V. — NÉCROSE DES MAXILLAIRES

Etiologie. — Si l'on veut bien se ropoiier à ce qui a été écrit précédemment sur les causes des osléopériostiles alvéolaire et maxillaire, nous aurons peu de choses à ajouter quant à Vétiologie de la nécrose des maxillaires. Les conditions qui altèrent la vitalité de ces os et les exposent aux attaques des agents infectieux de la salive nous sont connues, restent donc à signaler les causes de mortification qui, au point de vue de leur mode pathogénélique, méritent d'être qualifiés de mécaniques. Une violente contusion, une cautérisation accidentelle, une fracture avec décollement étendu du périoste, mieux encore une fracture esquilleuse par coup de feu, causent la nécrose par mortification directe du tissu osseux ou par suppression de ses voies de nutrition. Certaines all'ecfions ulcéreuses également comme l'épithélioma, la tuberculose, l'antinomycose, la syphilis, en détruisant Los, peuvent y circonscrire des segments qui, faute de nutrition, deviennent des séquestres plus ou moins étendus. Toutefois, à ces diverses causes de nécrose se surajoute souvent l'infection du foyer morbide ; par exemple une fracture esquilleuse s'infectant devient par cela même plus exposée à la nécrose.

C'est au maxillaire inférieur que la nécrose est le plus souvent observée et cette prédilection s'explique par la texture compacte de cet os, sa vascularité moindre que celle du maxillaire supérieur, sa position superficielle qui l'expose aux violences extérieures, sa situation déclive qui permet le contact habituel et prolongé des liquides buccaux avec les parties entlammées, enfin la facilité avec laquelle son périoste se laisse détacher, ((luyon et .Monod.)

Anatomie et physiologie pathologiques. — La mortification de l'os débute le plus souvent par le bord alvéolaire, elle peut y rester limitée, ou bien le séquestre comprend une portion du bord dentaire et un segment variable du corps de l'os, parfois enfin la mâchoire entière est nécrosée. Ce fait se produit surtout au maxillaire inférieur; mais plus souvent une seule moitié de l'os est atteinte, ou bien l'une de ses branches horizontale ou montante, voire encore la symphyse seule. Quelquefois la table externe du corps de l'os seule, est mortifiée. Au maxillaire supérieur la nécrose du bord alvéolaire peut se compliquer d'ouverture du sinus; elle se limite ]>arfois à l'os intermaxillaire; enfin, plus souvent qu'à la mâchoire inférieure, le séquestre y est indépendant du bord alvéolaire. Nous renvoyons

(1) V. TnÉL.4T, De la nécrose pioduile par le phosphore, thèse d'ai^réjial. Paris, 1857; Société de chiriirfji'e, 10 décembre 18"3. — Guyox et Monod, Dict. encycl. des se. méd., 2« série, t. V, art. Maxii.i.aiiies, p. 567, 1872. — Broca, De la nécrose phosphorée (Gaz. hebd., 1889, p. 66). — Thélat, Clinique chirurgicale, t. I, p. 728. — LÉON Fbey, Pathologie des dents et de la bouche. Paris, 1896, p. 231.

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pour IVlude de la nécrose du palais osseux, au cliapitre rédigé par M. Moreslin.

Indé|)endamnienlde l'élendue dusé([ueslre qui découle du plus ou moins d'extension des désordres traumatiques ou inllammaloires, indépiMidamment de sa forme qui est en rapport avec la forme même de l'os au point mortifié, l'aspect du segment nécrosé varie selon i[ue l'évolution du mal a été aiguë ou chronique. Les lésions dillerent aussi ;\ la mâchoire inférieure et à la mâchoire supérieure.

Si la nécrose du maxillaire inférieur est survenue rapidement, la surface du séquestre est lisse et d'apparence normale, seules ses extrémités au point de séparation entre le mort et le vif sont érodées, irrégulièrement déchiquetées. Quand la nécrose a été lente et l'élimination tardive, le séquestre est rugueux, partiellement recouvert d'ostéophytes eux aussi mortifiés. Ce sont de fines lamelles osseuses, grisAlres, irrégulièrement disposées en traînées ou en plaques de quelques millimètres d'épaisseur, rappelant par leur aspect l'éponge de platine ou la pierre ponce. Parfois aussi à la surface du séquestre et adhérente à lui se voient des plaques nécrosées de tissu osseux éburné; c'est qu'en clfet les phénomènes d'élimination et de réparation du segment maxillaire malade sont des phénomènes d'ostéite, laquelle par places est raréfiante, et par places ossifiante. La couche ostéogène d'Ollier, intermédiaire au périoste et à l'os, les éléments de la moelle contenus dans les canaux vasculaires des couches osseuses superficielles, les cellules osseuses mises en liberté par la résorption des sels qui les encroûtaient, tous ces éléments prolifèrent, d'où la formation d'un os nouveau adhérent à l'os ancien. Cette union toutefois n'est ([ue temporaire; tôt ou tard un sillon de séparation se forme grâce à un travail de résorption et de raréfaction inllammatoire ([ui aboutit à l'isolement du séquestre.

