III. — OSTÉOPÉRIOSTITE ALVÉOLAIRE Ij

Lorsque rinllammation du revêtement périostique el de l'os reste limitée au bord alvéolaire sans gagner le corps même des maxillaires, on ilil qu'il va osléope'riostile alvéolaire.

Éliologie. — En télé de Vélioloyie de l'osléo-périoslile alvéolaire on doit inscrire la carie dentaire; après avoir détruit l'émail en un point de la couronne, altéré l'ivoire et provoqué l'irrtlammation de la pulpe, l'agent infectieux de la carie dentaire enflamme le ligament alvéolo-dentaire, provoque une véritable arlhrile dentaire ou. comme certains disent, une périodontile.

D'autres fois la carie, après avoir détruit la pulpe de la dent, grâce au canal de la racine laisse un chemin ouvert entre l'extérieur et l'articulation dentaire, que peuvent atteindre les agents sepliques de la cavité buccale.

Les Iraumalismes dentaires, eux aussi, sont cause d'ostéopériostite; toute violence qui ouvre et dilacère l'articulation alvéolo-dentaire, telle la fracture ou la luxation d'une dent, la pénétration entre le collet el la gencive d'une arête, d'un éclat d'os, peut être suivie d'infection el d'inllammation.

Certaines iutlammations primitivement localisées aux gencives, elles aussi, sont susceptibles de gagner la profondeur, c'est ainsi que procèdent les gingiriles dans certaines intoxications métalliques (plomb, mercure, phosphore, arsenic , dans certaines infections générales (fièvres éruptives, typhoïde, etc.;, ou encore la gingivite pseudo-membraneuse. Xous reviendrons sur cette donnée étiologique à propos de la nécrose des maxillaires.

Enfin l'on signale des cas d'ostéopériostite alvéolaire spontanée ou plus exactement de cause inconnue; l'aU'eclion, qui siège alors de préférence au niveau des incisives, relèverait de la diathèse rhumatismale ou chez la femme de troubles menstruels. Plus fréquemment, ces deux dispositions morbides, auxquelles il convient d'ajouter le froid humide, ajoutent leur intluence déterminante à l'action prédisposante des causes précédemment énumérées.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique. suivant i|u'il va (lu u(in formation de pus, l'ostéopériostile alvéolaire est dite suppurée ou simple.

En général, tout d'abord l'inflammation est localisée au niveau de la pointe de la racine d'une dent cariée; puis peu à peu elle renionle |)lus ou moins vers la couronne, intéresse rarement dans toute son étendue le périoste de l'alvéole, el, chose remarquable, respecte toujours son intégrité au niveau de sa réunion avec la gencive. Gorgé de sang, infiltré d'exsudals inflammatoires, épaissi par

(1) Tellieh, Fistules dentaires, thèse de Paris, 1892.

Traité de ciiinunGm. V. — 51

suile, il leiul pour ainsi dire à chasser la dent de la cavité où elle est implantée. De plus, il a perdu de son adhérence aux deux surfaces quil unit, et en cas d'extraction il se déchire en lambeaux irréguliers qui restent appendus soit à l'os, soit à la racine de la dent.

Ces désordres de l'ostéopériostite simple sont susceptibles de rétrograder, et tout rentre dans l'ordre pour un temps plus ou moins long, ou bien l'inflammation persiste. La membrane alvéolaire devient fongueuse, forme comme une houppe de bourgeons charnus à la pointe de la racine, ou bien elle dépose à sa surface de nouvelles couches de cément. Autrement encore le périoste alvéolodentaire s'atrophie et, comme dans les formes précédentes, l'intlammation cause l'étranglement, l'oblitération du faisceau vasculo-nerveux destiné à la pulpe ; la dent est privée de tout afflux nerveux et sanguin, elle meurt, c'est un corps étranger enchâssé dans l'alvéole.

Fréquemment l'ostéopériostite alvéolaire suppure; il se forme un abcès dentaire. Au sein des fongosités tout à l'heure signalées autour de la racine malade se forme du pus qui, s'accumulant entre la dent et la paroi alvéolaire, refoute le tissu cellulo-fibreux du ligament dentaire vascularisé et fongeux. Ainsi se trouve constituée la prétendue membrane pyogénique des anciens auteurs. Cherchant une issue vers l'extérieur le pus, se traçant un chemin au sein du ligament dentaire, fuse le long de la racine, décolle le bourrelet gingival et finalement suinte au niveau du collet de la dent.

