CORPS KÏRAXGERS ET CALCL'LS DES FOSSES NASALES

récoulcmonl était aqueux le jour et purulent la nuit ; ces dilTérences d'aspect tiennent simplement à la situation du rhinolithe et aux changemenls de position du malade. Des épistaxis légères sont fréquemment notées. Les observations de ?s'oquet, Moldenhauer. Mackenzie rapportent une odeur fétide accompagnant les sécrétions; pour ces auteurs il serait difficile de les distinguer cliniquemenl de l'odeur produite par les croûtes de la rhinite atrophique ou ozène vrai Didshury). Hays rapporte à ce sujet une observation très instructive : il s'agit d'une dame de vingt-cinq ans que des soins multipliés n'avaient pas guérie d'un ozène ({u'elle avait depuis l'Age de cinq ans, c'est-à-dire depuis vingt années; un jour elle rendit une perle de verre dans des efforts d'éternuements et une guérison spontanée fut la suite de l'expulsion de ce corps étranger.

Au symptôme précèdent s'ajoute à un moment donné, pour peu que le rhinolithe augmente de volume, Voisiriiclion plus ou moins complète d'une fosse nasale. Tout d'abord c'est une légère gène respiratoire, une diminution de la colonne d'air inspirée ; le malade supplée à celte obstruction soit par l'autre fosse nasale, soit par l'ouverture permanente de la bouche. A mesure que le calcul se développe l'obstruction augmente, devient bienti'it complète, la muqueuse se boursoufle autour de lui, l'enchalonnc et l'enclave, si bien que la respiration devient très gênée. Il est impossible au patient d'inspirer ou d'expirer par la narine correspondante. Ajoutons que le degré d'obstruction subit des variations momentanées fréquentes ; aux lésions permanentes s'ajoutent en elTet, pour augmenter cette obstruction chronique, les poussées congestives de la muqueuse, la réplétion de la fosse nasale par les croûtes et les produits d'exsudation. Ce symptôme est un des plus précieux au point de vue du diagnostic ; il constitue d'ailleurs un de ceux qui incommodent le plus les malades et les obligent à consulter.

Les douleurs forment le troisième terme symplomatique, plus inconstant, il est vrai, que les deux précédents. Parfois il domine la scène et constitue le symptôme capital iDidsbury . Rarement les malades reportent la douleur dans la fosse nasale même ; le plus souvent celle-ci siège dans le sinus (surtout le frontal du côté correspondant ; elle est alors profonde et gravative. D'autres fois elle affecte le type névralgitjue, respectant toujours le territoire du nerf maxillaire inférieur; dans le cas d'Axmann c'était une hémicrànie périodique qui se termina par l'évacuation spontanée du calcul ; dans le cas de \'erueuil c'étaient des accès de névralgie faciale revenant deux ou trois fois par mois, dans celui de Ruaultla douleur alïectai le type de la névralgie cervico-occipitale. Les grands caractères de ces douleurs névralgiques sont en somme letu" irrégularité, leur intermittence et leur ténacMté.

Les troubles sensitifs qui accompagnent la présence des rhi-

iiolillics portent sur les divers appareils de sensibilité spéciale.

L'appareil oU'aclif est le premier atteint, comme bien on le pense. En raison de la congestion, du boursoullemenl de la muqueuse, l'anosmie plus ou moins complète est la règle ; comme les autres symptômes, elle est unilatérale.

L'appareil optique lui-môme peut être louché et les accidents dépendent tout entier dans ce cas du siège du calcul. Si celui-ci est situé en avant, l'ait rare, il peut en résulter de la compression et de l'obslruclion du canal nasal et de l'épipliora secondaire. (Noquel, Garel.)

L'appareil auditif est atteint dans des conditions inverses, c'est-àdire lorsque le corps étranger est situé tout à fait à l'orifice postérieur des fosses nasales. Dans ce cas, les accidents tiennent à l'obstruction de la trompe d'Eustache et consistent soit en bourdonnements plus ou moins pénibles (Noquet, Ruault), soit en une surdité plus ou moins complète; Gruber, Rohrer ont signalé des cas d'otite moyenne secondaire à cette obstruction et au catarrhe de la trompe.

