I II

Fii;-. i'. — Ti-ans|ilaiilaliuii du sul ciliaire; I, incision: II. roniiicn.

on peut créer un l)ourreiel disgracieux au niveau du bord palpél)ral), reprendront presque toujours tôt ou tard leur fâcheuse situation.

Comme Anagnostakis, Ilotz et Panas l'ont fait remarquer, il faut donc fixer le bord supérieur du lambeau ciliaire à un point immuable de la paupière. Ce point solide n'est ni la peau, extensible et glissante, ni le larse atrophié et déformé : la seule partie, à laquelle on puisse s'adresser, est donc le ligament suspenseur. i Anagnostalvis.)

Néanmoins, le fait de laisser intact le tarse incurvé peut faire échouer le procédé. Aussi s'agit-il de mettre en œuvre une opération (jui réunisse l'idée mère du procédé d'Anagnostakis, c'esl-à-dire la fixation au ligament suspenseur, et qui supprime la disposition anormale du larse.

')" Ik'i'ialion orlhojicdiijiie du hord ciliriirc arec larsolomie. — Un certain nombre d'opérateurs n'ont pas craint d'exlir-per une partie ou la totalité du tarse; mais la rétraction considérable tpii suit l'ablation, ramène les cils vers l'œil et enlève à la paupière sa forme et ses dimensions physiologiques.

A. TERSON.

D'autres opérateurs, plus avisés, ont simplement excisé une lanière cunéiforme du larse, l'excision n'arrivant pas jusqu'à la conjonctive (Strealfield, Snellen, Masselon). Puisqu'une simple section horizontale, donne un effet égal ou supérieur à celui de celte opération, à excision et à sutures compliquées, on choisira l'opération la plus simple et la plus sûre. Cette larsotomie a été préconisée par Aétius (Hirschherg), Richler, von Ammon, Burow.

Le procédé combiné que M. Panas emploie syslémaliquemenl, réussit là ou tous les autres ont échoué, et n'entraîne aucune difformité persistante. C'est un redressement méthodique du bord ciliaire.

de de Panas: I, incision; II,

qui vient se couder à angle droit sur son ancien emplacement : l'opération se pratique sous l'anesthésie générale, préférable, ou avec les injections sous-cutanées de cocaïne, mais ces dernières déforment souvent la région à opérer. On opère facilement les deux yeux dans la même séance.

L'instrument destiné à tendre la paupière sera la plaque de corne ou d'aluminium ; si l'on est insuffisamment aidé, une pince hémostatique en fourche (Terson père), qui, à l'encontre de celles de Desmarres, de Knapp et Snellen, absolument imiiarfailes ici, laisse libre tout le champ cutané siipérieiir, peut rendre ce service.

Voici le procédé de M. Panas pour la paupière supérieure (fig. 10) :

La plaque de corne distendant la paupière de façon à éviter

toute hémorragie gênante, une incision horizontale à 2 millimètres

au-dessus du bord ciliaire est pratiquée : puis on dissèque l'orbicu-

laire que l'on fait récliuer en haut par un crochet, jusqu'à ce qu'on

aperçoive le ligament suspenseur. Le lambeau inférieur est disséqué jusqu'il ce (|ue l'on voie le piqueté noir des bulbes ciliaires.

Ensuite on pratique lincision du tarse, au niveau de son incurvation anormale, traversant même la conjonctive. On évitera de placer trop bas la tarsotomie pour évilei le chevauchement du lambeau ciliaire. On n'excise quelques faisceaux d'orbiculaire que s'il y a coexistence d'un phimosis palpébral extrême. Cinq sutures de soie sont passées en haut, dans le ligament suspenseur et le sommet du tarse, en bas dans le lambeau inférieur, de façon à ressortir en arrière des bulbes ciliaires. Aucune suture cutanée n'est nécessaire. Les tils sont noués, collés au front avec de l'ouate collodionnée et laissés cinq jours en place. Pansement occlusif avec vaseline ioiloi'urmée ou boriquée.

Nous n'avons jamais vu, sur de très nombreux cas opérés par notre maître ou par nous-mcme, d'accidents consécutifs autres que, très rarement, de petits chalazions polvpoïdes développés au niveau des glandes de Meibomius, et facilement curables. Le résultat esthétique et curatif est presque toujours d'emblée parfait et définitif.

