I. Fractures des os propre-s du nez (fractures externes

— Étiologie. — Les os nasaux, quoique très exposés aux Iraumatismes, sont assez rarement fracturés. La saillie du front et celle de la portion cartilagineuse du nez les protège.

Ces fractures résultent toujours de l'action de causes directes : coups, chutes ; aussi est-il fréquent de les voir s'accompagner de lésions de téguments. On les observe plus souvent chez Ihomme que chez la femme (1).

Anatomie pathologique. — La fracture intéresse presque toujours les deux os propres du nez ; les fractures unilatérales sont très rares.

Le trait de fracture est vertical, transversal ou olilique. il peut èlre simple ou multiple.

Les fractures à trait simple ne s'accompagnent parfois d'aucun déplacement, les fragments maintenus par les parties molles restent en contact immédiat. Dans le cas de déplacement, la déformation varie suivant la direction du trait de fracture ; s'il est vertical, l'un des fragments glisse sous l'autre qui chevauche, et fait une saillie appréciable au doigt ; s'il est transversal, le fragment inférieur s'enfonce sous le supérieur, immobilisé par ses attaches au frontal.

Ces déplacements sont plus fiéquenls et plus marqués dans les fractures comminulives ; la multiplicité des fragments est parfois

(i; Casauianc.v. thèse de Paris, 1.S75. — Baas.ner. ^raclure de r.n^ljUe et des ccU. ethm. {Munch. med. Wochenschr,, 1.SS7 . — Mollière, Lyon mrd.. aoiU INSS. — Chevallet, thèse de Lyon, 18S9. — Scheier, Plaies par armes à feu du nez et des cavités voisines (Soc. de larynijol. de Beriin, janvier 1S92).

FRACTURES DU NKZ. 597

très gramie ; la racine du nez est aplatie et quoique plusieurs fragments puissent faire saillie en avant, l'ensemble se trouve enfoncé.

Les lésions des parties molles sont fréquentes, peau et pituilaire sont déchirées par l'agent vulnérant ou les esquilles osseuses, et la fracture se trouve ainsi transformée en fracture compliquée, le foyer communique avec les plaies tégumenlaires. Parfois le traumatisme n'est pas limité aux os propres du nez et la lésion nasale se complique de fractures de la lame criblée de l'ethmoïde, de l'unguis, de la braufhc nionlanle du maxillaire inférieur.

Symptomatologie. — a. Fractures simples. — Dans les fractures simples, sans déplacement, les symptômes sont très réduits. On reconnaît la fracture à la douleur vive, exactement localisée sur ces points de l'arête nasale ; douleur accompagnée parfois de crépitation quand on cherche à mobiliser les fragments transversalement. La peau est ecchymosée, l'épistaxis, si elle existe, sera légère et reconnaîtra pour cause une déchirure superficielle de la pituitaire.

b. Fractures compliquées. — C'est la fracture que l'on est appelé le plus souvent à reconnaître. On constate d'abord les plaies superficielles, et une ecchymose plus ou moins étendue.

Celte fracture a deux symptômes plus particuliers ; elle est accompagnée d'épistaxis et d'emphysème.

L'épistaxis est la règle, souvent elle est fort abondante, par sa persistance, cependant, il est rare de la voir devenir grave. La rupture de la pituilaire permet la production de l'emphysème, au moment ou le malade se mouche. Le plus souvent l'emphysème est limité au nez ; mais on l'a vu s'étendre aux paupières, et produire l'occlusion complète des yeux (Duplay;, et plus rarement envahir toute la face.

Le gonflement est parfois assez considéraljle pour masquer la déformation due au déplacement des fragments.

Dans les fractures verticales, on sent une saillie verticale due à la présence de l'un des fragments soulevé. Dans les fractures transversales, le fragment supérieur forme une arête vive, sous laquelle s'enfonce le fragment inférieur. La déformation est variable d'aspect dans les fractures comminulives, et le plus souvent le nez est écrasé, très déformé.

En palpant le nez, pour apprécier la déformation, on détermine une douleur vive et souvent de la crépitation osseuse.

Le gonfiement dû àl'épanchement sanguin et à l'emphysème gêne cette exploration. Rappelons que la plus grande prudence est de rigueur dans cet examen, sous peine de voir augmenter la déformalion et les difficultés de la réduction.

Pronostic et complicatious. — Les fractures du nez se consolident en peu de temps; en vingt jours environ cette consolidation est complète.

Le pronostic sérail donc 1res fas'orablc, s'il ne pouvait survenir des complications, imposant une certaine réserve. Les complications sont primitives ou tardives.

Les premières sont peu nombreuses : le traumatisme, en même temps qu'il casse le nez, peut produire de la commotion cérébrale. La coexistence d'une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde assombrit fort le pronostic : on l'observe dans les cas d'enfoncement du nej ; les caractères de l'épistaxis abondante, continue et persistante comme dans les fractures du crâne, doivent faire soupçonner celte complication.

Les complications tardives sont plus nombreuses et plus sérieuses.

La déformation persistante du nez, due à la difficulté de réduire la fracture et de la maintenir réduite, défigure le malade.

Le canal nasal est souvent rétréci, quand l'unguis ou la Ijranche du maxillaire ont été fracturés en même temps que les os du nez ; il en résulte une tumeur lacrymale ou un larmoiement très rebelles.

L'odorat est souvent perdu ou diminué à la suite de fractures : celle anosmie est due à un décollement de la muqueuse, soit à une déchirure des fibres olfactives.

L'oblitération des fosses nasales cause parfois un peu de nasonnemenl de la voix.

Comme partout ailleurs, les fractures compliquées de plaies s'accompagnent souvent d'accidents infectieux locaux.

IL Fractures de la cloison (fractures înternes). — Les trois pièces composant la cloison des fosses nasales, lame perpendiculaire de l'ethmoïde, vomer et cartilage de la cloison, peuvent être fracturées isolément.

A. Fractures de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde. — On l'observe le plus souvent accompagnée de fractures des os propres du nez ; mais elles pourraient aussi, d'après Hamilton, exister isolément.

B. Fractures du vomer. — Elles sont très rares, et comme elles ne s'accompagnent d'aucun déplacement, on les diagnostique difficilement.

C. Fractures du cartilage de la cloison. — Ces fractures reconnaissent toujours pour cause un traumatisme direct ; elles sont presque aussi fréquentes que celle des os propres. Cette variété de fractures a surtout été étudiée par Jarjavay et par MoUière.

La fracture du cartilage de la cloison peut siéger en deux points différents; tantôt elle siège à l'union du vomer et du cartilage, et s'accompagne d'un déplacement par glissement : c'est la fracture simple de Jarjavay ; tantôt elle siège dans le cartilage lui-même et sans qu'il y ait de déplacement : c'est la fracture de la cloison, sans déplacements, de Chevallet; la fracture compliquée de Jarjavay, appelée ainsi à cause de l'hématome qui accompagne cette lésion.