FRACTURES DE LA MACHOIRE IXFÉRIECRE

mâchoire inférieure, deux points sonL encore à mettre en lumière: la désinfection de la bouche, le mode A' alimentation du blessé.

Comme la plupart des fractures du corps du maxillaire inférieur s'accompagnent, ainsi que nous lavons déjà dit, de déchirure de la muqueuse buccale, pour éviter la venue d'accidents septicémiques, il importe de prescrire de fréquentes irrigations de la bouche avec des li(juides antiseptiques (solution de permanganate de potasse, de chloral, d'acide salicylique). Ces irrigations demandent un soin lout particulier, surtout lorsque l'appareil employé immobilisant la mâchoire inférieure ne permet pas à l'œil de contrôler la cavité de la bouche où peuvent s'accumuler de la salive, du pus, des débris alimentaires. Au besoin môme, si la désinfection ainsi pratiquée l'este insuffisante, il sera indiqué de faire une ouverture du plancher buccal à travers la région sus-hyoïdienne afin d'y passer un drain et de faire des lavages du foyer de la IVacture.

Pour permettre l'alimenlation du blessé dont la mâchoire est immobilisée, quelques auteurs ont donné le conseil d'enlever une dent incisive. Mais pareille précaution le plus souvent est inutile ; parfois le patient a antérieurement perdu une ou plusieurs dents, ou Ijien il est rare que l'appareil appliqué soit assez serré pour empêcher les liquides de trouver un chemin. Si la tuméfaction ou toute autre cause gênait par trop la préhension des aliments liquides, on pourrait nourrir le blessé à l'aide d'une sonde passée par une fosse nasale, ou encore on aurait recours aux lavements nutritifs. Du reste, cette difficulté ne persiste pas longtemps et le blessé ne tarde pas à savoir comment il lui convient de prendre sa nourriture.

Il y a peu de chose à dire sur la marche qu'il convient d'atlopler (piand la consolidation est lente ou quand une fausse articulation se forme â la suite des fractures de la mâchoire inférieure, car les principes généraux du traitement de ces complications sont ici d'une ap|)lication particulièrement facile.

Dans le cas de simple retard de consolidation, le chirurgien doit tout d'abord faire une gouttière interdentaire bien exacte, et après avoir frotté fortement les fragments l'un contre l'autre, l'appliquer de façon à maintenir ces fragments en repos absolu dans une bonne position respective. En cas d'insuccès, sans relard il perforera les fragments et les suturera, puis immobilisera la mâchoire. Bérard cependant cite le cas d'un enfant dont la fracture ne commença à marcher vers la consolidation ([u'à partir du moment où on le débarrassa de l'appareil.

S'il s'est formé une jiseudarthrose, c'est à lavivemcnt des fragments et à leur suture qu'on aura recours, mode de faire préférable à l'emploi du selon qui cependant, entre les mains de Physick, adonné un brillant succès.

Ouanti une fracture de la mâchoire est consolidée sans réduction

des fragments, la correclion est bien difficile. Aussi est-il indif[ué de surveiller de près la consolidation et, vers la troisième semaine, Packard conseille d'enlever tout appareil pour contrôler la forme de l'arcade dentaire et la correspondance des dents supérieures et inférieures. Alors en effet il est encore temps d'intervenir pour mobiliser au besoin les fragments et les suturer après une exacte réduction. Dans le chapitre réservé aux blessures par coups de feu on trouvera étudiée la conduite à tenir dans ces cas de non-consolidation et de déformation considérable de la mâchoire inférieure.

Les maxillaires supérieurs peuvent être traversés, en même temps que la portion intermédiaire des fosses nasales, suivant diverses directions par des balles qui y produisent peu de désordres, peu d'esquilles. Dans ces cas le blessé guérit promptement ; la gravité de ces blessures résulte de l'ouverture des cavités voisines : bouche et orbite, crAne surtout, delà pénétration du projectile dans la région parolidienne ou de son séjour dans la plaie.