Pour la paiq)iére inférieure, le procédé est modifié par l'étroitesse du tarse ; aussi la contraction de l'orbioulaire et les causes primitives peuvent (pielquefois reproduire le mal et rendre une deuxième intervention nécessaire. On pratiquera un volet cutané (fig. 11) que l'on disséquera jusque près du bord ciliaire. Il sera souvent utile de réséquer des fibres de l'orbiculairc et de prati(iuer une larsolomic comme pour la paupière supérieure. On retranche ensuite un lambeau cutané, variable d'étendue, sur le bord liljre du volet, et on fait des sutures exclusivement cutanées.

(j° La marginoplaslie (Spencer Walson, (jayeti, [)ar pivotement du sol ciliaire et remplacement par un lambeau cutané autt)plastique à pédicule, expose à des déformations et ne doit être tentée (ju'après in.siiccès de lotîtes tes autres mélljodes, comme dernière ressource.

Ecrnopio.N. — L'éversion des paupières, avec hernie et hypertrophie consécutive du cul-de-sac conjonclival, siège le plus ordinairement, hors les cas de traimiatisme et de bri'ilure, à la paupière inférieure, et entraîne des ulcères cornéeus, par le mécanisme des kératites lagophtalmiques. et un larmoiement incessant, par évcrsion et atrophie du canalicule. 11 se développe une vraie sténodermie ^l'anas) de la

— Procédt- de Panas pour la paupiôre inlorieure.

peau chroniquement cnllammée, cl clans ces cas-là, le bord ciliaire, conservé dans les autres formes d'eclropion, disparaît, perd ses cils, de telle sorte qu'il semble que la conjonctive arrive juste sur la limite de la peau, sans en tMre séparée par autre chose que par une ligne imperceptible, et non par la marge du bord ciliaire.

Les variétés d'eclropion se divisent en deux classes : Veclropion Iranmatique et Yectropion spontané.

Le premier survient à la suite de brCdures ou d'autres traumalismes.

La seconde variété est souvent la suite d'une cicatrice cutanée (lésions osseuses, ulcères, lupus, etc.), d'autres fois, le relàchemen (le rorhiculaire avec larmoiement, blépharite cl conjonctivite, constitue le type connu de Yectropion sénile.

Le traitement général de l'eclropion comprend trois indications fondamentales : rétablir les voies lacrymales, guérir la dilVormité, el ]iroléger la cornée.

On commencera par inciser le point lacrymal inférieur, si éver.sé ou si atrophié qu'il puisse être; l'incision sera un peu plus étendue ijue d'habitude.

La protection définitive de la cornée ne s'obtient qu'en replaçant. si elles existent, les paupières en situation normale, et en refaisant de nouveaux voiles palpébraux, s'ils ont été détruits.

Nous examinerons successivement :

1° Les variétés d'eclropion non cicatriciel ;

'2° Les variétés d'eclropion cicatriciel.

l" Variétés non cicatricielles. — ISectropion lacrijnial est consécutif à la hlépharo-conjonctivile lacrijmale entraînée par une dacryocystite chronique. Cet état entraîne aussi, en plus de l'hypoexcrétion, une hypersécrétion lacrymale qui rétrécit peu à peu la peau de la paupière, et lui donne une action progressivement rétractile. D'autres fois, comme dans Yectropion sénile, et comme on peut l'observer chez les sujets à peau et à orbiculaire languissants, ayant dt\]jassé la quarantaine, en particulier chez les fenmies, la paupière inférieure se renverse, le canalicule lacrymal s'oblitère, et le larmoiement commence alors peu à peu. C'est le mécanisme inverse de l'origine précédemment signalée. La pathogénie de l'ectropion lacrymal n'est donc pas unique.

En tous cas, dans la plu])art de ces larmoiements chroniques, indéfiniment sondés, l'incision du canalicule et le sondage sont loin de suffire et surtout d'atténuer l'épiphora.

On diminuera donc le relâchement des paupières, en retranchant des portions de la peau environnante. Ce n'est que dans les cas exlrèmes qu'il faudrait s'adresser au procédé de Szymanowski et aux résections conjonctivales, si utiles dans l'ectropion sénile.

