AFFECTIONS PARASITAIRES ET INFECTIEUSES DES MACHOIRES

Comme afjfectionsparasitaires, il y a lieu de signaler au niveau des mâchoires les désordres causés par la douve (Fasciola hepalica) et surtout par VAclinomijces, dont les travaux de Poncet (de Lyon) ont signalé la fréquence relative dans notre pays.

Les infections par le bacille de la tuberculose et Vagenl de la syphilis méritent aussi quelques lignes

DOUVE DES MACHOIRES (l).

A projîos des tumeurs ou abcès vcrmineux causés par lu Fasciola hepalica, R. Blanchard s'exprime ainsi : <■ Peut-être faut-il encore rapporter à de jeunes distomes erratiques une curieuse observation publiée récemment par Jabez Hogg, d'après une communication que lui avait faite un médecin de ses amis ? Il s'agit de vers expulsés par une série d'abcès dentaires.

« Une servante souffrait depuis quelque temps de maux de dents et de névralgies faciales. L'extraction d'une molaire lui donne un apaisement temporaire; mais comme, au bout de troisou quatre mois, les douleurs étaient revenues et que les remèdes n'amenaient aucun soulagement, elle alla voir une bohémienne qui lui conseilla « d'en-

(1) Lavehan el R. Blanchard, Les hématozoaires de l'homme et des animaux [Bibliolh. méd. Charcot-Debove, 1895). — Moniez (R.), Traité de parasitologie animale et végétale aiipliquée à la médecine. Paris, 1896, p. 110.

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fumer le ver avec des graines de jusquiamc ». Elle plaça donc les graines sur des braises chaudes et en aspira la fumée : en très peu de temps « six ou huit vers tombèrent de ses dents dans un verre d'eau ». Cela lui procura un soulagement temporaire. La douleur ne tarda pas à revenir et toute médication se montra encore impuissante. Le médecin engagea alors la malade à user en sa présence de la fumigation de graines de jusquiame et bientôt « un petit ver ■> sortit en frétillant. Le médecin le recueillit et l'envoya à Hogg. L'expérience fut sans doute répétée par la suite avec un égal succès, car Ilogg dit avoir reçu en tout cinq spécimens : quatre étaient en mauvais état, mais le cinquième était assez bien conservé.

C'était une >< jeune cercaire » longue de près d'un sixième de pouce (4'"°', -23). Sa tète qui est d'une couleur brun jaunâtre pâle, est terminée par un orifice buccal, ayant la nature d'une ventouse contractile. Le tégument hyalin du corps est partout interrompu par une sérielle marques qui présentent l'apparence de cellules irrégulières, en forme de pavés. L'orifice ventral est situé au tiers inférieur, où se voit une fente considérable ; là aussi se voit la terminaison d'un étroit intestin qui court depuis l'arrière de l'orifice buccal jusqu'en cet endroit, où on le perd de vue. Le tiers inférieur du corps constitue ce que, chez la larve, on décrit sous le nom d'appendice caudal.

Faudrait-il attribuer à des faits analogues la croyance vulgaire de la présence des vers dans les ilents malades?

ACTINOMYCOSE DES MACHOIRES (I,.

Uacliii'imi/cosc est uni; maladie ]iarasitair(' ]ir()V()quée par un cham pignon VAcliiwmyces (2).

Étiologie. — Cet agent pathogène pénètre dans les tissus à travers une soliitidu dr continuité des téguments et se propage de proche en proche, ne se généralisant par la voie sanguine que très exceptionnellement. Chez l'homme il semble trouver dans la région des mâchoires un siège de prédilection pour son développement , ce qui explique le mode habituel de la contagion. C'est en elïet en soignant les animaux et particulièrement les bœufs atteints de tumeurs actinomysiqucs suppiu'ées que les cultivateurs s'inoculent la bouche par l'intermédiaire de leurs mains. Autrement ils peuvent puiser le parasite aux mêmes sources que leurs bestiaux, c'est-à-dire s'infecter en mâchant des grains d'orge ou d'avoine, des débris de paille.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — La carie dentaire favorise la |iénétrali(in du |iarasile ([ui tout d'abord s'engage dans l'épaisseur des tissus de la gencixe <ui tout au moins entre elle et

(1) Gi'EUMONi'HEZ et BiiciE, Actiiiiiiiiycosc {Bihliolh. med. (^hartol-Dcbove). — Ciiou.\, htudc cliiiiii. el thorap, île l'actinomycose [Arcli. rjèn. de mèd., 1S95).

