FRACTURES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Arciforme et composé de deux lames de tissu compact fort solide, le maxillaire inférieur possède une résistance particulière ; sa mobilité propre et la rotation de la tète sur la colonne vertébrale lui permettent de fuir devant le choc; enfin, les mouvements instinctifs de protection de la face avec les bras le garantissent encore dans une certaine mesure. Ses fractures sont relativement rares.

Étiologie. — Exceptionnelle chez l'enfant en raison du petit volume du maxillaire inférieur, la fracture, d'après Bouchul et Gurlt pourrait être causée par les tractions dans un accouchement difficile. Plus rarement que l'homme, la femme et le vieillard, en raison de leurs habitudes de vie, présentent cette lésion qui résulte, suivant les cas, de causes dii^ectes ou indirectes.

Chute sur le menlon ou l'angle de la mâchoire, coup de pied de cheval, de bâton, telles sont les violences qui brisent l'os en leur point d'application. Parfois encore, la clef deGarengeot malappliquée le fracture dans toute sa hauteur, ou plus souvent parla bascule de la dent provoque l'arrachement du bord alvéolaire. Enfin, c'est surtout de ces causes directes que relèvent les fractures des branches montantes et des apophyses corono'ides.

Quant aux causes indirectes, elles agissent tantôt en redressant, tantôt en exagérant la courbure de l'arc maxillaire.

C'est par redressement du maxillaire qu'agit le mouvement explosif déterminé parla déflagration d'un coup de feu tiré dans la bouche. Autrement, dans un cas de Vidal, une balle pénètre en broyant le rebord alvéolaire gauche et sort en frappant l'angle droit de la mâchoire, et par suite en redressant l'arc du même côté, ce qui explique la fracture constatée au niveau de la symphyse. Enfin, chez les boxeurs, l'on est en droit d'admettre qu'un coup de poing violemment appliqué sur le menton tend à redresser la courbe de l'os : aussi la solution de continuité doit-elle apparaître tout d'abord sur la table interne.

FRACTURI'S DE LA MACIIOIRIC INFERIEURE. 765

L'exagôralion de la courbure maxillaire résulte d'une pression latérale qui tend à fermer l'arc dentaire, condition réalisée lorsqu'un corps pesant comme une roue de voiture presse sur une moitié de l'os dont l'autre cùlé appuie sur le sol. Alors aussi l'on peut observer simultanément une fracture directe au point d'application de la force, une seconde fracture également directe au point d'application de la résistance, et entre les deux au voisinage de la symphyse une fracture indirecte.

C'est également une cause indirecte qui chez certains blessés brise le col du condyle ; parfois même la lésion est double, les deux cols sont fracturés. Un choc sur le menton chasse en arrière le maxillaire inférieur ([ui prend point d'appui sur les temporaux, ceux-ci résistent, l'os cède au niveau du col de l'un ou de ses deux condyles. Une violence exercée sur l'un des côtés delà face peut également provoquer une fracture du col du mèmecôlé, la([uelle est compliquée d'ordinaire par la fracture de l'arc du côté opposé.

Anatomie pathologique. — De simples fissures ou fêlures ont été observées sur la lalile externe au point d'application du choc, et plus souvent encore sur l'interne en regard de ce point. 11 y a eu enfoncement ou éclatement osseux. Malgaigne cite, d'après Gariel, un fait dans leciuel on constata à l'autopsie l'existence au niveau du canal dentaire d'une fissure qui n'intéressait qu'une partie de l'épaisseur de l'os; le blessé était tombé d'un deuxième étage.

Le bord alvéolaire est parliellemcnl brisé, quelques lamelles osseuses en ont été détachées au cours de l'extraction d'une dent, ou bien c'est un fragment véritable avec une ou plusieurs dents qui ne tient plus que par les débris de la fibro-muqueuse gingivale. De ces fractures incomplètes du bord supérieur peuvent être rapprochées les fractures similaires beaucoup plus rares du ijord inférieur, dont un coup de sabre ])ar exemple a détaciié un copeau osseux.

Complètes, les fractures du maxillaire inférieur olfrent de nombreuses variétés anatomiques. Niée jjar Boyer, la fracture de la symphyse siège sur la ligne médiane du menton ou à son voisinage, le trait de fracture d'ordinaire est vertical (fig. 207). Plus souvent la fracture intéresse les moitiés latérales du corps de l'os, au voisinage du trou mentonnier. Elleest verticale, plus haljituellemenloi)liquc; quelquefois elle dessine une ligne brisée, d'abord verticale, puis oblique en bas et enarrière, rarement en avant. L'extrémité des deux fragments est taillée en biseau, l'antérieur aux dépens de sa face externe. Le déplacement est minime, presque nul t|uand la fracture est verticale; dans les fractures obliques, il se [)roduit, d'après le sens de l'action musculaire et la direction du traumatisme, suivant l'épaisseur, suivant la liautcur, dans les deux sens ;\ la fois, enfin suivant la longueur de la moitié lésée du corps de la niAchoire.