La balle a couru transversalement d'une fosse canine à l'autre, ouvrant les sinus maxillaires et les fosses nasales : c'est la direction la plus heureuse. D'avant en arrière la balle traverse en séton, non pas les seules parties molles de la joue, mais encore le maxillaire et au delà, brise la branche montante de la mâchoire inférieure ou passe en dedans d'elle et traverse la loge parotidienne. Plus médian, le séton correspond plus ou moins à l'une des fosses nasales et aboutit dans le pharynx. Alors, suivant sa vitesse, le projectile reste implanté dans le rachis ou s'échappe à travers les parties latérales du cou.

Lorsque la mâchoire supérieure a été fracassée, tantôt la paroi inférieure de l'orbite et son contenu participent à la lésion, tantôt le bord alvéûlo-denlaire est brisé et le foyer de fracture communique avec la bouche ; enfin la communication existe d'ordinaire avec les losses nasales. De là des symplômes immédiats, faciles à prévoir, et ultérieurement une réaction inllammatoire vive en raison de l'infection fatale du foyer de la lésion. Le coup de feu en effet a broyé de minces lamelles osseuses dont les débris restent avec le sang et les liquides sécrétés dans le foyer traumatique au contact incessant d'un air humide, chaud, chargé de tous les germes de la putréfaction. Après un temps assez court cependant, les accidents s'amendent, mais il s'écoule des mois avant que les esquilles nécrosées s'éliminent et que les fragments osseux se consolident. Pendant tout ce temps, les blessés sont exposés à l'infection purulente et aux accidents septicémiques qui résultent de la chute dans la bouche des sécrétions de la

(1) Chauvel et XiMiEn; Traite pratique de chirurgie d'armée. Paris, 1S90, p. 31S. — Delokme, Traité de chirurgie Je guerre, t. II. p. 607.

l!l,ESSURi;S PAR COUP DE FEU DU MAXILLAIRE SUPERIEUR. 775

plaie. Le danger est bien moiniire après les coups de feu de la mâchoire supérieure qu'après les blessures de la mâchoire inférieure.

Ces suppurations interminables sont surtout entretenues par la présence de corps étrangers et en particulier du projectile qui s'arrèlc dans les sinus maxillaires, les fosses nasales, ou s'enclave dans les os. Corps étranger volumineux, pesant, irrégulier, la balle enclavée coiuprime les tilets nerveux, écrase les os, rend les mouvements pénibles et douloureux, empêche l'occlusion du trajet, détermine des céphalées intenses et persistantes. Or, comme il n'est pas prouvé C[u'une suppuration prolongée favorise la mobilisation du corps étranger el siiiqiiifie les manœuvres, il est indicjué d'en pratiquer l'extraction immé(hale, quand l'exploration du trajet, des fosses nasales et de la bouciie permet de préciser son siège. On n'oubliera pas toutefois que la présence d'une seule plaie à la face n'indique pas fatalement la présence dans la profondeur du projectile ([ui a pu être craché ou avalé après avoir pénétre dans la bouche. Si la balle a dû être abandonnée, dès (ju'elle détermine des accidents on en profitera pour résoudre la question diagnostique du point où se trouve l'épine irrilative et l'on agira sans retard pour la faire disparaître.

Comme complications des coups de feu du maxillaire supérieur, il laul signaler non seulement les atteintes du canal de Sténon et de la parotide, mais encore les lésions des vaisseaux et nerfs de la région [larotidienne quand la balle a poursuivi son trajet dans sa direction.

Bien particulières sont les blessures produites par les coups de feu tirés dans la bouche dans un but de suicide." Quand, dit Legouest, l'extrémité du canon de l'arme est placée entre les lèvres, le coup de feu agit en même temps parle projectile et par l'explosion de la poudre. La balle, suivant directement sa marche, sort de la cavité buccale pour pénétrer dans le crâne ou s'échapper latéralement sur les côtés (le la face et du cou 1 1 ) ».

