il est à peine besoin de mentionner le fait rapporté par Cruvcilhier d'une hernie du cerveau et de ses membranes à travers l'cthmoïde, et celui cité par Duplay d'un abcès froid osléopathique venu des premières vertèbres cervicales, qui en imposèrent pour des polypes naso-pharyngiens : ce sont là des exceptions.

Le véritable diagnostic de cette période est à faire avec les tumeurs bénignes ou malignes du pharynx nasal.

De volumineuses végétations adénoïdes donnent lieu à des accidents de tous points analogues à ceux d'un fibrome; mais la consistance de celles-là au toucher, leur morphologie à la rhinoscopie, l'hypertrophie amygdalienne concomitante et le faciès adénoïdien si spécial, éviteront rapidement l'erreur. Il faut toutefois faire remarquer qu'il semble exister des cas mixtes, des liens de passage entre les adénoïdes et le fibrome ; dans ce cas le diagnostic serait difficile. Ces relations des végétations adénoïdes et des fibromes naso-pharyngés sont d'ailleurs surabondamment démontrées par la clinique ; on connaît la diminution énorme de fréquence des polypes depuis qu'on traite chirurgicalemenl et qu'on guérit les végétations adénoïdes.

Beaucoup plus difficile à faire est le diagnostic avec les tumeurs malignes du pharynx nasal, l'épithélioma entre autres. Cependant on se rappellera tout d'abord que le cancer est une alTection de l'âge

adulte ; qu'il s'accompagne d'adénopathie ganglionnaire précoce el volumineuse, de douleurs lancinantes, de cacliexie rapide el progressive. Le loucher et la rhinoscopie permettent d'apprécier une masse diffuse, mollasse, friable, ulcérée ou non.

A l'exemple de Trélat, nous considérons que ce diagnostic des polypes avec le sarcome du naso-pliarynx, n'est pas à faire. Nous avons suffisamment montré qu'entre le fibrome naso-pharyngien et le sarcome proprement dit, il existait des transitions insensibles, des tumeurs plus ou moins emljryonnaires comme structure, ou plus ou moins adultes.

Le diagnostic différentiel étant fait à celle période, il est nécessaire de s'aider de tous les moyens d'investigation (toucher pharyngien, cathélérismc nasal, examen rhinoscopique postérieur) pour arriver à préciser le siège, le point d'implantation, le volume, les adhérences ou la mobilité de la tumeur.

A la période d'envaliissemenl du\:)o\\\)e ou de cachexie. Terreur est souvent commise, el alors même qu'on croit être en présence d'un polype simple, non ramifié, il faut toujours s'enquérir soigneusement des prolongements possibles du néoplasme.

Peut-on diagnostiquer ces prolongements? Oui, dans la majorité des cas. Les prolongements extracràniens seront décelés par les phénomènes de compression nerveuse qu'ils déterminent (névralgies, paralysies motrices ou sensilives) et par les déformations extérieures qui leur sont propres. Parmi ces prolongements, celui qui se fait vers l'orbite pourra être plus facilement soupçonné par l'exophtalmie, les paralysies oculo-molrices et l'atrophie optirpie qui peuvent l'accompagner. 11 ne faudrait pourtant pas trop se fonder sur ces signes : il peut exister un prolongement inlraorbilaire volumineux sans qu'aucun des organes importants de la vision soit touché.

Plus important à découvrir est le prolongement intracrànien d'un polype. Les signes de compression cérébrale (céphalalgie, somnolence, vertiges, vomissements) seraient affirmatifs ; mais ils sont rarement observés. L'atrophie de la pupille n'indique pas forcément, comme le croit Gandl, un prolongement inlracrûnien du néoplasme: elle peut exister avec un prolongement orbilaire seul, comme Michaux l'a démontré. Ce symptôme n'aurait de valeur que dans le cas de double atrophie blanche, dénotani une lésion du chiasma ou des deux bandelettes optitjues.

Pronostic. — Le pronostic des fibromes rétro-pharyngiens est grave.

Divers facteurs entrent en ligne de compte. C'est tout d'aliord Vâfje (In malade. Comme pour la plupart des néoplasmes, la gravité est ici en raison inverse de l'Age du sujet : en général plus celui-ci est jeune, plus la tumeur évolue rapidement. L'élal ijéne'ral doit être également pris en sérieuse considération; il est évident qu'en cas

(.riiémorragies répétées, d'accidents septicémiques ou asphyxiques, une opération tjravc aura peu de chances de succès.