A propos de ces troubles auditifs, nous devons rapporter le fait partout cité du malade d'Hickmann, chez lequel un anneau d'acier, logé depuis treize ans et demi à l'extrémité la plus reculée des fosses nasales, avait amené une hypertrophie de l'amygdale droite, un gonflement du voile du palais, une fistule à la base de la luette ainsi que des troubles prononcés du côté de la déglutilion et de l'ou'ie.

Les troubles réflexes sont de diverse nature ; ils siègent, en raison de l'innervation de la muqueuse des cornets, sur le trijumeau et le facial.

On a signalé tout d'abortl des troubles vaso-moteurs du côté du nerf maxillaire supérieur, de la branche ophtalmique et du facial. Smiegelow a publié l'observation d'un malade qui présenta pendant cinq ans une sudation abondante de la moitié gauche de la face ; tous les accidents disparurent s]ionlanément (juatre ans avant l'ablation du rhinolithe et l'auteur pensa qu'on devait rattacher ce fait à l'atrophie et ti la destruction par le corps étranger des terminaisons nerveuses d'où partait l'excitation. Ces faits viennent d'ailleurs à l'appui de l'opinion de Ilack, qui pense ([ue plus le calcul est volumineux, plus il obstrue complètement les fosses nasales, et plus par conséquent il comprime les éléments nerveux de la muqueuse, moins on a de chances d'observer des phénomènes réflexes parce que les terminaisons nerveuses sont détruites. (Didsbury.)

Les troubles réflexes sensitifs sont d'une extrême fréquence et tout aussi importants. Nous avons étudié plus haut le symptôme douleur, la céphalalgie frontale, sinusienne, sur laquelle ont surtout insisté dans ces derniers temps Hack, Schnettcr, Heymann ; elle est -presque pathognomonique. En dehors de celle-ci existe une autre

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variété de céphalalgie cille réflexe, qui s'accompagne parfois de verliges, de vomissements, d'éternuemenls, d'accès de toux, etc., d'accidents épilepliformes ou choréiformes et dont la palhogénie est encore bien obscure. On peut, en l'absence d'autopsies, faire plusieurs hypothèses; ou bien avec lleymann admettre que ces accidents sont des réflexes « dus à une sorte de chatouillement produit par un contact anormal exercé sur la pituilaire », ou bien, avec un grand nombre d'auteurs, il faut supposer tout simplement que ce sont des accidents méningitiques dus à une infection méningée par les lymphatiques qui du nez vont à travers la lame criblée de l'ethmoide se jeter dans les espaces sous-dure-mériens et sous-araclinoïdiens.

Les siimplûmes phi]siqiies sont surtout fournis par la rhinoscopie. Nous devons cependant signaler que V inspection directe du nez peut ([uebiucfois fournir des renseignements. Ce n'est guère (jue dans les cas de rhinolillies volumineux et situés dans la partie antérieure des fosses nasales qu'on peut voir soit une déviation de la sous-cloison ou de la narine, soit une saillie plus marquée de l'aile du nez correspondante. 11 faut peu compter sur ces symptômes ; les observations de Clay, de Crcswell-Baber, de M. Mackenzie sont des exceptions.

Le palper de la narine obstruée, par comparaison avec l'autre, pourra donner une sensation de résistance ; comme chez le malade de Didsbury il sera possible de sentir que la souplesse des tissus fait défaut. C'est là, à vrai dire, un symptôme bien aléatoire.

