I. — Opération du bec-de-lièvre

a. Bec-de-lièvre simple iinilatéral. — Les procédés de suture des dcu.x bords de la fissure se réduisent à deux ou trois vraiment recommandables. Les méthodes d'à vivement par les caustiques et d'avivement sans taille de lambeaux sont justement tombées en désuétude. Une encoche se forme inévitablement au niveau du bord labial restauré. Celte encoche est à peu près aussi ■tlifficile à éviter avec les procédés de Bichal, Graefe, Husson, dans lesquels l'incision d'avivement est incurvée de tellesorle([u'clleeslconcaveendedans (fig. 161). La méthode à lambeaux, la seule digne d'applicalion, est représentée par deux procédés fondamentaux : ceux de Clémol el Malgaigne, cl de Mirault (d'.Vngers).

Lorsque le bord inférieur de la narine est in-

Vio- 161 — \vivement '"^ct, toute l'opération consiste dans la taille du

curviligne en vue ou des hunbcaux, dans les avivemenls néces-

d augmenter la liau- ggjpgg ç^ dans la suture. Lorsque le bec-de-lièvre

leur des moitiés de la .' , i- • .

l^vre. est complet et que la narine est divisée par

en bas, la libération de ses deux côtés constitue un temps préliminaire d'une importance capitale el d'une efficacité indiscutable, quoi qu'en ail pu dire Giraldès. Elle peut se faire avec le Uiermocaulère, le galvanocaulère ou l'instrument tranchant. .Je préfère ce dernier pour les raisons suivantes : le thermocautère fait une section trop large el mortifie infailliblement les tissus qu'il touche ; le galvanocaulère, quoique très supérieur par la minceur de sa lame, expose au même inconvénient. On a parlé de réunion immédiate après l'emploi de ces instruments, mais outre qu'on ne peut pas beaucoup compter sur une réunion aussi paradoxale, il ne faut pas oublier que les surfaces libérées se trouvent en partie libres du côté de la bouche et que les petites escarres éliminées se mêlent à la salive el sont avalées par l'enfant. De là une source d'infection gaslro-inleslinale qu'on peut supprimer ou diminuer

TRAITEME.XT DU BEC-DE-LIEYRE. 721

beaucoup en recourant à l'instrument tranchant, bistouri ou ciseaux. Il est vrai que les sections avec ces derniers causent un écoulement de sang assez important; mais on peut le maîtriser par la compression e( par l'emploi de certains hémostatiques tout à fait inoiïensifs. Le perchlorure de fer ne vaut rien, comme le chlorure de zinc et tous les autres caustiques proprement dits. Les astringents tels que l'alun sont sans danger; mais l'antipyrine en solution saturée possède à mes yeux un avantage marqué.

Les débridenicnls doivent se faire très largement, jusque sous la joue au besoin. On doit les considérer comme insuffisants tant que les deux moitiés de la narine ne viennent pas au contact avec la plus grande facilité.

1° Procédé de Clémot et de Malgaujne. — Sur l'un des bords de la fissure labiale, à la limite exacte de la peau et de la muqueuse.

FiK. IG'J. — Procédé Clciuul-Malgaigne. A, bec-dc-licvre unilatéral. B. laille des lambeaux. C, suture

on introduit i)ar Iransfixion. d'avant en arrière, un petit couteau à lame étroite; |Hiis, en suivant toujours très fidèlement la limite de la muqueuse, on coupe en montant vers la narine et l'on détache un lambeau à jjase inférieure dont le sommet correspond à la partie la plus élevée de la fissure (fig. 162,. S'il s'agit d'un bec-de-lièvre complet, la pointe du lambeau doit remonter jusqu'au bord correspondant de la narine. On répète la même manœuvre sur le bord opposé de la fente et l'on achève l'avivement dans l'angle supérieur en enlevant avec des ciseaux ou au bistouri ce qui reste du bord primitif. Ainsi se trouvent détachés deux lambeaux qu'on renverse en bas, de manière qu'ils se correspondent par leur face cruentée. Si ces lambeaux paraissent trop longs et forment sous la lèvre un lerbercule exagéré, on peut en réséquer de suite quelques millimètres; mais il faut compter avec la rétraction cicatricielle qui se produira les jours suivants et être parcimonieux dans celte régularisation. Un tubercule un peu trop long cesse toujours de l'être au bout de quekjues semaines.