Xous rappellerons encore comme points noirs de ce pronostic la marche rapide de la tumeur, et sa facilité de reproduction après l'extirpation.

Traitement. — Le traitement des polypes naso-pharyngiens est entièrement chirurgical et les méthodes employées pour leur cure sont nomlireuses.

A l'exemple des classiques, on doit diviser celles-ci en : 1° méthodes simples ; 2^ méthodes composées.

1" Méthodes simples. — Elles se proposent d'atteindre le polype par les voies naturelles, sans toucher aux [parties molles ou au squelette avoisinant; depuis la chirurgie antiseptique elles sont à peu près toutes tombées en désuétude.

1° La compression est ell'ectuéeà l'aide de pinces à demeure. C'est un procédé aveugle, lent, pénible pour le malade, insuffisant presque toujours. (Duplay.)

2" Ue.Tcision, le selon, le broiement sont des méthodes dangereuses; elles exposent à des hémorragies et à des accidents scpliques.

3° h'excision, sous le couvert de l'antisepsie, peut être tentée dans les petits fibromes naso-pharyngiens sans prolongements. Elle se l'ait avec le bistouri ou aux ciseaux et peut réussir ; mais, d'une manière générale, elle est passible des mêmes reproches que les précédentes.

4° L'arrachement est rarement une bonne méthode. Il se fait à l'aide de pinces de divers modèles, introduites par la bouche ou par les narines. Il peut, à la rigueur, être conseillé pour une tumeur mobile, sans prolongements, à pédicule long et mince. Dans tous les autres cas, c'est un procédé soit insuffisant parce qu'il laisse subsister des débris de la tumeur, soit aveugle parce qu'il expose à des fractures, de l'ethmoïde le plus souvent, à des délabrements dangereux et même à l'ouverture de la cavité crânienne.

5° La riifjination, préconisée par Borelli, remise en honneur par A. Guérin, est un dérivé du procédé précédent. Elle se pratique avec une rugine introduite parla narine et guidée par l'index sur le point d'insertion du fibrome, dans le but de décoller la tumeur du périoste sain. Cette méthode est passible des mêmes [reproches que les méthodes que nous venons de décrire.

6° La ligature du pédicule du polype, imaginée par Guillaume de Salicct, modifiée par Chassaignac, n'a guère survécu à ce dernier chirurgien. Ses indications sont les mêmes que celles des méthodes précédentes. On pratique soit la ligature lente à l'aide d'un fil jeté difficilement sur la base d'implantation du polype, soit la ligature exlemporanée avec l'écraseur de Chassaignac, le serre-nœud de Maisonneuve, la pince-scie de Péan, le polypolome deRethi. Toutes

ces méthodes, surtout la ligature exlemporanée, sont un progrès sur les précédentes, mais comme celles-ci elles exposent aux hémorragies secondaires, aux accidents sei)licémi(jues, aux phlegmons péripharyngiens en particulier.

1" La caiitéfisaiion, commela rugination, n'est le plus souvent qu'un procédé complémentaire d'une méthode composée, en particulier de la méthode palatine. (Gérard Marchant.)

Les caustiques chimiques divers : chlorure de zinc ( Desprès), acide chromique (Verneuil), pâte de Canquoin, n'ont pas donné grands succès.

La galvanocaustique thermique (anse, couteau du galvanocautère) a eu ses promoteurs. Elle se recommande par son innocuité, mais d'ordinaire elle est incomplète et insuffisante.

La galvanocaustique chimique (électrolyse), employée pour la première fois par Nélaton dans le traitement des polypes nasopharyngiens, a été surtout vantée dans ces dernières années. Elle a pour but la destruction du fibrome par décomposition et cautérisation. Les séances doivent durer de dix à vingt minutes et être faites avec des courants de 15 à 20 milliampères (Caparl) ; on doit souvent les répéter un grand nombre de fois (40 fois chez le malade de Guyon).

2° MÉTUODES COMPOSÉES. — EUcs ont pour but d'atteindre le polype par des voies artificielles, à l'aide d'opérations préliminaires qui constituent le premier temps d'une opération radicale.

