GLANDES LACRYMALES. OPERATIONS

Pellier, qu'un larmoyant interrogeait sur le résultat possible de cette opération, la déconseilla, car il croyait, avec Sténon, qu'une partie des larmes vient de la chambre antérieure. Velpcau rapporte que Nelle (1838 l'a extirpée pour un larmoiement consécutif à une énucléation. En 1843, P. Bernard fait délibérément et avec succès Texlirpalion des deux glandes du même côté, pour guérir un larmoiement. P)ernard combinait même la destruction du sac à l'ablation de la glande. De son côté, Szokalski proposait la ligature des canaux de la glande dans le but de l'atrophier. Textor, Lawrence, de^^"ecker, Abadie se sont successivement, entre autres, loués de l'opération. Badal (1885; a enlevé également les deux glandes du même côté. On incise au niveau du quart externe du rebord orbitaire supérieur, la peau du sourcil rasé (Halpin, Abadie) fon évitera le procédé de Velpeau, qui sectionnait et relevait la commissure externe) et le ligament suspenseur, en évitant le tendon releveur, plus interne et on entre dans la loge de la glande qui, attirée par une forte pince-érigne, est énucléée en entier. Une compression à la pince arrête l'hémorragie artérielle. Deux à trois points de sutures à la soie, en comprenant les jtarties profondes, assurent la réunion par première intention. La blépharoptose, le phlegmon de l'orbite, seraient altribuables à des fautes opératoires.

Pratiquée d'abord par Meyer (1886) contre l'hypertrophie de la glande, l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale (1) a été réglée par de \\'ecker et appliquée à la cure du larmoiement (1888), de façon à prendre place parmi les opérations courantes de la chirurgie oculaire.

Le procédé de Wecker est le suivant : après cocaïnisalion, sans z'/y'ec/('o/i qui masquerait le terrain opératoire, on relèvele bord ciliaire supérieur par un petit écarleur de Desmarres. L'aide appuie et tire sur lacommissurcexterne,enraèmctemps([ue le malade regarde en bas et en dedans, le bout de son nez, et qu'une pince placée en hautcl en dehors du limbe, attire la cornée en bas et en dedans. M. Panas se sert ([uel(|uefoisde la plaque de corne et l'insinue sous la peau de la paupière renversée pour faire saillir la glande. On incise avec un bi.slouri la conjonctive sur toute l'étendue de la glande bien saillante, el on la dissèque avec la pince à griffes el les ciseaux : puis on charge la glande avec un crochet à chalazion ou mieux une pince-érigne, et on l'extirpe à coups de ciseaux courbes, en commençant par la partie interne, pour éviter plus sûrement le tendon du releveur, el la blépharoptose possible ; on termine, en excisant la glande jiisqu'aw-c/t'ssoHs de la commissure externe pour enlever ses lobules inférieurs. Une petite pince hémostatique comprime larlériolc coupée. L'n pansement n'est utile que pendant deux à trois jours. La canlhoplaslie

(1) A. TEnsox, Les glandes lacrymales conjonctivales et orhito-palpébralcs : l'extirpation des glandes lacrymales palpébrales, thèse de Paris, 1S92.

préalable n'est indiquée que s'il y a phimosis palpébral (granuleux).

Signalons que M. Bettremieux a proposé récemment de se borner à la cautérisation ignée de la région conjonctivale des canaux excréteurs.

Vu la constitution de la glande, on ne saurait songer à Vénucléer, mais bien à enlever sa plus grande partie : l'opération peut être incomplète, et les retouches (cautérisation, excision) ne porteront pas toujours sur les parties restantes, enfouies dans la cicatrice. Aucune suture n'est nécessaire. L'opération agit en enlevant la glande palpébrale, et en supprimant plus ou moins complètement l'action de la glande orbitaire dont elle atrésie les canaux. La présence des glandes conjonctivales assure une lubrél'action convenable, même après excision des deux glandes. Un catarrhe assez intense a été plusieurs fois observé après l'opération, mais il a guéri peu à peu, et rien ne démontre sûrement qu'un trouble apporté à la sécrétion lacrymale en fût la cause unique; peut-être la section du nerf lacrymal a-t-clle été la cause de la lésion conjonctivale dystrophique ou autre.

On évitera d'enlever par la conjonctive la glande palpébrale et la glande orbitaire. Ilistologiquement, les glandes enlevées, augmentées de volume, n'ont pas de lésion caractéristique.