Parfois l'inllammationsuppuralive du ligament dentaire se propage par continuité de tissu à la gencive qui suppure à son tour et devient le siège d'un abcès vulgairement qualifié d'abcès dentaire. Cet abcès intragingival a pour parois d'un côté la muqueuse gingivale, de l'autre le périoste du maxillaire: l'os n'est pas dénudé.

Dans certains cas, à mesure que le pus au fond de l'alvéole augmente de quantité, sous l'influence de la pression qu'il exerce, le tissu osseux se résorbe en un point sur l'un des côtés de la cavité osseuse; il s'y forme un pertuis (fig. 229). Pour certains auteurs, le mécanisme de production de ce pertuis serait ditTérent; ayant détruit en un point la membrane qui l'enveloppe, le pus s'infiltre dans les mailles du tissu osseux, d'où une ostéite, puis une nécrose limitée, et finalement le pus arrive sous la fibro-muqueuse qui tapisse le rebord alvéolaire ou l'antre d'Iiighmore quand il s'agit des dents dont les racines ne sont séparées de cette cavité que par une mince cloison osseuse (fig. 230). Dans ce dernier cas, il se produit un abcès du sinus maxillaire sur lequel il ne nous appartient pas de nous étendre. Mais si le pus, au sortir de l'alvéole, se trouve sous la fibro-muqueuse gingivale, si cette dernière à son tour se laisse perforer, il y a alors fistule gingirale. Cette fistule, qui conduit sur l'extrémité de la racine point de départ du mal, se traduit superficiellement par une petite excroissance rouge, molle, fongueu.se, qui flotte sur la gencive où

OSTÉOPÉRIOSTITE ALVÉOLAIRE

Ki;;. 229. — Section d'un maxillaire supérieur démontrant un abcès alvéolaire sur une incisive médiane supérieure. — a, j,'encive : — h, os maxillaire; — c, point de la dent où doit se pratiquer la trépanation; — d, voûte palatine; — e, ouverture de la fistule dentaire; — f, incisive montrant le canal de la dent rempli de pus.

elle fait l'office d'une soupape située au-dessus de l'orifice fistuleux.

.Si en regai-d du pertuis osseux la fibro-muqueuse résiste, le pus décolle la t^encive, se collecte en un abcès soiis-périoslirjue, encore appelé ahcès dentaire. La formation de cet abcès a été précédée de réaction du tissu cellulaire sus-jacent au périoste, réaclioii ((uis'est traduite par un œdème inflainnialoire, une fluxion dentaire.

Puis une fois formé, l'abcès tend à s'ouvrir et cela d'habitude au niveau de la gencive. Dans certains cas, l'ouverture se fait dans le sillon gingivo-buccal. à la face interne de la joue ou des lèvres, à la face inférieure de la voi'lte palatine ou bien encore à la peau de la joue ou du menton. Ces particularités s'observent lorsque le mal est parti d'une dent dont la pointe de la racine dépasse le sillon gingivo-buccal; alors, en elTel, le pertuis osseux déverse le pus dans la profondeur de la joue où se forme un phlegmon qui tend à se faire jour à la peau fSalter) et laisse à sa suite une fistule dentaire.

La propagation à distance de rostéopérioslile alvéolaire s'observe encore par continuité de rintlammaliou périostique ; le long du corps du maxillaire inférieur, le long de sa branche montante, elle gagne jusqu'à la gaine du muscle temporal (Gosselin) oi'i le phlegmon peut suppurer.

Knfin l'on cite, toujours d'après Saller, le fait d'un abcès fistuleux situé au-dessous de la clavicule, lequel, dépendant d'une ostéopériostite alvéolaire, ne guérit qu'après l'extraction de la petite molaire, cause première de tout le mal.