On pratiquera beaucoup plus tôt des résections cutanées de forme et d'étendue variaJjles, latérales, redressant le bord ciliaire et

PAUPIÈRES. DÉVIATIONS Df BORD CILIAIRE. 4"

l'attiranl en dcliors, ou en dedans, suivant le cas, médialemenl , sans que l'incision lalteigne directement, et en respectant les commissures. rArlt, .V. Weber (1 . ]

L'électrisation .seule de rorbiculaire est insuffisante.

Les procédés curalifs des cas plus graves se divisent en trois gr()iij)es : ceux par lesquels on intervient sur le milieu de la paupièi-e i.Vdams, Kiihnti, ceu.x par lesquels on attire latéralement la paupière inférieure de fa(^on à la remonter en allant la suturer à la place d'un lambeau cutané triangulaire préalablement eidevé, enfin les tarsorraphics.

Le premier procédé date des chirurgiens de l'anlicpiité. Antyllus faisait une résection cunéiforme du tarse, que Kulinl a repris récemment, mais (jui peut être insuffisante.

En cas d'insuccès ou si Veciropion est Iras acccnliié, il vaudra mieux pratiquer l'opération, suivant le procédé de DielVenbach rendu plus efficace par Szymancwski, qui a conduit les incisions notablement au-dessus de la commissure externe, d'où un relèvement complet et définitif de la paupière.

Le procédé de Szymanowski a l'avantage d'agir sur les parties primitivement malades (peau, orbiculaire) et de pouvoir être exactement DOSÉ. Suivant qu'on enlève un triangle plus ou moins étendu, on corrige plus ou moins le degré de relâchement de la peau doublée du muscle. Il est facile, en saisissant avant l'opération un pli de peau externe, de mesurer un triangle égal à la quantité de peau exubérante.

De plus on rallache/j/wsou woj/is/u/H/lapaupièrcsuivant que le bord supérieur du triangle est plus obli(iue ou quelquefois presque reriical.

Leprocédétpie nous avons proposé récemment etexécutéavecsuccès chez liuit malades (fig. 12 , a le même elfet curatif, et olYre le grand avantage de ne pas rétrécir l'ouverture palpébrale, car il laisse la commissure intacle. La résection variable de la conjonctive herniée et d'un lambeau cutané permet un dosage approprié à chaque cas particulier. Les résections conjonctivales sont {)référables aux cautérisations perpendiculaires au iiord ciliaire. (Jocqs.)

De petites tarsorraphics internes peuvent obvier à des éversions purement internes delà paupière inférieure.

i" Ectrojnon cicatriciel. — L'ectropion cicatriciel nécessite dans la grande majorité des cas la reconstitution de la paupière. C'est dire que le traitement de l'ectropion cicatriciel se confond avec l'élude de la blépharoplastie.

Dans certains cas cependant, lors(|ue la cicatrice est peu étendue, on pourrait avoir l'idée d'employer le procédé de Sanson repris par Wharlon Jones. Mais il expose à la récidive.

(1) .\. W'bue», Annules d'ocuL, 1875.

A. TERSON.

D'autres l'ois, la tarsorraphie îieule, pratiquée après incisions libératrices, rend des services, mais il faut attendre, avant de pouvoir désunir les paupières, que l'action rétractilc du tissu cicatriciel soit terminée, après deux ou trois ans.

Blépharoplastie. — On refait une paupière avec des lambeaux

Proccdé (le A. Tci-son. - 1, cxcisiun ; II, cutanée ; a', h', c', sutures

:i,h,c, résection

cutanés pris sur le sujet lui-même l'autoplastiei, soit (hétéroplastie) sur un autre sujet humain ou animal (grenouille, etc.).

Aatoplastie. — L'autoplastic sera exécutée en prenant le lambeau à côté de la cicatrice (méthode indienne et méthode française), ou à dislance (autoplastie à distance et méthode itaUenne).

Fig. 13. — Blépliai'oiilaslie à pédicule. - I, incision; II, réunion.