Les résultats sont très favorables quand il n'y a aucune suppuralion des voies lacri/males. Dans quel([ucs cas, le larmoiement disparaît : il est presque toujours fort réduit. On ne pratiquera l'opération qu'après avoir tari toute sécrétion anormale et on sera réservé avant d'intervenir, en cas d'insuccès, sur la glande orbitaire, vu les cas de persistance du larmoiement après extraction des deux glandes.

Les opérations sur la glande lacrymale palpébrale sont des plus justifiées et en général des plus utiles; elles constituent le moyen le meilleur pour diminuer ou supprimer l'épiphora, quand tous les autres traitements ont échoué : elles n'entraînent aucune perturbation profonde dans le fonctionnement de l'appareil lacrymal et les dernières recherches anatomiques sur la région ont encore apporté un encouragement à la vulgarisation de l'opération, d'autant plus ([ue l'énucléation de la glande orbitaire, toujours j)lus compliquée et plus dangereuse, peut échouer contre le larmoiement chronique.

Points et conduits lacryniatix. — h'éversion des points lacrymaux résulte d'un eclropion d'origine cutanée ou conjonctivale, ou de la parésie ou de l'atonie simple de l'orbiculaire. Après avoir fait le traitement que comporte l'ectropion (blépharoplaslie, tarsorraphie .excision de la muqueuse), on fendra d'une façon assez large le pointet le canalicule. Dans certains cas, on pratiquera des excisions losangi-

VOIES LACRYMALES. DACRYOCYSTITES. 61

ques de lambeau conjonctival iWalton ) ou des caulérisalions ignées tendant à redresser le point, procédés qui méritent d'être généralisés. On a même pratiqué (Woodward) l'excision de la caroncule el de la paroi postérieure du canalicule.

L'oblilération partielle ou totale des canalicules lacrymaux résulte de traumatismes ou d'ulcérations. L'ophtalmie granuleuse arrive à la longue à provoquer des atrésies totales des canalicules et il n'y a de ressource cjue dans l'extirpation des glandes lacrymales.

Les corps élramjevs sont variables feils, barbe d'épi de blé, fragments métalliques).

Dans le cas d'imperforalion oliValrésie lolale, on a essayé diverses opérations création d'un nouvel orifice dans le lac lacrymal, Petit, Léveillé, Panas), enfin el surtout le calhélérisme rélrogrnde (Slreatfield) après incision cutanée du sac lacrymal, mais l'insuccès est la règle et l'extirpation de la glande palpébrale le seul moyen de soulagement. Les concrétions des canalicules, longtemps attribuées au ieptotlirix, sont souvent considérées aujourd'liui comme dues à Vaclinomycose (1); mais il peut exister de véritables calculs.

L'oblitération partielle ou totale par pellicules épidermiques et l'existence de plusieurs orifices sont d'origine congénitale.

Dacryocystîtes. — Les inflammations du sac et du canal ont une symptomatologie et une pathogénie bien dilïérentes de celles des afl'eclions précédentes.

Étiologie. — Les causes prédisposantes sont nombreuses. Le sexe léminin, la race Israélite (forme du nez, étroitesse des canaux, lymphatisme et causes infectieuses générales), l'hérédité, le côté gauche (étroitesse peut-ôlre plus grande), la faiblesse générale des tissus, certaines professions (moissonneurs, etc.), les vices de réfraction, constituent un terrain de prédilection.

Pour la dacryocystilc congénitale, les mêmes causes peuvent agir, mais il s'agit surtout d'un arrêt de développement de la partie inférieure du canal nasal : il n'est pas impossible que la syphilis héréthtaire n'intervienne.

Les diathèses ont un cHel des plus réels. En dehors de la tuberculose à tendances locales, la scrofule joue un grand rôle. La syphilis (Pellier, Hunteri agit tantôt par dacryocyslite roséolique, tantôt par périostites et gommes précoces ou tardives (2).

Les infections générales aiguës, surtout les fièvres éruptives, sont des causes plus rares.

Les causes de voisinage restent les plus fréquentes. Les allections pliaryngo-nasales chroni([ues i Hichler, Velge), l'ozène (Desmarres\ un simple coryza, les diverses formes de rliinites eczémateuses et autres, les polyjics muqueux, l'hypertrophie, le lupus, les végétations

(1) EwETSKV, Arch. tfoji/tt., 1896.

(2) Lagmîau, Arch. de méd., IS'c'i.

62 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

adénoïdes, sont au prcmierrang,lessiniisiles,lesrhinoIilheset les corps étrangers, les tumeurs, les déviations des cornets, la cicatrice d'un chancre nasal, le rhinosclérome (WolUowilch) peuvent entrer aussi en ligne de compte. Les caries, les périostites dentaires antérieures (Abadie) donnent soit des dacryocystiles, soit des abcès prélacrymaux par des petits canalicules osseux du maxillaire supérieur (Parinaud), soit du larmoiement réflexe.