En pénétrant dans le crâne avec une vitesse suffisante, le projectile le fait sauter et en même temps il n'est pas rare que la face ellemême éclate. L'on voit alors, outre la destruction du palais, les maxillaires supérieurs disjoints sur la ligne médiane, déjetés latéralement ainsi que les malaires, grâce à la fracture du squelette du nez et des attaches zygomatiques. Moins rapide, comme cela arrive dans les suicides civils, la balle perfore la voûte palatine, y fait un trou à bords esquilleux, brise plus ou moins les cornets et la cloison, puis elle se loge dans l'ethmoïde ou le sphénoïde, ou encore elle perfore ces os et arrive dans le cerveau. Les blessures des cellules ethmoïdales provoquent, outre l'épistaxis, l'écoulement continu du li([uide céphalo-rachidien tiunnd la fracture ouvre le grand réservoir antérieur de ce liquide ; et lorsque la paroi interne

^1) Legouest, Trailc de cliirurpie d'aniu'e, Paris, 1S72, p. 290.

de Torbile est brisée, il se développe un emphysème orbitaire ou palpébro-orbitaire. Un peu plus en arrière, dans sa marche ascendante le projeclile allcint le sinus sphénoïdal et s'il y a simple fissure de sa paroi supérieure ou perforation de l'os, la lésion cause encore un énorme écoulement de sérosité sanguinolente par les fosses nasales. Dans ce cas également, le blessé est exposé aux dangers d'une hémorragie de la carotide interne ou du sinus caverneux, aux accidents de la mise en communication de ces deux vaisseaux atteints par le projectile ou par uneesipiille. Enfin, si l'on songe aux tissus nerveux qui peuvent participer à la lésion (i", 3% 4% 5' et 6" paires), on sera amené à chercher du côté de l'orbite des indications diagnostiques.

Si l'arme est dirigée obliquement en arrière et en haut, le projectile passe à travers le voile du palais et alors agit soit sur la face inférieure des étages moyen et inférieur du crâne, soit sur la colonne vertébrale. Dans ces cas encore, la lésion maxillaire est l'accessoire et la mort résulte de la blessure du cerveau ou de la moelle.

Mal dirigé ou dévié par les os ou les dents, le projectile s'échappe latéralement et, après perforation de la voûte palatine, il se loge dans les fosses temporale ou zygomatique, dans les parois de l'arrière-bouche ou dans la profondeur du cou. La blessure n'est pas mortelle, mais elle expose à des hémorragies primitives ou tardives par lésion des vaisseaux de la fosse sphéno-palaline. ^'u la difficulté de reconnaître et de lier le vaisseau lésé, on aura en pareil cas recours à la ligature de la carotide primitive. Dans ces blessures également, en l'absence même de fracturede la base du crâne, on peut constater les lésions des diverses paires nerveuses crâniennes qui traversent la région parotidienne.

Lorsque ces plaies de la mâchoire supérieure ne sont pas compliquées de lésions immédiatement mortelles, leur traitement, comme celui des autres coups de feu des maxillaires supérieurs, consiste dans l'ablation des parties (esquilles, dents) complètement détachées. D'une fai^on générale toutefois, dans la régularisation de ces foyers Iraumatiques, le chirurgien doit tenter de conserver le plus possible; il rapprochera les fragments et par quelques points de suture les maintiendra en rapport avec les parties molles voisines ; il placera au besoin un appareil de soutien; il prescrira un mode d'alimentation spécial. Un point à surveiller tout particulièrement, c'est la désinfection des cavités (bouche, fosses nasales, sinus maxillaire) qui communiquent avec le foyer de la fracture.

Les désordres consécutifs à ces traumatismes seront étudiés ultérieurement.