La blépharoplastie indienne à pédicule [('.. (Iraefe, Dzondi, l-'ricke) (fig. 13) consiste, après large incision au milieu de la cicatrice et tarsorraphie (Mirault, Walther), à faire pivoter un lambeau à pédicule pas trop étroit, inférieur s'il s'agit de la paupière supérieure, et supérieur s'il s'agit de la paupière inférieure, cl à le suturer

PAT'PIKRIiS. DEVIATIONS DU BORD CILIAIRE.

à la place restée libre; ce lambeau, qui doit comprendre les tissus jusqu'au-dessous de l'orbiculaire, sera d'un quart plus large que l'espace à remplir; sa forme et son siège varient avec chaque cas particulier (fig. M) et ne sont que des applications des principes (formes des lambeaux, incisions libératrices, etc.) de la chirurgie auloplaslique (jénérak. Les sutures seront faites avec de la soie fine.

Fin. I '■ — lic>luuration de la paupière inférieure.

On évitera de se servir, pour former le lamlieau, de tissu cicatriciel qui n'a pas de solidité ni de vitalité suffisantes. Dans les cas où presque toute la peau de la face est cicatricielle, il faudra donc recourir à Vauloplaslie à dislance. Dans les cas où la paupière est le siège d'un épithélioma, on peut aussi, après ablation de la tumeur,

Tracé du lambeau après excision de la tumeur. Mise eu place du

Fig. 13. — Procédé par friissement.

pratiquer la méthode de Cclse, appelée aussi française, par glissement (fig. l.")i, ;\ latpielle on peut quel()uefois associer un échange de lambeau (Dcnonvilliers, fig. 10). On est souvent obligé, si la perle de substance est trop grande, de greffer un lambeau pris au bras, sur l'emplacement qu'occupait le lambeau déplacé. Dans ces conditions, (!ette méthode donne des résultats excellents, sans la torsion du pédicule qu'entraîne la méthode indienne, et dans des cas (surtout à la paupière inférieure), où elle serait inapplicable.

Traité de cuiHiiiuiii. V. — 4

A. TERSON.

MAI>AI)IES DE h'nilL.

Lorsqu'une paupiorc entière, suiioul rinféricure, est. dclruile, si la niélliode par glissement est inapplicable, on pourra utiliser la paupière restante (Denonvilliers) dont on suture le bord avivé, et on fenêtre horizontalement le voile tendu au devant de l'œil. Dans les cas où la perle de substance est tellement considérable qu'on ne peut sont;('r à une des auloplasties précédenles dont les lambeaux n'auraient pas la solidilé nécessaire, on doit préférer la raélhode italienne. (Tagliacozzi, Berger, Abadie.)

Dans l'auloplaslie à distance (Le Fort), le lambeau est ju-is de préférence sur le même sujet à la face interne et inférieure du bras, deux fois plus grand que la place à recouvrir, dégraissé soigneusement avec la pince et les ciseaux et fixé par de nombreuses sutures à la

l'y. 16. — Mùlhode pai- ccliange de Denonvilliers: a, anfjle du lambeau cutané qui doit être placé sui- la paupière inférieure^, angle du lambeau qui doil remplacer le précédent en échange.

soie au niveau de la paupière eclropionnée préalablement suturée par tarsorraphie; s'il s'agit, non de refaire une paupière, mais d'épidermiser seulement une surface, les greffes dermo-épùlermk/iws (Reverdin, Tliierscli) suffiront.

L'auloplaslie à pédicule est la seule qui donne des résultats immuables, si la cicatrisation s'est elïectuée sans encombre ; les autres modes d'intervention, qui gardent du reste leurs indications, ne sont que des méthodes û'exccption, qui n'-ont que rarement des résultats suffisants et définitifs : car le lambeau ectopié constitue une sorte de corps étranger qui s'élimine el est absorbé sans cesse. (Garré.i

On se rappelera enfin que dans les cas de lésions osseuses, la res- Imiralion du rebord osseux de l'orbite est la première indication à remplir pour la réussite de l'opération cutanée.