Le mode de réparation du maxillaire inférieur diffère suivant (jue la nécrose occupe le corps de l'os ou l'une de ses branches. Broca a donné de la nécrose du corps une description rlevenue classique. Si le séquestre est peu étendu, il se trouve logé dans une gouttière que forme au-dessous de lui l'os nouveau. Le lissudes gencives a été détruit ]>ar l'inllammation, et le périoste qui tapisse le bord inférieur et les deux faces de l'os s'est trouvé transformé en une gouttière à ouverture supérieure celle-ci a été le moule de l'os nouveau. Comme du fait de la destruction de sa portion gingivale, de son décollement et de son inilanimation, le périoste du maxillaire s'est rétracté le long des faces de l'os, la gouttière qu'il forme et par suite l'os nouveau ne recouvre pas le rebord alvéolaire nécrosé. Plus la nécrose s'étend dans le sens transversal plus aussi celte rétraction s'accentue, si bien que lorsque lout le corps de la mâchoire est atteint, la gouttière périostique avec sa douI)lure osseuse se trouve finalement située au-dessous et en arrière du séquestre. L'os nouveau, dont les muscles génio-glossc,

génio-hyoïflicn et digaslrifjue tendent à redresser la courlnire, décrit un demi-cercle concentrique à l'os ancien.

Lorsque la nécrose se limite aux branches du maxillaire, autour du séquestre se constitue une loge osseuse aplatie qui se moule sur rintérieur de l'enveloppe périostique de l'os. Celte gaine n'est jamais complète, elle manque aux points qui ont donné passage au pus, soitle long du bord postérieur de l'os, soit sur sa face externe. Enfin Desault a vu sous l'influence du niasséter le périoste décollé et les couches osseuses être entraînés en arrière et en dehors du sécjuestre.

Dans le cas où toute une moitié du maxillaire inférieur est nécrosée, l'os régénéré présente deux particularités intéressantes (Ollierl : l'angle de la mâchoire est efl'acé et l'ensemble de la reproduction osseuse a une longueur moindre que la partie nécrosée. La courbe en apparence régulière à convexité inférieure que décrit l'os nouveau à un examen attentif présente deux angles obtus à peine appréciables ; l'un est la trace de l'angle normal du maxillaire, dont il occupe la place, l'autre répond au point d'union de l'os ancien et de l'os nouveau. Celui-ci attiré en dedans se déprime, et par suite est plus court que le segment qu'il remplace. Quant à la réparation des apophyses coronoïdes et condyliennes, les faits manquent pour en préciser le degré habituel.

Les malformations que présente l'os nouveau, sont d'autant moins accusées que, l'alïection ayant évolué plus lentement, sa solidité a eu le temps de s'accentuer davantage avant la séparation du séquestre qui lui fournit un soutien. Enlin toute i-eproduclion peut faire défaut soit sous l'intluence de l'état général du patient (grand Age, débilité) ou du fait de la destruction du périoste et la mortification rapide de l'os par la violence même de l'innammation. Plus souvent encore il arrive que le tissu osseux nouveau atteint d'ostéite raréfiante se détruit par un travail de résorption lente.

Au maxillaire supérieur la nécrose se limite tantôt au bord alvéolaire, tantôt à l'apophyse palatine, ou bien elle gagne la totalité de l'os et même s'étend aux os voisins : malaire, palatin, cornets, vomer, ethmoïde. Quelquefois encore les os du crâne sont envahis : frontal, sphénoïde, temporal (Trélal), et môme l'occipital (HaltenholT). Ces complications laissées de côté, la régénération osseuse du maxillaire supérieur de règle est nulle. Très rarement, dans des cas de nécrose phosphorée, l'on a observé des reproductions partielles et alors c'est au niveau des parties relativement épaisses et doublées de périoste, la voûte palatine, l'apophyse montante, le bord orbitaire. Le corps môme de l'os en général, n'est représenté que par des tractus de tissu fibreux ou fibro-carlilagineux, et le rebord alvéolaire ne se reforme jamais.

Symptomatologie. — Les si/mplômes propres à la nécrose se limitent aux phénomènes qui accompagnent l'élimination du séquestre

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el la réparation de la brèche (ju'il laisse dans l'os. Leur évolulion réclame plusieurs mois, souvent plus d'une année ; à litre exceptionnel l'on peut citer l'observation d'un gargon de sept ans, chez qui une ostéomyélite du maxillaire inférieur suivie de nécrose était guérie au bout de quatre mois. (Senf'lleben.)