Atteint par un projectile, le maxillaire inférieur, en raison de sa texture compacte, présente des lésions qui rappellent celles des os

longs; on y voit des fractures éloilées cl des fraclures à distance. Grâce à sa forme en arc, il est tantôt frappé en un seul point, tantôt (cela dans les coups de feu transversaux ou obliques) il subit deux contacts. Au niveau du corps, l'action d'une balle sur le bord inférieur se traduit par une encoche simple ou garnie de quelques esquilles petites, détachées de l'une ou l'autre table. Si au contraire le choc a porté en plein sur la face externe, l'os se laisse perforer, et de multiples fissures s'irradient en étoile au loin, détachant des esquilles volumineuses. Le même fait se produit pour les contacts sur le bord supérieur, et ici, sans doute, il faut incriminer, pour expliquer la

Fij;. 211. — Fraclure esquilleuse par balle Fi^. 215. du maxillaire inférieur.

Fraclure par balle du maxillaire inférieur.

transmission de l'ébranlement (fig. 215 , la résistance opposée par les racines dentaires. Alors aussi on peut voir une fissure détacher l'apophyse coronoïde, une autre courir sur la base de l'apophyse montante, tandis qu'une troisième descend obliquement vers la symphyse et une dernière gagne verticalement le bord inférieur.

Cette fissure verticale isolée est fréquente et se montre aussi bien à hauteur du point frappé qu'à distance, comme on peut le voir dans certains cas de coups de feu tirés sous le menton. Sur une pièce du musée du Val-de-GrAce, une fissure verticale coupe l'os au niveau de la symphyse et de chaque côté une fissure, verticale aussi, subdivise le corps entre les première et deuxième petites molaires d'un côté, deuxième petite et première grosses molaires de l'autre. Ici, il s'agissait de fraclures à dislance. Le corps du maxillaire se trouve ainsi brisé en plusieurs fragments ; parfois il est complètement détaché au ras des branches montantes. De ces dernières, nous signalerons l'abrasion de l'angle, le broiement de la portion masséterine, la fracture du col : celle-ci, comme le détachement de l'apophyse coronoïde, résulte parfois d'une fracture à distance.

Sur les esquilles ilu bord supérieur du corps de la mâchoire sont implantées dea dénis, qui tanlôt sont arrachées ou brisées au niveau de leur couronne, tanlôt sont fendues suivant leur longueur ou simplement ébranlées. Complètement luxées dans certains cas, elles sont entraînées par le projectile et vont se loger dans les parties voisines. Enfin, il n'est pas rare de constater que des balles de plomb se soient divisées sur elles. Grâce aux adhérences intimes des parties molles, les esquilles le plus souvent sont maintenues par un revêtement fibro-musculaire qui favorise leur soudure, mais constitue une gène pour leur élimination lorsqu'elles se nécrosent. Le travail inflammatoire, presque fatal dans ce foyer de fracture en communication avec la bouche, provoque une tuméfaction considérable ([u'accompagne une salivation abondante et parfois des suppurations interminables. Celles-ci tendent à se faire jour vers la fosse zygomatique, le pharynx, le cou. De là, à la suite de ces fractures, un double danger • d'infection pour les blessés : d'une part, la septicémie par déglutition des liquides déversés sans cesse dans la bouche, et, de l'autre, Vinfeclion purulente.

C'est à la difliculté de l'extraction des esquilles nécrosées et de l'ouverture des foyers purulents qu'elles provoquent, que les fractures des branches montantes doivent d'être plus dangereuses que celles du corps. En outre, dans la fréquence plus grande des hémorrarjies à la sviite des premières, on trouvera encore une raison importante de cette diiïérence de gravité. Comme on l'a vu à propos des fractures du maxillaire supérieur, l'hémorragie surtout seco«f/rti;'e est fréquente lorsque le projectile a atteint les régions parotidienne et zygomatique; alors il est difficile de reconnaître si le maxillaire inférieur ne participe pas à la fracture du supérieur. Il est à remarquer que les fractures du corps du maxillaire se compliquent encore de lésions des artères faciale et linguale. Or, s'il est généralement facile de reconnaître la source du sang quand la faciale est atteinte au niveau de sa portion massétérine, le chirurgien peut se trouver embarrassé dans les hémorragies consécutives aux coups de feu transversaux d'un angle de la mâchoire à l'autre. Aussi le chirurgien devra-t-il recourir à la ligature directe et double du tronc qui saigne, et, en cas d'échec seulement, il jettera un fdsurl'origine de la carotide externe d'abord, et de l'interne ensuite si l'hémorragie persiste.

