PAUPIÈRES. INFLAMMATIONS DES GLANDES DE MEIBOMIUS

tuberculose locale du tarse, avec bacilles de Koch. Mais, mémo les inoculations ultérieures de clialazions pris chez des phtisiques, n'ont <lonné aucun résultat positif. Il n'est pas impossible qu'il n'existe une tuberculose locale du tarse (gommes tuberculeuses) simulant le chalazion, mais le chalazion ne paraît pas tuberculeux. Le bacille est absent dans l'immense majorité des cas.

Il sendjle plus juste de faire du chalazion, avec llorner et Fuchs, une lésion de la glande île .Meibomius, analogue à l'acné et à Vacné rosdci-e en particulier.

Le Iraileinenf du chalazion consiste dans sa suppression par curage ou extirpation. On évitera les divers résolutifs proposés, qui sont presque toujours irritants ou inefficaces.

De tous temps, on a opéré le chalazion du cùti'- de la peau ou du côté de la conjonctive, comme en témoignent d'anciens auteurs (Fabrice d'Acquapendente), en choisissant le côté vers lecjuel le chalazion proémine le plus. Il serait contraire à la logique de préconiser e.xclusivemenl l'opération conjimctivale ou l'opération cutanée, quelle que soil la paupière ;'i opérer.

On appli([uera,aprèscocaïnisationpariiislillationel par injection (se méfier d'une trop abondante injection qui peut masquer complètement les limites du chalazion sous-cutanée, la pince de Desmarres, renouvelée des pinces-fenètrées des chirurgiens du xvui" siècle. M. Panas préfère la plaque de corne usitée dans la plupart des opérations [)alpébrales et elle est en effet très utile pour mettre en évidence les petits clialazions. Si l'opération se fait par la conjoiictire, elle doit se réduire, après incision de la poche, à un ciiratje minutieux avec une curette tranchante. De ce côté, l'extirpation pourrait entraîner un trichiasisàla suite de la forte perle de substance tarsale. On s'abstiendra de toute cautérisation avec le thermocautère ou le crayon de nitrate d'argent.

Du côté de hi peau, l'incision met à découvert le chalazion que l'on accroche avec une pince-érigne et dont on résèque la partie anlérieure, pour terminer par un curage énergiijue en évitant de fenétrer le tarse. Aucune suture n'est nécessaire.

Le chalazion du bord libre et ceux avoisinant les canalicules lacrymaux comportent seulement l'incision, le curage (>l un léger ébarbement aux ciseaux courbes.

L'n pansement sec doit rester en place un jour ou deux.

La récidive est rare, après une opération largement faite.

domine autres alTections du tarse, nous signalerons Vhi/perlrophie <lu retiord ciliaire du tarse, simulant tle petites crêtes de coq non cancroidales (Panas), la dégénérescence amijloule coexistant avec celle de la conjonctive, et les altérations consécutives au trachome. On peut observer cependant des hypertrophies partielles qui ne sont <|ue des tarsiles localisées.

Épuidiiosl. — Léphidroso esl une liypersécrélioii des ylaiidos sudoriparcs palpobrales, cpicUiuefois d'un seul côlé et survenant chez certains sujets, sous les inlluences les plus bizarres l'masticalion, l'roid, chaud, etc.).

CniiOMiiYDitosE. — La chrondiydrose est une coloration bleui.\tre anormale, produite par une sécrétion grasse de couleur foncée. Il est possible qu'il s'agisse d'une perturbation d'ordre nerveux dans la sécrétion sébacée ou sudoripare; il n'est nullement démontré qu'un microbe colorant cpielconque ait une action sur la sécrétion étrange de cette matière qui se reproduit, peu d'heures après son enlèvement complet. Dans certains cas, on a pu croire à la simulation, à laquelle il faudra toujours penser.

Le traitement local consistera dans les lavages antiseptiques (sublimé à 1/2000) et des onctions avec des pommades ou des huiles mercurielles (huile biiodurée) : le traitement général, dans le bromure de potassium et les antispasmodiques.

Lésions syphilitiques. — Les altérations syphilitiques des paupières sont primaires, secondaires, ou ierliaires. Les premières constituent le chancre induré, unique, on pouvant exister sur deux points de la paupière. Presque toujours situé au niveau du bord ciliaire, em|)iétant à la fois sur la conjonctive et sur la peau, il est fn'(|uemment recouvert d'un enduit diphtéro'ide. L'angle interne peut être également le siège du chancre, le plus souvent dû à une inoculation par des doigts contaminés à la suite d'un grattage pour un prurit léger. L'adénopalhie préauriculaire, parolidienne, sousmaxillaire, est caractéristique; elle est rarement suppurée.

A rencontre des opinions généralement admises, le professeur Coppez affirme avoir observé un chancre mou à la paupière, vérifié par plusieurs inoculations positives. On sait que le chancre mou du menton( .leansehne) et de la langue (Sabouraud) est aujourd'hui prouvé.