La persistance des fistules dentaires trouve son explication naturelle moins dans la persistance, exceptioiuu'lle du reste, des désordres intlammatoircs des parties molles juxlamaxillaires que dans les lésions chroniques de la dent malade et du maxillaire lui-même. Plongeant au milieu du pus, ennammée elle-même, puis mortifiée par

Ki^. 2.iU. — Section dune dent et d'un procès alvéolaire démontrant le résultat d'un abcès alvéolaire dans une bicuspide supérieure.

804 H. NIMIER. — Al"l-ECTIO>S DICS MACHOIRES.

(leslniclion de sa puliic cl de son lit^ament, la dent joue le rôle de Corps clranger par sa racine incluse dans le maxillaire. De plus, ce dernier, en regard de la dent malade, est lo siège d'une ostéite, puis dune nécrose plus ou moins limitées; aussi, tant que restent en place la racine et le séquestre, la fistule dentaire persiste.

Symptomatologie. — En rapport avec les lésions anatomiques, la si/iuj)loina(Ql()t/ie de rostéopériostitc alvéolaire présente des aspects cliniques variables suivant les cas. Sim]jle congestion inflammatoire (lu ligament alvéolaire, l'affection se traduit pour le patient par une impression analogue à celle qui résulterait de l'implantation dans l'alvéole d'un corps étranger ; c'est une sensation de gêne, de tension. Eu même temps la dent paraît trop longue; le resserrement des mâchoires la ramène de niveau et supprime la sensation anomale qu'elle provoque.

Tout peut en rester là et en quelques heures ou jours la poussée inflammatoire se calme, ou bien le mal progresse; l'abcès alvéolaire se forme. Alors se montre un ensemble de phénomènes généraux .caractéristiques : fièvre, frissons, perte de l'appétit et du sommeil. La douleur devient plus vive ; elle est pulsatile, continue avec intervalles d'élancements aigus. Elle est exaspérée par le contact des corps chauds, le décubitus dorsal, la pression sur la dent malade qui est allongée et un peu mobile. Parfois enfin apparaissent aussi les irradiations douloureuses et les points caractéristiques de la névralgie de la branche du trijumeau qui correspond au maxillaire malade.

Tant que le pus n'a pas trouvé d'issue au dehoi's de l'alvéole, la douleur persiste intense, voire même atroce quand l'étranglement des tissus s'exagère. Mais dès qu'il s'est fait jour sous les parties molles, la crise se calme et en même temps apparaît la fluxion dentaire.

Tout d'abord en effet la gencive a présenté en un point douloureux, correspondant à la racine de la dent malade, de la tuméfaction et de la rougeur et, bientôt, ces symptômes rapidement envahissent la gencive tout entière. Elle se laisse soulever par l'œdème inflammatoire, la fluxion dentaire, puis par l'abcès dentaire ; alors elle est rouge, violacée, fluctuante ; ses couches superficielles s'amincissent peu à peu, prennent une teinte jaunAlre, traces du pus sous-jacent, enfin l'abcès crève et évacue un contenu fétide. Une fistiilelte gingivale persiste, s'ouvrant près d'une petite excroissance fongueuse, rouge violacée, et laisse suinter quelques gouttes de pus.

D'autres fois la tuméfaction apparaît dans le sillon gingivo-buccal, ou bien à la voûte palatine et en ces régions évolue un abcès. Autrement encore l'inflammation se porte vers la joue. Rare dans les ostéopériostites alvéolaires des incisives et des canines de la mâchoire supérieure, cette terminaison a été observée dans les inflammations parties de toutes les autres dents. Si l'afTeclion siège au maxillaire supérieur, la joue est envahie soit au niveau de la fosse canine, soit

OSÏÉOPERIOSTITE ALVEOLAIRE. 805

au point correspondant à l'extrémité île la racine malade. Quand il s'agit du maxillaire inférieur, la tuméfaction se montre à côté du menton, le long du bord inférieur de l'os, dans la région massélérine, voire même à hauteur de la tempe ou bien plus bas sur les côtés du cou, la région claviculaire. La région chaude et douloureuse est le siège d'une tuméfaction et d'une rougeur tout d'abord dilïuse, qui, lorsque l'abcès doit s'ouvrir à l'extérieur, se circonscrivent, et tardivement, souvent après (juinze jours ou trois semaines, l'induration se résout et laisse percevoir de la fluctuation.

