FISSURES VELO-PALATINES

à se compléter, et en même temps son bord inférieur s'élargit. Une fois constituée, celle-ci s'allonge de plus en plus, tandis que ses bords s'élèvent. Elle se prolonge ainsi, d'une pari, jusqu'au conduit palatin antérieur et jusqu'à l'épine nasale postérieure, de l'autre, jusqu'à la crête du sphénoïde où ses bords s'écartent pour s'incliner en dehors (11. » La séparation des fosses nasales est complétée en avant et en haut par le cartilage de la cloison, dont un prolongement persiste chezFadulle entre les deux lames du vomer; un très petit cartilage indépendant s'insère directement sur l'épine nasale antérieure des maxillaires supérieurs, par un bord de quelques millimètres.

Ceci étant établi, jereprends la question posée plus haut. La fissure palatine, qui ne dépasse pas en avant le trou palatin antérieur, eslelle réellement unique ? N'y a-t-il pas des cas où elle serait double ? La manière d'envisager les choses dépend des rapports du vomer avec la fente. Or ces rapports sont très variables .

Dans le cas le plus simple, la cloison des fosses nasales existe dans toute sa longueur et se continue avec l'un des maxillaires supérieurs, en se déviant obliquement vers son apophyse palatine (fig. 151). La fissure est donc située sur l'un des côtés de la cloison ; elle est en réaliié latérale.' Dans un autre cas, la cloison manque en partie, ou du moins elle n'est plus en continuité dans toute sa longueur avec l'un des maxillaires supérieurs, et ce qui en reste, frappé d'atrophie, ne sépare plus les fosses nasales que dans leur partie supérieure. Celles-ci sont confondues dans leur partie inférieure, et le rudiment de cloison forme entre elles une sorte d'éperon. Enfin, <Ians un troisième cas, nulle part la cloison n'est en continuité avec l'un des maxillaires. Elle descend quelquefois presque jusqu'au niveau de leurs lames palatines, ou bien elle remonte en quelque sorte vers la partie supérieure des fosses nasales, et celles-ci communiquent largement entre elles d'un côté à l'autre (fig. 152). Alors la malformation se présente sous l'aspect d'une large fente antéro-poslérieure, médiane, symétrique, au-dessus de laquelle la cloison, plus ou moins développée, constitue un long éperon antéroposlérieur. Par opposition au premier cas envisagé, doit-on dire, dans celui-ci, que la fissure est bilatérale? Je ne le pense pas. En effet.

Fig. 151 et 152. — Schéma des fissures latérales et médianes. — C, cloison des fosses nasales. — PP', moiliés de la voûte palatine.

(1 Sai-1'ey, Traité d'aiiatom. descr., 4' édit. Paris, ISSS, t. I, p. 23iî.

Tr.VITK de CHInURGIE, V. — 45

A. LE DENTU

MALFORMATIOXS DK LA FACE.

la voùle palatine est constituée essentiellement par deux apophyses qui vont à la rencontre Tune de l'autre et se réunissent par une seule suture. Là oii manque une suture unique, il ne saurait y avoir une fissure bilatérale. La fissure est unique et elle est en apparence séparée en deux par la cloison des fosses nasales ; mais, quels que soient ses rapports avec la cloison, elle ne peut jamais être qu unique au point de vue ostéo^énique. Son type s'éloigne seulement de celui du pre-

Moulage d'une fissure médiane et d'une fissure latérale avec portion antérieure presque réunie spontanément.

mier cas en ce qu'elle est médiane au lieu il'ètre lalérale ifig. 153 et 15i). J'ai dit que, dans les cas moyens, ou les plus habituels, la fissure avait la l'orme d'un triangle allongé, à sommet aigu tourné en avant. L'intervalle des bords va s'agrandissant d'avant en arrière. Au niveau des tubérosités postérieures des maxillaires, il est souvent d'un centimètre et demi, quelquefois plus grand encore. En pareille circonstance le défaut de développement des apophyses palatines est encore plus accentué, et la largeur de leur revêtement muqueux jusqu'au bord '*] alvéolaire diminue proportionnellement. Dans \\ les cas extrêmes l'élroilesse de la bande ostéomu([ueuse est telle qu'elle ne mesure plus que (iu('i([ucs millimètres. En même temps l'angle antérieur de la fissure s'émousse, s'arrondit en ogive plus ou moins ouverte et peut même prendre la forme d'un arc de cercle régulier. .l 'ai vu cette disposition à un degré remarquable, sur une jeune fille ; elle rendait impossible toute tentative d'intervention (fig. 155). Une malade, que mon collègue M. Routier a bien voulu me montrer, la présentait également ; mais chez elle il restait assez d'étolfe de chaque côté de la fente pour que l'opération ne filt pas contrc-iodiquée. Elle a pu être pratiquée avec succès.