(2) Voy. Traité de chirurijie clinique el opératoire. Paris, ]8'.IC, t. h', p. 379.

l'os maxillaire. Gangolphe en olTol a établi que l'aclinomycose des os est toujours secondaire, elle provient de renvahissement primitif dcstissusjuxta-osscux, fait qui expliquequc l'actinomycosedes maxillaires chez le bœuf ditïère complètement de ce que l'on observe chez l'homme. Chez ce dernier VAclinomyces se localise au voisinage des maxillaires inférieur ou supérieur, parfois s'étend dans la joue, la région postérieure ou le plancher de la bouche ou la profondeur de la gorge, enfln quelquefois il se généralise.

GuermonprezetBécuedécrivantune variété clinique qu'ils qualifient d'aclinomijcose buccale et cervicale, constatent que l'alïeclion débute ordinairement en un point de la mâchoire inférieure, voisin d'une dent cariée ou récemment extraite. Il se produit ainsi, au niveau de la face externe de l'os, et sur une étendue variable, une tuméfaction différant de celle qui accompagnelesalTectionsinflammatoires aiguës du maxillaire, par une marche beaucoup plus lente, par une consistance spéciale et comme pâteuse, et aussi par l'absence de sensibilité à la pression et d'engorgement ganglionnaire concomitant. L'induration de la région atteinte constituerait un caractère très particulier. Parfois, sans doute du fait de l'association des microbes vulgairesde la suppuration, la maladie revêt les allures d'une inflammation aiguë. Lorsque l'évolution de la tumeur torpide devient aiguë ou subaiguë, le liquide qui l'imbibe augmente de quantité; de séreux il se transforme en un pus plus ou moins fétide ; enfin il tend à se collecter sous forme d'abcès qui s'ouvrent spontanément à l'extérieur ou dans la bouche, rappelant les abcès alvéolo-dcntaires ou les adénites tuberculeuses ganglionnaires suppurées.

Le parasite n'en poursuit pas moins sa marche envahissante, il descend le long du sterno-mastoïdien jusqu'à la clavicule, ou bien il remonte vers la base du crâne en suivant la branche montante du maxillaire, ou encore il envahit le jdancher de la bouche et l'atfection simule une angine de Ludwig. Enfin, à distance, il peut allerinfecter les voies aériennes ou digestivcs, ou parla voie sanguine il atteint les viscères, le foie, les reins, le cerveau.

Autour du foyer primitif il se forme un système de masses conjonctives très denses et comme fibreuses, qui suppurent par places, d'où des parties plus molles, fongueuses, au niveau desquelles le parasite ne se trouve plus emprisonné. La néoplasie se propageant sans relâche, emprisonne les vaisseaux et les nerfs, englobe les groupes musculaires, ce qui en particulier explique la venue précoce du trismus. En s'ouvrant à l'extérieur rinllanimation suppuralive élimine bien en partie le parasite, mais en dissociant les tissus, en rompant la barrière fibreuse formée par eux et pour leur défense autour des colonies parasitaires, elle favorise la propagation du mal. Plus lard aussi des infections mixtes se surajoutent à l'action irritante du parasite pour déterminer de nouveaux abcès, de nouveaux décollements.

