MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE

digeslil's ou pulmonaire;?, de causalité douteuse, n'ont pas d'autre origine.

La durée se prolonge jusqu'à l'application d'un traitement rationnel.

Comme terminaisons, il faut mentionner d'abord la guérison spontanée. Elle est possible dans les empyèmes d'apparition rapide comme ceux qui compliquent l'intluenza, l'érysipèle de la face. On l'a surtout observée pour les sinusites d'origine dentaire dans lesquelles l'avulsion de la dent malade met un terme à tous les accidents en facilitant l'évacuation de l'abcès highmorien.

Complications. — Outre les troubles digestifs et respiratoires que nous avons signales déjà comme effets de la migration du pus, nous devons mentionner des névralgies du trijumeau, fort douloureuses, et résistant au traitement d'usage.

Diagnostic. — Il est difficile, il l'était surtout avant la découverte des moyens actuels. Combien, dit le professeur Panas, de soi-disant névralgies, de phlegmons orbitaires, de névrites optiques même n'étaient que des sinusites méconnues.

Ce diagnostic repose sur un ensemble de signes qui n'ont pas tous la même valeur. Lermoyez et Moure les répartissent en signes de probabililé et de cerliliide.

Indi(iuenl l'cmpyème comme probable : récoulement du pus par les narines ou les choanes, sa plus grande abondance quand la tète s'incline en avant ou du côté opposé et même quand le malade se mouche, les douleurs du trijumeau, la cacosmie, la présence de pus, de polypes dans le méat moyen, la tuméfaction de la muqueuse avoisinante, enfin le refoulement de la paroi externe de la fosse nasale vers la cloison.

Comme signes de certitude : la réapparition du pus dans le méat moyen après qu'on en a fait le nettoyage Fraenkel * et surloutl'opacité à l'éclairage par transparence.

La ponction ou le lavage explorateur reste encore une dernière ressource pour les cas embarrassants.

Un examen attentif des signes conduit à penser que l'empyèmc est bilatéral, cas assez fréquent, sans que l'alïeclion soit nécessairement au même degré des deux côtés.

Le diagnostic difl'érenliel avec les sinusites frontale ou sphéuoïdale et avec les sinusites sera étudié à propos de ces diverses affections.

Moure a mis en garde contre une confusion possible avec des kystes suppures du cornet moyen qui déversent leur contenu dans le méat sous-jacent. On les reconnaît en les comprimant avec le stylet, ce qui fait sourdre le pus sous les yeux. Il arrive qu'une tumeur maligne revêt, dans les premiers temps, les caractères d'une sinusite; j'ai observé un cas de ce genre. Reinliard en cite un autre.

Pronostic. — Lalïcclion est sérieuse, surloul eu égard aux accidenls seplicémiques qui peuvent en résulter.

Traitement. — 11 doit avant tout s'adresser à la cause. Les dents molaires supérieures sont-elles défectueuses, il faut les faire soigner, faire arracher les cliicols et les racines cariées. Voit-on des polypes ou des fongosités polypifornies autour de l'ostium, on les extirpera à l'anse froide ou par un cureltage. Reste ensuite à évacuer le pus par les voies naturelles ou artificielles.

Voie naturellk. — Stcerk fait un lavage du sinus en introduisant dans l'ostium une simple sonde d'Itard ; Jurasz (d'Heidelberg) pro-

Fig. 120. — Fraise mue par le lourdes dentistes (Inslrumcnt imaginé par Gougenlieim).

cède par la même voie, mais avec une sonde à double courant. Cette méthode est difficile et expose à des délabrements dans le méat moyen. Voies artificielles. — Cette méthode, plus sûre, aborde l'antre par trois côtés différents.

a. Voie nasale. — On perfore le méat inférieur dans son tiers antérieur et près de l'insertion du cornet inférieur. En ce point la paroi sinusienne est assez mince. On se sert d'un trocart courbe pourvu d'une garde pour limiter la pénétration. Par quelques mouvements de vrille, on entre dans le sinus et laissant en place la canule, on lave l'antre antisepliquement. Celte ponction du sinus, ordinairement sans danger, a pu déterminer exceptionnellement une hémorragie qui n'a cédé qu'au tamponnement des fosses nasales. L'os ne se laisse pas toujours perforer; d'autre part l'orifice ainsi pratiqué n'est pas à la partie la plus déclive de la cavité. C'est pourquoi on recourt plus souvent à la voie alvéolaire.

