TUMEURS DES MACHOIRES

(ù'oupés d'après le siège anatomique de leur point de dépari, les néoplasmes des mâchoires peuvent être répartis en lumeurs des gencives et du bord alvéolaire^ tiimeiirs du corps des maxillaires, lumeurs du sinus maxillaire, et tumeurs de la voûte palatine. Nous devons laisser de côté les tumeurs des deux derniers groupes, étudiées par A. Castex avec les autres alïeclions du sinus maxillaire et par Morestin avec les autres alTeclions du palais. Ouant aux autres néoplasmes, il est classique d'en distraire toute une série (pii ont pour caractère propre de dériver du système dentaire, de n'exister que dans les maxillaires et cela par suite de l'existence même des dents

TUMEURS DES MACHOIIŒS. 845

dans l'iiilérieur de ces os. Ce sont les tumeurs d'origine dentaire, par opposition avec les autres tumeurs indépendantes du système dentaire. Cette classification, croyons-nous, ne repose pas, encore tout au moins, sur une hase aiisolunienl précise. Avec Heydenreich, on iloil en effet reconnaître que les altérations pathologiques des dents peuvent avoir une influence sur le développement des fumeurs du second groupe ; d'autre part, certains néoplasmes, en particulier l'épithéliome, doivent trouver place dans l'un et l'autre groupe.

Un résumé du processus de déreloppement du système dentaire est le prélude obligé de l'étude des tumeurs des mâchoires, il en éclaire la pathogénie i fig. 233).

Développement des dents. — \'ers le quarantième ou quarantecinquième jour de la vie intra-utérine, il se forme sur toute la longueur du bord gingival des deux mâchoires, aux dépens de l'épithélium qui le tapisse, un tiourrelel épithclial. iJe la partie profomlc de ce bourrelet émane une bande épitliéliale ([ui s'enfonce dans le tissu embryonnaire du maxillaire, présentant une face légèrement convexe vers l'intérieur de la bouclu'.

De cette face se détache perpendiculairement une saillie, c'est la lame épitliéliale, dont le bord libre s'incurve un peu en forme de crosse et se couvre de distance en distance de petits bourgeons, germes des dents futures. En s'allongeant, ces bourgeons se décomposent en une partie renflée: l'organe adamantin ou organe de l'émail, et un pédicule qui conserve son attache avec la lame épithéliale, c'est le cordon folliculaire. Ainsi constitués, les bourgeons se dirigent d'abord endedans. puis directement en bas dans le maxillaire inférieur, en haut dans le supérieur; puis, une fois arrêté, l'organe de l'émail se déprime en cul de bouteille à son extrémité libre, et tend à recouvrir la papille ou organe de l'ivoire, ou liulbe dentaire ifig. '233, B). Celte papille émanée du tissu conjonctif du maxillaire est donc coiffée peu à peu par l'organe de l'émail ((ui l'entoure complètement, sauf au niveau de sa base. Enfin l'organe complexe, le follicule dentaire, formé par les organes de l'émail et de l'ivoire, s'entoure d'une capsule conjonctive, la paroi du follicule dentaire ; cette membrane résulte de la transformation fd^rillaire tlu tissu embryonnaire qui entoure l'organe de l'émail (fig. 233, C). La transformation du tissu, gagnant de la base au sommet du follicule, doit pour se compléter ri)m])r(' le cordon folliculaire et délaciuT ainsi le follicule dentaire de la lame épithéliale.

En résumé, le follicule dentaire présente donc un sac muni d'un orifice, pour laisser pénétrer l'organe de l'ivoire avec ses vaisseaux et ses nerfs, et l'espace libre entre cette papille et la paroi interne du sac est occupé par l'organe de l'émail. Autrement il existe donc pour le développement d'une dent deux processus : un processus èpithélial qui, après avoir formé l'organe adamantin, produit l'émail, et m\ pro-

cessiis conjonctif d'oii est né le bulbe dentaire et qui ultérieurement fournit l'ivoire, la pulpe et le cément 'fig. '2'i'.i, D .

Depuis les travaux de Broca, il est classique de répartir en quatre périodes les modifications du follicule dentaire qui aboutissent à la formation de la dent ; elles ont ret;u les noms de : période embryoplaslkjue, période odonloplastique, période coronaire, période radiciilaire.

A la période embryoplaslique , l'organe de l'émail el de la papille sont à peu près exclusivement formés des éléments embryonnaires ou fusiformes qui se retrouvent dans tous les tissus en voie de développement. On ne trouve comme tissu différencié qu'une couche épilhéliale, laquelle recouvre l'organe de l'émail sur ses deux faces; celle qui est en contact avec la pajiille et celle qui est adjacente à la paroi du follicule.

A la période odontoplastique, apparaissent les éléments qui doivent former les tissus définitifs de la dent : savoir les cellules de l'ivoire ou cellules de la dentine ou odonloldasles et les cellules de l'émail ou adamanloblastes.

Les cellules de l'ivoire se juxtaposent à la surface de la papille en une couche continue d'éléments allongés, ovoïdes, à extrémité périphérique effdée comme un prolongement caudal. En même temps la surface de l'organe de l'émail, qui est au contact de la papille, se couvre de cellules prismatiques à cinq ou six pans, étroites, allongées ffig. 233, E>

Avec la troisième période ou période coronaire, la denlificalion commence.