Le chancre induré des paupières se cicatrise après une assez longue période de réparation (près de deux mois), sans laisser de cicatrice importante : la perte de deux ou trois cils qui ne repoussent pas esl souvent l'unique vestige de son ancien emplacement. Le chancre palpébral survient dans tous les sexes et à tout Age, depuis le nourrisson jusqu'à l'âge le plus avancé. On l'a plusieurs fois constaté chez des médecins.

Son pronostic général est celui des chancres extragénilaux de la face.

Le diagnostic se fera avec une ulcération blépliaritique et avec l'épithélioma palpébral, dont l'évolution esl si dilïérente. L'adénopalhie est beaucoup plus développée au cours du chancre. Le chancre mou se diagnostiquerait par la constatation du bacille de Ducrcij el par l'inoculation |)ositive.

PAIPIÈRES. LÉSIONS SYPHILITIQUES. 31

Les accidents secondaires consistent en lésions pustuleuses et papiilo-croùteuses, ou de véritables ulcérations à tendance phagé- (!éni(pies, mais il s'aj^it alors, presque toujours, croyons-nous, d'accidents (le lerliarisme précoce et de gommes ulcérées.

Les accidents Icrliaires constituent souvent de vérilablesgommes, siégeant surtout dans le tarse, plus souvent dans la paupière iniërieure : elles siiTiidenl d'ajjord des chalazions (Trousseau), mais sont plus dilluses et peuvent s'ulcérer, si le malade n'est pas soigné à temps. Lu si/philonic di/fusdu tarse itarsite syphilitique) a été observe.

l'n Irailcment rjénéral ])ar frictions et injections intramusculaires, el un Irailenient local antiseptique seront institués.

On pourrait avoir l'idée de Texcisinn du chancre, mais, outre rinefficacité démontrée de cette thérapeuliipie, la perle de substance jjalpéhrale serait des plus nocives pour l'étal de l'ccil. S'il y a des ulcérations tertiaires graves, on redoublera les injections intramuscidaires de l)ii()durf ou de caloniel, allenianl avec de liaules doses

La htlicrcidose, le hijiiis dans ses diverses variél(''s, la lèpre et r«c/(/io/)i//cose envahissent les paupières secondairement: des cas de tuberculose primitive de la paupière fSgrosso) ont cependant été signalés, et, dans les afîections précédentes, le diayiioslic bacle'riolo- (jiqiie est de rigueur. Les blépharites tuberculeuses ilemandent de nouvelles recherches.

La /iiorve, très rare au.x pauj)ières, se produit chez des sujets ayant été en contact avec des animaux farcineux (Krajewski, Tarnawski) et se reproduit expérimentalement (Tedeschi). Le diagnostic bactériologiciue ne donnant pas de résultats silrs, l'inoculation de parcelles purulentes dans le péritoine du cobaye mâle est le [)rocédé à metire en œuvre pour le diagnostic. (Straus.)

X.cmijcosis l'oncjoïde se localise quelijuel'ois aux paupières, i Besnier, Hroc([.)

Le niotliiscnni ronlaijiosuin des paupières a été sou\ eut considéré (l'uttcndorl'; comme très contagieux et inoculableexpérimenlalemenL (Paultry.)

he xaidhe'lasma, constitué par des plaques jaunAtres, de couleur feuille morte, légèrement saillantes, plus frécpientes à l'angle interne des deux paupières supérieures, ciiez les femmes arthritiques ayant dépassé la (juarantaine. Sa marche est fort lente. Les lésions chroniques du foie, ([uelquefois signalées concurremment, n'existent pas régulièrement.

Le véritable xanthélasma est caractérisé pur la présence de nombreuses cellules chargées d'une matière graisseuse, avec granulations pigmentaires, encombrant le tissu dermique, surtout autour des vaisseaux. Les glandes sébacées el l'épithélium cutané sont en

i^éin-ral inlaclis. Dans les cas que nous avons examinés hislo]ogit[uemcnl d liactériologiquement, nous n'avons pu mellrc en évidence aucun microbe. La palhogénie est inconnue, bien que l'hypothèse d'un trouble trophique soit la plus admissible.

Le trailemcnt consistera uniquement dans l'ablation avec suture immédiate pour éviter l'cctropion. On n'interviendra que sur la ilcmande du malade, l'alTection étant bénigne. La question des récidives est encore mal précisée.

Parasites. — La y)/!///'(asepalpélnale, décrite parGalien et Celse, a été l'olijel de nombreux travaux anciens et récents pour l'énuméralion détaillée desquels nous renvoyons aux Mémoires de Jullien (1) et de Marcel Baudouin {■2). Chez les enfants, plus ordinairement atteints, la maladie donne tout à fait le tableau d'une blépliaritc croùteuse, généralement aggravée par un prurit rcmarqual)lement intense.

