RÉSECTIOX DU MAXILLAIRE SUPERIEUR

rupture de sa continuité avec la fii>ro-muqueuse. La canine, si l'on veut ménager l'os incisif, ou l'incisive latérale est arrachée et, avec une cisaille à longs mors ou l'osléolome et le maillet, on fend le palais osseux et le bord alvéolaire un peu en dehors de la ligne médiane, de façon à ne pas ébranler la cloison du nez. La mâchoire tient encore au niveau de l'apophyse plérygo'ide, il est possible d'y donner un coup de cisaille, mais on peut s'en passer, saisir le maxil-

Fig. 220. — Résection du ma.villaire supérieur.

laire avec le davier de Farabeuf, et l'arracher en tranchant d'un coup de ciseau le nerf sous-orbitaire elles quelques tractus qui le retiennent encore.

Une fois l'intervention profonde terminée, par exemple le polype enlevé, on rétablira le palais en suturant à la face interne de la joue la fibro-muqueuse conservée. Puis l'incision cutanée, elle aussi, sera suturée. Comme pansement, on aura recours au tamponnement à la gaze iodoformée des cavités pharyngienne, nasale et maxillaire. -

A peine est-il besoin de revenir sur les modifications opératoires nécessaires lorsque le maxillaire supérieur, lui-même malade, est déformé ; le chirurgien saura se laisser guider par les lésions

exislanles. Par contre, lorsque l'os est envahi par une tumeur de mauvaise nature, alors il est indispensable de no pas respecter le périoste, d'enlever toutes les parties mollesdouteuses; aussi, laissant la rugine de côté, le chirurgien pralicpiera la dénudation de Tos avec le bistouri et, sacrifiant la fibro-muijueuse palatine, il l'incisera sur la ligne médiane suivant la ligne de section osseuse.

L'on ne met guère à profit dans la pratique les résections ou luxations temporaires du maxillaire supérieur. Huguiera luxé en bas dans la bouche le plateau palato-dentaire laissé adhérent par sa portion palatine. Roux a conseillé de luxer la mâchoire en dehors, après avoir divisé ses attaches orbitaires, ptérygoïdiennes et palatines, et c'est une modification du procédé de Roux que Fontan a récemment préconisée ; elle consiste dans la mobilisation du maxillaire supérieur tout entier, ainsi que de l'os malaire, lesquels, restant soudés entre eux et adhérents aux parties molles de la joue, pivotent sur l'apophyse zygomatique sectionnée. Dans un premier temps, à travers une petite incision horizontale de 1 centimètre pratiquée au niveau de l'apophyse orbilaire externe, on sectionne l'articulation l'ronto-malaire à l'aide du ciseau à froid. Dans un deuxième temps, on divise de la même l'at^on l'arcade zygomatique, à travers une petite incision verticale de moins d'un centimètre de haut. Le troisième temps consiste dans la division des parties molles autour du nez et de l'apophyse montante du maxillaire supérieur suivant le trajet indiqué par Liston ; l'apophyse montante est alors coupée avec la scie à chaîne ou le ciseau à froid. Le quatrième temps comporte la séparation des deux maxillaires au niveau de la voûte palatine, après fente du voile du palais sur la ligne médiane. Dans le cinquième temps, d'un coup de ciseau on sépare la tubérosité maxillaire de l'apophyse ptérygo'ide. Enfin, cela fait, il suffit d'une forte pesée dans la fissure intermaxillaire pour luxer et relever en dehors tout l'énorme lambeau osseux et charnu. Quelques lamelles osseuses achèvent de se briser, la muqueuse des fosses nasales se décolle et l'on obtient ainsi une énorme brèche qui met à jour tout le pharynx nasal et buccal. L'intervention dans la profondeur pratiquée, on remettra en place le lambeau en fixant le maxillaire par une suture au niveau de son apophyse montante et des dents incisives.

Il y a lieu de remarquer tpie dans le cas de polypes avec prolongements dans l'antre d'Highniore et les méats des fosses nasales, la luxation du maxillaire détaché de ses attaches osseuses éj)rouve une résistance très considérable.

Des résections partielles du maxillaire supérieur, il ne sera question ici que de celles qui intéressent le bord alvéolaire et le plateau palalodenlaire.

Pour réséquer tout ou partie du bord alvéolaire, on agira par l'intérieur de la bouche en décollant le périoste alvéole-dentaire, s'il

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s'agit d'extraire un séquestre ou de gruger un os atteint d'osléite. Dans le cas de tumeur maligne, on eirconscrira avec le bistouri le néoplasme et, après extraction des dents qui pourraient gêner la man(cuvre, on taillera avec la gouge et le maillet le lambeau osseux dont l'extraction s'impose, quitte ensuite à gruger avec la j)ince coupante ce qui, cela fait, paraîtrait encore suspect. Un lam- |)onnement à la gaze iodol'ormée comblera la perte de substance.

Si le chirurgien se propose d'enlever le plateau palato-denlaire, intervention qui olVre l'avantage de respecter le plancher de l'orbite avec le nerf sous-orbitaire et l'apophyse malaire, il commence par dénuder le bord alvéolaire, la partie inférieure de la face antérieure de los, la moitié correspondante de la voûte palatine; avec la gouge et le maillet il sectionne transversalement la face antérieure de l'os, engage la lame de fa(^on à couper la face interne et la lubérosilé postérieure : puis, le palais osseux coupé à son tour, le segment osseux est saisi par un davier, abaissé et arraché. Il va sans dire que, si les parties molles adjacentes à l'os sont malades, elles seront sacrifiées avec lui. Dans ce cas, pour permettre une délimitation précise du mal, on se donnera du jour en utilisant, soit une simple incision verticale interne remontant plus ou moins haut dans le sillon nasogénien et coupant la lèvre supérieure, soit encore un débridement de la commissure labiale.