La théorie microbienne nous rend de plus en plus compte de ces propagations. Il faudra aussi se rappeler que des calhétérismes avec des sondes non flambées infectent souvent les voies lacrymales.

Enfin, dans des cas exceptionnels, il s'agit de la propagation d'une affection conjonctivale, surtout chronique, en particulier le trachome et la conjonctivite folliculaire.

Les lésions palpébrales l'actinomycose, etc.), les Iraumatismes (fractures des os propres du nez), les calculs, peuvent également être notés comme cause.

Bien que rare, le rétrécissement simple, sans sécrétion anormale, sans infection appréciable, est parfaitement possible, au niveau des points, des canalicules, ou du canal lacrymo-nasal : il guérit, même, beaucoup plus vite et plus sûrement par la dilatation, que le rétrécissement inflammatoire.

Symptomatologie. — Les symptômes d'une dacryocystite offrent d'assez grandes variations suivant les sujets. Il s'agit d'une affection toute dilYérente du simple larmoiement sans infection produit par éversion, spasme des points lacrymaux, atonie de l'orbiculaire ou hypersécrétion. Néanmoins le larmoiement plus ou moins abondant et un état très humide de l'œil, avec sécheresse de la narine de ce côté, subsistent pendant des années, avant la sécrétion purulente : cette sécrétion se produit quelquefois comme complication d'un larmoiement par éversion des points lacrymaux. Les voies lacrymales n'étant plus irriguées comme d'habitude, il se produit là une infection par absence d'irrigation physiologique : nous attachons une grande importance à ces faits, car ils nous paraissent démontrer que le larmoiement même sans rétrécissement du canal lacrymal peut se compliquer lui aussi d'infection.

Quelipiefois une poussée phlegmoneuse subite est la première apparition de la dacryocystite : mais, plus ordinairement, une dacryocystite glaireuse, ou muco-purulente, avec un certain degré de dilatation du sac qui se vide en haut ou en bas avec gargouillement, s'établit. Elle peut se transformer en mucocèle (dacryocgsliteenl<gslée\ c'cst-.'i-dire en cavité close, le sac devenant gros comme une noisette, sans aucun reflux possible parles canalicules tordus. Ladacrgocgslile phlegmoneuse apparaît d'une façon intercurrente, et, si elle est mal soignée ou sur un terrain scrofuleux, une fislule rebelle

VOIES LACRYMALES. DACRYÛCYSTITES. 63

s'établit. On a même pu voir des dacryocystites psciido-menihraneuses (scarlatine).

Chez les nouveau-nés ( Dolbeau, Galezowski, Peters), la dacryocystite consliluc une variété à part, guérissant souvent spontanément. Les dacryocystites chez les enfants plus âgés sont scrofuleuses, hérédo-sypliilitiques ou identiques à celles des adultes.

Complications. — Les complications sont d'une réelle gravité, aussi doit-on toujours s'elïorcer de tarir le l'oyer purulent placé à l'entrée de l'orbite.

Lacoiijonclii'ile lacrymale (Mackensie, Galezowski, Truc) d'origine souvent strcplococcique (Morax), avec ou sans irilis par dialyse toxique (Bardelli), entraîne peu à peu la blépharite, l'ectropion, et une sorte d'atrophie de la peau de la joue, devenue lisse, luisante et crevassée. Le lupus pourrait apparaître autour d'une fistule lacrymale (Arnozan ) chez un lupique nasal.

Les kératites perforantes, sont une conséquence fréquente des dacryocystites, au moindre traumatisme, surtout pendant les moissons et les saisons chaudes qui accroissent peut-être la virulence, et on sait la gravité d'une opération oculaire au contact du pus lacrymal. Enfin le phletjmon de l'orbite (Baas, Rocklifl'e), la panophtalmie mélastaliqiie, Vérijsipèle à répétition, par issue du streptocoque hors des voies lacrymales (^^'idmark;, qui donne aussi des conjonctivites pseudo-membraneuses, peuvent entraîner des coniplica lions mortelles.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une dacryocystile est en général facile, surlout avec le cathétérismc, ou l'injection s'il y a ulcération externe.

On pourrait cependant la confondre avec une exostose, que la ponction exploratrice différenciera, et avec un certain nombre d'affections venant soit des fosses nasales Cpolypes, sarcome, etc.), auxquelles il faudra toujours penser, soit de la région prélacrymale.