Le pediculus pubis est l'agent de la maladie; il se rencontre même dans les sourcils : on a signalé aussi le pou de la tète dans les cils. (Bock.)

Le diagnostic est facile, avec une forte loupe. On emploiera les pommades mercurielles usitées pour le traitement des kératites, et, si la maladie résiste, l'extirpation des œufs des parasites et d'un certain nombre de cils, où adhèrent les lentes. La récidive serait la règle, si on ne faisait pas en même temps disparaître les parasites des autres régions et les causes de contagion nouvelle.

La ijale a pu également se dévelojqter aux paupières. L'histoire des cyslicercjues palpébraux se confond avec celle des cyslicerques de l'orbite, souvent sous-palpébraux.

Tumeurs. — Tumeurs bénignes. — • Les verrues et les papillomes sont fréquents aux paupières. Sur la peau ou le bord ciliaire se développent aussi de véritaldcs cornes ayant même plusieurs centimètres de longueur (3;.

Les tumeurs érecliles et les angiomes peuvent envahir la caroncule i^t la conjonctive. Le traitement par les pointes de feu pénétrantes sera souvent avantageusement remplacé par l'électrolyse, d'autres fois par l'ablation d'une partie de la tumeur au bistouri, ou même les injections sclérogènes (Lannelonguc), si l'angionu' a un énorme développement.

Le névrome plexiforine, seul ou plus souvent en coexistence avec d'autres névromes plexiformes d'autres régions du corps, occupe

(1) L. .Ui.i,iE>-, (hiz. des hnp., 1X92.

(2) MAncKi. li.viiiioiiix. Progrès méd., 1895.

(3) Consuller le travail complet de Mitvai.sky {Arch. fur Dermat. und Syphiii^r., lS9j. — Paxas et A. Tehsox, Un cas de corne palpébrale {Soc. de dermat. et de supliilliir., 1894.

en fjfénéral la région externe de la paupière, les régions leniporale el fasciale correspondantes, et offre au doiglTensemble de sensations ([ui rappelle le loucher d'un varicocèle. Cette singulière dégénérescence envahit aussi l'orbite, déforme et perfore les os. Les veines sous-cutanées sont quehjuefois assez développées à ce niveau et simulent un angiome. On a pu noter plusieurs cas dans la même famille, et plus fréciuemmenl dans le sexe masculin.

Les coupes histologiques démontrent qu'il s'agit bien de nerfs dégénérés el étoufl'és dans une gangue de tissu fibreux (neurolibrome plexiforme de Billroth) (1). L'extirpation précoce est le seul moyen d'arrêter le progrès du mal. On disséquera, sans l'enlever, la peau, pour éviter de larges pertes de substance el des cicatrices difformes.

On observe encore des ki/sles sébacés, souvent 1res nombreux {millet palpébral I ; des kystes Iransparenls, siégeant presque toujours sur le bord libre el constitués par la dilatation kystique des glandes sudoriparcs simples ou des glandes sudoripares modifiées de Moll ; le lymphaïKjiome, qui donne des déformations éléphantiasiques; le lipome el le fibro-lipome, quelquefois pédicules.

Tlmel'rs malignes. — Le sarcome souvent mélanique, primitif ou |)lus ordinairement consécutif à un sarcome de la conjonctive, est rcmannuible par son extension, el ses métastases, malgré tous les Iraitenienls.

Le ci/limlrome i^e rencontre rarement; il en est de même du lijmphadénome.

EiMTUKLioMA. — L'é[)ithclioma des paupières commence soil au bord libre, soil aux commissures, comme le chancre, dans les régions plus exposées aux érosions, par une croùlelle, à base indurée, (jui se transforme progressivement en ulcération sanieuse caraclérisli(iue coexistant ou non avec des productions épilhéliomateuses du reste du visage, du nez en particulier. La forme purement extérieure est jilus particulièremenl lente, l'épithélioma qui sort est moins grave que ré[)ithéiioma qui rentre. D'oii la réserve que l'on doit avoir, avant d'extirper certaines néoplasies slationnaires, tandis que leur ablation peut donner lieu à la formation rapide d'un épithélioma à marche térébranle. Certaines variétés débutent profondémeiU dans les glandes sébacées ou de Meibomius fpseudo-chalazion). D'autres fois (\erneuil, Galezowski, MolHère, Valude), l'épithélioma ronge l'angle interne de l'œil (fig. 3) et pénètre dans les fosses nasales par l'intermédiaire du sac lacrymal envahi.

A la période terminale, les ganglions finissent par se prendre ; et l'ieil esl mis à découvert par des destructions très étendues des paupières.

1) Cunsuller ; Hii.i.nuTii, Arch. fur klin. Chir.. Bd. IV. — Aii.in , /.i/on nu-J., 1891.