Dans les cas inopérables ou voisins de l'inopérabilité, le voile du palais est réduit à deux petits tronçons CTicore contractiles, mais d'une minceur extrême, rétractés vers les loges amygdalicnnes. Je répète que

Fi;;, lôô. — Fissure palatine de forme parabo lique (cas personnel).

FISSURES YELO-PALATIXES. 707

des mallormalions aussi accentuées se monlrenl parfois indépendanles de toute dillormité du côté de l'os iutermaxillaire, du Ijord alvéolaire antérieur et des lèvres.

Suivant que telle ou telle des dispositions étudiées à l'instant existe, l'aspect et la forme de la voîite palatine olïrent des différences considérables. Si la fissure est latérale sur toute sa longueur, on aperçoit d'un côté le bord de l'apophyse palatine plus ou moins épais ; de l'autre, la cloison des fosses nasales, déviée en bas et en dehors, peut se continuer avec l'apophyse palatine de l'autre maxillaire. Gratiolel a déjà signalé il y a longtemps la manière dont s'établit cette continuité. La lame du vomer du côté de la fissure reste verticale, tandis que l'autre descend plus bas, se dévie en bas et en dehors et va à la rencontre du bord maxillaire ; de sorte que, dans sa moitié intacte, la voCde palatine est constituée, en dehors par l'apophyse palatine du maxillaire, et en dedans par la lame du vomer. Une suture très nette est la preuve de cette disposition.

Il arrive fréquemment en pareil cas que la moitié intacte de la voûte palatine est redressée presque verticalement, du moins dans sa partie la plus interne, de sorte qu'il y a entre elle et la cloison conti nuité, non seulement de tissu, main aussi de direction ; la cloison est, en efl'et, en même temps, plus ou moins attirée en dehors. Elle devient parfois très oblique. Celte disposition est habituellement accompagnée d'une étroilesse marquée de l'en-

, , 1 , . II. 1 • 1 ■ / • V\ii. l'>'). — MM', os niaxillai

semble du palais ; la ugne bunolaire (reu- ^.^.^ ll lambeaux avant nissant les deux dernières molaires) est re- leur sciparation . — LL', lativementraccourcie. La forme ogivale de lambeaux en place et sula voûte est quelquefois très accentuée

jusqu'en avant, derrière l'arcade alvéolaire. Si cette forme rend les opérations plus délicates, elle en favorise le succès pour une raison facile à comprendre. Les surfaces sont en réalité plus étendues qu'elles ne le paraissent et foui'nissent des lambeaux qui, une fois abaissés vers la bouche et suturés horizontalement, représenlenl les pv'ijeclions horizontales des plans dont ils ont été détachées (fig. ]Mi. "2" Fissures palatines combinées avec le hec-de-lîèvre ossen.\. — La prolongation de la division palatine au delà du trou palatin antérieur donne naissance aux fissures osseuses complètes, simples ou douilles en avant. Les premières s'inclinent latéralement et sé|)arenll'os incisif de l'un des maxillaires supérieurs; les secondes isolent l'os incisif des deux côtés [iig. 1,")7 et 1.j8j. (lelui-ci, plus ou moins normalement c-onslilué, manque quehiuefois entièrement. La lèvre supérieure n'est plus représentée que par un i)etit tubercule de parties molles appendu à la cloison nasale. La dillormité est horrible; c'est le degré le plus accentué de la (/ueule-de-loup.Adcsde^rC-s inférieurs,

A. LE DENTU

MAl.l-ORMATlONS DE LA FACE.

celle-ci esl représenléc |inr une large division palatine hifiirquée en nvani el ])ai' un ]ol>ule médian osléo-culané donl il imporlc de

li^. 157. — Bec-cle-lièvre double compliqué de fissure complète du palais (sujet opéré par M. Le Dentu, dont il sera question plus loin).

Fij^. 158. — Le même bec-de-lièvre vu de profil.

bien indiquer les variétés d'aspect, de forme el de constitution. Au premier degré, le lobule osseux dépasse déjà notablement en