L'oi'fjelet et U' furoncle, ïosléopéiioslite primitive, l'ouverture anormale d'un empijènie du sinus frontal ou d'une ethmoïdite (Rohmer) enfin et surlout Vérysipèle seront rapidement différenciés d'une dacryocyslite phlegmoneuse.

On ne confondra pas une fistule cutanée d'origine dentaire (Parinaud), Vactinomijcose, la luberculose du rebord orbitaire, avec une fistule lacrymale.

Une ulcération chancreuse, gommeuse ou épit/idliomateuse sera rapidement éliminée. Un kyste huileux ou dermoide prélacrymal, un angiome, une tumeur sarcomateuse, n'en imposeront pas longtem|)S pour une dacryocystile kystique ; chez le nouveau-né, on évitera la confusion avec Vophtalmie calarrluilo ou purulente.

Anatomie pathologique et pathogénie. — A part certains cas

64 A. TERSON. — .MAI,ADIES DE L'ŒIL.

d'ostéopérioslites luberculeuses primitives, les lésions commencent par la muqueuse, qui reste pendant très longtemps seule (tig. 20) atteinte, avant toute propagations de voisinage (Janin. Auzias- Turenne, Berlin), péricystique (Parinaud).

Le tissu du sac finit peu à peu par s'infiltrer; il se développe assez souvent de véritables fongosités (pseudo-polypes).

Le canal lacrymal est boursouflé et la muqueuse épaissie bouche sa lumière, mais des rétrécissements fibreux ou osseux sont d'une extrême rareté. Les dacryocvsliles tracliomateuse et folliculaire

Fig. 20. — Klat de la muqueuse dans la dacryoeystite chronique.

(Moauro) rappellent ])ar leurs lésions celles de la conjonctive et suivent leur évolution.

La dacryoeystite comjénilale reconnaît pour cause une imperméabilité épithéliale qui disparait peu à peu avec l'élargissement du canal. On a trouvé dans la sécrétion le coli-bacille (Mercanli), le jmeumocoque. (A. Terson et Gabriélidès.)

11 sera naturellement fréquent de retrouver dans les dacryocystites les microbes normaux ou anormaux des fosses nasales. Dans les dacryocystites glaireuses, on note surtout le pneumocoque (A. Terson et Cuénod) (1) et quelques espèces bacillaires [Widmark, Mazel (2)] . Les staphylocoques el surtout le slreplocoque sonl beaucoup plus rares. La dacryoeystite phler/moneusc est au contraire presipie toujours produite par le streptocoque (Widmark, Morax), probable-

(1) A. Terson et Cuibon, Bact.'i-in). rlin. de lapp. laci-ymid {Gaz. ile.t hnp.. 1S95).

(2) Mazet, thèse de Paris, 180.-.

ment par infection secondaire. Le staphylocoque doré (Sattier), le diplocoque encapsulé de l'ozène .Cuénodi, le coli-bacille (Mazcl) : le bacille de Friedlaender, le bacille pyocyanique (A. Terson ;. peuvent s'y rencontrer.

Vaclinomijcès doit être recherché avec soin.

Le bacille Itiherculeux se trouve rarement. Néanmoins la tuberculose primitive (Bock, Fick, Leidholl) ou secondaire (nasale conjonctivale, lupique) est réelle. De très nombreuses coupes et examens bactériologiques sont nécessaires, et il est regrettable que la tuberculine ne puisse pas être employée avec certitude pour le diagnostic. Les dacryocystites chez les lupiques ne sont pas toujours tuberculeuses, d'après nos recherches (1). Il serait à désirer qu'on fît des statistiques sur la fréquence des dacryocystites chez les phtisiques. Le bacille pouvant exister à l'état normal (Slrausi dans le nez, la pathogénie de la tuberculose lacrymale s'éclaire facilement. Dans un cas d'actinomycose i Huth i, le malade avait applicfué un morceau de viande crue pour calmer une conjonctivite.

Si l'on combine ces notions à celles que nous avons rapportées à l'ctiologie, on voit que V infection se développant /;«;• voisinage sur un terrain prédisposé est l'origine de la plupart des cas. Il y a cependantdes cas d'endo-infeclion syphilis, etc.), et, d'autres fois, les voies lacrymales s'infectent tardivement, sans qu'il y ait aucune infection apparente générale ou de voisinage, lorsque, par éversion des points, atonie de l'orbiculaire, V irrigation plii/siologit]ue du canal ne se produit plus et ne chasse plus ses microbes normaux, microbes qui peuvent alors exercer peu à peu à leur aise leur rôle nocif. Il en est de même avec les rétrécissements, soit muqiieiix, soit osseux, de la partie inférieure du canal. Il se produit là aussi une stagnation lacrymale, et comme dans toute eau dormante, les microbes se développent facilement. Il est permis de douter du rôle bactéricide des larmes, quelle que soit la nature, tuberculeuse ou autre, des microbes enjeu, vu l'influence de la stagnation lacrymale .sur le développement des kératites.