TllAITli Mi ClimiUGlE. V. — 3

A. TERSON.

MAI.ADII'S DE L'ŒIL

L'examen hislologiqiie montre le type r]iillu''liomaleux, le plus souvent à globes épidermiques et à coccidics.

Uépilhélioma ca/c//;e constitue une variéh'' clinique et liislologi([ue (le pronostic moins grave (1).

Le pronostic général n'est pas toujours d'une gravité absolue. On |ieul, dans certains cas, maintenir l'all'ection stationnairc pendant de longues années, but peu à dédaigner chez des malades souvent âgés, ou obtenir des guérisons complètes.

Dans les cas bien limités, on devra faire l'extirpatiou lolale, assez large, ordinairement avec réunion immédiate.

Si l'ulcération a fait des progrès tels que l'opéraliim ne puisse

UVULLE DCL

rijT. 3. — Épithëlioma de rnnple interne. A, ulccralioii épilliéliale; B, incision divisant la paupière supérieure; C, incision séparant la partie inférieure du mal; D, incision découvrant l'apophyse montante; E, incision de la conjonctivite (15. Anger, ,4Ha(o;;i(e cliirurr/icile. Paris, 1869. p. 316).

s'elTecluer sans un fort délabrement /vfl//K'7//v//, on n'hésitera pas à recourir, avant toute opération, aux applications de solution saturée de chlorate de potasse, la poudre étant douloureuse et dangereuse pour la cornée. Ces applications biquotidiennes se feront, pendant plusieurs heures, avec des tampons d'ouate imbibés. La culisation complète et durable est possible. L'aristol nous a paru moins elficace et un de nos malades a guéri par le chlorate, après avoir résisté à l'aristol. En cas d'insuccès, on pratiquera le traitement combiné par le bleu de méthylc. Pi'oposé par von JMosetig, ce traitement, pratiqué seul, serait inefficace, mais, en y adjoignant des cautérisations et une véritable stratégie thérapeutique (Abadie, Darier) (2), on réalise, dans les cas moyens, d'excellents résultats confirmés par de nombreux observateurs.

Dans les cas très étendus, il est évident que toutes les fois que l'œil risquerait, par son exposition trop complète à l'aii', un réel danger,

(1) BuAQUEHAYE et SouRDiLi.E, Arcli. (Vophi., 1803.

(2) DoMEc, thèse de Paris, 1893,

une rniloplaslie inunéJiale sera de règle. Dans les aulres cas, on ne la fera (|iie lardivcmenl (\'crne'iil, ^"akuie , pour pouvoir surveiller la récidive et diminuer Télendue du lambeau, f[ui se réduira quelquefois à une simple greffe épidermique.

Enfin on se bornera à poursuivre au lliermocautère les récidives jusipie dans les voies lacrymales, loul en continuant un traitement arsenical interne recommandaljle dans tous les cas. On pourrait aussi penser aux injections de toxines streptococciques.

Ai-fKCTioNS DES MUSCLES PALPKBRALX. — On obscrvc, du côté des muscles palpébraux, la contracture spasniodique de l'orbiculaire {blépharospasme. et sa paralysie tlagoplitalmie). A côté de ces lésions du sphincter palpébral, nous trouverons la paralysie du grand sympathique, et les diverses variétés de blépharoptose.

Blépharospasme. — La contracture des muscles des paupières peut atteindre le releveur et l'orbiculaire. Pour la première, nous renvoyons à la description du goitre exophtalmique, où le type de la contracture du releveur s'observe fréquemment.

En dehors du blépharospasme passager, également décrit sous le nom de fugace iPanasj, et qui consiste dans ces tressaillements que Ton éprouve après des émotions, un travail prolongé ou loule cause de fatigue nerveuse, la forme clonirjue et la forme tonique, intermitlenle ou continue, seront différenciées.

La forme intermittente se réduit à une sorte de tic avec occlusion palpébrale momentanée.

Dans la forme permanente, on noiera l'occlusion spasniodique permanente des deux paupières ou plus ordinairement d'une seule. L'occlusion si caractéristique chez les sujets atteints de kératoeonjonctiviles crofuleuse n'est cju'un blépharospasme banal, facile à reconnaître et à guérir, lié à la photophobie, et qui n'a rien de commun avec le blépharospasme vrai.

En pressant sur les points d'émergence osseuse des diverses branches faciales du trijumeau, on arrive à supprimer momentanément le spasme occlusif. Il en est de même par le sommeil naturel ou artificiel.

Seule Véliologie du blépharospasme a un réel intérêt, cardans un certain nondjre de cas, on y décou\ rit une cousé(juence thérapeutique.

On examinera les parties externes et internes de l'œil et on vérifiera Vamclropie possible.

