ACCIDENTS PROVOQUÉS PAR LA DEXT DE SAGESSE

En même k-mps apparaît de la constriclion delà mAchoirc, la langue el les gencives se couvrent d'un enduit blancli;\lre, l'haleine prend une odeur fétide. Ajjrès un état stalionnaire d'une durée de huit à quinze jours, l'ostéite suppure; tantôt le pus trouve une issue à travers l'alvéole de la dent de sagesse ou bien il peut se faire jour en dilTérenls points. L'abcès s'ouvre dans la bouche au fond du vestibule ; ou bien il pointe à la peau presque toujours, quand la lésion siège au maxillaire inférieur, il s'ouvre au dessous de son bord cutané près de l'angle de la mAchoire, quel([uefois en arrière de lui, exceptionnellement en avant plus ou moins près du menton, quelquefois aussi au milieu de la joue. Dans certains cas la suppuration s'étend à une grande parliedu maxillaire, elle envahit au loin les parties molles du cou et alors se forment des fusées purulentes qui laissent à leur suite de longues fistules ouvertes au loin, au voisinage de la clavicule, l'arfois aussi il persiste des fistules multiples, soil que le pus se soit fait jour en des points différents, soit que, ce ([ui est fréquent, des poussées inflammatoires successives leur aient donné naissance. Chez certains sujets enfin les fusées purulentes se dirigent vers l'œil, souvent dans le conduit auditif externe, ou bien l'articulation temporo-maxillaire su|)pure, ou l'ostéite se termine par septicémie, par infection purulente.

De règle la eonslriclion des mâc/ioires, qui accompagne d'ordinaire les lésions précédentes, résulte de la propagation de l'intlanimalion aux muscles élévateurs de la niAchoire, surtout au masséter. Il y a mijosileal ultérieurement, quand l'alTection persiste des semaines ou des mois, les muscles subissent la transformation fibreuse, se réiractentet la conslrictionde la mâchoire devient permanente. D'après (juelques auteurs il se pourrait encore que chez certains malades le maxillaire inférieur fut inunobilisé par une contracture réflexe de ses élévateurs. Salter rapporte un cas dans lequel la constriclion survint brus(piemenl, persista pendant quatre mois el disparut en vinglqualrc heures après l'ablation de la deuxième molaire. Une observation de Duplay démontrerait encore la possibilité de simples acciilcnls nerveux comme conséquence d'un trouble de l'éruption de la dent de sagesse.

Chez le malade de I)uplay, ([ui présenlait une ulcération de la joue (lue à la <lirection vicieuse de la dent de sagesse supérieure, dès que l'on toucliail la surface idcérée brusquement la niAchoire se serrait. Kn même temps le patient accusait une douleur atroce dans l'œil avec obscurcissement de la vue et phosphèncs brillants; du côté de l'oreille il éprouvait une vive douleur el des bourdonnements, enfin loule la sphère du trijumeau était atteinte de névralgie. Ce sont sur tout les douleurs néi'ralyir/ues i[m compliquent les accidents de l'éruption de la <lenl de sagesse : des douleurs d'oreilles, une odontalgie [ilus ou moins vive, parfois une névralgie de l'un des iiorl's dentaires.

Parfois les irrodialions douloureuses se propagent aux nerfs occipitaux, gagnent le cou, l'épaule el même le bras correspondant. Parfols Ton peut observer un tic douloureux de la face ou bien, comme Portai, des convulsions épileptiformes généralisées. Autrement encore Salteravu une paralysie du bras disparaître subitement après l'avulsion d'une dent de sagesse dont l'éruption se faisait en mauvaise direction.

Quant à la pathogénie ilo ces désordres nerveux suivant les cas et souvent sans qu'une démonstration positive soit possible, l'on invoque une névrite, une compression nerveuse, une action réflexe.

Traitement. — Nous n'avons pas à nous occuper ici du traitement propre à chacun des désordres divers causés par l'éruption de la dcnl de sagesse; un seul point, capital il est vrai, doit nous retenir; Vin- (licalion causale du traitement. Aussi longtemps en efîet que le chirurgien ne se sera pas adressé à la cause même du mal, ii la dent de sagesse qui évolue mal, aussi longtemps les accidents oliservés persisteront ou se reproduiront.

La gencive résiste à l'issue de la dent ou bien forme chapeau audessus de sa couronne, il est indiqué de l'exciser. Par des applications locales d'acide chromique pur, répétées tous les deux jours, par des altouchemenls à la teinture d'iode, on réprimera et on désinfectera la muqueuse ulcérée et saignante. Si l'ulcération, siégeant à la jotie ou sur le bord de la langue, résulte de l'inclinaison vicieuse de la dent, pour peu que le traitement local ne suffise pas, on enlèvera la molaire, et cela sans hésiter si elle est cariée.