Depuis Richter, la théorie de l'origine /iosa/e de la plupart des infections lacrymales s'est peu à peu solidement établie cl l'origine conjonctivale (Scarpa) ne correspond au contraire qu'à des cas tout à fait rares. L'action du rétrécissement du canal nasal, déjà mise en lumière [)ar Maîtrejcan qui attribuaità la décomposition des larmes l'étiologie de l'inllammation muqueuse, s'est subitement éclairée, depuis les dernières recherches microbiennes, tandis que la théorie d'une liMéraUon simplement chimi(/ue des larmes est redevenue une pure hypothèse. Quant à l'origine ostéopérioslique, il est clair qu'à de très rares exceptions près, l'osléopériostite est consécutive.

(Ij Jauun, Tiiberculdse de lappinvil laci-yiiial. tliùse de Pari.s, ixili.

TllAITli DE CHininGiE. V. — 5

Tumeurs. — Des adénomes cl épilhéliomcs pourraient so développer priniitivemenl aux dépens de la muqueuse du sac, mais la ])lupart des tumeiu-s sonl des propagalions de néoplasies cutanées lérébranles, ou de tumeurs nasales.

On évitera de les confondre avec les polypes et fongosités des dacryocystites chroniques, ou avec la tuberculose massiue du sac, très rarement observée (Bock), où le diognoslic bactériologique, après extirpation, serait seul décisif.

Corps étrang'ers. — Les calculs, les projectiles et surtout les débris d'inslrumenls (sondes, couteaux de Weber, etc.), sont d'une extraclion très difficile, et on sera quelquefois obligé de les abandonner à l'expulsion spontanée par le nez ou la peau, après suppuralion : on tâchera, avec une grosse sonde ou par l'incision du sac, de les pousser dans les voies lacrymales inférieures, si l'extraction avec une forte pince était impossible.

Anomalies oongcnîtales. — En dehors de la dacryocystite congénitale, on peut observer des fistules congénitales, Vatisence ou l'occlusion totale du canal lacrymal.

Traitement. — Dans la cure des allections des voies lacrymales, on doit détruire la source infectieuse qui est un danger permanent, ensuite supprimer le larmoiement intolérable, premier symptôme ou reliquat de la maladie. Le premier desideratum a été d'abord réalisé (Celse, Galien) par la destruction et l'extirpation du sac lacrymal (Aélius) dont on traitait les suppurations comme des abcès ordinaires [œgilops et ancliilops) tant qu'on ne connaissait pas l'anatomie exacte des voies lacrymales (Fallope, Vésale). Cette méthode unique est devenue l'exception, lorsqu'on a connu celte analomie et qu'on s'est appliquée traiter, tout en le conservant, l'appareil lacrymal par le sondage supérieur (Anel) repris et facilité par Bowraan, ou le sondage rétrograde. (Gensoul, Laforest.)

On a tenté la création de nouvelles voies excrétoires (Arcliigène, Woolhouse, Reybard) et praliijué l'ablation des organes excréteurs (Bernard, de Wecker). C'est par la combinaison i'réquenle de ces dillërents procédés et non par un exclusivisme routinier que l'on arrivera à la guérison de la plus grande partie des atTections lacrymales. A côté de ce traitement chirurgical, le traitement général a un rôle efficace et on se rappellera (jue tout état lacrymal nécessite un examen et souvent un traitement rhinologique.

Indications et technique opératoiises. — 1° Larmoiement. — Le larmoiement peut coexister avec un catarrhe du sac, avec un rétrécissement ou reconnaître des causes qui n'ont pas comme origine la muqueuse des voies lacrymales.

On commencera par presser sur la région du sac lacrymal pour tâcher de constater la sécrétion refluante. On examinera ensuite à fond la conjonctive et la cornée pour voir si elles n'ont aucune alTeclion

chronique (trachome). On vérifiera la réfraction et on s'informera avec soin de l'état des fosses nasales, de la bouche, enfin on pensera au système nerveux ( hypersécrétion) . La dilatation simple du point et du canalicule avec le stylet conique ou une simple épingle et la sonde oliuaire progressive, préférable aux divers dilatateurs, suffit quelquefois : mais le plus souvent l'incision du canalicule sera utile.