(3n passera en revue les fosses nasales, et particulièrement les dcnls. (|ui sont très souvent en cause par les névralgies consécutives à la carie : on vérifiera aussi l'état des oreilles.

Enfin une élude soigneuse du si/stème nerveux peut mellre en évidence une névrose, l'hystérie, le surmenage. On ne négligera pas de faire vérifier par le médecin habituel l'état de tous les autres appareils.

36 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

En ik-hois du Irailoinenl rigoureux des lésions originelles ^avulsion des dénis malades, correclion de l'aniétropie, elc.i, louL Irailemenl médical, même par les alcaloïdes el le bromure longtemps prolongés, est généralement illusoire.

La cocaïne, les moxas (Fuchs), la dilatation l'orcée et le massage (Gayet, Abadie) peuvent rester inefficaces. Dès que rhyslérie sera découverte, el môme chez les sujets d'un nervosismc excessif, 17!///>nolisalion est un moyen efficace, qu'on aurait tortde rejeter d'emblée.

Apres insuccès des moyens précédents, on est contraint de recourir à des arrachements, élongations el excisions des dilïérenles portions du trijumeau, sus et sous-orbitaire, buccal (1), également utiles contre les névralgies périoculaires.

Paiialysie de L'oRBicuLAmic. — La paralysie de l'orbiculaire est due à la paralysie plus ou moins comjjlète du nerf facial.

On sait quelle est, en pathologie interne, l'importante signification, au point de vue du diagnostic et de l'éliologie, de la paralysie faciale limilée à l'orbiculaire, ou paralysie du facial supérieur, cette paralysie étant avant tout centrale, d'origine nucléaire, tandis que la paralysie totale est basilaire ou périphérique.

En présence d'une paralysie faciale, on devra faire l'examen des antécédents cérébraux el généraux, du système nerveux au complet, et en particulier, une fois toutes les causes connues de paralysies invoquées el éliminées, l'examen des oreilles : des otites, destraumatisnics du rocher occasionnent des paralysies faciales, tout comme des paralysies de la sixième paire.

Des paralysies des nerfs moteurs de l'œil et d'autres nerfs crâniens, en particulier du trijumeau (dont on ne confondra pas la kératite neuro-paralylique avec la kératite lagopbtalmique i peuvent accompagner la paralysie faciale. Il faudra, dans tous les cas, examiner la sensibilité de la cornée.

L'épipliora a été signalé par la plupart des auteurs comme un des signes accompagnant la paralysie de l'orbiculaire, par suite de rectropion léger, du défaut de fonctionnement du muscle de Duverney-IIorner innervé par le facial, et de l'absence de la légère pression intermittente sur le sac lacrymal (compte-gouttes) du tendon de l'orbiculaire paralysé.

(ioldzieher, au contraire, a prétendu qu'un degré plus grand de sécheresse s'observait sur la conjonctive de l'œil paralysé el en a conclu que la glande lacrymale était innervée, non par le trijumeau, mais bien par le facial. Malgré les expériences de Teplyaschine el de Tribondeau, la question n'est pas encore tranchée.

En plus du traitement étiologique, l'éleclrisalion et les injections de strychnine sont les seuls moyens à recommander.

(1) Voy. Fau.vheuf. Manuel ilc im-tl. np. l'aris, 189().

Pour la protection de la cornée, qui finirait par s'ulcérer, malgré (les pansements occlusifs avec onctions abondantes de vaseline iodol'ormée, on est amené, dans les cas de paralysie qui peuvent durer fort longtemps ou même être incurables, à faire la suture des paupières, après ablation de la partie rétrociliaire du rebord palpébral.

Celte tarsorraphie ne sera ni angulaire externe ni totale, M. Panas (lia proposé la tarsorraphie médiane (fig. 4) qui ne supprime pas l'usage de l'œil el qui est une opération fort simple. On pourrait aussi, pratiquer dans certains cas, la tarsorrapliie iiilorne, un peu en dehors des points lacrymaux auxquels il faut se garder de toucher. On laissera en place ces diverses tarsorraphies, le temps que durera la paralysie ; néanmoins (Panas), on a pu sectionner la tarsorraphie avant la fin de la maladie, sans que l'ec- Iropion se soit reproduit.

Paralysie di- grand sympathique. — Comme dans les expériences de Pourfour du Petit (1727) et de Claude Bernard, répétées depuis par nombre d'observateurs, la lésion spontanée du

grand sympathique cervical produit des troubles oculaires remar- ([uablcs rJ .

La fente palpébrale est rétrécie, l'œil légèrement énophtalme et quelquefois hypotone : il existe un myosis accentué, et, au début, une hyperhémie conjonclivale qui disparaît plus lard (Cl. Bernard, Panas) tout en laissant subsister les autres |)hénomènes morbides (ptôse, myosis).