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L'aspecl ilo la lésion initiale, formée d'une ou tic plusieurs poches indurées ou ramollies, mais isolées encore el distinctes, est alors profondément modifié. Des fusées lointaines, de l'œdème inflammatoire à distance, des fistules multiples, des cicatrices à côté ou au milieu de foyers en pleine activité, des désordres osseux secondaires des séquestres, donnent l'impression d'un tableau clinique complexe, au milieu duquel il serait impossible de se débrouiller, si on n'avait pas pour se guider l'issue des Aclinomi/ces par les fistules. ; Rochet.) Débutant plus rarement par la mâchoire supérieure, l'actinomycosc revêt alors un caractère de gravité extrême. C'est ainsi que, dans un cas (le Fonfick, l'extraction d'une dent de la mâchoire supérieure fut suivie de tuméfaction de l'articulation temporo-inaxillaire, de Irismus précoce, de difficultés de la mastication et de la déglutition, avec productions fistuleuses multiples au niveau de la joue, du front et de lanut(ue, et enfin de mort au bout de quatorze mois. A l'autopsie, on découvrit des foyers aclinomycosiques étendus en avant du rachis, de la ({uatrième vertèbre dorsale à la base du crûne qui était perforée; une masse fongueuse pénétrait à travers les méninges jusque dans les lobes temporal et pariétal droits du cerveau.

Dans sa thèse (Lyon, 1895j Quenel appelle l'attention sur les deux aspects dilTérents que peut prendre l'actinomycosc du maxillaire supérieur. Souvent la maladie se manifeste au début par une tumeur petite, profonde, dure, résistante, point de départ du futur abcès mycoti(|ue qui lui-même en déterminera d'autres à mesure que l'affection s'étendra : c'est l'aspect le plus habituel. La seconde forme est toute dilVérente : on n'y trouve pas de fistules, pas d'abcès; c'est une forme nécrosante signalée par Poucet.

Du côté du maxillaire le foyer parasitaire encapsulé par du tissu fibreux peut-être simplement juxla-osseux, mais fréquemment l'os est dénudé et envahi. Les lésions observées dénotent alors l'absence habituelle de tout travail de réaction de la part des divers éléments de l'os. Le périoste, la moelle, pas plus que le tissu compact, ne se déi'endent contre le |)arasite. Du moment où ce dernier a pénétré dans le tissu spongieux, il y végète sans rencontrer cette résistance iiui, dans les parties molles, se traduit par le travail d'encapsulement du mal. On ne trouve que très rarement signalées les productions d'osléopliytes et encore s'agit-il alors sans doute d'infection mixte. Les parties osscus('s malades subissent une raréfaction progressive; au microscope lesespaces médullaires paraissent agrandis, renfermant en grand nombre des cellules embryonnaires, des corpuscules graisseux, des globules sanguins, tles éléments cellulaires nombreux plus ou moins dégénérés. Les trabécules osseuses ramollies se laissent quelquefois couper avecles fongositéselsontle siège d'une raréfaction évidente. Au voisinage des lésions, dans les points où la moelle est conservée et seulement congestionnée, on ne trouve aucune trace

d'hypcroslo?e Irabéculaire. Il i'aul attacher une réelle valeur à celte absence de toute trace d'hyperostose; c'est là un caractère ([ue l'on ne trouve pas sur les séquestres de l'ostéite tuberculeuse, et ceci est d'autant plus important à relever que la recherche de la présence de VActinomiices dans les lésions osseuses et même parfois dans les fongosités adjacentes est souvent négative. De plus, cette absence de production osseuse réactionnelle olVre encore l'inconvénient d'exposer le chirurgien à rompre la continuité du maxillaire inférieur lors([u'il pratique le cureltagedu foyer morbide. On n'observe que rarement et tardivement des lésions avancées du maxillaire supérieur, en raison sans doute de sa richesse en tissu compact. Les séquestres sont rares, ils se forment quand le périoste est détruit de bonne heure ; on ne voit pas de cavités purulentes, mais plutôt une érosion lente, uniforme. L'Aclinomyces peut perforer les parois du sinus maxillaire, mais rarement il intéresse la voûte palatine.