La fracture peut être comminulive; ainsi, surune pièce de Heath, un

trailde fraclurc couii obliquement en avant depuisla première molaire jusqu'au trou mentonnier (fig. 208). Un second se dirige verticalement entre les incisives du côté droit. Un troisième, parti de la dernière molaire du côté droit, gagne le bord inférieur de l'os au niveau de la canine et sur lui en tombe un quatrième qui, parti delà première molaire du même côté, se dirige obliquement en arrière. Le bord inférieur de l'os dans la région mentonnière est détaché de l'os et divisé en un grand nombre de fragments, dont un contient le trou mentonnier du côté droit. Le condyle gauche était aussi fracturé. Moins complexe, la fracture du corps delà mâchoire inférieure peut être double, les solutions de conlinuité sont toutes deux du même côté, ou

Fig. 207. — Fractiiie de la màclioire Fi.f. 20S. — Fracture comminutive, avec inférieure. (Ilaniilton.) fissure, de la mâchoire inférieure.

chacune d'un côté de la symphyse. Dans le premier cas, le fragment intermédiaire aux deux traits de fracture ne subit pas un déplacement aussi marqué et aussi difficile à réduire que dans le second. Lorsque le menton est complètement détaché, il est dans quelques cas attiré en arrière avec la langue par les muscles qui s'insèrent sur sa face interne au voisinage de la symphyse. Ce déplacement, que favorise encore l'action de la pesanteur lorsque le blessé estcouchésurledos, explique les accès de suffocation par renver.semenl de l'épiglotte sur la glotte.

Au niveau de Vangle de la mâchoire, le trait de fracture de règle est oblique en bas et en arrière (fig. 209 et 210), le fragment formé par la branche montante étant taillé en biseau aux dépens de sa face interne. Beaucoup plus rarement la fracture court obliquement en bas et en avant, partant en arrière de la dernière molaire pour aboutir plus ou moins loin dans le bord inférieur de l'os près de la symphyse.

La fracture du col du condi/le peut être unilatérale ou bilatérale, isolée ou accompagnée d'une ou de plusieurs autres fractures du maxillaire. Malgaigne,dans le cas de fracture du col, fait remarquer que si le condyle lui-même demeure en rapport avec la surface articulaire du temporal, il subit sous l'action du ptérygoïdien interne un mouvement de rotation, lequel porte le col brisé en haut, en avant et en dedans, si bien que la surface fracturée du fragment inférieur répond à la face postérieure du condyle.

FRACTUnES DF. LA MACIIOIRli INFERIEURE.

Quant à la fracture de Y apophyse coronoïde très rare, elle n'a jamais été observée sans autre lésion de l'os ; de règle, le trait de fracture horizontal siège plus ou moins haut, détachant un fragment triangulaire englobé dans les libres musculaires du temporal.

Complication habituelle des fractures du corps de la mâchoire inférieure, la déchirure de la fihro-miit/uease mérite une mention toute particulière, en raison des accidents seplicémiques qui menacent le blessé. Plus rarement le foyer de fracture est ouvert du cùté de la peau.

Rappelons encore, comme complication possible des fractures de la mâchoire inférieure, la lésion du nerf et des raisseuux denlaires,

Fig. 209. — Fracture de la mâclioire Fip. 210. — Fracture de la mâchoire inférieure inférieure au niveau de l'angle. au niveau de la symphyse et à l'angle.

Venfoncemenl de la paroi postérieure de la fosse glénoïde, enfin les fractures concomitantes des maxillaires supérieurs, des autres os de la face ou même du crâne. Très rarement la lésion osseuse se com- |ili(|ue de la luxation d'un condi/le ; luxation précédant sans doute la fracture, car autrement l'on ne s'expliquerait guère que la violence pCit être transmise à l'articulation. Dans un seul cas les deux condyles étaient luxés et les cols fracturés; dans un cas où un condyle seulement était luxé, il était aussi fracturé à son col. (Coole.)

Symptômes. — Ils varient suivant le siège et la variété de la lésion osseuse. La (/oH/ewr est constante, ressentie au moment de l'accident, elle est réveillée par la pression et tout mouvement imprimé à l'os fracturé. On trouve la raison d'être de cette douleur dans la contusion des parties molles au moment même du traumatisme, leur irritation et les tiraillements du nerf dentaire au moindre mouvement dans le foyer de la fracture. La mastication, voire même la phonation se trouvent gênées et d'ordinaire la salivation étant augmentée, le blessé laisse couler de sa bouche, plutôt qu'il ne l'expulse, une salive teintée de sang d'abord, puis parfois colorée par la sérosité putride que fournit secondairement le foyer de la fracture.