Il s'agit de la parésie du muscle lisse de Millier, innervé par le grand sympathique et jouant le rôle d'un dilatateur palpébral, el de la parésie du dilatateur de l'iris, démontré par des recherches récentes (3).

Tantôt on trouve une lésion du cou itumeurs) provoquant mécaniquement la lésion nerveuse, lanlôl unealVeclion médullaire, telle que la syringo-myélie Vialet) ayant envahi le centre cilio-spinal, ou des altérations osseuses rachidiennes. D'autres fois, des migraines, l'hystérie, des métrorragies ont été invo(iuées. Mais quelquefois on ne trouve aucune cause appréciable, surtout chez les femmes.

Tarsorraphie médiane. (Panas.)

(1) Oi.i-iviEH, thèse de Paris, 1883.

(2) Consulter : IIormîr et Nicati, La paralysie du grand sympathique cervical. Lausanne, 1S73. — Panas, Mém. de (a Soc. de chir., 1868 et Pre-^se inéd., ISO.î.

(3) Gauiiii;liiiÈs, thèse de Paris, 1895.

L'éleclrisallon, les injections de strychnine n'ont qu'une efficacité incertaine. La cocaïne, par la dilatation de la fente palpéhrale et de la pupille, donne un elVet momentané, utilisable dans certaines circonstances et pouvant précéder l'opération d'une blépharoptose définitive.

Blépu.vroptose. — La blépharoptose est la paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure ou le nerf qui l'innerve.

Le nom de ptosis a été attribué à cet état pathologique, mais, comme les auteurs discutent encore pour savoir si l'on doit dire le ptosis ou la ptosis, ce qui serait plus rationnel, puisque ptosis est un mot féminin (comme iritis, par exemplei, il vaut mieux adopter blépharoptose ou ptôse, à la place du mot plosis, sur lequel il est facile d'ergoter, suivant que l'on veut suivre l'usage erroné ou l'élymologie.

La jjlépharoplose est congcnildlc ou iicqnise. Elle est comjitèle ou incomplète. On ne la confondra pas avec le symblépharon, quiestune sorte de ptôse forcée par adhérence au globe, ni avec celle des granuleux.

La sémioloyie et W'Iiol'ujic de la blépliaroi)tose ne dilTèrcnt pas de celles des autres paralysies des muscles moteurs de Vceil, mais il faut faire une mention spéciale pour celle due à la paralysie du grand sympathique, en vérifiant l'état de la pupille, dans tous les cas de ptôse. Quelquefois, dans la forme congénitale, certains mouvements de la face prororjuent automatiquement l'ouverture des paupières. On s'assure exactement du degré de force qu'a pu conserver l'élévateur, en appuyant fortement la peau du sourcil sur le plan osseux, de manière ù intercepter l'action du muscle frontal qui suffirait à relever assez fortement la paupière. Si le releveur est entièrement paralysé, la paupière reste immobile, et le front ne se plisse pas, tant que le doigt appuie sur le sourcil.

La ptôse peut rendre service aux sujets paralysés (troisième paire), en neutralisant leur diplopie (ptôse compensatrice). Dans les autres cas, en particulier dans ceux de ptôse congénitale, le malade prend une attitude caractéristique, renverse la tète en arrière et plisse son front en élevant ses sourcils. Il paraît regarder les astres (attitude d'astronome, Ilirschberg). Mais celte position devient à la longue insoutenable.

Des moyens palliatifs (pii ont été proposés (pince de Sichel), le seul supportable est le port de lunetles spéciales [C. Paul, Masselon (1)],

1) C. Paul, Bull. yen. de lltérnp., 1N7.''. — Une modification très pralique a été faite récemment à ces lunettes par M. Masselon, dans le but de les rendre plus aptes à se conformer A chaque cas particulier. La petite pièce rectangulaire a été remplacée par un T dont la barre transversale est destinée à refouler en haut la paupière afTectée de ptosis. L'avantage de cette disposition ast que cette figure en T étant formée d'un métal très malléable, le malade peut à son gré la relever, l'abaisser, l'iiiclinor, la tordre, etc., en un mol l'adapter très exactement à sa paupièi-e. de manière A obtenir l'elfet voulu avec le moins de gène possible.

disposées de façon à refouler en arrière la peau de la paupière et à remonter le bord palpébral fig. .') .

Lorsque le malade n'est point satisfait de cette amélioration inlermitlenle, l'intervention chirurgicale lui assure un résultat permanent.

Les anciens réséquaient un lambeau cutané d'une étendue suffisante pour que l'action des sutures remît le bord ciliaire à la hauteur normale. Mais, si l'on ne retranche pas beaucoup de peau, la ptôse n'est pas corrigée et la rechute est fatale. Si l'on excise un vaste lambeau, le patient ne peut refermer ses paupières, état dangereux pour l'intégrité de la cornée, à peu près complètement irrémédiable et pire que la ptôse elle-même. De plus, même raccourcie, la paupière n'en a pas plus pour cela des moiivemenls physiologiques, et

il n'y a en général pas trop île peau dans ces cas-là i Dianoux}.