3° Sj/mblépharon. — Le symblépharon est constitué par la scnuku-e anormale de la face profonde des paupières au globe oculaire (fig. 17 !. On réserve le nom lï ankijloblépharon à la soudure des bords palpébraux. Ces adhérences pathologiques sont consécutives soit à de graves ulcérations (diphtérie, pemphigus), soit à des traumalismes

(brûlures). Certaines opérations (ptérygion) peuvent l'entraîner. Pour supprimer pendant la cicatrisation des brûlures la tendance au symblépharon, on pourrait croire à priori que les onctions de vaseline et rap|)lication fréquente d'une coque de verre empêchent la bride de se produire. Le tissu cicatriciel se forme progressivement avec une puissance que rien n'arrête ù coup sûr. Aussi ne doit-on jamais porter le pronostic d'une brûlure avant d'avoir revu le malade plusieurs mois après.

En présence d'une seule bride, l'incision suffit quelquefois, à condition de la faire suivre immc'-diateraenl d'une suture minutieuse au catgut. Le procédé de Fabrice de Hilden, de Himly (passage d'un fd métallique qui coupe peu à peu la bride) est immédiatement suivi de récidive plus cicatricielle encore.

Dans les cas de plusieurs brides, tous ces procédés sont insuffisants, même les autoplaslies par glissement de lambeaux conjonclivaux (procédé de Teale). Les greffes de muqueuse humaine ou animale peuvent être entreprises ; néanmoins elles échouent presque toujours, si elles ne sont pas pédiculées.

Enfin on a doublé avec de \a peau, la face cruentée de la paupière, soit avec un

lambeau pris à distance, soit par autoplastie à pédicule, passant par un orifice pratiqué en pleine paupière fSamelsohn, Panas, de Lapersonne). Tous ces lambeaux de formes dilTérentes peuvent donner un résultat immédiat ; mais ils entraînent quelquefois les plus graves ulcérations cornéennes, et il est jusqu'ici permis de douter qu'ils aient un résultat plastique durable. On en est réduit à considérer la cure du symblépharon comme un des problèmes les plus décevants de la chirurgie oculaire.

Anomalies cong-énitales. — Les anomalies congénitales des p.nupières sont :

1° La cnjplophlalmie, occlusion totale des paupières recouvrant le

globe, ou quelquefois son emplacement, car l'œil peut être absent.

•i° Uahlépharie, ou seulement la /'/v'èt'c/e-' congénitale des paupières.

.V Le colohoma unilatéral ou bilatéral, quelquefois alTeclant les

deux paupières d'un même œil; explicable par l'interposition ou les-

adliérences de brides amniotiques pendant la vie intra-utérine.

1" Vanlq/lohlépharon, Venlropion et Veclropion coittjénilal avec déviation totale ou partielle du bord ciliaire et des cils.

Symblépharon.

5" Les ki/sles dei'rnoïdes, plus fréquents au niveau de la queue du sourcil, mais pouvant exister aussi sur divers points du territoire palpébral et prélacrymal. Ces kystes, ayant la structure classique avec contenu mastic et inclusion de poils, ou même un contenu huileu.r, passent souvent inaperçus jusqu'à l'époque de la puberté. 11 faut se garder de confondre ces kystes sous-cutanés avec des kystes dermoïdes l'ranchemenL orbilaires. Le seul traitement est l'extirpation totale, toujours un peu laborieuse à cause des adhérences profondes; cette opération, si simple en apparence, est plus particulièrement de celles qu'on ne doit pas faire à la légère et sans une assistance suffisante. M. Valude a proposé de crever et vider le kysle, pour faciliter la dissection de la poche.

iS" Les paupières supplémentaires, simulant des replis semi-lunaires, ordinairement externes et rappelant les inclusions dermoïdales des lipomes conjonctivaux.

7° L'épicanthus, existant à l'étal physiologiijue, dans certaines races (Mongols), et ([ue des ostéites syphilitiques créent chez l'adulte, d'où une variété acquise. La lésion est presque toujours bilatérale, excepté dans le cas de von Ammon.

8° La blépharoptose congénitale.

Le traitement est le môme que pour les lésions acquises ienlropion,

'4 Fig-. 18. — Opération de l'épicanUius congénital.

cclropion, blépharoptose, colobomes artificiels, etc.). Pour l'épicanthus, la rhinorraphie (von Ammon) (fig. 18) aura raison de cette difformité, sans qu'on soit obligé d'en venir ;\ l'excision des replis eux-mêmes (Arlt). On attendra après quinze ans pour faire l'opération, le développement du nez pouvant diminuer spontanément l'étendue de la lésion.