En général, grâce ù la position superficielle du maxillaire inférieur,

768 H. NIMIER. — AKK i:CTIO.\S OI-S MACHOIRES.

malgré le gontleiiienl rapide des parlies molles de la face, la mobilité anormale el la crcpitatiou sont faciles à constater. De même quand il s'agit d'une fracture du corps, le déplacement des fragments et la déformation qui en résulte se perçoivent aisément. Un fragment détaché du bord alvéolaire, muni ou non de dents, se laisse déplacer par le choc de la langue ou par le doigt du chirurgien. Complètement fracturé, l'arc maxillaire perd sa régularité ; le trait de fracture est-il vertical et sans biseau, ce qui se voit surtout au voisinage delà symphyse, le déplacement est presque nul, parfois limité à l'abaissement de l'un des fragments. Dans ce dernier cas, les dents cessent d'être sur le même niveau;le blesséaccusequecerlainesluiparaissentallongées et le chirurgien, à la simple inspection ou, dans les cas légers, en passant le doigt sur la série des couronnes dentaires, constate la déformation. Il existe dans l'arcade dentaire une brus(jue irrégularité, tantôt dans le sens vertical l'un des fragments étant attiré au-dessous de l'autre, tantôt latérale le fragmentantérieur passant d'ordinaire en dedans du postérieur. Toutefois, il faut se rappeler que i)ien peu de sujets adultes ont des dénis absolument régulières et que des irrégularités même très marquées n'indiquent pas une fracture s'il n'existe <le la douleur à la pression et un peu de mobilité anormale à son niveau.

Si la lésion occupe l'une des moitiés latérales du corps de la mâchoire, en raison de l'obliquité habituelle en bas et en arrière du trait de fracture et du biseau taillé aux ilépensde la face interne du fragment postérieur, celui-ci est attiré par les muscles élévateurs en haut el en dehors, tandis que le fragment antérieur est porté eu bas et en arrière par les muscles sus-hyoïdiens.

Déjà, à propos de l'anatomie pathologique, nous avons signalé dans les fractures doubles du corps delà mâchoire le déplacement possible en arrière du fragment mentonnier attiré en arrière par les muscles sus-hyoïdiens. En pareil cas, plus rarement que certains auteurs le prétendent, le blessé présente de la suffocation causée par la chute de la langue dans l'arrière-gorge sous l'inlluence du refoulement mécanique de l'organe par le fragment osseux, de son déplacement par le fait delà pesanteur dans le décubitus dorsal, enfin de l'aspiration de la langue par le courant inspiratoire. La gène de la respiration se traduit alors par une inspiration pénible et sifflante, avec expiralion relativement facile et par un bruit de drapeau au niveau du larynx. Il suffit d'attirer la langue en avant ou de maintenir en place le fragment osseux pour remédier à cet accident.

La déchirure des vaisseaux dentaires inférieurs, comme aussi le tiraillement ou la rupture du nerf qui les accompagne, donnent rarement lieu à des symptômes très marqués dans le cas de fracture du corps du maxillaire inférieur. En général, on ne constate pas d'hémorragie sérieuse, et lorsqu'il y a perte de sensibilité au niveau de la

TRACTURES DE LA MACHOIRE I.XEERIELRE. 769

lèvre inlërieure, souvent elle est passagéi'e. Parfois, il est vrai, l'on a noté une névralgie persistante du nerf dentaire due à son irritation par une esquille ou le cal de la fracture, et dans un cas ^^'ernher a attribué à loLlilération du canal dentaire par le cal l'atrophie de l'arcade dentaire et la chute des dents. De cette atrophie du maxillaire lésé, il convient de rapprocher l'atrophie du squelette de toute la moitié correspondante de la face signalée par Gama comme conséquence éloignée de la fracture de la mâchoire suhie avant le complet développement des os de la tète.

La fracture d'une branche montante du maxillaire inférieur se traduit par la tuméfaction locale et la douleur. Il n'y a pas de déplacement appréciable, les fragments étant maintenus en place par leur revêtement musculaire commun, le ptérygoïdien interne en dedans, le masséter en dehors. En saisissant l'angle de la niAchoire pour lui imprimer des mouvements, en tentant la même mancruvre après avoir pincé la branche montante entre le pouce placé en dehors sur la peau et l'index introduit dans la bouche, le chirurgien reconnaîtra la fracture moins par la mobilité anormale et la crépitation des fragments que par la vive douleur accusée par le blessé.

