I. - FISTULES CONGÉNITALES DO CRANE ET DE LA FACE

a. Fistules cutanées. — Les fistules cutanées de la face ne m'arrêteront que peu de temps ; car la question, envisagée d'une façon générale, relève surtout do la pathologie du cou. Elles résultent d'un défaut de soudure très limité, soit de la gouttière dorsale de l'embryon, soit des fentes fronto-maxillaires et intormaxillaires. Elles sont primitives ou consécutives, ces dernières résultant de l'ouverture spontanée d'un kyste congénital. Il ne sera question ici ([ue des premières. On n'en connaît que peu d'exemples.

Lannelongue a observé une fistule frontale remonlant'obliquement jusqu'à la dure-mère. Celles du dos du nez ont été signalées à propos des kystes de celte région. Une fistule de la paupière inférieure (Spencer Watson), une autre s'ouvrant à 2 ou 3 millimètres en dehors de l'aile du nez (Lannelongue), représentent celles de la fente fronto-maxillaire. Un cas d'Ollier (fistule de la joue) est le seul où la fente intermaxillaire soit en cause. Sans vouloir empiéter sur le chapitre des maladies de l'oreille, je rappellerai que, soit sur le pavillon, soit en avant du Iragus, on en a noté un certain nombre. J'en ai vu une, en 1890, à 2 millimètres environ en avant du conduit auditif. Elle s'était infectée et était devenue le siège d'une petite collection purulente développée vers la joue.

La paroi est composée d'un tissu fibreux, élastique, assez ferme, revêtu d'un épithélium pavimenteux superficiellement, souvent cylindritjue et vibratile dans le fond. Ordinairement l'orifice laisse suinter un liquide filant, gommeux, qui se concrète en une mince croûte lorsqu'il est peu abondant, ou s'écoule constamment à l'extérieur. C'est celle circonstance qui détermine les malades à s'adresser à un chirurgien. La suppuration rend l'intervenlion encore plus pressante, mais il faut s'attendre à des difficultés opératoires parfois insurmontables. Dans le cas d'Ollier, le trajet paraissait aller jusqu'au voisinage du pharynx. Comment songer à une extirpation dans ces conditions? .\ussi certains malades devront-ils se résoudre à garder leur petite infirmité contre laquelle les injections caustiques sont impuissantes. On ne devra se risquer à l'ablation totale qu'après une exploration allentive qui aura fait connaître, dans la mesure du possible, l'étendue réelle du trajet.

/'. Fistuhvs muqueuses congénitales des lèvres. — A côté des faits précédents, il est logique de donner place aux cas de f'islules conf/énilales muqueuses des lèvres. Une fois Lannelongue a observé un petit trajet de 3 millimètres de profondeur s'ouvrant par un orifice infundibuliforme sur le frein de la lècre supérieure. La pression en faisait sortir une gouUe de liquide muqueux.

Feurer a étudié avec soin le cas d'un jeune homme qui portail une

fistule (le la lèvre supérieure. Elle s'ouvrait sur le bord muqueux de la lèvre supérieure par un étroit orifice, et remontait vers la narine j\isqu';\ un point situé au-dessous du sillon gingivo-labial. Là elle se lerminait en cul-de-sac. Son trajet correspondait donc à la fente du hcc-de-licvre vulgaire. Elle fut extirpée en totalité. Sa structure présentait ceci de particulier que la paroi renfermait des glandes sébacées et sudoripares près de Torifice, tandis quon n'y trouvait que des glandes muqueuses au voisinage du cul-de-sac terminal (1). A la lèrre inférieure, l'anomalie se présente avec des caractères tout particuliers. Sauf dans un cas de Lannelongue où Ton voyait sur le bord de la lèvre une fente parallèle à ce bord, ayant 15 milli-

Fig. 1.39. — Double fistule congénitale de la lèvre inférieure chez un sujet atteint du bec-de-lièvre bilatéral congénital (M. D.) (d'après Lannelongue).

mètres de long, correspondant à une cavité d'un centimètre de profondein-. on a toujours observé deux trajets fistuleux dont les orifices, tantôt déprimés en entonnoir, tantôt élevés au-dessus des parties voisines, éloignés l'un de l'autre de 3 millimètres, étaient plus rapprochés de la face muqueuse que de la face cutanée (fig. 139). Les trajets correspondants cheminaient l'un vers l'autre dans la profondeur jusqu'à un ou deux centimètres, sans jamais se confondre, et toujours recouverts par la couche musculaire. La pression en faisait sourdre un liquide muqueux assez semblable à la salive submaxillaire.

Depuis le premier fait signalé par Demarquay, les exemples de celte anomalie se sont multipliés avec peu de variantes d'ailleurs ; Lannelongue en rapporte dix, Madelung en a observé un récemment (2). Depaul dit avoir constaté des glandules s'ouvrantdans ces

(1) Feuber, Arch. fur klin. Chir., Bd. XL VI, S. 35.

(2) Madelung, Arch. fur klin. Chir., 188S, Bd. XXXVII, S. 271-27â.

FISSURES SLPI-RFICIELLES Eï TROFOXDES. 693

trajets. Les faits de Trélat et de Clutton sont curieux par l'existence d'un pli saillant tendu entre les deux orilices. La lèvre oflre toujours quelques modifications consistant en plus d'épaisseur, en un relief exagéré de sa partie moyenne et en un ectropion modéré. L'anomalie coïncide à peu près constamment avec un bec-de-lièvre compliqué de la lèvre supérieure. Les cas de Richet, de Dcmarquay et de Murray montrent qu'elle peut èlre héréditaire.

Sa patliogénie a un intérêt particulier. Meckel, Dursy, Reichert. entreaulres, ontaffirniél'existence, chez les animaux et chez l'homme, d'un os intcrmaxillaire inférieur, conslilué par un bourgeon spécial. La double fistule congénitale serait due à la coalescence incomplète de ce dernier avec les bourgeons maxillaires inférieurs.

L'ablation en forme de \" de la portion de lèvre affectée (Blandin et l^ichel), ou la dissection des trajets entre la musculaire et la muqueuse (Lannelongue) permettent de débarrasser les malades de cette petite difformité.