Elles ont quelques indications primordiales. Facultatives chez l'adulte, dans les cas de polypes petits, bien pédicules, sans prolongements, elles deviennent de nécessité chez l'enfant, surtout jeune, dans les cas de polypes volumineux, à prolongements multiples, menaçant à bref délai l'existence s'ils ne sont enlevés en totalité. (Kirmisson.)

Les opérations préliminaires de ces méthodes font partie, comme l'a dit ^'erneuil, du premier combat qu'on livre au polype. Pour les pratiquer, on peut suivre plusieurs voies, s'attaquer au fibrome par la voûte palatine, le nez ou la face; d'où le nom des trois méthodes: palatine, nasale ou faciale.

1° Mélhode palatine. — Manne (d'Avignon), en 1717, incisa chez trois malades le voile du palais sur la ligne médiane pour arriver sur le point d'implantation d'un polype naso-pharyngien. Un siècle plus tard Dicffenbach, modifiant légèrement la méthode, l'érigea en principe cl Maisonneuve la reprit sous le nom de boutonnière palatine.

Nélaton, en 18 18, adjoignit à l'incision purement palatine la résection de la voûte du palais.

Il existe en somme dans cette méthode deux sous-procédés, suivant qu'on se borne à une intervention sur les parties molles seules, ou qu'au contraire on louche simultanément au squelette palatin.

a. Opérations sur le voile. — Manne incisait verticalement et sur

la ligne médiane le voile du palais; c'est l'incision Jongitudinale lype. Dieffenbachel Maisonneuvconl limité Icurincisionen respectant le bord libre du voile ; leur procédé est celui de la boutonnière palatine.

E. Bœckel a modifié la direction de l'incision en la faisant transversale; cette boutonnière donne plus de jour, la cicatrisation se fait plus rapidement, et, en tous cas, se prête plus l'acilement que l'incision longitudinale à une opération réparatrice.

fl. Opérations sur la voûte. — Toutes ces opérations sur le voile sont excellentes; le seul reproche qu'on peut leur faire c'est que le champ opératoire ouvert est trop limité. Aussi, dès 1848, Nélalon avait-il pensé à l'ablation préliminaire d'une portion de la voûte palatine.

Après avoir fendu longiludinalement le voile, Xélaton incise la mu([ueuse palatine sur le prolongement de cette section et s'arrêtait à 2 centimètres en arrière des incisives. Au point terminal de cette première incision, il fait tomber une autre incision transversale dont le milieu coïncide avec ce point; la forme générale de ces deux incisions est donc celle d'un T. Cela fait, il décolle la fibro-muqueuse sur les parties latérales et résèque à la pince de Liston la voûte osseuse dans une étendue de 23 millimètres de largeur et de 30 de longueur. Gusseubauer a poussé plus loin celle résection: il enlève toute la voûte palatine, laissant seul subsister le rebord alvéolaire.

Les indications de cette voie palatine sont en général restreintes; elle ne s'adresse guère qu'aux polypes petits, sans prolongements et à j)édicule mince. Elle a comme avantages de n'entraîner à sa suite aucune déformation extérieure, mais les troubles consécutifs de la déglutition et de la phonation, les opérations autoplastiques qu'elle nécessite en réduisent souvent l'emploi.

2° Méthode nasale. — Elle est de date très ancienne. Ilippocrate, Celse pratiquaient l'extraction des polypes après avou' incisé l'aile du nez. Gurmann, Guillaume de Salicet dilataient les narines. La méthode a été remise en honneur dans notre siècle, principalement par Dupuylren et Chassaignac, et singulièrement améliorée par Verneuil et Ollier.

Comme dans la méthode palatine, les opérations préliminaires peuvent être limitées aux parties molles ou s'accompagner de sections osseuses, et même de résections temporaires ; d'où des procédés nombreux.

X. Incision des parties molles. — Nous avons vu qu'IIippocrate et Celse incisaient l'aile du nez. Leur manière d'agir fut suivie par Dupuytrcn. Heister et Garengeot conseillèrent la section dans le sillon naso-génien. Verneuil la pratiqua sur la ligne médiane en y joignant souvent l'écartement des os propres du nez.