Le premier, Vivoire ai^paraît recouvrant comme d'un chapeau le prolongement caudal de chacun des odonloplasles ; de là, autour de la papille une enveloppe continue qui l'enserre de jilus en plus. Bientôt aussi Vémail se dépose à la surface de l'ivoire ; chaque cellule adamantine sécrète la substance d'un prisme d'émail, puis disparait, leur ensemble laissant comme trace la cuticule de Vémail. La couronne de la dent se trouve ainsi formée, constituée de dehors en dedans par l'émail, l'ivoire et la pulpe.

^'ienl enfin la période radiculaire . La racine de la dent se forme par allongement de la pulpe qui repousse devant elle la couronne, continue à se tapisser d'ivoire, mais sans recouvrement d'émail, puisque l'organe adamantin est détruit. A la place de l'émail une couche de tissu osseux, le cément, est fourni par la face profonde de la paroi du follicule, si bien que finalement la racine de la surface au centre est constituée par du cément, de l'ivoire et la pulpe.

La cavité du maxillaire primitivement occupée par la dent ne croît pas aussi vite qu'elle ; aussi prenant point d'appui par sa racine sur la paroi osseuse de l'alvéole, la dent se fait jour à travers la paroi du follicule el la gencive, et apparaît à l'extérieur. Un dernier point à

TLMEURS DES MACHOIRES.

Vig. 233. — l)évi;lo|)|>onienl des dents : liâmes denii-schématiques. — A, première ébauche de 1 organe de l'émail; — B, première trace de la papille dentaire et du sac dentaire ; — C, stade plus avancé; — D, j.'erme dentaire complètement formé ; — E, ossification du germe dentaire ; apparition de l'émail et de l'ivoire;

— 1, crête dentaire; — 2, derme de la muqueuse; — 3, couche profonde de l'cpilhélium ; cellules cylindriques; — i, couche moyenne; cellules arrondies;

— ô, couche superficielle ; cellules pavimenteuses ; — B, germe de l'organe de l'émail ; — 7, sa partie extérieure formée par les cellules cylindriques de la couche épithéliale profonde; — S, son intérieur, rempli par les cellules arrondies de la couche épithéliale moyenne; — 9. saillie du derme muqueux soulevant le fond de l'organe de l'émail et constituant l'ébauche de la papille dentaire;

— lu, premières traces du sac dentaire; — 11, pédicule rattachant l'organe de l'émail à l'cpithélium buccal '<iubernaculum dentis); — 11, première trace de l'organe de l'émail de la dent permanente ; — 12, membrane de l'émail formée par les cellules internes cylindriques de l'organe de l'émail; — 13. cellules e.vternes de l'organe de l'émail ; — 14, cellules intermédiaires ctoilées formant la pulpe de l'émail; — 15, membrane intermédiaire ou cellules germinatives; — 16, papille dentaire; — 1", cellules de l'ivoire; — 10, partie externe du sac dentaire; — 19, partie interne de ce sac plus lâche; — 20, Pédicule de la papille dentaire donnant passage aux vaisseaux et aux nerfs ; — 21, bourgeons épithéliaux de la membrane externe de l'organe de l'émail : — 22, prismes de l'émail;

— 53, prétendue membrane préformalive ; — 24, ivoire de nouvelle formation avec les fibres dentaires.

nolcr, c'e--l r[ni' la portion de la paroi du follicule qui enveloppe la racine de la dent constitue le liyameiil dentaire.

Cette description schématique de la formation des dents resterait incomplète s'il n'était maintenant ([uestion de l'évolution des dents de deuxième et de troisiènae dentition.

Le cordon folliculaire de la dent de première dentition, cordon dont il a été précédemment question, émet sur sa face postéro-inférieure un bourgeon secondaire qui évoluera lui aussi de manière à constituer la dent de remplacement, c'est-à-dire la dent de deuxième dentition. Enfin du cordon folliculaire fourni par ce bourgeon secondaire émane un bourgeon tertiaire qui, lui, évoluera incomplètement ; chez l'homme en etTet, la troisième dentition, de règle, reste à l'état d'ébauche.

.\ux débris persistants de ce bourgeon s'ajoutent les débris de bourgeons épithéliaux partis de l'épithélium de la gencive, de la lame épithéliale, des cordons folliculaires, de l'organe de l'émail ; ce sont là les débris épithéliaux paradentaires de Malassez. Ces débris forment trois groupes : un groupe superficiel placé tout près du bord de la gencive, un groupe moyen situé dans l'épaisseur de la gencive entre la muqueuse et les follicules dentaires, un groupe profond émané de l'organe de l'émail.

(".liez l'adulte, les débris paradentaires se trouvent dans l'épaisseur même du ligament dentaire, dans ses couches les plus voisines de la (lent, plus rarement dans sa partie superficielle; parfois encore ils sont situés dans les espaces médullaires voisins. Enfin ils se répartissent de l'extrémité de la racine de la dent jusque dans l'épaisseur (lu bord gingival.

Nous pouvons de suite résumer le rôle pathologi([ue de ces débris paradentaires en disant qu'ils expliquent la production de tumeurs l'ranchement épithéliales au sein des maxillaires, loin de tout épithélium connu. Actuellement même, grâce aux travaux de Malassez et de ses disciples .Vlbarran, Chibret), l'on tend de plus en plus à faire dériver de ces inclusions épithéliales les tumeurs que Broca attribuait à un désordre d'évolution des dénis : les odonlomes et les kystes denlifères. Toutefois il n'est pas prouvé que l'on doive généraliser et rejeter complètement la théorie pathogénétique de Broca au profil de celle émise par Malassez.