Exceptionnelle comme lésion isolée, la fracture de l'apophyse coronoïde détachée à sa base se traduit, un doigt introduit dans le vestibule de la bouche, par la douleur et la mobilité anormale du fragment détaché et attiré par les fibres du temporal.

Dans la fracture du col du condyle, la pression directe à son niveau provoque une vive douleur. Le doigt, plus encore que la vue, constate au-devant du conduit auditif la dépression qui résulte de l'attraction en avant et en dedans subie par le condyle sous l'action du ptérygoïdien externe : de plus, il perçoit que la saillie sus-jacente à cette dépression, saillie du condyle lui-même, ne suit pas les mouvements de la niAchoire. à l'inverse de ce qui se produit dans le cas de luxalion de la mâchoire. Enfin, le menton est dévié du côté de la lésion, tandis qu'il est dévié en sens contraire dans la luxation. Quant à la crépitation, le chirurgien la recherchera pendant les mouvements imprimés au maxillaire, soit en plaçant le doigt au niveau de la fracture, soit en l'introduisant dans le conduit auditif qui se trouve en rapport intime avec le condyle.

Les fractures de la mâchoire varient beaucoup sous le rapport de la gravité. Même alors que la fracture est exposée, la guérison a souvent lieu rapidement, et dans les faits qui semblent fort défavorables, on peut obtenir un bon résultat avec un traitement attentif et bien conduit. Cependant l'obstacle que la fracture du maxillaire apporte à la nutrition est susceptible de devenir une cause sérieuse d'alïaiblissement chez les vieillards ou les individus déjà cachectiques. Plus sérieux encore sont les accidents seplicémiques dont Richet a signalé l'apparition après certaines fractures ouvertes du

Tu.MTli l»E CHlRUnOIE. V. — 49

corps de la mâchoire. Le lover de fracture baigné par la salive devienl le point de départ d'une septicémie aiguë. La fièvre, les frissons, la diarrhée, les vomissements, le faciès typhoïde caractérisent cette infection qui peut entraîner la mort du patient. Dans quelques cas, il s'agit d'une infection purulente ou bien l'abcès formé dans le foyer de la fracture, sans entraîner d'infection générale, fuse au loin ; tel était le cas chez un malade d'Abraham : du foyer de la fracture, sise à l'angle de la mâchoire et communiquant avec la bouclic, partait un abcès que l'on suivait de la région parotidienne, le long de vaisseaux carotidiens, jusque dans le péricarde. Le blessé était mort subitement.

L'ostéite consécutive à l'inllammation du foyer de la fracture aboutit jiarlois à la formation d'un séquestre dont l'élimination, toujours lente, peut laisser une perte de substance considérable. A propos des lésions de la mâchoire par coup de feu, nous étudierons les désordres ([ui en résultent savoir la pseudarthrose et les déviations consécutives (les fragments.

Traitement. — La réduction des fractures du maxillaire inférieur, sauf toutefois quand il s'agit d'une fracture du col du condyle, ne présente guère de diflicul tés. Dans les fractures doubles du corps, si le fragment mentonnier se trouve parfois solidement fixé parla contraction des muscles sus-hyoïdens, il est tout à fait exceptionnel que l'on ne puisse le ramener en place par une simple traction. Chez un blessé cependant, Packard dut. pour réussir, sectionner les muscles insérés près de la symphyse.

Comme obstacle à la réduction, Lonsdale rapporte l'observation d'une femme chez laquelle une dent s'était insinuée entre les deux fragments du maxillaire fracturé par un coup de tisonnier. D'autres fois, ce sont des esquilles qui se placent en travers dans le foyer de la fracture.

Pour opérer la réduction, le chirurgien doit introduire un ou deux doigts dans la bouche du blessé, en appuyant avec eux sur les dents, pendant qu'avec le pouce et les doigts de l'autre main il essaye de rendre au bord inférieur de l'os son contour normal. Quand, dit Packard, le chirurgien conserve quelque doute sur l'exactitude de la contention, il peut adopter un expédient fort simple et très commode pour l'assurer, au moins jusqu'à ce qu'il puisse appli([uer un appareil permanent. Un bouchon de gros calibre est taillé carrément sur ses deux côtés opposés, en lui laissant une épaisseur suffisante pour qu'on puisse, sur ces faces planes, creuser deux rainures destinées à recevoir, celle d'un côté les dents de la mâchoire supérieure, celle de l'autre côté les dents de la mâchoire inférieure. Une fois terminée, cette gouttière interdentaire est appliquée sur l'arcade dentaire supérieure ; puis on relève la mâchoire inférieure et on met les fragments à la place convenable dans la rainure d'en bas ; après quoi on peut appliquer l'a]>pareil définitif.