b. Voie alvéolaiiie (Méthode ancienne d'A. Cooper). — On perfore l'alvéole de la petite ou grosse molaire dont l'avulsion a paru nécessaire et aura été pratiquée immédiatement avant. Si on a le choix, le lieu d'élection est l'alvéole de la première grosse molaire.

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On peut forer avec un perforateur spécial, avec une fraise mue par le tour (les dentistes, ou tout simplement avec un instrument imaginé par M. Gougenhcim.

La pénétration est plus ou moins facile suivant l'épaisseur liu bord alvéolaire. Il faut agir d'une main assez légère pour n'aller pas piquer le plancher de l'orbite. Par la voie ainsi ouverte, on injecte diverses solutions antiseptiques qui ressortent par l'ostium et les fosses nasales (eau boriquée à 4 p. 100, eau phéniquée à 1 p. 100). Une canule coudée en baïonnette facilite ces lavages.

c. Voie canine. — Elle était employée par Desault. Cartazl'a récemment remise en honneur. On la réserve aux cas rebelles. Incisant dans le sillon labial et décollant la gencive on pratique à la fosse canine une brèche de deux centimètres de diamètre environ. On peut ainsi éclairer l'intérieur du sinus avec une lampe électrique et extirper fongosités, polypes, kystes, détruire les cloisonnements, etc., qui auraient entretenu la suppuration. On touche enfin les parois avec le chlorure en zinc à 1 p. 10 ou de l'acide lactique à 1 p. 3, et on bourre de gaze iodoformée.

Et cependant, malgré tous ces moyens, certaines suppurations restent intarissables et le malade ne peut que les atténuer par des lavages réguliers. L'acéto-larlrate d'alumine, préconisé par SchaHVer, rend des services. On peut encore injecter dans les cas rebelles une solution de chlorure de zinc à 1 p. "20 et faire suivre d'une injection alcaline (bicarbonate de soude).

Bresgcn prône les pansements secs à l'iodoforme, à l'iodol, à l'aristol.

Chiari conseille de panser en bourrant avec des lanières de gaze boriquée, salicylée ou iodoformée.

Pour obturer la perforation pendant les repas, on y introduit une sorte de clou en ébonile que le malade retire pour pratiquer son injection.

Fistules du sinus maxillaire.

Division. — Les diverses fistules doivent être réparties de deux manières, suivant qu'on utilise pour les classer leur étiologie ou leur siège.

Parleur étiologie, elles sont: 1° Iraumaliques, plaies par armes à feu, corps étrangers, fractures, avulsions dentaires ; 2" chiruvf)icales; 3° spontanées (empyèmes, nécroses des parois).

Par leur siège elles se distinguent en: 1° cutanées, on les rencontre en divers points de la joue et même sur la paupière inférieure ; 2° gingirales; 3" alvéolaires; A" palatines.

Généralement uniques, les fistules peuvent être multiples et s'ouvrir à la fois au dehors, dans le vestibule buccal et sur la voùle palatine, connue dans un cas observé par Maigrot.

Symptomatologie. — Ces fistules sont caraclcrisées par la sortie <k' l'air à Iraxors leur orifice lorsque le malade se mouche ou fait un ellorl (l'expiralion en bouchant son nez et fermant sa bouche. Inversement, si on pratique une injection par le trajet fistuleux, le liquide sort par les narines et les choanes. Le pus qui sort de ces fistules est généralement fétide et d'abondance variable.

Marche et terminaisons. — Si elles ne sont pas traitées, les fistules persistent indéfiniment. Celles qui s'ouvrent dans un point déclive, évacuant plus aisément le pus qui les traverse, semblent se fermer plus facilement, mais ce n'est qu'en apparence tant que le foyer de suppuration n'est pas éteint et les semblants d'occlusion sont souvent compliqués d'accidents violents de rétention (1).

