CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DES FOSSES .NASALES

la narine cl la lèvre supérieure cl nécessilanl un perpétuel besoin de lamponnenienl de la pari du malade, provoque des inflaramalions cl des ulcérations des parties sur lesquelles il coule constamment. 11 en résulte des eczémas rebelles de la lèvre supérieure el de la moustache, des erysipèles qui peuvent revêtir le caractère d'érysipèles à répétition. M. Mackenzie parle dans une observation d'un phlegmon envahissant la face à qualre reprises ditrérenles, à la suile de manœuvres pratiquées dans le nez dans le but d'extraire un rhinolilhe.

Ces complications disparaissent rapidement lorsque le corps étranger est extrait ; il en est de mémo des ulcérations de la muqueuse, des excroissances polypiformes, des nécroses et des divers accidents de compression causés par le calcul.

Il peut y avoir enfin des alïeclions surajoutées, par exemple, comme dans une observation de Luc, luie déviation de la cloison, un éperon cartilagineux. On conçoit que, dans ces cas, lestlii'ficullés du diagnostic sont très grandes.

Le pronostic découle tout naturellement de ce que nous venons de dire ; si on veut bien se rappeler l'iiistoire des rhinolilhes, on verra que la formule : sublata causa, tolliliir e/fectus, ne saurait être mieux de mise. Le pronostic est en somme des plus bénins, car tous les accidents disparaissent par l'extraction du corps étranger.

Diagnostic. — Le diagnostic des rhinolilhes est souvent très délicat, car ceux-ci, dans leur symptomalologie, n'ont rien de spécial ; elle se confond en effet avec celle de la plupart des alTections des fosses nasales : les écoulements, l'oblitération plus ou moins complète d'une narine, l'enchifrèneraent, la voix nasonnée, l'anosmic, etc., n'ont rien de particulier. Leur unilatéralité seule prend un caractère important. (Didsbury.) Dans tous les cas un examen rhinoscopique sérieux permettra de se prononcer.

Nous signalerons pourtant les erreurs qu'on peut commettre. La rhinite chronique hypertrophique ou coryza chronique sera vite éliminée en raison de sa bilaléralilé. D'ailleurs la rhinoscopie antérieure ou postérieure montrera des saillies rougeàtres, flottant sur les cornets inféreurs, baignées de mucosités et de consistance mollasse au stylet.

La rhinite atrophique ou ozène, par son odeur sui yeneris, se distinguera de celle qui accompagne les rhinolilhes. Les fosses nasales sont dilatées, recouvertes de croûtes verdAlres, la muqueuse et le cornet inférieur atrophiés.

Les diverses tumeurs des fosses nasales peuvent prêtera confusion. On a pu hésiter entre un rhinolilhe el un polype muqueux; celui-ci se dilVérencie par sa mobilité, sa forme ovoïde, sa couleur blanc grisâtre, sa consistance mollasse, son aspect gélatineux. Un enchondrome, un osléome des fosses nasales peut donner lieu au début aux mômes accidents qu'un rhinolilhe ; mais les accidents de

compression et les dél'ormalions de la face ne lardent pas à apparaître, l'examen rhinoscopique montrerait d'ailleurs une lumeur volumineuse, plus dure, moins mobile dans ce dernier cas. Il en est de même d'une exostose éburnée, donl le siège habituel est le plancher des fosses nasales.

Les ulcéralions tuierciileuses, sijjihililiqiics ou morreiises ont des caractères trop différents pour prêter à confusion.

Les diverses nécroses des fosses nasales doivent en dernier lieu être mentionnées pour leur importance, elles ont été l'occasion d'erreurs multiples, comme le prouvent les observations de Verneuil cl de Tillaux. Elles donnent lieu à des écoulements sanieux et fétides, souvent unilatéraux; à la rhinoscopie on constate des ulcérations multiples : le stylet permet d'arriver sur un séquestre qui rend un son sec : tout cet ensemble est propre à tromper. La recherche minutieuse du rhinolithe s'impose dans ce cas ; on cherchera à le dépister sous un cornet, de préférence l'inférieur; on saura de plus que les nécroses nasales s'accompagnent plus volontiers ((ue les rhinolithes de dél'ormalions extérieures. Enfin dans les cas difficiles, comme le dit Didsbury, l'examen des parcelles retirées, portant sur leur strucure osseuse ou calcaire, sera le seul signe qui pourra entraîner la conviction et qui permettra d'affirmer si on a atï'aire à un séquestre osseux ou à un rhinolithe.