On la fei'a souvent très étroite, la réduisant souvent à la sphinclcroloniie du point lacrymal inférieur. Pour le point supérieur, qu'on choisira de préférence, pour lutter contre les infections, tandis qu'on opérera le point inférieur pour le larmoiement, on pourra faire une incision plus large. On évitera toujours la section totale si mutilante et si banale du canalicule inférieur, cpii le transforme en une rainure désormais inutile. Une petite incision oblique, faite en dirigeant le tranchant vers l'œil de l'opéré, et en tirant fortement sur la paupière inférieure, est la meilleure. On l'agrandira un peu en cas d'ectropion. Le couteau de Weber droit la réalise aisément et est préférable à de petits ciseaux boutonnés.

C'est après ces précautions ([ue l'on procédera au caihétérisme explorateur (l) pratiqué, après dilatation ou très petite incision oblique du point inférieur, avec une sonde olivaire n° 2, qui expose beaucoup moins aux fausses roules que de plus fines et qui permet déjà d'avoir une notion sur le rétrécissement. Si l'on trouve une blennorrée ou un rétrécissement, on les traitera comme il est dit plus loin. Quelquefois une sorte de spasme et de rétrécissement de l'ampoule est la seule cause du larmoiement, rapidement guéri par l'incision.

Le cathétérisme comprend trois temps : Après l'attraction de la paupière, tendue avec l'index de la main gauche, on introduit dans le point supérieur (fig. 21) ou inférieur, dilaté ou incisé, l'extrémité de la sonde flambée que l'on enlonce, sans cesser de tendre le canalicule, jusfiu'ii ce qu'elle bute contre la paroi ostéomuqueuse. On relève alors la sonde et on la pousse, suivant la direction habituelle du canal, de haut en bas, d'avant en arrière, de dedans légèrement en bas et en dehors. Chez les sujets dont les yeux sont très écartés, la direction peut être verticale, ou, exceptionnellement, inféro-interne. On évitera de développer trop de force ilans le cathétérisme, sous peine de déchirures muqueuses et on évitera systématiquement de faire une injection, après un cathétérisme forcé. Des jikler/mons de l'orbite, des infillralifins des paupières, la ménini/ite uu-Miie, ont été observés et

(1) Vinjection est un moyen g;rossier d'explorulion des voies lacrymales : connmpour l'urètre, ce n'est qu'avec l'explorateur à boule (ici la sonde olivaire) que l.i simple dilatation du point lacrymal, permet d'apprécier la permcabilili!, les rétrécissements et les ressauts par les sensations que peut seule donner au doi;;! une tige flexible.

68 A. TERSON. — MALADIES DE LŒIL.

pourraient être la conséiiuence de celle manœuvre illogi{[ue. On priera le malade de ne point se moucher, pour éviter Vemphi/sème des paupières.

En principe, tuiil poinl lavnjmtd <jiu- l'on voit sans loucher à la paupière, n"est pas à sa place, est légèrement éversé, éversion accrue encore par toute contraction de l'orbiculaire dont l'axe fonctionnel est déplacé et qui n'a plus son fonctionnement régulier. La sphinctérolomie lui est donc applicable, de même que l'opération de \\'alton (excision d'un lambeau conjonclivalj. On traitera les causes accessoires (dents, nez, réfraction) ou une alYection du système nerveux

Fig. 21. — Catliclérisme par le point lacrymal supérieur incisé.

(tabès, maladie de Basedow, hystérie, névroses; : on praliijucra des sondages tous les deux jours jusqu'à ce qu'on puisse passer facilement le n" 3. On évitera des numéros plus forts, inutiles contre le larmoiement pur.

Si l'on constate la moindre atonie de l'orbiculaire, on n'hésitera pas à l'électriser régulièrement. Dans certains cas, l'atonie ou même la parésie de l'orbiculaire est telle qu'on doit même pratiquer certaines opérations complémentaires (tarsorraphies internes, excisions de lambeaux par les procédés de Weber . Enfin, si, comme cela s'observe dans plus du tiers des cas de larmoiement simple, on n'arrive qu'à un résultat médiocre, on recourra, dès que l'usage des sondes du n° 3 aura été prolongé pendant plusieurs semaines, à l'extirpation de la glande palpébrale.

Dans les cas de larmoiement hypersécréloire, après avoir essayé les sédatifs et les hyposécrétoires (atropine), on pourra en venir à la même opcralion.