Il ne reste plus qu'à placer les sutures et à faire le pansement;

Traitl: de chirurgie. V. — 40

je dirai plus lard i|iu'ls fils il l'aul choisir ol quel mode de pansement convient le mieux.

2° Modificnlion de Nélalon. — La transfixion se fait comme précé- (lemmenL On détache encore avec le bistouri tout ce qui est endcdans du liséré niuqueux, mais au lieu de détacher la pointe des lambeaux dans la partie supérieure de la fissure, on prolonge la section avec le bistouri sous les tissus de l'angle supérieur et l'on fait redescendre ABC

Fi;;-. 103. — l'i'occdé do Nclatoii.

des lambeaux. B, lambeaux renversés. C, suture

l'inslrument dans le bord opposé, jusqu'au point correspondant à la première transfixion lîg. 163 . C'est le procédé de Malgaigne, avec une mince bantlelelte réunissant les deux lambeaux en haut. Il n'est naturellement applicable qu'au bec-de-lièvre incomplet. Alors seulement il olVre certains avantages en permettant de faire l'avivemenl d'un trait et en assurant la constitution d'un tubercule sous-labial qui ne peut se désunir.

3" Modification de Henry {de Nantes). — Elle consiste à tailler les deux lambeaux suivant des plans obliques, dans le but d'augmenter la largeur des surfaces cruentées. Sauf ce détail, c'est encore le procédé de Clémot et de Malgaigne : l'avantage recherciié est peut-être un peu théorique.

i° Procédé de Mirault. — On taille un seul lambeau à base inférieure sur l'un ou l'autre des bords de la fente, suivant qu'il y a plus ou moins d'éloiïe d'un côté ou de l'autre, et l'on avive le bord opposé avec les ciseaux et le bistouri, en ayant soin de sacrifier le moins possible de l'épaisseur des tissus et d'abraser bien complètement la muqueuse jusqiià sa limite du côté de la peau. On poursuit l'avivement sur le bord inférieur de la lèvre jusqu'à quelques millimètres (Hg. 164). Sur cette partie horizontale cruentée on adapte le lambeau après l'avoir renversé horizontalement.

Quoique de beaucoup préférable àla simple chéilorraphie ou suture labiale sans taille préalable de lambeaux et après simple avivement, le procédé de Mirault ne met pas sûrement à l'abri de l'encoche, si l'on suit exactement pour la taille du lambeau le liséré de la muqueuse.

TRAITEMENT DV BEC-DE-LIEVRE. 723

Il peut donc y avoii' avantage à emjjiéler un peu sur la peau. La petite cicatrice transversale qui en résulte est moins à redouter que le nivellement défectueux du bord labial.

5" Procédé de Girahlès. — Cité partout, il n'est peut être jamais

Kii:. loi. — Pi

.'■cil- de .Mii-ault.

- U, lambeau ; A, avivement simple.

li, lambeau renversé.

employé, parce qu'il est moins simple <iue les précédents. Parlant de ce principe qu'il ne faut pas faire de débridements latéraux, dans le cas lie bec-de-heMC complet, pour libérer et mobiliser la lèvre et la joue, (jiraldes ^ intit ma à reconslilucr le bord inférieur de la

Kig. Itib. — Procédé (11. (niakk-.

Temps de l'upération. Opération terminée.

narine et il recommanda le procédé sviivanl, doul il ne s'nllribae pas la palerniléiV}, car il dit la\oir trouvé figuré dans VAllas de Bruns (fig. lt)5i.