Les fistules chirurjj;icales, au contraire, n'étant pas entretenues par nn foyer suppurant, n'ont que trop de tendance à se fermer hâtivement. Elles seront donc établies aussi largement que possible.

Diagnostic. — Il est facile, lorsque tous les signes énumérés plus plus haut sont réunis, mais il n'en va pas toujours ainsi lorsque par exemple l'oblitération de l'orifice nasal du sinus maxillaire (ostium) empêche l'air de sortir par la fistule ou lorsque celle-ci va déboucher par un trajet prolongé en un point éloigné du territoire du sinus. On est alors exposé à confondre avec une fistule dentaire, une tuberculose du maxillaire supérieur. L'exploration au stylet, l'examen de la denture, le débridemenl des trajets fistuleux, la transillumination du sinus permettent d'arriver au diagnostic véritable.

Traitement. — L'indication principale est d'ouvrir le sinus, pour supprimer la cause du mal et modifier l'état de sa cavité.

Des trois voies que l'on peut adopter: alvéolaire, nasale, canine, celle-ci permet l'accès le plus large pour un curettage et l'attouchement au chlorure de zinc à 1/10.

L'ouverture de la fosse canine est préférable aux procédés de Bertrandi et A. Bérard, qui, introduisant un Irocart courbe dans une fistule cutanée, le faisaient sortir à la voûte palatine pour drainer ensuite le sinus par cet orifice inférieur. On évitera le plus possible d'aborder le sinus par la joue en prévision de cicatrices difformes. Le trajet fistuleux sera curette, si besoin est.

Certaines fistules venant à s'épidermiser se constituent définitivement à l'état de ditformité, et même d'infirmité, les aliments pénétrant dans l'antre d'Highmore. Des opérations auloplastiques sont alors indiquées. C'est dans deux cas de ce genre que Quénu a pratiqué avec succès l'occlusion au moyen de deux lambeaux, l'un gingivopalatin, l'autre labial, qu'il a adossés par leur surface cruentée.

(1) A. DiisriiÈs, Bull, de h Soc. de chii:, 1888.

MALADIES Dr SIXIS MAXILLAIRE. 637

Tumeurs du sinus maxillaire.

Les nombreuses variéb'-.s de tumeurs qui peuvent fipparaîlre dans le sinus maxillaire se divisent naturellement en tumeurs henignes et ma lit/ ne s.

I. Tumeurs bénig-nes. — Examinons-les par ordre de fréquence.

jo Xystes muqueux. — lis se rencontrent parfois dans le sinus des collections liquides rappelant le mucus par leurcomposition chimique. Les premiers observateurs qui les ont étudiés (Jourdain, Deleschamps) pensèrent qu'il s'agissait simplement d'une liydropisie du sinus occasionnée par l'oblitération de l'orifice normal. Ultérieurement Verneuil vit un cas de ce genre où le sinus était rempli par un liquide épais, visqueux, sans trace de paroi kystique et sans occlusion de l'orifice. 11 l'attribua à une hypersécrétion de la muqueuse qu'irritait l'évolution difficile d'une dent de sagesse (1).

Mais depuis les recherches de Giraldès (2) en 1851, et de Marchant on admet que la généralité des kystes highmoriens sont dus à l'oblitération du conduit excréteur d'une des glandes de la paroi muqueuse, suivie de rétro-dilatation. Giraldès a montré en effet, par ses recherches sur le cadavre, que ces glandes étaient souvent le siège de dilatations kystiques.