Une fois ces incisions préliminaires faites, on peut traiter le polype

par la cure lenle, la compression eiilre aulrcs moyens, ou bien procéder à la gucrison extemporanée. Le premier Irailemenl, qui laisse une plaie béante dont la cicatrisation sera affreuse, est actuellement abandonné. Aujourd'hui on prali(jue séance tenante l'excision du polype, suivie au besoin de ruginalion et de cautérisation. Le fibrome enlevé, la restauration des parties molles est immédiatement pratiquée et la guérison s'effectue sans cicatrice appréciable.

p. Opéralions sur le squelelle. — Les incisions des parties molles seules sont souvent insuffisantes, ne donnent pas assez de jour pour pratiquer les méthodes simples. On a dû leur adjoindre des sections et môme des résections osseuses temporaires.

On a proposé tout d'abord de détacher, après incision préalable toutes les attaches des cartilages nasaux et de la sous-cloison, de façon à relever complètement le nez en haut et de côté, afin de mettre au jour l'échancrure nasale du maxillaire. Follin et Duplay.)

Langenbeck, à l'exemple de Chassaignac et de Iluguier, rabat les os propres du nez et la racine de celui-ci, et le fait ainsi basculer sur la joue du côté opposé; il s'agit donc ici de résection nasale temporaire et de renversement latéral de l'organe.

D'autres chirurgiens, Linharl, Bruns, ont, au contraire, conseillé la section médiane, puis la réclinaison bilatérale des parties molles et osseuses.

Mais c'est surtout Ollier qui a perfectionné la méthode; il pratique l'ostéotomie verticale et latérale du nez et son renversement de haut en bas. L'incision est en fer à cheval et part de chaque côté du bord supérieur d'une des ailes du nez pour remonter jusqu'au niveau de la dépression naso-fronlale. La charpente osseuse du nez est ensuite sectionnée à la scie en suivant l'incision extérieure. Le nez est renversé en bas, la cloison mobilisée sur le cùlé et le polype extrait par torsion ou rugination.

La voie nasale, surtout avec le perfectionnement d'Ollier, est souvent la méthode de choix; la large brèche faite par la résection nasale temporaire est ensuite comblée, une fois la tumeur enlevée, par la réapplicalion immédiate du volet nasal.

Nous croyons toutefois, que, tout comme la palatine, elle a ses indications spéciales. Nous admettons' que quand le polype a son siège à la partie supérieure des fosses nasales, quand il déjolle la paroi antérieure du maxillaire et déforme le sillon naso-génien, la méthode nasale présente d'incontestables avantages. Dans les implantations pharyngiennes supérieures, au voisinage des apophyses ptérygoïdeset du sinus sphénoïdal, il sera souvent plus facile d'extraire le polype par le nez que par la bouche; mais il faut pour cela que la. tumeur ne soit pas trop volumineuse, et surtout ([u'elle n'ait pas d'adhérences secondaires; dans ce dernier cas la méthode nasale est tout à fait contre-indiquée.

r)76 A. CASTEX. — MALADIES DU NEZ.

3° Méthode faciale. — C'est la méthode la plus récente ; elle consiste dans la résection déflnitive ou temi)oraire du maxillaire supérieur.

Le premier chirurgien qui ail pratiqué la résection du maxillaire supérieur dans le but d'extraire un fibrome naso-pharyngien est Syme (d'Edimbourg), en 1832. Quelques années plus tard Flaubert (deRouen), Michaux (de Louvain), puis Robert, Maisonneuve, Huguier et enfin Verneuil, ont suivi son exemple.

La plupart de ces chirurgiens faisaient la résection totale. Chassaignac, puis Michaux, Béraril, Demarquay, ont conseillé des résections partielles.

A l'exemple d'Huguier, de Langenbeck, on ne pratique plus guère aujourd'hui que les résections partielles et temporaires.

A. Résection totale. — Elle a ses avantages, mais aussi de trop gros dangers et d'énormes inconvénients : la mutilation consécutive de la lace, les troubles phonétiques et de la mastication sont les principaux. Elle est néanmoins nécessaire dans les cas de polypes volumineux, à prolongements multiples, pour lesquels une large brèche osseuse est indispensable.