Sur le bord interne A de la fente on taille un lambeau à base supérieure. Sur le bord externe B on taille un lambeau à base inférieure. A partir de l'extrémité supérieure de l'incision par laiiuelle on a

(1 GiHAi.DÈs, Bull, de la Soc. de Chir., 2= sér., 1S64, t. Y, p. 386 et 18Û3, l. VI, p. 3-J-.

72i A. LE DENTO. — MALFORMATIONS DE LA FACE.

séparé le lambeau externe, on trace une incision transversale C, dirigée vers la joue. Le lambeau interne A relevé et inséré partiellement dans l'incision transversale C reconstitue le bord de la narine. Le lambeau externe rabattu s'applique sur la moitié inférieure de l'avivement opposé; ce qui reste des bords criienlés A et B est suturé d'un côté à l'autre. Les lignes de suture afl'eclenl la forme d'un zigzag.

Avec les larges débridemenls et l'emploi de l'un des procédés les plus simples, on reconstitue souvent le bord de la narine et la lèvre aussi parfaitement que possible. Reste l'aplatissement et le renversement plus ou moins prononcé de l'aile du nez en dedans auquel on remédiera plus tard, si la correction ne s'était jias faite d'elle-même. Le procédé que j'emploie sera décrit page 736.

(î° Remarques complémentaires. — J'ai insisté plus haut sur la nécessité de faire suivre au bistoyri, pendnnt la taille des lambeaux,

Fig-, 166. — La muqueuse Fig. 16'. — Encoche mal- Fig-. lOS. — Conséquence attirée par la cicatrice g:ré l'emploi du procédé d'un mauvais avivement remonte vers la narine. de Mirault. (procédé de Mirault).

conformément à la description classique du procédé de Clémot- Malgaigne, la limite précise de la muqueuse et de la peau. Il y a des cas où cette recommandation doit être violée. Voici, en effet, ce que l'on observe chez qnekjues opérés : la rétraction de la ligne cicatricielle attire en haut la portion de bord muqueux qui lui correspond (fig. 106). Celui-ci remonte peu à peu en formant un V à pointe supérieure qui dépare la lèvre. De même, chez les sujets opérés par le procédé de Mirault, il se forme quelquefois une encoche due encore à la rétraction dans le sens vertical, à la place du petit lobule du procédé de Malgaigne qui assure au bord muqueux, une parfaite régularité (fig. 167). Pour cette raison je donne souvent la préférence au procédé de Malgaigne sur celui de Mirault ; mais qu'on emploie l'iHi ou l'autre, // ne faut pas hésiter à empiéter sur la peau du bord labial, si l'étolTe manque un peu, afin que les lambeaux aient une base suffisamment large et que la rétraction de la ligne cicatricielle verticale s'exerce, non plus sur le bord muqueux, mais sur une surface cutanée. Il est d'une importance extrême, si l'on emploie le procédé de Mirault, d'enlever toute la surface muqueuse sur le bord opposé au lambeau; autrement il resterait une bande de peau intercalée entre le bord labial et le côté opposé de la lèvre (fig. 168).

TRAITEMENT DU BEC-DE-LIEVRE

La réfeclion de la narine exige un soin particulier. Il ne fauL d'abord songer à corriger que sa déviation en dehors et sa trop grande ouverture. Plus tard .on s'occupera d'en corriger l'afiaissement et le relief en dedans, (Voy. plus loin, p. 736.)

Par le débridemeul du côté de la joue on ramène facilemenilet 1 a du nez en contact avec le bord opposé de la fissure et on l'élève à peu près au niveau de l'autre narine. L'avivement, comme je lai déjà dit, doit être prolongé très haut. Un premier point de suture ferme la narine par en bas. L'occlusion ne doit pas èlre trop complète ; il faut laisser à l'air un libre passage.

Habituellement, après la guérison, l'aile du nez se dévie de nouveau un peu en bas et en dehors, et il se forme sur le bord inférieur de la narine une petite encoche Irianguliiire à sommet inl'érieur (jui n'a rien de très disgracieux.