Traitement. — Du diagnostic découlent immédiatement les indications du traitement : l'extraction du corps étranger. Malheureusement, dans celle extraction, il n'existe guère de méthode générale, car la situation, la fixité, le volume, la consistance et la nature du corps étranger sont trop variables.

Nous croyons seulement que, dans la majorité des cas, on devra se conformer aux l'ègles suivantes, qui sont établies d'après la situation et le volume du rhinolithe. Dans tous ces cas l'extraction sera précédée comme la rhinoscopie d'un lavage antiseptique des fosses nasales et d'une anestliésie de la muqueuse à la cocaïne.

1" RniNOLiTHE ANTÉRIEUR. — C'cst le premier cas et le plus fréquent à envisager, le rhinolithe étant placé d'ordinaire sous le cornet inférieur.

Dans un premier ordre de faits, le corps étranger est de petit volume. 1° Souvent alors les moyens mécaniques de louage des fosses nasales suffiront à l'expulser, à ledéloger; on a préconisé les douches d'air (Dodd), les douches d'eau tiède et alcalinisée (douche de Weber). Ces divers moyens mobilisent le corps étranger s'ils ne parviennent pas à le chasser et rendent ainsi plus facile l'emploi des méthodes suivantes. Nous devons signaler toutefois qu'elles ont des inconvénients, qu'il est difficile en raison de l'obstruction d'une fosse nasale de doser la pression de l'air dans la douche de Dodd ou de l'eau dans celle de Weber, et que trop souvent des otites moyennes

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par pcMiélralion d'eau ou d'air dans la Irouipe el dans la caisse en onL été la conséquence. — i° Si ces moyens mécaniques ne suffisent pas, on aura recours à Vexlraclion simple. Celle-ci sera laite à l'aide d'une pince à grilles droite ou coudée, d'une pince à branches longues et minces coudées à angle obtus (comme celle de Moldenliauer), d'un petit forceps en miniature dont on peut introduire successivement les deux branches (Durham), de curettes droites ou courbées (comme celle de Ouire), ou enfin d'un crochet à strabisme qu'on glisse sous le corps étranger et qu'on ramène ensuite en avant après avoir chargé le rhinolithe. Ces manœuvres devront toujours être faites avec la plus grande douceur ; trop souvent on a eu l'occasion de léser la mucjucuse ou d'extraire avec le corps étranger des fragments de cornets.

Dans un deuxième ordre de faits, le cor[)S étranger est volumineux el n'est pas susceptible de passer entier par l'orifice des narines. Ici encore deuxlignesde conduite sontà adopter: 1° On pourra employer le broiement du calcul, sa lithrotitie. On essayera d'abord de fragmenter le rhinolithe avec de fortes pinces à polypes: l'emploi de petits lithotriteurs sera rarement nécessaire, la friabilité des calculs étant d'ordinaire grande. Il est cependant quelques exemples où on est obligé de faire plusieurs séances de lithotrilie, témoin le cas de Wrneuil, qui s'y reprit à quatre fois pour broyer le calcul. — 2" Si le corps étranger est trop dur pour être fragmenté, el que l'extraction par les voies naturelles soit impossible en raison du volume du calcul, on pourra cire amené à se créer une route nasale ou autre par une intervention chirurgicale préliminaire : c'est Vexlraclion combinée. On aura le choix entre la voie nasale médiane ou mieux la voie naso-génienne, et la voie palatine ; dans un cas rapporté par Bosworth, on fut obligé de fendre la voûte palaline pour procéder à l'extraction.

'2" Rhinolithe postérieur. — Ce deuxième cas représente une exception.

Tout d'abord on cherchera à l'aide d'un stylet, d'une sonde introduite dans les fosses nasales à refouler le corps étranger dans le pharynx (Bérard) ; c'est là un procédé toujours aveugle.

Il vaut mieux, à l'exemple d'Hickmann, essayer de le saisir par le pharijnx avec un crochet, avec une pince recourbée, el d'éviter avec le doigt la chute du rhinolithe dans les voies aériennes et surtout dans l'œsophage ; ce dernier accident, quoique rare, est arrivé à des spécialistes du plus grand talent. (Ileryng, Heine.)

Après toutes ces manfcuvres d'extraction, (juclques soins ne seront pas superllus ; on fera pratiquer par le malade des vajiorisalions ou irrigations antiseptiques des fosses nasales; on aura rarement besoin contre l'hémorragie d'avoir recours à un lampoiinemenl -de CCS cavités.

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