On pourra pratiquer la résection totale et définitive comme Syme, la resection sous-cutanée d'OlIier, ou, ce qui vaut mieux, la résection totale et temporaire suivant les préceptes déjà anciens de Huguier. Nous devons ajouter cependant, à [iropos de cette dernière opération, qu'elle serait excellente si le maxillaire supérieur conservait sa vitalité ; mais presque toujours il se nécrose, entraînant à sa suite des fistules intarissables et des désordres graves.

B. Résections partielles. — Déjà conseillées par Chassaignac, qui indiquait de toujours respecter le plancher de l'orbite, elles constituent, en dehors delà voie nasale, les méthodes de choix.

Ces résections seront réduites au minimum possible, mais suffisant pour l'extraction du polype et toujours suivies de la réapplication du fragment de maxillaire réséqué. En suivant ces préceptes, la voie faciale permet d'aborder la majorité des fibromes naso-pharyngiens, entre autres ceux qui ne seraient pas justiciables de la voie nasale ; elle est de plus simple, sûre et d'une innocuité à peu près absolue.

Toutes les fois qu'il est possible, il est mieux de recourir aux méthodes lentes pour attendre la puberté à partir de laquelle le polype ne récidive généralement plus.

Ces néoplasmes sont de diverses catégories : sarcomes, éplihéliomes et tumeurs complexes (épithélio-sarcomes). Le carcinome

(1) ScHMiEGELOW, Tumcui's malifçnes primitives du nez. Paris, 1885. — Lakg, Arch. de larymj. el rhiii., t. II, 1885, p. 309, — Met.vxas, thèse de Paris, 1887. —

TLMEUnS DES FOSSES NASALES. 577

primitif se rencontre rarement (un cas de Ilindc, ^Je(l. Record, 1888).

Parmi ces tumeurs, les unes sonl primitiues, nées dans les fosses nasales mêmes ; d'autres, secondaires, ])roviennent des régions voisines, comme les sinus.

Le sarcome y est relativement fréquent. Il s'y montre sous forme de flbro- sarcome quand il naît sur la cloison, son siège de prédilection, ou sous forme d'ostéosarcome si son origine est dans les parois osseuses. O. Weber a publié une observation de glio-sarcome et Durante un cas mixte d'épilhélio-sarcome.

Le mélano-sarcome du nez a été étudié par Michael (au Congrès de Berlin, aoùl 1890). Il Ta observé chez une femme de cinquante ans, qui présentait une masse néoplasique ayant envahi les cornets inférieur et moyen gauches. L'examen hislologique, pratiqué par l'Yaenkel, montra un mélano-sarcome à cellules rondes. Lincoln, en 1885, et Paul Heymann, en 1888, avaient déjà signalé cette variété de tumeur intranasale.

Lépithélioniccsl pavimenleux ou cylindri([ue, selon qu'il siège sur le revêtement cutané des narines ou sur la muqueuse nasale. Sa marche est lentement destructive. En dépit des opérations, il arrive à ronger presque tout le massif facial, constituant une horrible lésion.

Les tumeurs malignes du nez se montrent surtout après la quarantième année, mais le sarcome n'est pas rare avant, même dans l'enfance, subjectivement elles se révèlent par de l'anosmie, une rhinorrhée fétide, des épislaxis peu fréquentes relativement, de l'obstruction nasale et des douleurs dans les branches du trijumeau ou toute une moitié de la tête qui peuvent même revenir sous forme d'accès. La rhinoscopie antérieure montre une tumeur relativement fixe, non pédiculée, rouge, ulcérée, fongueuse et saignant longtemps quand on la picpie avec un stylet coudé. Elle exhale une odeur de putréfaclion.

La rhinoscoj)ie postérieure indique si le cavum est plus ou moins envahi et si la tumeur n'aurait jias pris naissance dans des tumeurs adénoïdes.