Au maxillaire supérieur, après la période de début que traduisent les douleurs dentaires avec tuméfaction gingivale, puis la mobilité des dents malades, la tuméfaction gagne peu à peu la face externe de l'os, elle se ramollit, l'abcès s'ouvre dans la bouche et laisse une flstule. L'haleine du malade n'est habituellement pas fétide, mais peut le devenir par infection secondaire. Le pus s'écoule alors en grande abondance, l'on observe les phénomènes locaux et généraux d'une poussée inflammatoire d'allure un peu spéciale, qui peut s'étendre à toute une moitié de la l'ace. Là, se forment de nouveaux abcès, de nouvelles fistules dont certaines se ferment et laissent des cicatrices très apparentes. Les douleurs spontanées, les crises de névralgie faciale, la fièvre, la gène apportée à la nutrition par le trismus et les désordres buccaux contril)uent à altérer l'état général du patient.

Finalement la peau et le tissu cellulaire sous-jacent de la joue, depuis les paupières et la région temporale jusqu'à la région sousmaxillaire et mastoïdienne, sont infiltrés de pus, dont les fusées expliquent le trismus, la raideur de la nuque, la dysphagie, la dyspnée et plus souvent encore l'exorbitisme, les troubles de la vision, enfin les phénomènes cérébraux si variés quand l'actinomyces a pénétré dans le crâne.

Le plus souvent, le malade s'éteint dans le marasme après des souffrances terribles. La durée de la maladie est sujette à de grandes variations, et on peut d'ailleurs fixer difficilement le moment précis de l'invasion : toutefois son évolution est particulièrement rapide au niveau de maxillaire supérieur à cause des accidents qu"elleprovo(]ue. Ouenct, de ses oljservations, déduit une durée moyenne de treize mois.

Diagnostic. — Le dinynoslic de la maladie doit reposer sur la constatation de l'existence de VAclinomyces au sein des lésions. Ce n'est

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pas ici le lieu de décrire les difficultés techniques de celte recherche; le plus souvent, il est vrai, par le simple examen clinique, on relève la présence dans un pus épais, peu abondant, lélide, parfois de couleur chocolat, de yrains jaunes caractéristiques, comparés tantôt à des forains diodoforme, tantôt à des grains de moutarde. On a vu chez certains malades ces grains être de couleur noire.

Le plus fréquemment, au niveau des mAclioires, Tactinomycose a été prise pour une périoslite consécutive à une alTection dentaire; dans le cas particulier, l'erreur n'a qu'un inconvénient très léger {(jucrmonprez et Bécue), puisque les deux maladies sont justiciables du même traitement; avulsion de la dent malade, incision et cui-age du foyer morbide ; la guérison est presque toujours obtenue dans ces cas, même sans diagnostic.

Parfois la lésion aclinomycosique affecte une forme destructive, gommeuse, fondante, qui en impose pour une manifestation tardive (le la si/pliilis, d'autant mieux qu'elle est favorablement influencée par le traitement ioduré. La recherche du parasite permettra, si elle est positive, d'éviter l'erreur ; de plus il est indiqué de tenir compte du début de la syphilis palatine au niveau du palais dans sa partie médiane postérieure, l'arcade dentaire étant respectée.

Dans (juelques cas on a posé tout d'abord le diagnostic de sarcome non encore ulcéré, mais, d'après Jeandin, l'erreur ne saurait être de longue durée, car les tuméfactions inllammatoires dues à VActino- 7H//fes n'arrivent pas à altérer l'état général du malade comme le font les tumeurs malignes ; de plus l'inliltralion actinomycosique ne tarde pas à arriver à la peau et à s'étendre dans les parties voisines, en formant des clapiers sous-cutanés, ouverts à l'extérieur par des pertuis étroits cl sinueux, dispositions que ne présente pas le sarcome, hvjuel ulcère la peau par surdistension sans y créer de trajets fisluleux. D'a|irès Poncet (de Lyon), celte multiplicité des fistules, jointe à l'induration et à la tuméfaction des parties malades, caractérise lalfeclion. Récemment, toutefois, le chirurgien lyonnais est revenu sur les difficultés de ce diagnostic, estimant que, lorsqu'on ne connaissait pas l'aclinomycose, on a dû prendre pour des cancers des mâchoires des tumeurs actinomycosiques.

