TKAITEMENT DES FISSURES LABIALES ET PALATINES

médian saillant, division palatine étendue ou complète;, il y a imprudence à agir avant l'âge de dix-huit mois à deux ans. Depuis vingt ans déjà j'ai adopté cette règle, en m'inspirant de celle idée directrice <[u'«/! enfant ne devrait jamais mourir à la suite d'une opération de bec-de-lièvre, même très complexe.

Le chirurgien doit savoir imposer aux parents, trop pressés de supprimer une dilîormilé qui Liesse leur amour-propre, la décision que l'analyse sévère des faits lui dicte.

Les mêmes considérations sont de mise, a fortiori, en ce qui concerne les divisions du palais osseux el du voile, et leur restauration par ïuranoplastie et la slaphylorraphie. Les chirurgiens qui croient que la débilité congénitale est en relation de cause à elîel avec la dilîormilé, préconisent naturellement les opérations précoces. D'autres s'appuient sur la nécessité de reconstituer le plus lot possible les parties qui concourent à l'émission el à l'articulation de la voix, de manière à mieux assurer dans l'avenir l'exercice normal de la fonction phonétique.. L \\'ollT, Marsh, Buzenard, Annandale, Trendelenburg comptent parmi les partisans les plus déclarés de l'intervention hâtive. En admettant qu'on puisse conslammenl compter sur celle dernière pour atténuer ou faire cesser la faiblesse congénitale, on ne doit pas oublier que l'opération fait courir des risques à tous les sujets indistinctement, robustes ou débiles, lorsqu'elle est pratiquée à un âge très tendre, entre quelques mois el un ou deux ans. Si quelques-uns des enfants atteints de malformations profondes doivent succomber par le simple accroissement de leur faiblesse, sans avoir été opérés, cette séleclion naturelle ne doit-elle pas être préférée à celle qui i-ésullerait de l'intervention chirurgicale ? Si d'un autre cùlé on ne perd pas de vue que V intervention suffisamment retardée n'est jamais mortelle, les risques bien réels des interventions trop |)récoces prennent dans le parallèle une importance énorme. Il s'agit de savoir à partir de quel âge le péril de mort ])cul être considéré comme entièrement écarlé.

Il fui un temps éloigné où des chirurgiens tels (jue Roux el Langenbeck s'interdisaient la slaphylorraphie ou l'urano-slaphylorraphie avant l'âge de seize ans. L'ancslhésie el le perfeclionnemenl du manuel opératoire ont permis d'abaisser notablement l'âge favorable pour l'inlervenlion. Trélal était arrivé à le fixer à six ou sept ans, puis à cinq ou six ans, el son précepte a été suivi par beaucoup de chirurgiens. Outre la bénignité que le choix de ce moment assure, il est avantageux au point de vue de la correction de la parole. L'enfant de six à sept ans comprend ce qu'on lui demande, lorsqu'on entreprend son éducation phonéti([ue; avec un enfant plus jeune, on risque de perdre son temps, à moins pourtant ipie l'imitation ne s'en mêle el que de lui-même le petit opéré ne cherche à reproduire les sons qu'il entend el n'essaye de régler sa prononciation sur celle des modèles

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qui l'enlourent. Quoique celle correclion sponlanée de la parole ne soil pas à mes yeux chose démonlrée, j'admels que, sur des sujets robusles, on fasse l'urano-slaphylorraphie ou la slapliylorraphie à un âge un peu plus lendre que six à sept ans, mais je ne me risquerais pas volontiers, jusqu'à nouvel ordre, à descendre au-dessous de cinq ans, de quatre ans à la grande rigueur.

Ce qui m'arrêterait surtout, en admettant que l'intervention moyennement précoce ne comporte plus aucun risque, ce serait la crainte des arrêts de développement de la face qu'ont observés certains chirurgiens à la suite des opérations. Ce fait ressort manifestement de quelques moulages de Eln-mann, pris spécialement sur des enfants qui avaient été opérés dans les premières années de la vie, au-dessous de trois ou quatre ans; le distingué chirurgien de Mulhouse l'a observé aussi, quoique à un faible degré, sur des sujets opérés entre quatre el sept ou huit ans. 11 a été vu, par Dclore, a un degré tel qu'il en est résulté, chez un de ses opérés, une véritable dilTormilé de la face. Sur un enfant mâle ayant subi l'urano-slaphylorraphie à cinq mois et revu à dix-huit ans, l'écarlcment des deux grosses molaires supérieures n'était que de O^jOSo au lieu de 0°',05 (distance normale). Les incisives étaient projetées en avant, le voile du palais n'avait que 0",02 de hauteur. La face était trop étroite à sa partie inférieure. Une autre opérée de Delore, âgée de quatre ans et demi au moment de l'intervention, avait, à l'âge de neuf ans, le palais en ogive aiguë et étroite, mais sans atrophie très apparente de la face.

Il est bien permis de voir dans ces arrêts de développement une contre-indication de quelque importance qui s'ajoute aux objections tirées des risques opératoires immédiats ou tardifs, particulièrement chez les enfants au-dessous de (jualre ans.

Cependant .1. WollT, dont l'expérience en matière duianoplaslie est fort étendue, puisqu'en 189i il avait déjà pratiqué KKi opérations de ce genre, reste fidèle à ses idées relativement à l'opportunité des opérations précoces. Il maintient que l'intervention est le meilleur moyen de combattre la débilité congénitale. Dans une communication au Congrès des chirurgiens allemands de 1894, ilinvoque les résultats des pesées pour quatre de ses derniers très jeunes opérés. Il est incontestable que chez ces enfants l'augmentation de poids a été considérable pendant lesjours ou les semaines qui ont immédiatement suivi l'opération; mais je relève dans la qunlrième observation un détail qui n'est pas sans valeur.

L'enfant, âgé de six semaines, pesait 3150 grammes à son entrée à la clinique; plus tard, avant toute intervention, ce poids s'était élevé à 3380 grammes, ce qui représente 23 grammes en plus par jour. L'opéralionalieu, et le petit sujet continue à gagner 21 grammes par jour en moyenne. Sans doute il ne demandait qu'à vivre, puisque des soins bien entendus et une alimentation bien réglée lui avaient