Lorsque la blessure est causée par un gros projectile, les désordres locaux sont parfois elïrayants ; la mâchoire inférieure est fracassée, parfois môme emportée en totalité ou en partie (fig. 216). Chose remarquable, contrairement à l'opinion de Dupuytren, ces grands délabrements ne s'accompagnent pas de commotion cérébrale très mar([uée. En effet, grâce à la laxité des articulations temporo-maxillaires, la transmission de l'ébranlement à la base du crâne ne trouve des conditions favorables que si le choc du projectile a lieu en plein

sur la symphyse. Localement, le traumatisme provoque l'ablation (le tout ou partie du corps, parfois du corps et de la majeure partie des branches du maxillaire, ou même il intéresse en plus l'étage moyen de la face. Aux lésions osseuses s'ajoutent des désordres étendus des parties molles. Tout le plancher de la bouche est détruit ; la langue, souvent blessée, quelquefois intacte, pend audevant du cou : un vaste hiatus régulièrement borné en haut par la mâchoire supérieure, et encadré dans le reste de son pourtour par

Fig. 216. — Ablation du menlon par un biscaïen. Rapprochement des dénis et des arcades alvéolaires du maxillaire supérieur. — A.\, fragments du maxillaire inférieur; — V. voûte palatine ; — D, rebord alvéolaire; ^I et O, les dernières grosses molaires (Collection du ^'al-de-Gràcc).

des parties attritcs, déchirées en lambeaux multiples, renversées et parsemées de débris osseux, laisse apercevoir dans sa profondeur toutes les parties qui constituent le pharynx 'Legouesl) ifig. '217 et iW. Alors, grAce à l'attrition des tissus, l'hémorragie primitive est souvent modérée; elle s'arrête spontanément et le blessé peut guérir. Le traitement des fractures du maxillaire inférieur présente comme indications, outre une désinfection incessante de la bouche, la régularisât ion du foyer de fracture et des plaies des parties molles, la restauration aussi complète que possible de la forme de la mâchoire et une surveillance prolongée en vue de prévenir les

accidenls inflammaloires et les cicatrisalions ricieitses de l'os et des

parties molles.

Les lavages, les irrigations de la cavité buccale seront répétés à de courts intervalles ; ils auront le double avantage de chasser la salive sécrétée en abondance, dont l'expuition réveille des douleurs, et les liquides putrides ou purulents qui, l'ournis par le foyer de la fracture, empoisonneraient le blessé.

Ouant à la régularisation du foyer de la fracture, elle ne consiste pas dans l'enlèvement de toutes les esquilles. Il faut se montrer économe et conserver tout ce qui a chance de vivre, quitte à recourir plus lard à la séqaeslrotomie. On préviendra ainsi dans une certaine mesure les inconvénients des perles de substance étendues de los. De même pour les parties molles, on pratiquera leur désinfection et Textraction des corps Alilation du coips du étrangers (dents, esquilles). Aviver

maxillaire inférieur par un coup de canon, i Hutin.)

Fig. 21

les parties contuses serait s'exposer à détruire trop ou trop peu de lissus pour obtenir une réunion primitive qui, fort aléatoire, n'a guère d'avantages sur la réunion secondaire immédiate. Celle-ci

Fii;-. 218. — Ablation du maxillaire inl'érieur par un éclat de bombe. (Hutin.)

permettra en outre à la tuméfaction iullammatoire d'évoluer avec moins de chances de rétention ou de fusées purulentes. Dans les fractures du corps avec fragment intermédiaire, le danger d'asphyxie