Finalement la peau s'amincit, cède en un ou plusieurs {joints et l'abcès se vide; cependant tout n'est pas encore terminé, et alors s'organise la fistule dentaire.

La flsliile cuhinée oll're un orifice externe légèrement déprimé, circonscrit parune auréole rosée, ou bien elle s'ouvreau sommetd'une masse fongueuse; des granulations ont pris naissance autour, et, lautôl elles simulent un ulcère tuberculeux, tantôt elles s'épidermisenl et deviennent de véritables productions cornées. Quand le trajet de la fistule est court, la peau qui adhère à l'os sous-jacent, s'amincit, revêt l'aspect d'une cicatrice de briilure. Si l'abcès s'est formé loin de la dent malade, le conduit listuleux est unique ou multiple ; parfois encore il présente un orifice unique et des rameaux mulliples dans la profondeur.

(jénéralement étroite et anfractueuse, la fistule se traduit au loucher par la sensation d'un cordon induré. Elle laisse suinter du pus en pelite ipiantité, et par intervalles, soit(iue le pus ne trouve pas un libre écoulement au dehors, soit qu'il survienne de nouvelles poussées d'ostéopérioslite, l'inflammation se réveille dans les parties molles; de nouveaux abcès évoluent, laissant eux aussi de nouvelles fis- Itdes, et le malade est exposé à ces accidents tant que la dent n'est pas extraite, tant que persiste un point nécrosé dans le maxillaire.

L'évolution clinique des abcès du sinus maxillaire a été exposée par André Castex, dans ce volume, page ()29. Quant aux adénites sous-maxillaires (pii peuvent compliipier la marche de l'alïection, elles seront étudiées par Moreslin dans le tome W.

Diagnostic. — Ladiugnoslic de l'ostéopériostite alvéolaire est relati veulent facile dans les formes franchement aiguës : mais quand la phlegniasie est subaiguë ou chronitjue avec des poussées aiguës, l'on peut songer à une carie dentaire avec pulpite, une névralgie faciale ; enfin la fistule dentaire, à tort peut-être attribuée à une nécrose du maxillaire : elle peut, faute d'attention, être prise povn- une fistule sali va ire.

L'intlamnialion de la pulpe d'une dent cariée à l'état aigu provoque des douleurs plus intenses que l'abcès alvéolaire ; aiguë ou chronique ; elle ne donne pas au patient la sensation de l'allongement de la dent ; elle ne provoque ni rougeur ni tuméfaction de la gencive. Du reste

souvent le diagnoslic pei'd bienlùt tout iutérèl, la pulpite se couipli- (juanl trostéopériostile.

La névralgie faciale sera essentielle et alors se caractérisera par l'absence de tout symptôme local, ou bien elle sera symplomati(iue de Tostéopérioslite.

Indice d'une nécrose du corps même de la mâchoire, la fistule aboutit dans la profondeur sur une partie osseuse tuméfiée, tandis ([ue la fistule dentaire conduit vers une dent malade. Enfin les fistules salivaires se reconnaîtront à la nature du liquide qu'elles fournissent, à son écoulement plus prononcé sous l'influence des mouvements de mastication.

Un dernier point du iliagnostic reste à relever : reconnaître la dent point de départ du mal, lorsqu'il en existe plusieurs cariées. D'après les auteurs du Compeiuliam, si le trajet fistuleux est long, l'on découvrira dans l'épaisseur des parties molles un cordon dur, arrondi, allant de l'orifice cutané vers la dent malade ; si au contraire la fistule est courte, avec un fin stylet on arrivera sur la dent et l'on y réveillera de la douleur.

Pronostic. — L'ostéopériostite alvéolaire en général n'olfre pas de gravité. Inutile de relever la perte de la dent qui, cariée, menaçait déjà ruine et la présence d'une fistulette gingivale qui souvent reste méconnue du malade. Rares encore sont les cas où le mélange du pus avec les aliments et la salive cause quelque trouble de la santé générale. Exceptionnellement on a vu survenir comme complication mortelle un phlegmon du cou, une phlébite des veines de la face avec propagation aux sinus du crâne. Enfin, sil'extension de la phlegmasie au périoste du corps du maxillaire, et par suite sa nécrose plus ou moins étendue, est à redouter dans les cas d'abcès dentaire de la mâchoire inférieure chez les sujets scrofuleux, la plus désagréable terminaison à prévoir de l'ostéopériostite alvéolo-dentaire, c'est la formation d'une fistule cutanée et la formation d'une cicatrice adhérente sur le visage.