'" Salures. — Les épingles tloivent être abandonnées, parce qu'elles creusent des sillons transversaux sur les deux surfaces rapprochées, et (juc, de plus, elles assurent mal l'aiTrontement des muqueuses. Les aiguilles sont préférables et, parmi elles, l'aiguille de J. Reverdin, très fine, qu'on emploie pour les sutures intestinales. Des aiguilles courbes quelcontiues conviennent encore, pourvu qu'elles aient des dimensions en ra|iport avec les lambeaux délicats qu'il s'agit de rapprocher.

La suture à points séparés est la meilleure. Chaque anse de fil doit embrasser toute l'épaisseur de la lèvre.

On introduit l'aiguille de la surface vers la profondeur du lambeau situé à droite de ro]iéraleur, à trois, quatre ou cinq millimètres de son bord, et on la fait cheminer obliquement vers la limile de la muqueuse buccale. On pi(iue de nouveau au point correspondant de l'autre lambeau et on fait sortir l'aiguille à travers la surface cutanée, dans un point correspondant rigoureusement à la Iransfixion de l'autre bord (fig. 1(19).

Le nombre des fils varie de quatre à six ou sept, suivant l'âge des sujets. Ils doivent être serrés jiisle assez pour que leconlacl soit assuré.

La nalure des fils est loin d'être inililfércnte. Pour les opérations portant sur la face, plus encore qu'ailleurs, il faut se souvenir que les crins de Florence sont les mieux tolérés ; ce sont eux qui coupent le moins les tissus. La soie est inférieure à cet égard, et doit être évitée, du moins pour les points les plus importants. Un ou deux points de soie fine n° 1 ou n" 0 sont commodes pour maintenir l'extrémilé des lambeaux. Les crins de Florence tloivent être coupés im peu longs, afin (pie leurs bouts ne pénètrent pas dans la narine. Les fils d'argent très fins sont préférés par quelques opérateurs.

Les sutures doivent être enlevées au boul de 'jualre Jours, au

Eiy. 160. — Passage des fils. — AA . face cutanée; -- BB', face miiquouse.

maxinuun. Toul au jikis est-il permis de laisser un ou deux fils en place jus([u'au einquième jour dans les cas un peu compliqués. Par contre, chez les tout jeunes enfants, il peut y avoir avantage à enlever tous les fils après deux ou trois jours.

S» Pansements. — Les pansements humides doivent être proscrits. De riodoforme en poudre très fine pour saupoudrer la ligne de réunion, un petit rouleau de gaze iodoformée placé transversalement, un peu d"ouate par-dessus, et une bande souple maintenant solidement le tout sans comprimer énergiquement, tel est le meilleur pansement. Le salol doit être évité, comme souvent irritant sur les surfaces humides. Ce pansement sera renouvelé tous les jours à cause des mucosités nasales, de la salive et des boissons qui le salissent rapidement. Une fois les fils enlevés, si la réunion paraît très solide, on peut à la rigueur laisser de côté tout moyen propre à soutenir la lèvre en rapprochant les joues, mais habituellement il est prudent de se précautionner pendant deux ou trois jours contre les tiraillements causés par les cris de l'enfant. Il suffit d'appliquer deux ou trois bandelettes de latïetas d'Angleterre par-dessus une couche de gaze iodoformée qui protège directement la lèvre. Le collodion a l'inconvénient de déterminer à peu près infailliblement de l'érythème compliqué de phlyctènes.

9° Réunions secondaires. — Ouelcpiefois, en dépit de toutes les précautions, il se l'ait une désunion partielle ou totale. Dans ce dernier cas, si les bords ne sont pas trop coupés par les fils, on peut en remettre un ou deux autres, mais ordinairement on obtient le rapprochement au moyen de simples bandelettes de tatïelas ; celles-ci suffisent en casde désunion partielle. Avec de la persévérance etdes soins attentifs, on parvient souvent à réparer l'échec.

/'. Bec-de-lK'vre bilatéral simple. — Comme habituellement le lobule médian est plus court ipie les deux Ijords externes de la lèvre.

