I-oid muqueux de la k\ie hauteur de la lèvre
la lèvre du droit sera rabattu gauclie.
l'ig. IS2. — D après l'Ad.is de Bruns.
Procédé de Simon. — La ligne Les points i et e se Procédé de Simon. — Les
ab doit être réunie de chaque rencontreront au mi- points c se réuniront end;
coté avec la ligne cd. Les petits lieu en d. Les lignes ii ac s'affrontera avec cd. Les
lambeaux e, formés de peau et et Ih seront suturées petits lambeaux hc et he
de muqueuse, se rejoindront par avec les bords k et formeront au-dessous de d
en bas au-dessous du bord dd. l du lobule médian, le milieu de la lèvre.
11. IM I Le lobule médian manque en- \ Lutabk chcilo- Autre procédé de chéitièrcment. La restauration est plastii dapiès Si- loplastic à lambeaux carfaite au moyen de deux incisions mon a\ ec stttui e des rés pris sur les joues de débridement gagnant la joue lambeaux aux bords presque verticalement et et de deux lambeaux à base infé- de la souscloison. ramenés l'un vers l'autre rieure, qui seront renversés et horizontalement,
adaptés verticalement. Ce procédé ne procure pas un assez grand glissement des tissus vers la tissure.
ce que l'on peut obtenir par des restaurations successives après la résection totale du lobule osseux (procédé de Franco;. Je lui ai pratiqué, à làge de deux ans, l'opération du bec-de-lièvre compliqué, représenté plus haut fig. 157 et l.ô8). Quelques années après, je lui ai t'ait luranoplastie et la slaphylorraphie à un an d'intervalle. Au moment de la première de ces opérations, les deux maxillaires s'étaient spontanément rapprochés et fusionnés en avant; le bord alvéolaire était entièrement reconstitué et continu. Rien ne serait plus facile que de corriger l'exubérance de la lèvre inférieure par une
l'ij;, IM. — Bec-de -lièvre bilatéral compli- Fit:, isô. — Le nu-nic. d..' |)iulil. \oir
quo de j;rande fissure vélo-palatine. Résul- aussi plus haut les lig. 157 et 15S
tat définitif après l'opéron du bec-de-licvre représentant le même sujet avant
et lurano-staphylorraphie (cas personnel}. l'opération du bec-de-lièvre.
résection en forme de V sur la ligne médiane. J'ai corrigé l'encoche qui s'était produite après l'opération du bec-de-lièvre, au moment de l'uranoplastie, au moyen du procédé de Xélalon (1).
La réparation des parités molles présente d'extrêmes difficultés dans les cas très compliqués où le lobule osseux s'avance sous la cloison des narines, vers le bout du nez, et aussi dans ceux où le lobule cutané est très petit ou n'existe pas du tout. L'opération de choix est toujours celle qui a été décrite plus haut pour le bec-de-lièvre bilatéral simple.
Lorsque le lobule cutané médian est assez développé pour qu'on puisse suturer sur ses deux bords les bords externes de la fente, il sert à reconstituer la partie médiane de la lèvre. S'il est trop court et
U) Le De>tu, Bull, de la Soc. de chir., nouv. série, IST^, l. IV, p. 388.
TRAITEMENT DU BEC-DE-LIEVRE. 735
inséré très en avant, au voisinage immédiaUle la pointe du nez, mieux vaut Tutiliser pour compléter ou former de toute pièce la sous-cloison des narines; alors, on peut, à Texemple de Le Fort, en suturer Textrémilé postérieure avec la muqueuse du lobule osseux devenue flottante après sa résection sous-périoslée (1). En pareil cas, la reconstitution de la lèvre exige de longues incisions atteignant la joue en passant sous les ailes du nez.
Ces interventions compliciuées représentent de véritables chéiloplasties qui varieront nécessairement selon les conditions de chaque cas. Les figures ilu tableau précédent fp. 733 1. mettent bien en évidence les difïérences des procédés les plus employés.
Tous ces procédés émanent du principe fondamental du débridenient vers la joue, mis en pratique depuis longtemps.
L'emprunt de véritables lambeaux caractérise les chéiloplasties proprement dites. Les déhridements sont transversaux, obliques ascendants, obliques descendants, rectilignes ou en lignes brisées ; la taille des lambeaux s'inspire plus ou moins des procédés de Clémot et Malgaigne et de Mirault.
Le procédé de Sédillot. représenté dans l'article de Demarquay 2i, se signale par des débridements obliques ascendants. L'opération récente de A. Reverdin, se rattache à celle qui est représentée dans notre tableau sous le n" 3 de la figure 1><3. 11 s'agissait, cette fois, d'une perte de substance acquise (3 .
Dans les procédés de J. WoliV, on taille un lambeau à base inférieure sur le bord externe de la fissure labiale et sur le lobule cutané médian. On renverse ces deux lambeaux, et les bords avivés, au-dessus de ces lambeaux, sont suturés en zigzag (A).
L'auteur préconise l'opération en deux temps espacés: il peut y avoir avantage à s'occuper d'aboril d'une des fentes, puis de l'autre quelipies semaines j>lus lard .1. M'olff, de ValcourI .
e. Réparation de.-* imperfections consécutives aux opérations. — L'opérateur ne peut pas toujours compter sur une restauration très régulière, et il est assez souvent obligé de pratiquer plus tard certaines opérations complémentaires (pi'il importe de décrire avec précision.