Lorsque l'on suppose que la dent de sagesse ne trouve pas la place nécessaire entre le bord antérieur de la branche montante et la deuxième molaire, Desprès conseille d'enlever cette dernière. Mieux vaudrait, suivant Magitol, s'attaquer tout d'abord à la dent de sagesse elle-même et, au cas seulement où il serait impossible de la saisir comme temps préliminaire, on enlèverait la deuxième molaire, et on la réimplanterait une fois l'extraction réussie. En général l'on commence par luxer la dent avec la langue de carpe, puis on la saisit avec un davier. Parfois, quand on n'arrive pas à desserrer les mâchoires par la dilatation progressive à l'aide d'un coin de bois ou d'un instrument spécial, on est conduit à inciser la peau et les parties molles, mettre l'os à nu et saisir la dent ou aller à sa recherche avec la gouge et le maillet dans l'épaisseur du maxillaire.

VIL — ARTHP.ITESINFECTIEI'SESTEMPORO-MAXILL.URES.

Les lésions de l'articulation temporo-maxillaire consécutives aux diverses infections, lésions que l'on désigne sous le terme général d'arihriles, sont rares et peu connues.

Bonnet (de Lyon), comme les auteurs du Comj)encliam, affirment n'avoir jamais renconliv cl ne pas connaître d'exemples d'inflamma-

ARTHRITKS IXFECTIErSES TEMPORO-MAXILI. AIRES. 825

lion aiguë de rarticulalion de la mûclioire et dans l'ouvrage de Boiiillaud on ne trouve pas une observation d'a/'/Zz/vVe rhumatismale \ra\e. Cependant en parcourant les recueils périodiques on peut, flisent Poulet et Bousquet, réunir quelques casd'arthritelemporo-maxillaire. L'allection sévit principalement chez des sujets rhumatisants et généralement résulte d'une impression brusque du froid. D'autres fois, Yinfeclion blennorvagique est en cause, ainsi que Alfred Fournier en a relaté sept exemples, ou bien encore Tarlbrite temporo-maxillaire relève de la scarlatine, la rougeole, la fièrre ti/plioïde, la fièvre puerpérale. Enfin il peut s'agir d'une arllirite trauinati(pie à la suite d'une plaie pénétrante ou même d'une contusion ai'ticulaire directe ou indirecte, à la suite d'une chute sur le menton.

Quant aux artlirites par propagation d'une inflammation du voisinage on les observe rarement, il est vrai, à la suite desostéopériostites de la branche montante du maxillaire inférieur, des périostites du conduit auditif externe, enfin des parotidiles suppurées.

La douleur est Tin des premiers symptômes qui attirent l'attention du malade. La soulTrance, légère au début, ne larde pas à augmenter d'intensité, elle se localise alors au niveau de l'articulation en avant du Iragus. Le moindre mouvement, le plus léger contact, arrachent des cris au patient; la mastication devient bientôt impossible. Les douleurs se dilïuscnt dans toute la tète, sur le trajet des nerfs, dans l'intérieur du conduit auditif. Après quelques jours survient un nouveau symptôme qui consiste en une déviation fort légère des maxillaires, mais ([lie le malade croit très considérable; on constate en même temps la présence d'un gonflement dans les parties molles périphériques. La guérison, terminaison la plus ordinaire de cette variété d'arthrite, demande en général un mois, six semaines. Toutefois la maladi(^, malgré l'emploi des révulsifs (vésicatoires, pointes de feu, application de teinture d'iode) et la mobilisation hâtive, peut passer à l'état chronique ou se terminer par ankylose (Poulet et liousquet) (1).

Ileydenreich com])Ièle ce tableau de rarlhrile aiguë non suppurée, arthrite rhumatismale, en signalant outre sa tendance à devenir bilatérale, la coexistence possible des névralgies dans la tempe ol l'oreille (2). La mâchoire inférieure est légèrement abaissée et portée en avant. La bouche un peu entr'ouverte se trouve immobilisée jiar la contracture des muscles voisins et ne peut s'ouvrir ni se fermer sans de vives soufl'rances ; d'où une gène considérable de la phonation et surtout de la mastication. L'arthrite rhumatismale guérit d'ordinaire au bout d'un mois à six semaines.

Lorsque l'arthrite est suppurée, tantôt son aspect clinique esi caractérisli({ue parce que la lésion est primitive et que l'attention

(1) l'oui.KT et lîousDi'iiT, Ti-ail<! de pathologie externe. Paris, 1885.

(2) Traité de chiruryie publié sous la direclion de Duplay et Reclus, t. V.

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est, d'emblée a|ipoli'e sur la joiiiliii'e iiitlammée, c'est le cas des arlhrilcs infectieuses de la scarlatine et de la rougeole, tantôt au contraire le diagnostic est masqué par les désordres périarticulaires, ainsi dans les arthrites par propagation d'une lésion suppurative du voisinage. Quant au pus articulaire, oubienil se fraie un chemin vers la peau, ou bien il se vide par le conduit auditif et, après une période plus ou moins longue de suppuration, la guérison survient par ankylose.

La seule indication thérapeutique à relever dans le cas d'arthrite suppurée temporo-maxillaire, c'est l'utilité d'une ouverture prompte de la jointure, l'incision cutanée directe sur le condyle permettra d'évacuer le pus et de désinfecter dans une certaine mesure l'article que, dans certains cas au moins, l'on sera amené à débarrasser de son ménisque articulaire en attendant qu'ultérieurement les désordres indiquent la décapitation du condyle et la constitution d'une néarlhrose.