Comme le fait remarquer Bérard, lorsque la nécrose se limite au bord ah'éolaire loiil se passe dans l'intérieur de la bouche. Les phénomènes inflammatoires du délmt se calment lorsque le pus se fait jour à l'extérieur par uneou plusieurs fistules qui permettent de sentir l'os dénudé ; celui-ci peu à peu devient mobile, tend à sortir au travers du tissu gingival enflammé ou se laisse facilement extraire. Alors bientùl l'écoulement de pus cesse, la tuméfaction des gencives et de

Fig. 232. — N'ccrose phosphorée (S. Bartholomeiv's Hospilal Reports, I, 232 el .1/ef/. chiranjical Transactions, t. LVII).

la joue tend à disparaître, la brèche osseuse du bord alvéolaire se cicatrise sans se réparer; à la longue toutefois chez les jeunes sujets elle se rétrécit par le rapprochement des dents voisines. Enfin lorsque la brèche du bord alvéole-dentaire est assez étendue, l'on peut observer, comme Bryant chez une jeune femme, en regard sur l'autre mâchoire une véritable hypertrophie compensatrice.

Intéressant le corps el les branches du maxillaire inférieur [fig. "232), la nécrose se traduit par une tuméfaction et une induration de la joue et de la région supérieure du cou. En général, au voisinage de l'angle de la mâchoire s'ouvrent plusieurs fistules qui conduisent sur le sécpiestre; du pus fétide s'en échappe ainsi que de l'intérieur de la bouche, dont l'intérieur est difficilement exploré en raison d'un certain degré de constriclion des niAchoires. L'on y constate la perle d'une ou de plusieurs dents, la mobilité de certaines autres, l'épaississemenl du maxillaire ; enfin plus lard à travers les gencives fongueuses el ulcérées, le doigt seul le séquestre c[ui peu à peu se mobilise el tend à s'échapper soit par la bouche, soit par une fistule cutanée. Toutefois son issue n'est pas toujours suivie de guérison, car, surtout dans les cas d'intoxication phosphorce, l'ostéopérioslite gagne progres-

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sivcincnl les paiiies saines de l'os qu'elle nécrose par segments. En même temps que se produit l'élimination du séquestre, la réparation de l'os évolue et finalement les fistules cutanées fermées, persiste une déformation du visage en rapport avec l'étendue des désordres osseux. La portion horizontale du maxillaire a-t-elle été nécrosée, la nouvelle mâchoire est moins haute et moins convexe, le menton est fuyant. Tout l'os a été mortifié; alors, à l'effacemenl du menton s'ajoutent l'etTacement des angles et la saillie des branches montantes ; alors, même après destruction des condyles, les mouvements de la mâchoire se rétablissent, mais, comme le plus souvent les dents sont absentes, la mastication et la prononciation restent défectueuses.

La nécrose du maxillaire supérieur limitée à la fosse canine, le bord orbitaire, l'apophyse montante, s'accompagne de tuméfaction de la joue, de fistules à ce niveau; elle peut laisser une ouverture ilu sinus, lîien que la réparation osseuse soit de règle fort incomplète, la dilformité est en général peu marcjuée, môme après destruction de tout l'os. La joue s'enfonce peu et même chez les jeunes sujets la production fibreuse suffit parfois pour lui conserver son aspect normal. Du côté de la bouche, les désordres laissent plus de traces et entraînent les inconvénients habituels à la communication des cavités nasale et buccale.

Diagnostic. — Le diagnostic de la nécrose des maxillaires en général n'otVre aucune difficulté. La seule cause d'erreur résulte parfois de la présence d'une fistule alvéolaire conduisant le stylet sur la racine d'une dent cariée dont le contact simule celui d'un séquestre ; mais alors les accidents inflammatoires primordiaux ont été moins sérieux ; du reste l'extraction de la dent, indi([uée dans l'un et l'autre cas, est promptement suivie de guérison, s'il n'existe pas de séquestre de l'alvéole.

Traitement. — Le traitement soulève un premier problème : ([uand le chirurgien doit-il intervenir pour extraire le séquestre? Lorinser, dont Trélata défendu la manière de voir, conseille d'attendre jusqu'à ce que la nécrose soit limitée et le séquestre mobile ; agir autrement c'est s'exposer à faire trop ou trop peu. Par suite, pendant cette longue période de suppuration on aura recours aux larges irrigations buccales avec un irrigateur chargé d'un liquide antiseptique ; on tonifiera le malade; on fera enfin, s'il y a lieu, un traitement en rapport avec la cause même de l'aU'ection. Toutefois, pour mettre un terme à des ilouleurs vives et persistantes, pour s'opposer aux progrès de la septicémie, Lorinser accepte l'intervention hâtive, comme iMaisonneuve, A. (iuérin et Verneuil. Cette pratique, exceptionnelle pour les auteurs précédents, a par contre été posée en règle générale par les chirurgiens allemands. Billrolh n'accepte l'expectation ipie s'il existe une nécrose limitée du l.iord alvéolaire; toutes les fois (ju'une portion considérable