Traitement. — Le Irailemenl de l'ostéopériostite alvéolaire doit tout d'abord Hrc pro/)hi/lacliqne, c'est-à-dire qu'il faut traiter la carie d'une dent avant qu'elle ait permis l'infection de l'articulation alvéolodentaire. Une fois celle-ci consommée, la poussée inflammatoire qui en résulte cède parfois à une désinfection locale ; à cet eiïet on videra des détritus qu'elle renferme, la cavité cariée et on la pansera avec une boulette de coton imprégnée d'acide phéniqué; on cherchera avec un pinceau à insinuer quelques gouttes de teinture d'iode entre la gencive et la dent. On prescrira ensuite des lavages fréquents de la bouche avec un gargarisme borique tiède, on fera sucer des pastilles de chlorate de potasse.

Si le mal progresse, la douleur sera combattue par des applications de laudanum dans la dent cariée et sur la gencive. Elle cédera mieux

OSTEOPERIOSTITE ALVEOLAIRE.

encore si Ton fait prendre une ou deux sangsues sur la gencive au niveau du sommet de la racine malade, ou bien un coup de bistouri liAtir lui aussi olVre quelque avantage en dégorgeant les Aaisseaux, tandis que les fomentations chaudes excitent la douleur. Dans certains cas même, lorsque le pus n'arrive pas à trouver issue hors de Talvéole, pourniettre un terme aux atrocesdouleurssubies parle patient, sil'on ne veut pas d'emblée extraire la dent, on perforera le rebord alvéolaireà hauteurde la pointe de la racine malade (fig. 231 j. A cet elfet on conseille de se servir de la plus fine pointe du thermocautère chaulïé à blanc ou encore on appliquera en bon lieu une petite couronne du trépan. Le coup de bistouri liAlif trouve son indication dans l'utilité d'ouvrir une prompte issue au pus, afin d'éviter que l'abcès ne fuse au loin^

Ki};. 231. — Section de la màclioire infe'rieure monliaiit l'abeés dans les racines d'une seconde frrosse molaire et la manière de produire la fistule artificielle, suivant Farrai'.

ne se porte vers la peau, afin aussi de s'opposer à l'extension de la nécrose du maxillaire. Dès que la gencive est tuméfiée, sans attendre (pi'elle soit distendue par la suppuration, il convient de l'inciser largement en dirigeant vers l'os la pointe et le tranchant de la lame. Dans le but d'éviter une prompte fermeture de l'incision, certains dentistes conseillent d'ouvrir l'abcès avec le thermo ou le galvanocautère. Si l'incision de la gencive conduit dans une poche véritable,^ il est utile d'en laver la cavité avec un antiseptique, puis de prescrire les lavages de la bouche. Enfin, lorsque l'état de la dent malade ne permet pas d'espérer qu'un traitement ultérieur permette de la conserver, il est indiqué de l'enlever séance tenante. Il est vrai que son extraction tjuoique plus facile est alors plus douloureuse. L'on n'ignore pas, en particulier, ([ue le pouvoir anesthésianl de la cocaïne est fort diminué quand les tissus sont enflammés.