Fin. !''"■ —Mauvais aviveiiiLMiUUi lol)ule cutané médian. — Reslauralion [lai- excision d'un prisme de tissus sous le bourrelet muqueux.

le meilleur procédé consiste à tailler de chaque côté, mais sur la lèvre externe de la fissure, un lambeau à base inférieure, comme dans le procédé de Mirault. On abrasc ensuite toute la surface muqueuse du lobule cutané médian, en ayant bien soin d'aviver jusqu'à la limite de la peau, afin qu'il ne persiste pas, ainsi que je l'ai vu dans

TRAITEMENT DU BEC-DE-LIEVRE

un cas opéré par un de mes collègues de Paris, une demi-circonférence de surface muqueuse autour de ce lobe cutané, sur la face antérieure de la lèvre reconstituée (fig. 170 . On rabat les deux lambeaux en dedans et en bas, on les réunit l'un à l'autre par leur pointe au moyen de deux ou trois points de suture, et dans la plus grande hauteur possible ; il n'y a plus qu'à placer quelques fils entre ce qui reste libre des lambeaux, le bord externe cruenté de la fissure el la circonférence du lobule cutané.

Ce procédé donne un bon résultat, lorsque la fente n'intéresse pas la narine, il est en tout cas très supérieur à l'avivement simple de chaque côté des fissures fig. 171; mais si la narine est ouverte par

A. avivemenl simple.

B. suture en Y.

en bas el si en même temps le lobule cutané est loin d'avoir la hauteur normale, il devient insuffisant. Ordinairement il se forme une encoche à la partie moyenne de la lèvre supérieure, et on est obligé de corriger plus tard cette petite imperfection fig. 172 .

Pour l'éviter autant que possible, on peut tracer de chaque côté, au-dessous de l'aile du nez, une incision transversale profonde el

Fijr. 1T2. — Procédé de Clémot-Malgaignc appliqué au bec-de-lièvre double. Mauvais résultat à craindre, même lorsque le lobule médian est bien développé.

longue de plusieurs millimètres. On suture la partie la plus externe du bord inférieur de cette incision avec la partie la plus élevée du lobule culané médian. Cet artifice a pour résultat d'augmenter la hauteur de la lèvre de chaque côté, el les petits lambeaux renversés peuvent cire opposés el suturés l'un à l'autre, au-dessous du lobule

:28 A. LE DENTD. — MALl-OR.MATIOXS DE LA FACE.

cutané (^VoY. plus loin, les procédés propres au bcc-de-lièvre double compliqué, p. 7.33^.

Pour soutenir les sutures et prévenir la désunion après l'ablation des fils, ou simplement diminuer la tension, Guersanl a imaginé jadis une serre-fine à pointes qu'il fichait latéralement dans les narines (fig. 173). Les aiguilles de Philips et de Thierry, qui traversent les narines de

Fi;;-. ITS. — SeiTe-fine de Guersanl. Fig. 171. — Aii;uille de Philips.

part en part au voisinage de leur base, leur sont certainement préférables. Deux petites plaques de plomb percées d'un trou sont maintenues de chaque côté du nez par les extrémités de l'aiguille coupées à la cisaille et courbées en avant. On retire celle-ci lorsque la cicatrisation est bien assurée. Lister, Trélat et d'autres chirurgiens ont remplacé l'aiguille par un gros fil d'argent. L'emploi de ce petit moyen a de réels avantages, surtout dans les cas compliqués de fissure osseuse, dont il sera question ]ilus loin.