Le danger principal de ces tumeurs vient de leur tendance à envahir le voisinage. Elles )jeuvent seulement refouler les os environnants, comme l'établit une observation de Duplay, mais généralement elles les envahissent : les globes oculaires sont écartés, le

Oi.i.iKn, Ltjon méd., 9 décembre 18S8. — Durante, Tumeur mixte des fosses nasales, mort subite [Arch. de laryng. et olol., t. III, 1S90, p. 150). — PuCQun, Ann. des mal. de l'or, et du lar., 1890, p. Ml (Étude sur le diagnostic et le traitement des tumeurs malignes des fosses nasales). — Kmght, .\mer. larijnff. Assoc, mai 1890. — Michafi., Congrès de Berlin, 1890. — K.A.TZENSTiiiN, Soc. de laryng. de Berlin, 26 juin 1891. — Lincoln, ,\7/o Congrès de l' Assoc. amer. — DnEïFUss (de Strasbourg;, .irch. inlern. de largiig., l. V, 1S92. — Monuougkan, Tumeurs malignes du naso-pharynx, thèse de Paris, 1896. — Caste.x, Rhinotomie transversale inférieure [Congrès fr. de chir., 1896^.

TllAITÉ DE CniIlLUCilE. V. 37

578 A. CASTEX. — MAl.AUIES DU ^EZ.

inahulo rapiicllc le l'arics ilo la grenouillo [fro/j face). Los li-onipes <Haul comprimées, l'ouïe diminue. Quelques-unes viennent se montrer sous la racine du nez en simulant une gomme ou un abcès (Lang, Gérard Marchant). D'aulres envahissent la boîte crânienne à travers la lame criblée. Le malade peut mourir subitement, sans qu'on ait soupçonné cette extension au cerveau, qui peut être très précoce, comme dans un cas de Knight.

J'ai vu ces tumeurs malignes siéger assez souvent sur le plancher et perforer la voûte palatine.

Le diagnostic n'est pas aussi facile qu'on pourrait croire.

Au début, c'est par un examen méticuleux, à l'aide des rhinoscopies antérieure et postérieure, qu'on réussira à voir la tumeur qui se dissimule dans quelque recoin. C'est un des services rendus par la rhinoscopie que cette découverte précoce d'une tumeur maligne. L'exploration au stylet renseigne sur sa consistanceel le siège de son pédicule. Plus tard on la distinguera, par sa marche, d'un ostéome, d'un chondrome, ou d'un fibrome naso-pharyngien.

Quelques cas sont parfois très embarrassants. Ne serait-ce pas un polype muqueux rongé par une poussée inflammatoire ? L'histoire du malade et la résection d'une portion de la tumeur pourront en faire l'examen histologiqueet trancheront la difficulté. Que cette résection soit faite avec l'anse galvanique pour prévenir une hémorragie profuse. D'après Plicquc, les épithéliomas pédicules proviennent souvent de la dégénérescence épithéliomaleuse de néoplasmes d'abord bénins, adénomes ou myxomes. Ne serait-ce pas aussi bien un corps étranger dissimulé sous les fongosités que sa présence aurait produits ? Il suffit d'y penser pour ne pas tomber dans cette méprise, en explorant avec le stylet. Le siège est à considérer, car un polype implanté sur la cloison et presque toujours un épithélioma. (Plicque.)

Ne s'agirait-il pas d'une ulcération tuberculeuse ? La marche, l'aspect des bords, l'inoculation à des cobayes tranchent la difficulté.

J'ai suivi longtemps l'observation d'un homme âgé qui, sans cause appréciable, avait remarqué que l'ensemble de son nez devenait très rouge, très gros et douloureux. La muqueuse boursoutlée faisait presque hernie par les orifices narinaires. Plusieurs des maîtres qui l'examinèrent, et non des moindres, portèrent le diagnostic de sarcome. A la longue, cependant, le traitement antisyphilitique eut raison de ces divers symptômes, et, pour confirmer le diagnostic de syphilis tertiaire, le nez prit le type significatif de nez en lorgnette. Il n'est jias jusqu'au chancre des narines qui ne puisse simuler une tumeur maligne (épithélioma).

Le diagnostic s'impose encore parfois avec la morve chronique, le lupus. Sciimiegelow a cité deux cas de polypes lupeux, friables, ;ï surface granulée et blanchâtre.

La difficulté du diagnostic vient parfois de ce que des tumeurs bé-

nigncs, des myxomes parexemple. cachent la produclion de mauvaise nature. Ricard, dans sa thèse Sur la phiralilé des néoplasmes, en cilc deux cas.

Les tumeurs malignes des fosses nasales sont particulièrement graves par leur marche rapide, leurs envahissements. Rarement elles ont le temps de se généraliser un cas de Rouilly}, mais la chaîne des ganglions sous-maxillaires est prise prématurément en cas d'épithélioma, celles qui se montrent sur la cloison sont moins graves, étant plus aisément abordables.