2" Ble.n.norrée. — On s'occupera ici exclusivement du catarrhe sans s'inquiéter du larmoiement; le cathétérisme permettra de reconnaître un rétrécissement ou son absence, en même temps qu'une dilatation du sac. Alors un traitement nasal est institué et on recommandera au malade la compression digitale, Yévacuation fréquente du pus et l'aspiration forte et répétée par le nez. Maréchal.)

On pratiquera la dilatation progressive et l'antisepsie des voies lacrymales. Si la dilatation est facile, on lui joindra les injections et même les irrigations avec ou sans canule creuse (de Wecker) et une seringue aseptisée par lébullilion.

Le nitrate, à toutes doses, de 1/50 à 1 1000, suffit presque à tout; le permanganate, le sulfate de zinc, sont utiles. En plaçant préalablement un peu de vaseline dans le cul-de-sac conjonctival, on évite toute irritation conjonctivale.

Le sublimé et la plupart des autres antiseptiques sont irritants et n'ont pas l'action élective du nitrate sur la muqueuse enflammée.

Si la dilatation est difficile, on pourra faire la stricturotomie de Weberou de Stilling-, cathétérisme tranchant à pratiquer par le point supérieur suivi rapidement des sondages réitérés avec les sondes n^ 4 et avec la sonde conique de Weber, qui peut réaliser la divulsion de certains rétrécissements. Enfin, après ces moyens prolongés, ou la guérison sera obtenue, ou il restera une sécrétion rebelle. Dans ces cas-là, on fera de temps à autre des instill.\tions au nitrate d'argent à 1/20 avec une seringue graduée et une canule courbe. Ces moyens réussiront presque toujours tôt ou tard s'il n'y a pas un degré très grand de dilatation du sac et si on empêche la réinfection nasale. On pratiquera par le point supérieur avec une petite curette fenêlrée, d'un volume et d'une courbure appropriées, le curettage par les voies naturelles sans incision cutanée (Tartuferi, Terson père, Sichel fils (1), qu'on pourra répéter plusieurs fois, s'il est insuffisant et auquel on combinera tous les moyens antisepti(iues pour éviter les occasions de réinfection. Il s'agit d'un \évi{ah\e écouvillonnage, qu'il faudra faire légèrement pour éviter l'atrésie, et borner au sac et au canal nasal, sans racler les canalicules. Si la dilatation est très accentuée, après avoir rapidement constaté l'insuccès fréquent des méthodes précédentes, on n'hésitera pas à pratiquer le curettage par voie externe (Mandelstamni, Despagnel), et à lui combiner les grosses sondes a\ec introduction de mèches antiseptiques et irrigations externes.

Le curettage externe et la Ihermocaulérisation iFonseca, Chalot, Panas nécessitent l'incision du sac par la voie cutanée (.I.-L. Petit) verticale et non oblique , pour éviter tout ectropion. La traction de la commissure externe met en évidence la paroi antérieure du sac,

11) Tekson porc. .ln;i. <roriil.. 1S!)1.

70 A. TERSON. — MAl.ADIliS DE L'CKIL.

barrée en haut |iar le tendon saillant de l'orljiculaire. Dans les eas rebelles, on pourra sacrifier le tendon (Panas) sans danger ultérieur, pour pouvoir curetler et cautériser jusqu'à Yiinguis le cloaque suppurant. On évitera, par les mèches iodoformées longtemps j>rolongées, toute cicatrisation prématurée, qui pourrait enfermer une suppuration récidivante. L'innocuité de ces interventions, en apparence menac^antes, est complète, et, quoi qu'on en puisse penser à priori, la cicatrice est rapidement imperceptible, si l'on n'a pas eu afTaire t\ une fistule ancienne ayant érodéla peau. L'oblitération com- [)lète des voies lacrymales est souvent obtenue par la cautérisation. On réservera la pàtc de Canquoin pour les cas rebelles. La dacryocystite co;(^f'/»7o/e est justiciable pendant quel(|ues mois delà simple compression digitale répétée avec instillation consécutive <le nitrate à 1 p. 100, qui peuvent amener la guérison. Sinon, on en viendra, sous le chloroforme, à des sondages. Le cathélérisme rétrograde proposé sera bien rarement praticable.

Les clous, canules et sondes à demeure, le drainage par un séton (iMéjean), l'excision et l'oblitération des points lacrymaux {Bosche, \'elpeau) seront abandonnés. Le curettage avec implantation d'un os décalcifié de crapaud (Guaita), Véleclrolijse (Gorecki, Lagrange), ne paraissent pas avoir un avantage marqué sur les autres procédés. On évitera les sondes en celluloide et en laminaire, qui exposent à de réels dangers.