Il faut donc en venir (Hunt), avec ou sans excision de peau, à faire agir l'action du muscle frontal, seule force motrice que l'on ait il sa disj)osition, directement sur la paupière supérieure. Y ajouter ide Graefe) la suppression d'une partie des fibres de l'orbiculaire, pour affaiblir cet antagoniste du releveur, c'est ajouter sans grand profit une faiblesse à une autre faildesse. C'est plutôt à une sorte tV avancement musculaire qu'il faut mieux avoir recours.

Cet avancement, basé sur la section cicatricielle sous-cutanée par un fil nuHallique traversant peu à peu les tissus et arrivant au niveau des insertions du muscle frontal, a été réalisé par Dransart, IL Pagenstecher, et d'autres. Les douleurs vives, la longue durée de la section progressive, la suppuration obligée et l'incertitude des résultats, rendent hasardeuse cette opération que M. Gayel a cependant proposé de faire avec un fil de platine rougi à l'électricilé, une fois mis en place.

M. de Weckcr combine avec la résection d'un pelil hunbeau semilunaire une suture que l'on resserre : dosage) plus ou moins pendant a durée de la cicatrisation (fig. (>!. liowman, Boucheron, Gillet de

A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

Grandmonl s'absliennent au contraire de toucher à la peau et pratiquent la résection de la plus grande partie du tarse et du tendon releveur, avec réunion immédiate au catgut des surfaces de section. Mais l'insuccès complet est fréquent, et, dans les cas de ptôses incomplètes, peut-être faut-il combiner une excision de peau avec l'excision du larsc pour raccourcir la paupière dans toutes ses parties constituantes. {(Jalezowski. )

Les résections citlanées ou larso-ciilanées peuvent suffire aussi daus certaines variétés de fausses blépharoploses, où il s'agit d'un allongement inusité de la peau seule chez des sujets d'un certain âge : il en serait de même dans les ptôses dites adipeuses.

Dans les cas où la ptôse est totale et définitive, le procédé recommandé par M. Panas donne de bons résultats, malgré quelques légères cicatrices, qui diminuent si l'on ébarbe les saillies cutanées latérales. Fuchs et d'autres opérateurs ont confirmé les résultats de l'auteur. Il s'agit en somme d'une inosculation de la paupière avec les insertions inférieures du muscle frontal. C'est une vraie hlépharopexie à résultat immédiat (fig. 7i.

Le petil cnl-dc-sac formé par le passage de la lanière cutanée sous

-- Pi-océdc' de ^^•(■ckeI■, ■I, /), anse de fil.

Fi;;-. 7. — l'niCL-dé de l'anas.

le pont cruenté du sourcil n'entraîne pas les accidents primitifs ou secondaires qu'on jiourrait supposer, et se rétrécit peu à peu au point de disparaître presque complètement (1).

(Il Considler : li]:Ai:vAis, iJe ropéralioii du plosis, thèse de l'arisî, 1881 (opi'ra- Uiiii de Dransarl). — M.^ssei.on, Du Iraitement chirurgical du ptosis (Arch. d'ophl., 1893). — Bbun, Trailcmcnt du plosis par le procédé de Gillet de Grandmonl, Ihèse

Déviations du bord cîlîaire. — La présence des cils donne un caractère ]iarliculier de gravité aux déviations du bord libre. On nomme Irichiasis tolal ou partiel la déviation totale ou partielle des cils vers le globe. On peut voir aussi le cllstrichinsi.i (double rangée de cils) et même le Iristricliiasis (triple rangée), lésions plus souvent congénitales. Le tricliiasis total est engendré par Venlropion, c'està-dire par l'inversion en dedans du bord ciliaire: il a les mêmes causes, les mêmes symptômes et la même thérapeuti((ue chirurgicale. Le trichiasis partiel peut, au contraire se produire sur un bord ciliaire parfaitement disposé, à la suite de petits Iraumalismes (brûlures, pustules varioliques, etc.). D'autres fois, la même cause générale (trachome, chalazion) ne provoque cependant qu'un trichiasis partiel.

Le traitement du trichiasis parliel ne dilfêre pas essentiellement de celui du trichiasis total. On se propose, ou d'altirer en dehors les quelques cils déviés, ou bien de détruire les bulbes sur place, ou de supprimer leur point d'implantation (excision de peau).

L'électrolyse faite comme pour les poils (Brocq) est quelquefois utile, mais elle n'arrive à son but qu'après de longues séances et compte de nombreux insuccès, de même que l'excision.

Mieux vaut, pour les quelques cils déviés, faire une opération identique à celle du trichiasis total, mais liinilèe à la région nuilade.