c. Bec-de-lièvre unilatéral coinpliqué de Assure osseuse avec saillie et torsion de l'osincisir. — Lorsque la fissure osseuse est incomplète et que le relief de l'intermaxillaire par rapport au maxillaire est très peu accentué, il n'y a pas lieu de rechercher le nivellenienl absolu des surfaces ; mais, à un degré plus avancé, cette malformation doit être corrigée, afin que le rapprochement des parties molles puisse être effectué. Je ne connais qu'un procédé convenable pour obtenir ce résultai, c'est celui de Duplay(l). Voici en quoi il consiste : on incise verticalement la muqueuse de la face antérieure du maxillaire supérieur entre la deuxième incisive et la canine du côté opposé à la fissure ("2). Dans cette incision on place de champ la lame d'un petit ciseau à froid dont on incline le manche à 45 degrés en dehors. Deux ou trois coiqjs de maillet font pénétrer la lame obliquement en dedans vers la fissure (fig. 175). Il importe que la muqueuse palatine soit ménagée en arrière de l'arcade dentaire et que la section soit tout entière sous-périostée. Cette première section resterait sans efficacité si l'on n'y ajoutait une section horizontale de l'épine nasale

(1) DiiM.AV, Bull, de la Soc. de chir., ,î« série, l.s:.j, t. II, p. 573.

(2) J'ai fait, en 1895, une communication à l'Académie de médecine sur le procédé, après l'avoir employé {Bull, de l'Acid. de méd., t. XXXIII, p. 384).

TRAITEMENT DU BEC-I)E-L1EVRE. 729

antérieure et du vomer, section qu'on peut pratiquer sous la fibromuqueuse nasale. Il faut ])0ur cela débrider la lèvre sous la cloison des narines, inciser celle-ci verticalement en face de l'épine nasale, décoller la muqueuse de chaque c<Mé de la cloison avec une petite

Fi(j. 175. — Ostcolomie du palais. Lepoin- Fig. 176.— Ostéotomie du palais dans le cas tillé indique la direction de la section. où la voûte palatine osseuse est intacte.

rugine droite, entin sectionner l'épine nasale antérieure et le vomer avec le petit ciseau placé horizontalement.

La combinaison de ces deux sections, réglée comme je viens de rindi(|uer, assure seule la mobilisation de linlermaxillaire sans en compromettre la vitalité. Lorsque la fissure de l'arcade alvéolaire se prolonge sur le palais en une division complète (fig. IT.'n, on comprend (jue le refoulement de l'os mobilisé nivelle d'une façon parfaite la rangée dentaire (fig. 17" ; mais (juand celte fissure s'arrête à une courte distance de l'arcade alvéolaire, et surtoutlorsqu'elleesl masquée par un pont miiqueux. la difficulté est plus grande et '( priori insoluble fig. 170). Cependant mon expérience personnelle me permet d'affirmer que. même en pareil cas, un succès complet peut être obtenu. Chez une jeune fille de dix-huit ans, que j'ai opérée il y a plus d'un an, l'intermaxillaire, qui faisait une saillie très disgracieuse, a pu cire rédiiil d'une f(t(;on absolument parfaite. Chez un petit garçon de dix-huit mois, dont le maxillaire supérieur du côté de la fissure était assez atrophié et fortement en retrait, le résultat a très faiblement laissé à

Fig-. 177. — Etat de l'opéré de la lig. 146 après l'ostéotomie du maxillaire supérieur et df la cloison (Cas personnel).

désirer. Le petit ressaut qui persiste au niveau de la fissure est iusignifiant, et, ce qui est très imporlaul, les iucisives sont rangées suivant une courbe tout à fait régulière.

Lorsqu'on agit sur un palais intact, sauf une division incomplète du bord alvéolaire, je suppose qu'il se fait un chevauchement des deux bords de la section osseuse, sous les muqueuses nasale et buccale un peu décollées, et que ce chevauchement permet au fragment détaché de se loger dans un espace triangulaire plus court en réalité que lui-même. Ce qu'il y a de certain, c'est que l'ostéotomie du palais et de la cloison remédie fort bien à la saillie avec torsion de l'infermaxillaire, dans les cas de fissure seulement rélro-alvéolaire aussi bien que de division palatine complète.