Giraldès distingue deux catégories de ces kystes : petits et grands. Les petits (kystes miliaires) sont formés par l'ectasie limitée, latérale, d'une partie de la paroi du canal excréteur. Ils ont le volume d'un grain de mil et sont remplis d'une substance épaisse comparable à celle du cristallin. Ces petits kystes miliaires ne sont que le premier stade des grands. Ceux-ci sont formés aux dépens de toute la cavité glandulaire. Ils sont assez dilïérents les uns des autres, tantôt uniques et volumineux, tantôt au contraire multiples et moins développés. La paroi est mince ou recouverte d'une muqueuse épaissie, fongueuse. Leur contenu est transparent et visqueux, ou plus ou moins coloré par des globules sanguins, des globules de pus, des globules graisseux, des cellules épithéliales. L'analyse chimique y décèle des cristaux de cholestérine en abondance. En se développant, ces kystes finissent par remplir le sinus et le distendre.

2° Kystes dent.vires. — Ils se développent aux dépens du périoste qui se décolle d'une racine dentaire malade. Leur forme au début est allongée suivant l'axe de la dent et le kyste est central ou latéral, selon t[ue le périoste s'est décollé tout autour de la racine ou seulement sur un de ses côtés.

Peu à peu ces kystes arrivent à remplir complèlemeni l'antre et même à le distendre, surtout du côté tle la joue.

3° Polypes muqueux. — Luschkaa le premier signalé leur présence

(1) VcioEiii., [Iiill. (le la Soc. Je chir., 1852.

tlans l"anlrc d'Ilighmore. Sur 250 crânes, Ileymann a lonconlrô quatorze Cois des myxomes, mais jamais multiples. Ce sont des myxomes analogues à ceux des fosses nasales. Ils peuvent refouler les diverses parois, mais ils font irruption surtout du côté de la fosse nasale, en traversant l'orifice tlu sinus. Ne pas les confondre avec les fongosités que les sinusites font apparaître dans le méat moyen autour de cet orifice.

1° Fibromes. — Ils sont rares. D'après O'Shaugnessy il en serait tout autrement aux Indes. Ce sont des tumeurs dures, lisses, quelquefois très riches en vaisseaux. Un fibrome extrait par Deinarquay, et examiné par Ranvier, montrait à son centre une véritable calcification. Ces tumeurs arrivent à refouler et même à détruire les parois du sinus.

5°CiioNDROMES. — Ils sont rares aussi. Une seule foison a rencontré le chondrome pur. Dans les autres cas c'étaient des ostéocliondromes (Delbeau, Trélat) dos fibro-chondromes (Giraldès). Les tumeurs de ce genre se montrent de préférence chez les sujets jeunes, évoluent lentement, mais peuvent atteindre des dimensions considérables. Dans un fait de Gensoul, la tumeur mesurait environ vingt centimètres de diamètre.

G" OsTÉOMES. — Ils sont presque toujours uniques. Leur volume varie des dimensions d'un pois à celles d'un gros œuf. Ils sont souvent enclavés dons l'antre, adhérant parfois par une implantation plus ou moins étendue. Lucke mentionne un cas d'angiome ossifiant.

II. Tumeurs nialig'nes. — 1° Sarcomes. — Assez rarement la muqueuse et le périoste qui tapissent l'anlre d'Highmore sont le point de départ de sarcomes. On en a pourtant observé des divers types histologiques.

2° EpiTHÉLiOMEs. — Ils prennent ordinairement naissance sur la muqueuse de l'antre, affectent le type papillaire, et vont faire apparition le plus souvent au bord alvéolaire après avoir fait tomber les dents. Les épithéliomes jjrimitifs sont beaucoup plus rares que les secondaires venus des régions voisines. Il est très difficile de reconnaître, en clinique, cette dilîérence d'origine, ainsi que l'a fait ressortir Albarran(l).

3" Carcinomes. — On signale particulièrement les types encéphaloïdes et colloïdes. Ils apparaissent plus ordinairement après la cin(|uanlièmc année, et se caractérisent par des douleurs lancinantes, la chute des dents, l'exophtalmie, l'obstruction nasale, l'ulcération des téguments, l'infection ganglionnaire et viscérale. Dunn attribue pour leur apparition une certaine importance aux myxomes souvent méconnus de cette cavité.

Symptomatologie. — Les tumeurs de l'antre traversent dans leur évolution trois stades assez distincts.

(1) Ai.hahkan, Kystes des mâclioires [Rev. de c-/u>., juin-juillet, IS.SS).