3° Daciivocystitic ENKYSTiÎE. — Dans ces cas-là, que le contenu du sac soit glaireux ou qu'il soit purulent, lorsqu'on a vérifié que tout reflux, nasal ou conjonctival, est impossible, on n'hésitera pas à pratiquer Vexcision partielle ou totale du sac que l'on dissèque comme un kyste. On terminera l'opération, en arrivant sur Viinguia où la muqueuse est indisséquable, par le raclage avec la curette tranchante et la thermocautérisation. On pourra quelquefois tenter la réunion primitive avec la soie, mais dans les cas suppures, on mettra des mèches iodoformées jusqu'à cicatrisation totale. On n'en viendra pas plus ici qu'ailleurs, à la création de nouvelles voies osseuses, méthode définitivenienl condamnée.

4° D.vcRYOCYSTiric PHLEGMONEUSE. — Ew présciice du plilegmon (à moins que le pus ne soit pas bien formé, auquel cas on ferait des séances de com])resses chaudes qui amènent quelquefois la résorption totale), on pratiquera l'incision du sac au point culminant de l'abcès p.\R LA PEAU. Ouvrir par la conjonctive et les points lacrymaux, vu le gonflement et la torsion des canalicules, expose aux fausses routes et aux inoculations orbitaires. On s'abstiendra, le jour mêiue, de toute autre opération. On mettra une fine mèche de gaze ([ui guidera le pus et on appliquera un pansement antiseptique humide à mouiller toutes les heures avec de l'eau boriquée froide et qu'on changera fréquemment pendant deux ou trois

jours. Puis, après avoir nettoyé l'abcès par une irrigation, on cautérisera à fond le foyer lui-même avec le crayon de nitrate d'argent el on pansera antiscptiquemenl. Le lendemain, on enlèvera avec une pince la petite escarre formée, et les jours suivants, on prati- <iuera par les points lacrymaux le calhétérisme avec des sondes n"" 2 et 3. Ce calhétérisme est en général très facile, car, à l'encontre de ce que l'on pourrait penser, on trouve rarement du rétrécissenienl. le phlegmon étant le fait d'une simple poussée inflammatoire surajoutée. On pan.se à plat, dès qu'on a pu passer les sondes: la fistule se ferme très vile avec des voies lacrymales conservées et la cicatrice est inappréciable.

3" Fistule. — Si elle est récente, le calhétérisme par les points, et jamais parla fistule, la guérira rapidement. Si la fistule est rebelle ou le calhétérisme impossible, la destruction au thermocautère, ou en cas d'insuccès, par un petit vermicelle do pAte de Canquoin. laissé en place pendant deux heures, guériront presque tous les cas. On a proposé, dans certaines fistules ne donnant que du liquide lacrymal, sans pus, l'excision de la fistule, avec déplacement autoplastiqiie des parois environnantes, et sutures.

On pensera toujours à la possibilité d'une osléopérioslite si/pliilitique, justiciable seulement d'un Irailement antisyphilitique intensif, et à Vartinomycose, où i'iodure à hautes doses rend des services.

On pratiquera l'ablation de la glande palpébrale s'il reste du larmoiement, après tarissement complet de loute sécrélion purulente ou muqueuse. En cas d'insuccès de celle opération, on pourrait penser (Truc) à l'ablalion de la glande orbilaire, mais elle peut ne pas réussir, le larmoiement persistant pouvant tenir, soit à une ablation incomplète de la glande palpébrale, soil à la sécrélion excessive des glandes lacrymales conjonclivales.

C'est surtout au traitement général (scrofule, tuberculose , au Irailemenl nasal el dentaire, (ju'il faudra s'adresser pour guérir les fistules et les suppurations ayant résisté aux moyens précédents; les cures d'eaux niinéiales et le séjour au Imrd de In niei- sont souvent -indi([ués.

Si l'on ii-voil d'un coiq) d'ceil reuseud)le du li-aitenu-nl actuel des alfeclions lacrymales, on esl obligé de convenir que le progrès est, avant tout, (Irt à un éclectisme systématique dans les procédés employés, à un usage plus fréquent des opérations sur les organes sécréteurs, enfin à des notions plus précises sur la source, le mode de propagation de l'infection el de la réinfection microl^iennes. el le rôle très important du terrain (1 1.

(1) Consulter, poiii' les détails historiques el techniciues : Panas, Levons sur les mal. de l'app. lacrymal, 1877. — l)i; Weckkii el Landolt, Traité d'oplit.. t. IV. — A. TEnsoN,Dela destruction et de l'extirpation du sac lacrymal {Arch.d'opht., 1891).