Dans un cas de Rochet, ce fut sous forme iValjccsmuttiples, successifs, en chapelet pour ainsi dire, queV Aclinomijces i\-\c\a. ses désordres. Deux abcès ouverts spontanément et terminés par fistules laissèrent à leur suite un empâtement tout le long de la branche horizontale du maxillaire, une sorte de plilegmon clironique adhérent à l'os, qui pouvait en imposer pour une véritable lésion osseuse sous-jacente, et cependant partout l'infiammalion était restée parostalc. De plus les abcès n'avaient aucun rapport avec le système ganglionnaire périmaxillaire qui était indemne. Ces abcès, du reste, différaient tout à fait des abcès ganglionnaires avec leurs coques en général très recon-

«32 H. NIMIER. — ArFECTIONS DES MACHOIRES.

iiaissables, leurs parois rongueuscs el déchiquelées. Enfin l'aspect ■extérieur ilo la tuméraction inllaniniatoire, lisse, uniforme, ne rappelait en rien la forme de ces suppurations ganglionnaires chroniques, bosselées ordinairement, avec lobulations séjiarées perdes sillons plus ou moins profonds.

Pronostic. — L'on en est revenu du pronostic sombre tout d'abord attribué à l'actinomycose, en raison surtout de sa généralisation possible. Pour ce qui est en particulier de sa localisation aux niAchoires, il convient de signaler que l'affection peut guérir spontanément par voie de suppuration et de fistules et que le traitement ioduré et des opérations relativement simples suffisent pour favoriser ■cette hetu'euse terminaison.

Traitement. — Si le diagnostic est posé alors qu'il existe seulement un loyer circonscrit, il est indiqué de pratiquer une exacte extirpalion de la tumeur ; de règle, le traitement est plus complexe, car la nature du mal n'est reconnue qu'après formation de collections et de fusées purulentes. Dans ces cas, après avoir évacué le pus, on •devra, comme s'il s'agissait d'un abcès froid tuberculeux, s'efforcer de modifier tous les tissus malades. A cet effet, avec la curette on o;rattera les fongosités qui se trouvent dans les anfractuosités et les trajets fistuleuxde la région, on ruginera et on gougera l'os malade, puis, par une énergique cautérisation au thermocautère ou encore, si la chose est possible, par le flambage de la plaie à la manière de Félizet, on détruira les dernières colonies du champignon. D'après Kattniz, enfin, VActinomyces serait très sensible à l'action du nitrate •d'argent. Déjà nous avons vu que, par suite de l'absence de toute réaction périostique ou osseuse, il n'existe pas au pourtour des points malades d'épaississementde l'os, aussi est-on exposé, par lecureltage du tissu malade, à provoquer une rupture de la table interne du maxillaire inférieur, d'où une pseudarthrose possible ou tout au moins une déformation par chevauchement des fragments, désordres •dont il est bon d'être prévenu.

Comme traitement local, Darier, dans un cas d'actinomycose de la face, a obtenu un succès par le traitement électrochimique de Gauthier, c'est-à-dire une injection d'iodure de potassium décomposé par un courant de 50 milliampères d'intensité. Trois séances, à huit jours d'intervalle, suffirent pour amener la guérison.

Tandis que le procédé de Gauthier tue sur place le parasite par l'action antiseptique de l'iode à l'état naissant, l'administration à l'intérieur d'iodure de potassium (de 5 à 10 gr. par jour) arrive au même résultat. Il est toutefois prudent, lorsque les désordres sont étendus, de recourir au traitement chirurgical d'emblée, du moins si, au bout de quinze à vingt jours d'iodure de potassium, l'affection ne marche pas franchement vers la guérison.

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