Entropion i:t tiucuiasis. — h'enlropion est de nature spasmodiquc ou ortjanifjiif.

Uenlrojiion .sjia s modique est dû à un enroulement de la paujtière inférieure, à la suite d'un léger œdème sous-culané, enroulement dû à la contraction de l'orbiculaire qui fait tourner le bord ciliaire eu dedans autour de l'axe horizontal constitué par les ligaments palpébraux interne et externe.

On s'abstiendra en général, pour le guérir, des diverses ligatures cutanées et sous-cutanées si douloureuses connues sous le nom de sutures de Gaillard, de Graefe, de (iillet de (ii'andmont. Le seul remède simple et eflicace, surtout s'il y a du phimosis, consiste à faire une large canltwplaslie (fig. 8)

(von Ammon) ou avec ou sans interposition de lambeau i Cusco). La canthoplaslic oblique (Stehvag) ex])ose à des dilformilés.

do Paris, 1S02. — PiunAT, Ti-aiteiiK-ril .lu pl.isis \r.,r le pi-océdc do l'tinas, llioso de Paris, ixu:).

ig. S. — Canlhoplastie ; ,1, iiincesqui écartent les paupières : h. aiij;iiilles avec (ils i'i suture.

Le procédé de Chalot (1) avec incision horizontale en T, a un effet plus définitif. Dans le cas où la canlhoplastie échouerait, il faudra en venir aux opérations de l'enlropion par résection d'un petit lambeau cutané et siiliire immédiale. Les procédés de ligature médiate qui sont destinés à couper progressivement les tissus, après des semaines, des mois de suppuration et de douleur, sont des procédés d'un autre âge, exposant à de graves complications.

L'enlropion orçjanique, accompagné de trichiasis définitif, et non temporaire comme le précédent, est dû à l'atrophie, à l'incurvation du tarse, squelette fibreux de la paupière, à la suite d'inflammations spontanées ou traumatiques, aiguës ou chroniques, de la conjonctive et des paupières. Dans l'immense majorité de cas, il succède au trachome, et le trichiasis qu'il entraîne constitue le plus grave danger pour la cornée, déjà si malade.

Puisque le trichiasis est avant tout produit par l'incurvation du tarse, c'est au tarse qu'il faudra s'attaquer dans les procédés opératoires à opposer à la maladie. Les récidives souvent observées dans le vieux procédé décrit par Aétius, repris sous le nom de transplanialion du bord ciliaire par Jaîsche et Arlt, sont dues à ce qu'on ne s'y attaque qu'à la peau : cela équivaut à vouloir redresser un os incurvé par des excisions ou des transplantations cutanées.

Savoir avant tout quel est le terrain sur lequel on doit agir, et quelles sont les conditions de succès des opérations contre l'enlropion suffira à faire éliminer un grand nombre de procédés qui encombrent encore les livres et les périodiques, et au milieu desquels sont noyées les descriptions des procédés logiques et vraiment utiles.

Pour lutter contre l'entropion compliqué de trichiasis, les méthodes principales qui ont été proposées sont les suivantes :

1° Uahlation pure et simple du bord ciliaire jusqu'au delà des bulbes des cils ( Bartisch, Béer, Flarcr). Procédé brutal et peu recommandable.

2° La ileslriiclion des hiilbes ciliaires, par une dissection prolongée (Vacca Berlinghieri ;, par l'éleclrolyse, par la cautérisation ignée, est inadmissible dans le trichiasis total.

3° Le raccourcissement de la peau, destiné à renverser les cils en dehors, par des excisions cutanées ou par des cautérisations ignées (les unes, dans le sens transversal, comme les chirurgiens arabes le faisaient, probablement à l'imitation des Grecs, les autres dans le sens vertical [Vieusse]) ou pardessutures qui coupentlentement (Gaillard). Tous procédés aveugles, douloureux, et soumis à toutes les éventualités de la suppuration.

4° La Iransplanlalion simple du bord ciliaire. Il s'agit, dans cette

(1) CiiALOT, Chir. opcr. Paris, ISD3.

opt-ralion, de déplacer loule la lèvre antérieure de la paupière (fig. 9\ et (l'aller grelTer ce bord ciliaire à une certaine hauteur pour éviter (pu- les cils ne touchent la cornée. ! Aétius, Jresche et Arlt.)

On comprend le défaut de tous ces procédés, qui donnent cependant ([uelquefois des succès, ordinairement temporaires. Le larse bossue resle inlacl, et constitue toujours la colline sur laquelle redescendra peu à peu le bord ciliaire greffé : les cils, attirés de nouveau en bas par la cicatrisation et la rétraction de leur ancien emplacement, quand on ne greffe pas à ce niveau un lambeau cutané, souvent le mènie c[u'on a enlevé pour permettre la greffe nouvelle du bord ciliaire (et si on pratitpie celte petite autoplasiie,