Lorsque l'inflammalion gagne la joue ou les régions plus éloignées cou, tempe), on cherchera tout d'abord à entraver son expansion en attaquant direclemenl par la bouche soigneusement désinfectée, le point de départ du mal. On enlèvera la dent qui est en cause; on tentera par une ponction dans la muqueuse de la gencive ou du sillon gingivo-buccal d'ouvrir un chemin au pus. Au cas où l'abcès pointe vers la joue, on recommande d'éviter, malgré le soulagement qu'ils procurent, les cataplasmes qui favorisent l'ouverture à l'extérieur ; on leur préférera l'enveloppement ouaté jusqu'à ce que tout espoir d'évacuation par l'intérieur de la bouche étant perdu, le chirurgien se décide à pratiquer une incision à la peau. Mieux vaut, en elTet, ouvrir ainsi l'abcès au bistouri que de le laisser largement amincir les téguments et les perforer peut-être en plu.sieurs points. Comme à la tempe, les cicatrices sont moins disgracieuses, comme au cou un phlegmon peut rapidement devenir grave, il n'y a plus lieu de retarder ainsi qu'on le conseille à la joue, l'ouverture chirurgicale; mieux vaut, au contraire, intervenir de bonne heure.

Le traitement des fistules dentaires doit s'adresser avant tout à la lésion qui entretient le mal ; on commencera donc tout d'abord par examiner la dentition du sujet et l'on explorera le trajet fisluleux avec une sonde fine, mousse et légèrement flexible. La dent cariée malade, point de départ de l'affection, étant ainsi reconnue, il est indiqué de débarrasser la cavité, dont est creusée sa couronne, et les canaux de ses racines de toute la pulpe désorganisée, de tous les détritus alimentaires qui les obstruent. Alors aussi, quand l'abcès alvéolaire est borgne, c'est-à-dire ne communique pas avec l'extérieur par la perforation de l'alvéole et l'abcès dentaire, il convient d'établir à travers la paroi osseuse en regard de la cavité abcédée avec le thermocautère ou le trépan une fistule artificielle qui facilitera l'évacuation du contenu de la poche. Cette voie d'écoulement existant du fait de l'évolution morbide ou établie par le chirurgien, avec une «eringue à fine canule on pousse dans les canaux radiculaires une injection d'eau oxygénée, qui non seulement chasse, mais encore ■décompose le pus. La désinfection des parties sera ensuite poursuivie par le pansement de la dent malade : une boulette de coton imprégnée d'acide thymique, de créosote... est déposée dans la cavité de la couronne et comprimée, elle refoule dans le canal radiculaire une goutte <iu liquide qui l'imbibe ; celui-ci arrive jusqu'à la gencive qui blanchit à son contact.

On répétera ces pansements jusqu'à guérison de la fistule et l'on ■obtureraensuitela dent. Danslebutde désinfecteret parsuited'accélérer la fermeture du trajet fistuleux, Brasseur recommande d'y pousser ■des injections de quelques gouttes d'acide sulfurique aromatique, pur ou coupé d'eau suivant la lésion (feuilles de menthe poivrée, 10 gr. ; feuilles de menthe frisée, 10 gr. ; cannelle, girofle, gingembre, ââ 5 gr. ;

OSTÉOPÉRIOSTIÏE MAXILLAIRE. 809

alcool à 30°, i(IO ; acide sulfuriqucii ftS", 50). Ce liquRlc n'allère pas les lissus vivaiils,iUlissoiilelpoliirexlrémilé de la racine et désinreclc la cavité suppiiraiile. Dèsquela surface osseuse esl guérie on la remplacera par une solution de permanganate de potasse et de silicate de soude (ââ 1 gramme pour 100 d'eau).

Si robluralion de la dent n'est pas possible en raison du mauvais étal de sa couronne, il est avantageux de réséquer tout ce qui reste lie celte dernière, de façon à soustraire la racine aux pressions qui, en l'irritant, peuvent récliaulïer rinnammation. La conservation des racines en ed'et, oll're l'avantage de prévenir l'atrophie <lubord alvéolaire et le déchaussement des dents voisines, par suite, l'application d'un appareil de prothèse au besoin en esl facilitée.

Nombre de fois on a recours d'endjlée à l'extraction de la dent malade ; c'est là sans doute le procédé le plus expéditif pour désinfecter l'alvéole largement ouverte et obtenir la fermeture de la fistule. Pareille coniluite toutefois n'est pas à recommander si la dent esl susceptible de rendre encore service ; mieux vaut en pareil cas, après Textraction, rapidement réséquer l'extrémité malade de la racine, puis, désinfecter la couronne et les canaux radiculaires et enfin réimplantcrladent. Celle grefl'e dentaire peut réussir, mais elle expose à des récidives de l'inflammation.