Une fois j'ai observé une jeune fille sur laquelle l'avivement du lobule cutané médian avait été mal fait. Une bande de muqueuse formait un relief demi-circulaire sur la lèvre. Je supprimai profondément toute cette bande disgracieuse et je plaçai une série de sutures rayonnantes d'un bortl à l'autre du lobule et de la lèvre ^'oy. plus haut fig. 1"(»'.
(1) Le Fort. IluU. de la Soc. de chir., t. VI, ISSO. p. 9.
(2) Demaruiay. .Voiir. DicI . de méd. et de chir. pratique, t. IV. p. 712.
(3) Arch. prov. de chir., 1S95, p. 54.3.
(1) J. ^^■oLFF, Berliu. med., Wochenschr. 20 avril 1891.
Les encoches médianes, assez fréquentes, peuvent être supprimées de deux façons : par une petite opération suivant les procédés de Clémot-JMalgaigne ou de Nélaton, ou au moyen d'une assez longue incision horizontale, qui sépare le bord muqueux du reste de la lèvre. Le milieu de ce bord est attiré par en bas et suturé verticalement (procédé de J. Wolfl"), de manière à constituer un petit tubercule labial médian (1); le reste de la plaie est réuni par des fds verticaux.
Lorsque le tubercule cutané est implanté à peu de distance du bout
Fig. 186. — Le sommet A du lamlieau ti-iaiii;iilaire ABC est ramené en A'. Les bords AB et AG sont suturés en A'B et en A'C. — L, lambeau. — NX', narines.
du nez et qu'on s'en sert tel qu'il est pour la restauration du milieu de la lèvre, il exerce ultérieurement une traction sur le nez et l'incurve par en bas. Si cette disposition est très exagérée, on peut songer à la faire disparaître. Je n'ai jamais fait une opération dans un cas de ce genre, mais voici celle que je conçois comme possible (fig. 186): sur la partie la plus antérieure de la lèvre, sous la cloison nasale, faire deux incisions parlant du même point en avant et diver-
Fig. ]S7. — P, peau. — C. cartilage. — ^L nui- Fig-. ISs. — Forme triangulaire de queuse. — S, forme du segment à exciser. Te.xcision en hauteur.
géant en dehors et en arrière. Disséquer d'avant en arrière la languette triangulaire ainsi délimitée, de manière à la reculer vers l'attache normale du nez ; suturer transversalement, sous la cloison des narines, les bords internes des deux incisions divergentes et fixer l'angle antérieur de la languette en arrière de cette suture transversale.
Rectification de la narine. — Il ne me reste plus qu'à indiquer la façon de rendre à la narine ou aux narines une forme plus
(1) J. WoLFF, Arch. fiirkUn. Cliir., l.sso, Bd. XXV, IS90.
STAl'HYLORRAPHIl- ET URANOPLASTIE. 737
normale, à la suite d'une opération quelconque de bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral, simple ou compliqué. La narine est généralement étalée, aplatie, concave en dehors, convexe en dedans (fig. lif);; son cartilage fait en dedans une saillie disgracieuse et en même temps gênante pour la respiration. On peut considérer les trois plans qui la constituent (peau, cartilage, muqueuse) comme trois cornets inclus l'un dans l'autre et dont les deux internes sont lro|) grands par rapport au plus externe.
Pour corriger celte défectuosité, il faut une excision en forme i.j., isg .-j^ placemenl île lils inlcrnes de coin tronqué (fig. 1S7). et externes si l'épaisseup des tissus le
j ,,.,,•., , ; III I permet. — b, suture interne sur toute
Au poinl le nuis aiihili, le plus l, ■ , , ■ u i -,
' ' . . ' épaisseur de la narine. Pour les points
convexe en dedans, qu'il siège près les plus élevés, on fait le nœud du coté de l'angle antérieur de la narine ou ''" '» P'^''"'sur la partie latérale, je supprime
un petit triangle de tissus dont la base correspond au liord de la narine, mais par des sections obliques très inclinées, de manière à ce que la perte de substance soit sensiblement plus grande à la face interne de la narine qu'à sa face externe. Les sutures ont forcément pour résultai d'en arrondir le contour, puisque les cornets internes, représentés par le cartilage el la muqueuse, redeviennent plus jielils (jue le cornet externe constitué par la peau (fig. 189). ■ P. Berger pense qu'on peut rendre à la narine sa forme circulaire, en détachant tout d'abord l'aile du nez de la lèvre et de la joue, dans tous les cas de bec-dc-lièvre complet unilatéral ou bilatéral, et en réunissant sa partie postérieure à la ])artie postérieure avivée de la sous-cloison nasale (1). C'est ra])plication aux cas de difformité peu accentuée des incisions vers la joue considérées comme nécessaires dans les cas compliipiés et représentés dans bon nombre des figures de la page 733.
Kirmisson préfère utiliser le bord externe de la fissure pour la reconstitution ilu bord postérieur de la narine fi). Il me semble <pie la méthode des débridements vers la joue peut seule assurer à la lèvre une hauteur suffisante.