L'ne fois l'os inlermaxillaire remis en place, il s'agit de le fixer. A la rigueur, unou deux poinlsdc suture au fil d'argent, après avivement

Fis. 17S. — Passage des fils avant l'os- Fis. 179

les deux anses de ftl

téotomie et la suture. — A et B, fils traversant les maxillaires supérieurs entre la canine et l'incisive d'un coté, l'incisive et la première petite molaire de l'autre. — F, fil d'argent dont l'anse sera sectionnée ultérieurement. — S, point où la section du maxillaire sera faite.

d'argent résultant de la section de l'anse. — O, point où l'ostéotomie a été faite. — S, point où les bords de la fissure sont rapprochés après avivement. — NN', les deux nœuds placés du coté de la bouche (Le Dentu).

des bords correspondants de la fissure, peuvent suffire : mais je crois qu'on peut mieux faire encore, au moyen d'une suture métallique spéciale qui fixe, non seulement les bords de la tissure, mais aussi ceux de la section palatine. Si l'on veut réunir les parties molles dans la même séance, la suture osseuse doit être placée d'une certaine façon, pour qu'on puis se retirer les fils par la bouche.

Je commence l'opération par l'aviveraent des bords de la fissure sur une longueur d'un à deux centimètres ; alors, avec un drill muni d'une mèche assez forte, je perfore l'os intermaxillaire à bonne distance de la fissure. Par le trou de la mèche j'attire en haut le bout d'un solide cordonnet de soie: j'attache alors le bout supérieur de ce fil au milieu d'une anse de gros fil d'argent. Le fil de soie me permet d'attirer vers la bouchele milieu du fil d'argent plié en deux. Je perfore alors encore f/e /lazi/e/i trts le maxillaire du côté de la fissure, ainsi que l'autre maxillaire dans un point qui restera en dehors de la section palatine. Par chacune de ces perforations, j'amène en haut le bout d'un fil de soie : ces deux bouts de fil de soie servent à attirer en bas les extrémités du fil d'argent pliées en boucle (fig. 178).

TRAITEMENT DU BEC-DE-LIEVRE

Alors seulement je prati([iie lesosléolomiesel je fais le refoulement. Je coupe l'anse de llld'argenl(/HCô/f'(/e la bouche ç\']o tords ensemble les deux bouts qui se correspondent à droite et à gauche. De cette façon, Tos intermaxillaire refoulé se trouve solidement fixé par deux anses de fil d'argent dont les nœuds sont facilement visibles derrière l'arcade dentaire (fig. 179;.

Au bout de vingt jours, je coupe du celé de la bouche les deux anses de fil et je les attire au dehors par une traction énergique.

On peut dans la même séance faire le refoulement par le procédé que je viens de décrire, et l'opération du bec-de-lièvre. Si l'étofl'e est suffisante, les procédés de Malgaigne ou de Mirault redeviennent aussi simples que s'il n'existait pas une fissure osseuse [iiii. 180,. Si au contraire

,Fig. l!<u. — Résullat du procédé de .Malgaigne sur le sujet des fig. 146 el 177. (Cas personnel).

une atrophie marquée des parties molles rend ces opérations impraticables dans toute leur pureté, il faut avoir recours à de véritables chéiloplasties pour fermer la brèche. Les figures ci-jointes (p. 733) montreront les ressources que lautoplaslie tient à la disposition du chirurgien fig. 181 et 182 du tableau.

'/. Bet"-de-licvre bilatéral avec fissure osseuse. — II existe toujours en pareil cas un relief plus ou moins accusé île l'os intermaxillaire tout entier. Si ce relief ne s'oppose pas à la reconstitution de la lèvre, on peut le laisser persister tel quel ; sinon on est obligé d'en réduire le volume, tie le refouler ou de le supprimer tout à fait. Sa suppression complète a été jadis conseillée par Franco. La section du pédicule, après détachement du petit lobule médian cutané, se fait au moyen d'une [)ince triquoise. Parfois (on en verra plus loin la raison), ce sacrifice est nécessaire; mais, autant que possible, il faut se contenter d'en réduire le volume par la réseclion sous-périoslée. Ce procédi- paraît appartenir sans conteste à .Mirault 1 1. Lorsqu'on juge que cet évidement sera insuffisant pour empêcher le relief exagéré du tubercule ostéo-cartilagineux ou osseux, il faut déplacer ce dernier en masse, de manière à ce qu'il remplisse l'intervalle des deux maxillaires.