L'intervention chirurgicale n'est permise que si l'on est bien renseigné sur les limites du mal. Elle varie, du reste, selon les cas. Suivons la division très clinique de Plicque :

1° Quand la tumeur est petite et accessible par les narines, on l'enlève avec l'anse galvanique (anse rouge), et on cautérise sa base d'implantation avec la pointe galvanocaustique.

2° Si la tumeur, plus grosse, est pédiculisée, on ouvre le nez, soit j)ar une incision dans le sillon naso-génien (Duplay;, soit par une incision médiane (Verneuil .

Le relèvement de l'aile du nez après incision naso-génienne suffit souvent : au besoin on sectionnerait l'os nasal, ou, comme l'a fait Dielïenbach, on diviserait la cloison pour faciliter le décollement.

Verneuil commençait une incision médiane sur la racine du nez, et s'arrêtait en descendant à un centimètre et demi du lobule.

De cette extrémité inférieure partaient deux autres incisions pour pénétrer dans les narines. C'est une incision en Y renversé.

Langenbeck et Bœckel renversent aussi lenez sur le côté, Lawrence le relève de bas en haut.

Le procédé d'Ollier comprend deux temps : a) incision de la peau ot section verticale de l'auvent nasal à la scie, ligature des deux branches de la frontale externe ; h) mobilisation de la cloison pour voir plus profondément, soit par l'intervention forcée de l'index, soit par des coups de ciseaux antéro-poslérieurs. Cette opération donne un jour très large. Le nez reste un peu violacé pendant quelques jours, mais on n'a jamais noté de sphacèlc.

On extirpe le néoplasme à l'anse rouge et on poursuit les prolongements avec le thermocautère. Le danger est dans riit'niorragie immédiate ou retardée. On la prévient assez sûrement, en pratiquant d'abord une ligature au catgut du pédicule.

3° La tumeur est-elle diffuse? On doit, par une opération préliminaire, la mettre d'abord bien en vue (opération de Rouge qui décolle de bas en haut la lèvre supérieure et l'auvent nasal ; rhinotomie verticale d'Ollier, préférable parce qu'elle donne plus large accès dans les fosses nasales}, ou encore rhinotomie de Chassaignac, qui détache latéralement tout le nez pour le rabattre sur le côté opposé à l'incision, après quoi on extirpe comme on peut le néoplasme, de

préloreiice avec la curelte Iranclianle, et on plonge le Iherniocautère au rouge sombre dans les points saignants.

Le tamponnement préalable des choanes en est une très bonne précaution.

Il faut en arriver parfois à la résection du maxillaire supérieur pour enlever toutes les portions envahies du squelette.

Le slwcl: opératoire et les hémorragies secondaires sont toujours à craindre, à la suite de ces opérations. Aussi doit-on s'abstenir, si les limites de la tumeur ne pouvaient être atteintes, ou si l'on supposait un prolongement crânien qui peut même exister sans signes de compression cérébrale.

Parmi les malades que jai pu observer, un homme de soixante ans portait un épilhélionia sur la moitié postérieure du plancher nasal, qui se trouvait en partie ulcéré. Je me proposais de faire sauter au ciseau et au maillet toute la partie prise, suivant le procédé de Nélaton, quitte à recourir ensuite à la prothèse, mais une extension à la partie haute des choanes vint contre-indiquer toute intervention.

Résultats opératoires (Plicque) : Résections doubles du maxillaire supérieur. iMortalilé : 36 p. 100, sur 51 cas relevés par Plicque, 6 décès.

4° Contre les tumeurs inopérables, la morphine à doses croissantes, l'antisepsie du néoplasme et même l'introduction dans la masse de flèches de Canquoin qui diminuent douleurs et hémorragies. Terrier a cité un cas où la marche de la tumeur aurait été arrêtée par l'application du chlorate de potasse en poudre. Les bons résultats que Voltolini aurait dus à la tisane de Ziltmann, qui contient du calomel, donne à penser qu'il s'agissait de rhinopathies syphilitiques.

Plicque termine son consciencieux travail par cette très juste réflexion que les grandes opérations devraient être pour les petites tumeurs, c'est-à-dire pour les tumeurs limitées.