Plus certains sont les résultats fournis par la rhinoscopie antérieure. Elle sera toujours prali(juée après un lavage antiseptique des fosses nasales dans le but de débarrasser celles-ci des croûtes et des mucosités, et après un badigeonnage cocaïne de la mucjueuse qui aura pour efl'et important de décongestionner et d'affaisser la piluitaire (Bryson Delavan). La muqueuse apparaît alors rouge et boursouflée, recouverte d'un enduit caséeux plus ou moins abondant ; tantôt elle présente des végétations, des excroissances papillomateuses, tantôt au contraire elle est recouverte par places d'ulcérations. On doit, dans cet examen rhinoscopique, explorer systématiquement la cloison qui peut être déviée, le plancher des fosses nasales, les méats et les cornets (Didsbury). Le plus souvent c'est dans le méat inférieur que se trouve enchûssé le rhinolithe ; il apparaît alors, recouvert soit par un bourrelet muqueux, soit par l'enroulement du cornet inférieur, comme un corps de coloration blanciiàlre ou grisâtre, plus ou moins irrégulier et dont les bords sont encastrés dans la mu([ueuse. Un stylet conduit sur ce calcul permet d'en explorer plus soigneusement le siège, la mobilité, le volume et la consistance ; en général le rhinolithe donne à la percussion avec le stylet un son mat et sec, très analogue à celui que donnerait un calcul vésical ; il est des cas cependant où le rhinolithe est si friable qu'il se laisse traverser par l'instrument. Dans un bon nombre

dobservalions, enfin, l'examen au slylet donna la sensation d'un os dénudé, d'un sécjueslre plus ou moins mobile.

La rhinoscopie postérieure sera le complélement de l'exploration précédente. Jointe au loucher digital rhino pharyngien, elle permettra de déceler l'existence d'un corps étranger ou d'un calcul situé à la partie postérieure des fosses nasales; elle montrera semblablement les altérations de la muqueuse à ce niveau et l'état si important des cornets. C'est cet examen postérieur cjui a permis à Ilickmann de ramener l'anneau dont nous avons parlé précédemment ; l'examen au moyen du miroir pharyngien montra toute la mucjueuse boursouflée et fongueuse, débordant sur le corps étranger. (Spillmann.)

Les signes (jénéraiix sont en général peu accusés : la maladie reste locale comme les polypes, et ne s'accompagne ni de fièvre ni de troubles gastriques ou autres. Cependant la gène de la respiration nasale, l'abondance de la sécrétion ichoreuse, finissent par nuire à la santé, et, dans beaucoup d'observations, il est dit que les enfants alTectésde celte maladie sont petits et chétifs. (Duplay.)

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les accidents causés par les corps étrangers des fosses nasales sont essentiellement chroniques dans leur évolulion ; ils n'ont en effet aucune tendance à rétrocéder. A la période de latence, qui peut avoir une durée indéterminée, succède la période calculeuse pendant laquelle le rhinolithe, du fait de son accroissement, s'accuse le plus souvent par les seuls symptômes d'un coryza chronique avec obstruction d'une fosse nasale. Duplay leur décrit les deux périodes suivantes : l'une où les phénomènes d'obstruction nasale cl les douleurs symptomaliques dominent ; la seconde, où l'ulcération de la muqueuse donne lieu à des symptômes d'ozène.

La durée des rhinolitlies est donc en somme pour ainsi dire indéterminée, la période de latence comme la période calculeuse oscillant entre des limites très variées. On trouve partout citées les observations de corps étrangers ayant séjourné dix, quinze, vingt et même vingt-sept ans (Waring, Deschamps) dans les fosses nasales.

La longueur de l'affection montre assez qu'elle n'a guère de chances de se terminer spontanément par la guérison. Néanmoins les cas d'expulsion spontanée de rhinolithes existent, soit sous l'influence d'un effort de toux, soil par élernuemenl ; témoin le cas célèbre d'Axmaiin,que nous avons rapporté plus haut. D'ordinaire on est obligé de donner issue au rhinolithe par une intervention chirurgicale.

Complications. — Pronostic. — En l'absence d'expulsion ou d'extraction, les corps étrangers des fosses nasales peuvent donner lieu à des complications assez sérieuses.

Ces complicalions sont bien résumées par Didsbury, dans sa thèse. Elles proviennent surtout de l'écoulement nasal. Celui-ci, coulant sur