(1, MiBAiLT, (î.i=. hebd., n" 3s, 1S6S, p. 603.

732 A. LE DENTU. — MALl-ORMATIONS DE LA FACE.

Le refoulement lirutal île (jensoul, ijui rraeUire la cloison, expose au danger de fêlure de la l^ase du crâne, sans compler (ju'on n'arrive pas toujours à produire la fracture. La seule méthode acceptable est celle de la section extemporanée ou lente de la cloison en arrière du tubercule. Blandin faisait une section en V renversé avec des ciseaux. Redoutantlhémorragie, Richet recommanda l'emploi d'une sorte de pinces analogues à lentérotome de Dupuytren, qui divisait par mortification. J'ai appli(iué une fois un instrument inspiré de celui de Richet, mais composé de deux plaques triangulaires très allongées verticalement, à base inférieure, propres à produire par pression une brèche plus large. Le gros inconvénient de cette méthode est de créer à l'entrée du lube digestif un foyer d'infection redoutable pour de jeunes enfants. Je crois donc qu'il vaut mieux sectionner avec de forts ciseaux ordinaires ou avec de petites cisailles, en s'arrangeant pour arrêter immédiatement l'écoulement de sang, parfois assez fort, par l'emploi de l'antipyrine en solution saturée, par une compression suffisamment soutenue ou au moyen du thermocautère.

Après que le lobule osseux a été mobilisé et refoulé, il faut le fixer par une suture métallique aux deux maxillaires. Déjà, en 1844, Debrou avait fait l'avivement des bords correspondants du lobule et des maxillaires, dans l'espoir qu'une soudure spontanée s'opérerait entre eux ; mais Paul Broca a le premier ajouté à l'avivement la suture de ces bords avec des fils d'argent (1). Malheureusement il arrive souvent que, malgré toutes les précautions, la suture manque et que le lobule reste mobile. Il se peut qu'on soit forcé plus tard de le sacrifier, parce qu'il est devenu gênant pour l'uranoplastie. En attendant, il y a toujours avantage à le garder, car il otlre un soutien à la lèvre restaurée, il s'oppose au rapprochement exagéré des deux maxillaires supérieurs, il empêche le développement et la proéminence exagérée du nez, que Lannelongue a observés sur un sujet à qui Nélaton père avait fait, quelques années auparavant, l'opération de Franco.

Il faut aussi connaître les inconvénients que peut avoir la conservation de ce lobule resté mobile. En s'opposant au rapprochement des deux maxillaires, il gêne la reconstitution spontanée du bord alvéolaire par le rapprochement et la soudure des deux maxillaires, qui ne sont pas un leurre, après la suppression totale de l'intermaxillaire, et qui offrent un avantage considérable au point de vue d'une uranoplastie ultérieure. Je suis donc d'avis que tout lobule osseux resté mobile doit être de nouveau suturé aux maxillaires, après quelques mois d'attente, et sacrifié définitivement si celte seconde opération n'a pas réussi.

Le sujet représenté dans les figures 184 et 185 est un exemple de

(J) P. BuocA, Bull. Je Ui Soc. de chir., 2« série, 1868, t. IX, p. IJ, et Alph. GuéiiiN, Ihid., 1869, t. X, p. 151.

TRAITEMENT DU BEC-DE-LIE VUE

Fis. 181- — Pi-océdc

divers pour les cas où les parties molles sont insuffisantes

(D'après l'Atlas de Bruns).

Le point a sera Au moment de la suture, les Incisions de Dieffenbach.

réuni au point /). points désignés par une criox et — Les points désignés par

Le bord muqueux de une étoile s'opposeront les uns une croi.K et une étoile se

aux autres, et les incisions inter- correspondront dans la li-

médiairesformerontune ligne de gne verticale de réunion;

réunion verticale. Les deu.\lam- ces derniers occuperont i\

beaux labattus constitueiont le peu près le milieu de la